摘要
【定义】
角膜的透明性主要依靠其组织结构的光学一致性。因此具备上皮和内皮的完整、角膜基质板片的排列整齐、角膜组织恰当的含水量以及角膜组织无血管等条件，才...
【定义】
角膜的透明性主要依靠其组织结构的光学一致性。因此具备上皮和内皮的完整、角膜基质板片的排列整齐、角膜组织恰当的含水量以及角膜组织无血管等条件，才能维持角膜的透明性。任何因素破坏了上述的基本条件，均可以造成角膜浑浊。角膜浑浊一般通过视诊即可以被看到。轻者似蒙着薄纱略呈云雾样，重者呈磁白色。然而有些轻微的浑浊则需要经过裂隙灯或者共聚焦显微镜等特殊的仪器检查才能发现。角膜浑浊可以是全部的，也可以是局部的。只要发现浑浊，应进一步判断其性质，才能明确诊断和治疗方针。
【发生机制】
角膜在组织学上分为5层，即上皮细胞层、前弹力层(Bowman膜)、基质层、后弹力层(Descemet膜)和内皮细胞层。构成角膜主要的细胞有上皮细胞、基质细胞、内皮细胞。这些细胞和其相邻组织(即上皮细胞与Bowman膜，基质细胞与基质组织，内皮细胞与Descemet膜)之间紧密连接是构成防止病原微生物侵入的屏障，并维持角膜的透明性。任何感染或创伤等致病因素破坏了角膜内稳定的环境都能够导致角膜不同形态的浑浊。
(1)上皮层浑浊：角膜上皮通过基底细胞与Descemet膜紧密连接，如果连接功能障碍，角膜上皮层迁延性缺损而导致角膜上皮剥脱。Descemet膜受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充，而至上皮层浑浊。
(2)基质层浑浊：角膜基质约占角膜厚度的90%，在维持角膜的透明性及形状中起着重要的作用。当角膜基质受到侵袭后，基质缺损部位由纤维蛋白和纤维连接蛋白覆盖，并伴有中性粒等炎性细胞浸润。创伤缘的角膜基质细胞早期开始凋零，周边基质细胞活化成为纤维芽细胞，随着分裂的同时产生胶原蛋白等细胞外基质。由于这些沉着在基质层的细胞外基质排列杂乱，纤维间隔扩大导致基质层的浑浊。
(3)内皮层浑浊：角膜内皮通过紧密连接及特有的离子泵功能来维持角膜基质的含水量，保持角膜的透明性。角膜的紧密连接能有效地防止病原微生物的入侵。离子泵功能主动将基质层内的水运输到前房内，保持基质层的含水量及角膜厚度。角膜内皮不能再生，受伤后靠邻近的内皮细胞扩大及移行来填补死亡细胞的空缺，损伤超过一定的程度，引起角膜内皮失代偿，导致角膜水肿浑浊。
【分类】
角膜浑浊根据角膜病态可以分为瘢痕，沉积，浸润，水肿，肿瘤，结膜侵入。
(1)瘢痕：角膜基质如果受到外界因素破坏，包括感染性疾病(如沙眼)、穿透性角膜损伤以及其他瘢痕组织性疾病(如类天疱疮)，基质中的成纤维细胞可以产生胶原和硫酸软骨素蛋白多糖来维持角膜的透明。如果创伤严重，那么胶原的异常纤维结构及受蛋白多糖影响的空间构型变化都会导致角膜浑浊瘢痕化。裂隙灯显微镜下可以观察到在基质层中灰白色浑浊，由于瘢痕收缩，角膜可以变薄。
(2)沉积：异常的代谢产物在角膜内的蓄积都可以引起角膜不同程度的浑浊。常见的有角膜营养不良中淀粉样物质的沉积，角膜变性中钙质沉积，老年环中的脂质沉积，圆锥角膜中含铁血黄素(Fleischer环)的沉积等。由于沉积的原因不同，裂隙灯显微镜下可以观察到各种特征性的浑浊。
(3)浸润：感染、异物、热化学腐蚀、免疫反应等引起的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞在角膜组织中的积聚。裂隙灯显微镜下可以观察到境界不清的浑浊，常合并周围水肿和新生血管。通常由感染引起的浑浊常在角膜中央，免疫反应引起的浑浊常在角膜周边。
(4)水肿：主要是由于角膜内皮功能失调或眼压增高而引起的角膜内含水量增加的状态。主要分为上皮水肿和基质水肿。裂隙灯显微镜下上皮水肿可以观察到角膜表面呈毛玻璃样，微囊样水疱。基质水肿时可以观察到角膜变厚后弹力层呈条纹样皱褶。
(5)肿瘤：所谓的角膜肿瘤是由角膜缘或者结膜由来的肿瘤向角膜的侵入。常见的有先天性结膜皮样囊肿、良性的结膜乳头状瘤、恶性的结膜鳞状细胞癌和黑色素细胞瘤等。
