摘要
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，其中引起肺部感染者称为肺结核(pulmonary tuberculosis,TB)，是临床最为常见的结核病。结核分枝杆菌（以下简称结核杆菌）...
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，其中引起肺部感染者称为肺结核（pulmonary tuberculosis,TB），是临床最为常见的结核病。结核分枝杆菌（以下简称结核杆菌）还可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、皮肤、骨骼及关节等多种脏器和组织，引起其他结核病。肺结核多呈慢性过程，以低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸系统症状为主要表现。
肺结核是严重威胁人类健康与生命的主要传染病之一，全球约20亿人曾感染过结核分枝杆菌。结核病的流行状况与经济发展水平相关。据WHO估计，2019年全球约1000万人罹患结核病，约有121万HIV阴性结核病患者死亡，另有约20万HIV阳性结核病患者死于结核病。虽然结核病死亡数量近年来缓慢下降，但结核病仍位居单一传染性疾病死因之首。全球三分之二的新发结核病患者来自8个国家（印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非）。要在全球取得进展，这些国家的结核病预防和诊疗就必须取得重大进展。2019年估计有46.5万例为利福平耐药结核病（RR-TB），78%为耐多药结核病（MDR-TB），而印度、中国和俄罗斯三国就占了49%。
据我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：2010年我国结核病年发病例100万，发病率78/10万；全国活动性肺结核患者数499万，患病率459/10万；涂阳肺结核患者数72万，患病率66/10万；菌阳肺结核患者数129万，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；结核与HIV双重感染患者数2万；每年新发MDR-TB约10万人。近年来，我国结核病疫情呈下降趋势，然而，我国结核病防治工作中也存在一些问题，如肺结核疫情地区差异大（肺结核患病率西部高于东部，农村高于城镇），肺结核患者耐多药率高、就诊率低、规律服药率低等。因此，当前我国结核病疫情形势依然严峻，结核病防治工作仍然任重而道远，需要长期不懈的努力。
本病相当于中医之“肺痨”，可见于古代文献之“痨瘵”“劳嗽”“尸疰”“虫疰”等病。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。按照其生长速度可分为快速生长菌和缓慢生长菌。缓慢生长菌为临床主要致病菌。结核杆菌属需氧菌，呈缓慢分枝生长，镜检呈细长略弯的杆菌，无荚膜、芽孢及鞭毛，不能运动。普通染色不能着色，抗酸染色才可着色且不被盐酸酒精脱色，故称抗酸杆菌，这是与其他无抗酸性细菌相鉴别的方法之一。
结核杆菌对外界抵抗力较强，耐干燥、冷、酸、碱环境。在阴湿处能生存5个月以上，在干燥的痰标本内可存活6～8个月，在-8～-6℃时能存活4～5年；但在阳光直射下2～7小时可被杀死，5%～12%甲酚皂液（来苏）需2～12小时方能杀灭，而75%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可杀灭。高压蒸汽灭菌（120℃）持续30分钟为最佳灭菌方法。
（二）发病机制
本病的重要传染源是开放性肺结核患者，以空气传播为主，肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌、干燥痰中的结核杆菌随空气、尘埃播散，健康人吸入可致感染，其他途径感染者少见。人类普遍易感，营养不良、免疫力低下者尤易发病。
首次吸入的结核杆菌被肺泡内巨噬细胞吞噬后可被杀灭。结核杆菌的数量多、毒力强时可存活下来，并在巨噬细胞内外大量生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核杆菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大或播散至邻近组织器官，发生结核病。当结核杆菌首次侵入人体开始繁殖时，机体通过细胞介导的免疫反应对结核杆菌产生特异性免疫，使之停止繁殖，原发病灶炎症吸收，播散到全身的结核杆菌被消灭。但仍可有少量结核杆菌未被消灭，长期处于休眠状态，成为继发性结核的潜在来源。
结核病的主要免疫机制是细胞免疫。巨噬细胞处理结核杆菌后将特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏，巨噬细胞首先对结核分枝杆菌做出反应，分泌大量IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子，诱导淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并将其杀灭。T淋巴细胞能识别特异性抗原，CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2，Th1细胞可促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。IL-12可诱导Th1的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加γ-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。
迟发型超敏反应是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物（结核蛋白及脂质D）产生的一种超常免疫反应。结核杆菌注入未受染的豚鼠，10～14天注射局部形成结节、溃疡，淋巴结肿大，周身血行播散而死亡；少量结核杆菌感染豚鼠后3～6周，再注射等量的结核杆菌，2～3天局部迅速形成溃疡，随后较快愈合，无淋巴结肿大与全身播散，豚鼠存活，这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。前者为初次感染；后者为再次感染，局部剧烈反应说明超敏反应参与，但因获得免疫力，病灶趋于局限。Koch现象可解释原发性结核和继发性结核的不同发病机制。人体感染结核杆菌后，90%的人终身不发病，仅5%发病为原发性肺结核，5%的人在免疫力低下时发病称为继发性肺结核。其临床发病有快慢两种，发病慢者症状少而轻，痰涂片阴性，预后良好；发病快者症状重，易出现广泛病变、空洞、播散，痰涂片阳性，传染性强，是防治工作的重点。
（三）病理
结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。病变初起表现为组织充血、水肿，局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞浸润取代。当机体免疫力强而结核菌量少、毒力弱则表现为增生性病变，形成结核结节。如结核菌量多、毒力强而机体抵抗力低下时，则病变恶化变质，组织细胞混浊肿胀，胞质脂肪变性，胞核溶解，形成干酪样坏死组织。
上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可以相互转化，其病理过程表现为破坏与修复同时进行。因机体免疫状态、病情轻重不同和治疗的差异，最终出现吸收好转、硬结钙化或浸润播散等病理转归。
二、中医病因病机
中医学认为，肺痨的致病因素主要有两个方面，一为外染痨虫，一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损，二者相互为因。病位在肺，主要累及脾肾。
1.痨虫袭肺 痨虫经口鼻侵袭肺脏，也可因它脏痨病经血脉流注于肺。痨虫损蚀肺叶，肺阴耗伤，肺失清肃而发生肺痨。痨虫致病最易伤阴动血，阴虚火旺，迫津外泄，则出现潮热、盗汗；损伤肺中络脉，则发生咯血。
2.正气虚弱 若先天禀赋不足，后天嗜欲无节，忧思劳倦，或大病久病失于调治，或外感久咳、胎产之后耗伤气血津液，或生活贫困，饮食营养不足，正气先虚，抗病力弱，终致痨虫乘虚伤人，发而为病。
由此可见，内外因素可以互为因果，但感染痨虫是发病关键，正气亏虚是肺痨发生发展的重要基础。正气旺盛，感染后不一定发病；正气亏虚，则感染后易于致病。同时病情的轻重与内在正气的强弱有关。本病病变部位在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，若久延而病重者，可以演变发展至肺、脾、肾三脏同病，兼及心肝。
基本病机以痨虫损肺，肺阴亏虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。病初肺体受损，肺阴被耗，肺失滋润，表现肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺；或因肺脾同病，导致气阴两伤。病久肺、脾、肾三脏皆损，阴损及阳，出现阴阳两虚。
【临床表现】
一、主要症状
1.全身中毒症状 发热最为常见，多为长期午后潮热，即下午或傍晚体温开始升高，次日清晨降至正常，时间可持续数周。结核病灶播散或形成空洞时可出现高热。常伴有倦怠乏力、盗汗、颧红、食欲不振、体重减轻、失眠等，女性可见月经不调、闭经。
2.呼吸系统症状
(1)咳嗽、咯痰 是肺结核患者最常见症状。一般咳嗽较轻，干咳或带少量黏液痰。空洞形成时，痰量增多；继发细菌感染时，咯吐脓痰；支气管内膜结核表现为刺激性咳嗽。
(2)咯血 1/3～1/2的患者有不同程度咯血，通常为少量咯血或痰中带血，少数大咯血。
(3)胸痛 当炎症累及壁层胸膜时，常有相应部位疼痛，随呼吸及咳嗽而加重。累及膈胸膜时，疼痛向颈部和肩部放射。
(4)呼吸困难 多见于干酪性肺炎和并发气胸或大量胸腔积液者，慢性重症肺结核常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。
二、体征
