摘要
肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔，它是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染性疾病。早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包裹形成脓肿。临...
肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔，它是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染性疾病。早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包裹形成脓肿。临床以高热、咳嗽、咯大量脓臭痰为特征。典型X线片显示一个或多个的含气液平面的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。病程超过3个月，迁延不愈者称为慢性肺脓肿。发病率男多于女，自抗生素广泛应用以来，肺脓肿发病率已明显降低。
本病属中医“肺痈”范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
根据感染途径，肺脓肿分为三种类型。
1.吸入性肺脓肿 自口腔或鼻腔吸入的污染物，阻塞某一肺段支气管，致远端肺组织萎陷，吸入的细菌迅速繁殖引起化脓性炎症、组织坏死，最终形成肺脓肿。正常情况下，吸入物经气道-黏液纤毛系统、咳嗽反射，可迅速被清除，防止误吸。当有意识障碍（如在麻醉、醉酒、药物过量、熟睡、昏迷、癫痫、脑血管意外时）支气管失去其反射性的保护作用，将异物吸入，是引起肺脓肿的常见原因；或有极度疲劳、受寒等诱因，全身免疫力低下（如患艾滋病、慢性肉芽肿性疾病时），气道防御清除功能降低，吸入的病原菌则可致病。还可因患扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物增多而被吸入致病。不带菌的栓子，如金属或植入异物等，则引起支气管阻塞，发生肺不张，随之因继发感染而引起肺脓肿。支气管异物阻塞也是小儿肺脓肿的重要因素。吸入性肺脓肿常为单发性，病变部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径粗大，吸入物易进入右肺，引起肺脓肿。仰卧位时，好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时，好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。致病菌多为厌氧菌。
2.血源性肺脓肿 血源性肺脓肿是因皮肤外伤、肺外感染、痈疖、骨髓炎等所致的败血症和脓毒血症，致病菌（金黄色葡萄球菌为常见）或脓毒栓子，经血行播散到肺，引起小血管栓塞，肺组织炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。
3.继发性肺脓肿 在肺部其他疾病的基础上，如细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、空洞型肺结核继发感染等，由于病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死而形成肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，穿破至肺也可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
（二）病理
早期感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿。病变向周围扩展，可超过叶间裂侵犯邻近的肺段。菌栓使局部肺组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死、液化。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管，脓液一部分排出后，如空气进入脓腔，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。开始常在小区域坏死形成小脓肿，以后病变可融合成单个较大脓肿（直径>1～2cm）。急性肺脓肿显微镜下见大量中性粒细胞浸润，伴有不同程度的大单核细胞。当炎症向周围肺组织扩散，可超越叶间隙，延及邻近的肺段而形成数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘的张力性肺脓肿，破溃到胸膜腔，形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。急性肺脓肿经及时有效的抗生素治疗，若气道通畅，脓液经气道排出，脓腔可缩小、关闭，逐渐消失，直至病变完全吸收，或仅剩少量纤维瘢痕。
急性肺脓肿若治疗不及时、不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔内，炎症持续存在，脓腔不能愈合，治疗超过3个月以上，则形成慢性肺脓肿。由于脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，不仅使周围细支气管受累，致支气管变形或扩张，还可使坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤。管腔壁表面肉芽组织的血管丰富，如血管瘤破裂则可出现反复中、大量咯血。
二、中医病因病机
