摘要
肺炎(pneumonia)是由病原微生物（如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等）或其他因素（如放射线、化学损伤、免疫损伤、过敏及药物等）引起的终末气道...
肺炎（pneumonia）是由病原微生物（如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等）或其他因素（如放射线、化学损伤、免疫损伤、过敏及药物等）引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
本病可归属于中医的“咳嗽”“喘证”“喘嗽”等病证范畴。其中特发性间质性肺炎可归属于中医的“肺痿”“肺胀”“肺痹”等范畴。
【病因病理】
肺炎可按病因、解剖或患病环境加以分类。按病因分类分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。按解剖学分类分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难。目前多按肺炎的获得环境分成两类，即社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
正常情况下气管隆突以下的呼吸道是无菌的。肺炎的发生取决于病原体和宿主这两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御能力减低时可发生肺炎。病原体最常见的入侵方式是空气吸入，还可通过血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸等途径引起肺炎。由于引起肺炎的致病因素不同，其病因及发病机制也各有特点，现分述如下：
1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。
(1)肺炎链球菌肺炎 约占社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）的半数。根据肺炎链球菌荚膜多糖的抗原特性，现分为86个血清型，成人致病菌多属1～9型及12型，其中3型毒力最强。肺炎球菌能在干燥痰中存活数月，但阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可被杀死，对苯酚等消毒剂亦很敏感。寄居在口腔及鼻咽部的肺炎链球菌，在人体免疫功能正常时，为一种正常菌群，当受寒、疲劳、醉酒或病毒感染后，由于呼吸道防御功能受损，大量肺炎链球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖而导致肺炎。少数可发生菌血症或感染中毒性休克。
(2)葡萄球菌肺炎 葡萄球菌有凝固酶阳性和阴性两种，前者如金黄色葡萄球菌（简称金葡菌），后者如表皮葡萄球菌。主要通过呼吸道感染引起肺炎，也可经血行播散感染。毒素与酶是其主要致病物质，具有溶血、坏死、杀伤白细胞及致血管痉挛的作用。金葡菌是化脓性感染的主要原因。
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。
(1)肺炎支原体肺炎 肺炎支原体大小介于细菌与病毒之间，可以在无细胞培养基上生长。由口、鼻分泌物在空气中传播引起呼吸道感染。感染以儿童及青年人居多，传染性不强，平均潜伏期2～3周，痊愈后带菌时间长，流行表现为间歇性发病，流行可持续数月至一两年。病原体通常潜伏在纤毛上皮之间，不侵入肺实质。近年发现，其致病性还可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关。
(2)肺炎衣原体肺炎 肺炎衣原体的宿主是人，可通过呼吸道分泌物传播，也可通过污染物导致肺部感染。多发生于年老体弱、营养不良、免疫功能低下者，常在聚集场所的人群中流行。
3.病毒性肺炎 病毒性感染在呼吸道感染性疾病中比例较高，约占90%，包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。这些病毒主要通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速，传播面广，可两种以上病毒同时感染，常继发细菌感染，可累及肺间质及肺泡，也可经血行播散感染。传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的，是一种全新的冠状病毒，通过短距离飞沫气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。高致病性人禽流感病毒性肺炎是因感染禽流感病毒H5N1亚型毒株引起，因患者病情重，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播，可能存在环境-人传播，还有少数未得到证据支持的人-人传播。虽然人类广泛暴露于感染的家禽，但H5N1的发病率相对较低，表明阻碍获得禽流感病毒的物种屏障是牢固的。家族成员聚集发病可能系共同暴露所致。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是指新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺炎，其传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感。
4.肺真菌病 近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。常见的肺真菌病包括肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉菌病等。
5.其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6.理化因素所致肺炎 如放射线损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的吸入性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（二）病理
病原体到达下呼吸道，在其中生长繁殖，引起周围肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
其病理变化分述如下：
1.大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。
2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。
3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
此外，按患病环境加以分类的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。病理改变主要为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，早期的特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变；机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生，仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。
高致病性人禽流感病毒性肺炎病理改变有严重肺损伤，伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。
新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎患者的肺脏、脾脏、心脏、肝脏、胆囊、肾脏等器官组织新型冠状病毒核酸检测阳性。新型冠状病毒可导致肺脏不同程度的实变，实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。病理改变包括肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞；Ⅱ型肺泡上皮细胞增生；肺泡隔充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润；小支气管和细支气管易见黏液栓形成；肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓）和血栓栓塞；肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和（或）真菌感染；病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化。
