摘要
【定义】
头痛指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，是临床上常见的症状和主诉之一。
头痛可能是一种独立的疾病，也可能是全身疾病所伴随的一种症状。一些头...
【定义】
头痛指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，是临床上常见的症状和主诉之一。
头痛可能是一种独立的疾病，也可能是全身疾病所伴随的一种症状。一些头痛可能仅是脑功能轻度障碍的表现，另一些头痛则可能预示着严重的甚至危及生命的器质性疾病，因此，对头痛
病因的查找和鉴别不容忽视。
【发生机制】
大多数头痛是由于致病因素作用于颅内外痛觉敏感组织内的感受器或感觉器官，经特定的感觉传导通路到达痛觉中枢而产生的一种不适感觉。颅内的痛觉敏感组织包括血管、脑膜及神经；颅外痛觉敏感组织包括末梢神经、头颅骨膜、颅外动脉、肌肉、皮下组织、头皮、帽状腱膜及耳、鼻、口腔黏膜等。涉及如下机制：
1.神经刺激 当三叉神经、舌咽、迷走、颈神经等神经纤维受到病变刺激后可引起头痛发作。
2.血管病变 头部的血液循环由颅内、颅外血管所供给，而这些血管组织也为颅内的痛觉敏感组织，当血压变化或脑血管病发生时，颅内外血管出现舒缩功能障碍时可引起头痛的发生。当感染、中毒、颞浅动脉炎时，炎症等刺激颅内外血管也可以引起头痛的发生。
3.脑膜刺激 各种原因引起脑膜受到刺激、牵拉可产生疼痛。如脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高颅压或低颅压等。
4.颅外肌肉的收缩 当颅周肌肉处于持续的收缩状态，则可压迫肌肉内小动脉，使肌肉缺血，产生触痛及压痛。
5.神经递质异常 多种神经递质，如P物质、肠道活性多肽、前列腺素、5-羟色胺、降钙素基因相关肽、组织胺等，这些物质异常分泌可通过刺激神经末梢，引起动脉扩张致头痛的发生。
6.精神因素 精神疾病所致的头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，如抑郁、焦虑等，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的精神疾病表现时，方能诊断。
【分类】
头痛种类众多，根据病因不同，1988年国际头痛分类委员会对头痛性疾病进行了第一版分类（ICHD-I）,2004年又对其进行了修订。目前国际上使用的是2004年的修订版（ICHD-Ⅱ）,其将头痛分为14类，其中原发性头痛4类，继发性头痛10类。
1.原发性头痛
(1)偏头痛。
(2)紧张型头痛。
(3)丛集性头痛。
(4)其他原发性头痛。
2.继发性头痛
(1)头和/或颈部外伤所致的头痛。
(2)头和/或颈部血管疾患所致的头痛。
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛。
(4)某些或某种物质戒断所致的头痛。
(5)感染所致的头痛。
(6)代谢疾病所致的头痛。
(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛。
(8)精神疾患所致的头痛。
(9)脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛。
(10)其他类头痛。
以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。
【鉴别诊断】
一、几种常见原发性头痛的鉴别
1.偏头痛 常在青春期发病，女性多于男性，部分患者有家族史，多因劳累、情绪、进食及经期等因素诱发。典型偏头痛发作前有先兆，如视觉闪光、暗点、雾样视野等，也可有面、舌及肢体麻木等，持续约10~20分钟后，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，伴恶心，呕吐、畏光、畏声、体力活动加重等特点，每次发作持续数小时至一天恢复，发作频率不等，无上述先兆者称无先兆偏头痛，较为常见。目前多认为其发生机制与三叉神经血管功能失调有关。
