摘要
牙周炎(periodontitis)是由菌斑生物膜为主的多因素引起的牙周组织的感染性疾病，可导致牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，即牙龈的炎症、牙周袋的形...
牙周炎(periodontitis)是由菌斑生物膜为主的多因素引起的牙周组织的感染性疾病，可导致牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，即牙龈的炎症、牙周袋的形成及附着丧失、进行性的牙槽骨吸收，最终致牙松动脱落。据《医宗金鉴》记载的“牙宣初起肿牙龈，日渐腐颓久露根，龈肉萎缩之齿动”的病症，类似于牙周炎。牙周炎与牙龈病最根本的区别是：牙周炎是造成成年人牙丧失甚至全口无牙颌的首位原因；牙周炎在35岁以后患病率增加；牙周炎所致的牙周支持组织丧失经过规范的治疗可以控制其进展，但不能使其完全恢复正常；牙周炎与全身健康有着不可忽视的双向关系。1999年牙周病分类法国际研讨会制定的新分类法将牙周炎分为慢性牙周炎(chronic periodontitis)、侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis)和反映全身疾病的牙周炎(periodontitis as a manifestation of systemic disease)等多种类型。
本病属于中医学“牙宣”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)脾胃湿热：《明医杂著》云：“盖齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。肠胃伤于美酒厚味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清而为肿为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而摇动，黑烂脱落也。”上下牙床属阳明大肠和胃经循经所过。平素嗜食膏粱厚味，或饮酒嗜辛，辛热损伤脾胃，致脾胃积热，其热循经上蒸齿龈，伤龈损络而致本病。
(2)肾阴亏损：《仁斋直指方·齿论》云：“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚，虚热则齿动。”齿乃骨之余，为肾之所主。肾精亏虚，不能上濡于齿，加之阴虚火旺，虚火上炎于龈肉，致骨质痿软，齿龈退缩。
(3)气血不足：《圣济总录》云：“气血不足，揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，则令肌寒血弱，龈肉缩落，渐至宣露，永不附着齿龈也。”气血不足无以上濡，齿龈失于濡养，则外邪乘虚而入，客于齿龈间而致发病。素体虚弱，或久病耗伤，气血不足，不能上输精微于齿龈，龈肉失养，也可导致本病。
2.西医病因病理 可分为局部因素和全身因素两类。(1)局部因素：①口腔中的细菌在牙面黏附而形成菌斑。慢性牙周炎的可疑致病菌主要有牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis,Pg)、中间普氏菌(P.intermedia,Pi)、福赛坦菌(T.forsythia,TF)、具核梭杆菌(F.nucleatum,Fn)、直肠弯曲杆菌(C.rectus,Cr)；侵袭性牙周炎的可疑致病菌主要为伴放线杆菌(A.actinomycetemcomitans,Aa)，其在龈下菌斑中的阳性率为90%以上；Aa对牙周组织有毒性（内毒素、外毒素）和破坏作用（胶原酶、成纤维细胞抑制因子、破骨细胞激活因子），可引发宿主的免疫反应。②局部刺激因素：由于致病菌的存在，牙颈部牙石的沉积、食物嵌塞、咬合创伤、牙的形态异常等因素均可促进牙周炎症的发生。此外，一些不良修复体、牙位异常、不良习惯等会加重牙周炎的症状。
(2)全身因素：全身因素包括遗传因素、内分泌紊乱、免疫功能缺陷、某些系统性疾病等。①宿主对细菌攻击的应答反应：这是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。②遗传因素：遗传因素是侵袭性牙周炎和重度牙周炎发生的主要决定因素之一。遗传因素对牙周炎易感性的影响已得到国内外学者的广泛认同。近年来的研究发现，遗传因素对牙周病临床症状的严重程度有一定的影响，因此有关牙周炎遗传背景的研究受到关注。③吸烟和精神压力：许多研究表明，吸烟、精神压力与牙周炎的破坏呈正相关。普遍认为，吸烟导致牙周炎发病在于影响体液免疫、细胞免疫和炎症过程，尤其是削弱口腔中性粒细胞的趋化和吞噬功能；降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长；吸烟者的口腔卫生一般比较差，牙面菌斑堆积多，牙石形成增加；吸烟影响牙周组织的修复。此外，还有研究表明，精神压力并不是牙周病的始动因素，但长期精神压力过大，可明显促进病变的发展和演变，影响牙周炎的预后和治疗效果。
牙周炎病理过程：细菌及其毒性产物在牙周炎的病损区具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主的防御能力，引发牙周组织破坏的潜能，导致牙周膜内的胶原溶解、破坏，结合上皮向根方增殖，牙龈沟加深形成牙周袋。菌体表面内毒素等直接激活破骨细胞，造成牙槽骨吸收，牙松动甚至脱落。
【临床表现】
1.慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP) 曾用名“成人牙周炎(adult periodontitis,AP)”“慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis,CAP)”，是牙周炎的常见类型，约占牙周炎患者的95%，35岁后患病率明显升高，严重程度与年龄成正比。该病由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起，可侵犯多个牙，有一定的对称性。全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点≤30%者为局限型，如果>30%的位点受累则为广泛型。慢性牙周炎根据病变程度的不同可分为轻度、中度和重度。①轻度：牙龈炎症轻度，探诊有出血，牙周袋深度≤4mm，附着丧失1～2mm，牙无松动，牙槽骨吸收不超过根长的1/3。②中度：牙龈炎症明显，探诊出血或有脓，牙周袋深度≤6mm，附着丧失3～4mm，牙轻度松动，牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/3，但不超过1/2。③重度：牙龈炎症较明显，脓肿形成且溢脓，探诊有出血，牙周袋深度>6mm，附着丧失≥5mm，牙明显松动，牙槽骨吸收1/2以上，多根牙有根分叉病变。慢性牙周炎的临床特征如下：
