摘要
【定义】
颈肩痛，是指颈、肩、肩胛等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛的症状。颈肩痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，如肩关节周围炎、颈椎病、胸廓出口综合...
【定义】
颈肩痛，是指颈、肩、肩胛等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛的症状。颈肩痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，如肩关节周围炎、颈椎病、胸廓出口综合征等疾病，造成软组织炎症或神经受压导致的局部疼痛；颈肩部感染、肿瘤导致的疼痛；颈肩部骨关节及软组织急性损伤引起的局部疼痛；也可能为牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩及肩胛区的疼痛，心肌缺血时出现左肩疼痛等。
颈肩痛是常见综合征，临床工作中，应全面掌握可能存在的原发疾病，综合评估患者全身状况，认真询问患者病情变化特点，重点检查局部体征，避免误诊、漏诊发生。
【发生机制】
支配颈肩部感觉的神经反射回路中，各种破坏神经信号传导完整性的因素，均可能导致颈肩痛这一临床综合征的发生。如丘脑病变、脊髓空洞症等导致的中枢性源性疼痛；颈椎病、椎管内肿瘤压迫导致神经根性痛；周围神经卡压导致的神经丛性痛；骨与软组织损害后，如局部外伤、感染、肿瘤刺激影响神经末梢痛；内脏源性疾病导致的神经牵涉痛等。
另外尚存在心理性疼痛，被称为“无特殊器质性病因的疼痛综合征”或“特发性疼痛障碍”。
【分类】
按照颈肩痛的病因可分类如下。
1.神经源性
(1)丘脑痛、假丘脑痛。
(2)脊髓空洞症。
(3)椎管内肿瘤。
(4)颈椎病。
(5)胸廓出口综合征等各种周围神经卡压综合征。
(6)肺尖部肿瘤。
2.骨与软组织源性
(1)颈肩部骨关节与软组织急性损伤。
(2)颈部纤维组织炎。
(3)肩关节周围炎。
(4)颈肩部感染性疾病(风湿、类风湿、结核、化脓性炎症)。
(5)颈肩部原发或转移性肿瘤。
3.牵涉痛
(1)心肌缺血。
(2)胆囊炎。
4.心理性疼痛 没有特殊器质性病因的疼痛综合征。
【鉴别诊断】
临床工作中，导致颈肩痛的疾病较多，结合病史、症状、体征及辅助检查，只要掌握导致颈肩痛的可能病因，大多容易鉴别，不易误诊。但神经根型颈椎病及周围神经卡压两种疾病临床表现相似，且周围神经卡压患者可能同时存在颈椎退变，间盘突出，因此如不仔细检查，了解疾病的特点，较易混淆，导致疗效不佳。以下为鉴别要点。
(1)周围神经卡压无颈痛及根性放射痛，但存在卡压点，多接近关节周围，卡压远端Tinel征阳性。
(2)周围神经卡压后运动障碍与感觉丧失区往往较为明确，为单一神经损害结果；而神经根性病损的结果往往比较模糊。如尺神经卡压，感觉障碍区是明确的尺侧半环指和整个小指的一个半手指，桡侧半环指则由正中神经支配，而C8神经根性损害，感觉障碍区域较模糊，可能包括整个环指。尺神经卡压导致手内在肌肌力减退，但正中神经支配的拇对掌肌肌力正常，而C8神经根性损害可导致整个手内在肌麻痹。
(3)周围神经卡压电生理检查可发现神经传导延迟，但无椎旁肌失神经改变。
【常见临床类型】
一、神经源性
(一)神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间孔处的突出物(椎间盘突出、骨赘等)刺激或压迫脊神经根，而导致的上肢感觉、运动功能障碍，是颈肩臂痛的常见原因之一，C5-6，C6-7，C4-5节段多发，多单侧发病，多发于30~50岁人群。
起病时通常是以颈枕部的不适为主，可能有颈部外伤和反复落枕史，加重后表现为上肢放射痛，颈部活动、咳嗽、用力后可加重疼痛，并表现出受累神经相应的根性特征。颈5神经根受累，疼痛在颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂外侧，上臂外侧可有感觉减退区域，三角肌肌力减退，肱二头肌肌腱反射减弱；颈6神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂桡侧，拇指感觉减退，肱二头肌肌力减退，肱桡肌肌腱反射减弱；颈7神经根受累，疼痛以颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及前臂背侧为主，出现中指感觉减退，肱三头肌肌力减退，肱三头肌肌腱反射减弱；颈8神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂及前臂尺侧，手内在肌肌力减退。压颈试验及臂丛神经牵拉试验阳性。侧位X线片可见曲度变直，间隙变窄，斜位X线片可见椎间孔狭窄，颈椎MRI多可见退变间盘或增生骨赘压迫神经根，严重者可见髓核于侧后方疝出至椎管内。
结合患者症状、体征及辅助检查，可排除其他鉴别诊断，确定神经根型颈椎病诊断，治疗神经根型颈椎病首选保守治疗，治疗方法包括颈部制动、适当牵引，结合激素、脱水药物治疗。如保守治疗无效，疼痛症状持续发作，严重影响工作、生活，颈椎MRI检查确定为神经根致压因素明确，可选择手术治疗。
（二）颈脊髓空洞综合征
颈脊髓空洞多并发小脑扁桃体下疝，此病可出现单侧肩胛带区、手部周期性弥漫性钝痛或剧烈灼痛。其他症状包括：痛、温觉分离，即神经损害区域的痛觉及温度觉丧失，而触觉、深感觉存在；可出现手内在肌肉的无力、萎缩。颈椎MRI检查，可发现颈脊髓内出现类似脑脊液的条状信号影。多采取对症治疗。
（三）颈椎管内肿瘤
根据肿瘤所处位置，椎管内肿瘤分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤及髓内肿瘤。引起颈肩痛的肿瘤多为神经鞘瘤或神经纤维瘤，位于髓外硬膜内或硬膜外。于受累节段，可出现同体位有关的颈肩痛，用力、咳嗽可加重，夜间疼痛加重。压迫严重可出现脊髓损害表现。颈椎MRI检查可明确诊断。手术治疗为首选。