多少不一，取决于病变性质和范围。病变范围小时，可以没有任何体征。若渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如触诊语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满、触诊语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。
三、特殊表现
1.结核性风湿症 原发性肺结核患者中，可出现多发性关节炎、结节性红斑等类似风湿热的临床表现。多见于青少年女性，与结核引起的全身过敏反应有关。
2.无反应肺结核 亦称结核性败血症。可累及多个组织器官特别是单核-巨噬细胞系统。急性暴发性起病，病情凶险，常缺乏呼吸道症状、体征和相应胸部X线表现。可见高热、食欲不振、腹痛、腹泻、腹部包块、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征、肌力异常、神经系统病理反射等症状及相应体征。易误诊为败血症、白血病、结缔组织疾病等其他系统的疾病。
四、并发症
1.气胸 干酪性病灶破溃或肺结核继发阻塞性肺气肿常并发气胸。
2.支气管扩张 支气管结核、肺结核均可继发支气管扩张，主要位于上叶，可伴有轻度或严重的咯血。
3.脓胸 主要见于肺结核合并气胸、结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。
4.慢性肺源性心脏病 肺结核治疗不当或治疗无效而形成慢性病变，甚至一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大泡，可发展为慢性肺源性心脏病。
【实验室及其他检查】
1.结核菌检查
(1)涂片法 痰涂片镜检到抗酸杆菌有极重要意义。该项检查具有快速、简便、可靠等优点，但敏感性低。通常初诊患者要送清晨痰、夜间痰和即时痰三份。若排菌量在5000～10000个/mL以上，直接涂片法可呈阳性。
(2)结核杆菌培养 常作为结核病诊断的金标准。培养法敏感性高，且更为精确，除能了解结核菌生长繁殖能力外，且可做药物敏感试验与菌型鉴定，为治疗特别是复治提供参考。但所需时间长，一般为2～6周，培养至8周仍未见生长者可报告阴性。新近BACTEC-TB960法约10日可获结果，并提高10%分离率。
2.结核菌素试验 结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，结核菌素试验是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核杆菌感染。阳性反应不代表现在患有结核病。目前推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍生物（purified protein derivative,PPD），常用0.1mL（5IU）在左前臂屈侧中上部1/3处做皮内注射，经48～72小时测量皮肤硬结直径。如≤4mm为阴性；5～9mm为弱阳性；10～19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染；≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱或淋巴管炎为强阳性反应，常提示活动性结核病。由于我国城市成年居民结核感染率较高，故一般阳性结果意义不大，而对婴幼儿的诊断价值较成人更大，因为年龄越小，自然感染率越低。
3.影像学检查 影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X线胸透、胸片、CT等，其中胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，有助于发现病灶，确定病变部位、范围、形态、密度与周围组织关系，以及判断病变性质、演变情况、治疗效果等。肺结核X线表现复杂、多样，其多发生在上叶尖后段或下叶背段，同一病灶中可以有多种影像同时存在，且以某一种病变为主。原发型肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核的胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括：①浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；②干酪性病灶，密度相对较高，且不均匀；③空洞，即形成不同形状的透亮区；④纤维钙化的硬结病灶，如条索状、结节状、斑点状病灶，边缘清晰，密度相对较高。最常用的检查方法是正、侧位胸片。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助，而MRI在肺结核诊断中价值有限。
4.其他检查 经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶取活组织进行病理学和病原学检查，可提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难的患者。血常规检查通常无明显变化，严重者可有继发性贫血。急性血行播散型肺结核白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快常见于活动性肺结核，但无特异性。
另外，通过聚合酶链反应（PCR）技术、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分，以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等检测方法的研究也取得了一些进展，为结核病的快速诊断提供更多、更好的检测手段。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断要点 肺结核的诊断需结合流行病学资料、临床表现、实验室检查、影像学检查进行综合分析。主要依据为胸部X线、CT检查、痰菌检查。
具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查确诊。
(1)反复发作的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染经抗感染治疗3周以上无效或效果不显著。
(2)咯血或痰中带血。
(3)长期发热，常为午后潮热，伴有盗汗，乏力，颧红，体重减轻，月经不调。
(4)肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。
(5)出现结节性红斑、泡性结膜炎、关节炎等表现，但无免疫性疾病依据。
(6)既往有渗出性胸膜炎、肛瘘或淋巴结长期肿大病史。
(7)有与排菌肺结核患者密切接触史。
(8)存在结核病好发危险因素，如糖尿病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制剂应用、HIV感染或AIDS，新出现呼吸道症状和胸部X线检查异常。
2.诊断程序
(1)可疑症状患者的筛选 约有86%活动性和95%痰涂片阳性肺结核患者出现肺结核症状，如咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调或闭经，出现这些症状要考虑肺结核病的可能，需进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
(2)确诊肺结核 通过X线发现肺部有异常阴影者，必须进行其他系统检查，确定病变性质是否为结核性。如一时难以确定，可经2周短期观察后复查，肺结核的肺部异常阴影变化不大。痰涂片和结核杆菌培养是确诊的依据。
(3)有无活动性及是否排菌 确诊肺结核以后，应进一步明确有无活动性和是否排菌。有下列情况之一者为进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞较前增大；痰菌阳性。有下列情况之一者为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。稳定期：病变无活动性，空洞闭合，每月检查一次痰菌，连续6次阴性，空洞存在则须连续阴性1年以上。
(4)是否耐药 通过药物敏感性试验确定是否耐药。
(5)明确初、复治 病史询问可明确初复诊患者，两者治疗方案截然不同。
3.肺结核分类 2004年我国实施了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
(1)原发型肺结核 结核菌初次侵入机体即感染发病称为原发型肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，近来成年人原发型肺结核亦不少见。病灶好发于上叶下部、中叶或下叶上部，容易引起淋巴管炎。肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结组成典型的原发综合征，X线胸片表现为哑铃状病灶。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可见肺门处边缘清晰而高密度的团块状阴影，或呈边缘不清的炎性浸润影。原发型肺结核一般很快吸收消退，或仅遗留淋巴结钙化，可自愈。少数患者由于变态反应强烈或免疫力低下等原因，原发病灶可扩大或坏死形成空洞或干酪性肺炎，或经淋巴、血液引起结核播散。
(2)血行播散型肺结核 多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致。包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是抵抗力低下小儿，起病急，有高热等中毒症状，全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，常伴发结核性脑膜炎。X线胸片显示肺内大小、密度、分布均匀的粟粒状结节阴影。亚急性及慢性血行播散型肺结核起病缓慢，症状较轻，常为间歇性低热、盗汗、乏力、轻度咳嗽等，部分患者无或仅有轻度中毒症状。X线胸片呈现大小不一，病灶新鲜、陈旧不等，分布不均匀的粟粒状结节阴影。
