摘要
在牙周组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）中，牙龈是唯一直接暴露在口腔中的组织。由于口腔内环境的特殊性，牙龈不仅不断地接触来自外界的各种刺激，包括生物性的（如外来...
在牙周组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）中，牙龈是唯一直接暴露在口腔中的组织。由于口腔内环境的特殊性，牙龈不仅不断地接触来自外界的各种刺激，包括生物性的（如外来的、口腔内的、消化道或呼吸道的各种微生物及其代谢产物）、物理性的（咀嚼力、各种机械性创伤、温度刺激等）、化学性的（食物、药物、烟草等）刺激，而且也受机体的生理、代谢、免疫系统和疾病状态的影响，某些全身情况或疾病可以不同的反应方式和程度表现在牙龈上。这些复杂的因素就使发生在牙龈组织的疾病表现形式不同，种类繁多。
牙龈病的主要特征为牙龈出血。《证治准绳·杂病》云：“血从齿缝中或齿龈中出谓之齿衄。”《景岳全书》云：“手足阳明二经及足少阴肾家之病，盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中。又肾主骨，齿者骨之所终也。”脾胃为气血生化之源，脾主统血，阳明胃经循经上齿，肾主骨生髓，齿为骨之余，故齿衄多从脾、胃、肾论治。牙龈病是一组发生于牙龈组织的病变，包括牙龈局部的炎症和全身疾病在牙龈的表现。牙龈病一般不侵犯牙周深层组织。1999年牙周病分类法国际研讨会制定的牙周病新分类法将牙龈病分为菌斑引起的牙龈病（如慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎和药物性牙龈增生等）和非菌斑引起的牙龈病（如病毒性牙龈病、真菌性牙龈病、遗传性牙龈病损、系统疾病在牙龈的表现和遗传性疾病等）。
本病属于中医学“龈衄”或“齿衄”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)胃腑积热：胃为水谷之海，过食辛辣煎炒厚腻之品，致脾胃积热，湿热上蒸，熏灼龈肉，灼伤血络，致齿龈红肿、渗血。如《血证论》云：“牙床尤为胃经脉络所绕，故凡衄血，皆是胃火上炎，血随火动。”又如《医宗金鉴》说：“若胃经虚火者，牙龈腐烂，淡血渗流不已。”
(2)肾阴亏损：肾生髓主骨，齿为骨之余。肾阴亏虚，肾水不足，虚火内生，上灼龈络，血渗脉外则齿衄。如《血证论》云：“亦有肾虚火旺，齿豁血渗，以及睡则流血，醒则血止者，皆阴血虚，血不藏之故。”
(3)脾气虚弱：脾主统血，不致溢出脉外。若脾气虚弱，统摄无权，营血不得循经而妄行于外，从牙龈齿缝中渗漏而出。若衄血日久，则血液伤耗太过，脾气已虚，生化之源短缺，则血液补充不足而血虚。血虚则无以生气而气少，气少则不能摄血而衄血日甚。
2.西医病因病理 菌斑是始动因素，牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位、牙列拥挤及口呼吸等局部促进因素，以及一些全身性因素的继发性改变均会促进菌斑的形成和发展，从而加重牙龈的局部炎症。
(1)牙菌斑生物膜：细菌构成的牙菌斑生物膜(dental plaque biofilm)及其毒性产物主要是引发牙龈组织的慢性非特异性炎症。2002年，Socransky将牙菌斑生物膜定义为附着于生物或非生物固体表面的、包裹在自身分泌的多糖基质内的一种或多种微生物共同体。近年来，牙菌斑生物膜的内涵有：牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的相互黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。近年研究发现，龈炎的优势致病菌为黏性放线菌(A.viscosus,Av)、微小微单胞菌(M.micro)、内氏放线菌(A.naeslundii,An)和黄褐二氧化碳噬纤维菌(C.orchracea)；妊娠期龈炎(pregnancy gingivitis)的优势致病菌为中间普氏菌(P.intermedia)；坏死性溃疡性龈炎的优势致病菌为具核梭杆菌(F.nucleatum)、中间普氏菌(P.intermedia)和齿垢密螺旋体(T.denticola)。牙菌斑的致病机制是研究的热点。
(2)口腔环境：口腔卫生差者牙面上堆积着大量软垢、牙石及烟斑。软垢由食物碎屑、细菌、上皮细胞、白细胞等组成，常呈黄色或灰白色积聚在牙颈部；牙石是附着在牙面上的钙化或正在钙化的以菌斑为基质的团块，牙石上面始终有细菌覆盖；吸烟不仅影响牙龈的血液循环，使人体抵抗力降低，而且可使牙表面粗糙而利于菌斑的附着。这些因素均可使细菌与牙龈密切接触，导致牙龈炎症的发生。
(3)不良修复体：活动义齿的基托、牙列矫正装置、金属全冠的边缘不贴合、固定桥的桥体接触牙龈过紧或充填物的悬突等，不仅直接压迫或刺激牙龈，而且是牙菌斑最易聚集之处，菌斑可进一步钙化为牙石，经常会引发牙龈的炎症。
(4)牙排列紊乱：牙排列不齐或个别牙错位，常可引起食物嵌塞和软垢的堆积，刷牙和漱口难以消除刺激物，微生物及其产物长期作用于牙龈，导致牙龈的炎症。
(5)不良的口呼吸习惯：有慢性鼻炎的患者，由于鼻呼吸困难而代以口呼吸，逐渐养成口呼吸习惯。口呼吸者，口腔黏膜和牙龈干燥，口腔卫生差，牙龈抵抗力降低，易发生慢性炎症。口呼吸常是前牙增生性牙龈炎的重要因素。
(6)全身性因素：某些全身性因素（如内分泌紊乱、维生素C缺乏、营养障碍）与系统性疾病也可引起或加重牙龈炎症。