二、中医病因病机
1.细菌性肺炎 多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。
(1)风热犯肺 肺居上焦，为五脏华盖，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，而主卫表。风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫。邪犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。
(2)痰热壅肺 病势不解，卫分邪气入里而达气分，或寒郁化热，或邪热郁肺，或素体热盛，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺气不清。
(3)热闭心包 失治误治，或正不胜邪，热毒炽盛，热扰心神，则烦躁不安；热闭心包，则神昏谵语，或昏愦不知。
(4)阴竭阳脱 如不及时救治，进一步发展则病势凶险，邪热闭阻于内，阳气不达，或邪热太盛，正气不支，或邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不固，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱之危象。
2.病毒性肺炎 约占小儿肺炎患病人数半数以上，多由正气虚弱，卫外不固，复感风热疫毒之邪，导致痰热壅阻、肺气闭塞而发病。
3.支原体肺炎 具有流行性，基本病机是风温袭肺，热灼肺金，肺气郁闭，痰热壅盛。
4.特发性间质性肺炎 肺虚为本，痰饮水瘀与气互结为标，是以标实为主的本虚标实证，肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，血瘀内阻贯穿本病始终。
总之，肺炎病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。风热疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺；或肺本有伏热，复感外邪而发。肺卫被伤，邪正相搏，化热入里，里热炽盛，炼液成痰，痰热内阻，肺失清肃，发为喘咳、胸痛等症。若治疗得当，邪退正复，可见阴虚内扰之低热、手足心热或口干舌燥之证候。若风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤，甚至热闭心包，损阴耗阳，导致阴竭阳脱。
【临床表现】
一、细菌性肺炎
（一）肺炎链球菌肺炎
1.主要症状 典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；起病多急骤，高热，寒战，数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；胸痛，并可放射至肩部或腹部；咳嗽，咳痰，但痰少，可带血或呈铁锈色；食欲差，偶有恶心、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。
2.体征 患者呈急性热性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，严重者可见气急、发绀。早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低。肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。伴有胸腔积液时，叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减弱，语颤亦减弱。重症患者可伴肠胀气，上腹部压痛。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点，巩膜黄染，累及脑膜时可出现颈抵抗。心率增快，有时心律不齐。
3.并发症 主要有感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。但目前均较少见。
（二）葡萄球菌肺炎
1.主要症状 常发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良等免疫功能受损的病人。院外感染起病较急，寒战，高热（体温多高达39～40℃），胸痛，咳嗽，咯脓痰，痰带血丝或呈脓血状，常有进行性呼吸困难，发绀。病情较肺炎链球菌肺炎更严重，常伴有明显的全身毒血症症状，危重者早期即可出现循环衰竭。院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。经血行播散引起的金葡菌肺炎呼吸系统症状多不明显，而以原发感染灶的表现及毒血症状为主，常无呼吸系统症状。
2.体征 早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓胸时可有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可能伴发其他肺外病灶相应体征。
3.并发症 常可形成单个或多发性肺脓肿，穿破胸膜则导致气胸或脓胸。重者还伴发化脓性心包炎、脑膜炎等，也可经血行感染至神经系统、骨髓、关节、皮肤及肝、肾等处。
二、肺炎支原体肺炎
1.主要症状 潜伏期2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。
2.体征 体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
三、肺炎衣原体肺炎
1.主要症状 起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热，寒战，肌痛，干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛，不适和乏力，少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛，声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1～3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。
2.体征 体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
四、病毒性肺炎
好发于病毒性疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。传染性非典型肺炎潜伏期2～10天，起病急骤，多以发热为首发症状，体温高于38℃，可有寒战，咳嗽，少痰，偶有血丝痰，心悸，呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
高致病性人禽流感病毒性肺炎潜伏期1～7天，主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有明显的肺炎表现，可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生脓毒症。
新型冠状病毒肺炎潜伏期1～14天，多为3～7天，以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围生期女性、肥胖人群。
五、肺念珠菌病
1.主要症状 白色念珠菌主要存在于正常人的口腔、上呼吸道、阴道、肠黏膜上，一般不致病。当人体抵抗力下降、营养不良、长期应用抗生素或免疫抑制剂时，则在慢性肺系疾病基础上继发感染而发病。临床上有支气管炎、肺炎两种类型。支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。随病情进展，痰渐黏稠，伴喘憋、气短，夜间尤甚。肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咳白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。
2.体征 支气管炎型除偶闻肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。
3.并发症 肺炎型可并发多发性脓肿，少数病例可有渗出性胸膜炎。
【实验室及其他检查】
一、周围血象检查
