摘要
男生殖系统感染中常见有前列腺炎(prostatitis)和附睾炎(epididymitis)。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适...
男生殖系统感染中常见有前列腺炎（prostatitis）和附睾炎（epididymitis）。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎是成年男性的常见疾病，50岁以下的成年男性患病率较高，高发年龄为31~40岁，我国的一项大样本调查显示前列腺炎样症状发生率为8.4%。有资料显示前列腺炎病人占泌尿外科门诊病人的8%~25%；尸检中的患病率为24.3%~44%。目前，前列腺炎的发病机制、病理生理改变尚不十分清楚。最近有许多学者都认为它不是一个单独的疾病，而是前列腺炎综合征（prostatitis syndrome，PS）。这些疾病各有各的病因、临床特点和预后。
根据目前对前列腺炎的基础和临床研究情况，1995年美国国立卫生研究院（NIH）提出新的分类方法，将前列腺炎分为四型：I型，急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP）；Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP）；Ⅲ型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS），该型又分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）两种亚型；IV型，无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。以上分类方法较传统的分类方法（Drach，1978年分类）有很大进步，在临床诊治中有一定的指导意义，但仍有待进一步完善。
附睾炎可发生于单侧或双侧，分急性附睾炎（acute epididymitis）和慢性附睾炎（chronic epididymitis）。
一、急性细菌性前列腺炎
急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血行感染来源于疖、痈、扁桃体、龋齿及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液经前列腺管逆流引起。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，最常见的为大肠埃希菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌及衣原体、支原体等。前列腺腺泡有多量白细胞浸润，组织水肿。大部分病人治疗后炎症可以消退，少数治疗不彻底者可变为慢性前列腺炎，严重者变为前列腺脓肿。
【临床表现】
发病突然，为急性疼痛伴随着排尿刺激症状和梗阻症状以及发热全身症状。典型症状为尿频、尿急、排尿痛，梗阻症状为排尿犹豫、尿线间断，甚至急性尿潴留，会阴部及耻骨上疼痛伴随外生殖器不适或疼痛，全身症状有寒战和高热，恶心、呕吐，甚至败血症。临床上往往伴发急性膀胱炎。
【诊断】
有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘，血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。尿沉渣检查有白细胞增多，血液和（或）尿细菌培养阳性。
【治疗】
积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上穿刺造瘘。
抗菌药物：常选用喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星；以及头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林等。如衣原体感染可用红霉素、阿奇霉素等。如淋球菌感染可用头孢曲松。如厌氧菌感染则用甲硝唑。一疗程7日，可延长至14日。
预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。
二、慢性前列腺炎
(一)慢性细菌性前列腺炎
大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。其致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如后尿道有感染，则有致病菌会大量挤向周围层。如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制。此外，前列腺腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因。
【临床表现】
1.排尿改变及尿道分泌物 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。
2.疼痛 会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。
3.性功能减退 可有勃起功能障碍、早泄、遗精或射精痛。
4.精神神经症状 出现头晕、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。
5.并发症 可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
【诊断】
慢性细菌性前列腺炎的诊断依据有：①反复的尿路感染发作；②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但是，临床上常难以明确。
1.直肠指检 前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。同时应用前列腺按摩获取前列腺液送检验。
2.前列腺液检查 前列腺液白细胞>10个/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。但前列腺炎样症状的程度与前列腺液中白细胞的多少无相关性。
分段尿及前列腺液培养检查：检查前充分饮水，取初尿10ml（voided bladder one，VB1），再排尿200ml后取中段尿10ml（voided bladder two，VB2）。而后，作前列腺按摩，收集前列腺液（expressed prostatic secretion，EPS），完毕后排尿10ml（voided bladder three，VB3），均送细菌培养及菌落计数。菌落计数前列腺液或VB3>VB1和VB2 10倍可诊断为细菌性前列腺炎。若VB1及VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。此检查方法即Meares-Stamey的“四杯法”。
3.超声 显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀。
【治疗】
治疗效果往往不理想。首选红霉素、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。目前应用于临床的药物还有喹诺酮类、头孢菌素类等，亦可以联合用药或交替用药，以防止耐药性。综合治疗可采用：①热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收；②前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物；③忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活；④中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。