(7)口服某些药物：如长期服用抗癫痫药、免疫抑制剂或降血压药，可导致药物性牙龈增生(drug-induced gingival hyperplasia)。
牙龈病的组织病理改变主要是血管充血、组织水肿、炎症细胞浸润和胶原纤维增生。
【临床表现】
1.慢性龈炎(chronic gingivitis) 曾称为“慢性龈缘炎(chronic marginal gingivitis)”“边缘性龈炎(marginal gingivitis)”“单纯性龈炎(simple gingivitis)”。据国内调查资料显示：人群中慢性龈炎的患病率在60%～90%，3～5岁开始患慢性龈炎，随年龄增长患病率和严重程度逐步增加，青春期达高峰，17岁后患病率下降。美国相关资料显示：13～17岁牙龈出血比例高达63%。2017年，我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：我国12岁组、15岁组、35～44岁组和65～74岁组人群的牙龈出血检出率分别为58.4%、64.7%、87.4%和82.6%；中年和老年人群中牙周健康者分别仅为9.1%和9.3%。慢性龈炎是口腔常见病和多发病，涉及的人群广，世界各地区、各种族、各年龄段的人都可以发生，几乎每个人在其一生中的某个时间段都可发生不同程度和不同范围的慢性龈炎。其病程较长，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，其中以下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。本病的诊断和治疗并不难，但是治愈后仍可复发，如果得不到及时的治疗就会发展为牙周炎。慢性龈炎引起的牙龈出血不是自发性的，这一点有助于与血液系统疾病引起的牙龈出血鉴别。附着水平是区别牙龈炎和牙周炎的重要指标。
慢性龈炎的临床体征：①正常牙龈在刷牙或咬硬物或吸吮时均不引起出血；慢性龈炎患者一般无自觉症状，就诊时的主诉多为在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈出血，甚至说话时也会出血，但有的患者偶有牙龈发胀、发痒不适感和呼气异味(breath malodor)。呼气异味亦称“口腔异味(oral malodor)”，也可直称“口臭(halitosis)”，已成为患者的主诉症状之一，是目前研究的热点，其检查方法有感官法(organoleptic)（又称“鼻闻法”）、仪器检测法［即电子仪器(Halimeter)］和便携式气相色谱仪(Oral Chroma)。②检查可见慢性龈炎患者口腔卫生不良，龈缘有大量的软垢、牙石及色素堆积。早在《黄帝内经》即有牙周病病因及某些症状的记载。如《素问·诊要经终论》云“少阴终者，面黑齿长而垢”，认为少阴经亏虚导致本病表现为齿龈萎缩、牙齿伸长、牙石堆积等症状。③正常的牙龈颜色粉红；患病时游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，严重的牙龈充血范围可波及附着龈，这是由于牙龈结缔组织内血管增生、充血所致。④正常的牙龈外形为龈缘菲薄呈扇贝状紧贴于牙颈部，龈乳头呈楔形充满牙间隙，附着龈可见点彩；患病时龈缘变厚且与牙面分离，龈乳头变圆钝肥大，点彩消失，表面光亮，较重者可见龈缘糜烂或肉芽增生，其主要原因是炎性渗出较多，组织发生水肿。⑤正常的牙龈质地致密而坚韧，尤其是附着龈处的上皮下方具有丰富的胶原纤维，使其牢固地附着于牙槽骨表面；患病时牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性，病程长者由于牙龈增生，质虽坚韧但有弹性，以下颌前牙常见，以往的教科书称之为“增生性龈炎(hyperplastic gingivitis)”。⑥正常的龈沟深度为2～3mm；有病变时龈沟的探诊深度可达3mm以上（称“龈袋”或“假性牙周袋”），但此时附着水平的位置没有改变，这是由牙龈组织的水肿或增生导致的。⑦健康的牙龈在龈沟探诊时不会导致出血；患病时用钝头探针在龈缘下1mm区轻轻沿龈缘滑动后观察10～15秒钟见有出血，即探诊出血(bleeding on probing,BOP)阳性，对判断牙龈有无炎症有重要的临床意义。⑧正常龈沟液的量极少或无；在病变时龈沟液量增多，其中有大量炎症细胞浸润，有的牙位还可出现龈沟溢脓或牙龈脓肿，龈沟液量的增加可作为评估牙龈炎症的一个客观指标。慢性龈炎与牙周炎的区别是，慢性龈炎无附着丧失、无牙周袋形成、无牙松动及牙槽骨的吸收。
2.青春期龈炎（puberty gingivitis，或puberty-associated gingivitis） 牙龈是性激素的靶组织，内分泌改变使牙龈组织对微量的局部刺激产生较明显的炎症反应。其特点为：①男女均可患病，但女性患者稍多于男性。②多见乳恒牙替换期、牙排列不齐、口呼吸及戴矫治器的青春期儿童，口腔卫生差。③青春期过后，牙龈炎症可有部分消退，但原有的龈缘炎症不会自然消退。④患者的主诉症状常为刷牙或咬硬物时出血、口臭等。⑤炎症好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，舌侧牙龈较少发生。⑥检查可见唇侧牙龈颜色暗红或鲜红，光亮，肿胀较明显，龈乳头常呈球状突起，质地松软。⑦龈沟加深形成龈袋，但附着水平无变化，亦无牙松动和牙槽骨吸收。⑧龈沟液增多，BOP阳性。