大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。年老体弱、酗酒、重症感染、免疫低下者的白细胞计数反而正常，但中性粒细胞百分比仍高。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常，血沉常增快。
病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。传染性非典型肺炎外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。
二、病原体检查
1.痰涂片 在抗菌药物使用前方有临床意义。痰直接涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的致病菌，基本可做出初步病原学诊断。通过革兰染色还可鉴别阳性球菌和阴性杆菌。病毒性感染时，痰涂片以单核细胞为主，分泌细胞中可见有包涵体。军团菌肺炎痰检可见多核白细胞，普通染色及培养找不到嗜肺军团杆菌。霉菌感染时痰涂片见有霉菌孢子和菌丝。
2.细菌培养 可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。有时需用特殊培养才能获得菌株，如厌氧菌、真菌、支原体、立克次体以及军团菌等。病毒性肺炎痰培养常无致病菌生长，需做病毒分离。传染性非典型肺炎病原诊断早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本行病毒分离和聚合酶链反应（PCR）。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍或以上升高，有助于诊断和鉴别诊断。常用免疫荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）检测。
3.核酸检测 采用RT-PCR和（或）二代测序技术（NGS）在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。
三、X线检查
1.肺炎球菌肺炎 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展可见大片炎症浸润阴影或实变影，沿大叶、肺段或亚肺段分布，实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。消散期肺部炎性浸润逐渐吸收，可见散在的大小不一的片状阴影，继而变成索条状阴影，最后完全消散。如片块区域吸收较快，呈“假空洞”征。近年，由于抗生素的广泛应用，典型大叶实变少见，以肺段性病变多见。少数可见胸膜炎、气胸、脓胸等改变。老年患者因炎症消散较慢，容易吸收不完全而出现机化性肺炎。
2.葡萄球菌肺炎 X线表现具有特征性，其一为肺段或肺叶实变，其内有空洞，或小叶状浸润中出现单个或多发的液气囊腔。另一特征为X线阴影的易变性，表现为某处炎性阴影消失而在另一部位出现新的病灶，或单一病灶融合成大片阴影。痊愈后肺部阴影几乎完全消散，少数遗留索条状或肺纹理增粗、增多等。
3.克雷白杆菌肺炎 X线表现多种多样，肺大叶实变好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿形成、叶间裂弧形下坠等。
4.支原体肺炎 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，多见于肺下野，近肺门较深，逐渐向外带伸展。经3～4周病变基本可自行消失。
5.肺炎衣原体肺炎 X线表现以单侧下叶肺泡渗出为主，双侧病变可表现为间质性肺炎与肺泡渗出同时存在。相对症状、体征而言，X线表现异常明显。
6.病毒性肺炎 X线检查可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，病情严重者可见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润影，边缘模糊，大叶实变及胸腔积液少见。传染性非典型肺炎胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影，可在2～3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变）、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。新型冠状病毒肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肺炎的诊断程序包括确定肺炎诊断、评估严重程度和确定病原体三方面。本病根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为属重症肺炎。
二、鉴别诊断
首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。
1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
另外，下叶肺炎可能出现腹部症状，应注意与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等相鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。肺炎的抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗生素。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗生素疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO₂≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强有力抗生素，并应足量、联合应用。
中医治疗基本上是按风温辨证。风邪与温邪俱为阳邪，“两阳相劫，必伤阴液”，故治疗时当以“宣肺透邪，顾护阴液”为治疗原则。初起邪在肺卫，治以辛凉解表、疏风泄热；邪热入里，痰壅于肺，治以清热化痰、宣肺解毒；热陷心包，合以清心开窍；正气暴脱，当益气固脱；后期邪热伤阴，治以滋阴养液。在提高治愈率、降低病死率方面，可收到较好的疗效。特发性间质性肺炎现代医学在治疗方面缺乏有效的治疗手段，肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂由于存在着较多的副作用而影响了其在临床上的应用。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，晚期病情较重时则多见气阳不足的表现，以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法。此外要重视活血化瘀药的应用，并多配伍利水之品。
二、西医治疗
（一）一般治疗
注意休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。鼓励饮水，轻症患者不需常规静脉输液。重症患者要积极治疗，监测神志、体温、呼吸、心率、血压及尿量等，防止可能发生的休克。
（二）病因治疗
尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。一经诊断、留取痰标本后，即应开始经验性抗感染治疗，不必等待细菌培养结果。疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。
1.细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎 首选青霉素G。成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射。病情稍重可用240万～480万U/d，静滴，每6～8小时1次，疗程7～10天。重症及并发脑膜炎者，剂量可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者还可用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。
持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸水检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。
(2)葡萄球菌肺炎 近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5～2.0g/d静滴，但应注意有药物热、皮疹、静脉炎、肾功能损害等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