（四）胸廓出口综合征
胸廓出口综合征是指在左右第一肋骨所包围的胸出口处，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合征。根据产生原因，可分为颈肋综合征、前斜角肌综合征、肋锁综合征、第一肋骨综合征、过度外展综合征。其中以颈肋综合征和前斜角肌综合征最为常见，主要表现为臂丛和锁骨下动脉受压而表现出的症状。
患者出现颈肩部疼痛，可为酸胀或刺痛，疼痛可向肘、前臂及手尺侧放射，并可伴有感觉异常，并出现手内在肌萎缩。可出现血管受压临床表现，自觉患侧手凉。锁骨上区可扪及紧张增厚前斜角肌或颈肋。双上肢高举试验及Adson试验可为阳性，X线片检查可明确有无颈肋。此病常采取保守治疗：局部热敷，按摩，悬吊患肢。如保守治疗症状无缓解，出现感觉障碍、肌力减退等神经损害表现可手术治疗，行前斜角肌切断、第一肋颈部分切断术或经腋路第一肋骨切除术。
（五）肩胛背神经卡压
陈德松等人首先提出了肩胛背神经卡压的概念，作为臂丛神经分支，臂丛的上干卡压往往累及肩胛背神经，可与胸廓出口综合征并存，肩胛背神经发出后支配肩胛提肌、菱形肌、前锯肌，末梢分布至肩背部脂肪组织，未发现有皮下分支。因此，肩胛背神经卡压后，多出现颈、肩胛、背部疼痛、酸胀不适，在上肢上举、后伸时可有加重，但多无法准确描述疼痛部位；在T3-4棘突旁或肩胛骨上角内缘可有压痛点；由于没有感觉皮支，少有感觉异常；痛点封闭有效。
（六）肺尖部肿瘤
肺尖部肿瘤可引起上沟综合征，病变常侵犯C8和T1神经根，颈部及上肢尺侧呈持续性疼痛，进行性加重，多为剧痛、烧灼痛、撕裂痛，出现手部内在肌萎缩，尺侧感觉减退或消失。如颈交感神经受累者可致霍纳综合征。肌电图有失神经电位。X线片、CT或MRI检查发现肺尖有肿瘤，可行肿瘤活检，病理结果多为肺尖癌或转移癌。结合病理结果，选择治疗方案。
（七）丘脑痛、假丘脑痛
丘脑或丘脑附近的病变、损害可导致丘脑痛或假丘脑痛，表现为身体单侧自发性灼痛、刺痛，也可出现上肢剧痛，脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。该病患者多有脑部外伤或手术史。头部MRI可显示损害部位。
二、骨与软组织源性
（一）肩关节周围炎
肩关节周围炎为肩关节周围疾病的一种，因其发病率高，故单独列出叙述。肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩周、肌腱、肌肉、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症，主要表现以活动时疼痛、功能受限为主。大多发病于50岁左右人群，故有“50肩”之称，可单侧发病，也可两侧先后发病。
病因主要为：①肩关节周围软组织退变，长期过度活动、姿势不良或急性损伤导致肩周肌肉、软组织挛缩、缺血；②由于各种外伤肩部固定过久，导致软组织挛缩；③各种疾病，如牵涉痛、颈椎病、局部肿瘤，导致肩部疼痛,影响肩关节活动，导致肩周软组织炎性病灶发生。
病变主要发生在盂肱关节周围肩袖、滑囊及关节囊，损伤后各种组织增生、粗糙、粘连，表现为活动疼痛。当后期上述结构之间粘连紧密后，疼痛消失，功能障碍亦难以恢复。
临床表现主要为活动性疼痛及肩关节外展、外旋和后伸活动受限，严重时，无法洗脸、梳头，夜间移动肩部可引起疼痛影响睡眠。
肩周炎有自愈倾向，治疗应首先针对原发疾病，其次在镇痛措施下，鼓励主动锻炼，防治后期关节功能丧失，配合理疗、针灸、适度推拿按摩，改善症状。
（二）颈背部纤维组织炎
退变、长期劳损及各种急性颈部外伤后，如治疗不当，可导致颈背部软组织无菌性炎症，即颈部纤维组织炎。主要表现为颈肩部酸胀感伴紧束感，急性发作可出现剧痛，疼痛位于一侧或两侧的项枕部、项背部、肩背部，可无固定压痛点。可伴发交感神经紊乱及椎动脉供血不足症状，如眩晕、恶心、视物模糊、耳鸣等不适症状。颈椎侧位X线片可见到颈椎曲度变直甚至反张，但椎间隙多无明显变窄，颈椎MRI可显示间盘退变。
治疗措施包括：脱离致病环境，如久坐、长期低头、伏案工作、阴冷潮湿环境；局部热敷、理疗、消炎镇痛药物对症治疗；锻炼颈背部肌肉。
（三）颈肩部感染性疾病
1.化脓性感染
发病急，多有外伤史或潜在感染病灶或皮肤破损存在，全身表现和局部表现均明显，全身表现包括发热、血沉增快、血常规检查异常；局部可出现红、肿、热、痛，轻微活动可诱发明显疼痛。X线片早期，骨结构可无明显异常。根据临床表现及血液学检查，多可明确诊断。治疗可穿刺行细菌培养及药物敏感试验，确定病原菌及明确治疗药物。如持续高热，脓肿病灶形成，可行脓肿切开、病灶持续灌注引流术。
2.颈肩部结核
多有其他脏器结核病史，起病隐匿，疼痛、肿胀逐渐出现并加重。颈椎结核患者常以手持下颌，颈部活动明显受限，患处有压痛及叩击痛。可伴有结核全身中毒表现，如午后低热、盗汗等，但也可不出现。晚期形成寒性脓肿，窦道形成可流出干酪样脓汁。影像学检查早期多无明显改变，后期可出现骨质破坏、死骨形成。诊断的关键在于意识到颈肩部结核的可能，行结核抗体试验、脓液涂片、抗酸杆菌培养可帮助明确诊断。
3.颈肩部带状疱疹
可有前驱症状，如全身不适、低热等，多先出现颈肩痛，后出现疱疹。颈肩痛发病急，疼痛剧烈，为撕裂痛、刀割痛。待疱疹出现，诊断明确。治疗措施包括全身支持治疗，抗病毒、止痛对症。大部分3周后，疼痛可减轻、消退，但有残留神经痛可能。
4.类风湿关节炎
多数起病隐匿，可伴有疲劳、低热，受累关节晨僵。活动期血沉加快，C-反应蛋白增加，类风湿因子（RF） 80%以上为阳性。X线片显示，关节间隙变窄、关节面下有囊样破坏。
5.强直性脊柱炎
起病多在20岁左右，起病隐匿，少数患者早期从颈椎关节炎开始，出现颈肩背上肢疼痛。开始为间歇性隐痛，逐渐出现持续性疼痛，可出现静息痛、夜间痛，活动后缓解。活动期血沉加快，HLA-B27阳性。X线表现：可出现“方形椎”，椎体间骨桥形成，典型表现呈竹节状。治疗为抗炎、镇痛等对症治疗。