(6)结膜侵入：伴有结膜上皮、血管及上皮下增生的纤维组织向角膜侵入。多由于某种原因破坏了角膜缘或角膜缘干细胞，角膜表面会被结膜来源的上皮细胞覆盖。临床上比较常见的是翼状胬肉。
【常见临床类型】
1.感染性角膜疾病
(1)细菌性角膜炎：常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌。角膜表现为局限性脓性溃疡，并快速向基质深部发展造成角膜穿孔、前房积脓。
(2)病毒性角膜炎：常见的病毒有疱疹病毒、腺病毒。早期表现为点状角膜上皮浸润，逐渐融合形成伴有圆形分支末端的树枝样溃疡，进一步发展为地图状溃疡。
(3)真菌性角膜炎：与植物有关的外伤是真菌性角膜炎的主要危险因素。角膜表现为羽毛状、菌丝状的基质浸润，或者干燥的灰白色而且高出角膜表面的浸润，或者角膜上皮完整的基质浸润。
(4)寄生虫性角膜炎：最常见的寄生虫是棘阿米巴。大多数病例与佩戴软性接触镜有关。早期表现为角膜上皮不规则的浑浊或微囊样水肿。进展期表现为角膜基质环状浸润。晚期表现为角膜基质环状或圆板样溃疡。
2.角膜营养不良
角膜营养不良是一组少见的遗传性、双眼性、原发性的具有特征病理组织改变的疾病，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关。此类疾病进展缓慢或静止不变。在患者出生后或青春期确诊。按照解剖部位可以分为角膜前部、实质部及后部角膜营养不良三类。
(1)上皮基底膜营养不良：主要有Meesmann角膜营养不良和map-dot-fingerprint角膜营养不良。角膜中央的上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。病理组织学可见上皮层有细胞和细胞核碎屑的微小囊肿，基底膜增厚，并向上皮内延伸。
(2)角膜基质营养不良：主要有颗粒状角膜营养不良、格子状角膜营养不良和Avellino角膜营养不良。角膜中央前弹力层下可见灰白点状浑浊，合成大小不等界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展，病灶之间角膜完全正常透明。病理组织学可见角膜颗粒为玻璃样物质等细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物。
(3)角膜内皮营养不良：主要有Fuchs角膜内皮营养不良和角膜滴状变性。角膜的后弹力层出现滴状赘疣，推压内皮突出于前房。当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿。病理组织学显示角膜后弹力层散在灶性增厚，形成角膜小滴，凸向前房。
3.角膜变性 一般是指由外伤、感染或其他的眼部疾病引起的角膜组织退行性的改变。
(1)角膜老年环：类脂质沉着所致。常见于老年人，双眼角膜周边部可见约1mm宽的白色环形带，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。
(2)带状角膜变性：钙沉着所致。初期角膜3点或9点位角膜缘可见灰白色浑浊，逐渐向角膜中央进展形成奶酪样带状浑浊。
(3)Terrien边缘变性：周边部角膜实质层菲薄化。初期上方角膜周边部出现与角膜缘平行的2-3mm宽灰白色浑浊带，伴有新生血管长入；进而基质层组织发生变性而变薄呈弧形钩状，凹陷带内有脂质沉着；角膜继续变薄，出现菲薄囊泡样膨隆区，呈小囊肿样外观；晚期可呈现圆锥角膜样外观。
(4)圆锥角膜：中央部角膜实质层菲薄化。表现为角膜中央区进行性变薄、膨隆，呈圆锥状突出，到晚期会突然发生急性角膜水肿、浑浊。
4.免疫反应性角膜疾病
(1)Mooren溃疡：又称蚕食性角膜溃疡。是一种兼具有细胞免疫和体液免疫的自身免疫性的疾病。初期表现为睑裂区周边部角膜浅基质层的浸润，逐渐形成角膜基质溃疡，溃疡向后(越来越深到达后弹力层)和向中心环形扩散形成半具有诊断意义的鼠啮样溃疡。