(二)慢性非细菌性前列腺炎 大多数慢性前列腺炎属此类，对此病的致病原未有统一意见。可能由其他微生物，如沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒等所致。在性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作等诱因下致盆腔及前列腺充血。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。发病机制目前尚不完全明确。
【临床表现】
类似慢性细菌性前列腺炎，主要表现为长期、反复的会阴、下腹部等区域疼痛或不适，或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生育能力下降、精神、心理症状等一系列综合征，所不同是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛（prostatodynia，PD）。
【治疗】
致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其他可用红霉素、甲硝唑等。α受体阻滞剂可以解痉、改善症状。某些植物制剂对改善症状也有一定的疗效。有精神心理障碍者，可用抗抑郁、焦虑等药物。此外，每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的疗效。生物反馈，针灸等也有一定的效果。
三、急性附睾炎
【病因】
急性附睾炎多见于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎、性传播疾病扩散所致。
感染多从输精管逆行传播，血行感染少见。致病菌多为大肠埃希菌，也有淋球菌、衣原体、病毒等。在老年人，开放性前列腺切除或经尿道前列腺电切后，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使菌尿经输精管逆流至附睾。无菌尿经输精管逆流到附睾亦会致化学性附睾炎。偶见由于输尿管异位开口引起。
【病理】
炎症可使附睾肿胀，炎症开始于附睾尾部，随后通过附睾体扩散至附睾头部，可形成脓肿。累及睾丸形成附睾睾丸炎。睾丸鞘膜可有渗液，形成继发性睾丸鞘膜积液。精索可增粗，炎症反应可波及腹股沟区。
【临床表现】
发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。病侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头、尾部为甚。有时附睾、睾丸界限不清，下坠时疼痛加重。可伴有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高。
【诊断】
根据典型临床表现，易于诊断，体检易发现局限性附睾触痛。应注意与阴囊内其他疾病鉴别。附睾结核形成寒性脓肿，合并细菌感染时往往出现急性炎症表现。睾丸扭转（testicular torsion）多发于青少年，常在安静状态下发病，起病突然、急，阴囊部疼痛明显。采用钼靶X线睾丸摄片或放射性核素⁹⁹Tc作睾丸显像或多普勒超声检查睾丸的血流情况，有助于鉴别诊断。多普勒超声可显示急性炎症为血流增加，睾丸扭转时有缺血，血流减少。
【治疗】
卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、热敷。可用0.5%利多卡因作精索封闭，减少疼痛。选用广谱抗生素治疗。病情较重者，宜尽早静脉用药。脓肿形成则切开引流。
四、慢性附睾炎
多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病人无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。
附睾较硬，呈结节状。显微镜检查可见附睾组织纤维增生，有大量瘢痕组织，附睾小管阻塞，白细胞及浆细胞浸润。
临床表现为阴囊长期有轻度不适，或坠胀痛，休息后好转。附睾局限性增厚及肿大，与睾丸的界限清楚，精索、输精管可增粗，前列腺质地偏硬。需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生于附睾尾部，输精管增粗并触及串珠状结节，前列腺小而有结节，同侧精囊多有病变；尿液镜检有白细胞、红细胞，超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据。双侧附睾感染，可影响生育；有慢性前列腺炎者，要同时予以治疗。
针对病原菌给予抗感染治疗，托起阴囊，局部热敷、热水坐浴、理疗等亦有助于缓解症状。重视前列腺炎的综合治疗。如局部疼痛剧烈，反复发作，影响生活和工作，可考虑作附睾切除。
根据目前对前列腺炎的基础和临床研究情况，1995年美国国立卫生研究院（NIH）提出新的分类方法，将前列腺炎分为四型：I型，急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP）；Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP）；Ⅲ型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS），该型又分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）两种亚型；IV型，无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。以上分类方法较传统的分类方法（Drach，1978年分类）有很大进步，在临床诊治中有一定的指导意义，但仍有待进一步完善。
附睾炎可发生于单侧或双侧，分急性附睾炎（acute epididymitis）和慢性附睾炎（chronic epididymitis）。
一、急性细菌性前列腺炎
急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血行感染来源于疖、痈、扁桃体、龋齿及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液经前列腺管逆流引起。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，最常见的为大肠埃希菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌及衣原体、支原体等。前列腺腺泡有多量白细胞浸润，组织水肿。大部分病人治疗后炎症可以消退，少数治疗不彻底者可变为慢性前列腺炎，严重者变为前列腺脓肿。
【临床表现】
发病突然，为急性疼痛伴随着排尿刺激症状和梗阻症状以及发热全身症状。典型症状为尿频、尿急、排尿痛，梗阻症状为排尿犹豫、尿线间断，甚至急性尿潴留，会阴部及耻骨上疼痛伴随外生殖器不适或疼痛，全身症状有寒战和高热，恶心、呕吐，甚至败血症。临床上往往伴发急性膀胱炎。
【诊断】
有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘，血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。尿沉渣检查有白细胞增多，血液和（或）尿细菌培养阳性。
【治疗】
积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上穿刺造瘘。
抗菌药物：常选用喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星；以及头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林等。如衣原体感染可用红霉素、阿奇霉素等。如淋球菌感染可用头孢曲松。如厌氧菌感染则用甲硝唑。一疗程7日，可延长至14日。
预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。
二、慢性前列腺炎
(一)慢性细菌性前列腺炎
大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。其致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如后尿道有感染，则有致病菌会大量挤向周围层。如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制。此外，前列腺腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因。