肺痈的形成，历代医家认为主要是在肺经痰热素盛，或原有肺系其他痼疾，或中毒、溺水、昏迷不醒，导致正气内虚的基础上，风热上受，或风寒袭肺，未得及时表散，郁而化热，内犯于肺，肺脏受邪热熏灼，失于清肃，肺络阻滞，蒸液成痰，痰热壅阻，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。
1.初期 风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。
2.成痈期 热邪内盛，壅滞肺气，炼液成痰；热化火成毒，伤及血脉，热壅血瘀，蕴酿成痈而形成痰热瘀毒蕴肺。
3.溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络，热盛肉腐，血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄。该期是病情顺和逆的转折点：溃后邪毒渐尽，病情趋向好转，进入恢复期。若脓溃后流入胸腔，发为脓胸，是为严重的恶候。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延，3个月不愈转成慢性，或发展为肺痿。
4.恢复期 脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，此时因肺体损伤，故可见邪去正虚、阴伤气耗的病理过程，随着正气逐渐恢复，病灶趋向愈合。
归纳言之，肺痈的病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候，其成痈化脓的病理基础在于热壅血瘀，随着病情的发展，邪正的消长，演变过程表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段，脓疡溃后可见阴伤气耗之象。
【临床表现】
一、主要症状
肺脓肿多急性起病。吸入性肺脓肿患者多有口、齿、咽、喉或皮肤的感染灶，或有手术、劳累、受凉等病史。患者起病急，畏寒，高热，体温可达39～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及到壁层胸膜者可引起胸痛，其胸痛与呼吸运动有关，于深呼吸时胸痛加重。病变范围大者，可出现气促、精神不振、乏力、纳差等全身中毒症状。若感染未能及时控制，于发病10～14天，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，患者突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日量可达300～500mL，静置后分层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。一般在咳出大量脓痰后，体温可明显下降，全身中毒症状亦随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。痰臭多系合并厌氧杆菌感染所致。单纯厌氧菌感染肺脓肿发病较隐袭，症状不明显，约两周后仅出现乏力、咳嗽、低热，继而咯脓性臭痰，贫血，体重减轻，伴有明显的中毒症状。慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咯脓痰，反复发热和咯血等症状，常有贫血、消瘦等慢性病消耗病态，持续数周到数月。血源性肺脓肿多先有肺外原发性疾病感染引起的畏寒、高热等全身性脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咯痰、胸闷不适等呼吸道症状，但通常痰量不多，极少咳血或咳脓臭痰。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。
二、体征
肺脓肿的体征与脓肿的部位、大小有关。初起时因病变范围小，肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音。如病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有贫血、消瘦、杵状指（趾）等体征。血源性肺脓肿多无阳性体征。
【实验室及其他检查】
1.血液检查 急性肺脓肿外周血白细胞总数增多，可达(20～30)×10⁹/L，中性粒细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。慢性肺脓肿患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
2.细菌学检查 典型肺脓肿患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫，中层为混浊液，下层为脓性物）。痰液的涂片、培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择，应在抗生素的使用之前尽早进行，以免影响痰菌的检出率。咳出的痰液应立即做细菌培养，以免污染菌在室温下大量繁殖，则难以发现致病菌，且接触空气后厌氧菌迅速死亡，影响细菌培养的可靠性。并发脓胸时，胸腔脓液及血的需氧和厌氧菌培养较痰液更可靠。血源性肺脓肿患者的血培养常可发现致病菌，对病原学的诊断和抗生素的选择有意义。有条件可以做纤维支气管镜检查，用防污染毛刷在气管深部取材做涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养。
