随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来我国痛风发病率呈逐年上升的趋势。痛风病程绵长，其自然病程分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期，常表现为急性发作与症状缓解交替往复，临床必须根据其病情缓急之病机特点进行治疗。急性关节炎期因患者疼痛症状显著，严重影响正常工作生活，故针对此期的治疗成为评估整体疗效的关键。西医治疗一般选用抗炎镇痛类药物，虽能迅速缓解症状，但长期使用毒副作用大，患者不宜耐受。
采用中医药治疗本病，不仅可缓解症状，还可减少西药用量，降低复发率，防止并发症的发生，中医药治疗痛风有着较好的前景。
文建华教授系湖北省中医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师，从事中医内科临床、科研和教学工作多年，积累了丰富的经验。文师临床擅长运用中西医结合治疗痛风、糖尿病、甲状腺等内分泌疾病。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将导师治疗急性痛风性关节炎主要经验介绍如下。
１ 病因病机
文师认为，本病多发于中老年男性，或因嗜食肥甘厚腻或酒热发物，饮食不节致脾失健运，水湿内生；或因素体虚弱复感风寒湿邪外侵；或因患病日久，湿浊未尽；然湿为阴邪，易袭阴位，无论内湿、外湿致病，均可趋于下焦而聚于肌肉关节，阻遏气机，久则郁而发热，见下肢患处红肿热痛。热毒痹阻于关节，影响气血运行，经络不通久则成瘀，继而出现关节僵硬、肿大、活动受限，甚则形成痛风石。本病急性发作期以实证居多，病机特点不外乎“湿、热、毒、瘀”四字，四者之间相互关联，又互为因果。
２ 治疗方法
文师根据多年临床经验，确立了以清利湿热为本，兼以活血化瘀、通络止痛之治则，基本方组成为：姜黄、防己、土茯苓、泽泻、川牛膝、大黄、车前子、白茅根、丹参。
２．１ 清利湿热为治疗之本
无论病因异同、病程新旧，本病病机均以“湿热”二字贯穿始终，文师临床组方善用防己、土茯苓、白茅根、泽泻、车前子一类，取其清热利湿之效。防己，味辛，善走下行，长于除湿、利道，其性质轻，除湿又不伤阴，为治湿热痹阻关节要药；土茯苓健脾胃，除湿利关节；《素问》有云：“其在下者，引而竭之”，湿邪趋于下焦，治湿当利小便，而白茅根能除伏热、利小便，使湿浊自下而除；泽泻利水渗湿；车前子利尿泻热，少佐二药辅助利湿泻热之效。
２．２ 解毒止痛不容忽视
《万病回春》曾有云：“一切痛风肢痛者，痛属火，肿属湿”。本病以关节剧烈疼痛为主症者颇多，此类多为食肥甘酒热后突发本病，追其因机可认为其素体阳盛，本有脏腑积热蕴于内，伏毒由外毒引动而发，辨证多以实证为主。文师认为此类痛之剧乃热毒致痹，遣方用药需选用效著力宏之品，使邪祛病安。基本方中大黄兼具解毒、清热、泻下、活血等多重功效，《本草纲目》称其“泄脾胃血分湿热，酥炒炙服，治腰脚风痛”；热甚痛剧者可加白花蛇舌草，取清热解毒，散结止痛之效，使热清毒散则痛止。
２．３ 活血化瘀为变通之法
本病病程绵长，往往就诊时已经历无症状期的时间积累，中医素有“病久入络”、“久病致瘀”之说，故可认为瘀血内阻已久，经络关节不通则痛。方中不乏活血化瘀之品，配合清利湿热之主药，寒热并用，共奏良效。川牛膝活血止痛，善治下肢关节痹痛，兼补肝肾，强筋骨之源；姜黄活血通经；丹参善行血脉，能破宿血，补新血。三药配伍祛瘀生新，活血止痛。
