摘要
儿茶酚胺症(hypercatecholaminemia)是嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma， PHEO)和肾上腺髓质增生( adrenal medulla hyperplasia)两种疾病共有的症状，其临床特征相似，均由...
儿茶酚胺症（hypercatecholaminemia）是嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）和肾上腺髓质增生（adrenal medulla hyperplasia）两种疾病共有的症状，其临床特征相似，均由嗜铬细胞分泌儿茶酚胺过多引起，但治疗方法不同。严重者病情加重时可导致死亡，而及时治疗效果较好。
一、嗜铬细胞瘤
【病因和病理】
嗜铬细胞瘤（PHEO）起源于肾上腺髓质或肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节上的嗜铬细胞。其中，肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma）约占PHEO的90%，其中10%为双侧性。发生在肾上腺以外的交感神经和副交感神经的副神经节上PHEO（副神经节瘤）（paraganglioma，PGL）约占PHEO的10%。PHEO有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，可见其旁被肿瘤压迫的肾上腺组织。切面呈红棕色，富有血管，质实，可见出血灶以及坏死和囊性变。瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞质丰富并含有较多颗粒。铬盐染色后，胞质内可见棕色或黄色颗粒。不能根据瘤细胞的形态判断出肿瘤的良、恶性。恶性嗜铬细胞瘤的发生率不足10%，瘤体常很大。恶性变的征象为有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。
（一）肾上腺嗜铬细胞瘤
【临床表现】
高发年龄为30~50岁，其临床表现多种多样，由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状为高血压以及代谢紊乱。
1.高血压可有：①持续性高血压伴阵发性极度升高：最多见，占50%以上。在高血压的基础上，经常出现血压极度升高，甚至用一般血压计不能测得，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。②阵发性高血压：占40%以上，女性多见。平时不表现出高血压，当受到外界刺激，如情绪激动、外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等时血压突然升高，若处理不当，严重的可引起死亡。③持续性高血压：平时血压持续高于正常，易与原发性高血压相互混淆，多见于儿童。
总之，PHEO高血压发作频率、持续时间差异很大，随着发病时间推移，发作频率呈增加态势，而严重程度可能增加也可能不变。另外，有个别病人血压正常，手术切除肿瘤后病理报告为嗜铬细胞瘤。
2.代谢紊乱 大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊乱。由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，血糖增高、出现尿糖；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高；少数病人还可能有低血钾表现。
3.儿茶酚胺心肌病 是PHEO较为严重而特殊的并发症。因肿瘤向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺，造成以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常以急性心衰肺水肿为主要临床表现。常规应用强心、利尿药物治疗效果不佳，需加用α-受体阻滞剂，手术切除肿瘤后肥厚或扩大的心脏可缩小，甚至恢复正常。
【辅助检查】
1.实验室检查 ①24小时尿儿茶酚胺测定：包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿儿茶酚胺含量升高2倍以上即有意义。症状发作时应收集3小时尿送检。②血儿茶酚胺测定：在高血压发作时测定有重要意义。正常值范围依采用的实验方法而定。③24小时尿香草扁桃酸（VMA）测定：VMA是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，由尿液排出体外。通常需送检24小时尿标本三次。某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前必须停用。
2.定位检查 ①超声：扫描范围广，可反复检查，多用于普查筛检。肾上腺嗜铬细胞瘤一般直径＞3cm，检出率较高。②CT：对肾上腺嗜铬细胞瘤检出率近100%，肿瘤内密度不均和明显强化为其特点，同时可了解肿瘤与周围血管、脏器的关系。③MRI：肾上腺嗜铬细胞瘤的T₁加权像通常是低信号和等信号，由于嗜铬细胞本身含水量高，其肿瘤在T₂加权像呈高信号（图55-6），犹如灯泡般明亮（灯泡征），对肿瘤性质的鉴别有帮助。
【诊断】
主要依据病人血压增高明显，尤其是恶性高血压或伴有阵发性发作者，应高度怀疑本病。CT检查肾上腺肿瘤密度不均且明显强化，MRI检查多见肾上腺肿瘤在T₂加权像呈高信号，一般均可诊断。血、尿儿茶酚胺测定阳性则进一步佐证嗜铬细胞瘤的诊断。有时相关化验检查未见异常，也应按嗜铬细胞瘤来处理。恶性嗜铬细胞瘤的影像学检查常直径＞6cm，且不规则，有钙化区。
【治疗】
1.手术治疗 腹腔镜下或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。肿瘤较大时，可采用经腹腔入路腹腔镜手术；肿瘤较小时也可选用腹膜后入路手术；肿瘤巨大时，开放手术较为安全。由于肾上腺嗜铬细胞瘤病人血液中的儿茶酚胺增高所致周围血管长期处于收缩状态，血容量相对较低，切除肿瘤后儿茶酚胺含量减少，血管舒张，导致血压急剧下降，术中、术后出现难以纠正的低血容量休克，甚至危及生命。为此，应加强围术期处理，包括充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。