3.X线检查 肺脓肿的X线表现因临床类型、病程、支气管的引流是否通畅以及是否有并发症等而有所不同。吸入性肺脓肿早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段，且好发于上叶的后段或尖后段、下叶背段，少数可在基底段。在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，经抗生素治疗和脓液引流后，脓腔周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小至完全消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围炎症消散不完全，有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，可致纵隔向患侧移位，其健侧肺发生代偿性肺气肿。肺脓肿并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影，若伴发气胸时可见气液平面。血源性肺脓肿，病灶可分布在一肺或两肺，呈小片状局限炎性阴影，或有边缘整齐的球形病灶，其中可见小脓腔和气液平面，炎症吸收后可有局灶性纤维化或形成小气囊后遗阴影。X线侧位检查可明确脓肿的部位及范围大小。
4.CT扫描检查 CT扫描检查能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置，并能发现体积较小的脓腔，有助于指导体位引流及外科手术治疗。
5.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查有助于肺脓肿的病因、病原学诊断以及治疗。通过病理组织检查，分泌物的涂片、培养、瘤细胞检查，除对治疗提供依据外，尚对肺脓肿、肺结核、肺癌等疾病的鉴别诊断有价值。如发现异物，应取出异物，以利气道引流通畅；如疑肿瘤阻塞，则可做病理活检诊断。脓多黏稠者还可借助纤维支气管镜用0.9%氯化钠注射液尽量冲洗脓腔引流脓液，并在病变部位注入抗生素，提高疗效和缩短病程。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
对有口、咽、鼻感染灶，或有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入等病史，并有急性发作的畏寒、高热、咳嗽，咳大量脓臭痰等临床症状的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，胸部X线显示大片浓密的炎性阴影中有空腔及气液平面，可做出急性肺脓肿的诊断。对有皮肤感染、痈、疖等化脓性病灶或静脉吸毒者，出现发热不退、咳嗽、咳痰等临床症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。血和痰的细菌培养，包括厌氧菌培养和药物敏感试验，均有助于病原菌的确定和抗生素的选择。
二、鉴别诊断
1.细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多伴有口唇疱疹、咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可作出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧，并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。
2.支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞，并进行纤维支气管镜、肺CT等检查，以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死、液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片空洞壁较厚，癌灶坏死、液化形成癌性空洞，一般无液气平面，常呈偏心性空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少有炎症浸润，由于癌肿常发生转移，可有肺门淋巴结肿大，故不难与肺脓肿鉴别。可行纤维支气管镜、胸部CT以及痰液中找癌细胞等检查，有助于支气管肺癌的诊断。
3.空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核起病缓慢，病程较长，常伴有结核中毒症状，如长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶。痰中可查到结核杆菌。应注意肺结核在合并化脓性感染时也可有急性感染症状和咳大量脓痰，更由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核菌，故应仔细鉴别，以免误诊。如鉴别有困难，可先控制急性感染，再做胸片检查，胸片可显示纤维空洞及多形性的结核病变，痰结核菌可阳性。
4.肺囊肿的继发性感染 肺囊肿继发感染时，囊肿呈圆形，囊壁薄而光滑，伴有液平面，其周围肺组织虽有炎症浸润，但相对较轻。患者无明显中毒症状和咳大量脓痰。感染控制后X线片呈现光洁整齐的囊肿壁。
【治疗】
一、治疗思路
本病主要采用西医治疗，治疗原则主要是积极控制感染和痰液引流。应根据痰或血的细菌学检查选择有效的抗生素。可以辅以中医药清热解毒、排脓化瘀以祛邪。脓未成者着重清肺消痈，脓已成则应排脓解毒，但清肺要贯穿始终，重视“有脓必排”的原则。治疗时应根据疾病不同阶段的证候特点，分别融合清热解毒、排脓、化瘀、益气、滋阴等方法。对有明显痰液阻塞征象患者防止发生窒息；若发生大咯血，一方面防止窒息，另一方面，观察血压，采取相应的急救措施；如痈脓破溃流入胸腔，其预后较差，必要时可做胸腔穿刺引流。
二、西医治疗
1.抗菌治疗 在应用抗生素治疗前应做血、痰、胸水的细菌培养，并做药物敏感试验。吸入性肺脓肿多为厌氧杆菌感染，绝大多数对青霉素敏感，病情轻者，青霉素每日120万～240万U，病情严重者，为提高坏死组织中的药物浓度，每日可用1000万U静脉滴注，体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。对青霉素不敏感的脆弱杆菌，可采用林可霉素每日1.8～3.0g静脉滴注，或甲硝唑0.4g，每日3次，口服或静脉滴注，或克林霉素每日0.6～1.8g静脉滴注。
