摘要
痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位为主症的疾病。痰，古通“淡”，是指水一类可以“淡荡流动”的物质。饮也指水液，作为致病因素，则指...
痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位为主症的疾病。痰，古通“淡”，是指水一类可以“淡荡流动”的物质。饮也指水液，作为致病因素，则指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”“流饮”，实均指痰饮而言。痰饮有广义和狭义之分，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。饮停胃肠则为狭义的痰饮；饮流胁下则为悬饮；饮溢肢体则为溢饮；饮撑胸肺则为支饮。痰饮所涉及的临床病种广泛，表现复杂。西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等出现痰饮表现者属本病范畴，可参照本节辨证论治。
先秦《神农本草经》中有“留饮痰癖，大腹水肿”“胸中痰结”“留饮宿食”等记载。《黄帝内经》对“水饮”“溢饮”“积饮”等已有认识，该书对水液代谢生理、病理有全面论述，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，发生停饮之病。《素问·脉要精微论》云：“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”这些都为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。
汉代始有“痰饮”之称，东汉·张仲景《金匮要略》中有专篇论述，首次将广义痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，提出“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，列有苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、小青龙汤等多个方剂，对后世医家影响巨大。
隋唐至金元时期逐渐形成了以广义的痰为核心的痰饮病证体系。多以痰概饮或痰饮并提，同时保留了狭义痰饮概念。南梁·陶弘景《名医别录·上品》说旋覆花消“心胁痰水”，东晋·葛洪《肘后备急方·卷四》列“治胸膈上痰饮诸方”等。隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》论述了痰饮病因、证候、所生诸病及治疗原则。唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。
宋·严用和《济生方·痰饮论治》中提出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸府。”杨士瀛《仁斋直指方论》首次将痰饮分为“痰涎”和“水饮”，提出饮清稀而痰稠浊。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”“痰夹瘀血，遂成窠囊”，首先倡导痰瘀同病。
明·张景岳《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗痰饮病的经验，提出“外饮治脾，内饮治肾”之说。
【病因病机】
外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等，引起肺、脾、肾功能失调，津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。
（一）病因
1.外感寒湿 因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮、成痰。
2.饮食不当 如暴饮过量、恣饮冷水、进食生冷，或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积，而为痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，即指此类。
3.劳欲体虚 劳倦、纵欲太过，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。体虚气弱，或劳倦太过，多易伤于水湿，水饮停蓄为病。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》提出“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”为饮停之因素。
（二）病机
痰饮的基本病机主要为三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调，阳虚阴盛，津液停聚。三焦司全身气化，为内脏之外府、水液运行之道路，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。若三焦气涩，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”
五脏之伤皆可生痰，但与肺、脾、肾功能失调最为密切。肺居上焦而主气，又主宣发肃降和通调水道。或外感邪气伤肺，或气郁气滞，或血瘀气滞，或阳气不足，均致肺气失于宣达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。脾居中州，主运化，布散水谷精微以养五脏。若湿邪困脾，则脾失运化，或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运，均使水谷精微不归正化，聚而为痰。肾居下焦，主气化水液，司膀胱而泌清浊。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。此三脏之中，以脾运失司最为关键。因脾所居为升降之枢，太阴脾土阳气易伤，脾阳既伤，上不能输精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此则致水液内停中焦，流溢四处，波及五脏。
痰饮的病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。水饮属于阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。故中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。若因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，则表现为饮热相杂之候。若因气滞、血瘀而生痰、积饮，可见痰气相搏、痰瘀互结。此外，也有虚实错杂，或貌实而本虚，或因实致虚，虚实错杂者。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断根据四饮的不同临床特征，并结合病因、病史进行诊断。
1.痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。
2.悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。
3.溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，汗当出而不出，或伴咳喘，属饮溢肢体。
4.支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
胸部X线及CT检查有助于慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎的诊断；胃镜检查可明确慢性胃炎诊断；有心功能不全的临床表现者，颈静脉压或肺毛细血管楔压(PCWP)增高，有助于右心衰或左心衰的诊断；尿常规、肾功能等检查有助于肾炎等疾病的诊断。
（二）鉴别诊断
1.痰饮与痰证 广义痰饮四种类型各有其病位和表现，悬饮、溢饮、支饮都不难区别。狭义痰饮其病位应在胃肠，主要表现是心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声。而其他疾病中所出现的痰证，则应以相应疾病的特有表现为主，痰证常作为阶段性病情而出现，病位也不局限在胃肠。
2.溢饮与风水证 风水证即水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 这些病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成；喘证是多种急慢性疾病的重要表现；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；伏饮是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮证又属于伏饮范围。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨痰、悬、溢、支四饮 从病位而言，痰饮病在胃肠，悬饮病在胸胁，溢饮病在四肢，支饮病在肺脏。从临床表现来看，痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主；悬饮以胸胁不适、咳嗽时引起胸胁疼痛为特点；溢饮以四肢肿胀重痛为主症；支饮主要表现为咳逆倚息、短气不得卧。
