摘要
正常男性性功能包括性欲(libido)、性兴奋、阴茎勃起(erection)、性交、射精和性高潮等过程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正常生殖系统参...
正常男性性功能包括性欲(libido)、性兴奋、阴茎勃起(erection)、性交、射精和性高潮等过程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正常生殖系统参与下完成的一个极为复杂的过程，其中主要受到大脑控制和支配。根据临床表现可分为：①性欲改变；②勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)；③射精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精等。最常见的男性性功能障碍是勃起障碍和早泄。
一、勃起功能障碍
勃起功能障碍(ED)是指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。按病因可分为心理性、器质性和混合性ED三类，其中混合性ED多见。器质性ED又可分为血管性(含动脉性、静脉性和混合性)、神经性、内分泌性和解剖结构性等。
【流行病学】
40~70岁男性半数以上患有不同程度的ED，完全不能勃起者达10%；与ED相关的危险因子与下列因素有关：①年龄增长；②躯体疾病，包括心血管病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；③精神心理因素；④用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等；⑥外伤、手术及其他医源因素。80%以上的ED都有一定的器质性病因存在。
【阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制】
阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状态，反之，则阴茎勃起。研究表明，一氧化氮(NO)-环磷酸鸟苷(cGMP)信号通路在阴茎的勃起过程中起主要作用。性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的NO释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸鸟苷(GTP)转变成cGMP，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶(PDE5)可分解cGMP变为无活性的磷酸鸟苷(GMP)，使平滑肌细胞内Ca²⁺增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙呈扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，从而使阴茎坚挺勃起。
阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。此外，RhoA/Rho激酶信号通路、cAMP信号通路、H₂S信号通路、钾离子通道，以及血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、前列腺素、内皮素等也参与阴茎海绵体平滑肌的收缩和舒张。
【诊断】
全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，通过国际勃起功能评分表(International Index of Erectile Function，IIEF-5)询问病人过去6个月有关性活动的5个问题。根据回答结果判断ED的严重程度，总分25分，重度：1~7分；中度：8~11分；轻到中度：12~16分；轻度：17~21分；正常：22~25分。
此外，夜间阴茎勃起试验(NPT)对区分心理性和器质性ED有帮助。为进一步查明器质性的病因，可进行阴茎海绵体注射血管活性药物试验、血管系统检查(如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等)、勃起神经检测(包括阴茎生物阈值、球海绵体反射潜伏期和神经传导速度测定等)检查，可作出动脉性、静脉性和神经性等病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。
【治疗】
1.矫正引起ED的有关因素 ①改变不良生活方式和社会心理因素；②性技巧和性知识咨询；③改变引起ED的有关药物；④对引起ED的有关器质性疾病进行治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。
2.针对ED的直接治疗 ①性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等；②口服药物：西地那非(sildenafil)、他达那非(tadalafil)、伐地那非(vardenafil)均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸酯类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种α肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED；③局部治疗：前列腺素E₁(PGE₁)是一种阴茎海绵体注射血管活性药物，疗效可达80%以上，但因有创、疼痛、异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕而少用。比法尔是一种局部外用PGE₁乳膏，经尿道给药，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压。真空负压装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等；④手术治疗包括血管手术和阴茎假体植入术，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。
二、早泄
早泄(premature ejaculation)的定义目前尚存争议，2014年国际性医学会将早泄分为原发性早泄和继发性早泄。原发性早泄是指从初次性交开始，常常在插入阴道一分钟左右射精；继发性早泄是指射精潜伏时间显著缩短，通常在三分钟内射精。两者均表现为控制射精的能力差，总是或几乎总是不能延迟射精，并对身心造成消极的影响，如苦恼、忧虑、沮丧和(或)躲避性生活等。原发性和继发性早泄的患病率分别约为2%~5%和20%~30%。
