摘要
【定义】
咽痛是咽部疾患中最常见的症状之一，可为咽部本身疾病引起，也可因咽部邻近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴随症状。
咽痛的程度视病变的性质、程度及患者...
【定义】
咽痛是咽部疾患中最常见的症状之一，可为咽部本身疾病引起，也可因咽部邻近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴随症状。
咽痛的程度视病变的性质、程度及患者的耐受力而异。一般来说，急性炎症的咽痛较剧烈，且吞咽时加重；慢性炎症的咽痛则比较轻。
【发生机制】
咽部具有呼吸、吞咽、发音、共鸣及防御等生理功能。当咽部遭受各种致病因素刺激时，就会出现咽痛，其发生机制是：咽壁黏膜的血管神经非常丰富且敏感，当受任何因素刺激时，都可引起痛觉神经末梢感受器兴奋，经传入神经纤维至舌咽神经的咽神经节，后经延髓至大脑皮层中央后回的痛觉中枢而产生咽痛。咽部感觉与运动神经纤维主要由舌咽神经、迷走神经的咽支、副神经和颈上交感神经节的分支所组成咽神经丛，并分布到咽黏膜的大部分区域。此外，蝶腭神经节的腭后神经主管扁桃体上部的感觉，舌咽神经又有鼓室分支分配到中耳黏膜，因而咽部病变可引起内耳反射性疼痛。
【分类】
临床上可将咽痛分为自发性咽痛和激发性咽痛两大类。自发性咽痛在咽部无任何动作的平静状态下出现，常局限于咽腔某一部位，多由咽部本身的疾病所引起；激发性咽痛则由咽部的各种活动如吞咽、进食或压舌板等的机械性刺激所引起。
【常见临床类型】
一、急性咽炎
病毒感染以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见；细菌感染以链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌多见。一般起病较急，先有咽部干燥、灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等全身症状。检查可见口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雍垂及软腭水肿。下颌角淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。
二、急性扁桃体炎
乙型溶血性链球菌为本病的致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。主要临床表现有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。小儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。局部症状表现为剧烈咽痛，常放射至耳部，伴有吞咽困难。下颌角淋巴结肿大，有时感到转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。检查可见咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，易拭去，不出血，下颌角淋巴结常肿大。
三、扁桃体周围脓肿
发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等。主要临床表现有发热，一侧剧烈咽痛，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者头偏向病侧，颈项呈假性僵直，张口困难，同侧下颌角淋巴结肿大。全身乏力、纳差、肌肉酸痛、便秘等。检查可见患者呈急性病容，早期可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起,甚至张口困难时，提示脓肿已形成。前上型者，病侧舌腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方。后上型者，咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。
四、咽后脓肿及咽旁脓肿
咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，以幼儿多见，患者呈急性病容，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难和拒食。检查可见咽后壁一侧隆起，黏膜充血。较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭向前推移。颈椎结核引起的脓肿,多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡。颈侧X线检查，可发现颈椎前的软组织隆起。若为颈椎结核引起者，可发现有骨质破坏征象。咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。主要表现为咽痛及颈侧剧烈疼痛,吞咽障碍，言语不清。全身症状可有畏寒、高热、头痛、乏力及食欲不振等。检查见患者呈急性重病容，颈部僵直，患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊坚硬并有压痛。脓肿形成后，局部可变软并有波动感。病侧扁桃体及咽侧壁凸向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。颈部B超或CT可发现脓肿形成，必要时可在病侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。
五、传染性单核细胞增多症
多发生于儿童及青壮年，有发热。检查时见咽部充血、水肿并有溃疡形成，有时盖有白色伪膜.易擦去，全身淋巴结肿大。血液检查：白细胞、淋巴细胞增多，并见异常淋巴细胞，血清嗜异凝集试验反应阳性。
六、樊尚咽峡炎
本病起病缓慢,常无显著发热。主要临床表现为单侧咽痛，一侧扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变。患者常有显著口臭。局部渗出物涂片检查可发现樊尚螺旋菌及梭形杆菌。
七、特殊感染性疾病的咽痛
1.咽白喉
为白喉杆菌引起的一种传染病，好发于冬、春季节，儿童多见，且较危险，有流行病接触史。有全身中毒症状，如发热、精神萎靡、厌食、全身不适及面色苍白等急性病容。病变初起时有咽痛，检查可见咽部有白色或灰白色伪膜，初发于扁桃体，后延至软腭、悬雍垂和咽后壁，伪膜坚固，不易剥脱，强行剥脱时易出血。伪膜涂片或培养可找到白喉杆菌。
2.咽结核
有结核病史，多继发于肺结核。咽痛较显著，常放射至耳部。检查可见咽部黏膜表现为灰白色及微黄色小点，以后融合成浅溃疡，边缘不整齐，底部为灰白色肉芽。分泌物检查可见结核杆菌，病理活检可明确诊断。
八、非感染性咽痛由外伤、化学灼伤、肿瘤及茎突综合征等引起。
1.外伤性咽痛
鱼骨或异物刺伤咽部，内镜检查或插管损伤咽部，进食过硬、过烫的食物均可致黏膜损伤进而引起疼痛。
2.化学灼伤性咽痛
有化学药物接触或误服腐蚀剂史。咽部严重充血、水肿，甚至坏死或溃疡，咽痛剧烈伴吞咽困难。
3.恶性肿瘤
咽喉部恶性肿瘤常伴有自发性咽痛，可放射至耳和肩部。腭扁桃体或舌根部恶性肿瘤伴有黏膜溃疡时，咽痛较为明显，病变组织活检即可诊断。
4.茎突综合征
由于茎突过长，压迫刺激邻近血管、神经，引起咽部异物感及咽痛、反射性耳痛、头颈痛和涎液增多等症候群。患者常有扁桃体区、舌根或舌骨区疼痛，性质及程度因人而异。用手指触诊扁桃体窝时，可扪到质硬索状突起，患者即有疼痛加重感。病变特点为咽、颈部刺痛，饮冷、热水易于激发。疼痛为间歇性，缓解期不定，根据病史、扁桃体触诊及茎突X线检查可确诊。
九、邻近器官疾病所致咽痛
1.牙源性咽痛 阻生牙及冠周炎引起咽痛，常伴有咀嚼痛、张口困难。口底化脓性蜂窝织炎，其特点是下颌骨与舌骨之间明显肿胀、坚硬、口底部隆起，张口时疼痛加剧并伴有吞咽困难。
2.喉源性咽痛 急性会厌感染，会厌及杓会厌襞急性充血、水肿，伴蜂窝织炎或形成会厌脓肿时，有剧烈咽痛，吞咽时疼痛加重，严重者有呼吸困难。
3.鼻源性咽痛 急性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔肿瘤、长期鼻塞、张口呼吸等均可引起鼻源性咽痛。
4.颈源性咽痛 非特异性颈动脉鞘炎，多伴搏动性咽痛，在吞咽时明显。
5.食管源性咽痛 食管上段异物、炎症及刺激等，亦可引起咽痛。
十、全身性疾病所致咽痛
1.急性白血病
一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，盖有灰白色伪膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死，有咽痛、吞咽痛、淋巴结肿大、黏膜下出血及显著贫血等，急性白血病后期常伴有坏死性咽炎，易误诊为败血症或其他原因的咽炎。血液检查：白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。
2.粒细胞缺乏症