(2)泡性角膜结膜炎：金黄色葡萄球菌、衣原体或结核杆菌等微生物感染所致的迟发型免疫反应。角膜缘附近结膜可以看到无定形的粉红色的结节，成三角形，尖端角膜缘处容易溃烂形成溃疡，形成浅淡的瘢痕。
5.角膜色素沉着
(1)角膜血染：前房积血在伴有眼压升高和角膜内皮损害的情况下，血红蛋白向角膜基质层浸润，形成盘状棕黄色浑浊，渐变为黄白色，长期不消退。
(2)Kayser-Fleischer环：在铜代谢障碍所致的Wilson病中，角膜缘可见1~3mm宽的色素颗粒组成的环，呈绿色或棕黄色，位于角膜后弹力层及附近组织内，色素环与角膜缘间有透明带。(3)角膜铁锈症：铁质异物长期嵌入角膜后，角膜实质层形成的棕褐色的沉着。
6.肿瘤
(1)角膜皮样囊肿：先天性的良性肿瘤。好发于角膜巩膜缘，也可以覆盖角膜，多成黄白色，其中包含脂肪组织、毛发、毛囊等。
(2)上皮内上皮癌：上皮样良性肿瘤。好发于角结膜交界处，胶冻样或半透明样粉红色隆起，表面有新生血管，界限清楚。
7.角膜外伤及化学伤
(1)角膜挫伤：角膜在受到机械性钝力的作用后，轻微的可以引起角膜上皮的缺损，剧烈的外伤可以使角膜急剧内陷，内皮层和后弹力层破裂所致角膜水肿、增厚及浑浊。
(2)酸碱化学伤：酸对蛋白质有凝固作用，碱能溶解蛋白质使细胞分解坏死。角膜遇到酸或碱性化学物质后，可以导致上皮脱落、角膜水肿，重症可以出现角膜基质溶解坏死，形成角膜穿孔。
【治疗原则】
裂隙灯下观察到的角膜浑浊，一定要明确浑浊的病态，这样即使不能立即明确诊断，也可以依据治疗原则来处理，不会出现误诊。
瘢痕
病因：创伤治愈
治疗原则：观察或择期处置
沉积
病因：代谢异常
治疗原则：观察或择期处置
浸润
病因：免疫反应
治疗原则：立即使用皮质类固醇类或免疫抑制剂
水肿
病因：感染、缺氧、实质层的炎症 内皮层功能障碍、高眼压、低眼压
治疗原则：需要立即治疗，根据病因选择药物
肿瘤
病因：角膜缘或结膜由来
治疗原则：立即治疗或观察
结膜侵入
病因：眼表疾病引起
治疗原则：择期处置
角膜的透明性主要依靠其组织结构的光学一致性。因此具备上皮和内皮的完整、角膜基质板片的排列整齐、角膜组织恰当的含水量以及角膜组织无血管等条件，才能维持角膜的透明性。任何因素破坏了上述的基本条件，均可以造成角膜浑浊。角膜浑浊一般通过视诊即可以被看到。轻者似蒙着薄纱略呈云雾样，重者呈磁白色。然而有些轻微的浑浊则需要经过裂隙灯或者共聚焦显微镜等特殊的仪器检查才能发现。角膜浑浊可以是全部的，也可以是局部的。只要发现浑浊，应进一步判断其性质，才能明确诊断和治疗方针。
【发生机制】
角膜在组织学上分为5层，即上皮细胞层、前弹力层(Bowman膜)、基质层、后弹力层(Descemet膜)和内皮细胞层。构成角膜主要的细胞有上皮细胞、基质细胞、内皮细胞。这些细胞和其相邻组织(即上皮细胞与Bowman膜，基质细胞与基质组织，内皮细胞与Descemet膜)之间紧密连接是构成防止病原微生物侵入的屏障，并维持角膜的透明性。任何感染或创伤等致病因素破坏了角膜内稳定的环境都能够导致角膜不同形态的浑浊。
(1)上皮层浑浊：角膜上皮通过基底细胞与Descemet膜紧密连接，如果连接功能障碍，角膜上皮层迁延性缺损而导致角膜上皮剥脱。Descemet膜受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充，而至上皮层浑浊。
(2)基质层浑浊：角膜基质约占角膜厚度的90%，在维持角膜的透明性及形状中起着重要的作用。当角膜基质受到侵袭后，基质缺损部位由纤维蛋白和纤维连接蛋白覆盖，并伴有中性粒等炎性细胞浸润。创伤缘的角膜基质细胞早期开始凋零，周边基质细胞活化成为纤维芽细胞，随着分裂的同时产生胶原蛋白等细胞外基质。由于这些沉着在基质层的细胞外基质排列杂乱，纤维间隔扩大导致基质层的浑浊。