(3)继发型肺结核 多发生在成年人，病程长，容易反复。早期以渗出性病变为主，随病情进展多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又可因病变周围纤维组织增生而使病变局限化和瘢痕形成。病变呈现活动性渗出、干酪样、愈合性改变并存，痰菌检查常为阳性。
继发型肺结核包括以下五种：
1）浸润性肺结核：早期往往无明显症状及体征，常由健康检查而发现。病灶多位于锁骨上下，X线胸片显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。
2）空洞性肺结核：空洞形态不一，多为干酪渗出病变溶解而形成虫蚀样空洞。薄壁空洞居多，也可形成张力性空洞或干酪溶解性空洞。空洞性肺结核痰中经常排菌。化疗后长期痰菌检阴性，但空洞不闭合，诊断为“净化空洞”。若痰菌检阴性，但空洞还残存干酪样组织，诊为“开放菌阴综合征”，须定期随访。
3）结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹形成，也可由干酪空洞引流不畅愈合形成。其直径在2～4cm之间，多小于3cm，80%以上伴有卫星病灶。
4）干酪样肺炎：多发生于免疫力低下，又受到大量结核杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。X线胸片呈肺大叶密度均匀的磨玻璃状阴影，或是小叶斑片播散病灶。
5）纤维空洞性肺结核：病程长，病情反复进展恶化，结核空洞长期不愈，壁增厚，病灶广泛纤维化而形成。X线胸片显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，肺门被向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，患侧肺组织收缩，纵隔牵向患侧。常见胸膜粘连和代偿性肺气肿，菌检长期阳性且耐药。
(4)结核性胸膜炎 肺部原发病灶后期，结核菌经淋巴管逆行到达胸膜，或胸膜下结核病灶直接蔓延至脏层与壁层胸膜引起。其他如肺门淋巴结结核或脊椎结核可直接累及附近胸膜引起结核性胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
(5)其他肺外结核 肺结核病灶中的结核杆菌还可随血液播散至全身其他脏器，如形成结核性脑膜炎、骨结核、泌尿生殖系统结核等。
(6)菌阴肺结核 3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核称为菌阴性肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中三项或⑦～⑧条中任何一项可确诊。
4.病变部位及范围记述 肺结核病变范围按左、右侧，每侧按上、中、下肺野记述。上肺野：第2前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第4前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。
5.痰菌检查记录格式 是确定是否传染和诊断、治疗评估的主要指标。以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）书写。如患者无痰或未查痰时，则应注明无痰或未查。
6.治疗史
(1)初治 包括既往未用过抗结核药物治疗、正进行标准化治疗用药未满疗程、不规则用药时间少于一个月的新发病例。
(2)复治 包括既往不规范应用抗结核药物1个月以上的新发病例、规范化治疗满疗程后痰菌复阳病例、初治治疗失败病例及慢性排菌患者。
7.记录程序 按结核病分类、病变部位、病变范围、痰菌情况、化疗史顺序书写。如：原发型肺结核右中涂（-），初治；继发型肺结核双上涂（+），复治。如有必要，可在类型后加括弧详加说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发型肺结核可注明浸润性、干酪样肺炎等。其他如并发症、并发病、手术等可在化疗史后按顺序书写。
二、鉴别诊断
1.肺癌 肺癌常有刺激性咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛及进行性消瘦等症状，多见于中老年嗜烟男性，常无明显全身中毒症状。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描、痰结核杆菌、脱落细胞检查及纤维支气管镜检查及活检等有助于鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。
2.肺炎 主要与继发型肺结核鉴别。典型肺炎球菌肺炎起病急骤，高热、寒战、胸痛伴气急，咯铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗菌治疗有明显疗效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咯黄色黏液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核杆菌。
3.肺脓肿 肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰菌培养无结核菌，但有多种其他细菌，外周血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。肺脓肿空洞多见于肺下叶，洞内常有液平面，周围有炎性浸润。而肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，纤维空洞性肺结核合并细菌感染时易与慢性肺脓肿混淆，但后者痰结核杆菌阴性。
4.支气管扩张 支气管扩张有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，但痰结核杆菌阴性，X线、支气管碘油造影、CT检查有助确诊。
5.慢性阻塞性肺疾病 常有慢性咳嗽、咯痰，有时少量咯血，冬季发作，急性加重期可有发热，影像学检查有助于鉴别。
6.尘肺 二氧化矽、石棉、氧化铁以及某些有机物质的吸入，可使肺X线胸片出现浸润阴影，其中矽肺的聚合性团块中甚至出现空洞，与结核病相似，但上述疾病为职业性，有粉尘接触史。
7.其他发热性疾病 肺结核常有不同类型的发热，临床上需要与其他发热性疾病相鉴别。
(1)伤寒 有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。
(2)败血症 起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染、疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。
(3)白血病 急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现，偶见血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片有助确立诊断。
(4)其他 成人支气管淋巴结结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与纵隔淋巴瘤、结节病等鉴别。结核病患者结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结无痛性肿大，确诊常依赖活检。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧，结核菌素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，活检可明确诊断。
【治疗】
一、治疗思路
肺结核的治疗目的在于控制和消灭致病菌，使疾病最终获得痊愈。西医治疗主要包括化学药物治疗（简称化疗）、对症治疗、手术治疗。合理化疗是治疗结核病的首要方法，休息和营养疗法可起辅助作用。中医认为本病发生主要在于痨虫袭肺和正气亏虚，故以抗痨杀虫、补虚培元为治疗原则。中西医结合治疗，对改善肺结核病人体质虚弱状态，提高机体免疫力，降低复发率，抗化疗耐药，减轻化疗药毒副反应及增加疗效等方面有一定优势。
二、西医治疗
（一）抗结核化学治疗
化学治疗的主要作用是杀灭细菌、防止耐药菌产生，合理的化疗可使病灶全部灭菌而获得痊愈。
1.基本原则 化疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合使用敏感药物，整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
2.常用药物
(1)异烟肼（INH,H） 是最重要的治疗结核病的药物之一，具有杀菌作用强、价格低廉、副作用少、能口服等优点。成人常用剂量为每日300mg（或每日4～8mg/kg），顿服；儿童每日5～10mg/kg，每日不超过300mg。急性血行播散型肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。加大剂量时有可能并发周围神经炎，可口服维生素B6预防。使用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素。
(2)利福平（RFP,R） 常与异烟肼联合应用。成人每日1次，每日8～10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，空腹顿服。儿童每日10～20mg/kg。本药不良反应除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害、皮疹及发热。由于利福平及其代谢物为橘红色，服药后大小便、眼泪等为橘红色，停药后很快恢复正常。
(3)吡嗪酰胺（PZA,Z） 有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌。仅需在初治开始2个月内使用。成人每日1.5g，分3次口服。儿童每日量30～40mg/kg。常见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
