随着生活条件的改善和饮食结构的改变，痛风的发病率逐渐升高，我国痛风发病率已上升至7.6/10 万，沿海南方城市则更高，痛风性关节炎的发病率也随之上升。痛风性关节炎是由于嘌呤摄入过多或排泄障碍导致过多的尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起局部病损及无菌性炎性反应，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节，以关节红肿热痛、僵硬、重着、酸楚、肿胀、畸形为特点，中医俗称为“痹证”。《金匮要略》中因其以遍历关节肿痛为特点，称其为“历节病”。其发病率高，有一定致残率，加之西药治疗副反应大，容易复发，给患者生活带来诸多痛苦。中医药治疗本病优势明显。周富明老师为平湖市中医院主任中医师，第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医传承工作室项目专家、浙江中医药大学兼职教授，从事中医、中西医结合内科临床38 载，近20 年来致力于肾脏病的临床研究，擅长中西医结合治疗各类肾脏疾病，对于痛风性关节炎的中医药治疗有其独到经验。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将周师治疗痛风性关节炎辨证论治经验论述如下。
1 辨主证，分风寒湿热之别
究痹证最基本病机为邪气痹阻经脉，遂首先需要辨清何种邪气犯病。邪气者，不外乎风寒湿热，其往往夹杂而至。《素问•痹论》指出，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。
风邪犯病者，可伴畏寒发热、汗出恶风、苔薄白、脉浮等表证。风为百病之长，最易夹杂其他邪气而至，表现为风寒、风湿、风热的不同，同时风又善行而数变，具有发病迅速、变化快、游走不定等特性。在治疗上，周师善用防风、秦艽、独活、威灵仙等以祛风；顽风不去者，加虫类药如全蝎、地龙、蜈蚣搜风通络；“治风先治血，血行风自灭”，又常佐以当归、丹参等活血以祛风。
寒客关节经脉者，以关节经脉紧痛为特点，痛势较剧，痛有定处，遇寒加剧，得温可减。在治疗上，以散寒温阳为主，周师善用桂枝、细辛等辛温之品解表以祛寒气，重者以川草乌、制附子等大辛大热之味温阳以攻寒凝。
湿邪为患者，表现为关节重胀、酸楚、漫肿，尤以下肢多见。周师治湿，以土制水，常以二术相须为用，白术健脾燥湿，善治脾虚生湿之内湿，湿从里化，苍术苦温燥湿，散治湿邪浸淫之表湿，湿从表走。同时又以黄柏、焦栀子燥湿清热，通调水道，使湿从下焦而走。热邪来袭，以关节红肿、灼热疼痛为特点。在治疗上，周师以清热为主：热在卫气者，用金银花、连翘等清气分热，透热以达表；热入营血时，又以水牛角、生地、赤芍等清血分热，凉血以清营。热邪犯病时往往伴有口苦口干、大便秘结、腑气难通之证，此时“扬汤止沸”不如“釜底抽薪”，周师善用寒下法，以通腑泻热，荡涤阳明，逐瘀通络，常用大黄、枳实、厚朴之辈。
2 辨兼证，明痰瘀毒邪之异
百病皆由痰作祟，痹证也不例外。痰为水液代谢的病理产物，酒肉肥甘聚湿蕴热酿痰，气虚湿滞不化为痰，阴虚火旺灼津为痰，痰饮流注关节，可致关节肿胀畸形，发为痹证，表现为关节肿胀局限，病势缠绵，有时可触及皮下结节或痛风石，舌淡苔白腻，脉濡或滑。周师治痰之法，通过实脾土、燥脾湿，以治其本。“脾为生痰之源”，通过治上游以杜下游之患，用茯苓、半夏、陈皮等药可胜之。同时“肺为储痰之器”，“痰饮者当以温药和之”，而白芥子性辛温，具有温肺化痰、利气散结、通络止痛的功效，善除“皮里膜外”之痰，又能消肿止痛，对日久顽痰引起的关节肿痛畸形有奇效。
周师尝谓，受清代名医叶天士“久病必入络，久病气血推行不利，血络之中必有瘀凝”之训启迪，痹证日久症见关节疼痛，入夜为甚，痛有定处，疼痛部位颜色紫黯，舌质偏红，舌下络脉青紫，脉弦，应为夹瘀之证《 血证论》有“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”，故痛风性关节炎病程中表现出的痛风石，是为瘀血凝聚经脉骨节之中，治疗上当以化瘀散结为主。此时轻则用桃仁、红花活血祛瘀，重者用三棱、莪术破血逐瘀。中医理论认为，气血关系密切，气滞血瘀证为常见瘀血证型，气滞中尤以肝气郁结最为常见，故在使用活血药同时，周师常配伍行气疏肝解郁药，以达到气行血行之功，常用药物有枳壳、香附、郁金等。