2.肺炎支原体肺炎 大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星等，及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程。
3.肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似。首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14～21天。阿奇霉素0.5g/d，连用5天。氟喹诺酮类也可选用。
4.病毒性肺炎 以对症为主，原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林：具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d，分3～4次服用；静脉滴注或肌注10～15mg/（kg·d），分2次应用；亦可用雾化吸入，每次10～30mg，加蒸馏水30mL，每日2次，连续5～7天。②阿昔洛韦：具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦：可抑制DNA合成，主要用于巨细胞病毒感染。7.5～15mg/（kg·d），连用10～15天。④奥司他韦：为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。每次75mg，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷：具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。5～15mg/（kg·d），静脉滴注，10～14天为一疗程。⑥金刚烷胺：有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg，晨晚各1次，连用3～5天。
传染性非典型肺炎一般性治疗和抗病毒治疗同病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素，具体剂量及疗程应根据病情而定，并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症患者，可使用无创机械通气，应持续使用直至病情缓解，如效果不佳或出现ARDS，应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗，一旦出现休克或多器官功能障碍综合征，应予相应治疗。疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早服用奥司他韦，成人75mg，每天2次，连用5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服；在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7～10天。新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。对重型、危重型病例的治疗在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
5.肺念珠菌病 轻症患者通过消除诱因（如停用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及体内留置导管），病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有效果。氟康唑，每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg/d。两性霉素B亦可用于重症病例，0.5～1.0mg/（kg·d），但毒性反应较大。
（三）对症治疗
1.咳嗽、咳痰 咳嗽剧烈时，可适当用止咳化痰药物，一般祛痰剂即可达到减轻咳嗽的作用，而不用镇咳剂。咳嗽无痰，特别是因咳嗽引起呕吐或严重影响睡眠者可服用中枢性镇咳剂。
2.发热 尽量物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水，每日1～2L，失水者可输液。
3.其他 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因。中等或重症患者（PaO₂<60mmHg或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.邪犯肺卫证
临床表现：发病初起，咳嗽，咳痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
代表方剂：三拗汤或桑菊饮加减。头痛剧烈，加野菊花、蔓荆子清利头目；痰热甚而咳痰浓稠者，加黄芩、鱼腥草清肺泄热；咽喉红肿疼痛，加玄参、板蓝根以清热利咽；气分热盛，发热甚，气粗似喘，加金银花、石膏、知母；邪热伤津，口渴咽干，加沙参、天花粉以生津止渴。
2.痰热壅肺证
临床表现：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热化痰，宽胸止咳。
代表方剂：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。痰热盛者，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等清肺化痰；血热盛，咯痰带血者，加白茅根、侧柏叶凉血止血。
3.热闭心包证
临床表现：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
治法：清热解毒，化痰开窍。
代表方剂：清营汤加减。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热息风之功；窍闭神昏者，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍；肝风内扰抽搐者，加钩藤、全蝎、地龙息风止痉。
4.阴竭阳脱证
临床表现：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
治法：益气养阴，回阳固脱。
代表方剂：生脉散合四逆汤加减。阴竭者，生脉散加味，药用西洋参、麦冬、五味子、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎浓煎频服，或用生脉注射液或参麦注射液40mL，加200mL液体中，静脉滴注，每日1次。阳脱者，参附汤加味，药用人参、附子、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎，浓煎频服，或用参附注射液50mL，加入500mL液体中，静脉滴注，每日2～3次。
5.正虚邪恋证
临床表现：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：益气养阴，润肺化痰。
代表方剂：竹叶石膏汤加减。若余热未退，可用西洋参易人参，或加玄参、生地黄、地骨皮以增强养阴清虚热之功；若肺热盛咳嗽咯痰，加杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以化痰止咳。
（二）常用中药制剂
1.连花清瘟胶囊 功效：清瘟解毒，宣肺泄热。主治流行性感冒属热毒袭肺证者。用法：口服，每次4粒，每日3次。
2.复方鱼腥草片 功效：抗菌，抗病毒，镇咳解痉。适用于肺炎初起痰热壅盛者。用法：口服，每次4片，每日3次。
3.双黄连粉针剂 功效：广谱抗菌、抗病毒及增强免疫功能。适用于各型肺炎早期。用法：按60mg/kg剂量，临用前先用适量注射用水稀释，再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500mL中静滴，每日1次。
4.穿琥宁冻干粉针剂 功效：抗炎、解热。适用于各型肺炎早期发热。用法：临用前，加灭菌注射用水适量溶解。成人静脉滴注一日160～240mg，用0.9%氯化钠注射液稀释后分两次滴注。肌肉注射每次40～80mg，每日1～2次。
【预后】
随着抗生素的广泛应用，诊断及治疗手段的提高，肺炎的死亡率已大大下降，一般预后良好。但年老体弱，有慢性心、肺、肝、肾等基础疾病以及免疫缺陷者预后较差。病变广泛、多叶受累者容易发生严重的并发症，如周围循环衰竭，预后多不良。
【预防与调护】