(4)乙胺丁醇（EMB,E） 与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量15～25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg。不良反应甚少，偶有胃肠不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。
(5)链霉素（SM,S） 为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用。成人每日肌肉注射0.75g，每周5次。间歇疗法为每周2～3次，每次肌肉注射0.75～1g。儿童、老人、妊娠妇女慎用。主要不良反应为第8对脑神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋，严重者应及时停药。听力障碍及肾功能严重减损者不宜使用。过敏反应可有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。
其他，如利福布丁（RBT）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（AMK,K）、卷曲霉素（CPM,Cm）、环丝氨酸（Cs）、乙硫异烟肼（Eto）、氧氟沙星（Ofx）等喹诺酮类药物、抗结核药物复合剂等，都具有抗结核活性。
3.标准化疗方案
(1)初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
1)每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。
2)间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。
(2)复治涂阳肺结核治疗方案 复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。
1)每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日1次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，6～10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期至6～10个月。简写为2HRZSE/6～10HRE。
2)间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6～10个月。简写为2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3。
上述间歇方案为《全国结核病防治规划》所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
4.耐药肺结核 耐药结核病，特别是耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB）的治愈率低，死亡率高。MDR-TB是指至少耐异烟肼和利福平，广泛耐多药结核病（extensive drug resistant or extreme drug resistant tuberculosis,XDR-TB）指除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物。我国为耐药结核病高发国家之一，初始耐药率为36.9%，获得性耐药率为35.9%，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为5.4%和15.4%。
制订MDR-TB治疗方案应注意，详细了解患者用药史，尽量依据药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用；药物剂量依体重而定；氨基糖苷类和卷曲霉素注射剂类药物至少使用6个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用。
WHO推荐一线和二线药物可以混合用于MDR-TB，以二线药物为主。治疗药物的选择：第1组药为一线抗结核药［异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布丁（Rfb）］，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂［卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）］。如菌株敏感，链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药［莫西沙星（Mfx）、左氧氟沙星（Lfx）、氧氟沙星（Ofx）］。菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药［乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）］。首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量；PAS也应考虑为首选。第5组药物［氯法齐明（Cfz）、利奈唑胺（Lzd）、贝达喹啉（Bdq）、迪拉马尼（Dlm）、阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）、氨硫脲（Th）、克拉霉素（Clr）、高剂量异烟肼（H）］疗效不确定，只有当1～4组药物无法制定合理方案时，方可考虑。
MDR-TB治疗方案通常含两个阶段，即强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用）。治疗方案采用标准代码，例如患者初治涂阳方案治愈后两年复发，药敏试验发现对H-R-S耐药，设计MDR-TB方案：8Z-Am(Cm)-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)。初始强化期含5种药，治疗8个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总治疗期为20个月。
（二）对症治疗
1.毒血症状 在有效抗结核治疗1～2周内多可消失，通常不必特殊处理。有高热等严重结核毒血症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，在有效抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素一般用泼尼松，每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
2.咯血 痰中带血或小量咯血，常用维生素K、氨甲苯酸、卡络柳钠（安络血）等对症治疗。中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用；垂体后叶素5～10U加于40mL 25%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注入（15～20分钟），然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
3.休息与饮食 中毒症状重者需卧床休息，进食营养丰富及含多种维生素的食物。
（三）手术治疗
外科手术已较少应用。手术指征为：合理化疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞；大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时；单侧的毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；结核性脓胸反复大咯血保守治疗无效者；支气管胸膜瘘等。全身情况差，或有明显心、肺、肝、肾功能不全者属手术治疗禁忌证。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肺阴亏损证
临床表现：干咳，或痰中有血丝，或胸部隐痛，手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细或细数。
治法：滋阴润肺。
代表方剂：月华丸加减。阴虚较甚者，加百合、玉竹等滋补肺阴；痰中带血者，加白及、仙鹤草以收敛止血；乏力，纳谷不香，加太子参、鸡内金、生麦芽以健脾和胃。
2.阴虚火旺证
临床表现：咳嗽气急，痰少黏稠或少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，低热或午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，或见男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，无苔或剥苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
代表方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。咳痰黄稠，酌加桑白皮、知母、海蛤粉、鱼腥草清热化痰；咯血多者，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等止血；热势明显者，加胡黄连、黄芩、黄柏等泻火坚阴。
3.气阴耗伤证
临床表现：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
代表方剂：保真汤加减。咯痰稀薄，加紫菀、款冬花、苏子温润止咳；咯血量多者，加花蕊石、蒲黄炭、仙鹤草、三七以止血；纳少腹胀，大便溏薄者，加白扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药益气健脾。
4.阴阳两虚证