（四）颈肩部外伤
1.颈椎外伤
颈部外伤后，可以颈部僵硬、颈肩痛为首要症状就诊。该类患者多有明确外伤史，颈部疼痛，各方向活动受限，可伴有上肢放射痛，四肢感觉、运动功能障碍，大、小便障碍。颈椎活动度大，外伤后易出现骨折、脱位，造成神经功能损害，后果严重。颈部外伤后应充分考虑到骨折脱位可能，在接诊、体检、转运过程中，严格颈椎制动，防止二次损伤。治疗首先颈椎制动，搬运过程中避免颈部过屈、过伸及旋转，防止骨折脱位对颈髓的进一步损害。 辅助检查应全面，颈椎MRI、CT、X线片均有各自意义，防止漏诊。待全面综合检查结果，确定治疗方案。
2.肩关节脱位
肩关节脱位指盂肱关节脱位，由于盂胧关节面小而浅，周围关节囊、韧带松弛薄弱，稳定性差。当向后摔倒，肘关节或手撑地，或其他间接外力作用，形成杠杆力量时可发生肩关节脱位。表现为肩关节疼痛、肿胀、关节活动障碍。通常患者健侧手端扶患肢前来就诊，可出现Dugas征阳性，即患肢肘部贴近胸壁，患手无法触及对侧肩部；同时出现“方肩”畸形，即患肩失去饱满圆钝外形。触诊可发现肩峰下空虚。治疗为复位、固定及功能锻炼。复位方法以Hippocrates法常用，且安全有效。固定时间一般3~4周，防止固定时间过长导致关节僵硬。功能锻炼应循序渐进，避免再脱位或造成未完全修复的瘢痕组织撕裂，导致肩关节再次脱位。
（五）颈肩部原发或转移性肿瘤
颈肩部良性肿瘤或瘤样病损，如骨软骨瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良、骨血管瘤等，早期往往隐匿，直至体检或瘤体增大被偶然发现，或发生病理性骨折后被发现。而颈肩部恶性肿瘤或转移性肿瘤更易早期出现疼痛等不适症状。
1.颈肩部原发恶性肿瘤
常见为骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤、软骨肉瘤及尤文瘤。随病程进展，局部疼痛加重，直至持续性剧痛，出现静息痛、夜间痛，局部肿块增大迅速，压痛明显。X线片可以显示骨肿瘤破坏表现，如溶骨性破坏、骨膜反应及软组织肿块等。骨肉瘤可有碱性磷酸酶增高，骨髓瘤可出现尿中本周蛋白增高。
2.颈肩部骨转移性肿瘤
临床特点与颈肩部原发恶性骨肿瘤类似，有肺癌、乳腺癌等原发肿瘤病史，也可无原发肿瘤表现。影像学检查显示溶骨性病变，可行核素扫描，PET-CT扫描全身检查，也可穿刺活检确定诊断。有可能无法查明原发病灶。
（六）肩关节周围疾病
肩关节周围疾病包括撞击综合征、肩袖损伤等，常有以下症状：如疼痛、肌无力和患侧肩关节的活动能力减退，患肢在上举动作时引发的肩关节疼痛比被动活动时重，有时患者可从睡眠中痛醒，疼痛可放射至三角肌止点区。体检可有以下发现：肩关节周围压痛，冈上、下肌的萎缩及上肢上举时伴随特征性的耸肩动作。肩袖是指冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头的前、上、后方形成的袖套样肌样结构。肩袖撕裂严重的患者外展上肢时，需要摆动上肢才能完成外展动作，而且通常是肩胛骨的外展。在肩袖功能丧失的情况下，这是达到上肢外展最有效的途径。肩峰下滑囊的增厚或肩袖撕裂，可导致肩峰下可能出现摩擦音；而肩锁关节炎的患者上肢过度内收时，会出现肩前方疼痛和肩锁关节附近疼痛。肩关节后部的疼痛由后关节囊紧张引起，这在肩关节撞击综合征中很常见。X线片可初步判断，外生骨疣、肱骨大结节囊性变或骨硬化、肩峰下硬化可提示慢性肩袖撕裂。MRI是检查肩袖损伤、肩袖撕裂和肌腱炎的最常用方法，但目前没有一项诊断技术能代替全面的体检。
肩袖疾病的病因是多方面的，如果保守治疗3~4个月后不能缓解症状，可考虑针对性的手术治疗，如肩峰成形术、肩袖修补等。目前提倡手术治疗前应用关节镜进行诊断性检查。
三、牵涉痛
牵涉痛指“某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛”。它们通过同一体节的感觉神经到表浅部位，心肌缺血时可有心前区、左肩及上臂内侧痛。心绞痛常有诱发因素，如劳累或兴奋，含硝酸甘油缓解；心肌梗死可在睡眠或安静状态下发病，伴有面色苍白、大汗淋漓及呼吸困难，应用硝酸甘油无效。吗啡可缓解疼痛；心电图有典型改变，出现病理性Q波，ST-T动态改变等；心肌酶谱异常。某些类型心绞痛(如恶化型心绞痛及自发性心绞痛)可发生心肌梗死，而心肌梗死可危及生命。胆囊炎或胆石症时，可累及右肩及肩胛区疼痛。患者常有反复发作的病史可询，彩超可以确诊，经抗感染、解痉对症治疗可缓解。牵涉性肩痛并不因肩关节活动或按压肩部而加重。
四、心理性疼痛
心理性疼痛在ICD-10中被称为“没有特殊器质性病因的疼痛综合征”。美国精神病学会在DSM-m-R中将其命名为“特发性疼痛障碍”。其诊断标准如下：A.主要障碍是专注于疼痛已至少6个月。B.具备①或②：①经过恰当的检查后，没有器质性病变或病理生理机制(如躯体疾病或受伤)可解释疼痛的原因；②如存在相关的器质性疾病，疼痛主诉或引起的社交、职业功能损害的程度远远超过了器质性疾病所能引起的程度。
在疼痛患者的检诊中，对经反复必要的检查未发现器质性病变、人格保持完整、社会适应能力良好、对疾病有自知力、主动求治的患者，遇到下列情况应考虑到本病。
(1)疼痛模糊，部位不定多变。多数主诉头面痛、头颈痛、躯干前部痛、胸及上肢痛，少数诉外生殖器痛。
(2)有的患者诉全身痛，疼痛部位超过两个，多为钝痛，常为非搏动性，加重时可呈搏动性。
(3)固定在某一部位持续性疼痛，有特殊的非常难受的紧缩感，患者有特殊的思维过程。
(4)疼痛难以入睡，但不会在睡梦中痛醒。
(5)有妄想痛或幻觉痛。
(6)有疑病痛，伴有焦虑、紧张、莫名恐惧，虽然经过多个医院反复全面检查，医务人员对其讲明无器质性疾病，但患者坚信自己有疑难病证未被查出。
(7)常因外部暗示或自我暗示发病，突然一侧肢体功能丧失(无器质性疾病)，另一部疼痛，多为左侧痛，用暗示方法可治愈，多为癔病。
(8)慢性疼痛常伴有沮丧、压抑等抑郁表现。
(9)儿童期就发病，青春期后加重。女性月经正常，排除更年期综合征者。