2.丛集性头痛 丛集性头痛是一种以一侧眼眶、眼球后和额颞部剧烈的爆炸样头痛发作，伴同侧颜面部自主神经功能障碍为特点的原发性头痛。本病男性多发，男女比例为6：1,多见于青壮年，发病年龄为20-50岁，疼痛发作急骤，无先兆，部位主要在眶周，头痛剧烈难忍，伴同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和/或Homer征。每次疼痛发作的持续时间为15~180分钟，平均45分钟。头痛有明显的丛集发作期和疼痛缓解期，缓解期可数月至数年或更长，丛集发作期头痛可隔日发作1次甚或1日发作8次。在丛集发作期饮酒及使用硝酸甘油酯可激发头痛，而缓解期这些因素却不会诱发头痛。
3.紧张型头痛
又称为肌收缩性头痛，发病率较高，多在20~40岁发病，占所有头痛的2/3以上。此型头痛的发生是由于头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛、紧箍感、压迫感或沉重感，大多与精神紧张或焦虑有关，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。
【诊断思路】
病史询问、体格检查及相应的辅助检查是鉴别头痛原因的三大要素，其中详尽的病史采集是极为关键的第一步。
一、病史
1.起病方式及病程特点
对头痛患者询问起病的形式及初发年龄具有重要的意义。如：头痛首次出现，且起病突然而持续不缓解可能是蛛网膜下腔出血、脑出血所致；而急性起病的头痛应注意脑膜炎、脑外伤、高血压、青光眼和中耳炎等疾病；亚急性起病且有缓慢加重的趋势要考虑慢性炎症（真菌性、结核性、癌性脑膜病）、颅内血肿及占位性病变、颞动脉炎和鼻窦炎等。慢性反复发作性头痛多见于紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛。慢性持续性头痛时轻时重，应该注意有无神经官能症的可能。
2.头痛部位
头痛部位对诊断头痛有重要的价值，部分头痛与头部的神经和血管分布相一致。颅外病变所致的头痛常位于体表，与病变部位分布一致，常见的眼源性、鼻源性和牙源性头痛，疼痛部位大多与这些器官分布区相关联，如青光眼引起的头痛多位于眼眶周围或眶额部；而支配体表的神经病变时，则会出现相应神经分布区的疼痛，如一侧三叉神经痛或枕大神经病变时，疼痛主要位于同侧三叉神经分布区或同侧枕部。而颅内病变的头痛多在深部且弥散，多数小脑幕以上的病变，头痛多位于病变同侧，以额部为主，可向颞部放射，如一侧脑出血或大面积脑梗死时，可以出现同侧额部或颞部疼痛；而小脑幕以下的病变，头痛多位于后枕部。垂体瘤及蝶鞍附近肿瘤所引起的头痛多位于双侧；而高血压头痛和全身及颅内感染所致的头痛多为全部头痛。但颅内、外病变的头痛并不一定与病变部位完全相符合，如急剧眼眶痛及眼痛，伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，首先要考虑海绵窦血栓、动静脉痿或动脉瘤；偏侧头痛伴恶心、呕吐者考虑偏头痛的可能性大，但也可为左右交替或双侧疼痛；双侧头痛伴有枕、项和肩部僵硬时，以紧张型头痛的可能性大。
3.头痛的程度及性质
头痛的程度可分为轻、中、重度，偏头痛、三叉神经痛及脑膜刺激性头痛程度最为剧烈，但并不是所有类型的头痛均可以程度来划分。头痛的性质多种多样，可以为胀痛、钝痛、搏动样痛、紧缩样痛、钻痛、刺痛、烧灼痛、牵拉样痛、刀割样痛、电击样痛等，搏动性头痛多见于偏头痛、高血压性头痛及发热性头痛；而神经痛则以阵发性烧灼样、电击样、钻样、针刺样疼痛为主要特点；头部紧箍感、重压感、紧缩样疼痛是紧张型头痛的特点；功能性头痛多为性质多变的弥漫无固定的头痛。患者对于头痛性质有时描述不清，与患者年龄、经历、文化素质、精神和社会背景有关，所以需临床医生根据患者整体特点来判定。
4.出现及持续时间
某些头痛可出现在固定的时间，如清晨加剧的头痛可能与脑部肿瘤、颈椎病等相关；鼻窦炎所致的头痛常出现在清晨和上午；偏头痛往往在月经前后发生；丛集性头痛多在丛集期每日的固定时间发生。头痛的持续时间也是诊断头痛的要素之一，神经痛常常持续数秒钟至数分钟，而偏头痛则多持续数小时至数日，长期持续的头痛要考虑颅内占位、精神因素等所致的头痛。