临床表现：咳喘气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色黯淡，自汗盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
代表方剂：补天大造丸加减。病久喘息气逆，加胡桃肉、冬虫夏草、蛤蚧、钟乳石等摄纳肾气；心悸甚者，加紫石英、丹参镇心宁神；五更肾泻者，加煨肉豆蔻、补骨脂以补火培土。
（二）常用中药制剂
1.强力枇杷胶囊 功效：镇咳，祛痰，解痉。适用于久痨咳嗽。用法：口服，每次2粒，每日3次。
2.人参蛤蚧丸 功效：益气清肺，止咳定喘，扶正固本。适用于肺痨虚喘而兼有痰热者。用法：每次1～2丸，每日2次，开水送服。
【预后】
早期诊断、规范治疗多可痊愈。但随着耐多药结核杆菌的出现以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。
【预防与调护】
《中华人民共和国传染病防治法》规定，肺结核属乙类传染病。各级医疗机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情，同时做好转诊工作。
1.控制传染源 及早发现痰菌阳性结核病人，积极彻底治疗，控制传染源。
2.保护易感人群 接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法，新生儿出生时接种后可获得免疫力，每5年补种，直至15岁。对有感染结核杆菌好发因素者如HIV感染者，且结核菌素试验阳性，酌情预防用药。
3.切断传播途径 处理好患者的痰液，用2%甲酚皂消毒。活动期病人戴口罩，不随地吐痰，避免大笑和情绪激昂的讲话；保持室内通风，空气清洁，可用紫外线照射消毒等。
4.加强对患者卫生宣传教育，多食富有营养之品，多户外活动，保持心情舒畅，锻炼身体，促进康复。
肺结核是严重威胁人类健康与生命的主要传染病之一，全球约20亿人曾感染过结核分枝杆菌。结核病的流行状况与经济发展水平相关。据WHO估计，2019年全球约1000万人罹患结核病，约有121万HIV阴性结核病患者死亡，另有约20万HIV阳性结核病患者死于结核病。虽然结核病死亡数量近年来缓慢下降，但结核病仍位居单一传染性疾病死因之首。全球三分之二的新发结核病患者来自8个国家（印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非）。要在全球取得进展，这些国家的结核病预防和诊疗就必须取得重大进展。2019年估计有46.5万例为利福平耐药结核病（RR-TB），78%为耐多药结核病（MDR-TB），而印度、中国和俄罗斯三国就占了49%。
据我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：2010年我国结核病年发病例100万，发病率78/10万；全国活动性肺结核患者数499万，患病率459/10万；涂阳肺结核患者数72万，患病率66/10万；菌阳肺结核患者数129万，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；结核与HIV双重感染患者数2万；每年新发MDR-TB约10万人。近年来，我国结核病疫情呈下降趋势，然而，我国结核病防治工作中也存在一些问题，如肺结核疫情地区差异大（肺结核患病率西部高于东部，农村高于城镇），肺结核患者耐多药率高、就诊率低、规律服药率低等。因此，当前我国结核病疫情形势依然严峻，结核病防治工作仍然任重而道远，需要长期不懈的努力。
本病相当于中医之“肺痨”，可见于古代文献之“痨瘵”“劳嗽”“尸疰”“虫疰”等病。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。按照其生长速度可分为快速生长菌和缓慢生长菌。缓慢生长菌为临床主要致病菌。结核杆菌属需氧菌，呈缓慢分枝生长，镜检呈细长略弯的杆菌，无荚膜、芽孢及鞭毛，不能运动。普通染色不能着色，抗酸染色才可着色且不被盐酸酒精脱色，故称抗酸杆菌，这是与其他无抗酸性细菌相鉴别的方法之一。
结核杆菌对外界抵抗力较强，耐干燥、冷、酸、碱环境。在阴湿处能生存5个月以上，在干燥的痰标本内可存活6～8个月，在-8～-6℃时能存活4～5年；但在阳光直射下2～7小时可被杀死，5%～12%甲酚皂液（来苏）需2～12小时方能杀灭，而75%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可杀灭。高压蒸汽灭菌（120℃）持续30分钟为最佳灭菌方法。
（二）发病机制
本病的重要传染源是开放性肺结核患者，以空气传播为主，肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌、干燥痰中的结核杆菌随空气、尘埃播散，健康人吸入可致感染，其他途径感染者少见。人类普遍易感，营养不良、免疫力低下者尤易发病。
首次吸入的结核杆菌被肺泡内巨噬细胞吞噬后可被杀灭。结核杆菌的数量多、毒力强时可存活下来，并在巨噬细胞内外大量生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核杆菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大或播散至邻近组织器官，发生结核病。当结核杆菌首次侵入人体开始繁殖时，机体通过细胞介导的免疫反应对结核杆菌产生特异性免疫，使之停止繁殖，原发病灶炎症吸收，播散到全身的结核杆菌被消灭。但仍可有少量结核杆菌未被消灭，长期处于休眠状态，成为继发性结核的潜在来源。
结核病的主要免疫机制是细胞免疫。巨噬细胞处理结核杆菌后将特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏，巨噬细胞首先对结核分枝杆菌做出反应，分泌大量IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子，诱导淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并将其杀灭。T淋巴细胞能识别特异性抗原，CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2，Th1细胞可促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。IL-12可诱导Th1的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加γ-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。
迟发型超敏反应是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物（结核蛋白及脂质D）产生的一种超常免疫反应。结核杆菌注入未受染的豚鼠，10～14天注射局部形成结节、溃疡，淋巴结肿大，周身血行播散而死亡；少量结核杆菌感染豚鼠后3～6周，再注射等量的结核杆菌，2～3天局部迅速形成溃疡，随后较快愈合，无淋巴结肿大与全身播散，豚鼠存活，这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。前者为初次感染；后者为再次感染，局部剧烈反应说明超敏反应参与，但因获得免疫力，病灶趋于局限。Koch现象可解释原发性结核和继发性结核的不同发病机制。人体感染结核杆菌后，90%的人终身不发病，仅5%发病为原发性肺结核，5%的人在免疫力低下时发病称为继发性肺结核。其临床发病有快慢两种，发病慢者症状少而轻，痰涂片阴性，预后良好；发病快者症状重，易出现广泛病变、空洞、播散，痰涂片阳性，传染性强，是防治工作的重点。
（三）病理
结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。病变初起表现为组织充血、水肿，局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞浸润取代。当机体免疫力强而结核菌量少、毒力弱则表现为增生性病变，形成结核结节。如结核菌量多、毒力强而机体抵抗力低下时，则病变恶化变质，组织细胞混浊肿胀，胞质脂肪变性，胞核溶解，形成干酪样坏死组织。
上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可以相互转化，其病理过程表现为破坏与修复同时进行。因机体免疫状态、病情轻重不同和治疗的差异，最终出现吸收好转、硬结钙化或浸润播散等病理转归。
二、中医病因病机
中医学认为，肺痨的致病因素主要有两个方面，一为外染痨虫，一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损，二者相互为因。病位在肺，主要累及脾肾。
1.痨虫袭肺 痨虫经口鼻侵袭肺脏，也可因它脏痨病经血脉流注于肺。痨虫损蚀肺叶，肺阴耗伤，肺失清肃而发生肺痨。痨虫致病最易伤阴动血，阴虚火旺，迫津外泄，则出现潮热、盗汗；损伤肺中络脉，则发生咯血。
2.正气虚弱 若先天禀赋不足，后天嗜欲无节，忧思劳倦，或大病久病失于调治，或外感久咳、胎产之后耗伤气血津液，或生活贫困，饮食营养不足，正气先虚，抗病力弱，终致痨虫乘虚伤人，发而为病。
由此可见，内外因素可以互为因果，但感染痨虫是发病关键，正气亏虚是肺痨发生发展的重要基础。正气旺盛，感染后不一定发病；正气亏虚，则感染后易于致病。同时病情的轻重与内在正气的强弱有关。本病病变部位在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，若久延而病重者，可以演变发展至肺、脾、肾三脏同病，兼及心肝。
基本病机以痨虫损肺，肺阴亏虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。病初肺体受损，肺阴被耗，肺失滋润，表现肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺；或因肺脾同病，导致气阴两伤。病久肺、脾、肾三脏皆损，阴损及阳，出现阴阳两虚。
【临床表现】
一、主要症状
1.全身中毒症状 发热最为常见，多为长期午后潮热，即下午或傍晚体温开始升高，次日清晨降至正常，时间可持续数周。结核病灶播散或形成空洞时可出现高热。常伴有倦怠乏力、盗汗、颧红、食欲不振、体重减轻、失眠等，女性可见月经不调、闭经。