3.妊娠期龈炎(pregnancy gingivitis) 妊娠本身不会引起牙龈的炎症，但由于妊娠期间女性激素水平升高，使原有的牙龈慢性炎症加重，其发生率为30%～100%。其特点为：①一般在妊娠2～3个月出现症状，8个月达高峰，分娩2个月后炎症可减轻至妊娠前水平。②患者常以吮吸或咀嚼食物时牙龈出血为主诉就诊，一般无疼痛，严重时龈缘可有溃疡和假膜形成，有轻度疼痛。③检查发现龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，呈显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之即易出血，BOP阳性。④发生在单个牙的龈乳头部位突起的瘤样物，即妊娠期龈瘤（也称“孕瘤”），多发生在妊娠3个月，为无痛性非真性肿瘤，孕妇中的发生率为1.8%～5%。分娩后妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小，但必须去除局部刺激物才能完全消失，患者多因出血或妨碍进食就诊。检查可见患牙的牙间乳头区常呈扁圆形肿大，向近、远中扩延，色鲜红，质松软易出血，有的呈小的分叶状，表面有溃疡和脓性渗出，有蒂或无蒂，直径一般不超过2cm，其病理变化表现为血管瘤样的肉芽肿性病变。
4.药物性牙龈肥大(drug-induced gingival enlargements) 曾称为“药物性牙龈增生”，是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大，如抗癫痫药（苯妥英钠，占服此药者的40%～50%）、器官移植后长期服用免疫抑制剂（环孢素，占服此药者的30%～50%）、高血压病长期服用钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米等药物，后两类药引起牙龈增生的机制尚不十分清楚。其特点为：①一般在服药后的1～6个月内出现牙龈增生，只发生于有牙区，拔牙后增生的牙龈组织可自行消退。②患者一般无疼痛，无出血，多数是以牙龈增生影响美观和咀嚼而就诊。③检查可见增生的牙龈组织呈淡粉红色；起始于唇颊侧或舌腭侧龈乳头，呈小球状突起于牙龈表面，继之龈乳头可呈球状、结节状，增生的牙龈表面可呈桑葚状或呈分叶状；增生的牙龈乳头继续增大，可互相靠近或相连并向边缘龈扩展，覆盖部分牙冠，牙龈表面出现“齿痕”，严重时可波及附着龈；牙龈质地坚实、略有弹性，可压迫致牙移位。④龈沟加深形成龈袋，使菌斑易于堆积并发炎症，此时的牙龈可呈深红或紫红色，质地较松软，龈缘易出血。⑤可发生于一组牙，也可累及全口牙。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)慢性龈炎：根据病史及口腔卫生状况，牙龈色、形、质的改变，牙周附着情况，龈沟探诊深度和探诊出血，龈沟液量增多和无牙槽骨的吸收等主要临床表现可诊断。
(2)青春期龈炎：根据患者的年龄处于青春期、病因和病史、牙龈组织的炎症反应较强即可诊断。
(3)妊娠期龈炎和龈瘤：如果患者是育龄妇女，且牙龈出现鲜红色，高度水肿、肥大，有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征，应询问其月经情况，了解是否妊娠。若已有妊娠史，便可诊断。文献报道有些长期服用激素类避孕药的妇女也可有类似的症状，一定要注意了解这方面的问题。
(4)药物性牙龈增生：根据全身病史和长期服用苯妥英钠、环孢素和硝苯地平等药物的历史，以及牙龈实质性增生的特点诊断本病并不困难。
2.鉴别诊断
(1)慢性龈炎与急性坏死性溃疡性龈炎的鉴别：主要的鉴别点是急性坏死性溃疡性龈炎患者疼痛剧烈，牙龈自发性出血，发出腐败坏死性恶臭，龈乳头和边缘龈的坏死呈刀切状缺损，涂片检查可见有大量螺旋体和梭形杆菌。慢性龈炎无剧烈疼痛，无牙龈自发性出血，无龈缘和龈乳头的坏死。
(2)慢性龈炎与血液病引起的牙龈出血的鉴别：主要的鉴别点是牙龈出血、血液学检查及全身状况。白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血液系统疾病有全身乏力等症状，牙龈自发性出血或渗血，血液学检查结果不正常。慢性龈炎的患者无血液病史，牙龈无自发性出血，仅刷牙时出血，血液学检查结果正常。
(3)慢性龈炎与艾滋病相关龈炎的鉴别：主要的鉴别点是龈缘的表现、对治疗的反应和实验室检查。艾滋病相关龈炎临床可见游离龈缘呈明显的界限清楚的火红色线状充血带，称作“牙龈线形红斑(linear gingival erythema,LGE)”，附着龈可伴有瘀斑或弥散点状红斑，可见牙龈有刷牙后出血或自发性出血。经基础治疗，在去除牙面菌斑和龈上牙石后，牙龈充血带仍不消退或经治疗后效果不明显，且人类免疫缺陷病毒(HIV)检查结果为阳性。目前认为，LGE与白色念珠菌感染有关。艾滋病患者的口腔内还可出现毛状白斑、卡波西肉瘤等，血清学检测有助于确诊。慢性龈炎患者的龈缘和龈乳头为广泛的充血水肿，经龈上洁治后牙龈充血立即消退，或经治疗后效果明显，血清学检查结果正常。
(4)妊娠期龈瘤与化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma)的鉴别：化脓性肉芽肿的临床表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血；多数病变表面有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素；病理变化为毛细血管瘤样的肉芽肿性病变，血管内皮细胞和新生毛细血管的大量增殖，并有炎症细胞浸润，上皮萎缩或增厚，表面常有溃疡和渗出，治疗后易复发。妊娠期龈瘤患者是育龄妇女，且牙龈出现高度水肿和肥大，色鲜红，有出血倾向，有的患者分娩后可自愈。应询问其月经情况，了解是否妊娠期便可鉴别。
