摘要
【定义】
上肢关节痛，是指包括肩、肘、腕及手部的疼痛，有时伴有颈部疼痛的症状。上肢关节痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，造成软组织炎症或神经受压导致的局...
【定义】
上肢关节痛，是指包括肩、肘、腕及手部的疼痛，有时伴有颈部疼痛的症状。上肢关节痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，造成软组织炎症或神经受压导致的局部疼痛；上肢各关节感染、肿瘤导致的疼痛；上肢各骨关节及软组织急性损伤引起的局部疼痛等。
【发生机制】
支配上肢各关节感觉的神经反射回路中，各种破坏神经信号传导完整性的因素，均可能导致上肢各关节痛这一临床综合征的发生。如丘脑病变、脊髓空洞症等导致的中枢性源性疼痛；颈椎病、椎管内肿瘤压迫导致的神经根性痛；周围神经卡压导致的神经丛性痛；骨与软组织损害后，如局部外伤、感染、肿瘤刺激影响神经末梢痛等。
【分类】
按照上肢各关节痛的病因可分类如下。
1.神经源性
(1)丘脑痛、假丘脑痛。
(2)脊髓空洞症。
(3)颈椎病。
(4)胸廓出口综合征等各种周围神经卡压综合征。
2.骨与软组织源性
(1 )上肢各关节与软组织急性损伤。
(2 )上肢各关节纤维组织炎。
(3 )上肢各关节感染性疾病(风湿、类风湿、结核、化脓性炎症)。
(4 )上肢各关节原发或转移性肿瘤。
【鉴别诊断】
导致上肢各关节痛的疾病较多，结合病史、症状、体征及辅助检查，只要掌握导致上肢各关节痛的可能病因，大多容易鉴别，不易误诊。但神经根型颈椎病及周围神经卡压两种疾病临床表现相似，且周围神经卡压患者可能同时存在颈椎退变、间盘突出，因此如不仔细检查，了解疾病的特点，较易混淆，导致疗效不佳。以下为鉴别要点。
(1)周围神经卡压无颈痛及根性放射痛，但存在卡压点，多接近关节周围，卡压远端Tinel征阳性。
(2)周围神经卡压后运动障碍与感觉丧失区往往较为明确，为单一神经损害结果，而神经根性病损的结果往往比较模糊。如尺神经卡压，感觉障碍区是明确的尺侧半环指和整个小指的一个半手指，桡侧半环指则由正中神经支配，而C8神经根性损害，感觉障碍区域较模糊，可能包括整个环指。尺神经卡压导致手内在肌肌力减退，但正中神经支配的拇对掌肌肌力正常，而C8神经根性损害可导致整个手内在肌麻痹。
(3)周围神经卡压电生理检查可发现神经传导延迟，但无椎旁肌失神经改变。
【常见临床类型】
一、神经源性
（一）神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间孔处的突出物（椎间盘突出、骨赘等）刺激或压迫脊神经根，而导致的上肢感觉、运动功能障碍，是上肢痛的常见原因之一，多单侧发病，多发于30~50岁人群。
它通常是以颈枕部的不适为主，加重后表现为上肢放射痛，颈部活动、咳嗽、用力后可加重疼痛，并表现出受累神经相应的根性特征。颈5神经根受累，疼痛在颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂外侧，上臂外侧可有感觉减退区域，三角肌肌力减退，肱二头肌肌腱反射减弱；颈6神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂桡侧，拇指感觉减退，肱二头肌肌力减退，肱桡肌肌腱反射减弱；颈7神经根受累，疼痛以颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及前臂背侧为主，出现中指感觉减退，肱三头肌肌力减退，肱三头肌肌腱反射减弱；颈8神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂及前臂尺侧，手内在肌肌力减退。压颈试验及臂丛神经牵拉试验阳性。
结合患者症状、体征及辅助检查，可排除其他鉴别诊断，确定神经根型颈椎病的诊断.