1.加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。
2.流行季节可选用贯众、板蓝根、大青叶水煎服预防。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
本病可归属于中医的“咳嗽”“喘证”“喘嗽”等病证范畴。其中特发性间质性肺炎可归属于中医的“肺痿”“肺胀”“肺痹”等范畴。
【病因病理】
肺炎可按病因、解剖或患病环境加以分类。按病因分类分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。按解剖学分类分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难。目前多按肺炎的获得环境分成两类，即社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
正常情况下气管隆突以下的呼吸道是无菌的。肺炎的发生取决于病原体和宿主这两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御能力减低时可发生肺炎。病原体最常见的入侵方式是空气吸入，还可通过血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸等途径引起肺炎。由于引起肺炎的致病因素不同，其病因及发病机制也各有特点，现分述如下：
1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。
(1)肺炎链球菌肺炎 约占社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）的半数。根据肺炎链球菌荚膜多糖的抗原特性，现分为86个血清型，成人致病菌多属1～9型及12型，其中3型毒力最强。肺炎球菌能在干燥痰中存活数月，但阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可被杀死，对苯酚等消毒剂亦很敏感。寄居在口腔及鼻咽部的肺炎链球菌，在人体免疫功能正常时，为一种正常菌群，当受寒、疲劳、醉酒或病毒感染后，由于呼吸道防御功能受损，大量肺炎链球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖而导致肺炎。少数可发生菌血症或感染中毒性休克。
(2)葡萄球菌肺炎 葡萄球菌有凝固酶阳性和阴性两种，前者如金黄色葡萄球菌（简称金葡菌），后者如表皮葡萄球菌。主要通过呼吸道感染引起肺炎，也可经血行播散感染。毒素与酶是其主要致病物质，具有溶血、坏死、杀伤白细胞及致血管痉挛的作用。金葡菌是化脓性感染的主要原因。
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。
(1)肺炎支原体肺炎 肺炎支原体大小介于细菌与病毒之间，可以在无细胞培养基上生长。由口、鼻分泌物在空气中传播引起呼吸道感染。感染以儿童及青年人居多，传染性不强，平均潜伏期2～3周，痊愈后带菌时间长，流行表现为间歇性发病，流行可持续数月至一两年。病原体通常潜伏在纤毛上皮之间，不侵入肺实质。近年发现，其致病性还可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关。
(2)肺炎衣原体肺炎 肺炎衣原体的宿主是人，可通过呼吸道分泌物传播，也可通过污染物导致肺部感染。多发生于年老体弱、营养不良、免疫功能低下者，常在聚集场所的人群中流行。
3.病毒性肺炎 病毒性感染在呼吸道感染性疾病中比例较高，约占90%，包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。这些病毒主要通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速，传播面广，可两种以上病毒同时感染，常继发细菌感染，可累及肺间质及肺泡，也可经血行播散感染。传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的，是一种全新的冠状病毒，通过短距离飞沫气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。高致病性人禽流感病毒性肺炎是因感染禽流感病毒H5N1亚型毒株引起，因患者病情重，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播，可能存在环境-人传播，还有少数未得到证据支持的人-人传播。虽然人类广泛暴露于感染的家禽，但H5N1的发病率相对较低，表明阻碍获得禽流感病毒的物种屏障是牢固的。家族成员聚集发病可能系共同暴露所致。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是指新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺炎，其传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感。
4.肺真菌病 近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。常见的肺真菌病包括肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉菌病等。
5.其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6.理化因素所致肺炎 如放射线损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的吸入性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（二）病理
病原体到达下呼吸道，在其中生长繁殖，引起周围肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
其病理变化分述如下：
1.大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。
2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。
3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
此外，按患病环境加以分类的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。病理改变主要为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，早期的特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变；机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生，仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。
高致病性人禽流感病毒性肺炎病理改变有严重肺损伤，伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。
新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎患者的肺脏、脾脏、心脏、肝脏、胆囊、肾脏等器官组织新型冠状病毒核酸检测阳性。新型冠状病毒可导致肺脏不同程度的实变，实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。病理改变包括肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞；Ⅱ型肺泡上皮细胞增生；肺泡隔充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润；小支气管和细支气管易见黏液栓形成；肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓）和血栓栓塞；肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和（或）真菌感染；病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化。
二、中医病因病机
1.细菌性肺炎 多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。