（1）术前准备：①扩舒周围血管，控制血压在正常范围：应用α-肾上腺素能受体阻滞剂，如酚苄明20-60mg/d，分3次口服。术前准备一般应在2周以上。若降压效果不佳，可加用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平30-60mg/d，分3次口服，能取得较好效果，这可能是由于钙离子参与儿茶酚胺代谢的缘故。心率快的病人可加用β-肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔等。②扩充血容量：如输血、补液，常用低分子右旋糖酐500ml/d静脉滴注。③完善的三大指标：血压控制在正常范围，心率＜90次/分，血细胞比容小于45%。
（2）麻醉选择：以全麻为安全。准备好酚妥拉明和去甲肾上腺素等降血压和升血压药物，以备术中应用。桡动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量。另外，再建立1-2支静脉通路，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化。
（3）术后处理：严密观察血压、心率变化，注意水、电解质平衡，及时纠正低血容量等。
2.药物治疗 对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物以改善症状，也可采用¹³¹I-间碘苄胍（¹³¹I-MIBG）内放射治疗。
（二）副神经节瘤（paraganglioma，PGL） 好发部位依次为腹主动脉周围，膀胱，胸腔以及头颅、颈部与盆腔。临床表现与肾上腺嗜铬细胞瘤相似，症状的多样性与肿瘤内分泌功能、部位、体积大小、有无局部压迫症状及血浆儿茶酚胺水平有关。如膀胱PGL，常在排尿时和排尿后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状。由于PGL好发部位广泛，确定肿瘤的确切位置尤其重要。间碘苄胍（MIBG）的结构与去甲肾上腺素相似，是一种肾上腺素能神经阻滞剂，可被嗜铬细胞摄入，由标记的放射性核素示踪，故能显示嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用于有典型临床症状而超声和CT等检查均未发现的PGL，特别对多发的或转移性的PHEO及肾上腺髓质增生，诊断效果优于超声和CT检查。¹³¹I-MIBG还可用于治疗恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。
二、肾上腺髓质增生
病因不明，常表现为双侧肾上腺体积增大，可不对称，有时可见结节样改变。此病较少见。临床表现类似于PHEO。CT检查可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像。¹³¹I-MIBG可使肾上腺髓质显像，表现为肾上腺髓质体积变大。其他检查同PHEO。可手术切除增生明显一侧的肾上腺，若效果不佳，可再行对侧增生肾上腺部分切除或应用¹³¹I-MIBG治疗。
一、嗜铬细胞瘤
【病因和病理】
嗜铬细胞瘤（PHEO）起源于肾上腺髓质或肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节上的嗜铬细胞。其中，肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma）约占PHEO的90%，其中10%为双侧性。发生在肾上腺以外的交感神经和副交感神经的副神经节上PHEO（副神经节瘤）（paraganglioma，PGL）约占PHEO的10%。PHEO有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，可见其旁被肿瘤压迫的肾上腺组织。切面呈红棕色，富有血管，质实，可见出血灶以及坏死和囊性变。瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞质丰富并含有较多颗粒。铬盐染色后，胞质内可见棕色或黄色颗粒。不能根据瘤细胞的形态判断出肿瘤的良、恶性。恶性嗜铬细胞瘤的发生率不足10%，瘤体常很大。恶性变的征象为有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。
（一）肾上腺嗜铬细胞瘤
【临床表现】
高发年龄为30~50岁，其临床表现多种多样，由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状为高血压以及代谢紊乱。
1.高血压可有：①持续性高血压伴阵发性极度升高：最多见，占50%以上。在高血压的基础上，经常出现血压极度升高，甚至用一般血压计不能测得，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。②阵发性高血压：占40%以上，女性多见。平时不表现出高血压，当受到外界刺激，如情绪激动、外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等时血压突然升高，若处理不当，严重的可引起死亡。③持续性高血压：平时血压持续高于正常，易与原发性高血压相互混淆，多见于儿童。
总之，PHEO高血压发作频率、持续时间差异很大，随着发病时间推移，发作频率呈增加态势，而严重程度可能增加也可能不变。另外，有个别病人血压正常，手术切除肿瘤后病理报告为嗜铬细胞瘤。
2.代谢紊乱 大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊乱。由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，血糖增高、出现尿糖；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高；少数病人还可能有低血钾表现。
