摘要
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）80%以上由链球菌和葡萄球菌所致，其他尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进...
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）80%以上由链球菌和葡萄球菌所致，其他尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，IE死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁、心脏手术和心导管检查的广泛开展、长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
【病因】
1.基础心脏病变
90%的IE患者均有基础性心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占80%，室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、复杂发绀型先心病等较常见；后天性心脏病，如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发IE。心内补片、人造心脏瓣膜等是近年IE常见的易患因素。
2.病原体
几乎所有的细菌均可导致IE，甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌最多见，白色葡萄球菌，以及肠球菌、产气杆菌等革兰氏阴性杆菌引起的IE正在增多。少数情况下，IE由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。
3.诱发因素
约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、中心静脉置管、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是IE的重要诱发因素之一，其他诱发因素有长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
【病理】
正常人口腔和上呼吸道常聚集一些定植菌，一般不致病，在机体防御功能低下，特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流，当心内膜，特别是心瓣膜存在病理改变或先天性缺损时，细菌易在内膜表面黏着、繁殖，从而形成心内膜炎。且双侧心室或大血管间较大的压力差，能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积，形成无菌性赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣；动脉导管未闭在肺动脉侧；主动脉瓣关闭不全在左心室等。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越易形成血栓和赘生物。
基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着疣状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腱索和乳头肌，可使腱索缩短及断裂。累及瓣环和心肌，可致心肌脓肿、室间隔穿孔和动脉瘤，大的或多量的赘生物可堵塞瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。
赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布到全身血管，导致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起肾、脑、脾、四肢、肠系膜等动脉栓塞。微小栓子栓塞毛细血管，产生皮肤瘀点，即奥斯勒小结（Osler nodes）。肾栓塞时可致梗死、局灶性肾炎或弥漫性肾小球肾炎。脑栓塞时可发生脑膜、脑实质、脊髓、脑神经等弥漫性炎症，产生出血、水肿、脑软化、脑脓肿、颅内动脉瘤破裂等病变。后者破裂可引起颅内各部位的出血，如脑出血、蛛网膜下腔出血。
【临床表现】
临床表现及其严重程度与相关的合并症及病原微生物也有密切关系。
①发热：是最常见的症状，体温多数超过38℃，热型可不规则或低热。少数患者体温可正常。
②心功能不全及心脏杂音：部分患者呈现心功能不全或原有心功能不全加重。瓣膜损伤反流可出现相应的心脏杂音，或使原有的杂音性质、响度发生改变，但有时较难察觉。
③血管征象：瘀斑（球结膜、口腔黏膜、躯干及四肢皮肤）及Janeway斑（手掌和足底红斑或无压痛的出血性瘀点）较少见。主要血管（肺、脑、肾、肠系膜、脾动脉等）栓塞是IE的重要合并症，可出现相关部位的缺血、出血症状（如胸痛、偏瘫、血尿和腹痛等）。
④免疫征象：指/趾甲下出血（呈暗红、线状）、奥斯勒小结（指/趾掌面红色皮下结节）及Roth斑（眼底椭圆形出血斑，中央苍白）均不是IE特有的症状，临床较少见。免疫复合物性肾小球肾炎可见于部分IE患者，可表现为血尿、肾功能不全。
新生儿临床表现不典型，与脓毒症及其他原因引起的心功能不全难以区别，病死率高。
【辅助检查】
1.血培养
血细菌培养阳性是确诊IE的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。最常见的病原菌为甲型溶血性链球菌与金黄色葡萄球菌，约占阳性血培养的80%以上。
2.超声心动图
心内膜受损的超声心动图征象主要有赘生物、腱索断裂、瓣膜穿孔、心内修补材料部分裂开、心内脓肿及人工瓣膜瓣周脓肿等。在小儿IE患者中，超声心动图检查可见心内膜受损征象者约占85%。
3.CT或MRI
对怀疑有颅内病变者应及时进行头颅CT或MRI检查，了解病变的部位和范围。
4.其他检查
血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贫血，白细胞数增高，中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白升高，血清球蛋白常增多，免疫球蛋白升高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性，尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。
【诊断】
1.病理学指标
①赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；②赘生物或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。
2.临床指标
（1）主要指标
1）血培养阳性：分别2次血培养有相同的IE常见微生物（甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。
2）心内膜受累证据（超声心动图征象）：①附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；②腱索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；③心腔内脓肿。
（2）次要指标
1）易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等。
2）较长时间的发热≥38℃，伴贫血。
3）原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。
4）血管征象：重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑。
5）免疫学征象：肾小球肾炎、奥斯勒结节、Roth斑、类风湿因子阳性。
6）微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要标准中的要求。
3.诊断依据
（1）具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为IE：①临床主要指标2项；②临床主要指标1项和临床次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。
（2）有以下情况时可以排除IE诊断：有明确的其他诊断解释心内膜炎表现；经抗生素治疗≤4天临床表现消除；抗生素治疗≤4天手术或尸检无IE的病理证据。
（3）临床考虑IE，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除IE。
【治疗】
总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。
1.一般治疗
包括细心护理，保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注免疫球蛋白。
2.抗生素治疗
应用原则是早期、联合、足量、足疗程、选择敏感的抗生素。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。抗生素应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，周围血象、血沉恢复正常，血培养阴性。停药8周后需复查血培养。
3.手术治疗
近年早期外科治疗IE取得了良好效果。手术指征为：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②抗生素使用1周以上仍高热，赘生物增大；③反复发生栓塞；④真菌感染；⑤瓣膜穿孔破损。
【预后和预防】