(10)有类似家族史者。
【诊断思路】
以颈肩痛为主诉的疾病中，最常见的为颈椎病和肩关节周围炎，但决不能忽视周围神经卡压、颈肩部肿瘤、肺尖肿瘤以及内脏器官牵涉痛等。临床诊治过程中，对每一名颈肩痛患者，均应遵循病史、症状、体征同辅助检查相结合的原则，细致鉴别、谨慎诊断、恰当治疗。
一、详细询问病史，确认疾病性质
对于颈肩痛患者，首先要详细、全面地询问病史，内容应包括全身情况和局部情况。
1.全身情况
了解出现症状的年龄、诱因、缓解因素,询问是否有外伤史。颈椎和颈部软组织损伤均有明确外伤史，颈椎间盘突出也可能由外伤致病或加重，外伤后软组织损伤迁延也可能导致颈背部纤维织炎、肩关节周围炎及颈椎病。中老年为退变性疾病（如颈椎病、肩关节周围炎）好发年龄，老年要警惕肿瘤发生。
询问是否有循环系统、消化系统及呼吸系统疾病病史，是否有全身结核、肿瘤、放疗、化疗病史。如存在相关病史，应详细询问颈肩痛发病的诱因、症状及缓解因素，排除是否为牵涉痛。如无相关病史，询问是否存在胸闷、咳嗽、腹痛等未能诊断的隐匿疾病，排除隐匿性全身疾病导致的牵涉痛。
询问是否有不良生活、工作习惯,长期久坐的职业或习惯，如司机、电脑工作人员，不注意工作间隙的休息、锻炼，也可诱发颈肩周围退变疾病，如颈椎病、颈背部纤维织炎、肩关节周围炎。长期某一姿势或某一组动作工作，如网球运动员、屈曲前臂提重物、反复旋转前臂等家务劳动，可能导致周围神经卡压综合征。
2.局部情况
询问局部是否有活动后疼痛、静息痛、夜间痛等，椎管内肿瘤压迫神经可出现同体位、活动相关的疼痛不适症状，肩关节周围炎可出现活动后疼痛加重，而恶性肿瘤可表现为静息痛、夜间痛，颈肩周围肿瘤可在局部出现逐渐增大包块。
二、重点局部体检，确定疾病原因
检查颈椎活动度，颈椎屈伸、旋转活动是否有受限，是否有项背部压痛点，是否诱发出上肢放射痛，是否存在上肢感觉运动障碍。如出现上述表现，可能为神经根型颈椎病。
检查肩关节活动度，重点观察外展、外旋及后伸功能。
检查局部是否有压痛点，尤其在关节周围神经走形部位，且疼痛沿压痛部位向远端放射，可能存在周围神经卡压综合征。检查肩周是否有压痛点，如压痛点位于结节间沟附近，提示肱二头肌长头腱鞘炎；如压痛点位于大结节顶点，提示冈上肌腱损伤或炎症；如压痛点位于肩峰下方稍内，提示可能存在肩峰下滑囊炎；如存在长骨轴向叩击痛，提示存在骨性病变。锁骨上区的触诊，有助于胸廓出口综合征的诊断。
特殊物理检查可帮助确定诊断，臂丛神经牵拉试验及压颈试验阳性，可能为神经根型颈椎病、椎管内肿瘤。Tinel征阳性，可能为周围神经卡压综合征。握拳尺偏试验阳性可能为桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。Adson试验阳性，存在锁骨下动脉受压，有可能为胸廓出口综合征。杜加征阳性可能为肩关节脱位。
三、结合辅助检查，确定临床诊断
颈肩外伤，行颈椎正侧位或肩关节X线平片，必要时进一步检查MRI、CT，确定诊断为颈背部软组织损伤、颈椎骨折、脱位，肩关节周围骨折、脱位及颈椎间盘突出症等；
考虑颈肋存在，行颈椎正位X线片；
考虑为椎管内肿瘤、神经根型颈椎病，可行颈椎MRI检查；考虑肩关节周围炎，行肩关节X线片检查，如出现外生骨疣、肱骨大结节囊性变或骨硬化、肩峰下硬化，提示存在慢性肩袖撕裂；肩关节周围肿瘤，行肩关节X线片检查，必要时进一步检查CT;如考虑为牵涉痛，行相关脏器的辅助检查，如心电图、腹部彩超或胸腹CT等。
四、治疗
颈部外伤，应颈椎制动，排除颈椎骨折、脱位之前，严格限制颈椎各方向活动，以免进一步压迫脊髓，造成无法挽回的损失。
颈背部纤维织炎应可行理疗、止痛等对症治疗，颈肩部肌肉主动功能锻炼。
神经根型颈椎病诊断明确，可行牵引、脱水消肿、止痛治疗，经保守治疗，症状持续不缓解，影响工作生活，行手术治疗。
肩关节周围炎有自愈倾向，但早期应行止痛、理疗及功能锻炼，避免晚期遗留肩关节活动功能障碍。如由于其他因素限制肩关节活动，导致肩关节周围炎发生，还应积极治疗原发病。
胸廓出口综合征等周围神经卡压，可先行保守治疗，如悬吊上肢.局部制动、热敷、按摩、 封闭治疗。如症状持续不缓解，可考虑手术治疗，松解对神经、血管的压迫。
椎管内肿瘤或颈肩部周围肿瘤，确定肿瘤性质，选择相应治疗方案。
颈肩周围结核，行全身抗结核治疗，局部制动，如脓肿形成，累及神经、关节，可行病灶清除，根据情况，决定是否重建解剖结构。
【治疗原则】
1.对症处置 平卧休息、颈肩部制动、止痛对症处理。
2.寻找病因 根据病史、症状、体征及全身辅助检查结果,判断疼痛原因，进行病因学治疗。
【物理检查法】
1.握拳尺偏试验 又称为Finkel-Stein试验，患者握拳时，使腕部向尺侧偏斜，如诱发出桡骨茎突周围疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
2.杜加征 指患侧肘关节屈曲，将患侧手放于健侧肩上，如患侧肘关节不能与胸壁紧贴即为阳性，提示肩关节脱位。
3.Tinel征 又称神经干叩击征，简单判断神经再生状态。叩击已损伤神经的近端，其远端出现疼痛，提示阳性。
4.腕伸肌紧张试验 Mill征，指患肢伸直，嘱患者做前臂旋前动作，检查者握持患侧腕部，给予阻力，出现肱骨外上股周围疼痛，提示肱骨外上股炎。
5.压颈试验 又称椎间孔挤压试验、Spurling征，将患者头偏向患侧并略屈曲，检查者一手置于患者头顶，另外一只手握成拳轻轻叩击，如出现患肢放射痛或麻木提示阳性，提示神经根性损害，如神经根型颈椎病。
6.臂丛神经牵拉试验 又称颈脊神经张力试验、Eaten征。检查时，检查者立于患侧，一手扶持固定患者下颌部，另一手握住患者手腕向患侧牵引，患肢出现麻木或放射痛即为阳性，提示存在神经根性或丛性损害，如神经根型颈椎病、臂丛神经损伤或前斜角肌综合征。
7.Adson试验 患者取坐位，仰首并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者位于患侧，一手推患侧下颌部给予阻力，一手触摸患侧桡动脉搏动，如出现桡动脉搏动减弱或消失，提示血管走行过程受到挤压，可能存在胸廓出口综合征。