咽部表现为粒细胞缺乏性咽峡炎，咽部有污灰色伪膜，剧烈口臭，血中粒细胞减少或消失。此病可能与某些药物过敏有关。
【诊断思路】
以咽痛为主要症状的首诊患者，通过询问病史及体检，可初步判断患者是感染性咽痛还是非感染性咽痛的可能性大。对于急性感染性咽痛，通过咽部检查，可以确定急性咽炎、扁桃体周脓肿、咽后或咽旁脓肿的诊断。对于急性扁桃体炎，当有伪膜形成时，需要与咽白喉、樊尚咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、粒细胞缺乏症性咽峡炎及白血病性咽峡炎进行鉴别。急性扁桃体炎，咽痛剧烈，伪膜为黄白色，仅在扁桃体表面，容易擦去。咽白喉，咽痛轻，灰白色伪膜常超出扁桃体范围，伪膜坚韧，不易擦去，强剥易出血。樊尚咽峡炎，单侧咽痛，一侧扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变。单核细胞增多症性咽峡炎，咽痛轻，扁桃体红肿，伪膜为白色，易擦去，全身淋巴结肿大，血液检查见异常淋巴细胞。粒细胞缺乏症性咽峡炎，伪膜为污灰色，剧烈口臭，血中粒细胞减少或消失。白血病性咽峡炎，一侧扁桃体浸润肿大，伪膜为灰白色，血液检查见白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。对于咽痛较显著，常放射至耳部，并有结核病史的患者，咽部检查见灰白色小点、浅溃疡，边缘不整齐，底部为灰白色肉芽，分泌物检查可见结核杆菌,可确诊为咽结核。排除感染性咽痛，对于有明确咽部外伤史、化学药物接触或误服腐蚀剂史的患者，结合体检，可明确诊断为外伤性咽痛或化学灼伤性咽痛。对于咽痛呈间歇性伴有反射性耳痛、头颈痛，饮冷、热水易于激发的患者，应警惕茎突过长，根据扁桃体窝触诊及茎突X线检查可确诊。咽部检查发现新生物伴有黏膜溃疡者，应警惕恶性肿瘤，病变组织活检即可诊断。
此外，对于咽部检查无异常的患者，还应考虑为邻近器官疾病所致咽痛，包括牙源性、喉源性、鼻源性、颈源性及食管源性咽痛，在临床上，通过详细询问病史，一一排除邻近器官疾病，做出最后诊断。
【治疗原则】
(1)一般感染性疾病，积极控制感染，选用足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素，形成脓肿时，切开排脓。
(2)特殊感染性疾病，送往专科医院进行治疗。
(3)邻近器官疾病及全身性疾病所致咽痛，积极治疗原发病。
咽痛是咽部疾患中最常见的症状之一，可为咽部本身疾病引起，也可因咽部邻近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴随症状。
咽痛的程度视病变的性质、程度及患者的耐受力而异。一般来说，急性炎症的咽痛较剧烈，且吞咽时加重；慢性炎症的咽痛则比较轻。
【发生机制】
咽部具有呼吸、吞咽、发音、共鸣及防御等生理功能。当咽部遭受各种致病因素刺激时，就会出现咽痛，其发生机制是：咽壁黏膜的血管神经非常丰富且敏感，当受任何因素刺激时，都可引起痛觉神经末梢感受器兴奋，经传入神经纤维至舌咽神经的咽神经节，后经延髓至大脑皮层中央后回的痛觉中枢而产生咽痛。咽部感觉与运动神经纤维主要由舌咽神经、迷走神经的咽支、副神经和颈上交感神经节的分支所组成咽神经丛，并分布到咽黏膜的大部分区域。此外，蝶腭神经节的腭后神经主管扁桃体上部的感觉，舌咽神经又有鼓室分支分配到中耳黏膜，因而咽部病变可引起内耳反射性疼痛。
【分类】
临床上可将咽痛分为自发性咽痛和激发性咽痛两大类。自发性咽痛在咽部无任何动作的平静状态下出现，常局限于咽腔某一部位，多由咽部本身的疾病所引起；激发性咽痛则由咽部的各种活动如吞咽、进食或压舌板等的机械性刺激所引起。
【常见临床类型】
一、急性咽炎
病毒感染以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见；细菌感染以链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌多见。一般起病较急，先有咽部干燥、灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等全身症状。检查可见口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雍垂及软腭水肿。下颌角淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。
二、急性扁桃体炎