2.呼吸系统症状
(1)咳嗽、咯痰 是肺结核患者最常见症状。一般咳嗽较轻，干咳或带少量黏液痰。空洞形成时，痰量增多；继发细菌感染时，咯吐脓痰；支气管内膜结核表现为刺激性咳嗽。
(2)咯血 1/3～1/2的患者有不同程度咯血，通常为少量咯血或痰中带血，少数大咯血。
(3)胸痛 当炎症累及壁层胸膜时，常有相应部位疼痛，随呼吸及咳嗽而加重。累及膈胸膜时，疼痛向颈部和肩部放射。
(4)呼吸困难 多见于干酪性肺炎和并发气胸或大量胸腔积液者，慢性重症肺结核常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。
二、体征
多少不一，取决于病变性质和范围。病变范围小时，可以没有任何体征。若渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如触诊语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满、触诊语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。
三、特殊表现
1.结核性风湿症 原发性肺结核患者中，可出现多发性关节炎、结节性红斑等类似风湿热的临床表现。多见于青少年女性，与结核引起的全身过敏反应有关。
2.无反应肺结核 亦称结核性败血症。可累及多个组织器官特别是单核-巨噬细胞系统。急性暴发性起病，病情凶险，常缺乏呼吸道症状、体征和相应胸部X线表现。可见高热、食欲不振、腹痛、腹泻、腹部包块、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征、肌力异常、神经系统病理反射等症状及相应体征。易误诊为败血症、白血病、结缔组织疾病等其他系统的疾病。
四、并发症
1.气胸 干酪性病灶破溃或肺结核继发阻塞性肺气肿常并发气胸。
2.支气管扩张 支气管结核、肺结核均可继发支气管扩张，主要位于上叶，可伴有轻度或严重的咯血。
3.脓胸 主要见于肺结核合并气胸、结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。
4.慢性肺源性心脏病 肺结核治疗不当或治疗无效而形成慢性病变，甚至一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大泡，可发展为慢性肺源性心脏病。
【实验室及其他检查】
1.结核菌检查
(1)涂片法 痰涂片镜检到抗酸杆菌有极重要意义。该项检查具有快速、简便、可靠等优点，但敏感性低。通常初诊患者要送清晨痰、夜间痰和即时痰三份。若排菌量在5000～10000个/mL以上，直接涂片法可呈阳性。
(2)结核杆菌培养 常作为结核病诊断的金标准。培养法敏感性高，且更为精确，除能了解结核菌生长繁殖能力外，且可做药物敏感试验与菌型鉴定，为治疗特别是复治提供参考。但所需时间长，一般为2～6周，培养至8周仍未见生长者可报告阴性。新近BACTEC-TB960法约10日可获结果，并提高10%分离率。
2.结核菌素试验 结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，结核菌素试验是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核杆菌感染。阳性反应不代表现在患有结核病。目前推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍生物（purified protein derivative,PPD），常用0.1mL（5IU）在左前臂屈侧中上部1/3处做皮内注射，经48～72小时测量皮肤硬结直径。如≤4mm为阴性；5～9mm为弱阳性；10～19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染；≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱或淋巴管炎为强阳性反应，常提示活动性结核病。由于我国城市成年居民结核感染率较高，故一般阳性结果意义不大，而对婴幼儿的诊断价值较成人更大，因为年龄越小，自然感染率越低。
3.影像学检查 影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X线胸透、胸片、CT等，其中胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，有助于发现病灶，确定病变部位、范围、形态、密度与周围组织关系，以及判断病变性质、演变情况、治疗效果等。肺结核X线表现复杂、多样，其多发生在上叶尖后段或下叶背段，同一病灶中可以有多种影像同时存在，且以某一种病变为主。原发型肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核的胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括：①浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；②干酪性病灶，密度相对较高，且不均匀；③空洞，即形成不同形状的透亮区；④纤维钙化的硬结病灶，如条索状、结节状、斑点状病灶，边缘清晰，密度相对较高。最常用的检查方法是正、侧位胸片。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助，而MRI在肺结核诊断中价值有限。
4.其他检查 经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶取活组织进行病理学和病原学检查，可提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难的患者。血常规检查通常无明显变化，严重者可有继发性贫血。急性血行播散型肺结核白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快常见于活动性肺结核，但无特异性。
另外，通过聚合酶链反应（PCR）技术、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分，以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等检测方法的研究也取得了一些进展，为结核病的快速诊断提供更多、更好的检测手段。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断要点 肺结核的诊断需结合流行病学资料、临床表现、实验室检查、影像学检查进行综合分析。主要依据为胸部X线、CT检查、痰菌检查。
具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查确诊。
(1)反复发作的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染经抗感染治疗3周以上无效或效果不显著。
(2)咯血或痰中带血。
(3)长期发热，常为午后潮热，伴有盗汗，乏力，颧红，体重减轻，月经不调。
(4)肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。
(5)出现结节性红斑、泡性结膜炎、关节炎等表现，但无免疫性疾病依据。
(6)既往有渗出性胸膜炎、肛瘘或淋巴结长期肿大病史。
(7)有与排菌肺结核患者密切接触史。
(8)存在结核病好发危险因素，如糖尿病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制剂应用、HIV感染或AIDS，新出现呼吸道症状和胸部X线检查异常。
2.诊断程序
(1)可疑症状患者的筛选 约有86%活动性和95%痰涂片阳性肺结核患者出现肺结核症状，如咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调或闭经，出现这些症状要考虑肺结核病的可能，需进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
(2)确诊肺结核 通过X线发现肺部有异常阴影者，必须进行其他系统检查，确定病变性质是否为结核性。如一时难以确定，可经2周短期观察后复查，肺结核的肺部异常阴影变化不大。痰涂片和结核杆菌培养是确诊的依据。
(3)有无活动性及是否排菌 确诊肺结核以后，应进一步明确有无活动性和是否排菌。有下列情况之一者为进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞较前增大；痰菌阳性。有下列情况之一者为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。稳定期：病变无活动性，空洞闭合，每月检查一次痰菌，连续6次阴性，空洞存在则须连续阴性1年以上。
(4)是否耐药 通过药物敏感性试验确定是否耐药。
(5)明确初、复治 病史询问可明确初复诊患者，两者治疗方案截然不同。
3.肺结核分类 2004年我国实施了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
(1)原发型肺结核 结核菌初次侵入机体即感染发病称为原发型肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，近来成年人原发型肺结核亦不少见。病灶好发于上叶下部、中叶或下叶上部，容易引起淋巴管炎。肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结组成典型的原发综合征，X线胸片表现为哑铃状病灶。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可见肺门处边缘清晰而高密度的团块状阴影，或呈边缘不清的炎性浸润影。原发型肺结核一般很快吸收消退，或仅遗留淋巴结钙化，可自愈。少数患者由于变态反应强烈或免疫力低下等原因，原发病灶可扩大或坏死形成空洞或干酪性肺炎，或经淋巴、血液引起结核播散。