颈肩痛，是指颈、肩、肩胛等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛的症状。颈肩痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，如肩关节周围炎、颈椎病、胸廓出口综合征等疾病，造成软组织炎症或神经受压导致的局部疼痛；颈肩部感染、肿瘤导致的疼痛；颈肩部骨关节及软组织急性损伤引起的局部疼痛；也可能为牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩及肩胛区的疼痛，心肌缺血时出现左肩疼痛等。
颈肩痛是常见综合征，临床工作中，应全面掌握可能存在的原发疾病，综合评估患者全身状况，认真询问患者病情变化特点，重点检查局部体征，避免误诊、漏诊发生。
【发生机制】
支配颈肩部感觉的神经反射回路中，各种破坏神经信号传导完整性的因素，均可能导致颈肩痛这一临床综合征的发生。如丘脑病变、脊髓空洞症等导致的中枢性源性疼痛；颈椎病、椎管内肿瘤压迫导致神经根性痛；周围神经卡压导致的神经丛性痛；骨与软组织损害后，如局部外伤、感染、肿瘤刺激影响神经末梢痛；内脏源性疾病导致的神经牵涉痛等。
另外尚存在心理性疼痛，被称为“无特殊器质性病因的疼痛综合征”或“特发性疼痛障碍”。
【分类】
按照颈肩痛的病因可分类如下。
1.神经源性
(1)丘脑痛、假丘脑痛。
(2)脊髓空洞症。
(3)椎管内肿瘤。
(4)颈椎病。
(5)胸廓出口综合征等各种周围神经卡压综合征。
(6)肺尖部肿瘤。
2.骨与软组织源性
(1)颈肩部骨关节与软组织急性损伤。
(2)颈部纤维组织炎。
(3)肩关节周围炎。
(4)颈肩部感染性疾病(风湿、类风湿、结核、化脓性炎症)。
(5)颈肩部原发或转移性肿瘤。
3.牵涉痛
(1)心肌缺血。
(2)胆囊炎。
4.心理性疼痛 没有特殊器质性病因的疼痛综合征。
【鉴别诊断】
临床工作中，导致颈肩痛的疾病较多，结合病史、症状、体征及辅助检查，只要掌握导致颈肩痛的可能病因，大多容易鉴别，不易误诊。但神经根型颈椎病及周围神经卡压两种疾病临床表现相似，且周围神经卡压患者可能同时存在颈椎退变，间盘突出，因此如不仔细检查，了解疾病的特点，较易混淆，导致疗效不佳。以下为鉴别要点。
(1)周围神经卡压无颈痛及根性放射痛，但存在卡压点，多接近关节周围，卡压远端Tinel征阳性。
(2)周围神经卡压后运动障碍与感觉丧失区往往较为明确，为单一神经损害结果；而神经根性病损的结果往往比较模糊。如尺神经卡压，感觉障碍区是明确的尺侧半环指和整个小指的一个半手指，桡侧半环指则由正中神经支配，而C8神经根性损害，感觉障碍区域较模糊，可能包括整个环指。尺神经卡压导致手内在肌肌力减退，但正中神经支配的拇对掌肌肌力正常，而C8神经根性损害可导致整个手内在肌麻痹。
(3)周围神经卡压电生理检查可发现神经传导延迟，但无椎旁肌失神经改变。
【常见临床类型】
一、神经源性
(一)神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间孔处的突出物(椎间盘突出、骨赘等)刺激或压迫脊神经根，而导致的上肢感觉、运动功能障碍，是颈肩臂痛的常见原因之一，C5-6，C6-7，C4-5节段多发，多单侧发病，多发于30~50岁人群。
起病时通常是以颈枕部的不适为主，可能有颈部外伤和反复落枕史，加重后表现为上肢放射痛，颈部活动、咳嗽、用力后可加重疼痛，并表现出受累神经相应的根性特征。颈5神经根受累，疼痛在颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂外侧，上臂外侧可有感觉减退区域，三角肌肌力减退，肱二头肌肌腱反射减弱；颈6神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂桡侧，拇指感觉减退，肱二头肌肌力减退，肱桡肌肌腱反射减弱；颈7神经根受累，疼痛以颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及前臂背侧为主，出现中指感觉减退，肱三头肌肌力减退，肱三头肌肌腱反射减弱；颈8神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂及前臂尺侧，手内在肌肌力减退。压颈试验及臂丛神经牵拉试验阳性。侧位X线片可见曲度变直，间隙变窄，斜位X线片可见椎间孔狭窄，颈椎MRI多可见退变间盘或增生骨赘压迫神经根，严重者可见髓核于侧后方疝出至椎管内。
结合患者症状、体征及辅助检查，可排除其他鉴别诊断，确定神经根型颈椎病诊断，治疗神经根型颈椎病首选保守治疗，治疗方法包括颈部制动、适当牵引，结合激素、脱水药物治疗。如保守治疗无效，疼痛症状持续发作，严重影响工作、生活，颈椎MRI检查确定为神经根致压因素明确，可选择手术治疗。
（二）颈脊髓空洞综合征
颈脊髓空洞多并发小脑扁桃体下疝，此病可出现单侧肩胛带区、手部周期性弥漫性钝痛或剧烈灼痛。其他症状包括：痛、温觉分离，即神经损害区域的痛觉及温度觉丧失，而触觉、深感觉存在；可出现手内在肌肉的无力、萎缩。颈椎MRI检查，可发现颈脊髓内出现类似脑脊液的条状信号影。多采取对症治疗。
（三）颈椎管内肿瘤
根据肿瘤所处位置，椎管内肿瘤分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤及髓内肿瘤。引起颈肩痛的肿瘤多为神经鞘瘤或神经纤维瘤，位于髓外硬膜内或硬膜外。于受累节段，可出现同体位有关的颈肩痛，用力、咳嗽可加重，夜间疼痛加重。压迫严重可出现脊髓损害表现。颈椎MRI检查可明确诊断。手术治疗为首选。
（四）胸廓出口综合征