(5)药物性牙龈肿大与遗传性牙龈纤维瘤病的鉴别：遗传性牙龈纤维瘤病无长期服药史，但有家族史，牙龈增生范围广泛，程度重。药物性牙龈肿大有长期服药史，无家族史，虽然牙龈增生范围广泛，但程度相对较轻。
【治疗】
1.治疗原则 牙龈病的治疗首先是去除局部刺激因素，适当应用中西医结合方法进行治疗，并且开展椅旁卫生宣教，启发患者自觉保持良好的口腔卫生习惯，主动控制菌斑，定期复查，巩固治疗效果。
2.中医辨证论治
(1)胃腑积热证
证候：齿龈红肿、肥大、疼痛，色鲜红，出血量多；口臭，烦渴多饮，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清胃泻热，消肿止衄。
方药：清胃散加味。（清胃散（《兰室秘藏》） 黄连 升麻 生地黄 牡丹皮 当归）
方解：本方清胃凉血。方中黄连（君）苦寒泻火，直折胃腹之热；生地黄、升麻、牡丹皮（臣）凉血滋阴清热解毒；当归身（佐）养血活血消肿止痛；升麻（使）兼引经为使。
加味：上齿龈出血，加石膏；下齿龈出血，加大黄；肿胀甚者，加茜草根、赤芍、牛膝；出血量多者，加侧柏叶、仙鹤草等。
(2)肾阴亏虚证
证候：牙龈微红微肿，牙龈渗血绵绵，量少血淡；全身或见腰膝酸软，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，降火止衄。
方药：知柏地黄汤加味。
方解：熟地黄（君）滋肾阴，益精髓。山茱萸（臣）滋肾益肝；山药（臣）滋肾补脾；泽泻（佐）泻肾降浊；牡丹皮（佐）泻肝火；茯苓（佐）渗脾湿；知母、黄柏清肾中伏火，清肝火。因此，知柏地黄丸具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热、虚烦盗汗、遗精、腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛等，均可使用该方。
加味：牙龈渗血不止，将熟地黄改为生地黄，加牛膝、藕节；五心烦热，加龟甲、生龙骨、煅牡蛎。
(3)脾气虚弱证
证候：牙龈淡红不肿，牙龈渗血，量少而缠绵不止；全身或见面色萎黄，头晕眼花，少气懒言；舌淡，脉细弱。
治法：补脾益气，摄血止衄。
方药：补中益气汤加味。方解：本方补中益气，升阳举陷，甘温除热。黄芪（君）补中气，升阳固表；人参、炙甘草、白术（臣）补气健脾；陈皮、当归（佐）理气和胃，使诸药补而不滞，当归养血和营；升麻、柴胡（佐使）升阳举陷。
加味：渗血缠绵不止，加阿胶、田三七。
3.西医治疗
(1)牙龈病首先应行龈上洁治术，彻底清除菌斑、软垢和牙石，并且进行抛光。术后用3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，并在龈沟内放置碘制剂，如2%碘甘油等。全身一般不使用抗生素，可使用抗生素类漱口剂含漱。青春期患者和正畸治疗患者要定期复查。若牙龈增生者经过洁治术后牙龈没有恢复正常，可行牙周手术治疗，如牙龈切除术或牙龈成形术。
(2)炎症较重和伴有全身疾病者（如糖尿病），洁治术的同时口服甲硝唑、替硝唑或其他抗生素控制炎症。
(3)妊娠期龈炎局部治疗应尽量选择在妊娠的第4～6个月内进行，操作仔细，动作轻柔，尽量减少刺激和出血。局部用药应选择刺激性小、不含抗生素的药物，避免使用全身药物治疗。较大的妊娠瘤妨碍进食者，若手术切除应在无痛状态下进行，同时避免出血过多，严格控制菌斑，防止复发。
(4)药物性牙龈肥大以往的观点是停止使用或更换引起牙龈肥大的药物，目前许多临床研究资料表明患者可不用停药或更换药物，通过洁治、刮治以清除菌斑和牙石，并消除其他一切导致菌斑滞留的因素，肥大的牙龈可明显好转甚至痊愈。如果对牙周基础治疗后牙龈肥大改善不明显者，应与相关的专科医师协商，再考虑更换其他药物或与其他药物交替使用，以减轻副作用。
(5)急性坏死性溃疡性龈炎局部处理很重要，彻底清除坏死的牙龈组织，首选放氧剂，如3%过氧化氢溶液冲洗疮面并涂布2%碘甘油，同时口服阿莫西林和甲硝唑。
4.其他治疗
(1)局部吹药：选用冰硼散、小蓟散或云南白药吹患处，以清热消肿止衄，每日3～4次。
(2)局部搽药：选用炒蒲黄、地榆炭、血余炭、白及粉等，研极细末，外搽患处，每日3～4次。
(3)中药漱口水：防风、厚朴、香附等，制成漱口液，含漱，每日3～4次。
(4)西药漱口水：①0.12%～0.2%氯己定(chlorhexidine)：又名洗必泰(hibitane)，为广谱抗菌剂，是目前公认的抗菌斑效果最确切的药物，对革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌和真菌都有较强的抗菌作用，其缺点是味苦、牙齿及舌背黏膜着色（黑色）、口腔黏膜烧灼感或一过性味觉改变（饭后和睡前使用）。②1.5%过氧化氢溶液(H2O2)：又名双氧水，对厌氧菌有良好的抑菌作用。③0.05%西吡氯烷：又名西吡氯铵(cetylpyridinium chloride,CPC)溶液，是一种阳离子季铵化合物，可与细菌细胞壁上带负电荷的基团作用而杀灭细菌。④三氯羟苯醚液：是一种非离子性广谱抗菌剂，具有抑制菌斑形成和抗炎的双重作用。⑤氟化亚锡液：长期用于龋病的预防。最新的研究发现，0.05%或0.1%氟化亚锡液含漱能有效地抑制菌斑聚集，同时可减轻牙龈炎症。
【预防与调护】
1.定期进行口腔检查和洁治，去除菌斑和牙石。
2.采用正确的刷牙方法，避免损伤牙龈。尤其是青春期患者和接受正畸治疗的患者一定要注意口腔卫生。
3.育龄期妇女孕前一定要进行口腔和牙周检查，防止妊娠期龈炎的发生。