(1)牙龈出血和炎症：患者一般有大量或中等量的牙石、菌斑。牙龈缘、龈乳头和附着龈呈鲜红色或暗红色。牙龈组织水肿，龈缘变厚，龈乳头圆钝，牙龈松软肥大，龈缘糜烂。牙龈探诊出血，时有自发出血现象。患者可有刷牙或进食出血或口臭等症状。
(2)牙周袋形成、附着丧失：牙周炎时，炎症使结合上皮遭到破坏，并向根方移位，形成深牙周袋。因此，牙周袋是病理性加深的牙龈沟，也是牙周炎最重要的病理改变之一。由于牙周袋变深及牙龈水肿加剧，使得菌斑的堆积与滞留更加便利，从而加重了牙周的炎症，形成牙周脓肿，甚至牙周袋溢脓。
(3)牙槽骨吸收：炎症侵犯到牙周支持组织，致使牙槽骨吸收。牙槽骨吸收类型在后牙区多呈垂直型吸收，在前牙区为水平型吸收。
(4)牙松动：在正常情况下，牙都有一定的生理动度。在牙周炎时则可见牙有超过生理动度的松动，这是牙周炎的四大临床症状之一。原因是牙周支持组织逐渐丧失，牙的冠根比例发生了变化，而导致牙松动，甚至脱落。
(5)重度牙周炎可出现伴发病变：①牙周牙髓联合病变。②根分叉病变。③牙周脓肿。④牙龈退缩。⑤牙根暴露及根面龋。⑥牙移位。⑦食物嵌塞。⑧继发性咬合创伤。⑨口臭等。
2.侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis,AgP) 曾用名“弥漫性牙槽萎缩”“深在性牙骨质病”“牙周变性”“青少年牙周炎(juvenile periodontitis,JP)”，是一组临床表现和实验室检查结果均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎。侵袭性牙周炎患者有外周血中性多核白细胞和单核细胞趋化功能降低，吞噬功能障碍（具有家族性）。研究发现，FcγⅡ受体基因多态性和Vit D基因多态性可能为本病的易感基因。据文献报道，有引起炎症的细菌存在时，白介素-1、肿瘤坏死因子基因多态性等遗传因素可刺激黏附分子、趋化因子的表达和炎性介质的产生，从而启动炎症反应；刺激成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原降解，导致牙槽骨的破坏和吸收；刺激基质细胞的凋亡，限制牙周组织的修复。侵袭性牙周炎又分为局限型侵袭性牙周炎和广泛型侵袭性牙周炎。
(1)局限型侵袭性牙周炎(localized aggressive periodontitis,LAgP)临床特征：①年龄与性别：好发于青春前期至35岁，甚至更大年龄，女性多于男性。②口腔卫生状况：破坏程度与刺激物的量不成正比。牙龈炎症轻微却有深牙周袋，晚期可发生牙周脓肿。③好发牙位：附着丧失局限于第一恒磨牙或切牙的邻面，至少波及2颗恒牙，其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不能超过2颗。④X线检查：前牙区牙槽骨水平吸收，后牙区牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜间隙增宽、硬板模糊、骨小梁稀疏。⑤病程进展快：牙周破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍。在4～5年内，牙周附着丧失可达50%～70%。⑥牙松动、移位：切牙和第一磨牙的松动出现早，自觉咀嚼无力。切牙向唇侧远中移位，出现间隙，使前牙呈扇形散开（飘移），后牙移位较少，可出现不同程度的食物嵌塞。⑦家族聚集性：多为母系遗传，同胞患病概率为50%，遗传倾向明显。
(2)广泛型侵袭性牙周炎(generalized aggressive periodontitis,GAgP)临床特征：①30岁以下多见，也可见于更大年龄者。②广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数在3颗以上。③有严重而快速的附着丧失和骨吸收，呈明显的阵发性。④菌斑和牙石的量因人而异，多数有。⑤活动期牙龈炎症明显，呈鲜红色，可有溢脓；静止期炎症不明显。⑥部分患者有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷。⑦可有体重减轻、抑郁及全身不适。⑧对局部治疗及全身药物治疗效果明显。
3.种植体周围组织病变(periimplant disease) 是发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害。其主要致病因素与牙周炎类似，始动因素是种植体上的菌斑微生物聚集，生物力学负载过重是重要的促进因素，其他影响因素有牙周炎病史、种植义齿类型、种植体形状及表面处理、手术技术和术后处理、骨的质和量不足、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计、患者的全身健康状况、吸烟等。其分类和临床表现如下：
(1)种植体周围黏膜炎(periimplant mucositis)：病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似于牙龈炎。其主要是由于口腔卫生不良，菌斑刺激导致，适当的治疗能使病变逆转。临床表现：①种植体周围黏膜红肿。②探针出血甚至溢脓。③不伴骨吸收。其中有一类特殊表现，即“增生性黏膜炎”，是由于上部结构长期覆盖或压迫软组织，两者没有保持适当的距离以利清洁，造成局部卫生状况不良，而产生的软组织增生性炎症。
(2)种植体周围炎(periimplantitis)：病变已突破屏障累及骨组织，类似于牙周炎。其主要是由于菌斑聚集或伴有咬合负载过重等导致，适当的治疗可制止进一步骨吸收。临床表现：①种植体周围黏膜充血发红，水肿。②种植体周围袋形成、溢脓和瘘管形成。③骨吸收甚至种植体松动等。由于种植体周围组织的防御能力较弱，炎症进展比牙周炎快，往往在数月内造成种植体松动。
种植体周围组织病变的检查内容包括口腔卫生状况、种植体周围黏膜的色形质的变化、有无探诊出血，探查牙周袋的深度及附着丧失、种植体及基台尤其是连接处有无菌斑和牙石沉积，检查上部结构及咬合关系，检查种植体的松动度，X线检查骨吸收程度。骨吸收程度分期：①Ⅰ期：骨中度水平吸收伴轻度垂直吸收。②Ⅱ期：中到重度水平吸收伴轻度垂直吸收。③Ⅲ期：轻到中度水平吸收伴重度环状骨袋病损。④Ⅳ期：中到重度水平吸收伴重度环状骨袋病损，且种植体的颊侧和（或）舌侧骨壁完全丧失。
种植体周围病变治疗原则：①初期治疗为机械清除种植义齿各个部分如种植颈、种植基台、上部结构龈面等处的菌斑、牙石。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器，由于钛种植体表面易磨损，传统的金属刮治器不能用于种植体。②手术治疗可分为切除性和骨再生性(GBR)手术。总之，种植体周围炎一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，预防重于治疗。