(1)风热犯肺 肺居上焦，为五脏华盖，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，而主卫表。风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫。邪犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。
(2)痰热壅肺 病势不解，卫分邪气入里而达气分，或寒郁化热，或邪热郁肺，或素体热盛，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺气不清。
(3)热闭心包 失治误治，或正不胜邪，热毒炽盛，热扰心神，则烦躁不安；热闭心包，则神昏谵语，或昏愦不知。
(4)阴竭阳脱 如不及时救治，进一步发展则病势凶险，邪热闭阻于内，阳气不达，或邪热太盛，正气不支，或邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不固，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱之危象。
2.病毒性肺炎 约占小儿肺炎患病人数半数以上，多由正气虚弱，卫外不固，复感风热疫毒之邪，导致痰热壅阻、肺气闭塞而发病。
3.支原体肺炎 具有流行性，基本病机是风温袭肺，热灼肺金，肺气郁闭，痰热壅盛。
4.特发性间质性肺炎 肺虚为本，痰饮水瘀与气互结为标，是以标实为主的本虚标实证，肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，血瘀内阻贯穿本病始终。
总之，肺炎病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。风热疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺；或肺本有伏热，复感外邪而发。肺卫被伤，邪正相搏，化热入里，里热炽盛，炼液成痰，痰热内阻，肺失清肃，发为喘咳、胸痛等症。若治疗得当，邪退正复，可见阴虚内扰之低热、手足心热或口干舌燥之证候。若风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤，甚至热闭心包，损阴耗阳，导致阴竭阳脱。
【临床表现】
一、细菌性肺炎
（一）肺炎链球菌肺炎
1.主要症状 典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；起病多急骤，高热，寒战，数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；胸痛，并可放射至肩部或腹部；咳嗽，咳痰，但痰少，可带血或呈铁锈色；食欲差，偶有恶心、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。
2.体征 患者呈急性热性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，严重者可见气急、发绀。早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低。肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。伴有胸腔积液时，叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减弱，语颤亦减弱。重症患者可伴肠胀气，上腹部压痛。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点，巩膜黄染，累及脑膜时可出现颈抵抗。心率增快，有时心律不齐。
3.并发症 主要有感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。但目前均较少见。
（二）葡萄球菌肺炎
1.主要症状 常发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良等免疫功能受损的病人。院外感染起病较急，寒战，高热（体温多高达39～40℃），胸痛，咳嗽，咯脓痰，痰带血丝或呈脓血状，常有进行性呼吸困难，发绀。病情较肺炎链球菌肺炎更严重，常伴有明显的全身毒血症症状，危重者早期即可出现循环衰竭。院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。经血行播散引起的金葡菌肺炎呼吸系统症状多不明显，而以原发感染灶的表现及毒血症状为主，常无呼吸系统症状。
2.体征 早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓胸时可有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可能伴发其他肺外病灶相应体征。
3.并发症 常可形成单个或多发性肺脓肿，穿破胸膜则导致气胸或脓胸。重者还伴发化脓性心包炎、脑膜炎等，也可经血行感染至神经系统、骨髓、关节、皮肤及肝、肾等处。
二、肺炎支原体肺炎
1.主要症状 潜伏期2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。
2.体征 体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
三、肺炎衣原体肺炎
1.主要症状 起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热，寒战，肌痛，干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛，不适和乏力，少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛，声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1～3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。
2.体征 体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
四、病毒性肺炎
好发于病毒性疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。传染性非典型肺炎潜伏期2～10天，起病急骤，多以发热为首发症状，体温高于38℃，可有寒战，咳嗽，少痰，偶有血丝痰，心悸，呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
高致病性人禽流感病毒性肺炎潜伏期1～7天，主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有明显的肺炎表现，可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生脓毒症。
新型冠状病毒肺炎潜伏期1～14天，多为3～7天，以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围生期女性、肥胖人群。
五、肺念珠菌病
1.主要症状 白色念珠菌主要存在于正常人的口腔、上呼吸道、阴道、肠黏膜上，一般不致病。当人体抵抗力下降、营养不良、长期应用抗生素或免疫抑制剂时，则在慢性肺系疾病基础上继发感染而发病。临床上有支气管炎、肺炎两种类型。支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。随病情进展，痰渐黏稠，伴喘憋、气短，夜间尤甚。肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咳白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。
2.体征 支气管炎型除偶闻肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。
3.并发症 肺炎型可并发多发性脓肿，少数病例可有渗出性胸膜炎。
【实验室及其他检查】
一、周围血象检查
大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。年老体弱、酗酒、重症感染、免疫低下者的白细胞计数反而正常，但中性粒细胞百分比仍高。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常，血沉常增快。