4.对于需长期服用苯妥英钠、环孢素和钙通道阻滞剂等药物者，应在用药前先进行牙周检查，消除一切可能引起牙龈炎的刺激因素，并教会患者控制菌斑、保持口腔卫生的方法。积极治疗原有的龈炎，方能减少本病的发生。
5.坚持早晚刷牙、饭后漱口，坚持叩齿和按摩牙龈，以增强牙周组织健康。
【预后】
本节之病经及时、正确的治疗，即可痊愈。若失于治疗或治不得法，常可导致牙周炎发生。
牙龈病的主要特征为牙龈出血。《证治准绳·杂病》云：“血从齿缝中或齿龈中出谓之齿衄。”《景岳全书》云：“手足阳明二经及足少阴肾家之病，盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中。又肾主骨，齿者骨之所终也。”脾胃为气血生化之源，脾主统血，阳明胃经循经上齿，肾主骨生髓，齿为骨之余，故齿衄多从脾、胃、肾论治。牙龈病是一组发生于牙龈组织的病变，包括牙龈局部的炎症和全身疾病在牙龈的表现。牙龈病一般不侵犯牙周深层组织。1999年牙周病分类法国际研讨会制定的牙周病新分类法将牙龈病分为菌斑引起的牙龈病（如慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎和药物性牙龈增生等）和非菌斑引起的牙龈病（如病毒性牙龈病、真菌性牙龈病、遗传性牙龈病损、系统疾病在牙龈的表现和遗传性疾病等）。
本病属于中医学“龈衄”或“齿衄”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)胃腑积热：胃为水谷之海，过食辛辣煎炒厚腻之品，致脾胃积热，湿热上蒸，熏灼龈肉，灼伤血络，致齿龈红肿、渗血。如《血证论》云：“牙床尤为胃经脉络所绕，故凡衄血，皆是胃火上炎，血随火动。”又如《医宗金鉴》说：“若胃经虚火者，牙龈腐烂，淡血渗流不已。”
(2)肾阴亏损：肾生髓主骨，齿为骨之余。肾阴亏虚，肾水不足，虚火内生，上灼龈络，血渗脉外则齿衄。如《血证论》云：“亦有肾虚火旺，齿豁血渗，以及睡则流血，醒则血止者，皆阴血虚，血不藏之故。”
(3)脾气虚弱：脾主统血，不致溢出脉外。若脾气虚弱，统摄无权，营血不得循经而妄行于外，从牙龈齿缝中渗漏而出。若衄血日久，则血液伤耗太过，脾气已虚，生化之源短缺，则血液补充不足而血虚。血虚则无以生气而气少，气少则不能摄血而衄血日甚。
2.西医病因病理 菌斑是始动因素，牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位、牙列拥挤及口呼吸等局部促进因素，以及一些全身性因素的继发性改变均会促进菌斑的形成和发展，从而加重牙龈的局部炎症。
(1)牙菌斑生物膜：细菌构成的牙菌斑生物膜(dental plaque biofilm)及其毒性产物主要是引发牙龈组织的慢性非特异性炎症。2002年，Socransky将牙菌斑生物膜定义为附着于生物或非生物固体表面的、包裹在自身分泌的多糖基质内的一种或多种微生物共同体。近年来，牙菌斑生物膜的内涵有：牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的相互黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。近年研究发现，龈炎的优势致病菌为黏性放线菌(A.viscosus,Av)、微小微单胞菌(M.micro)、内氏放线菌(A.naeslundii,An)和黄褐二氧化碳噬纤维菌(C.orchracea)；妊娠期龈炎(pregnancy gingivitis)的优势致病菌为中间普氏菌(P.intermedia)；坏死性溃疡性龈炎的优势致病菌为具核梭杆菌(F.nucleatum)、中间普氏菌(P.intermedia)和齿垢密螺旋体(T.denticola)。牙菌斑的致病机制是研究的热点。
(2)口腔环境：口腔卫生差者牙面上堆积着大量软垢、牙石及烟斑。软垢由食物碎屑、细菌、上皮细胞、白细胞等组成，常呈黄色或灰白色积聚在牙颈部；牙石是附着在牙面上的钙化或正在钙化的以菌斑为基质的团块，牙石上面始终有细菌覆盖；吸烟不仅影响牙龈的血液循环，使人体抵抗力降低，而且可使牙表面粗糙而利于菌斑的附着。这些因素均可使细菌与牙龈密切接触，导致牙龈炎症的发生。
(3)不良修复体：活动义齿的基托、牙列矫正装置、金属全冠的边缘不贴合、固定桥的桥体接触牙龈过紧或充填物的悬突等，不仅直接压迫或刺激牙龈，而且是牙菌斑最易聚集之处，菌斑可进一步钙化为牙石，经常会引发牙龈的炎症。
(4)牙排列紊乱：牙排列不齐或个别牙错位，常可引起食物嵌塞和软垢的堆积，刷牙和漱口难以消除刺激物，微生物及其产物长期作用于牙龈，导致牙龈的炎症。
(5)不良的口呼吸习惯：有慢性鼻炎的患者，由于鼻呼吸困难而代以口呼吸，逐渐养成口呼吸习惯。口呼吸者，口腔黏膜和牙龈干燥，口腔卫生差，牙龈抵抗力降低，易发生慢性炎症。口呼吸常是前牙增生性牙龈炎的重要因素。
(6)全身性因素：某些全身性因素（如内分泌紊乱、维生素C缺乏、营养障碍）与系统性疾病也可引起或加重牙龈炎症。
(7)口服某些药物：如长期服用抗癫痫药、免疫抑制剂或降血压药，可导致药物性牙龈增生(drug-induced gingival hyperplasia)。
牙龈病的组织病理改变主要是血管充血、组织水肿、炎症细胞浸润和胶原纤维增生。
【临床表现】