２．４ 内外合治交相辉映
局部症状明显者，文师善以外治法合内服药同用，外治法以辨证论治为纲，新病热象为重者取金黄膏（天花粉、大黄、白芷、胆南星、苍术、黄柏、陈皮、姜黄、厚朴、甘草）加消瘀膏（生地、知母、石膏、当归、苦参、防风、木通）外敷，使湿热得清，肿痛得止。久病瘀滞为主者取外洗方（红花２０ｇ，丹参１０ｇ，土茯苓１０ｇ，苍术１０ｇ）煎水，外洗患处关节，共奏散瘀止痛，通利关节之功。临床观察中发现，外敷膏、外洗方缓解关节肿痛作用明显，对消除局部潮热感也有一定效果，并尚未发现过敏等不适现象。
２．５ 典型病例
２．５．１ 案例１ 患者，吕某，男，４２岁。２０１５年１月２８日初诊于本院门诊。患者既往有痛风性关节炎病史２年，每年急性发作２～３次，曾间断服用尼美舒利胶囊、痛风定胶囊、苯溴马隆片治疗，因胃肠道不良反应现已停药６个月。近１周饮食不规律，２ｄ前出现左足第一跖趾关节及踝关节疼痛，夜间加重。诊时症见：左足第一跖趾关节及踝关节疼痛剧烈，红肿明显，活动受限，触之肤温升高，情绪焦躁，纳眠差，大便干，２日１便，小便量少，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸（ＵＡ）７６７μｍｏｌ／Ｌ，红细胞沉降率（ＥＳＲ）５０ｍｍ／ｈ，Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）７０ｍｇ／Ｌ。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热痹阻证）。治法：清热利湿，通络止痛。处方：姜黄１５ｇ，防己２０ｇ，土茯苓１５ｇ，泽泻１５ｇ，川牛膝１５ｇ，大黄１０ｇ，车前子１２ｇ，白茅根２０ｇ，丹参２０ｇ，白花蛇舌草２０ｇ。上方７剂，水煎服，每日１剂，分２次服用，每次２００ｍｌ。予金黄膏合消瘀膏外敷，并用纱布覆盖固定于患处，１次／ｄ。同时予双氯芬酸钠缓释片口服，７５ｍｇ／次，２次／ｄ，服药３ｄ后即停西药，中药继服，外用药继敷。并嘱患者注意休息，抬高患处，多饮水，低嘌呤饮食、戒酒，调畅情志。
２０１５年２月６日二诊，患者诉服上药后关节疼痛较前缓解，仅遗留轻微胀痛，肤温正常，纳眠可，二便调。遂嘱患者待关节症状消失、活动不受限后停用外敷膏。内服药守上方７剂，水煎服，每日１剂，分２次服用，巩固疗效。
２０１５年２月１７日三诊，患者诉关节疼痛基本消失，活动如常，复查ＵＡ、ＥＳＲ、ＣＲＰ均降至正常值范围。上方去生大黄、白花蛇舌草，防己剂量降为１５ｇ，加熟大黄１５ｇ，枸杞子１５ｇ，１０剂，水煎服，每日１剂，分２次服用。嘱患者定期门诊复诊，不适随诊，复查ＵＡ。经门诊随访，１年内该患者ＵＡ水平均在正常值范围，关节疼痛亦未复发。
按语：初诊时患者局部关节红肿热痛剧烈，病势急且情绪焦躁，影响正常生活，采取中西医结合方法，取二者之长迅速缓解症状。基本方中大黄生用，清热之效尤佳，急性期过待热毒祛后改为熟大黄，二诊时患者局部红肿热痛明显改善，说明湿热之毒大势已退，后以原方继清余邪。进入缓解期后将原方减量，并嘱患者饮食有度，复诊时亦可加入少量益脾胃、补肝肾之药，以补虚泻实为原则，既病防变，无异于中医“治未病”思想的体现。