胸廓出口综合征是指在左右第一肋骨所包围的胸出口处，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合征。根据产生原因，可分为颈肋综合征、前斜角肌综合征、肋锁综合征、第一肋骨综合征、过度外展综合征。其中以颈肋综合征和前斜角肌综合征最为常见，主要表现为臂丛和锁骨下动脉受压而表现出的症状。
患者出现颈肩部疼痛，可为酸胀或刺痛，疼痛可向肘、前臂及手尺侧放射，并可伴有感觉异常，并出现手内在肌萎缩。可出现血管受压临床表现，自觉患侧手凉。锁骨上区可扪及紧张增厚前斜角肌或颈肋。双上肢高举试验及Adson试验可为阳性，X线片检查可明确有无颈肋。此病常采取保守治疗：局部热敷，按摩，悬吊患肢。如保守治疗症状无缓解，出现感觉障碍、肌力减退等神经损害表现可手术治疗，行前斜角肌切断、第一肋颈部分切断术或经腋路第一肋骨切除术。
（五）肩胛背神经卡压
陈德松等人首先提出了肩胛背神经卡压的概念，作为臂丛神经分支，臂丛的上干卡压往往累及肩胛背神经，可与胸廓出口综合征并存，肩胛背神经发出后支配肩胛提肌、菱形肌、前锯肌，末梢分布至肩背部脂肪组织，未发现有皮下分支。因此，肩胛背神经卡压后，多出现颈、肩胛、背部疼痛、酸胀不适，在上肢上举、后伸时可有加重，但多无法准确描述疼痛部位；在T3-4棘突旁或肩胛骨上角内缘可有压痛点；由于没有感觉皮支，少有感觉异常；痛点封闭有效。
（六）肺尖部肿瘤
肺尖部肿瘤可引起上沟综合征，病变常侵犯C8和T1神经根，颈部及上肢尺侧呈持续性疼痛，进行性加重，多为剧痛、烧灼痛、撕裂痛，出现手部内在肌萎缩，尺侧感觉减退或消失。如颈交感神经受累者可致霍纳综合征。肌电图有失神经电位。X线片、CT或MRI检查发现肺尖有肿瘤，可行肿瘤活检，病理结果多为肺尖癌或转移癌。结合病理结果，选择治疗方案。
（七）丘脑痛、假丘脑痛
丘脑或丘脑附近的病变、损害可导致丘脑痛或假丘脑痛，表现为身体单侧自发性灼痛、刺痛，也可出现上肢剧痛，脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。该病患者多有脑部外伤或手术史。头部MRI可显示损害部位。
二、骨与软组织源性
（一）肩关节周围炎
肩关节周围炎为肩关节周围疾病的一种，因其发病率高，故单独列出叙述。肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩周、肌腱、肌肉、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症，主要表现以活动时疼痛、功能受限为主。大多发病于50岁左右人群，故有“50肩”之称，可单侧发病，也可两侧先后发病。
病因主要为：①肩关节周围软组织退变，长期过度活动、姿势不良或急性损伤导致肩周肌肉、软组织挛缩、缺血；②由于各种外伤肩部固定过久，导致软组织挛缩；③各种疾病，如牵涉痛、颈椎病、局部肿瘤，导致肩部疼痛,影响肩关节活动，导致肩周软组织炎性病灶发生。
病变主要发生在盂肱关节周围肩袖、滑囊及关节囊，损伤后各种组织增生、粗糙、粘连，表现为活动疼痛。当后期上述结构之间粘连紧密后，疼痛消失，功能障碍亦难以恢复。
临床表现主要为活动性疼痛及肩关节外展、外旋和后伸活动受限，严重时，无法洗脸、梳头，夜间移动肩部可引起疼痛影响睡眠。
肩周炎有自愈倾向，治疗应首先针对原发疾病，其次在镇痛措施下，鼓励主动锻炼，防治后期关节功能丧失，配合理疗、针灸、适度推拿按摩，改善症状。
（二）颈背部纤维组织炎
退变、长期劳损及各种急性颈部外伤后，如治疗不当，可导致颈背部软组织无菌性炎症，即颈部纤维组织炎。主要表现为颈肩部酸胀感伴紧束感，急性发作可出现剧痛，疼痛位于一侧或两侧的项枕部、项背部、肩背部，可无固定压痛点。可伴发交感神经紊乱及椎动脉供血不足症状，如眩晕、恶心、视物模糊、耳鸣等不适症状。颈椎侧位X线片可见到颈椎曲度变直甚至反张，但椎间隙多无明显变窄，颈椎MRI可显示间盘退变。
治疗措施包括：脱离致病环境，如久坐、长期低头、伏案工作、阴冷潮湿环境；局部热敷、理疗、消炎镇痛药物对症治疗；锻炼颈背部肌肉。
（三）颈肩部感染性疾病
1.化脓性感染
发病急，多有外伤史或潜在感染病灶或皮肤破损存在，全身表现和局部表现均明显，全身表现包括发热、血沉增快、血常规检查异常；局部可出现红、肿、热、痛，轻微活动可诱发明显疼痛。X线片早期，骨结构可无明显异常。根据临床表现及血液学检查，多可明确诊断。治疗可穿刺行细菌培养及药物敏感试验，确定病原菌及明确治疗药物。如持续高热，脓肿病灶形成，可行脓肿切开、病灶持续灌注引流术。
2.颈肩部结核
多有其他脏器结核病史，起病隐匿，疼痛、肿胀逐渐出现并加重。颈椎结核患者常以手持下颌，颈部活动明显受限，患处有压痛及叩击痛。可伴有结核全身中毒表现，如午后低热、盗汗等，但也可不出现。晚期形成寒性脓肿，窦道形成可流出干酪样脓汁。影像学检查早期多无明显改变，后期可出现骨质破坏、死骨形成。诊断的关键在于意识到颈肩部结核的可能，行结核抗体试验、脓液涂片、抗酸杆菌培养可帮助明确诊断。
3.颈肩部带状疱疹
可有前驱症状，如全身不适、低热等，多先出现颈肩痛，后出现疱疹。颈肩痛发病急，疼痛剧烈，为撕裂痛、刀割痛。待疱疹出现，诊断明确。治疗措施包括全身支持治疗，抗病毒、止痛对症。大部分3周后，疼痛可减轻、消退，但有残留神经痛可能。
4.类风湿关节炎
多数起病隐匿，可伴有疲劳、低热，受累关节晨僵。活动期血沉加快，C-反应蛋白增加，类风湿因子（RF） 80%以上为阳性。X线片显示，关节间隙变窄、关节面下有囊样破坏。
5.强直性脊柱炎
起病多在20岁左右，起病隐匿，少数患者早期从颈椎关节炎开始，出现颈肩背上肢疼痛。开始为间歇性隐痛，逐渐出现持续性疼痛，可出现静息痛、夜间痛，活动后缓解。活动期血沉加快，HLA-B27阳性。X线表现：可出现“方形椎”，椎体间骨桥形成，典型表现呈竹节状。治疗为抗炎、镇痛等对症治疗。
（四）颈肩部外伤
1.颈椎外伤