(3)内皮层浑浊：角膜内皮通过紧密连接及特有的离子泵功能来维持角膜基质的含水量，保持角膜的透明性。角膜的紧密连接能有效地防止病原微生物的入侵。离子泵功能主动将基质层内的水运输到前房内，保持基质层的含水量及角膜厚度。角膜内皮不能再生，受伤后靠邻近的内皮细胞扩大及移行来填补死亡细胞的空缺，损伤超过一定的程度，引起角膜内皮失代偿，导致角膜水肿浑浊。
【分类】
角膜浑浊根据角膜病态可以分为瘢痕，沉积，浸润，水肿，肿瘤，结膜侵入。
(1)瘢痕：角膜基质如果受到外界因素破坏，包括感染性疾病(如沙眼)、穿透性角膜损伤以及其他瘢痕组织性疾病(如类天疱疮)，基质中的成纤维细胞可以产生胶原和硫酸软骨素蛋白多糖来维持角膜的透明。如果创伤严重，那么胶原的异常纤维结构及受蛋白多糖影响的空间构型变化都会导致角膜浑浊瘢痕化。裂隙灯显微镜下可以观察到在基质层中灰白色浑浊，由于瘢痕收缩，角膜可以变薄。
(2)沉积：异常的代谢产物在角膜内的蓄积都可以引起角膜不同程度的浑浊。常见的有角膜营养不良中淀粉样物质的沉积，角膜变性中钙质沉积，老年环中的脂质沉积，圆锥角膜中含铁血黄素(Fleischer环)的沉积等。由于沉积的原因不同，裂隙灯显微镜下可以观察到各种特征性的浑浊。
(3)浸润：感染、异物、热化学腐蚀、免疫反应等引起的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞在角膜组织中的积聚。裂隙灯显微镜下可以观察到境界不清的浑浊，常合并周围水肿和新生血管。通常由感染引起的浑浊常在角膜中央，免疫反应引起的浑浊常在角膜周边。
(4)水肿：主要是由于角膜内皮功能失调或眼压增高而引起的角膜内含水量增加的状态。主要分为上皮水肿和基质水肿。裂隙灯显微镜下上皮水肿可以观察到角膜表面呈毛玻璃样，微囊样水疱。基质水肿时可以观察到角膜变厚后弹力层呈条纹样皱褶。
(5)肿瘤：所谓的角膜肿瘤是由角膜缘或者结膜由来的肿瘤向角膜的侵入。常见的有先天性结膜皮样囊肿、良性的结膜乳头状瘤、恶性的结膜鳞状细胞癌和黑色素细胞瘤等。
(6)结膜侵入：伴有结膜上皮、血管及上皮下增生的纤维组织向角膜侵入。多由于某种原因破坏了角膜缘或角膜缘干细胞，角膜表面会被结膜来源的上皮细胞覆盖。临床上比较常见的是翼状胬肉。
【常见临床类型】
1.感染性角膜疾病
(1)细菌性角膜炎：常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌。角膜表现为局限性脓性溃疡，并快速向基质深部发展造成角膜穿孔、前房积脓。
(2)病毒性角膜炎：常见的病毒有疱疹病毒、腺病毒。早期表现为点状角膜上皮浸润，逐渐融合形成伴有圆形分支末端的树枝样溃疡，进一步发展为地图状溃疡。
(3)真菌性角膜炎：与植物有关的外伤是真菌性角膜炎的主要危险因素。角膜表现为羽毛状、菌丝状的基质浸润，或者干燥的灰白色而且高出角膜表面的浸润，或者角膜上皮完整的基质浸润。
(4)寄生虫性角膜炎：最常见的寄生虫是棘阿米巴。大多数病例与佩戴软性接触镜有关。早期表现为角膜上皮不规则的浑浊或微囊样水肿。进展期表现为角膜基质环状浸润。晚期表现为角膜基质环状或圆板样溃疡。
2.角膜营养不良
角膜营养不良是一组少见的遗传性、双眼性、原发性的具有特征病理组织改变的疾病，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关。此类疾病进展缓慢或静止不变。在患者出生后或青春期确诊。按照解剖部位可以分为角膜前部、实质部及后部角膜营养不良三类。
(1)上皮基底膜营养不良：主要有Meesmann角膜营养不良和map-dot-fingerprint角膜营养不良。角膜中央的上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。病理组织学可见上皮层有细胞和细胞核碎屑的微小囊肿，基底膜增厚，并向上皮内延伸。