5.影响头痛的因素
打喷嚏、咳嗽、头部晃动、低头等可以使颅内占位性病变、感染等致颅高压的疾病所伴发的头痛加剧；卧位时头痛减轻或消失，立位时头痛明显，要注意低颅压头痛的可能；进食或咀嚼常诱发舌咽神经痛、三叉神经痛；紧张型头痛可有精神创伤、紧张、失眠等诱因；酒精、硝酸甘油常诱发丛集性头痛、偏头痛；巧克力、奶酪、红酒、口服避孕药可诱发偏头痛；睡眠后及压迫颞部血管后缓解的头痛应注意偏头痛的可能；性交后头痛常在性交后发生。
6.伴随症状
有寒战、发热考虑感染所致的头痛；伴恶心、呕吐考虑颅内压增高或偏头痛；伴有眩晕提示后颅凹病变或椎基底动脉供血不足；伴有体重下降则可能系颅内肿瘤或抑郁症；伴视力障碍提示青光眼、偏头痛视觉先兆或垂体瘤；伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；头痛持续进行伴意识障碍提示可能发生脑疝；伴癫痫提示脑血管畸形、寄生虫病或颅内占位；伴自主神经症状提示丛集性头痛、偏侧头痛、偏头痛等；伴神经系统定位体征提示脑血管病或颅内占位。
7.其他
还需详细询问患者的睡眠情况、家族史、用药史等，例如一些慢性头痛患者，长期服用止痛药物，则有可能为药物依赖性头痛。
二、体征
1.一般检查体温、脉搏、呼吸、血压及一般的内科体检，应注意有无头颅外伤，副鼻窦区有无压痛，眼球有无突出、压痛，眼压是否增高，外耳有无异常及有无口腔疾患，颞动脉有无怒张或搏动，有无皮下囊虫结节等。
2 .神经系统检查对头痛的患者应进行详细的神经系统体检，注意有无眼球运动异常，自主神经症状，脑膜刺激征，眼底有无水肿、出血等神经系统或局灶性定位体征。
三、辅助检查
根据具体情况选择合适的检查，包括一般常规检查，副鼻窦拍片，头部及颅底CT，头部MRI、DSA，脑脊液检查，脑电图等。
【治疗原则】
首先要明确头痛的病因，针对病因治疗是关键的环节。同时对于疼痛较为剧烈的患者，在寻找病因的同时可以给予针对性治疗，减轻或终止头痛发作，积极预防头痛的复发，提高患者生活质量。
头痛指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，是临床上常见的症状和主诉之一。
头痛可能是一种独立的疾病，也可能是全身疾病所伴随的一种症状。一些头痛可能仅是脑功能轻度障碍的表现，另一些头痛则可能预示着严重的甚至危及生命的器质性疾病，因此，对头痛
病因的查找和鉴别不容忽视。
【发生机制】
大多数头痛是由于致病因素作用于颅内外痛觉敏感组织内的感受器或感觉器官，经特定的感觉传导通路到达痛觉中枢而产生的一种不适感觉。颅内的痛觉敏感组织包括血管、脑膜及神经；颅外痛觉敏感组织包括末梢神经、头颅骨膜、颅外动脉、肌肉、皮下组织、头皮、帽状腱膜及耳、鼻、口腔黏膜等。涉及如下机制：
1.神经刺激 当三叉神经、舌咽、迷走、颈神经等神经纤维受到病变刺激后可引起头痛发作。
2.血管病变 头部的血液循环由颅内、颅外血管所供给，而这些血管组织也为颅内的痛觉敏感组织，当血压变化或脑血管病发生时，颅内外血管出现舒缩功能障碍时可引起头痛的发生。当感染、中毒、颞浅动脉炎时，炎症等刺激颅内外血管也可以引起头痛的发生。
3.脑膜刺激 各种原因引起脑膜受到刺激、牵拉可产生疼痛。如脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高颅压或低颅压等。
4.颅外肌肉的收缩 当颅周肌肉处于持续的收缩状态，则可压迫肌肉内小动脉，使肌肉缺血，产生触痛及压痛。
5.神经递质异常 多种神经递质，如P物质、肠道活性多肽、前列腺素、5-羟色胺、降钙素基因相关肽、组织胺等，这些物质异常分泌可通过刺激神经末梢，引起动脉扩张致头痛的发生。
6.精神因素 精神疾病所致的头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，如抑郁、焦虑等，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的精神疾病表现时，方能诊断。