颈部外伤后，可以颈部僵硬、颈肩痛为首要症状就诊。该类患者多有明确外伤史，颈部疼痛，各方向活动受限，可伴有上肢放射痛，四肢感觉、运动功能障碍，大、小便障碍。颈椎活动度大，外伤后易出现骨折、脱位，造成神经功能损害，后果严重。颈部外伤后应充分考虑到骨折脱位可能，在接诊、体检、转运过程中，严格颈椎制动，防止二次损伤。治疗首先颈椎制动，搬运过程中避免颈部过屈、过伸及旋转，防止骨折脱位对颈髓的进一步损害。 辅助检查应全面，颈椎MRI、CT、X线片均有各自意义，防止漏诊。待全面综合检查结果，确定治疗方案。
2.肩关节脱位
肩关节脱位指盂肱关节脱位，由于盂胧关节面小而浅，周围关节囊、韧带松弛薄弱，稳定性差。当向后摔倒，肘关节或手撑地，或其他间接外力作用，形成杠杆力量时可发生肩关节脱位。表现为肩关节疼痛、肿胀、关节活动障碍。通常患者健侧手端扶患肢前来就诊，可出现Dugas征阳性，即患肢肘部贴近胸壁，患手无法触及对侧肩部；同时出现“方肩”畸形，即患肩失去饱满圆钝外形。触诊可发现肩峰下空虚。治疗为复位、固定及功能锻炼。复位方法以Hippocrates法常用，且安全有效。固定时间一般3~4周，防止固定时间过长导致关节僵硬。功能锻炼应循序渐进，避免再脱位或造成未完全修复的瘢痕组织撕裂，导致肩关节再次脱位。
（五）颈肩部原发或转移性肿瘤
颈肩部良性肿瘤或瘤样病损，如骨软骨瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良、骨血管瘤等，早期往往隐匿，直至体检或瘤体增大被偶然发现，或发生病理性骨折后被发现。而颈肩部恶性肿瘤或转移性肿瘤更易早期出现疼痛等不适症状。
1.颈肩部原发恶性肿瘤
常见为骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤、软骨肉瘤及尤文瘤。随病程进展，局部疼痛加重，直至持续性剧痛，出现静息痛、夜间痛，局部肿块增大迅速，压痛明显。X线片可以显示骨肿瘤破坏表现，如溶骨性破坏、骨膜反应及软组织肿块等。骨肉瘤可有碱性磷酸酶增高，骨髓瘤可出现尿中本周蛋白增高。
2.颈肩部骨转移性肿瘤
临床特点与颈肩部原发恶性骨肿瘤类似，有肺癌、乳腺癌等原发肿瘤病史，也可无原发肿瘤表现。影像学检查显示溶骨性病变，可行核素扫描，PET-CT扫描全身检查，也可穿刺活检确定诊断。有可能无法查明原发病灶。
（六）肩关节周围疾病
肩关节周围疾病包括撞击综合征、肩袖损伤等，常有以下症状：如疼痛、肌无力和患侧肩关节的活动能力减退，患肢在上举动作时引发的肩关节疼痛比被动活动时重，有时患者可从睡眠中痛醒，疼痛可放射至三角肌止点区。体检可有以下发现：肩关节周围压痛，冈上、下肌的萎缩及上肢上举时伴随特征性的耸肩动作。肩袖是指冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头的前、上、后方形成的袖套样肌样结构。肩袖撕裂严重的患者外展上肢时，需要摆动上肢才能完成外展动作，而且通常是肩胛骨的外展。在肩袖功能丧失的情况下，这是达到上肢外展最有效的途径。肩峰下滑囊的增厚或肩袖撕裂，可导致肩峰下可能出现摩擦音；而肩锁关节炎的患者上肢过度内收时，会出现肩前方疼痛和肩锁关节附近疼痛。肩关节后部的疼痛由后关节囊紧张引起，这在肩关节撞击综合征中很常见。X线片可初步判断，外生骨疣、肱骨大结节囊性变或骨硬化、肩峰下硬化可提示慢性肩袖撕裂。MRI是检查肩袖损伤、肩袖撕裂和肌腱炎的最常用方法，但目前没有一项诊断技术能代替全面的体检。
肩袖疾病的病因是多方面的，如果保守治疗3~4个月后不能缓解症状，可考虑针对性的手术治疗，如肩峰成形术、肩袖修补等。目前提倡手术治疗前应用关节镜进行诊断性检查。
三、牵涉痛
牵涉痛指“某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛”。它们通过同一体节的感觉神经到表浅部位，心肌缺血时可有心前区、左肩及上臂内侧痛。心绞痛常有诱发因素，如劳累或兴奋，含硝酸甘油缓解；心肌梗死可在睡眠或安静状态下发病，伴有面色苍白、大汗淋漓及呼吸困难，应用硝酸甘油无效。吗啡可缓解疼痛；心电图有典型改变，出现病理性Q波，ST-T动态改变等；心肌酶谱异常。某些类型心绞痛(如恶化型心绞痛及自发性心绞痛)可发生心肌梗死，而心肌梗死可危及生命。胆囊炎或胆石症时，可累及右肩及肩胛区疼痛。患者常有反复发作的病史可询，彩超可以确诊，经抗感染、解痉对症治疗可缓解。牵涉性肩痛并不因肩关节活动或按压肩部而加重。
四、心理性疼痛
心理性疼痛在ICD-10中被称为“没有特殊器质性病因的疼痛综合征”。美国精神病学会在DSM-m-R中将其命名为“特发性疼痛障碍”。其诊断标准如下：A.主要障碍是专注于疼痛已至少6个月。B.具备①或②：①经过恰当的检查后，没有器质性病变或病理生理机制(如躯体疾病或受伤)可解释疼痛的原因；②如存在相关的器质性疾病，疼痛主诉或引起的社交、职业功能损害的程度远远超过了器质性疾病所能引起的程度。
在疼痛患者的检诊中，对经反复必要的检查未发现器质性病变、人格保持完整、社会适应能力良好、对疾病有自知力、主动求治的患者，遇到下列情况应考虑到本病。
(1)疼痛模糊，部位不定多变。多数主诉头面痛、头颈痛、躯干前部痛、胸及上肢痛，少数诉外生殖器痛。
(2)有的患者诉全身痛，疼痛部位超过两个，多为钝痛，常为非搏动性，加重时可呈搏动性。
(3)固定在某一部位持续性疼痛，有特殊的非常难受的紧缩感，患者有特殊的思维过程。
(4)疼痛难以入睡，但不会在睡梦中痛醒。
(5)有妄想痛或幻觉痛。
(6)有疑病痛，伴有焦虑、紧张、莫名恐惧，虽然经过多个医院反复全面检查，医务人员对其讲明无器质性疾病，但患者坚信自己有疑难病证未被查出。
(7)常因外部暗示或自我暗示发病，突然一侧肢体功能丧失(无器质性疾病)，另一部疼痛，多为左侧痛，用暗示方法可治愈，多为癔病。
(8)慢性疼痛常伴有沮丧、压抑等抑郁表现。
(9)儿童期就发病，青春期后加重。女性月经正常，排除更年期综合征者。
(10)有类似家族史者。
【诊断思路】
以颈肩痛为主诉的疾病中，最常见的为颈椎病和肩关节周围炎，但决不能忽视周围神经卡压、颈肩部肿瘤、肺尖肿瘤以及内脏器官牵涉痛等。临床诊治过程中，对每一名颈肩痛患者，均应遵循病史、症状、体征同辅助检查相结合的原则，细致鉴别、谨慎诊断、恰当治疗。