传统观点认为早泄大多是心理性原因。近年来研究发现，这类病人还存在阴茎感觉高度敏感，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。近来有研究显示5-羟色胺(5-HT)受体在射精的中枢控制中起关键作用，5-HT受体亚型与射精的阈值有关。
治疗早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。近年来应用选择性5-HT重吸收抑制剂(SSRIs)如达泊西汀等，取得较好疗效。
一、勃起功能障碍
勃起功能障碍(ED)是指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。按病因可分为心理性、器质性和混合性ED三类，其中混合性ED多见。器质性ED又可分为血管性(含动脉性、静脉性和混合性)、神经性、内分泌性和解剖结构性等。
【流行病学】
40~70岁男性半数以上患有不同程度的ED，完全不能勃起者达10%；与ED相关的危险因子与下列因素有关：①年龄增长；②躯体疾病，包括心血管病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；③精神心理因素；④用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等；⑥外伤、手术及其他医源因素。80%以上的ED都有一定的器质性病因存在。
【阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制】
阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状态，反之，则阴茎勃起。研究表明，一氧化氮(NO)-环磷酸鸟苷(cGMP)信号通路在阴茎的勃起过程中起主要作用。性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的NO释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸鸟苷(GTP)转变成cGMP，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶(PDE5)可分解cGMP变为无活性的磷酸鸟苷(GMP)，使平滑肌细胞内Ca²⁺增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙呈扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，从而使阴茎坚挺勃起。
阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。此外，RhoA/Rho激酶信号通路、cAMP信号通路、H₂S信号通路、钾离子通道，以及血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、前列腺素、内皮素等也参与阴茎海绵体平滑肌的收缩和舒张。
【诊断】
全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，通过国际勃起功能评分表(International Index of Erectile Function，IIEF-5)询问病人过去6个月有关性活动的5个问题。根据回答结果判断ED的严重程度，总分25分，重度：1~7分；中度：8~11分；轻到中度：12~16分；轻度：17~21分；正常：22~25分。
此外，夜间阴茎勃起试验(NPT)对区分心理性和器质性ED有帮助。为进一步查明器质性的病因，可进行阴茎海绵体注射血管活性药物试验、血管系统检查(如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等)、勃起神经检测(包括阴茎生物阈值、球海绵体反射潜伏期和神经传导速度测定等)检查，可作出动脉性、静脉性和神经性等病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。
【治疗】
1.矫正引起ED的有关因素 ①改变不良生活方式和社会心理因素；②性技巧和性知识咨询；③改变引起ED的有关药物；④对引起ED的有关器质性疾病进行治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。
2.针对ED的直接治疗 ①性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等；②口服药物：西地那非(sildenafil)、他达那非(tadalafil)、伐地那非(vardenafil)均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸酯类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种α肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED；③局部治疗：前列腺素E₁(PGE₁)是一种阴茎海绵体注射血管活性药物，疗效可达80%以上，但因有创、疼痛、异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕而少用。比法尔是一种局部外用PGE₁乳膏，经尿道给药，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压。真空负压装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等；④手术治疗包括血管手术和阴茎假体植入术，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。
二、早泄
早泄(premature ejaculation)的定义目前尚存争议，2014年国际性医学会将早泄分为原发性早泄和继发性早泄。原发性早泄是指从初次性交开始，常常在插入阴道一分钟左右射精；继发性早泄是指射精潜伏时间显著缩短，通常在三分钟内射精。两者均表现为控制射精的能力差，总是或几乎总是不能延迟射精，并对身心造成消极的影响，如苦恼、忧虑、沮丧和(或)躲避性生活等。原发性和继发性早泄的患病率分别约为2%~5%和20%~30%。
传统观点认为早泄大多是心理性原因。近年来研究发现，这类病人还存在阴茎感觉高度敏感，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。近来有研究显示5-羟色胺(5-HT)受体在射精的中枢控制中起关键作用，5-HT受体亚型与射精的阈值有关。
治疗早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。近年来应用选择性5-HT重吸收抑制剂(SSRIs)如达泊西汀等，取得较好疗效。
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