痛风是一种代谢性风湿病，主要为单钠尿酸盐晶体沉积于关节所致, 与嘌呤代谢紊乱及/ 或尿酸排泄减少直接相关，导致了高尿酸血症的发生。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可引起多种并发症，常为关节破坏及肾脏病变。另外，腹型肥胖、心血管疾病、高脂血症、2 型糖尿病等其他代谢性疾病可相伴发生。在痛风的治疗上，现代医学主要采用秋水仙碱、非甾体抗炎药、降低血尿酸药物以及口服激素治疗, 疗效肯定, 但存在较严重的毒副反应，且停药后血尿酸极易反跳。
1 病因病机
中医痛风之名始于金元。朱丹溪在《格致余论》“痛风”中指出“痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，还指出“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血；寒湿邪痹阴分，久则化热攻痛”等。关于痛风的病机，历代医家较一致的认识为急性期多因风寒湿邪郁久化热化毒，湿热、痰瘀、浊毒所致，间歇期则由实转虚，以肝脾肾亏虚为主。综观历代文献，虽然医家对痛风病因病机的论述不尽相同，但基本认可其主要病机为脾肾亏虚，痰、湿、瘀发挥重要作用，浊毒贯穿始终，饮食、情志、寒湿等为其促进因素。
2 中医辨治特色
仝小林教授经过多年临床探索总结认为高尿酸血症、痛风等多种代谢性疾病的病理中心在胃肠，基本病机为中满内热浊停。饮食不节、饮食偏嗜皆可致脾胃中土壅滞，运化不及，精微堆积，血中糖、脂、酸、蛋白等多种成分积聚过多而化浊，积浊蕴久化热，使脾胃进一步运化不及，水湿内停，郁而化热，湿热内蕴，下注经络关节，发为痛风。
仝小林教授治疗高尿酸血症注重病位辨证，认为高尿酸血症到痛风的发展一般会经历由浅入深的病位变化，不同病变阶段有脏腑节络之分。初病轻浅，病在腑，所谓“脉者血之腑”，表现为经脉痹阻；渐由高尿酸血症发展为痛风发作，此病在节，为湿浊循血脉沉积于骨骼、软骨、肌腱、关节周围软组织所致；腑病还可以循经络入脏，沉积于肾、尿道，积热化火灼阴，煎熬水液，结为砂石；最后久病入络，可致关节受累，呈现梭形肿痛，甚至关节缺损或畸形，影响功能活动。故论治高尿酸血症初期重在“行血海之瘀滞，解经络之蕴结”即活血化瘀以治腑，中期重在清热燥湿、化浊消肿、通淋排石以治节治脏，病变晚期则以通络活血定痛为基本大法。
针对高尿酸血症、痛风的治疗，仝小林教授总结出一套较完备的治疗方案。高尿酸血症期多属实证，多采用大柴胡汤、大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、小陷胸汤等通腑泄热，利湿化痰。痛风期临床多按照急性、慢性分期论治。急性期多着重祛风除湿、活血止痛，方用上中下痛风汤合防己黄芪汤；慢性期多虚实夹杂，其中气血不足、血行瘀滞者方用黄芪桂枝五物汤加当归补血汤以益气和血、温经通痹。风寒湿邪郁而化热耗伤阴分者方用瓜蒌牡蛎散加味以养阴生津润燥；若出现痛风石者方用四金汤以清热利湿排石；气虚血瘀水停为肿者方用防己黄芪汤以益气利水，并重用茯苓 30 ～ 60 g 以淡渗利湿，水肿明显者可加至240 g，配合益母草、泽兰、泽泻 各30 g 以活血利水。
仝小林教授临证善于因人制宜，结合患者具体情况，在辨证施治的基础上注重量效相关性。为取得满意的临床疗效常相应加大药物剂量，譬如秦皮、威灵仙一般以 6 ～ 12 g 为常用量，但若要充分发挥其降低血尿酸的功效，秦皮、威灵仙用量可相应扩大至 15 ～ 30 g，30 ～ 45 g。此外，针对伴发尿酸升高的其他代谢指标异常，重视整体论治，综合改善患者内环境。
3 病案举例
魏某，男，54 岁，2016 年1 月18 日初诊。主诉：反复多关节肿痛15 年余，加重12 d。现病史：患者于2001 年无明显诱因出现足踝关节肿痛，就诊于当地医院，查见血尿酸升高，诊断为痛风。后症状反复发作，初起1年发作2～3次，近年来频率增加，每年发作5～6次，严重时可见关节积液。发作时服用秋水仙碱、苯溴马隆等治疗，可缓解症状。本次痛风为2016 年1 月6 日起发作，累及踝关节、膝关节为多，关节红肿疼痛，有积液，抽取积液2 次，合计80 mL。至今疼痛难忍，不能行走；纳眠可，二便调；身高170.8 cm，体质量81 kg，体质量指数27.77 kg/m2；血压：120/90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。个人史：吸烟10 支/d，饮酒4 ～ 8 两/d。现用药：洛索洛芬 60 mg 2 次/d；氨酚羟考酊片 330 mg 2 次/d。辅助检查（2015 年10 月14 日）血生化：UA 653 umol/L（正常值：202.3 ～ 416.5），CRP6.68 mg/L（正常值：0 ～ 5），ASO 61.2 IU/mL（正常值：0 ～ 200），RF 7.7 IU/mL（正常值：0 ～ 14）。