1.慢性龈炎(chronic gingivitis) 曾称为“慢性龈缘炎(chronic marginal gingivitis)”“边缘性龈炎(marginal gingivitis)”“单纯性龈炎(simple gingivitis)”。据国内调查资料显示：人群中慢性龈炎的患病率在60%～90%，3～5岁开始患慢性龈炎，随年龄增长患病率和严重程度逐步增加，青春期达高峰，17岁后患病率下降。美国相关资料显示：13～17岁牙龈出血比例高达63%。2017年，我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：我国12岁组、15岁组、35～44岁组和65～74岁组人群的牙龈出血检出率分别为58.4%、64.7%、87.4%和82.6%；中年和老年人群中牙周健康者分别仅为9.1%和9.3%。慢性龈炎是口腔常见病和多发病，涉及的人群广，世界各地区、各种族、各年龄段的人都可以发生，几乎每个人在其一生中的某个时间段都可发生不同程度和不同范围的慢性龈炎。其病程较长，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，其中以下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。本病的诊断和治疗并不难，但是治愈后仍可复发，如果得不到及时的治疗就会发展为牙周炎。慢性龈炎引起的牙龈出血不是自发性的，这一点有助于与血液系统疾病引起的牙龈出血鉴别。附着水平是区别牙龈炎和牙周炎的重要指标。
慢性龈炎的临床体征：①正常牙龈在刷牙或咬硬物或吸吮时均不引起出血；慢性龈炎患者一般无自觉症状，就诊时的主诉多为在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈出血，甚至说话时也会出血，但有的患者偶有牙龈发胀、发痒不适感和呼气异味(breath malodor)。呼气异味亦称“口腔异味(oral malodor)”，也可直称“口臭(halitosis)”，已成为患者的主诉症状之一，是目前研究的热点，其检查方法有感官法(organoleptic)（又称“鼻闻法”）、仪器检测法［即电子仪器(Halimeter)］和便携式气相色谱仪(Oral Chroma)。②检查可见慢性龈炎患者口腔卫生不良，龈缘有大量的软垢、牙石及色素堆积。早在《黄帝内经》即有牙周病病因及某些症状的记载。如《素问·诊要经终论》云“少阴终者，面黑齿长而垢”，认为少阴经亏虚导致本病表现为齿龈萎缩、牙齿伸长、牙石堆积等症状。③正常的牙龈颜色粉红；患病时游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，严重的牙龈充血范围可波及附着龈，这是由于牙龈结缔组织内血管增生、充血所致。④正常的牙龈外形为龈缘菲薄呈扇贝状紧贴于牙颈部，龈乳头呈楔形充满牙间隙，附着龈可见点彩；患病时龈缘变厚且与牙面分离，龈乳头变圆钝肥大，点彩消失，表面光亮，较重者可见龈缘糜烂或肉芽增生，其主要原因是炎性渗出较多，组织发生水肿。⑤正常的牙龈质地致密而坚韧，尤其是附着龈处的上皮下方具有丰富的胶原纤维，使其牢固地附着于牙槽骨表面；患病时牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性，病程长者由于牙龈增生，质虽坚韧但有弹性，以下颌前牙常见，以往的教科书称之为“增生性龈炎(hyperplastic gingivitis)”。⑥正常的龈沟深度为2～3mm；有病变时龈沟的探诊深度可达3mm以上（称“龈袋”或“假性牙周袋”），但此时附着水平的位置没有改变，这是由牙龈组织的水肿或增生导致的。⑦健康的牙龈在龈沟探诊时不会导致出血；患病时用钝头探针在龈缘下1mm区轻轻沿龈缘滑动后观察10～15秒钟见有出血，即探诊出血(bleeding on probing,BOP)阳性，对判断牙龈有无炎症有重要的临床意义。⑧正常龈沟液的量极少或无；在病变时龈沟液量增多，其中有大量炎症细胞浸润，有的牙位还可出现龈沟溢脓或牙龈脓肿，龈沟液量的增加可作为评估牙龈炎症的一个客观指标。慢性龈炎与牙周炎的区别是，慢性龈炎无附着丧失、无牙周袋形成、无牙松动及牙槽骨的吸收。
2.青春期龈炎（puberty gingivitis，或puberty-associated gingivitis） 牙龈是性激素的靶组织，内分泌改变使牙龈组织对微量的局部刺激产生较明显的炎症反应。其特点为：①男女均可患病，但女性患者稍多于男性。②多见乳恒牙替换期、牙排列不齐、口呼吸及戴矫治器的青春期儿童，口腔卫生差。③青春期过后，牙龈炎症可有部分消退，但原有的龈缘炎症不会自然消退。④患者的主诉症状常为刷牙或咬硬物时出血、口臭等。⑤炎症好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，舌侧牙龈较少发生。⑥检查可见唇侧牙龈颜色暗红或鲜红，光亮，肿胀较明显，龈乳头常呈球状突起，质地松软。⑦龈沟加深形成龈袋，但附着水平无变化，亦无牙松动和牙槽骨吸收。⑧龈沟液增多，BOP阳性。
3.妊娠期龈炎(pregnancy gingivitis) 妊娠本身不会引起牙龈的炎症，但由于妊娠期间女性激素水平升高，使原有的牙龈慢性炎症加重，其发生率为30%～100%。其特点为：①一般在妊娠2～3个月出现症状，8个月达高峰，分娩2个月后炎症可减轻至妊娠前水平。②患者常以吮吸或咀嚼食物时牙龈出血为主诉就诊，一般无疼痛，严重时龈缘可有溃疡和假膜形成，有轻度疼痛。③检查发现龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，呈显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之即易出血，BOP阳性。④发生在单个牙的龈乳头部位突起的瘤样物，即妊娠期龈瘤（也称“孕瘤”），多发生在妊娠3个月，为无痛性非真性肿瘤，孕妇中的发生率为1.8%～5%。分娩后妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小，但必须去除局部刺激物才能完全消失，患者多因出血或妨碍进食就诊。检查可见患牙的牙间乳头区常呈扁圆形肿大，向近、远中扩延，色鲜红，质松软易出血，有的呈小的分叶状，表面有溃疡和脓性渗出，有蒂或无蒂，直径一般不超过2cm，其病理变化表现为血管瘤样的肉芽肿性病变。