(2)血行播散型肺结核 多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致。包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是抵抗力低下小儿，起病急，有高热等中毒症状，全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，常伴发结核性脑膜炎。X线胸片显示肺内大小、密度、分布均匀的粟粒状结节阴影。亚急性及慢性血行播散型肺结核起病缓慢，症状较轻，常为间歇性低热、盗汗、乏力、轻度咳嗽等，部分患者无或仅有轻度中毒症状。X线胸片呈现大小不一，病灶新鲜、陈旧不等，分布不均匀的粟粒状结节阴影。
(3)继发型肺结核 多发生在成年人，病程长，容易反复。早期以渗出性病变为主，随病情进展多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又可因病变周围纤维组织增生而使病变局限化和瘢痕形成。病变呈现活动性渗出、干酪样、愈合性改变并存，痰菌检查常为阳性。
继发型肺结核包括以下五种：
1）浸润性肺结核：早期往往无明显症状及体征，常由健康检查而发现。病灶多位于锁骨上下，X线胸片显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。
2）空洞性肺结核：空洞形态不一，多为干酪渗出病变溶解而形成虫蚀样空洞。薄壁空洞居多，也可形成张力性空洞或干酪溶解性空洞。空洞性肺结核痰中经常排菌。化疗后长期痰菌检阴性，但空洞不闭合，诊断为“净化空洞”。若痰菌检阴性，但空洞还残存干酪样组织，诊为“开放菌阴综合征”，须定期随访。
3）结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹形成，也可由干酪空洞引流不畅愈合形成。其直径在2～4cm之间，多小于3cm，80%以上伴有卫星病灶。
4）干酪样肺炎：多发生于免疫力低下，又受到大量结核杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。X线胸片呈肺大叶密度均匀的磨玻璃状阴影，或是小叶斑片播散病灶。
5）纤维空洞性肺结核：病程长，病情反复进展恶化，结核空洞长期不愈，壁增厚，病灶广泛纤维化而形成。X线胸片显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，肺门被向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，患侧肺组织收缩，纵隔牵向患侧。常见胸膜粘连和代偿性肺气肿，菌检长期阳性且耐药。
(4)结核性胸膜炎 肺部原发病灶后期，结核菌经淋巴管逆行到达胸膜，或胸膜下结核病灶直接蔓延至脏层与壁层胸膜引起。其他如肺门淋巴结结核或脊椎结核可直接累及附近胸膜引起结核性胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
(5)其他肺外结核 肺结核病灶中的结核杆菌还可随血液播散至全身其他脏器，如形成结核性脑膜炎、骨结核、泌尿生殖系统结核等。
(6)菌阴肺结核 3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核称为菌阴性肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中三项或⑦～⑧条中任何一项可确诊。
4.病变部位及范围记述 肺结核病变范围按左、右侧，每侧按上、中、下肺野记述。上肺野：第2前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第4前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。
5.痰菌检查记录格式 是确定是否传染和诊断、治疗评估的主要指标。以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）书写。如患者无痰或未查痰时，则应注明无痰或未查。
6.治疗史
(1)初治 包括既往未用过抗结核药物治疗、正进行标准化治疗用药未满疗程、不规则用药时间少于一个月的新发病例。
(2)复治 包括既往不规范应用抗结核药物1个月以上的新发病例、规范化治疗满疗程后痰菌复阳病例、初治治疗失败病例及慢性排菌患者。
7.记录程序 按结核病分类、病变部位、病变范围、痰菌情况、化疗史顺序书写。如：原发型肺结核右中涂（-），初治；继发型肺结核双上涂（+），复治。如有必要，可在类型后加括弧详加说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发型肺结核可注明浸润性、干酪样肺炎等。其他如并发症、并发病、手术等可在化疗史后按顺序书写。
二、鉴别诊断
1.肺癌 肺癌常有刺激性咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛及进行性消瘦等症状，多见于中老年嗜烟男性，常无明显全身中毒症状。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描、痰结核杆菌、脱落细胞检查及纤维支气管镜检查及活检等有助于鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。
2.肺炎 主要与继发型肺结核鉴别。典型肺炎球菌肺炎起病急骤，高热、寒战、胸痛伴气急，咯铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗菌治疗有明显疗效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咯黄色黏液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核杆菌。
3.肺脓肿 肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰菌培养无结核菌，但有多种其他细菌，外周血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。肺脓肿空洞多见于肺下叶，洞内常有液平面，周围有炎性浸润。而肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，纤维空洞性肺结核合并细菌感染时易与慢性肺脓肿混淆，但后者痰结核杆菌阴性。
4.支气管扩张 支气管扩张有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，但痰结核杆菌阴性，X线、支气管碘油造影、CT检查有助确诊。
5.慢性阻塞性肺疾病 常有慢性咳嗽、咯痰，有时少量咯血，冬季发作，急性加重期可有发热，影像学检查有助于鉴别。
6.尘肺 二氧化矽、石棉、氧化铁以及某些有机物质的吸入，可使肺X线胸片出现浸润阴影，其中矽肺的聚合性团块中甚至出现空洞，与结核病相似，但上述疾病为职业性，有粉尘接触史。
7.其他发热性疾病 肺结核常有不同类型的发热，临床上需要与其他发热性疾病相鉴别。
(1)伤寒 有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。
(2)败血症 起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染、疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。
(3)白血病 急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现，偶见血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片有助确立诊断。
(4)其他 成人支气管淋巴结结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与纵隔淋巴瘤、结节病等鉴别。结核病患者结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结无痛性肿大，确诊常依赖活检。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧，结核菌素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，活检可明确诊断。
【治疗】
一、治疗思路
肺结核的治疗目的在于控制和消灭致病菌，使疾病最终获得痊愈。西医治疗主要包括化学药物治疗（简称化疗）、对症治疗、手术治疗。合理化疗是治疗结核病的首要方法，休息和营养疗法可起辅助作用。中医认为本病发生主要在于痨虫袭肺和正气亏虚，故以抗痨杀虫、补虚培元为治疗原则。中西医结合治疗，对改善肺结核病人体质虚弱状态，提高机体免疫力，降低复发率，抗化疗耐药，减轻化疗药毒副反应及增加疗效等方面有一定优势。
二、西医治疗
（一）抗结核化学治疗
化学治疗的主要作用是杀灭细菌、防止耐药菌产生，合理的化疗可使病灶全部灭菌而获得痊愈。
1.基本原则 化疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合使用敏感药物，整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
2.常用药物
(1)异烟肼（INH,H） 是最重要的治疗结核病的药物之一，具有杀菌作用强、价格低廉、副作用少、能口服等优点。成人常用剂量为每日300mg（或每日4～8mg/kg），顿服；儿童每日5～10mg/kg，每日不超过300mg。急性血行播散型肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。加大剂量时有可能并发周围神经炎，可口服维生素B6预防。使用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素。