2.辨虚实 痰饮为病，本虚标实，虚多实少。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，常表现为阳虚阴盛之证候。又有偏于阳虚，或偏于阴盛饮聚，或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。
3.辨寒热 本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞饮郁化热。
此外，还当注意区分痰饮是病理产物，还是导致当前病证的因素。一般而言，素有伏饮而发病者，是因饮而致病；先病而后出现痰饮者，是因病生饮。
（二）治则治法 痰饮的治疗当以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒易聚，得温则行，通过温阳以化气，则饮易化且水易行，饮随水散。此即《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则。具体治法，要根据表里虚实不同，灵活运用温清消补之法。如水饮壅盛者，应祛饮以治标；邪在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之。如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。
（三）证治分类
1.痰饮
多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。
(1)脾阳虚弱
临床表现：胸胁支满，心下痞闷，胃中有水声，伴脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
治法：温脾化饮。
代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温阳化饮，健脾利水，后方止呕降逆，温胃蠲饮。
常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
若胸满，心下痞者，加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮。
(2)饮留胃肠
临床表现：心下坚满或痛，自利，利后反快，或虽利，但心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，排便不畅，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。
治法：攻下逐饮。
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方化痰逐饮，散结通脉，后方涤饮泻热，前后分消。
常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，驱逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，通利小便。
若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛者，加木香理气止痛；利下腹满反复者，为正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。
2.悬饮
多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。
(1)邪犯胸肺临床表现：咳痰胸痛，咳甚气急，伴寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，呼吸、转侧则疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。
证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
代表方：柴枳半夏汤。
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏宽胸化痰；青皮、枳壳理气开结；赤芍和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
若痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥清化痰热；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
(2)饮停胸胁
临床表现：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，伴咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。
治法：泻肺祛饮。
代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减。前方泻肺降气，化痰逐饮，后方攻逐水饮。
常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。
若痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒劳伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
(3)络气不和
临床表现：胸胁疼痛，如灼如刺，伴胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌暗，苔薄，脉弦。
证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
治法：理气和络。
代表方：香附旋覆花汤。
常用药：旋覆花、半夏、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归、赤芍、延胡索活血止痛；茯苓、薏苡仁健脾祛饮。
若痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、陈皮行气化痰；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，加通草、路路通、冬瓜皮；病久多正气已伤，加黄芪、人参。
(4)阴虚内热
临床表现：咳呛时作，胸胁闷痛，咯吐少量黏痰，伴口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌偏红，少苔，脉稍数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，后方泻肺清热，止咳平喘。
若潮热甚者，加鳖甲、功劳叶清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咯痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气敛阴助肺。
3.溢饮
多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患，或宿有痰饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒。若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮
临床表现：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，伴恶寒无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。
证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。
治法：解表化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子、芍药收敛肺气，以缓和麻、桂辛散太过；炙甘草甘缓和中。
若表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白兼黄者，加石膏；表寒之象已不显著，用大青龙汤；水饮内聚，见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。
4.支饮
多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。
(1)寒饮伏肺
临床表现：咳逆喘满不得卧，伴痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。