合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已有明显下降。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。有先天性或风湿性心脏病的患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可于术前1～2h及术后48h使用抗生素治疗。
【病因】
1.基础心脏病变
90%的IE患者均有基础性心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占80%，室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、复杂发绀型先心病等较常见；后天性心脏病，如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发IE。心内补片、人造心脏瓣膜等是近年IE常见的易患因素。
2.病原体
几乎所有的细菌均可导致IE，甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌最多见，白色葡萄球菌，以及肠球菌、产气杆菌等革兰氏阴性杆菌引起的IE正在增多。少数情况下，IE由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。
3.诱发因素
约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、中心静脉置管、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是IE的重要诱发因素之一，其他诱发因素有长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
【病理】
正常人口腔和上呼吸道常聚集一些定植菌，一般不致病，在机体防御功能低下，特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流，当心内膜，特别是心瓣膜存在病理改变或先天性缺损时，细菌易在内膜表面黏着、繁殖，从而形成心内膜炎。且双侧心室或大血管间较大的压力差，能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积，形成无菌性赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣；动脉导管未闭在肺动脉侧；主动脉瓣关闭不全在左心室等。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越易形成血栓和赘生物。
基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着疣状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腱索和乳头肌，可使腱索缩短及断裂。累及瓣环和心肌，可致心肌脓肿、室间隔穿孔和动脉瘤，大的或多量的赘生物可堵塞瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。
赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布到全身血管，导致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起肾、脑、脾、四肢、肠系膜等动脉栓塞。微小栓子栓塞毛细血管，产生皮肤瘀点，即奥斯勒小结（Osler nodes）。肾栓塞时可致梗死、局灶性肾炎或弥漫性肾小球肾炎。脑栓塞时可发生脑膜、脑实质、脊髓、脑神经等弥漫性炎症，产生出血、水肿、脑软化、脑脓肿、颅内动脉瘤破裂等病变。后者破裂可引起颅内各部位的出血，如脑出血、蛛网膜下腔出血。
【临床表现】
临床表现及其严重程度与相关的合并症及病原微生物也有密切关系。
①发热：是最常见的症状，体温多数超过38℃，热型可不规则或低热。少数患者体温可正常。
②心功能不全及心脏杂音：部分患者呈现心功能不全或原有心功能不全加重。瓣膜损伤反流可出现相应的心脏杂音，或使原有的杂音性质、响度发生改变，但有时较难察觉。
③血管征象：瘀斑（球结膜、口腔黏膜、躯干及四肢皮肤）及Janeway斑（手掌和足底红斑或无压痛的出血性瘀点）较少见。主要血管（肺、脑、肾、肠系膜、脾动脉等）栓塞是IE的重要合并症，可出现相关部位的缺血、出血症状（如胸痛、偏瘫、血尿和腹痛等）。
④免疫征象：指/趾甲下出血（呈暗红、线状）、奥斯勒小结（指/趾掌面红色皮下结节）及Roth斑（眼底椭圆形出血斑，中央苍白）均不是IE特有的症状，临床较少见。免疫复合物性肾小球肾炎可见于部分IE患者，可表现为血尿、肾功能不全。
新生儿临床表现不典型，与脓毒症及其他原因引起的心功能不全难以区别，病死率高。
【辅助检查】
1.血培养
血细菌培养阳性是确诊IE的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。最常见的病原菌为甲型溶血性链球菌与金黄色葡萄球菌，约占阳性血培养的80%以上。
2.超声心动图
心内膜受损的超声心动图征象主要有赘生物、腱索断裂、瓣膜穿孔、心内修补材料部分裂开、心内脓肿及人工瓣膜瓣周脓肿等。在小儿IE患者中，超声心动图检查可见心内膜受损征象者约占85%。
3.CT或MRI
对怀疑有颅内病变者应及时进行头颅CT或MRI检查，了解病变的部位和范围。
4.其他检查
血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贫血，白细胞数增高，中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白升高，血清球蛋白常增多，免疫球蛋白升高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性，尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。
【诊断】
1.病理学指标
①赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；②赘生物或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。
2.临床指标
（1）主要指标
1）血培养阳性：分别2次血培养有相同的IE常见微生物（甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。
2）心内膜受累证据（超声心动图征象）：①附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；②腱索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；③心腔内脓肿。
（2）次要指标
1）易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等。
2）较长时间的发热≥38℃，伴贫血。
3）原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。
4）血管征象：重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑。
5）免疫学征象：肾小球肾炎、奥斯勒结节、Roth斑、类风湿因子阳性。
6）微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要标准中的要求。
3.诊断依据
（1）具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为IE：①临床主要指标2项；②临床主要指标1项和临床次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。
（2）有以下情况时可以排除IE诊断：有明确的其他诊断解释心内膜炎表现；经抗生素治疗≤4天临床表现消除；抗生素治疗≤4天手术或尸检无IE的病理证据。
（3）临床考虑IE，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除IE。
【治疗】
总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。
1.一般治疗
包括细心护理，保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注免疫球蛋白。
2.抗生素治疗
应用原则是早期、联合、足量、足疗程、选择敏感的抗生素。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。抗生素应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，周围血象、血沉恢复正常，血培养阴性。停药8周后需复查血培养。
3.手术治疗
近年早期外科治疗IE取得了良好效果。手术指征为：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②抗生素使用1周以上仍高热，赘生物增大；③反复发生栓塞；④真菌感染；⑤瓣膜穿孔破损。
【预后和预防】
合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已有明显下降。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。有先天性或风湿性心脏病的患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可于术前1～2h及术后48h使用抗生素治疗。
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