【实验室及其他检查】
1.影像学检查 主要观察牙周炎时牙槽骨吸收的程度、形式、范围。正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1～1.5mm。影像学观察牙周膜间隙正常(0.18～0.25mm)或是增宽，硬骨板的完整性即骨白线破损或消失。拍摄全口曲面体层片，优点是在一张X线片上可显示出全口牙周病损情况，缺点是显示的牙周组织其清晰度及精确性不如根尖片；若要观察每个牙的牙周组织的细微变化，还是分别拍标准根尖片较好，以定位平行投照的根尖片最好，其保持每次拍照的角度和位置相一致，有利于治疗前后的对比；牙科锥形束CT片在临床广泛应用，可进行三维立体观察牙槽骨吸收的情况。因此，X线检查对牙周炎的诊断和治疗评价有重要的意义。
2.特殊检查 为进一步诊断，还可做微生物学检查，如应用细菌培养、菌斑涂片检查、DNA探针等方法鉴定菌斑内细菌种类，以确定致病微生物。侵袭性牙周炎还可以采血查白细胞趋化功能等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)慢性牙周炎：早期牙周炎不被患者重视，对以牙龈出血为主诉的就诊者，要严格检查牙周袋深度和附着丧失，同时拍X线片不难做出诊断；诊断中度以上的牙周炎，根据四大症状即可诊断，但要注意重度牙周炎伴发病变的诊断。
(2)侵袭性牙周炎：根据口腔卫生情况、牙松动程度，重点检查切牙和第一磨牙，需要早期做出诊断；拍X线片检查切牙和第一磨牙牙槽骨吸收的类型；有条件时做微生物学检查及白细胞功能检查；特别要注意区分是局限型还是广泛型。
2.鉴别诊断
(1)早期牙周炎与慢性龈炎的鉴别：主要的鉴别要点为牙周附着丧失和牙槽骨吸收。慢性龈炎仅有龈缘和龈乳头的色、形、质改变，无牙周袋形成和牙周附着丧失，X线片显示牙槽嵴正常。早期牙周炎有牙周袋形成和牙周附着丧失，X线片显示牙槽嵴顶高度降低，硬板消失。
(2)侵袭性牙周炎与慢性牙周炎的鉴别：慢性牙周炎发病率高，有局部因素和全身因素，主要致病菌为Pg，发病年龄较大，口腔卫生差，牙周袋浅而宽，牙松动在骨吸收时出现，牙槽骨多为水平型吸收且较慢。侵袭性牙周炎发病率相对低，以遗传因素为主，主要致病菌为Aa，患者年龄较轻，口腔卫生较好，早期出现牙松动甚至移位，后期有深而窄的牙周袋，牙槽骨多为垂直或弧形吸收，且较快。
(3)“牙宣”与“齿衄”的区别：齿衄可以是牙宣病中的一个症状，但齿衄并不等于牙宣。牙宣在刷牙不当，剔牙、异物损伤，或火热过盛，或虚火上炎的情况下可出现齿衄。齿衄除可在牙宣中出现外，是牙龈病的常见症状之一，也可发生于牙疳及全身性疾病。
【治疗】
1.治疗原则 中医古方外治法以解毒凉血消肿、祛腐固齿止痛为原则。西医对牙周炎的治疗首先是彻底清除菌斑和牙石等病原刺激物，配合中西药治疗，使牙龈出血、疼痛、牙周袋等牙周组织的破坏停止发展；其次是对患者进行椅旁卫生宣教，指导患者保持口腔卫生，控制菌斑，定期复查复治，巩固疗效；最后要加强患者的依从性。
2.中医辨证论治
(1)脾胃湿热证
证候：牙龈红肿，有深牙周袋，牙周袋溢脓，牙龈出血；口干，口渴喜饮，胃内嘈杂易饥，口臭，大便秘结，尿黄；舌苔黄厚，脉数。
治法：清泻胃火，消肿止痛。
方药：清胃汤加味。
方解：方中苦寒泻火之黄连（君），直折胃腑之热。甘辛微寒之升麻（臣），一取其清热解毒，以治胃火牙痛；一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，达“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。阳明乃多气多血之经，胃热伤及阴血，故以生地黄（臣）凉血滋阴，牡丹皮（臣）凉血清热。养血活血当归用（佐），合生地黄滋阴养血，合牡丹皮消肿止痛。升麻（使）兼以引经。诸药合用，共奏清胃凉血之效，以使上炎之火得降，血分之热得除，热毒内彻而解。
加味：牙龈红肿甚者，加蒲公英、牛蒡子、金银花、连翘、天花粉等；渗血溢脓多者，加马勃、墨旱莲草、栀子炭、茜草炭等。
(2)肾阴亏损证
证候：牙龈微红肿，齿牙疏豁、动摇，齿根外露，咀嚼无力，牙周袋深，袋内溢脓、渗血；头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，溲黄便燥；舌红，苔少，脉细数。
治法：滋阴补肾，益髓固本。
方药：知柏地黄汤加味。
方解：熟地黄（君）滋肾阴，益精髓。山茱萸（臣）滋肾益肝；山药（臣）滋肾补脾。泽泻（佐）泻肾降浊；牡丹皮（佐）泻肝火；茯苓（佐）渗脾湿；知母、黄柏清肾中伏火，清肝火。因此，知柏地黄汤具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热、虚烦盗汗、遗精、腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛等，均可使用该方。
加味：加骨碎补、龟甲、枸杞、杜仲。
(3)气血不足证
证候：齿龈萎缩、淡白，牙根宣露，牙松动，龈缝间偶有少量脓血溢出，咀嚼无力；面色无华，失眠多梦；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：益气补血，养龈健齿。
方药：八珍汤加味。
方解：本方益气补血、养血。人参、熟地黄（君）益气养血。白术、茯苓（臣）健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、芍药（臣）养血和营，助熟地黄滋养心肝。川芎（佐）活血行气。炙甘草（使）益气和中，调和诸药。
加味：牙龈渗血不止者，加阿胶、血余炭、藕节炭；齿牙松动者，加黄精、何首乌、补骨脂、狗脊。
3.西医治疗 牙周炎的治疗一般分为四个阶段进行。
(1)第一阶段基础治疗
①常规检查口腔卫生状况：菌斑指数(PLI)、软垢(DI)、牙石指数(CI)。
②牙龈状况：牙龈指数(GI)、出血指数(BI)、龈沟出血指数(SBI)、探诊出血（BOP，常用）。
③牙周探诊：牙的松动度及咬合检查等，并认真填写牙周检查记录表。目前牙周探诊多采用压力敏感探针进行检查，其特点：a.可恒定地控制探针的力量，以保证每次探针检查均能使用统一的压力，减少误差，重复性好。b.探针结果可直接输入并储存在计算机内，便于保存和交流。c.有附着水平的参考标志。常用的有Flonrida探针和Alabama探针，其误差小于1mm，准确率可达99%，这种探针已经在临床和科研中逐步使用。
仔细阅读X线片及CT片，保留治疗前及治疗过程的完整资料。
《外台秘要》云：“附齿有黄色物，如烂骨状，名为食床，凡疗齿看有此物，先以钳刀略去之，然后依方用药。”那时医家就已认识到牙石对治疗牙宣的影响。基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术，松牙固定术、咬合调整，尽早拔除不能保留的患牙，指导患者自我控制菌斑，如采用正确的刷牙方法。关于刷牙方法，现多用龈沟刷牙法，该法亦称“水平颤动法（Bass法，1948）”，如果有牙龈退缩者应采用竖转动法刷牙（Rolling法）。正确使用电动牙刷、锥形橡皮尖、牙签、牙线和牙缝刷，建立良好的口腔卫生习惯。