治法：宣肺化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁理气化痰；五味子收敛肺气。
若饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮以缓其急；无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，用苓甘五味姜辛汤；饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮；久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减；水邪结实者，去石膏，加茯苓、芒硝导水破结；痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳咳痰，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数者，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉、黄芩养肺生津，清化痰热。
(2)脾肾阳虚
临床表现：喘促动则为甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多胸闷，伴怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。
证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
治法：温脾补肾，以化水饮。
代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。前方温肾化气行水，后方温阳健脾利水。
常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸补肾纳气；泽泻、茯苓利水化饮。
若痰涎壅盛，食少痰多者，加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛者，加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿；津血同源，痰瘀互生，久病多唇舌发绀，加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上犯，虚中夹实之候，用五苓散化气行水。
【临证备要】
1.扶正与祛邪相宜。痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。
2.注意病证转化。痰饮的病机常表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。此外，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗，久病者应痰瘀并治。
3.辨别痰的形质。痰的形质，可分为有形之痰和无形之痰。本节之痰饮属有形之痰。无形之痰，亦由体内水液不归正化所致，并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹，痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜，痰闭胸阳所致胸痹胸痛等，均属无形之痰。古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等，多指无形之痰。
【预防调护】
预防本病应在平时避免风寒湿冷，注意劳逸适度，增强体质，饮食宜清淡，忌肥甘、生冷，戒烟、酒。既病之后，尤其要注意防寒保暖，调畅情志，加强护理，避免病情反复或迁延，耗伤正气。
【小结】
痰饮是体内水液不得温化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义痰饮是诸饮之总称，可根据饮停部位再分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类；狭义者仅为四饮中的痰饮。病机主要为三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃肠，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸肺。其次抓住正虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。治疗应以温化为原则，有治标、治本、善后调理等区别。发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾温肾为治本之法，亦用作善后调理。本病早期及时治疗，多能控制病情，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，导致病势逐渐加重。
先秦《神农本草经》中有“留饮痰癖，大腹水肿”“胸中痰结”“留饮宿食”等记载。《黄帝内经》对“水饮”“溢饮”“积饮”等已有认识，该书对水液代谢生理、病理有全面论述，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，发生停饮之病。《素问·脉要精微论》云：“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”这些都为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。
汉代始有“痰饮”之称，东汉·张仲景《金匮要略》中有专篇论述，首次将广义痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，提出“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，列有苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、小青龙汤等多个方剂，对后世医家影响巨大。
隋唐至金元时期逐渐形成了以广义的痰为核心的痰饮病证体系。多以痰概饮或痰饮并提，同时保留了狭义痰饮概念。南梁·陶弘景《名医别录·上品》说旋覆花消“心胁痰水”，东晋·葛洪《肘后备急方·卷四》列“治胸膈上痰饮诸方”等。隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》论述了痰饮病因、证候、所生诸病及治疗原则。唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。
宋·严用和《济生方·痰饮论治》中提出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸府。”杨士瀛《仁斋直指方论》首次将痰饮分为“痰涎”和“水饮”，提出饮清稀而痰稠浊。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”“痰夹瘀血，遂成窠囊”，首先倡导痰瘀同病。
明·张景岳《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗痰饮病的经验，提出“外饮治脾，内饮治肾”之说。
【病因病机】
外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等，引起肺、脾、肾功能失调，津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。
（一）病因
1.外感寒湿 因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮、成痰。
2.饮食不当 如暴饮过量、恣饮冷水、进食生冷，或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积，而为痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，即指此类。
3.劳欲体虚 劳倦、纵欲太过，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。体虚气弱，或劳倦太过，多易伤于水湿，水饮停蓄为病。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》提出“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”为饮停之因素。
（二）病机
痰饮的基本病机主要为三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调，阳虚阴盛，津液停聚。三焦司全身气化，为内脏之外府、水液运行之道路，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。若三焦气涩，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”