血源性肺脓肿多为葡萄球菌或链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3～4次；或替考拉宁，每日0.4g，静脉滴注，首剂加倍。
若为阿米巴原虫感染，可用甲硝唑每日1～1.5g，分2～3次静脉滴注。若为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素如头孢孟多、头孢噻肟钠、头孢唑肟钠及喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。
抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。
2.引流排脓 脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排出，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～3次，每次10～15分钟。痰黏稠不易咳出者，可选氯化铵（0.3g，每日3次）、沐舒坦（30mg，每日3次）或鲜竹沥（10～15mL，每日3次）等祛痰药口服。痰液浓稠者还可用0.9%氯化钠注射液加α-糜蛋白酶或异丙托溴铵，超声雾化吸入以利痰液引流。有明显痰液阻塞征象时，亦可经纤维支气管镜冲洗脓腔，并吸脓引流，同时脓腔内滴入抗生素治疗，可提高病灶局部抗生素的浓度，增强疗效。
3.外科治疗 少数肺脓肿病人经内科治疗效果不佳时，可考虑手术治疗，手术适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变无明显吸收，脓腔不缩小，或脓腔直径>5cm不易闭合者；②反复感染、大咯血经内科治疗无效或危及生命者；③伴有支气管胸膜瘘、脓胸，经抽吸冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，疑为支气管肺癌需做外科手术者。对病情重、不能耐受手术者可经胸壁插入导管到脓腔进行引流，并应坚持长期积极的内科治疗。术前应评价患者一般情况和肺功能。
三、中医治疗
1.初期
临床表现：发热恶寒，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳白色黏痰或黏液脓性痰，痰量日渐增多，胸闷，呼吸不利，口干鼻燥，舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：疏风宣肺，清热解毒。
代表方剂：银翘散加减。表证重者，酌加桑叶、淡豆豉以疏表；若热甚，加黄芩、石膏、鱼腥草以清肺泄热；痰多咳甚，加瓜蒌、浙贝母、杏仁、冬瓜仁、枇杷叶以肃肺化痰；头痛，可加白芷、菊花清利头目；胸痛、呼气不利者，加桃仁、郁金、瓜蒌皮宽胸理气，化瘀止痛。
2.成痈期
临床表现：身热转甚，时时振寒，继则壮热不退，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咯吐黄绿浊痰且气味腥臭，口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，化瘀消痈。
代表方剂：千金苇茎汤加减。若高热不退者，可适当选择加入蒲公英、黄芩、山栀子、黄连、败酱草、鱼腥草、石膏、知母、紫花地丁、金银花等药清热解毒，凉血消痈；若胸闷，咳而喘满，痰黄脓浊而量多，不得卧者，可酌加桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干、海蛤壳以清热化痰；若胸痛甚，酌加郁金、乳香、没药、丹参化瘀止痛；便秘者，可加大黄、枳实通腑泄热；若伴咯血，加用丹皮、三七粉凉血止血；热毒瘀结，咯脓浊痰腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。
3.溃脓期
临床表现：咯吐大量脓血痰，痰液黏稠，或如米粥，味异常腥臭，胸闷疼痛，转侧不利，甚则气喘不能卧，面赤身热，汗出，烦躁不安，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：化痰排脓，清热解毒。
代表方剂：加味桔梗汤。若脓痰量少难出，可加皂角刺、山甲珠、鲜竹沥以化痰溃痈排脓（但咳血量多者禁用），亦可加连翘、野荞麦根、鱼腥草、败酱草、黄芩清热解毒排脓；若血热甚咳血量多，可加丹皮、山栀子、生地黄、蒲黄炭、藕节炭、白茅根、三七、侧柏叶凉血止血；若气喘乏力，无力咯痰者，为气虚不能托脓，加生黄芪益气扶正，托里透脓；若兼腑气不通而见便秘者，加生大大黄、枳实通腑泄热；若肺热津伤而见口干舌燥者，则酌配玄参、沙参、天花粉、麦冬以养阴生津。（加味桔梗汤（《医学心悟》） 桔梗 甘草 贝母 橘红 银花 薏仁 葶苈子 白及）
4.恢复期
临床表现：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血痰日渐减少，痰腥臭味减轻，痰液渐转清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以平卧，乏力气短，自汗，盗汗，心烦，口干咽燥，面色无华，神疲形瘦，舌质红或淡红，苔薄黄，脉细或细数无力。
治法：清热养阴，益气补肺。
代表方剂：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。若脾虚食少便溏者，则加白术、山药、茯苓健脾，以培土生金；若正虚邪恋，咯腥臭脓痰，反复迁延日久不愈者，宜扶正祛邪，益气养阴，配合解毒排脓，可加野荞麦、败酱草、鱼腥草、连翘；咯吐血痰者，可酌加白蔹、阿胶以敛补疮口；阴虚重者，加玉竹润肺养阴。
【预后】
本病多能痊愈而无后遗症。极少数患者因脓肿破溃后大量脓痰排出，或因大咯血造成气道阻塞，导致窒息而病情险恶。少数患者如治疗不及时，可成慢性肺脓肿，使病情迁延不愈。亦有少数患者可并发支气管扩张或患侧胸膜增厚。