（二）颈脊髓空洞综合征
颈脊髓空洞多并发小脑扁桃体下疝，此病可出现单侧肩胛带区、手部周期性弥漫性钝痛或剧烈灼痛。其他症状包括痛、温觉分离，即神经损害区域的痛觉及温度觉丧失，而触觉、深感觉存在；可出现手内在肌肉的无力、萎缩；还可伴有各关节的变形，其中以肘关节多见。颈椎MRI检查，可发现颈脊髓内出现类似脑脊液的条状信号影。
（三）胸廓出口综合征
胸廓出口综合征是指在左右第一肋骨所包围的胸出口处，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合征。以颈肋综合征和前斜角肌综合征最为常见，主要表现为臂丛和锁骨下动脉受压而表现出的症状。患者出现肩部疼痛，可为酸胀或刺痛，疼痛可向肘、前臂及手尺侧放射，并可伴有感觉异常，并出现手内在肌萎缩。可出现血管受压临床表现，自觉患侧手凉。锁骨上区可扪及颈肋或紧张增厚的前斜角肌。双上肢高举试验及Adson试验可为阳性，X线片检查可明确有无颈肋。
（四）丘脑痛、假丘脑痛
丘脑或丘脑附近的病变、损害可导致丘脑痛或假丘脑痛，表现为身体单侧自发性灼痛、刺痛，也可出现上肢剧痛，脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。该病患者多有脑部外伤或手术史。头部MRI可显示损害部位。
二、骨与软组织源性
（一）肩关节周围炎
本病多见于50岁左右人群，俗称“五十肩”。由于2/3肱骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎，引起肩关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚。肩部活动明显受限，尤以外展、外旋更为突出。肱二头肌长头肌腱炎，冈上肌撕裂，肌腱炎，类风湿关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病、心脏病、肩部制动等引起。X线可协助诊断。
肩周炎有自愈倾向，治疗应首先针对原发疾病，其次在镇痛措施下，鼓励主动锻炼，防治 后期关节功能丧失，配合理疗、针灸、适度推拿按摩，改善症状。
(二)上肢各关节感染性疾病
上肢各关节炎由多种病因所致，根据病史、临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急，临床表现为关节部位肿胀、剧痛、发热，甚至合并全身感染的中毒表现，同时，实验室检查白细胞增高、中性粒细胞上升，血沉加快，关节穿刺有脓性液体，多可诊断为化脓性关节炎。关节部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节结核。类风湿关节炎发病方式不同，它既可以是关节的局部类风湿炎性表现，也可以是类风湿全身性疾病的肩部局部病变。上肢类风湿关节炎通常累及双侧关节，表现为关节疼痛，肿胀，晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。
原发性骨性关节炎在上肢关节不常见。上肢关节骨性关节炎多为上肢各关节损伤和关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻，稍活动后症状转轻，经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变。可有骨赘。
此外，痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点可进行鉴别诊断。
(三)上肢各关节外伤
1.上肢各关节急性外伤
有明确外伤史，包括上肢各关节骨折、脱位，会产生相应部位的 不同临床表现，经过仔细体检及必要的辅助检查不难做出正确的诊断。
2.上肢各关节慢性损伤
(1)肩袖撕裂：多见于青壮年，损伤是发病原因。多表现为肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛。部分撕裂者可有疼痛弧表现，即盂肱关节主动外展0°~60°范围内压痛，60°-120°范围内出现疼痛，超过120°后又无疼痛的体征。当完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至90°后，可维持外展。
(2)肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛，可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是本病的病因。
(3)冈上肌腱炎：当用奴夫卡因局部封闭时，该处疼痛消失，能主动将肩外展上举180°而且有力；而冈上肌腱部分断裂，在局部封闭后虽疼痛消失，但不能主动将臂外展并上举至180°或外展无力。若为石灰盐性冈上肌腱炎，X线检查可见大结节处有钙质沉着。
(4)肱二头肌长头腱鞘炎：中老年多见，肩或上臂外侧疼痛，肱骨二头肌腱沟压痛，肩部活动部分限制。阻力下做主动屈肘和前臂旋后动作时，患部疼痛。