一、详细询问病史，确认疾病性质
对于颈肩痛患者，首先要详细、全面地询问病史，内容应包括全身情况和局部情况。
1.全身情况
了解出现症状的年龄、诱因、缓解因素,询问是否有外伤史。颈椎和颈部软组织损伤均有明确外伤史，颈椎间盘突出也可能由外伤致病或加重，外伤后软组织损伤迁延也可能导致颈背部纤维织炎、肩关节周围炎及颈椎病。中老年为退变性疾病（如颈椎病、肩关节周围炎）好发年龄，老年要警惕肿瘤发生。
询问是否有循环系统、消化系统及呼吸系统疾病病史，是否有全身结核、肿瘤、放疗、化疗病史。如存在相关病史，应详细询问颈肩痛发病的诱因、症状及缓解因素，排除是否为牵涉痛。如无相关病史，询问是否存在胸闷、咳嗽、腹痛等未能诊断的隐匿疾病，排除隐匿性全身疾病导致的牵涉痛。
询问是否有不良生活、工作习惯,长期久坐的职业或习惯，如司机、电脑工作人员，不注意工作间隙的休息、锻炼，也可诱发颈肩周围退变疾病，如颈椎病、颈背部纤维织炎、肩关节周围炎。长期某一姿势或某一组动作工作，如网球运动员、屈曲前臂提重物、反复旋转前臂等家务劳动，可能导致周围神经卡压综合征。
2.局部情况
询问局部是否有活动后疼痛、静息痛、夜间痛等，椎管内肿瘤压迫神经可出现同体位、活动相关的疼痛不适症状，肩关节周围炎可出现活动后疼痛加重，而恶性肿瘤可表现为静息痛、夜间痛，颈肩周围肿瘤可在局部出现逐渐增大包块。
二、重点局部体检，确定疾病原因
检查颈椎活动度，颈椎屈伸、旋转活动是否有受限，是否有项背部压痛点，是否诱发出上肢放射痛，是否存在上肢感觉运动障碍。如出现上述表现，可能为神经根型颈椎病。
检查肩关节活动度，重点观察外展、外旋及后伸功能。
检查局部是否有压痛点，尤其在关节周围神经走形部位，且疼痛沿压痛部位向远端放射，可能存在周围神经卡压综合征。检查肩周是否有压痛点，如压痛点位于结节间沟附近，提示肱二头肌长头腱鞘炎；如压痛点位于大结节顶点，提示冈上肌腱损伤或炎症；如压痛点位于肩峰下方稍内，提示可能存在肩峰下滑囊炎；如存在长骨轴向叩击痛，提示存在骨性病变。锁骨上区的触诊，有助于胸廓出口综合征的诊断。
特殊物理检查可帮助确定诊断，臂丛神经牵拉试验及压颈试验阳性，可能为神经根型颈椎病、椎管内肿瘤。Tinel征阳性，可能为周围神经卡压综合征。握拳尺偏试验阳性可能为桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。Adson试验阳性，存在锁骨下动脉受压，有可能为胸廓出口综合征。杜加征阳性可能为肩关节脱位。
三、结合辅助检查，确定临床诊断
颈肩外伤，行颈椎正侧位或肩关节X线平片，必要时进一步检查MRI、CT，确定诊断为颈背部软组织损伤、颈椎骨折、脱位，肩关节周围骨折、脱位及颈椎间盘突出症等；
考虑颈肋存在，行颈椎正位X线片；
考虑为椎管内肿瘤、神经根型颈椎病，可行颈椎MRI检查；考虑肩关节周围炎，行肩关节X线片检查，如出现外生骨疣、肱骨大结节囊性变或骨硬化、肩峰下硬化，提示存在慢性肩袖撕裂；肩关节周围肿瘤，行肩关节X线片检查，必要时进一步检查CT;如考虑为牵涉痛，行相关脏器的辅助检查，如心电图、腹部彩超或胸腹CT等。
四、治疗
颈部外伤，应颈椎制动，排除颈椎骨折、脱位之前，严格限制颈椎各方向活动，以免进一步压迫脊髓，造成无法挽回的损失。
颈背部纤维织炎应可行理疗、止痛等对症治疗，颈肩部肌肉主动功能锻炼。
神经根型颈椎病诊断明确，可行牵引、脱水消肿、止痛治疗，经保守治疗，症状持续不缓解，影响工作生活，行手术治疗。
肩关节周围炎有自愈倾向，但早期应行止痛、理疗及功能锻炼，避免晚期遗留肩关节活动功能障碍。如由于其他因素限制肩关节活动，导致肩关节周围炎发生，还应积极治疗原发病。
胸廓出口综合征等周围神经卡压，可先行保守治疗，如悬吊上肢.局部制动、热敷、按摩、 封闭治疗。如症状持续不缓解，可考虑手术治疗，松解对神经、血管的压迫。
椎管内肿瘤或颈肩部周围肿瘤，确定肿瘤性质，选择相应治疗方案。
颈肩周围结核，行全身抗结核治疗，局部制动，如脓肿形成，累及神经、关节，可行病灶清除，根据情况，决定是否重建解剖结构。
【治疗原则】
1.对症处置 平卧休息、颈肩部制动、止痛对症处理。
2.寻找病因 根据病史、症状、体征及全身辅助检查结果,判断疼痛原因，进行病因学治疗。
【物理检查法】
1.握拳尺偏试验 又称为Finkel-Stein试验，患者握拳时，使腕部向尺侧偏斜，如诱发出桡骨茎突周围疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
2.杜加征 指患侧肘关节屈曲，将患侧手放于健侧肩上，如患侧肘关节不能与胸壁紧贴即为阳性，提示肩关节脱位。
3.Tinel征 又称神经干叩击征，简单判断神经再生状态。叩击已损伤神经的近端，其远端出现疼痛，提示阳性。
4.腕伸肌紧张试验 Mill征，指患肢伸直，嘱患者做前臂旋前动作，检查者握持患侧腕部，给予阻力，出现肱骨外上股周围疼痛，提示肱骨外上股炎。
5.压颈试验 又称椎间孔挤压试验、Spurling征，将患者头偏向患侧并略屈曲，检查者一手置于患者头顶，另外一只手握成拳轻轻叩击，如出现患肢放射痛或麻木提示阳性，提示神经根性损害，如神经根型颈椎病。
6.臂丛神经牵拉试验 又称颈脊神经张力试验、Eaten征。检查时，检查者立于患侧，一手扶持固定患者下颌部，另一手握住患者手腕向患侧牵引，患肢出现麻木或放射痛即为阳性，提示存在神经根性或丛性损害，如神经根型颈椎病、臂丛神经损伤或前斜角肌综合征。
7.Adson试验 患者取坐位，仰首并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者位于患侧，一手推患侧下颌部给予阻力，一手触摸患侧桡动脉搏动，如出现桡动脉搏动减弱或消失，提示血管走行过程受到挤压，可能存在胸廓出口综合征。
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