【预防与调护】
加强口腔卫生的宣传教育，并要重视口腔、上呼吸道慢性感染灶的根治，防止分泌物误吸入肺。口腔和胸部手术时，注意清除血块和分泌物，加强对昏迷病人或全麻病人的口腔护理。积极治疗皮肤感染如疖、痈等化脓性疾病，以防止血源性肺脓肿。鼓励患者咳嗽，及时吸出呼吸道异物，保持呼吸道通畅。合并感染时，及时使用有效的抗生素，以截断疾病的发展。忌油腻厚味及辛辣之品，严禁烟酒。
本病属中医“肺痈”范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
根据感染途径，肺脓肿分为三种类型。
1.吸入性肺脓肿 自口腔或鼻腔吸入的污染物，阻塞某一肺段支气管，致远端肺组织萎陷，吸入的细菌迅速繁殖引起化脓性炎症、组织坏死，最终形成肺脓肿。正常情况下，吸入物经气道-黏液纤毛系统、咳嗽反射，可迅速被清除，防止误吸。当有意识障碍（如在麻醉、醉酒、药物过量、熟睡、昏迷、癫痫、脑血管意外时）支气管失去其反射性的保护作用，将异物吸入，是引起肺脓肿的常见原因；或有极度疲劳、受寒等诱因，全身免疫力低下（如患艾滋病、慢性肉芽肿性疾病时），气道防御清除功能降低，吸入的病原菌则可致病。还可因患扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物增多而被吸入致病。不带菌的栓子，如金属或植入异物等，则引起支气管阻塞，发生肺不张，随之因继发感染而引起肺脓肿。支气管异物阻塞也是小儿肺脓肿的重要因素。吸入性肺脓肿常为单发性，病变部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径粗大，吸入物易进入右肺，引起肺脓肿。仰卧位时，好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时，好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。致病菌多为厌氧菌。
2.血源性肺脓肿 血源性肺脓肿是因皮肤外伤、肺外感染、痈疖、骨髓炎等所致的败血症和脓毒血症，致病菌（金黄色葡萄球菌为常见）或脓毒栓子，经血行播散到肺，引起小血管栓塞，肺组织炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。
3.继发性肺脓肿 在肺部其他疾病的基础上，如细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、空洞型肺结核继发感染等，由于病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死而形成肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，穿破至肺也可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
（二）病理
早期感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿。病变向周围扩展，可超过叶间裂侵犯邻近的肺段。菌栓使局部肺组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死、液化。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管，脓液一部分排出后，如空气进入脓腔，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。开始常在小区域坏死形成小脓肿，以后病变可融合成单个较大脓肿（直径>1～2cm）。急性肺脓肿显微镜下见大量中性粒细胞浸润，伴有不同程度的大单核细胞。当炎症向周围肺组织扩散，可超越叶间隙，延及邻近的肺段而形成数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘的张力性肺脓肿，破溃到胸膜腔，形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。急性肺脓肿经及时有效的抗生素治疗，若气道通畅，脓液经气道排出，脓腔可缩小、关闭，逐渐消失，直至病变完全吸收，或仅剩少量纤维瘢痕。
急性肺脓肿若治疗不及时、不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔内，炎症持续存在，脓腔不能愈合，治疗超过3个月以上，则形成慢性肺脓肿。由于脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，不仅使周围细支气管受累，致支气管变形或扩张，还可使坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤。管腔壁表面肉芽组织的血管丰富，如血管瘤破裂则可出现反复中、大量咯血。
二、中医病因病机
肺痈的形成，历代医家认为主要是在肺经痰热素盛，或原有肺系其他痼疾，或中毒、溺水、昏迷不醒，导致正气内虚的基础上，风热上受，或风寒袭肺，未得及时表散，郁而化热，内犯于肺，肺脏受邪热熏灼，失于清肃，肺络阻滞，蒸液成痰，痰热壅阻，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。
1.初期 风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。
2.成痈期 热邪内盛，壅滞肺气，炼液成痰；热化火成毒，伤及血脉，热壅血瘀，蕴酿成痈而形成痰热瘀毒蕴肺。