2015年12月5日膝关节超声 ：左侧膝关节髌上囊积液。西医诊断：痛风；中医诊断：痹证，证属风湿热痹。治以清热利湿、疏风止痛，予当归拈痛汤加减：当归9 g，羌活9 g，防风6 g，天麻6 g，猪苓30 g，泽泻30 g，茵陈 15 g，黄芩9 g，葛根15 g，苦参9 g，生白术15 g，炙甘草15 g，威灵仙30 g，秦皮15 g，秦艽15 g，土茯苓 30 g，萆薢15 g，黄芪30 g，生姜9 g，大枣9 g。28 剂，水煎服， 1 剂/d，分早晚2 次服。嘱低嘌呤饮食。
2016 年2 月29 日2 诊：服上方28 剂，自觉左膝关节疼痛缓解，本月疼痛发作2 次，程度有所减轻，本月未抽积液；左膝仍肿大，不能弯曲；面红，纳眠可。大便偏干，日1 行，小便调，夜尿1 次；舌胖大有齿痕，苔厚干黄 ，脉沉弦硬数。现用药：非布司他。辅助检查（2016 年1 月19 日）UA 546 μmol/L（正常值：210 ～ 416），CRP 8.79 mg/L（正常值：0 ～ 3）。2016 年2 月22 日查UA 489.8 μmol/L（正常值：134 ～ 428）。处方：初诊方加络石藤15 g，忍冬藤15 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g。28 剂，水煎服， 1 剂/d，分早晚2 次服。嘱低嘌呤饮食。长期疗效有待进一步观察。
4 辨病辨证分析
本案患者痛风病史较长，耗伤正气，加之平素嗜烟酒，致湿热内生，流注经络关节，气血运行不畅，痹阻不通，发为痛风。诸症合参，均为湿热痹阻之症，舌脉亦与其证相符。仝小林教授以当归拈痛汤加减投之，其中威灵仙、秦皮为其治疗高尿酸血症、痛风等病的常用药对。现代药理研究亦表明，威灵仙、秦皮具有抑制尿酸合成以及促进尿酸排泄的作用。患者初诊服药后痛风发作次数减少，程度减轻，未抽取关节积液，相关炎症指标已回转，血尿酸水平降低，未出现不良反应。2 诊时患者仍有左膝肿大，不能弯曲症状，考虑患者病程较长，久病入络，故在原方基础上加用藤类药物络石藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤，加强通经活络、活血止痛的功效。
当归拈痛汤为金元医家张元素所创制, 清代张石顽称此方为“治湿热疼痛之圣方”。全方由羌活、茵陈、猪苓、泽泻、防风、当归、升麻、葛根、苍术、白术、苦参、人参、黄芩、知母、炙甘草等药物组成。其中羌活苦辛温，茵陈苦微寒，2 药用量最重，共为君药。羌活走上走表，擅祛风湿疗关节疼痛，茵陈走下走里，擅清热利湿，2药相合，寒热并用，表里共调，上下共疗；又“治湿不利小便，非其治也”，方以猪苓、泽泻淡渗利湿，导湿从小便而去；并配合清热燥湿之黄芩、苦参，使湿去热孤，热清湿解，解除湿热胶结之势。诸药合用共为臣药。升麻、葛根、防风散风解表的同时又可助羌活发散肌表之风湿，引脾胃清阳之气上升；苍术、白术健脾燥湿；人参、当归益气养血、扶正驱邪，使邪去而正不伤，当归兼能活血止痛；知母清热润燥，防方中苦燥伤阴。以上共为佐药。甘草调和诸药，并配合参、术等药健脾益气，担方中使药。诸药合用，共奏祛湿清热、疏风止痛之功。
现代药理研究表明，本方具有显著的免疫调节作。葛根能扩张心脑血管，促进体内血液循环，且有利尿作用，故可加强体内尿酸的排泄；泽泻、猪苓、苦参均具有显著的利尿作用；当归能抗炎镇痛，降低炎症组织中 PGE2 的释放；黄芩中的黄芩苷、茵陈中的蒿属香豆精具有明显的解热、抗炎、镇痛作用，从而缓解痛风患者的疼痛症状；甘草有类肾上腺激素作用和明显的抗炎解毒作用。诸药合用，具有抗炎镇痛、解热利尿、调节代谢及免疫等多方面的药理作用。诸多医家经过大量反复的临床实践验证，以本方为基础方加减应用可扩展其临床适用范围，常用来治疗痛风性关节炎、类风湿性关节炎、下肢关节痛、高尿酸血症、滑膜炎、血栓性浅静脉炎及各种皮肤病、糖尿病周围神经病变等。
5 结语
以上医案充分体现了仝小林教授在临床诊疗过程中的思路方法及用药特点。强调传统中医辨证的同时，善于结合疾病的现代研究成果，总体把握和全面理解疾病发生发展的规律。其特点在于抓主症，重视实验室客观化验指标的改善程度，如血糖、血脂、血尿酸等。用药上结合中药现代药理学研究成果，指明药物的作用靶向。结合本案，仝小林教授运用当归拈痛汤加减治疗痛风急性发作，
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