3.儿茶酚胺心肌病 是PHEO较为严重而特殊的并发症。因肿瘤向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺，造成以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常以急性心衰肺水肿为主要临床表现。常规应用强心、利尿药物治疗效果不佳，需加用α-受体阻滞剂，手术切除肿瘤后肥厚或扩大的心脏可缩小，甚至恢复正常。
【辅助检查】
1.实验室检查 ①24小时尿儿茶酚胺测定：包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿儿茶酚胺含量升高2倍以上即有意义。症状发作时应收集3小时尿送检。②血儿茶酚胺测定：在高血压发作时测定有重要意义。正常值范围依采用的实验方法而定。③24小时尿香草扁桃酸（VMA）测定：VMA是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，由尿液排出体外。通常需送检24小时尿标本三次。某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前必须停用。
2.定位检查 ①超声：扫描范围广，可反复检查，多用于普查筛检。肾上腺嗜铬细胞瘤一般直径＞3cm，检出率较高。②CT：对肾上腺嗜铬细胞瘤检出率近100%，肿瘤内密度不均和明显强化为其特点，同时可了解肿瘤与周围血管、脏器的关系。③MRI：肾上腺嗜铬细胞瘤的T₁加权像通常是低信号和等信号，由于嗜铬细胞本身含水量高，其肿瘤在T₂加权像呈高信号（图55-6），犹如灯泡般明亮（灯泡征），对肿瘤性质的鉴别有帮助。
【诊断】
主要依据病人血压增高明显，尤其是恶性高血压或伴有阵发性发作者，应高度怀疑本病。CT检查肾上腺肿瘤密度不均且明显强化，MRI检查多见肾上腺肿瘤在T₂加权像呈高信号，一般均可诊断。血、尿儿茶酚胺测定阳性则进一步佐证嗜铬细胞瘤的诊断。有时相关化验检查未见异常，也应按嗜铬细胞瘤来处理。恶性嗜铬细胞瘤的影像学检查常直径＞6cm，且不规则，有钙化区。
【治疗】
1.手术治疗 腹腔镜下或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。肿瘤较大时，可采用经腹腔入路腹腔镜手术；肿瘤较小时也可选用腹膜后入路手术；肿瘤巨大时，开放手术较为安全。由于肾上腺嗜铬细胞瘤病人血液中的儿茶酚胺增高所致周围血管长期处于收缩状态，血容量相对较低，切除肿瘤后儿茶酚胺含量减少，血管舒张，导致血压急剧下降，术中、术后出现难以纠正的低血容量休克，甚至危及生命。为此，应加强围术期处理，包括充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。
（1）术前准备：①扩舒周围血管，控制血压在正常范围：应用α-肾上腺素能受体阻滞剂，如酚苄明20-60mg/d，分3次口服。术前准备一般应在2周以上。若降压效果不佳，可加用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平30-60mg/d，分3次口服，能取得较好效果，这可能是由于钙离子参与儿茶酚胺代谢的缘故。心率快的病人可加用β-肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔等。②扩充血容量：如输血、补液，常用低分子右旋糖酐500ml/d静脉滴注。③完善的三大指标：血压控制在正常范围，心率＜90次/分，血细胞比容小于45%。
（2）麻醉选择：以全麻为安全。准备好酚妥拉明和去甲肾上腺素等降血压和升血压药物，以备术中应用。桡动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量。另外，再建立1-2支静脉通路，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化。
（3）术后处理：严密观察血压、心率变化，注意水、电解质平衡，及时纠正低血容量等。
2.药物治疗 对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物以改善症状，也可采用¹³¹I-间碘苄胍（¹³¹I-MIBG）内放射治疗。
（二）副神经节瘤（paraganglioma，PGL） 好发部位依次为腹主动脉周围，膀胱，胸腔以及头颅、颈部与盆腔。临床表现与肾上腺嗜铬细胞瘤相似，症状的多样性与肿瘤内分泌功能、部位、体积大小、有无局部压迫症状及血浆儿茶酚胺水平有关。如膀胱PGL，常在排尿时和排尿后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状。由于PGL好发部位广泛，确定肿瘤的确切位置尤其重要。间碘苄胍（MIBG）的结构与去甲肾上腺素相似，是一种肾上腺素能神经阻滞剂，可被嗜铬细胞摄入，由标记的放射性核素示踪，故能显示嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用于有典型临床症状而超声和CT等检查均未发现的PGL，特别对多发的或转移性的PHEO及肾上腺髓质增生，诊断效果优于超声和CT检查。¹³¹I-MIBG还可用于治疗恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。
二、肾上腺髓质增生
病因不明，常表现为双侧肾上腺体积增大，可不对称，有时可见结节样改变。此病较少见。临床表现类似于PHEO。CT检查可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像。¹³¹I-MIBG可使肾上腺髓质显像，表现为肾上腺髓质体积变大。其他检查同PHEO。可手术切除增生明显一侧的肾上腺，若效果不佳，可再行对侧增生肾上腺部分切除或应用¹³¹I-MIBG治疗。
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