病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。传染性非典型肺炎外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。
二、病原体检查
1.痰涂片 在抗菌药物使用前方有临床意义。痰直接涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的致病菌，基本可做出初步病原学诊断。通过革兰染色还可鉴别阳性球菌和阴性杆菌。病毒性感染时，痰涂片以单核细胞为主，分泌细胞中可见有包涵体。军团菌肺炎痰检可见多核白细胞，普通染色及培养找不到嗜肺军团杆菌。霉菌感染时痰涂片见有霉菌孢子和菌丝。
2.细菌培养 可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。有时需用特殊培养才能获得菌株，如厌氧菌、真菌、支原体、立克次体以及军团菌等。病毒性肺炎痰培养常无致病菌生长，需做病毒分离。传染性非典型肺炎病原诊断早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本行病毒分离和聚合酶链反应（PCR）。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍或以上升高，有助于诊断和鉴别诊断。常用免疫荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）检测。
3.核酸检测 采用RT-PCR和（或）二代测序技术（NGS）在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。
三、X线检查
1.肺炎球菌肺炎 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展可见大片炎症浸润阴影或实变影，沿大叶、肺段或亚肺段分布，实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。消散期肺部炎性浸润逐渐吸收，可见散在的大小不一的片状阴影，继而变成索条状阴影，最后完全消散。如片块区域吸收较快，呈“假空洞”征。近年，由于抗生素的广泛应用，典型大叶实变少见，以肺段性病变多见。少数可见胸膜炎、气胸、脓胸等改变。老年患者因炎症消散较慢，容易吸收不完全而出现机化性肺炎。
2.葡萄球菌肺炎 X线表现具有特征性，其一为肺段或肺叶实变，其内有空洞，或小叶状浸润中出现单个或多发的液气囊腔。另一特征为X线阴影的易变性，表现为某处炎性阴影消失而在另一部位出现新的病灶，或单一病灶融合成大片阴影。痊愈后肺部阴影几乎完全消散，少数遗留索条状或肺纹理增粗、增多等。
3.克雷白杆菌肺炎 X线表现多种多样，肺大叶实变好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿形成、叶间裂弧形下坠等。
4.支原体肺炎 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，多见于肺下野，近肺门较深，逐渐向外带伸展。经3～4周病变基本可自行消失。
5.肺炎衣原体肺炎 X线表现以单侧下叶肺泡渗出为主，双侧病变可表现为间质性肺炎与肺泡渗出同时存在。相对症状、体征而言，X线表现异常明显。
6.病毒性肺炎 X线检查可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，病情严重者可见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润影，边缘模糊，大叶实变及胸腔积液少见。传染性非典型肺炎胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影，可在2～3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变）、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。新型冠状病毒肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肺炎的诊断程序包括确定肺炎诊断、评估严重程度和确定病原体三方面。本病根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为属重症肺炎。
二、鉴别诊断
首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。
1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
另外，下叶肺炎可能出现腹部症状，应注意与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等相鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。肺炎的抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗生素。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗生素疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO₂≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强有力抗生素，并应足量、联合应用。
中医治疗基本上是按风温辨证。风邪与温邪俱为阳邪，“两阳相劫，必伤阴液”，故治疗时当以“宣肺透邪，顾护阴液”为治疗原则。初起邪在肺卫，治以辛凉解表、疏风泄热；邪热入里，痰壅于肺，治以清热化痰、宣肺解毒；热陷心包，合以清心开窍；正气暴脱，当益气固脱；后期邪热伤阴，治以滋阴养液。在提高治愈率、降低病死率方面，可收到较好的疗效。特发性间质性肺炎现代医学在治疗方面缺乏有效的治疗手段，肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂由于存在着较多的副作用而影响了其在临床上的应用。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，晚期病情较重时则多见气阳不足的表现，以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法。此外要重视活血化瘀药的应用，并多配伍利水之品。
二、西医治疗
（一）一般治疗
注意休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。鼓励饮水，轻症患者不需常规静脉输液。重症患者要积极治疗，监测神志、体温、呼吸、心率、血压及尿量等，防止可能发生的休克。
（二）病因治疗
尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。一经诊断、留取痰标本后，即应开始经验性抗感染治疗，不必等待细菌培养结果。疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。
1.细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎 首选青霉素G。成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射。病情稍重可用240万～480万U/d，静滴，每6～8小时1次，疗程7～10天。重症及并发脑膜炎者，剂量可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者还可用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。
持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸水检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。
(2)葡萄球菌肺炎 近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5～2.0g/d静滴，但应注意有药物热、皮疹、静脉炎、肾功能损害等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
2.肺炎支原体肺炎 大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星等，及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程。