依病情采用药物辅助治疗，其用药原则：①以循证医学原则为依据，合理使用药物。一般情况下，牙龈炎和轻、中度牙周炎不使用抗生素。②用抗生素前应清除菌斑、牙石。③有针对性地使用抗生素。④尽量采用局部给药途径。进行规范的牙周基础治疗，严格执行临床治疗路径是治疗牙周炎的重要措施。
(2)第二阶段牙周手术治疗：在第一阶段治疗4周后，牙周炎症基本消退，如仍有5mm以上牙周袋、探诊出血等其他症状，应行牙周手术治疗。手术包括翻瓣术、膜龈手术、植骨术、牙周组织引导再生术(GTR)。牙周牙髓联合病变、根分叉病变患牙行RCT和翻瓣术、牙半切术、截根术或分牙术等。目前，牙周组织工程修复牙槽骨缺损、拔牙位点保存术及牙周美容手术的临床应用研究备受广大学者关注。
(3)第三阶段修复治疗：牙周手术后2～3个月时，牙周炎症已消除，牙龈外形、龈缘位置稳定，对于牙列缺损或缺失者宜进行永久性修复。除活动义齿修复外，还可采用种植牙修复，目前种植牙修复已经被多数患者接受。对于咬合异常、牙列不齐的牙周炎患者应进行正畸治疗，以恢复咀嚼功能，建立咬合平衡。
(4)第四阶段维护期：主要是定期复查并进行评估。疗效维护很重要，要贯穿在每个阶段中。每3～6个月临床复查1次，每年X线检查1次，进行病情比较和监测。检查患者菌斑控制情况、牙石的量、牙龈炎症情况、牙周袋深度、牙松动度、咬合情况等，根据发现的问题进行必要的治疗。
牙周炎的治疗是否成功，既与医生周密、细致、正确的治疗密切相关，同时又与患者的依从性也密切相关，此二者结合才能取得预期的效果，缺一不可。
4.其他治疗 是牙周基础治疗的辅助治疗，不能代替牙周基础治疗。
(1)含漱疗法：①《外科大成》中的蒺藜汤用单味白蒺藜治疗牙宣，可散风活血、止痛固齿。②《仁斋直指方》中的齿痛通用方治疗包括牙宣的多种口齿科的疾病，其由荜茇、生地黄、当归须、荆芥穗、白芷、桑白皮（炒）、露蜂房（炒）、赤芍、姜黄、细辛、藁本、甘草组成。③《御院药方》中的地黄散，滋阴降火以生地黄为主，防风、细辛、藁本、薄荷叶、荆芥穗祛风散邪，地骨皮、当归凉血退热，用于治疗牙龈炎、牙周炎之牙痛伴心烦口臭者。④宋代的医方巨著《太平圣惠方》中载有枸杞根散可滋阴凉血祛风，用于治疗牙宣脓血多口臭者；当归散可凉血活血补血，用于治疗牙宣齿疏龈肿牙痛者；蔓荆子散以疏风清热为主，辅以滋阴凉血、清退虚热，治疗牙宣牙根露挺者；胡桐泪散清热凉血、解毒消肿、固齿止痛，治疗牙宣齿疏龈肿牙痛者。⑤山豆根、嫩菊花、薄荷、黄连、金银花等煎汤漱口，以清热解毒，除秽祛污。⑥西帕依固龈液（主要成分为没食子）健齿固龈，清血止痛，辅助用于治疗牙周炎、牙龈炎牙龈出血，口臭及烟臭。中药漱口水的制法有药物研末后适量水煎、中药直接水煎、中药闷泡和直接制成水剂。总之，含漱疗法患者自我治疗比较方便，但药物在口腔停留时间短，作用部位表浅。
(2)涂布药物疗法
①中药：a.《医宗金鉴》之一字散：可祛腐消肿，由朱砂、硼砂、龙脑、朴硝组成。b.《御院药方》之密陀僧散：可消肿止痛，由密陀僧、雄黄、石胆、麝香组成。c.《世医得效方》之小蓟散：可凉血止血，由百草霜、小蓟、香附子、蒲黄组成。d.《外科十三方考》之治牙泄方：可解毒祛腐生肌，由青黛、食盐、五倍子、枯矾、百草霜、真京墨、红褐子灰组成。e.《太平圣惠方》之青黛散：解毒祛风固齿，由青黛、桦皮灰、虾蟆灰组成。f.自拟固齿散：可清热解毒、凉血止血、消肿止痛，由大黄、石膏、细辛、白芷组成，出血者加仙鹤草、蒲黄、大蓟、小蓟，肿胀者加辛夷、夏枯草、芒硝、马鞭，疼痛者加薄荷、冰片。
②常用西药：a.聚维酮碘（碘伏）：是一种低度、安全、刺激性小的消毒剂。据研究报道，0.5%聚维酮碘用于牙周冲洗，可使龈下微生物组成向有益的方向转化，其效果与氯己定相似。b.碘甘油：含碘化钾、碘、甘油，具有一定的抑菌、消炎收敛作用。c.复方碘甘油：含碘化锌、碘片和甘油，其收敛和杀菌作用比碘甘油强。涂布药物疗法终因口水冲刷等原因不能使药物较长时间的停留患处，而不能达到满意的疗效。
(3)中药膏剂敷贴疗法：①《太平圣惠方》之地黄膏：可滋阴凉血、清热散结、止痛敛疮，由生地黄汁加胡桐泪末、麝香、白矾灰制成膏，贴患处。②《御院药方》之牙宣膏：可消肿止痛，将龙骨、淀粉、麝香研匀，加黄蜡制成膏药条，贴患处及齿龈间。③《外科大成》之固齿白玉膏：可滋阴固肾、解毒祛腐、止痛固齿，将龙骨、阳起石、铅粉、珍珠、象牙末、麝香研匀，加黄蜡制成膏药条，贴于患处牙龈表面。④其他：将仙人掌洗净去刺捣烂呈稀糊状，加入适量冰片，均匀地涂在纸张上，贴于炎症部位，每日换药1次，可促进炎症吸收和消退，有清热解毒、活血化瘀的作用。中药膏剂敷贴在口腔内无吸附作用，容易移动位置而脱离患处。
(4)冲洗疗法：常用冲洗药有3%过氧化氢溶液、0.12%～0.2%氯己定溶液和5%聚维酮碘溶液。①用水或抗菌药液在龈上（龈缘的冠方）冲洗，此法需家庭用电动加压冲洗器自行完成。其是近几年兴起的家庭个人口腔卫生保健方法，但不能替代刷牙清除菌斑。②使用抗菌药物进行龈下（龈袋或牙周袋）冲洗。此法需注射器和弯曲钝针头，应由专业人员操作。③带冲洗系统的超声洁牙机是近年来用于临床的一种新型超声洁牙系统，可在超声洁治和刮治的同时给予抗菌药物冲洗，延长了冲洗药物的作用时间。
(5)牙周袋内放置药物疗法：①将等量的冰片、细辛、花椒末在器皿中加热取其升华粉，用探针蘸少许丁香油后再蘸其粉末送入患牙的牙周袋内，具有解毒镇痛、散热化腐的作用。②将成药六神丸放置于牙周袋中，以消肿止痛。③将银黄注射液（金银花和黄芩的提取物）、甲硝唑、冰片等制成药膜，放置于患牙的牙周袋内，可清热解毒、滋阴泻火，抗菌、抗病毒。④牙周缓释抗菌制剂是将活性药物置入牙周袋内，缓慢且有控制地将活性药物释放出来，直接作用于病变组织。常用药物有2%盐酸米诺环素软膏，不可吸收的5%米诺环素薄片（日本生产），甲硝唑药棒，25%甲硝唑凝胶（国内生产）。国外常用其他抗菌缓释剂国内市场无销售，如四环素药线、四环素纤维、氯己定薄片(periochip)和多西环素等。⑤牙周抗菌药物控释系统，是将通过物理和化学等方法改变了结构的抗菌制剂放置在牙周袋内，使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速（0级速度）释放于病变组织中，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。目前该系统国内尚处于研制阶段，国外有一种不可降解的四环素控释系统，目前国外上市的10%多西环素凝胶为可吸收型控释系统。
(6)针灸疗法：选合谷、内庭、颊车、下关等穴。实证者，加二间、曲池、足三里，用泻法；虚证者，加太溪、阴谷、行间，用补法。每次选2～3穴，每日针灸1次，5～7天为1个疗程。
【预防与调护】