(5)盂唇损伤：肩胛骨的关节盂周边有类似膝关节半月板的纤维软骨盂唇，外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。可通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。
(6)尺骨鹰嘴滑囊炎：肘关节鹰嘴尖部囊性肿物，疼痛轻微或无痛，多由外伤或慢性刺激引起。
(7)肱骨外上段炎：是肘部疼痛最为常见的病证之一。本病除肱骨外上镰有一局限的压痛点外，握掌屈腕，前臂旋前伸肘时，患部疼痛加重。
(8)肱骨内上髁炎：其较外上股炎发病率要小的多。前臂做对抗旋前运动时，可引起肱骨内上股部位疼痛，在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可引起疼痛。
(四)上肢原发或转移性肿瘤
1.上肢良性肿瘤
上肢各骨、关节均可发生良性肿瘤，良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛。其中以外生性及内生性骨软骨瘤为多见；还可以发生各种瘤样病损，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症等。
2.上肢恶性肿瘤
恶性骨肿瘤有原发性恶性肿瘤和转移性恶性肿瘤两种。肩及其附件的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿瘤。原发性恶性骨肿瘤大多单发，局部疼痛严重，于肿块出现之前，初为间歇性，以后持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温增高，压痛明显，甚至可摸到震颤或血管杂音。肩部肿瘤包括发生在肱骨上端、肩胛骨和锁骨的肿瘤，
锁骨很少发生肿瘤，由于锁骨位于皮下，患者有局部疼痛和显而易见的包块诊断比较容易。 锁骨区如有神经血管症状者，应考虑有肺部肿瘤的存在。肩胛骨为扁平骨，被周围肌肉包绕,早期诊断有一定苦难，肩胛骨恶性肿瘤的巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射。表浅肿瘤容易发现，而深层者需与健侧对比，进行细致检查方能发现。多见的肩胛骨骨软、骨瘤好发于儿童、少年。肱骨近端是骨肉瘤，骨巨细胞瘤的第三好发部位，软骨肉瘤、骨转移瘤也不少见。
影像学X线平片最为重要，它可以提示肿瘤的良恶性，甚至做出较明确的诊断，CT、MR、数字血管造影不具有上述优点，但可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗。化验检查方面，血的碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤，血清异常球蛋白增高、而白蛋白正常或减少可提示骨髓瘤的存在。尽管通过病史、体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断，但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。
上肢关节痛，是指包括肩、肘、腕及手部的疼痛，有时伴有颈部疼痛的症状。上肢关节痛可以是多种疾病的常见症状和共有体征，造成软组织炎症或神经受压导致的局部疼痛；上肢各关节感染、肿瘤导致的疼痛；上肢各骨关节及软组织急性损伤引起的局部疼痛等。
【发生机制】
支配上肢各关节感觉的神经反射回路中，各种破坏神经信号传导完整性的因素，均可能导致上肢各关节痛这一临床综合征的发生。如丘脑病变、脊髓空洞症等导致的中枢性源性疼痛；颈椎病、椎管内肿瘤压迫导致的神经根性痛；周围神经卡压导致的神经丛性痛；骨与软组织损害后，如局部外伤、感染、肿瘤刺激影响神经末梢痛等。
【分类】
按照上肢各关节痛的病因可分类如下。
1.神经源性
(1)丘脑痛、假丘脑痛。
(2)脊髓空洞症。
(3)颈椎病。
(4)胸廓出口综合征等各种周围神经卡压综合征。
2.骨与软组织源性
(1 )上肢各关节与软组织急性损伤。
(2 )上肢各关节纤维组织炎。
(3 )上肢各关节感染性疾病(风湿、类风湿、结核、化脓性炎症)。
(4 )上肢各关节原发或转移性肿瘤。
【鉴别诊断】
导致上肢各关节痛的疾病较多，结合病史、症状、体征及辅助检查，只要掌握导致上肢各关节痛的可能病因，大多容易鉴别，不易误诊。但神经根型颈椎病及周围神经卡压两种疾病临床表现相似，且周围神经卡压患者可能同时存在颈椎退变、间盘突出，因此如不仔细检查，了解疾病的特点，较易混淆，导致疗效不佳。以下为鉴别要点。
(1)周围神经卡压无颈痛及根性放射痛，但存在卡压点，多接近关节周围，卡压远端Tinel征阳性。
(2)周围神经卡压后运动障碍与感觉丧失区往往较为明确，为单一神经损害结果，而神经根性病损的结果往往比较模糊。如尺神经卡压，感觉障碍区是明确的尺侧半环指和整个小指的一个半手指，桡侧半环指则由正中神经支配，而C8神经根性损害，感觉障碍区域较模糊，可能包括整个环指。尺神经卡压导致手内在肌肌力减退，但正中神经支配的拇对掌肌肌力正常，而C8神经根性损害可导致整个手内在肌麻痹。