２．５．２ 案例２ 患者，张某，男，６９岁。２０１５年４月３日初诊于本院门诊。患者既往有痛风性关节炎病史１０年，１４ｄ前无明显诱因出现右足踝关节疼痛，自行服用苯溴马隆片后，症状缓解不明显。诊时症见：右足踝关节疼痛，左手拇指掌指关节、近端指间关节肿痛，腰背部疼痛，疼痛程度可忍受，休息可减轻。纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄黄，脉细。实验室检查：ＵＡ ６０１μｍｏｌ／Ｌ，ＥＳＲ ５１ｍｍ／ｈ，ＣＲＰ １０１ｍｇ／Ｌ。西医诊断：①痛风性关节炎；②骨关节炎。中医诊断：痹证（湿热瘀阻证）。治法：清热利湿，活血化瘀。处方：黄芪２０ｇ，姜黄１５ｇ，防己２０ｇ，土茯苓１５ｇ，泽泻１５ｇ，川牛膝１５ｇ，车前子１２ｇ，白茅根２０ｇ，丹参２０ｇ，熟大黄１５ｇ，枸杞子１５ｇ，当归１５ｇ。上方１０剂，水煎服，每日１剂，分２次服用，每次２００ｍｌ。结合外洗方：红花２０ｇ，丹参１０ｇ，土茯苓１０ｇ，苍术１０ｇ，煎水，外洗双脚患处，１次／ｄ。
２０１５年４月１５日二诊，患者诉四肢关节肿痛基本消失，复查ＵＡ、ＥＳＲ、ＣＲＰ均降至正常值范围。上方防己剂量降为１５ｇ，加鸡血藤１５ｇ，１０剂，水煎服，每日１剂，分２次服用。外洗方待关节症状消失后继予７ｄ。其后６个月，患者规律门诊复诊，以上方为基础，随症调整中药内服方，并根据关节情况酌予外用方外洗患处。经门诊随访，随访期间患者关节肿痛症状亦未明显复发。
按语：患者为老年男性，其体质特点不同于中青年，发作前诱因并不明显，关节肿痛症状也不如后者剧烈，且经长期病程积累，病邪可由实致虚，发展至此，多呈现虚实夹杂的证候，文师治以除保留基本方中清热利湿的主效外，加重活血通络药物剂量，另加黄芪、枸杞子等补益类中药，既能补脾益气，平补肝肾，又利尿消肿，达标本兼治之效。此类久病患者以瘀血阻滞关节、经络不通致痛，外治法的选择亦不同于病势急以热象为重的年轻患者，改活血化瘀为主方煎水泡脚，使瘀血得除则痛自止。
３ 讨论
现代药理学表明，大黄中大黄素可抑制黄嘌呤氧化酶的活力，影响ＵＡ形成，有一定的抗炎作用；白茅根中丰富的钾盐有良好的利尿作用，与促进ＵＡ排泄的西药，效果殊途同归；土茯苓、车前子、泽泻亦有降低ＵＡ、解毒的功效；川牛膝提取物及片姜黄中姜黄素可稳定炎症细胞，起到抗炎消肿、解热镇痛的效果；丹参、当归可促进组织的修复与再生，改善局部循环、减轻局部瘀血。
痛风患者的体质特征、饮食偏嗜、病程变化发展均决定了其多以实证为主的特点，文师认为痛风性关节炎多为湿毒实邪致病，治则当以清利湿热为主，兼以活血通络止痛，并提倡外治法自发作期起配合内服方合用。针对不同症状，辨证选用金黄膏及消瘀膏外敷，或外洗方外洗患处，内外合治共奏良效。针对关节疼痛不能忍受，ＵＡ 急剧升高者，可短程、少量运用西药配合中药治疗，这样既可速缓疼痛，也最大程度的避免了西药的毒副作用。临床观察见，多数患者初诊用药后，病情好转较快，并逐渐过渡至间歇期，文师强调此时表邪去但余毒未清，断不可立即撤药，治疗当以“以显治隐”为原则，继续服用中药巩固疗效，即《内经•素问》所谓：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。据笔者临床体会，中医药治疗痛风性关节炎收效迅速，减少西药用量，从而降低西药不良反应，随访中还发现，此法明显降低本病复发率，患者依从性高，生活质量显著提高，临床值得推广。
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