4.药物性牙龈肥大(drug-induced gingival enlargements) 曾称为“药物性牙龈增生”，是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大，如抗癫痫药（苯妥英钠，占服此药者的40%～50%）、器官移植后长期服用免疫抑制剂（环孢素，占服此药者的30%～50%）、高血压病长期服用钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米等药物，后两类药引起牙龈增生的机制尚不十分清楚。其特点为：①一般在服药后的1～6个月内出现牙龈增生，只发生于有牙区，拔牙后增生的牙龈组织可自行消退。②患者一般无疼痛，无出血，多数是以牙龈增生影响美观和咀嚼而就诊。③检查可见增生的牙龈组织呈淡粉红色；起始于唇颊侧或舌腭侧龈乳头，呈小球状突起于牙龈表面，继之龈乳头可呈球状、结节状，增生的牙龈表面可呈桑葚状或呈分叶状；增生的牙龈乳头继续增大，可互相靠近或相连并向边缘龈扩展，覆盖部分牙冠，牙龈表面出现“齿痕”，严重时可波及附着龈；牙龈质地坚实、略有弹性，可压迫致牙移位。④龈沟加深形成龈袋，使菌斑易于堆积并发炎症，此时的牙龈可呈深红或紫红色，质地较松软，龈缘易出血。⑤可发生于一组牙，也可累及全口牙。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)慢性龈炎：根据病史及口腔卫生状况，牙龈色、形、质的改变，牙周附着情况，龈沟探诊深度和探诊出血，龈沟液量增多和无牙槽骨的吸收等主要临床表现可诊断。
(2)青春期龈炎：根据患者的年龄处于青春期、病因和病史、牙龈组织的炎症反应较强即可诊断。
(3)妊娠期龈炎和龈瘤：如果患者是育龄妇女，且牙龈出现鲜红色，高度水肿、肥大，有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征，应询问其月经情况，了解是否妊娠。若已有妊娠史，便可诊断。文献报道有些长期服用激素类避孕药的妇女也可有类似的症状，一定要注意了解这方面的问题。
(4)药物性牙龈增生：根据全身病史和长期服用苯妥英钠、环孢素和硝苯地平等药物的历史，以及牙龈实质性增生的特点诊断本病并不困难。
2.鉴别诊断
(1)慢性龈炎与急性坏死性溃疡性龈炎的鉴别：主要的鉴别点是急性坏死性溃疡性龈炎患者疼痛剧烈，牙龈自发性出血，发出腐败坏死性恶臭，龈乳头和边缘龈的坏死呈刀切状缺损，涂片检查可见有大量螺旋体和梭形杆菌。慢性龈炎无剧烈疼痛，无牙龈自发性出血，无龈缘和龈乳头的坏死。
(2)慢性龈炎与血液病引起的牙龈出血的鉴别：主要的鉴别点是牙龈出血、血液学检查及全身状况。白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血液系统疾病有全身乏力等症状，牙龈自发性出血或渗血，血液学检查结果不正常。慢性龈炎的患者无血液病史，牙龈无自发性出血，仅刷牙时出血，血液学检查结果正常。
(3)慢性龈炎与艾滋病相关龈炎的鉴别：主要的鉴别点是龈缘的表现、对治疗的反应和实验室检查。艾滋病相关龈炎临床可见游离龈缘呈明显的界限清楚的火红色线状充血带，称作“牙龈线形红斑(linear gingival erythema,LGE)”，附着龈可伴有瘀斑或弥散点状红斑，可见牙龈有刷牙后出血或自发性出血。经基础治疗，在去除牙面菌斑和龈上牙石后，牙龈充血带仍不消退或经治疗后效果不明显，且人类免疫缺陷病毒(HIV)检查结果为阳性。目前认为，LGE与白色念珠菌感染有关。艾滋病患者的口腔内还可出现毛状白斑、卡波西肉瘤等，血清学检测有助于确诊。慢性龈炎患者的龈缘和龈乳头为广泛的充血水肿，经龈上洁治后牙龈充血立即消退，或经治疗后效果明显，血清学检查结果正常。
(4)妊娠期龈瘤与化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma)的鉴别：化脓性肉芽肿的临床表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血；多数病变表面有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素；病理变化为毛细血管瘤样的肉芽肿性病变，血管内皮细胞和新生毛细血管的大量增殖，并有炎症细胞浸润，上皮萎缩或增厚，表面常有溃疡和渗出，治疗后易复发。妊娠期龈瘤患者是育龄妇女，且牙龈出现高度水肿和肥大，色鲜红，有出血倾向，有的患者分娩后可自愈。应询问其月经情况，了解是否妊娠期便可鉴别。
(5)药物性牙龈肿大与遗传性牙龈纤维瘤病的鉴别：遗传性牙龈纤维瘤病无长期服药史，但有家族史，牙龈增生范围广泛，程度重。药物性牙龈肿大有长期服药史，无家族史，虽然牙龈增生范围广泛，但程度相对较轻。
【治疗】
1.治疗原则 牙龈病的治疗首先是去除局部刺激因素，适当应用中西医结合方法进行治疗，并且开展椅旁卫生宣教，启发患者自觉保持良好的口腔卫生习惯，主动控制菌斑，定期复查，巩固治疗效果。
2.中医辨证论治