(3)周围神经卡压电生理检查可发现神经传导延迟，但无椎旁肌失神经改变。
【常见临床类型】
一、神经源性
（一）神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间孔处的突出物（椎间盘突出、骨赘等）刺激或压迫脊神经根，而导致的上肢感觉、运动功能障碍，是上肢痛的常见原因之一，多单侧发病，多发于30~50岁人群。
它通常是以颈枕部的不适为主，加重后表现为上肢放射痛，颈部活动、咳嗽、用力后可加重疼痛，并表现出受累神经相应的根性特征。颈5神经根受累，疼痛在颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂外侧，上臂外侧可有感觉减退区域，三角肌肌力减退，肱二头肌肌腱反射减弱；颈6神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及上臂桡侧，拇指感觉减退，肱二头肌肌力减退，肱桡肌肌腱反射减弱；颈7神经根受累，疼痛以颈部、肩胛骨内侧缘、肩部及前臂背侧为主，出现中指感觉减退，肱三头肌肌力减退，肱三头肌肌腱反射减弱；颈8神经根受累，疼痛可出现于颈部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂及前臂尺侧，手内在肌肌力减退。压颈试验及臂丛神经牵拉试验阳性。
结合患者症状、体征及辅助检查，可排除其他鉴别诊断，确定神经根型颈椎病的诊断.
（二）颈脊髓空洞综合征
颈脊髓空洞多并发小脑扁桃体下疝，此病可出现单侧肩胛带区、手部周期性弥漫性钝痛或剧烈灼痛。其他症状包括痛、温觉分离，即神经损害区域的痛觉及温度觉丧失，而触觉、深感觉存在；可出现手内在肌肉的无力、萎缩；还可伴有各关节的变形，其中以肘关节多见。颈椎MRI检查，可发现颈脊髓内出现类似脑脊液的条状信号影。
（三）胸廓出口综合征
胸廓出口综合征是指在左右第一肋骨所包围的胸出口处，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合征。以颈肋综合征和前斜角肌综合征最为常见，主要表现为臂丛和锁骨下动脉受压而表现出的症状。患者出现肩部疼痛，可为酸胀或刺痛，疼痛可向肘、前臂及手尺侧放射，并可伴有感觉异常，并出现手内在肌萎缩。可出现血管受压临床表现，自觉患侧手凉。锁骨上区可扪及颈肋或紧张增厚的前斜角肌。双上肢高举试验及Adson试验可为阳性，X线片检查可明确有无颈肋。
（四）丘脑痛、假丘脑痛
丘脑或丘脑附近的病变、损害可导致丘脑痛或假丘脑痛，表现为身体单侧自发性灼痛、刺痛，也可出现上肢剧痛，脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。该病患者多有脑部外伤或手术史。头部MRI可显示损害部位。
二、骨与软组织源性
（一）肩关节周围炎
本病多见于50岁左右人群，俗称“五十肩”。由于2/3肱骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎，引起肩关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚。肩部活动明显受限，尤以外展、外旋更为突出。肱二头肌长头肌腱炎，冈上肌撕裂，肌腱炎，类风湿关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病、心脏病、肩部制动等引起。X线可协助诊断。
肩周炎有自愈倾向，治疗应首先针对原发疾病，其次在镇痛措施下，鼓励主动锻炼，防治 后期关节功能丧失，配合理疗、针灸、适度推拿按摩，改善症状。
(二)上肢各关节感染性疾病
上肢各关节炎由多种病因所致，根据病史、临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急，临床表现为关节部位肿胀、剧痛、发热，甚至合并全身感染的中毒表现，同时，实验室检查白细胞增高、中性粒细胞上升，血沉加快，关节穿刺有脓性液体，多可诊断为化脓性关节炎。关节部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节结核。类风湿关节炎发病方式不同，它既可以是关节的局部类风湿炎性表现，也可以是类风湿全身性疾病的肩部局部病变。上肢类风湿关节炎通常累及双侧关节，表现为关节疼痛，肿胀，晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。
原发性骨性关节炎在上肢关节不常见。上肢关节骨性关节炎多为上肢各关节损伤和关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻，稍活动后症状转轻，经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变。可有骨赘。