3.肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似。首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14～21天。阿奇霉素0.5g/d，连用5天。氟喹诺酮类也可选用。
4.病毒性肺炎 以对症为主，原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林：具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d，分3～4次服用；静脉滴注或肌注10～15mg/（kg·d），分2次应用；亦可用雾化吸入，每次10～30mg，加蒸馏水30mL，每日2次，连续5～7天。②阿昔洛韦：具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦：可抑制DNA合成，主要用于巨细胞病毒感染。7.5～15mg/（kg·d），连用10～15天。④奥司他韦：为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。每次75mg，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷：具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。5～15mg/（kg·d），静脉滴注，10～14天为一疗程。⑥金刚烷胺：有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg，晨晚各1次，连用3～5天。
传染性非典型肺炎一般性治疗和抗病毒治疗同病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素，具体剂量及疗程应根据病情而定，并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症患者，可使用无创机械通气，应持续使用直至病情缓解，如效果不佳或出现ARDS，应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗，一旦出现休克或多器官功能障碍综合征，应予相应治疗。疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早服用奥司他韦，成人75mg，每天2次，连用5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服；在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7～10天。新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。对重型、危重型病例的治疗在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
5.肺念珠菌病 轻症患者通过消除诱因（如停用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及体内留置导管），病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有效果。氟康唑，每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg/d。两性霉素B亦可用于重症病例，0.5～1.0mg/（kg·d），但毒性反应较大。
（三）对症治疗
1.咳嗽、咳痰 咳嗽剧烈时，可适当用止咳化痰药物，一般祛痰剂即可达到减轻咳嗽的作用，而不用镇咳剂。咳嗽无痰，特别是因咳嗽引起呕吐或严重影响睡眠者可服用中枢性镇咳剂。
2.发热 尽量物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水，每日1～2L，失水者可输液。
3.其他 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因。中等或重症患者（PaO₂<60mmHg或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.邪犯肺卫证
临床表现：发病初起，咳嗽，咳痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
代表方剂：三拗汤或桑菊饮加减。头痛剧烈，加野菊花、蔓荆子清利头目；痰热甚而咳痰浓稠者，加黄芩、鱼腥草清肺泄热；咽喉红肿疼痛，加玄参、板蓝根以清热利咽；气分热盛，发热甚，气粗似喘，加金银花、石膏、知母；邪热伤津，口渴咽干，加沙参、天花粉以生津止渴。
2.痰热壅肺证
临床表现：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热化痰，宽胸止咳。
代表方剂：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。痰热盛者，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等清肺化痰；血热盛，咯痰带血者，加白茅根、侧柏叶凉血止血。
3.热闭心包证
临床表现：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
治法：清热解毒，化痰开窍。
代表方剂：清营汤加减。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热息风之功；窍闭神昏者，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍；肝风内扰抽搐者，加钩藤、全蝎、地龙息风止痉。
4.阴竭阳脱证
临床表现：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
治法：益气养阴，回阳固脱。
代表方剂：生脉散合四逆汤加减。阴竭者，生脉散加味，药用西洋参、麦冬、五味子、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎浓煎频服，或用生脉注射液或参麦注射液40mL，加200mL液体中，静脉滴注，每日1次。阳脱者，参附汤加味，药用人参、附子、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎，浓煎频服，或用参附注射液50mL，加入500mL液体中，静脉滴注，每日2～3次。
5.正虚邪恋证
临床表现：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：益气养阴，润肺化痰。
代表方剂：竹叶石膏汤加减。若余热未退，可用西洋参易人参，或加玄参、生地黄、地骨皮以增强养阴清虚热之功；若肺热盛咳嗽咯痰，加杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以化痰止咳。
（二）常用中药制剂
1.连花清瘟胶囊 功效：清瘟解毒，宣肺泄热。主治流行性感冒属热毒袭肺证者。用法：口服，每次4粒，每日3次。
2.复方鱼腥草片 功效：抗菌，抗病毒，镇咳解痉。适用于肺炎初起痰热壅盛者。用法：口服，每次4片，每日3次。
3.双黄连粉针剂 功效：广谱抗菌、抗病毒及增强免疫功能。适用于各型肺炎早期。用法：按60mg/kg剂量，临用前先用适量注射用水稀释，再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500mL中静滴，每日1次。
4.穿琥宁冻干粉针剂 功效：抗炎、解热。适用于各型肺炎早期发热。用法：临用前，加灭菌注射用水适量溶解。成人静脉滴注一日160～240mg，用0.9%氯化钠注射液稀释后分两次滴注。肌肉注射每次40～80mg，每日1～2次。
【预后】
随着抗生素的广泛应用，诊断及治疗手段的提高，肺炎的死亡率已大大下降，一般预后良好。但年老体弱，有慢性心、肺、肝、肾等基础疾病以及免疫缺陷者预后较差。病变广泛、多叶受累者容易发生严重的并发症，如周围循环衰竭，预后多不良。
【预防与调护】
1.加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。
2.流行季节可选用贯众、板蓝根、大青叶水煎服预防。
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