五脏之伤皆可生痰，但与肺、脾、肾功能失调最为密切。肺居上焦而主气，又主宣发肃降和通调水道。或外感邪气伤肺，或气郁气滞，或血瘀气滞，或阳气不足，均致肺气失于宣达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。脾居中州，主运化，布散水谷精微以养五脏。若湿邪困脾，则脾失运化，或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运，均使水谷精微不归正化，聚而为痰。肾居下焦，主气化水液，司膀胱而泌清浊。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。此三脏之中，以脾运失司最为关键。因脾所居为升降之枢，太阴脾土阳气易伤，脾阳既伤，上不能输精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此则致水液内停中焦，流溢四处，波及五脏。
痰饮的病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。水饮属于阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。故中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。若因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，则表现为饮热相杂之候。若因气滞、血瘀而生痰、积饮，可见痰气相搏、痰瘀互结。此外，也有虚实错杂，或貌实而本虚，或因实致虚，虚实错杂者。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断根据四饮的不同临床特征，并结合病因、病史进行诊断。
1.痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。
2.悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。
3.溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，汗当出而不出，或伴咳喘，属饮溢肢体。
4.支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
胸部X线及CT检查有助于慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎的诊断；胃镜检查可明确慢性胃炎诊断；有心功能不全的临床表现者，颈静脉压或肺毛细血管楔压(PCWP)增高，有助于右心衰或左心衰的诊断；尿常规、肾功能等检查有助于肾炎等疾病的诊断。
（二）鉴别诊断
1.痰饮与痰证 广义痰饮四种类型各有其病位和表现，悬饮、溢饮、支饮都不难区别。狭义痰饮其病位应在胃肠，主要表现是心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声。而其他疾病中所出现的痰证，则应以相应疾病的特有表现为主，痰证常作为阶段性病情而出现，病位也不局限在胃肠。
2.溢饮与风水证 风水证即水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 这些病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成；喘证是多种急慢性疾病的重要表现；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；伏饮是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮证又属于伏饮范围。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨痰、悬、溢、支四饮 从病位而言，痰饮病在胃肠，悬饮病在胸胁，溢饮病在四肢，支饮病在肺脏。从临床表现来看，痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主；悬饮以胸胁不适、咳嗽时引起胸胁疼痛为特点；溢饮以四肢肿胀重痛为主症；支饮主要表现为咳逆倚息、短气不得卧。
2.辨虚实 痰饮为病，本虚标实，虚多实少。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，常表现为阳虚阴盛之证候。又有偏于阳虚，或偏于阴盛饮聚，或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。
3.辨寒热 本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞饮郁化热。
此外，还当注意区分痰饮是病理产物，还是导致当前病证的因素。一般而言，素有伏饮而发病者，是因饮而致病；先病而后出现痰饮者，是因病生饮。
（二）治则治法 痰饮的治疗当以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒易聚，得温则行，通过温阳以化气，则饮易化且水易行，饮随水散。此即《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则。具体治法，要根据表里虚实不同，灵活运用温清消补之法。如水饮壅盛者，应祛饮以治标；邪在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之。如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。
（三）证治分类
1.痰饮
多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。
(1)脾阳虚弱
临床表现：胸胁支满，心下痞闷，胃中有水声，伴脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
治法：温脾化饮。
代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温阳化饮，健脾利水，后方止呕降逆，温胃蠲饮。
常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
若胸满，心下痞者，加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮。
(2)饮留胃肠
临床表现：心下坚满或痛，自利，利后反快，或虽利，但心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，排便不畅，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。
治法：攻下逐饮。
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方化痰逐饮，散结通脉，后方涤饮泻热，前后分消。
常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，驱逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，通利小便。
若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛者，加木香理气止痛；利下腹满反复者，为正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。
2.悬饮
多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。
(1)邪犯胸肺临床表现：咳痰胸痛，咳甚气急，伴寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，呼吸、转侧则疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。
证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
代表方：柴枳半夏汤。
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏宽胸化痰；青皮、枳壳理气开结；赤芍和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
若痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥清化痰热；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
(2)饮停胸胁