此外，痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点可进行鉴别诊断。
(三)上肢各关节外伤
1.上肢各关节急性外伤
有明确外伤史，包括上肢各关节骨折、脱位，会产生相应部位的 不同临床表现，经过仔细体检及必要的辅助检查不难做出正确的诊断。
2.上肢各关节慢性损伤
(1)肩袖撕裂：多见于青壮年，损伤是发病原因。多表现为肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛。部分撕裂者可有疼痛弧表现，即盂肱关节主动外展0°~60°范围内压痛，60°-120°范围内出现疼痛，超过120°后又无疼痛的体征。当完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至90°后，可维持外展。
(2)肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛，可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是本病的病因。
(3)冈上肌腱炎：当用奴夫卡因局部封闭时，该处疼痛消失，能主动将肩外展上举180°而且有力；而冈上肌腱部分断裂，在局部封闭后虽疼痛消失，但不能主动将臂外展并上举至180°或外展无力。若为石灰盐性冈上肌腱炎，X线检查可见大结节处有钙质沉着。
(4)肱二头肌长头腱鞘炎：中老年多见，肩或上臂外侧疼痛，肱骨二头肌腱沟压痛，肩部活动部分限制。阻力下做主动屈肘和前臂旋后动作时，患部疼痛。
(5)盂唇损伤：肩胛骨的关节盂周边有类似膝关节半月板的纤维软骨盂唇，外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。可通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。
(6)尺骨鹰嘴滑囊炎：肘关节鹰嘴尖部囊性肿物，疼痛轻微或无痛，多由外伤或慢性刺激引起。
(7)肱骨外上段炎：是肘部疼痛最为常见的病证之一。本病除肱骨外上镰有一局限的压痛点外，握掌屈腕，前臂旋前伸肘时，患部疼痛加重。
(8)肱骨内上髁炎：其较外上股炎发病率要小的多。前臂做对抗旋前运动时，可引起肱骨内上股部位疼痛，在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可引起疼痛。
(四)上肢原发或转移性肿瘤
1.上肢良性肿瘤
上肢各骨、关节均可发生良性肿瘤，良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛。其中以外生性及内生性骨软骨瘤为多见；还可以发生各种瘤样病损，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症等。
2.上肢恶性肿瘤
恶性骨肿瘤有原发性恶性肿瘤和转移性恶性肿瘤两种。肩及其附件的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿瘤。原发性恶性骨肿瘤大多单发，局部疼痛严重，于肿块出现之前，初为间歇性，以后持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温增高，压痛明显，甚至可摸到震颤或血管杂音。肩部肿瘤包括发生在肱骨上端、肩胛骨和锁骨的肿瘤，
锁骨很少发生肿瘤，由于锁骨位于皮下，患者有局部疼痛和显而易见的包块诊断比较容易。 锁骨区如有神经血管症状者，应考虑有肺部肿瘤的存在。肩胛骨为扁平骨，被周围肌肉包绕,早期诊断有一定苦难，肩胛骨恶性肿瘤的巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射。表浅肿瘤容易发现，而深层者需与健侧对比，进行细致检查方能发现。多见的肩胛骨骨软、骨瘤好发于儿童、少年。肱骨近端是骨肉瘤，骨巨细胞瘤的第三好发部位，软骨肉瘤、骨转移瘤也不少见。
影像学X线平片最为重要，它可以提示肿瘤的良恶性，甚至做出较明确的诊断，CT、MR、数字血管造影不具有上述优点，但可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗。化验检查方面，血的碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤，血清异常球蛋白增高、而白蛋白正常或减少可提示骨髓瘤的存在。尽管通过病史、体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断，但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。
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