1.注意牙的卫生，养成饭后漱口、早晚刷牙的习惯。有条件者，可每半年或一年定期检查，及时清除牙石和软垢。
2.吸烟是牙周炎患病的高危因素，戒烟对牙周炎治疗效果有直接关系。
3.坚持叩齿，按摩牙龈，以促进牙龈血液循环，增强牙龈的抗病能力。
4.对有食物嵌塞者，提倡使用牙线，指导其以正确方法刷牙。
【预后】
慢性牙周炎经早期正确诊断，彻底去除局部刺激因素，配合中西药治疗，预后较好。但若放弃复查和治疗，炎症反复发作，牙周组织遭到破坏，最终可造成牙脱落。此外，反复发作的牙周炎症还可能成为全身某些疾病的病灶，影响机体健康。侵袭性牙周炎的患者疗效较差，要如实告知，并要鼓励患者积极配合治疗。
本病属于中医学“牙宣”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)脾胃湿热：《明医杂著》云：“盖齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。肠胃伤于美酒厚味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清而为肿为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而摇动，黑烂脱落也。”上下牙床属阳明大肠和胃经循经所过。平素嗜食膏粱厚味，或饮酒嗜辛，辛热损伤脾胃，致脾胃积热，其热循经上蒸齿龈，伤龈损络而致本病。
(2)肾阴亏损：《仁斋直指方·齿论》云：“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚，虚热则齿动。”齿乃骨之余，为肾之所主。肾精亏虚，不能上濡于齿，加之阴虚火旺，虚火上炎于龈肉，致骨质痿软，齿龈退缩。
(3)气血不足：《圣济总录》云：“气血不足，揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，则令肌寒血弱，龈肉缩落，渐至宣露，永不附着齿龈也。”气血不足无以上濡，齿龈失于濡养，则外邪乘虚而入，客于齿龈间而致发病。素体虚弱，或久病耗伤，气血不足，不能上输精微于齿龈，龈肉失养，也可导致本病。
2.西医病因病理 可分为局部因素和全身因素两类。(1)局部因素：①口腔中的细菌在牙面黏附而形成菌斑。慢性牙周炎的可疑致病菌主要有牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis,Pg)、中间普氏菌(P.intermedia,Pi)、福赛坦菌(T.forsythia,TF)、具核梭杆菌(F.nucleatum,Fn)、直肠弯曲杆菌(C.rectus,Cr)；侵袭性牙周炎的可疑致病菌主要为伴放线杆菌(A.actinomycetemcomitans,Aa)，其在龈下菌斑中的阳性率为90%以上；Aa对牙周组织有毒性（内毒素、外毒素）和破坏作用（胶原酶、成纤维细胞抑制因子、破骨细胞激活因子），可引发宿主的免疫反应。②局部刺激因素：由于致病菌的存在，牙颈部牙石的沉积、食物嵌塞、咬合创伤、牙的形态异常等因素均可促进牙周炎症的发生。此外，一些不良修复体、牙位异常、不良习惯等会加重牙周炎的症状。
(2)全身因素：全身因素包括遗传因素、内分泌紊乱、免疫功能缺陷、某些系统性疾病等。①宿主对细菌攻击的应答反应：这是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。②遗传因素：遗传因素是侵袭性牙周炎和重度牙周炎发生的主要决定因素之一。遗传因素对牙周炎易感性的影响已得到国内外学者的广泛认同。近年来的研究发现，遗传因素对牙周病临床症状的严重程度有一定的影响，因此有关牙周炎遗传背景的研究受到关注。③吸烟和精神压力：许多研究表明，吸烟、精神压力与牙周炎的破坏呈正相关。普遍认为，吸烟导致牙周炎发病在于影响体液免疫、细胞免疫和炎症过程，尤其是削弱口腔中性粒细胞的趋化和吞噬功能；降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长；吸烟者的口腔卫生一般比较差，牙面菌斑堆积多，牙石形成增加；吸烟影响牙周组织的修复。此外，还有研究表明，精神压力并不是牙周病的始动因素，但长期精神压力过大，可明显促进病变的发展和演变，影响牙周炎的预后和治疗效果。
牙周炎病理过程：细菌及其毒性产物在牙周炎的病损区具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主的防御能力，引发牙周组织破坏的潜能，导致牙周膜内的胶原溶解、破坏，结合上皮向根方增殖，牙龈沟加深形成牙周袋。菌体表面内毒素等直接激活破骨细胞，造成牙槽骨吸收，牙松动甚至脱落。
【临床表现】
1.慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP) 曾用名“成人牙周炎(adult periodontitis,AP)”“慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis,CAP)”，是牙周炎的常见类型，约占牙周炎患者的95%，35岁后患病率明显升高，严重程度与年龄成正比。该病由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起，可侵犯多个牙，有一定的对称性。全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点≤30%者为局限型，如果>30%的位点受累则为广泛型。慢性牙周炎根据病变程度的不同可分为轻度、中度和重度。①轻度：牙龈炎症轻度，探诊有出血，牙周袋深度≤4mm，附着丧失1～2mm，牙无松动，牙槽骨吸收不超过根长的1/3。②中度：牙龈炎症明显，探诊出血或有脓，牙周袋深度≤6mm，附着丧失3～4mm，牙轻度松动，牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/3，但不超过1/2。③重度：牙龈炎症较明显，脓肿形成且溢脓，探诊有出血，牙周袋深度>6mm，附着丧失≥5mm，牙明显松动，牙槽骨吸收1/2以上，多根牙有根分叉病变。慢性牙周炎的临床特征如下：
(1)牙龈出血和炎症：患者一般有大量或中等量的牙石、菌斑。牙龈缘、龈乳头和附着龈呈鲜红色或暗红色。牙龈组织水肿，龈缘变厚，龈乳头圆钝，牙龈松软肥大，龈缘糜烂。牙龈探诊出血，时有自发出血现象。患者可有刷牙或进食出血或口臭等症状。
(2)牙周袋形成、附着丧失：牙周炎时，炎症使结合上皮遭到破坏，并向根方移位，形成深牙周袋。因此，牙周袋是病理性加深的牙龈沟，也是牙周炎最重要的病理改变之一。由于牙周袋变深及牙龈水肿加剧，使得菌斑的堆积与滞留更加便利，从而加重了牙周的炎症，形成牙周脓肿，甚至牙周袋溢脓。
(3)牙槽骨吸收：炎症侵犯到牙周支持组织，致使牙槽骨吸收。牙槽骨吸收类型在后牙区多呈垂直型吸收，在前牙区为水平型吸收。