(2)角膜基质营养不良：主要有颗粒状角膜营养不良、格子状角膜营养不良和Avellino角膜营养不良。角膜中央前弹力层下可见灰白点状浑浊，合成大小不等界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展，病灶之间角膜完全正常透明。病理组织学可见角膜颗粒为玻璃样物质等细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物。
(3)角膜内皮营养不良：主要有Fuchs角膜内皮营养不良和角膜滴状变性。角膜的后弹力层出现滴状赘疣，推压内皮突出于前房。当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿。病理组织学显示角膜后弹力层散在灶性增厚，形成角膜小滴，凸向前房。
3.角膜变性 一般是指由外伤、感染或其他的眼部疾病引起的角膜组织退行性的改变。
(1)角膜老年环：类脂质沉着所致。常见于老年人，双眼角膜周边部可见约1mm宽的白色环形带，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。
(2)带状角膜变性：钙沉着所致。初期角膜3点或9点位角膜缘可见灰白色浑浊，逐渐向角膜中央进展形成奶酪样带状浑浊。
(3)Terrien边缘变性：周边部角膜实质层菲薄化。初期上方角膜周边部出现与角膜缘平行的2-3mm宽灰白色浑浊带，伴有新生血管长入；进而基质层组织发生变性而变薄呈弧形钩状，凹陷带内有脂质沉着；角膜继续变薄，出现菲薄囊泡样膨隆区，呈小囊肿样外观；晚期可呈现圆锥角膜样外观。
(4)圆锥角膜：中央部角膜实质层菲薄化。表现为角膜中央区进行性变薄、膨隆，呈圆锥状突出，到晚期会突然发生急性角膜水肿、浑浊。
4.免疫反应性角膜疾病
(1)Mooren溃疡：又称蚕食性角膜溃疡。是一种兼具有细胞免疫和体液免疫的自身免疫性的疾病。初期表现为睑裂区周边部角膜浅基质层的浸润，逐渐形成角膜基质溃疡，溃疡向后(越来越深到达后弹力层)和向中心环形扩散形成半具有诊断意义的鼠啮样溃疡。
(2)泡性角膜结膜炎：金黄色葡萄球菌、衣原体或结核杆菌等微生物感染所致的迟发型免疫反应。角膜缘附近结膜可以看到无定形的粉红色的结节，成三角形，尖端角膜缘处容易溃烂形成溃疡，形成浅淡的瘢痕。
5.角膜色素沉着
(1)角膜血染：前房积血在伴有眼压升高和角膜内皮损害的情况下，血红蛋白向角膜基质层浸润，形成盘状棕黄色浑浊，渐变为黄白色，长期不消退。
(2)Kayser-Fleischer环：在铜代谢障碍所致的Wilson病中，角膜缘可见1~3mm宽的色素颗粒组成的环，呈绿色或棕黄色，位于角膜后弹力层及附近组织内，色素环与角膜缘间有透明带。(3)角膜铁锈症：铁质异物长期嵌入角膜后，角膜实质层形成的棕褐色的沉着。
6.肿瘤
(1)角膜皮样囊肿：先天性的良性肿瘤。好发于角膜巩膜缘，也可以覆盖角膜，多成黄白色，其中包含脂肪组织、毛发、毛囊等。
(2)上皮内上皮癌：上皮样良性肿瘤。好发于角结膜交界处，胶冻样或半透明样粉红色隆起，表面有新生血管，界限清楚。
7.角膜外伤及化学伤
(1)角膜挫伤：角膜在受到机械性钝力的作用后，轻微的可以引起角膜上皮的缺损，剧烈的外伤可以使角膜急剧内陷，内皮层和后弹力层破裂所致角膜水肿、增厚及浑浊。
(2)酸碱化学伤：酸对蛋白质有凝固作用，碱能溶解蛋白质使细胞分解坏死。角膜遇到酸或碱性化学物质后，可以导致上皮脱落、角膜水肿，重症可以出现角膜基质溶解坏死，形成角膜穿孔。
【治疗原则】
裂隙灯下观察到的角膜浑浊，一定要明确浑浊的病态，这样即使不能立即明确诊断，也可以依据治疗原则来处理，不会出现误诊。
瘢痕
病因：创伤治愈
治疗原则：观察或择期处置
沉积
病因：代谢异常
治疗原则：观察或择期处置
浸润
病因：免疫反应
治疗原则：立即使用皮质类固醇类或免疫抑制剂
水肿
病因：感染、缺氧、实质层的炎症 内皮层功能障碍、高眼压、低眼压
治疗原则：需要立即治疗，根据病因选择药物
肿瘤
病因：角膜缘或结膜由来
治疗原则：立即治疗或观察
结膜侵入
病因：眼表疾病引起
治疗原则：择期处置
谢谢赞赏！