【临床表现】
1.排尿改变及尿道分泌物 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。
2.疼痛 会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。
3.性功能减退 可有勃起功能障碍、早泄、遗精或射精痛。
4.精神神经症状 出现头晕、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。
5.并发症 可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
【诊断】
慢性细菌性前列腺炎的诊断依据有：①反复的尿路感染发作；②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但是，临床上常难以明确。
1.直肠指检 前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。同时应用前列腺按摩获取前列腺液送检验。
2.前列腺液检查 前列腺液白细胞>10个/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。但前列腺炎样症状的程度与前列腺液中白细胞的多少无相关性。
分段尿及前列腺液培养检查：检查前充分饮水，取初尿10ml（voided bladder one，VB1），再排尿200ml后取中段尿10ml（voided bladder two，VB2）。而后，作前列腺按摩，收集前列腺液（expressed prostatic secretion，EPS），完毕后排尿10ml（voided bladder three，VB3），均送细菌培养及菌落计数。菌落计数前列腺液或VB3>VB1和VB2 10倍可诊断为细菌性前列腺炎。若VB1及VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。此检查方法即Meares-Stamey的“四杯法”。
3.超声 显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀。
【治疗】
治疗效果往往不理想。首选红霉素、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。目前应用于临床的药物还有喹诺酮类、头孢菌素类等，亦可以联合用药或交替用药，以防止耐药性。综合治疗可采用：①热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收；②前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物；③忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活；④中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。
(二)慢性非细菌性前列腺炎 大多数慢性前列腺炎属此类，对此病的致病原未有统一意见。可能由其他微生物，如沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒等所致。在性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作等诱因下致盆腔及前列腺充血。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。发病机制目前尚不完全明确。
【临床表现】
类似慢性细菌性前列腺炎，主要表现为长期、反复的会阴、下腹部等区域疼痛或不适，或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生育能力下降、精神、心理症状等一系列综合征，所不同是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛（prostatodynia，PD）。
【治疗】
致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其他可用红霉素、甲硝唑等。α受体阻滞剂可以解痉、改善症状。某些植物制剂对改善症状也有一定的疗效。有精神心理障碍者，可用抗抑郁、焦虑等药物。此外，每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的疗效。生物反馈，针灸等也有一定的效果。
三、急性附睾炎
【病因】
急性附睾炎多见于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎、性传播疾病扩散所致。
感染多从输精管逆行传播，血行感染少见。致病菌多为大肠埃希菌，也有淋球菌、衣原体、病毒等。在老年人，开放性前列腺切除或经尿道前列腺电切后，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使菌尿经输精管逆流至附睾。无菌尿经输精管逆流到附睾亦会致化学性附睾炎。偶见由于输尿管异位开口引起。
【病理】
炎症可使附睾肿胀，炎症开始于附睾尾部，随后通过附睾体扩散至附睾头部，可形成脓肿。累及睾丸形成附睾睾丸炎。睾丸鞘膜可有渗液，形成继发性睾丸鞘膜积液。精索可增粗，炎症反应可波及腹股沟区。
【临床表现】
发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。病侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头、尾部为甚。有时附睾、睾丸界限不清，下坠时疼痛加重。可伴有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高。
【诊断】
根据典型临床表现，易于诊断，体检易发现局限性附睾触痛。应注意与阴囊内其他疾病鉴别。附睾结核形成寒性脓肿，合并细菌感染时往往出现急性炎症表现。睾丸扭转（testicular torsion）多发于青少年，常在安静状态下发病，起病突然、急，阴囊部疼痛明显。采用钼靶X线睾丸摄片或放射性核素⁹⁹Tc作睾丸显像或多普勒超声检查睾丸的血流情况，有助于鉴别诊断。多普勒超声可显示急性炎症为血流增加，睾丸扭转时有缺血，血流减少。
【治疗】
卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、热敷。可用0.5%利多卡因作精索封闭，减少疼痛。选用广谱抗生素治疗。病情较重者，宜尽早静脉用药。脓肿形成则切开引流。
四、慢性附睾炎
多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病人无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。
附睾较硬，呈结节状。显微镜检查可见附睾组织纤维增生，有大量瘢痕组织，附睾小管阻塞，白细胞及浆细胞浸润。
临床表现为阴囊长期有轻度不适，或坠胀痛，休息后好转。附睾局限性增厚及肿大，与睾丸的界限清楚，精索、输精管可增粗，前列腺质地偏硬。需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生于附睾尾部，输精管增粗并触及串珠状结节，前列腺小而有结节，同侧精囊多有病变；尿液镜检有白细胞、红细胞，超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据。双侧附睾感染，可影响生育；有慢性前列腺炎者，要同时予以治疗。
针对病原菌给予抗感染治疗，托起阴囊，局部热敷、热水坐浴、理疗等亦有助于缓解症状。重视前列腺炎的综合治疗。如局部疼痛剧烈，反复发作，影响生活和工作，可考虑作附睾切除。
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