痰浊也好，瘀血也罢，疾病后期往往痰瘀毒邪相互胶结，致诸证叠见，疾病缠绵不愈，所以周师强调在治疗上化痰祛瘀常相需为善。
3 辨虚实，宜扶正驱邪兼顾
《类证治裁•痹证》有言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”究痹证发病原因，正虚不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是外在条件，正虚致邪气痹阻经脉是基本病机，扶正驱邪为治疗大法。《素问•标本病传论篇》曰：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”周师认为痹证总体上以本虚标实为主，往往虚实夹杂；同时还需辨清病位，痹证在上者，在辨证基础上加羌活、桂枝祛风胜湿，通络止痛，在下者可选用独活、牛膝祛风止痛，引药下行。
急性期痹证新发，常以风寒湿热之邪为主，表现为关节红肿热痛为甚，痛处拒按，严重者生风动血，皮肤破溃流脓，此时以邪实为主，遵循急者治其标原则，治疗上以攻邪为主，兼顾护正气；痹证日久，痰瘀互结，易耗伤正气，往往伴有气血两虚或肝肾不足，表现为关节疼痛，病程缠绵，时轻时重，严重者遗留关节畸形，此时以本虚为主，遵循缓者治其本的原则，以顾护正气为主，补肝肾、强筋骨、益气血，同时兼攻邪气。
4 医案举隅
患者，男，54 岁，2015 年2 月12 日诊。有痛风病史4 年，右踝关节、膝关节肿痛2 周，畏寒怕冷，每遇寒冷及阴雨天疼痛加剧，曾用激素及抗炎治疗，能取一时之效。血压病史12 年，常服寿比山，近日停用，嘱以代文、圣通平控制血压。刻诊：右踝关节肿胀疼痛，皮温偏高，自觉畏寒怯冷，身无发热，双下肢无水肿，舌淡苔薄白，舌边有齿痕，脉濡细。辅检：2015 年2 月10 日检肾功能BUN17.38mmol/L，CR101umol/L，UA466umol/L。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，寒湿痹阻证。治以温寒利湿通络：制川乌3g，制草乌3g，川独活10g，怀牛膝10g，威灵仙15g，炒白术10g，苍术10g，米仁30g，炒当归10g，延胡索10g，络石藤15g，伸筋草10g，秦艽10g。7 剂，每日1x剂，水煎服，分早晚两次温服。
患者服用本方后痛痹得以缓解，续以此方加减服用，门诊随诊，痛风未发。
按：寒湿之气痹阻经络，影响气血运行，故出现关节重着疼痛。寒主收引，寒凝经脉，不通则痛，湿邪为患，湿性下趋，故下肢关节重着，疼痛缠绵。患者一派寒象，故以大辛大热之川草乌为君药，取其辛热升散苦燥之性，意在“疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿”；独活其性下行，气香温通，善治下部寒湿；牛膝与独活同为下行引经药物，兼有补肝肾、强筋骨之功；威灵仙性猛善走，通行十二经，通经络而止痛；炒白术、苍术、米仁健脾而祛湿；炒当归活血通络，血行风自灭；延胡索理气止痛，伸筋草、络石藤通络止痛。方中应用“辛苦温”之药物善治“痛”、“着”痹症，独活、秦艽味苦、性平，祛风湿、止痹痛，且有清湿热之功，可监制本方过于温燥。诸药合用，共奏温阳散寒、健脾祛湿、活血通络之功。
5 小结
痛风性关节炎中医称之为痹证，为现代常见病、多发病，不仅影响生活质量，反复发作者可导致关节畸形，影响功能活动。西医在痛风性关节炎的治疗上因药物毒副作用存在一定的局限性，而中医中药治疗痛风性关节炎有一定优势。周师认为，痛风的基本病机为气虚血瘀、寒湿痹阻。根据这一机理，在长期的中西医临床探索实践工作中，周师总结出“辨主证，分风寒湿热之别”、“辨兼证，明痰瘀毒邪之异”、“辨虚实，治扶正驱邪兼顾”的临床经验，在掌握“先辨主证、后辨兼证，明确缓急、虚实、病位的辨证要诀”的前提下，遣方用药灵活，辨证思路精准，达到驱邪固本、宣痹通络的治疗目标，有效解决患者的痛苦，取得理想的临床疗效。
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