乙型溶血性链球菌为本病的致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。主要临床表现有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。小儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。局部症状表现为剧烈咽痛，常放射至耳部，伴有吞咽困难。下颌角淋巴结肿大，有时感到转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。检查可见咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，易拭去，不出血，下颌角淋巴结常肿大。
三、扁桃体周围脓肿
发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等。主要临床表现有发热，一侧剧烈咽痛，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者头偏向病侧，颈项呈假性僵直，张口困难，同侧下颌角淋巴结肿大。全身乏力、纳差、肌肉酸痛、便秘等。检查可见患者呈急性病容，早期可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起,甚至张口困难时，提示脓肿已形成。前上型者，病侧舌腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方。后上型者，咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。
四、咽后脓肿及咽旁脓肿
咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，以幼儿多见，患者呈急性病容，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难和拒食。检查可见咽后壁一侧隆起，黏膜充血。较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭向前推移。颈椎结核引起的脓肿,多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡。颈侧X线检查，可发现颈椎前的软组织隆起。若为颈椎结核引起者，可发现有骨质破坏征象。咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。主要表现为咽痛及颈侧剧烈疼痛,吞咽障碍，言语不清。全身症状可有畏寒、高热、头痛、乏力及食欲不振等。检查见患者呈急性重病容，颈部僵直，患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊坚硬并有压痛。脓肿形成后，局部可变软并有波动感。病侧扁桃体及咽侧壁凸向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。颈部B超或CT可发现脓肿形成，必要时可在病侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。
五、传染性单核细胞增多症
多发生于儿童及青壮年，有发热。检查时见咽部充血、水肿并有溃疡形成，有时盖有白色伪膜.易擦去，全身淋巴结肿大。血液检查：白细胞、淋巴细胞增多，并见异常淋巴细胞，血清嗜异凝集试验反应阳性。
六、樊尚咽峡炎
本病起病缓慢,常无显著发热。主要临床表现为单侧咽痛，一侧扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变。患者常有显著口臭。局部渗出物涂片检查可发现樊尚螺旋菌及梭形杆菌。
七、特殊感染性疾病的咽痛
1.咽白喉
为白喉杆菌引起的一种传染病，好发于冬、春季节，儿童多见，且较危险，有流行病接触史。有全身中毒症状，如发热、精神萎靡、厌食、全身不适及面色苍白等急性病容。病变初起时有咽痛，检查可见咽部有白色或灰白色伪膜，初发于扁桃体，后延至软腭、悬雍垂和咽后壁，伪膜坚固，不易剥脱，强行剥脱时易出血。伪膜涂片或培养可找到白喉杆菌。
2.咽结核
有结核病史，多继发于肺结核。咽痛较显著，常放射至耳部。检查可见咽部黏膜表现为灰白色及微黄色小点，以后融合成浅溃疡，边缘不整齐，底部为灰白色肉芽。分泌物检查可见结核杆菌，病理活检可明确诊断。
八、非感染性咽痛由外伤、化学灼伤、肿瘤及茎突综合征等引起。
1.外伤性咽痛
鱼骨或异物刺伤咽部，内镜检查或插管损伤咽部，进食过硬、过烫的食物均可致黏膜损伤进而引起疼痛。
2.化学灼伤性咽痛