【分类】
头痛种类众多，根据病因不同，1988年国际头痛分类委员会对头痛性疾病进行了第一版分类（ICHD-I）,2004年又对其进行了修订。目前国际上使用的是2004年的修订版（ICHD-Ⅱ）,其将头痛分为14类，其中原发性头痛4类，继发性头痛10类。
1.原发性头痛
(1)偏头痛。
(2)紧张型头痛。
(3)丛集性头痛。
(4)其他原发性头痛。
2.继发性头痛
(1)头和/或颈部外伤所致的头痛。
(2)头和/或颈部血管疾患所致的头痛。
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛。
(4)某些或某种物质戒断所致的头痛。
(5)感染所致的头痛。
(6)代谢疾病所致的头痛。
(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛。
(8)精神疾患所致的头痛。
(9)脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛。
(10)其他类头痛。
以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。
【鉴别诊断】
一、几种常见原发性头痛的鉴别
1.偏头痛 常在青春期发病，女性多于男性，部分患者有家族史，多因劳累、情绪、进食及经期等因素诱发。典型偏头痛发作前有先兆，如视觉闪光、暗点、雾样视野等，也可有面、舌及肢体麻木等，持续约10~20分钟后，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，伴恶心，呕吐、畏光、畏声、体力活动加重等特点，每次发作持续数小时至一天恢复，发作频率不等，无上述先兆者称无先兆偏头痛，较为常见。目前多认为其发生机制与三叉神经血管功能失调有关。
2.丛集性头痛 丛集性头痛是一种以一侧眼眶、眼球后和额颞部剧烈的爆炸样头痛发作，伴同侧颜面部自主神经功能障碍为特点的原发性头痛。本病男性多发，男女比例为6：1,多见于青壮年，发病年龄为20-50岁，疼痛发作急骤，无先兆，部位主要在眶周，头痛剧烈难忍，伴同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和/或Homer征。每次疼痛发作的持续时间为15~180分钟，平均45分钟。头痛有明显的丛集发作期和疼痛缓解期，缓解期可数月至数年或更长，丛集发作期头痛可隔日发作1次甚或1日发作8次。在丛集发作期饮酒及使用硝酸甘油酯可激发头痛，而缓解期这些因素却不会诱发头痛。
3.紧张型头痛
又称为肌收缩性头痛，发病率较高，多在20~40岁发病，占所有头痛的2/3以上。此型头痛的发生是由于头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛、紧箍感、压迫感或沉重感，大多与精神紧张或焦虑有关，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。
【诊断思路】
病史询问、体格检查及相应的辅助检查是鉴别头痛原因的三大要素，其中详尽的病史采集是极为关键的第一步。
一、病史
1.起病方式及病程特点
对头痛患者询问起病的形式及初发年龄具有重要的意义。如：头痛首次出现，且起病突然而持续不缓解可能是蛛网膜下腔出血、脑出血所致；而急性起病的头痛应注意脑膜炎、脑外伤、高血压、青光眼和中耳炎等疾病；亚急性起病且有缓慢加重的趋势要考虑慢性炎症（真菌性、结核性、癌性脑膜病）、颅内血肿及占位性病变、颞动脉炎和鼻窦炎等。慢性反复发作性头痛多见于紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛。慢性持续性头痛时轻时重，应该注意有无神经官能症的可能。
2.头痛部位