(1)胃腑积热证
证候：齿龈红肿、肥大、疼痛，色鲜红，出血量多；口臭，烦渴多饮，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清胃泻热，消肿止衄。
方药：清胃散加味。（清胃散（《兰室秘藏》） 黄连 升麻 生地黄 牡丹皮 当归）
方解：本方清胃凉血。方中黄连（君）苦寒泻火，直折胃腹之热；生地黄、升麻、牡丹皮（臣）凉血滋阴清热解毒；当归身（佐）养血活血消肿止痛；升麻（使）兼引经为使。
加味：上齿龈出血，加石膏；下齿龈出血，加大黄；肿胀甚者，加茜草根、赤芍、牛膝；出血量多者，加侧柏叶、仙鹤草等。
(2)肾阴亏虚证
证候：牙龈微红微肿，牙龈渗血绵绵，量少血淡；全身或见腰膝酸软，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，降火止衄。
方药：知柏地黄汤加味。
方解：熟地黄（君）滋肾阴，益精髓。山茱萸（臣）滋肾益肝；山药（臣）滋肾补脾；泽泻（佐）泻肾降浊；牡丹皮（佐）泻肝火；茯苓（佐）渗脾湿；知母、黄柏清肾中伏火，清肝火。因此，知柏地黄丸具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热、虚烦盗汗、遗精、腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛等，均可使用该方。
加味：牙龈渗血不止，将熟地黄改为生地黄，加牛膝、藕节；五心烦热，加龟甲、生龙骨、煅牡蛎。
(3)脾气虚弱证
证候：牙龈淡红不肿，牙龈渗血，量少而缠绵不止；全身或见面色萎黄，头晕眼花，少气懒言；舌淡，脉细弱。
治法：补脾益气，摄血止衄。
方药：补中益气汤加味。方解：本方补中益气，升阳举陷，甘温除热。黄芪（君）补中气，升阳固表；人参、炙甘草、白术（臣）补气健脾；陈皮、当归（佐）理气和胃，使诸药补而不滞，当归养血和营；升麻、柴胡（佐使）升阳举陷。
加味：渗血缠绵不止，加阿胶、田三七。
3.西医治疗
(1)牙龈病首先应行龈上洁治术，彻底清除菌斑、软垢和牙石，并且进行抛光。术后用3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，并在龈沟内放置碘制剂，如2%碘甘油等。全身一般不使用抗生素，可使用抗生素类漱口剂含漱。青春期患者和正畸治疗患者要定期复查。若牙龈增生者经过洁治术后牙龈没有恢复正常，可行牙周手术治疗，如牙龈切除术或牙龈成形术。
(2)炎症较重和伴有全身疾病者（如糖尿病），洁治术的同时口服甲硝唑、替硝唑或其他抗生素控制炎症。
(3)妊娠期龈炎局部治疗应尽量选择在妊娠的第4～6个月内进行，操作仔细，动作轻柔，尽量减少刺激和出血。局部用药应选择刺激性小、不含抗生素的药物，避免使用全身药物治疗。较大的妊娠瘤妨碍进食者，若手术切除应在无痛状态下进行，同时避免出血过多，严格控制菌斑，防止复发。
(4)药物性牙龈肥大以往的观点是停止使用或更换引起牙龈肥大的药物，目前许多临床研究资料表明患者可不用停药或更换药物，通过洁治、刮治以清除菌斑和牙石，并消除其他一切导致菌斑滞留的因素，肥大的牙龈可明显好转甚至痊愈。如果对牙周基础治疗后牙龈肥大改善不明显者，应与相关的专科医师协商，再考虑更换其他药物或与其他药物交替使用，以减轻副作用。
(5)急性坏死性溃疡性龈炎局部处理很重要，彻底清除坏死的牙龈组织，首选放氧剂，如3%过氧化氢溶液冲洗疮面并涂布2%碘甘油，同时口服阿莫西林和甲硝唑。
4.其他治疗
(1)局部吹药：选用冰硼散、小蓟散或云南白药吹患处，以清热消肿止衄，每日3～4次。
(2)局部搽药：选用炒蒲黄、地榆炭、血余炭、白及粉等，研极细末，外搽患处，每日3～4次。
(3)中药漱口水：防风、厚朴、香附等，制成漱口液，含漱，每日3～4次。
(4)西药漱口水：①0.12%～0.2%氯己定(chlorhexidine)：又名洗必泰(hibitane)，为广谱抗菌剂，是目前公认的抗菌斑效果最确切的药物，对革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌和真菌都有较强的抗菌作用，其缺点是味苦、牙齿及舌背黏膜着色（黑色）、口腔黏膜烧灼感或一过性味觉改变（饭后和睡前使用）。②1.5%过氧化氢溶液(H2O2)：又名双氧水，对厌氧菌有良好的抑菌作用。③0.05%西吡氯烷：又名西吡氯铵(cetylpyridinium chloride,CPC)溶液，是一种阳离子季铵化合物，可与细菌细胞壁上带负电荷的基团作用而杀灭细菌。④三氯羟苯醚液：是一种非离子性广谱抗菌剂，具有抑制菌斑形成和抗炎的双重作用。⑤氟化亚锡液：长期用于龋病的预防。最新的研究发现，0.05%或0.1%氟化亚锡液含漱能有效地抑制菌斑聚集，同时可减轻牙龈炎症。
【预防与调护】
1.定期进行口腔检查和洁治，去除菌斑和牙石。
2.采用正确的刷牙方法，避免损伤牙龈。尤其是青春期患者和接受正畸治疗的患者一定要注意口腔卫生。
3.育龄期妇女孕前一定要进行口腔和牙周检查，防止妊娠期龈炎的发生。
4.对于需长期服用苯妥英钠、环孢素和钙通道阻滞剂等药物者，应在用药前先进行牙周检查，消除一切可能引起牙龈炎的刺激因素，并教会患者控制菌斑、保持口腔卫生的方法。积极治疗原有的龈炎，方能减少本病的发生。
5.坚持早晚刷牙、饭后漱口，坚持叩齿和按摩牙龈，以增强牙周组织健康。
【预后】
本节之病经及时、正确的治疗，即可痊愈。若失于治疗或治不得法，常可导致牙周炎发生。
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