有化学药物接触或误服腐蚀剂史。咽部严重充血、水肿，甚至坏死或溃疡，咽痛剧烈伴吞咽困难。
3.恶性肿瘤
咽喉部恶性肿瘤常伴有自发性咽痛，可放射至耳和肩部。腭扁桃体或舌根部恶性肿瘤伴有黏膜溃疡时，咽痛较为明显，病变组织活检即可诊断。
4.茎突综合征
由于茎突过长，压迫刺激邻近血管、神经，引起咽部异物感及咽痛、反射性耳痛、头颈痛和涎液增多等症候群。患者常有扁桃体区、舌根或舌骨区疼痛，性质及程度因人而异。用手指触诊扁桃体窝时，可扪到质硬索状突起，患者即有疼痛加重感。病变特点为咽、颈部刺痛，饮冷、热水易于激发。疼痛为间歇性，缓解期不定，根据病史、扁桃体触诊及茎突X线检查可确诊。
九、邻近器官疾病所致咽痛
1.牙源性咽痛 阻生牙及冠周炎引起咽痛，常伴有咀嚼痛、张口困难。口底化脓性蜂窝织炎，其特点是下颌骨与舌骨之间明显肿胀、坚硬、口底部隆起，张口时疼痛加剧并伴有吞咽困难。
2.喉源性咽痛 急性会厌感染，会厌及杓会厌襞急性充血、水肿，伴蜂窝织炎或形成会厌脓肿时，有剧烈咽痛，吞咽时疼痛加重，严重者有呼吸困难。
3.鼻源性咽痛 急性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔肿瘤、长期鼻塞、张口呼吸等均可引起鼻源性咽痛。
4.颈源性咽痛 非特异性颈动脉鞘炎，多伴搏动性咽痛，在吞咽时明显。
5.食管源性咽痛 食管上段异物、炎症及刺激等，亦可引起咽痛。
十、全身性疾病所致咽痛
1.急性白血病
一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，盖有灰白色伪膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死，有咽痛、吞咽痛、淋巴结肿大、黏膜下出血及显著贫血等，急性白血病后期常伴有坏死性咽炎，易误诊为败血症或其他原因的咽炎。血液检查：白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。
2.粒细胞缺乏症
咽部表现为粒细胞缺乏性咽峡炎，咽部有污灰色伪膜，剧烈口臭，血中粒细胞减少或消失。此病可能与某些药物过敏有关。
【诊断思路】
以咽痛为主要症状的首诊患者，通过询问病史及体检，可初步判断患者是感染性咽痛还是非感染性咽痛的可能性大。对于急性感染性咽痛，通过咽部检查，可以确定急性咽炎、扁桃体周脓肿、咽后或咽旁脓肿的诊断。对于急性扁桃体炎，当有伪膜形成时，需要与咽白喉、樊尚咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、粒细胞缺乏症性咽峡炎及白血病性咽峡炎进行鉴别。急性扁桃体炎，咽痛剧烈，伪膜为黄白色，仅在扁桃体表面，容易擦去。咽白喉，咽痛轻，灰白色伪膜常超出扁桃体范围，伪膜坚韧，不易擦去，强剥易出血。樊尚咽峡炎，单侧咽痛，一侧扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变。单核细胞增多症性咽峡炎，咽痛轻，扁桃体红肿，伪膜为白色，易擦去，全身淋巴结肿大，血液检查见异常淋巴细胞。粒细胞缺乏症性咽峡炎，伪膜为污灰色，剧烈口臭，血中粒细胞减少或消失。白血病性咽峡炎，一侧扁桃体浸润肿大，伪膜为灰白色，血液检查见白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。对于咽痛较显著，常放射至耳部，并有结核病史的患者，咽部检查见灰白色小点、浅溃疡，边缘不整齐，底部为灰白色肉芽，分泌物检查可见结核杆菌,可确诊为咽结核。排除感染性咽痛，对于有明确咽部外伤史、化学药物接触或误服腐蚀剂史的患者，结合体检，可明确诊断为外伤性咽痛或化学灼伤性咽痛。对于咽痛呈间歇性伴有反射性耳痛、头颈痛，饮冷、热水易于激发的患者，应警惕茎突过长，根据扁桃体窝触诊及茎突X线检查可确诊。咽部检查发现新生物伴有黏膜溃疡者，应警惕恶性肿瘤，病变组织活检即可诊断。
此外，对于咽部检查无异常的患者，还应考虑为邻近器官疾病所致咽痛，包括牙源性、喉源性、鼻源性、颈源性及食管源性咽痛，在临床上，通过详细询问病史，一一排除邻近器官疾病，做出最后诊断。
【治疗原则】
(1)一般感染性疾病，积极控制感染，选用足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素，形成脓肿时，切开排脓。
(2)特殊感染性疾病，送往专科医院进行治疗。
(3)邻近器官疾病及全身性疾病所致咽痛，积极治疗原发病。
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