头痛部位对诊断头痛有重要的价值，部分头痛与头部的神经和血管分布相一致。颅外病变所致的头痛常位于体表，与病变部位分布一致，常见的眼源性、鼻源性和牙源性头痛，疼痛部位大多与这些器官分布区相关联，如青光眼引起的头痛多位于眼眶周围或眶额部；而支配体表的神经病变时，则会出现相应神经分布区的疼痛，如一侧三叉神经痛或枕大神经病变时，疼痛主要位于同侧三叉神经分布区或同侧枕部。而颅内病变的头痛多在深部且弥散，多数小脑幕以上的病变，头痛多位于病变同侧，以额部为主，可向颞部放射，如一侧脑出血或大面积脑梗死时，可以出现同侧额部或颞部疼痛；而小脑幕以下的病变，头痛多位于后枕部。垂体瘤及蝶鞍附近肿瘤所引起的头痛多位于双侧；而高血压头痛和全身及颅内感染所致的头痛多为全部头痛。但颅内、外病变的头痛并不一定与病变部位完全相符合，如急剧眼眶痛及眼痛，伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，首先要考虑海绵窦血栓、动静脉痿或动脉瘤；偏侧头痛伴恶心、呕吐者考虑偏头痛的可能性大，但也可为左右交替或双侧疼痛；双侧头痛伴有枕、项和肩部僵硬时，以紧张型头痛的可能性大。
3.头痛的程度及性质
头痛的程度可分为轻、中、重度，偏头痛、三叉神经痛及脑膜刺激性头痛程度最为剧烈，但并不是所有类型的头痛均可以程度来划分。头痛的性质多种多样，可以为胀痛、钝痛、搏动样痛、紧缩样痛、钻痛、刺痛、烧灼痛、牵拉样痛、刀割样痛、电击样痛等，搏动性头痛多见于偏头痛、高血压性头痛及发热性头痛；而神经痛则以阵发性烧灼样、电击样、钻样、针刺样疼痛为主要特点；头部紧箍感、重压感、紧缩样疼痛是紧张型头痛的特点；功能性头痛多为性质多变的弥漫无固定的头痛。患者对于头痛性质有时描述不清，与患者年龄、经历、文化素质、精神和社会背景有关，所以需临床医生根据患者整体特点来判定。
4.出现及持续时间
某些头痛可出现在固定的时间，如清晨加剧的头痛可能与脑部肿瘤、颈椎病等相关；鼻窦炎所致的头痛常出现在清晨和上午；偏头痛往往在月经前后发生；丛集性头痛多在丛集期每日的固定时间发生。头痛的持续时间也是诊断头痛的要素之一，神经痛常常持续数秒钟至数分钟，而偏头痛则多持续数小时至数日，长期持续的头痛要考虑颅内占位、精神因素等所致的头痛。
5.影响头痛的因素
打喷嚏、咳嗽、头部晃动、低头等可以使颅内占位性病变、感染等致颅高压的疾病所伴发的头痛加剧；卧位时头痛减轻或消失，立位时头痛明显，要注意低颅压头痛的可能；进食或咀嚼常诱发舌咽神经痛、三叉神经痛；紧张型头痛可有精神创伤、紧张、失眠等诱因；酒精、硝酸甘油常诱发丛集性头痛、偏头痛；巧克力、奶酪、红酒、口服避孕药可诱发偏头痛；睡眠后及压迫颞部血管后缓解的头痛应注意偏头痛的可能；性交后头痛常在性交后发生。
6.伴随症状
有寒战、发热考虑感染所致的头痛；伴恶心、呕吐考虑颅内压增高或偏头痛；伴有眩晕提示后颅凹病变或椎基底动脉供血不足；伴有体重下降则可能系颅内肿瘤或抑郁症；伴视力障碍提示青光眼、偏头痛视觉先兆或垂体瘤；伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；头痛持续进行伴意识障碍提示可能发生脑疝；伴癫痫提示脑血管畸形、寄生虫病或颅内占位；伴自主神经症状提示丛集性头痛、偏侧头痛、偏头痛等；伴神经系统定位体征提示脑血管病或颅内占位。
7.其他
还需详细询问患者的睡眠情况、家族史、用药史等，例如一些慢性头痛患者，长期服用止痛药物，则有可能为药物依赖性头痛。
二、体征
1.一般检查体温、脉搏、呼吸、血压及一般的内科体检，应注意有无头颅外伤，副鼻窦区有无压痛，眼球有无突出、压痛，眼压是否增高，外耳有无异常及有无口腔疾患，颞动脉有无怒张或搏动，有无皮下囊虫结节等。
2 .神经系统检查对头痛的患者应进行详细的神经系统体检，注意有无眼球运动异常，自主神经症状，脑膜刺激征，眼底有无水肿、出血等神经系统或局灶性定位体征。
三、辅助检查
根据具体情况选择合适的检查，包括一般常规检查，副鼻窦拍片，头部及颅底CT，头部MRI、DSA，脑脊液检查，脑电图等。
【治疗原则】
首先要明确头痛的病因，针对病因治疗是关键的环节。同时对于疼痛较为剧烈的患者，在寻找病因的同时可以给予针对性治疗，减轻或终止头痛发作，积极预防头痛的复发，提高患者生活质量。
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