临床表现：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，伴咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。
治法：泻肺祛饮。
代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减。前方泻肺降气，化痰逐饮，后方攻逐水饮。
常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。
若痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒劳伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
(3)络气不和
临床表现：胸胁疼痛，如灼如刺，伴胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌暗，苔薄，脉弦。
证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
治法：理气和络。
代表方：香附旋覆花汤。
常用药：旋覆花、半夏、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归、赤芍、延胡索活血止痛；茯苓、薏苡仁健脾祛饮。
若痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、陈皮行气化痰；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，加通草、路路通、冬瓜皮；病久多正气已伤，加黄芪、人参。
(4)阴虚内热
临床表现：咳呛时作，胸胁闷痛，咯吐少量黏痰，伴口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌偏红，少苔，脉稍数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，后方泻肺清热，止咳平喘。
若潮热甚者，加鳖甲、功劳叶清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咯痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气敛阴助肺。
3.溢饮
多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患，或宿有痰饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒。若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮
临床表现：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，伴恶寒无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。
证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。
治法：解表化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子、芍药收敛肺气，以缓和麻、桂辛散太过；炙甘草甘缓和中。
若表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白兼黄者，加石膏；表寒之象已不显著，用大青龙汤；水饮内聚，见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。
4.支饮
多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。
(1)寒饮伏肺
临床表现：咳逆喘满不得卧，伴痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。
治法：宣肺化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁理气化痰；五味子收敛肺气。
若饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮以缓其急；无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，用苓甘五味姜辛汤；饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮；久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减；水邪结实者，去石膏，加茯苓、芒硝导水破结；痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳咳痰，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数者，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉、黄芩养肺生津，清化痰热。
(2)脾肾阳虚
临床表现：喘促动则为甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多胸闷，伴怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。
证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
治法：温脾补肾，以化水饮。
代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。前方温肾化气行水，后方温阳健脾利水。
常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸补肾纳气；泽泻、茯苓利水化饮。
若痰涎壅盛，食少痰多者，加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛者，加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿；津血同源，痰瘀互生，久病多唇舌发绀，加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上犯，虚中夹实之候，用五苓散化气行水。
【临证备要】
1.扶正与祛邪相宜。痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。
2.注意病证转化。痰饮的病机常表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。此外，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗，久病者应痰瘀并治。
3.辨别痰的形质。痰的形质，可分为有形之痰和无形之痰。本节之痰饮属有形之痰。无形之痰，亦由体内水液不归正化所致，并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹，痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜，痰闭胸阳所致胸痹胸痛等，均属无形之痰。古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等，多指无形之痰。
【预防调护】
预防本病应在平时避免风寒湿冷，注意劳逸适度，增强体质，饮食宜清淡，忌肥甘、生冷，戒烟、酒。既病之后，尤其要注意防寒保暖，调畅情志，加强护理，避免病情反复或迁延，耗伤正气。
【小结】
痰饮是体内水液不得温化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义痰饮是诸饮之总称，可根据饮停部位再分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类；狭义者仅为四饮中的痰饮。病机主要为三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃肠，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸肺。其次抓住正虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。治疗应以温化为原则，有治标、治本、善后调理等区别。发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾温肾为治本之法，亦用作善后调理。本病早期及时治疗，多能控制病情，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，导致病势逐渐加重。
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