(4)牙松动：在正常情况下，牙都有一定的生理动度。在牙周炎时则可见牙有超过生理动度的松动，这是牙周炎的四大临床症状之一。原因是牙周支持组织逐渐丧失，牙的冠根比例发生了变化，而导致牙松动，甚至脱落。
(5)重度牙周炎可出现伴发病变：①牙周牙髓联合病变。②根分叉病变。③牙周脓肿。④牙龈退缩。⑤牙根暴露及根面龋。⑥牙移位。⑦食物嵌塞。⑧继发性咬合创伤。⑨口臭等。
2.侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis,AgP) 曾用名“弥漫性牙槽萎缩”“深在性牙骨质病”“牙周变性”“青少年牙周炎(juvenile periodontitis,JP)”，是一组临床表现和实验室检查结果均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎。侵袭性牙周炎患者有外周血中性多核白细胞和单核细胞趋化功能降低，吞噬功能障碍（具有家族性）。研究发现，FcγⅡ受体基因多态性和Vit D基因多态性可能为本病的易感基因。据文献报道，有引起炎症的细菌存在时，白介素-1、肿瘤坏死因子基因多态性等遗传因素可刺激黏附分子、趋化因子的表达和炎性介质的产生，从而启动炎症反应；刺激成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原降解，导致牙槽骨的破坏和吸收；刺激基质细胞的凋亡，限制牙周组织的修复。侵袭性牙周炎又分为局限型侵袭性牙周炎和广泛型侵袭性牙周炎。
(1)局限型侵袭性牙周炎(localized aggressive periodontitis,LAgP)临床特征：①年龄与性别：好发于青春前期至35岁，甚至更大年龄，女性多于男性。②口腔卫生状况：破坏程度与刺激物的量不成正比。牙龈炎症轻微却有深牙周袋，晚期可发生牙周脓肿。③好发牙位：附着丧失局限于第一恒磨牙或切牙的邻面，至少波及2颗恒牙，其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不能超过2颗。④X线检查：前牙区牙槽骨水平吸收，后牙区牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜间隙增宽、硬板模糊、骨小梁稀疏。⑤病程进展快：牙周破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍。在4～5年内，牙周附着丧失可达50%～70%。⑥牙松动、移位：切牙和第一磨牙的松动出现早，自觉咀嚼无力。切牙向唇侧远中移位，出现间隙，使前牙呈扇形散开（飘移），后牙移位较少，可出现不同程度的食物嵌塞。⑦家族聚集性：多为母系遗传，同胞患病概率为50%，遗传倾向明显。
(2)广泛型侵袭性牙周炎(generalized aggressive periodontitis,GAgP)临床特征：①30岁以下多见，也可见于更大年龄者。②广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数在3颗以上。③有严重而快速的附着丧失和骨吸收，呈明显的阵发性。④菌斑和牙石的量因人而异，多数有。⑤活动期牙龈炎症明显，呈鲜红色，可有溢脓；静止期炎症不明显。⑥部分患者有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷。⑦可有体重减轻、抑郁及全身不适。⑧对局部治疗及全身药物治疗效果明显。
3.种植体周围组织病变(periimplant disease) 是发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害。其主要致病因素与牙周炎类似，始动因素是种植体上的菌斑微生物聚集，生物力学负载过重是重要的促进因素，其他影响因素有牙周炎病史、种植义齿类型、种植体形状及表面处理、手术技术和术后处理、骨的质和量不足、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计、患者的全身健康状况、吸烟等。其分类和临床表现如下：
(1)种植体周围黏膜炎(periimplant mucositis)：病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似于牙龈炎。其主要是由于口腔卫生不良，菌斑刺激导致，适当的治疗能使病变逆转。临床表现：①种植体周围黏膜红肿。②探针出血甚至溢脓。③不伴骨吸收。其中有一类特殊表现，即“增生性黏膜炎”，是由于上部结构长期覆盖或压迫软组织，两者没有保持适当的距离以利清洁，造成局部卫生状况不良，而产生的软组织增生性炎症。
(2)种植体周围炎(periimplantitis)：病变已突破屏障累及骨组织，类似于牙周炎。其主要是由于菌斑聚集或伴有咬合负载过重等导致，适当的治疗可制止进一步骨吸收。临床表现：①种植体周围黏膜充血发红，水肿。②种植体周围袋形成、溢脓和瘘管形成。③骨吸收甚至种植体松动等。由于种植体周围组织的防御能力较弱，炎症进展比牙周炎快，往往在数月内造成种植体松动。
种植体周围组织病变的检查内容包括口腔卫生状况、种植体周围黏膜的色形质的变化、有无探诊出血，探查牙周袋的深度及附着丧失、种植体及基台尤其是连接处有无菌斑和牙石沉积，检查上部结构及咬合关系，检查种植体的松动度，X线检查骨吸收程度。骨吸收程度分期：①Ⅰ期：骨中度水平吸收伴轻度垂直吸收。②Ⅱ期：中到重度水平吸收伴轻度垂直吸收。③Ⅲ期：轻到中度水平吸收伴重度环状骨袋病损。④Ⅳ期：中到重度水平吸收伴重度环状骨袋病损，且种植体的颊侧和（或）舌侧骨壁完全丧失。
种植体周围病变治疗原则：①初期治疗为机械清除种植义齿各个部分如种植颈、种植基台、上部结构龈面等处的菌斑、牙石。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器，由于钛种植体表面易磨损，传统的金属刮治器不能用于种植体。②手术治疗可分为切除性和骨再生性(GBR)手术。总之，种植体周围炎一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，预防重于治疗。
【实验室及其他检查】
1.影像学检查 主要观察牙周炎时牙槽骨吸收的程度、形式、范围。正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1～1.5mm。影像学观察牙周膜间隙正常(0.18～0.25mm)或是增宽，硬骨板的完整性即骨白线破损或消失。拍摄全口曲面体层片，优点是在一张X线片上可显示出全口牙周病损情况，缺点是显示的牙周组织其清晰度及精确性不如根尖片；若要观察每个牙的牙周组织的细微变化，还是分别拍标准根尖片较好，以定位平行投照的根尖片最好，其保持每次拍照的角度和位置相一致，有利于治疗前后的对比；牙科锥形束CT片在临床广泛应用，可进行三维立体观察牙槽骨吸收的情况。因此，X线检查对牙周炎的诊断和治疗评价有重要的意义。