3.溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络，热盛肉腐，血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄。该期是病情顺和逆的转折点：溃后邪毒渐尽，病情趋向好转，进入恢复期。若脓溃后流入胸腔，发为脓胸，是为严重的恶候。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延，3个月不愈转成慢性，或发展为肺痿。
4.恢复期 脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，此时因肺体损伤，故可见邪去正虚、阴伤气耗的病理过程，随着正气逐渐恢复，病灶趋向愈合。
归纳言之，肺痈的病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候，其成痈化脓的病理基础在于热壅血瘀，随着病情的发展，邪正的消长，演变过程表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段，脓疡溃后可见阴伤气耗之象。
【临床表现】
一、主要症状
肺脓肿多急性起病。吸入性肺脓肿患者多有口、齿、咽、喉或皮肤的感染灶，或有手术、劳累、受凉等病史。患者起病急，畏寒，高热，体温可达39～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及到壁层胸膜者可引起胸痛，其胸痛与呼吸运动有关，于深呼吸时胸痛加重。病变范围大者，可出现气促、精神不振、乏力、纳差等全身中毒症状。若感染未能及时控制，于发病10～14天，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，患者突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日量可达300～500mL，静置后分层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。一般在咳出大量脓痰后，体温可明显下降，全身中毒症状亦随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。痰臭多系合并厌氧杆菌感染所致。单纯厌氧菌感染肺脓肿发病较隐袭，症状不明显，约两周后仅出现乏力、咳嗽、低热，继而咯脓性臭痰，贫血，体重减轻，伴有明显的中毒症状。慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咯脓痰，反复发热和咯血等症状，常有贫血、消瘦等慢性病消耗病态，持续数周到数月。血源性肺脓肿多先有肺外原发性疾病感染引起的畏寒、高热等全身性脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咯痰、胸闷不适等呼吸道症状，但通常痰量不多，极少咳血或咳脓臭痰。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。
二、体征
肺脓肿的体征与脓肿的部位、大小有关。初起时因病变范围小，肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音。如病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有贫血、消瘦、杵状指（趾）等体征。血源性肺脓肿多无阳性体征。
【实验室及其他检查】
1.血液检查 急性肺脓肿外周血白细胞总数增多，可达(20～30)×10⁹/L，中性粒细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。慢性肺脓肿患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
2.细菌学检查 典型肺脓肿患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫，中层为混浊液，下层为脓性物）。痰液的涂片、培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择，应在抗生素的使用之前尽早进行，以免影响痰菌的检出率。咳出的痰液应立即做细菌培养，以免污染菌在室温下大量繁殖，则难以发现致病菌，且接触空气后厌氧菌迅速死亡，影响细菌培养的可靠性。并发脓胸时，胸腔脓液及血的需氧和厌氧菌培养较痰液更可靠。血源性肺脓肿患者的血培养常可发现致病菌，对病原学的诊断和抗生素的选择有意义。有条件可以做纤维支气管镜检查，用防污染毛刷在气管深部取材做涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养。
3.X线检查 肺脓肿的X线表现因临床类型、病程、支气管的引流是否通畅以及是否有并发症等而有所不同。吸入性肺脓肿早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段，且好发于上叶的后段或尖后段、下叶背段，少数可在基底段。在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，经抗生素治疗和脓液引流后，脓腔周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小至完全消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围炎症消散不完全，有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，可致纵隔向患侧移位，其健侧肺发生代偿性肺气肿。肺脓肿并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影，若伴发气胸时可见气液平面。血源性肺脓肿，病灶可分布在一肺或两肺，呈小片状局限炎性阴影，或有边缘整齐的球形病灶，其中可见小脓腔和气液平面，炎症吸收后可有局灶性纤维化或形成小气囊后遗阴影。X线侧位检查可明确脓肿的部位及范围大小。