2.特殊检查 为进一步诊断，还可做微生物学检查，如应用细菌培养、菌斑涂片检查、DNA探针等方法鉴定菌斑内细菌种类，以确定致病微生物。侵袭性牙周炎还可以采血查白细胞趋化功能等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)慢性牙周炎：早期牙周炎不被患者重视，对以牙龈出血为主诉的就诊者，要严格检查牙周袋深度和附着丧失，同时拍X线片不难做出诊断；诊断中度以上的牙周炎，根据四大症状即可诊断，但要注意重度牙周炎伴发病变的诊断。
(2)侵袭性牙周炎：根据口腔卫生情况、牙松动程度，重点检查切牙和第一磨牙，需要早期做出诊断；拍X线片检查切牙和第一磨牙牙槽骨吸收的类型；有条件时做微生物学检查及白细胞功能检查；特别要注意区分是局限型还是广泛型。
2.鉴别诊断
(1)早期牙周炎与慢性龈炎的鉴别：主要的鉴别要点为牙周附着丧失和牙槽骨吸收。慢性龈炎仅有龈缘和龈乳头的色、形、质改变，无牙周袋形成和牙周附着丧失，X线片显示牙槽嵴正常。早期牙周炎有牙周袋形成和牙周附着丧失，X线片显示牙槽嵴顶高度降低，硬板消失。
(2)侵袭性牙周炎与慢性牙周炎的鉴别：慢性牙周炎发病率高，有局部因素和全身因素，主要致病菌为Pg，发病年龄较大，口腔卫生差，牙周袋浅而宽，牙松动在骨吸收时出现，牙槽骨多为水平型吸收且较慢。侵袭性牙周炎发病率相对低，以遗传因素为主，主要致病菌为Aa，患者年龄较轻，口腔卫生较好，早期出现牙松动甚至移位，后期有深而窄的牙周袋，牙槽骨多为垂直或弧形吸收，且较快。
(3)“牙宣”与“齿衄”的区别：齿衄可以是牙宣病中的一个症状，但齿衄并不等于牙宣。牙宣在刷牙不当，剔牙、异物损伤，或火热过盛，或虚火上炎的情况下可出现齿衄。齿衄除可在牙宣中出现外，是牙龈病的常见症状之一，也可发生于牙疳及全身性疾病。
【治疗】
1.治疗原则 中医古方外治法以解毒凉血消肿、祛腐固齿止痛为原则。西医对牙周炎的治疗首先是彻底清除菌斑和牙石等病原刺激物，配合中西药治疗，使牙龈出血、疼痛、牙周袋等牙周组织的破坏停止发展；其次是对患者进行椅旁卫生宣教，指导患者保持口腔卫生，控制菌斑，定期复查复治，巩固疗效；最后要加强患者的依从性。
2.中医辨证论治
(1)脾胃湿热证
证候：牙龈红肿，有深牙周袋，牙周袋溢脓，牙龈出血；口干，口渴喜饮，胃内嘈杂易饥，口臭，大便秘结，尿黄；舌苔黄厚，脉数。
治法：清泻胃火，消肿止痛。
方药：清胃汤加味。
方解：方中苦寒泻火之黄连（君），直折胃腑之热。甘辛微寒之升麻（臣），一取其清热解毒，以治胃火牙痛；一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，达“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。阳明乃多气多血之经，胃热伤及阴血，故以生地黄（臣）凉血滋阴，牡丹皮（臣）凉血清热。养血活血当归用（佐），合生地黄滋阴养血，合牡丹皮消肿止痛。升麻（使）兼以引经。诸药合用，共奏清胃凉血之效，以使上炎之火得降，血分之热得除，热毒内彻而解。
加味：牙龈红肿甚者，加蒲公英、牛蒡子、金银花、连翘、天花粉等；渗血溢脓多者，加马勃、墨旱莲草、栀子炭、茜草炭等。
(2)肾阴亏损证
证候：牙龈微红肿，齿牙疏豁、动摇，齿根外露，咀嚼无力，牙周袋深，袋内溢脓、渗血；头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，溲黄便燥；舌红，苔少，脉细数。
治法：滋阴补肾，益髓固本。
方药：知柏地黄汤加味。
方解：熟地黄（君）滋肾阴，益精髓。山茱萸（臣）滋肾益肝；山药（臣）滋肾补脾。泽泻（佐）泻肾降浊；牡丹皮（佐）泻肝火；茯苓（佐）渗脾湿；知母、黄柏清肾中伏火，清肝火。因此，知柏地黄汤具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热、虚烦盗汗、遗精、腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛等，均可使用该方。
加味：加骨碎补、龟甲、枸杞、杜仲。
(3)气血不足证
证候：齿龈萎缩、淡白，牙根宣露，牙松动，龈缝间偶有少量脓血溢出，咀嚼无力；面色无华，失眠多梦；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：益气补血，养龈健齿。
方药：八珍汤加味。
方解：本方益气补血、养血。人参、熟地黄（君）益气养血。白术、茯苓（臣）健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、芍药（臣）养血和营，助熟地黄滋养心肝。川芎（佐）活血行气。炙甘草（使）益气和中，调和诸药。
加味：牙龈渗血不止者，加阿胶、血余炭、藕节炭；齿牙松动者，加黄精、何首乌、补骨脂、狗脊。
3.西医治疗 牙周炎的治疗一般分为四个阶段进行。
(1)第一阶段基础治疗
①常规检查口腔卫生状况：菌斑指数(PLI)、软垢(DI)、牙石指数(CI)。
②牙龈状况：牙龈指数(GI)、出血指数(BI)、龈沟出血指数(SBI)、探诊出血（BOP，常用）。
③牙周探诊：牙的松动度及咬合检查等，并认真填写牙周检查记录表。目前牙周探诊多采用压力敏感探针进行检查，其特点：a.可恒定地控制探针的力量，以保证每次探针检查均能使用统一的压力，减少误差，重复性好。b.探针结果可直接输入并储存在计算机内，便于保存和交流。c.有附着水平的参考标志。常用的有Flonrida探针和Alabama探针，其误差小于1mm，准确率可达99%，这种探针已经在临床和科研中逐步使用。
仔细阅读X线片及CT片，保留治疗前及治疗过程的完整资料。
《外台秘要》云：“附齿有黄色物，如烂骨状，名为食床，凡疗齿看有此物，先以钳刀略去之，然后依方用药。”那时医家就已认识到牙石对治疗牙宣的影响。基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术，松牙固定术、咬合调整，尽早拔除不能保留的患牙，指导患者自我控制菌斑，如采用正确的刷牙方法。关于刷牙方法，现多用龈沟刷牙法，该法亦称“水平颤动法（Bass法，1948）”，如果有牙龈退缩者应采用竖转动法刷牙（Rolling法）。正确使用电动牙刷、锥形橡皮尖、牙签、牙线和牙缝刷，建立良好的口腔卫生习惯。
依病情采用药物辅助治疗，其用药原则：①以循证医学原则为依据，合理使用药物。一般情况下，牙龈炎和轻、中度牙周炎不使用抗生素。②用抗生素前应清除菌斑、牙石。③有针对性地使用抗生素。④尽量采用局部给药途径。进行规范的牙周基础治疗，严格执行临床治疗路径是治疗牙周炎的重要措施。
(2)第二阶段牙周手术治疗：在第一阶段治疗4周后，牙周炎症基本消退，如仍有5mm以上牙周袋、探诊出血等其他症状，应行牙周手术治疗。手术包括翻瓣术、膜龈手术、植骨术、牙周组织引导再生术(GTR)。牙周牙髓联合病变、根分叉病变患牙行RCT和翻瓣术、牙半切术、截根术或分牙术等。目前，牙周组织工程修复牙槽骨缺损、拔牙位点保存术及牙周美容手术的临床应用研究备受广大学者关注。