4.CT扫描检查 CT扫描检查能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置，并能发现体积较小的脓腔，有助于指导体位引流及外科手术治疗。
5.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查有助于肺脓肿的病因、病原学诊断以及治疗。通过病理组织检查，分泌物的涂片、培养、瘤细胞检查，除对治疗提供依据外，尚对肺脓肿、肺结核、肺癌等疾病的鉴别诊断有价值。如发现异物，应取出异物，以利气道引流通畅；如疑肿瘤阻塞，则可做病理活检诊断。脓多黏稠者还可借助纤维支气管镜用0.9%氯化钠注射液尽量冲洗脓腔引流脓液，并在病变部位注入抗生素，提高疗效和缩短病程。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
对有口、咽、鼻感染灶，或有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入等病史，并有急性发作的畏寒、高热、咳嗽，咳大量脓臭痰等临床症状的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，胸部X线显示大片浓密的炎性阴影中有空腔及气液平面，可做出急性肺脓肿的诊断。对有皮肤感染、痈、疖等化脓性病灶或静脉吸毒者，出现发热不退、咳嗽、咳痰等临床症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。血和痰的细菌培养，包括厌氧菌培养和药物敏感试验，均有助于病原菌的确定和抗生素的选择。
二、鉴别诊断
1.细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多伴有口唇疱疹、咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可作出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧，并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。
2.支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞，并进行纤维支气管镜、肺CT等检查，以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死、液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片空洞壁较厚，癌灶坏死、液化形成癌性空洞，一般无液气平面，常呈偏心性空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少有炎症浸润，由于癌肿常发生转移，可有肺门淋巴结肿大，故不难与肺脓肿鉴别。可行纤维支气管镜、胸部CT以及痰液中找癌细胞等检查，有助于支气管肺癌的诊断。
3.空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核起病缓慢，病程较长，常伴有结核中毒症状，如长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶。痰中可查到结核杆菌。应注意肺结核在合并化脓性感染时也可有急性感染症状和咳大量脓痰，更由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核菌，故应仔细鉴别，以免误诊。如鉴别有困难，可先控制急性感染，再做胸片检查，胸片可显示纤维空洞及多形性的结核病变，痰结核菌可阳性。
4.肺囊肿的继发性感染 肺囊肿继发感染时，囊肿呈圆形，囊壁薄而光滑，伴有液平面，其周围肺组织虽有炎症浸润，但相对较轻。患者无明显中毒症状和咳大量脓痰。感染控制后X线片呈现光洁整齐的囊肿壁。
【治疗】
一、治疗思路
本病主要采用西医治疗，治疗原则主要是积极控制感染和痰液引流。应根据痰或血的细菌学检查选择有效的抗生素。可以辅以中医药清热解毒、排脓化瘀以祛邪。脓未成者着重清肺消痈，脓已成则应排脓解毒，但清肺要贯穿始终，重视“有脓必排”的原则。治疗时应根据疾病不同阶段的证候特点，分别融合清热解毒、排脓、化瘀、益气、滋阴等方法。对有明显痰液阻塞征象患者防止发生窒息；若发生大咯血，一方面防止窒息，另一方面，观察血压，采取相应的急救措施；如痈脓破溃流入胸腔，其预后较差，必要时可做胸腔穿刺引流。
二、西医治疗
1.抗菌治疗 在应用抗生素治疗前应做血、痰、胸水的细菌培养，并做药物敏感试验。吸入性肺脓肿多为厌氧杆菌感染，绝大多数对青霉素敏感，病情轻者，青霉素每日120万～240万U，病情严重者，为提高坏死组织中的药物浓度，每日可用1000万U静脉滴注，体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。对青霉素不敏感的脆弱杆菌，可采用林可霉素每日1.8～3.0g静脉滴注，或甲硝唑0.4g，每日3次，口服或静脉滴注，或克林霉素每日0.6～1.8g静脉滴注。
血源性肺脓肿多为葡萄球菌或链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3～4次；或替考拉宁，每日0.4g，静脉滴注，首剂加倍。
若为阿米巴原虫感染，可用甲硝唑每日1～1.5g，分2～3次静脉滴注。若为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素如头孢孟多、头孢噻肟钠、头孢唑肟钠及喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。
抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。
2.引流排脓 脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排出，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～3次，每次10～15分钟。痰黏稠不易咳出者，可选氯化铵（0.3g，每日3次）、沐舒坦（30mg，每日3次）或鲜竹沥（10～15mL，每日3次）等祛痰药口服。痰液浓稠者还可用0.9%氯化钠注射液加α-糜蛋白酶或异丙托溴铵，超声雾化吸入以利痰液引流。有明显痰液阻塞征象时，亦可经纤维支气管镜冲洗脓腔，并吸脓引流，同时脓腔内滴入抗生素治疗，可提高病灶局部抗生素的浓度，增强疗效。
3.外科治疗 少数肺脓肿病人经内科治疗效果不佳时，可考虑手术治疗，手术适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变无明显吸收，脓腔不缩小，或脓腔直径>5cm不易闭合者；②反复感染、大咯血经内科治疗无效或危及生命者；③伴有支气管胸膜瘘、脓胸，经抽吸冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，疑为支气管肺癌需做外科手术者。对病情重、不能耐受手术者可经胸壁插入导管到脓腔进行引流，并应坚持长期积极的内科治疗。术前应评价患者一般情况和肺功能。
三、中医治疗
1.初期
临床表现：发热恶寒，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳白色黏痰或黏液脓性痰，痰量日渐增多，胸闷，呼吸不利，口干鼻燥，舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：疏风宣肺，清热解毒。
代表方剂：银翘散加减。表证重者，酌加桑叶、淡豆豉以疏表；若热甚，加黄芩、石膏、鱼腥草以清肺泄热；痰多咳甚，加瓜蒌、浙贝母、杏仁、冬瓜仁、枇杷叶以肃肺化痰；头痛，可加白芷、菊花清利头目；胸痛、呼气不利者，加桃仁、郁金、瓜蒌皮宽胸理气，化瘀止痛。
2.成痈期
临床表现：身热转甚，时时振寒，继则壮热不退，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咯吐黄绿浊痰且气味腥臭，口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，化瘀消痈。
代表方剂：千金苇茎汤加减。若高热不退者，可适当选择加入蒲公英、黄芩、山栀子、黄连、败酱草、鱼腥草、石膏、知母、紫花地丁、金银花等药清热解毒，凉血消痈；若胸闷，咳而喘满，痰黄脓浊而量多，不得卧者，可酌加桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干、海蛤壳以清热化痰；若胸痛甚，酌加郁金、乳香、没药、丹参化瘀止痛；便秘者，可加大黄、枳实通腑泄热；若伴咯血，加用丹皮、三七粉凉血止血；热毒瘀结，咯脓浊痰腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。
3.溃脓期
临床表现：咯吐大量脓血痰，痰液黏稠，或如米粥，味异常腥臭，胸闷疼痛，转侧不利，甚则气喘不能卧，面赤身热，汗出，烦躁不安，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：化痰排脓，清热解毒。
代表方剂：加味桔梗汤。若脓痰量少难出，可加皂角刺、山甲珠、鲜竹沥以化痰溃痈排脓（但咳血量多者禁用），亦可加连翘、野荞麦根、鱼腥草、败酱草、黄芩清热解毒排脓；若血热甚咳血量多，可加丹皮、山栀子、生地黄、蒲黄炭、藕节炭、白茅根、三七、侧柏叶凉血止血；若气喘乏力，无力咯痰者，为气虚不能托脓，加生黄芪益气扶正，托里透脓；若兼腑气不通而见便秘者，加生大大黄、枳实通腑泄热；若肺热津伤而见口干舌燥者，则酌配玄参、沙参、天花粉、麦冬以养阴生津。（加味桔梗汤（《医学心悟》） 桔梗 甘草 贝母 橘红 银花 薏仁 葶苈子 白及）
4.恢复期
临床表现：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血痰日渐减少，痰腥臭味减轻，痰液渐转清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以平卧，乏力气短，自汗，盗汗，心烦，口干咽燥，面色无华，神疲形瘦，舌质红或淡红，苔薄黄，脉细或细数无力。
治法：清热养阴，益气补肺。
代表方剂：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。若脾虚食少便溏者，则加白术、山药、茯苓健脾，以培土生金；若正虚邪恋，咯腥臭脓痰，反复迁延日久不愈者，宜扶正祛邪，益气养阴，配合解毒排脓，可加野荞麦、败酱草、鱼腥草、连翘；咯吐血痰者，可酌加白蔹、阿胶以敛补疮口；阴虚重者，加玉竹润肺养阴。
【预后】
本病多能痊愈而无后遗症。极少数患者因脓肿破溃后大量脓痰排出，或因大咯血造成气道阻塞，导致窒息而病情险恶。少数患者如治疗不及时，可成慢性肺脓肿，使病情迁延不愈。亦有少数患者可并发支气管扩张或患侧胸膜增厚。
【预防与调护】
加强口腔卫生的宣传教育，并要重视口腔、上呼吸道慢性感染灶的根治，防止分泌物误吸入肺。口腔和胸部手术时，注意清除血块和分泌物，加强对昏迷病人或全麻病人的口腔护理。积极治疗皮肤感染如疖、痈等化脓性疾病，以防止血源性肺脓肿。鼓励患者咳嗽，及时吸出呼吸道异物，保持呼吸道通畅。合并感染时，及时使用有效的抗生素，以截断疾病的发展。忌油腻厚味及辛辣之品，严禁烟酒。
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