(3)第三阶段修复治疗：牙周手术后2～3个月时，牙周炎症已消除，牙龈外形、龈缘位置稳定，对于牙列缺损或缺失者宜进行永久性修复。除活动义齿修复外，还可采用种植牙修复，目前种植牙修复已经被多数患者接受。对于咬合异常、牙列不齐的牙周炎患者应进行正畸治疗，以恢复咀嚼功能，建立咬合平衡。
(4)第四阶段维护期：主要是定期复查并进行评估。疗效维护很重要，要贯穿在每个阶段中。每3～6个月临床复查1次，每年X线检查1次，进行病情比较和监测。检查患者菌斑控制情况、牙石的量、牙龈炎症情况、牙周袋深度、牙松动度、咬合情况等，根据发现的问题进行必要的治疗。
牙周炎的治疗是否成功，既与医生周密、细致、正确的治疗密切相关，同时又与患者的依从性也密切相关，此二者结合才能取得预期的效果，缺一不可。
4.其他治疗 是牙周基础治疗的辅助治疗，不能代替牙周基础治疗。
(1)含漱疗法：①《外科大成》中的蒺藜汤用单味白蒺藜治疗牙宣，可散风活血、止痛固齿。②《仁斋直指方》中的齿痛通用方治疗包括牙宣的多种口齿科的疾病，其由荜茇、生地黄、当归须、荆芥穗、白芷、桑白皮（炒）、露蜂房（炒）、赤芍、姜黄、细辛、藁本、甘草组成。③《御院药方》中的地黄散，滋阴降火以生地黄为主，防风、细辛、藁本、薄荷叶、荆芥穗祛风散邪，地骨皮、当归凉血退热，用于治疗牙龈炎、牙周炎之牙痛伴心烦口臭者。④宋代的医方巨著《太平圣惠方》中载有枸杞根散可滋阴凉血祛风，用于治疗牙宣脓血多口臭者；当归散可凉血活血补血，用于治疗牙宣齿疏龈肿牙痛者；蔓荆子散以疏风清热为主，辅以滋阴凉血、清退虚热，治疗牙宣牙根露挺者；胡桐泪散清热凉血、解毒消肿、固齿止痛，治疗牙宣齿疏龈肿牙痛者。⑤山豆根、嫩菊花、薄荷、黄连、金银花等煎汤漱口，以清热解毒，除秽祛污。⑥西帕依固龈液（主要成分为没食子）健齿固龈，清血止痛，辅助用于治疗牙周炎、牙龈炎牙龈出血，口臭及烟臭。中药漱口水的制法有药物研末后适量水煎、中药直接水煎、中药闷泡和直接制成水剂。总之，含漱疗法患者自我治疗比较方便，但药物在口腔停留时间短，作用部位表浅。
(2)涂布药物疗法
①中药：a.《医宗金鉴》之一字散：可祛腐消肿，由朱砂、硼砂、龙脑、朴硝组成。b.《御院药方》之密陀僧散：可消肿止痛，由密陀僧、雄黄、石胆、麝香组成。c.《世医得效方》之小蓟散：可凉血止血，由百草霜、小蓟、香附子、蒲黄组成。d.《外科十三方考》之治牙泄方：可解毒祛腐生肌，由青黛、食盐、五倍子、枯矾、百草霜、真京墨、红褐子灰组成。e.《太平圣惠方》之青黛散：解毒祛风固齿，由青黛、桦皮灰、虾蟆灰组成。f.自拟固齿散：可清热解毒、凉血止血、消肿止痛，由大黄、石膏、细辛、白芷组成，出血者加仙鹤草、蒲黄、大蓟、小蓟，肿胀者加辛夷、夏枯草、芒硝、马鞭，疼痛者加薄荷、冰片。
②常用西药：a.聚维酮碘（碘伏）：是一种低度、安全、刺激性小的消毒剂。据研究报道，0.5%聚维酮碘用于牙周冲洗，可使龈下微生物组成向有益的方向转化，其效果与氯己定相似。b.碘甘油：含碘化钾、碘、甘油，具有一定的抑菌、消炎收敛作用。c.复方碘甘油：含碘化锌、碘片和甘油，其收敛和杀菌作用比碘甘油强。涂布药物疗法终因口水冲刷等原因不能使药物较长时间的停留患处，而不能达到满意的疗效。
(3)中药膏剂敷贴疗法：①《太平圣惠方》之地黄膏：可滋阴凉血、清热散结、止痛敛疮，由生地黄汁加胡桐泪末、麝香、白矾灰制成膏，贴患处。②《御院药方》之牙宣膏：可消肿止痛，将龙骨、淀粉、麝香研匀，加黄蜡制成膏药条，贴患处及齿龈间。③《外科大成》之固齿白玉膏：可滋阴固肾、解毒祛腐、止痛固齿，将龙骨、阳起石、铅粉、珍珠、象牙末、麝香研匀，加黄蜡制成膏药条，贴于患处牙龈表面。④其他：将仙人掌洗净去刺捣烂呈稀糊状，加入适量冰片，均匀地涂在纸张上，贴于炎症部位，每日换药1次，可促进炎症吸收和消退，有清热解毒、活血化瘀的作用。中药膏剂敷贴在口腔内无吸附作用，容易移动位置而脱离患处。
(4)冲洗疗法：常用冲洗药有3%过氧化氢溶液、0.12%～0.2%氯己定溶液和5%聚维酮碘溶液。①用水或抗菌药液在龈上（龈缘的冠方）冲洗，此法需家庭用电动加压冲洗器自行完成。其是近几年兴起的家庭个人口腔卫生保健方法，但不能替代刷牙清除菌斑。②使用抗菌药物进行龈下（龈袋或牙周袋）冲洗。此法需注射器和弯曲钝针头，应由专业人员操作。③带冲洗系统的超声洁牙机是近年来用于临床的一种新型超声洁牙系统，可在超声洁治和刮治的同时给予抗菌药物冲洗，延长了冲洗药物的作用时间。
(5)牙周袋内放置药物疗法：①将等量的冰片、细辛、花椒末在器皿中加热取其升华粉，用探针蘸少许丁香油后再蘸其粉末送入患牙的牙周袋内，具有解毒镇痛、散热化腐的作用。②将成药六神丸放置于牙周袋中，以消肿止痛。③将银黄注射液（金银花和黄芩的提取物）、甲硝唑、冰片等制成药膜，放置于患牙的牙周袋内，可清热解毒、滋阴泻火，抗菌、抗病毒。④牙周缓释抗菌制剂是将活性药物置入牙周袋内，缓慢且有控制地将活性药物释放出来，直接作用于病变组织。常用药物有2%盐酸米诺环素软膏，不可吸收的5%米诺环素薄片（日本生产），甲硝唑药棒，25%甲硝唑凝胶（国内生产）。国外常用其他抗菌缓释剂国内市场无销售，如四环素药线、四环素纤维、氯己定薄片(periochip)和多西环素等。⑤牙周抗菌药物控释系统，是将通过物理和化学等方法改变了结构的抗菌制剂放置在牙周袋内，使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速（0级速度）释放于病变组织中，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。目前该系统国内尚处于研制阶段，国外有一种不可降解的四环素控释系统，目前国外上市的10%多西环素凝胶为可吸收型控释系统。
(6)针灸疗法：选合谷、内庭、颊车、下关等穴。实证者，加二间、曲池、足三里，用泻法；虚证者，加太溪、阴谷、行间，用补法。每次选2～3穴，每日针灸1次，5～7天为1个疗程。
【预防与调护】
1.注意牙的卫生，养成饭后漱口、早晚刷牙的习惯。有条件者，可每半年或一年定期检查，及时清除牙石和软垢。
2.吸烟是牙周炎患病的高危因素，戒烟对牙周炎治疗效果有直接关系。
3.坚持叩齿，按摩牙龈，以促进牙龈血液循环，增强牙龈的抗病能力。
4.对有食物嵌塞者，提倡使用牙线，指导其以正确方法刷牙。
【预后】
慢性牙周炎经早期正确诊断，彻底去除局部刺激因素，配合中西药治疗，预后较好。但若放弃复查和治疗，炎症反复发作，牙周组织遭到破坏，最终可造成牙脱落。此外，反复发作的牙周炎症还可能成为全身某些疾病的病灶，影响机体健康。侵袭性牙周炎的患者疗效较差，要如实告知，并要鼓励患者积极配合治疗。
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