(2)利福平（RFP,R） 常与异烟肼联合应用。成人每日1次，每日8～10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，空腹顿服。儿童每日10～20mg/kg。本药不良反应除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害、皮疹及发热。由于利福平及其代谢物为橘红色，服药后大小便、眼泪等为橘红色，停药后很快恢复正常。
(3)吡嗪酰胺（PZA,Z） 有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌。仅需在初治开始2个月内使用。成人每日1.5g，分3次口服。儿童每日量30～40mg/kg。常见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
(4)乙胺丁醇（EMB,E） 与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量15～25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg。不良反应甚少，偶有胃肠不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。
(5)链霉素（SM,S） 为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用。成人每日肌肉注射0.75g，每周5次。间歇疗法为每周2～3次，每次肌肉注射0.75～1g。儿童、老人、妊娠妇女慎用。主要不良反应为第8对脑神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋，严重者应及时停药。听力障碍及肾功能严重减损者不宜使用。过敏反应可有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。
其他，如利福布丁（RBT）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（AMK,K）、卷曲霉素（CPM,Cm）、环丝氨酸（Cs）、乙硫异烟肼（Eto）、氧氟沙星（Ofx）等喹诺酮类药物、抗结核药物复合剂等，都具有抗结核活性。
3.标准化疗方案
(1)初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
1)每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。
2)间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。
(2)复治涂阳肺结核治疗方案 复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。
1)每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日1次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，6～10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期至6～10个月。简写为2HRZSE/6～10HRE。
2)间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6～10个月。简写为2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3。
上述间歇方案为《全国结核病防治规划》所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
4.耐药肺结核 耐药结核病，特别是耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB）的治愈率低，死亡率高。MDR-TB是指至少耐异烟肼和利福平，广泛耐多药结核病（extensive drug resistant or extreme drug resistant tuberculosis,XDR-TB）指除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物。我国为耐药结核病高发国家之一，初始耐药率为36.9%，获得性耐药率为35.9%，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为5.4%和15.4%。
制订MDR-TB治疗方案应注意，详细了解患者用药史，尽量依据药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用；药物剂量依体重而定；氨基糖苷类和卷曲霉素注射剂类药物至少使用6个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用。
WHO推荐一线和二线药物可以混合用于MDR-TB，以二线药物为主。治疗药物的选择：第1组药为一线抗结核药［异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布丁（Rfb）］，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂［卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）］。如菌株敏感，链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药［莫西沙星（Mfx）、左氧氟沙星（Lfx）、氧氟沙星（Ofx）］。菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药［乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）］。首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量；PAS也应考虑为首选。第5组药物［氯法齐明（Cfz）、利奈唑胺（Lzd）、贝达喹啉（Bdq）、迪拉马尼（Dlm）、阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）、氨硫脲（Th）、克拉霉素（Clr）、高剂量异烟肼（H）］疗效不确定，只有当1～4组药物无法制定合理方案时，方可考虑。
MDR-TB治疗方案通常含两个阶段，即强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用）。治疗方案采用标准代码，例如患者初治涂阳方案治愈后两年复发，药敏试验发现对H-R-S耐药，设计MDR-TB方案：8Z-Am(Cm)-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)。初始强化期含5种药，治疗8个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总治疗期为20个月。
（二）对症治疗
1.毒血症状 在有效抗结核治疗1～2周内多可消失，通常不必特殊处理。有高热等严重结核毒血症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，在有效抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素一般用泼尼松，每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
2.咯血 痰中带血或小量咯血，常用维生素K、氨甲苯酸、卡络柳钠（安络血）等对症治疗。中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用；垂体后叶素5～10U加于40mL 25%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注入（15～20分钟），然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
3.休息与饮食 中毒症状重者需卧床休息，进食营养丰富及含多种维生素的食物。
（三）手术治疗
外科手术已较少应用。手术指征为：合理化疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞；大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时；单侧的毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；结核性脓胸反复大咯血保守治疗无效者；支气管胸膜瘘等。全身情况差，或有明显心、肺、肝、肾功能不全者属手术治疗禁忌证。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肺阴亏损证
临床表现：干咳，或痰中有血丝，或胸部隐痛，手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细或细数。
治法：滋阴润肺。
代表方剂：月华丸加减。阴虚较甚者，加百合、玉竹等滋补肺阴；痰中带血者，加白及、仙鹤草以收敛止血；乏力，纳谷不香，加太子参、鸡内金、生麦芽以健脾和胃。
2.阴虚火旺证
临床表现：咳嗽气急，痰少黏稠或少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，低热或午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，或见男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，无苔或剥苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
代表方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。咳痰黄稠，酌加桑白皮、知母、海蛤粉、鱼腥草清热化痰；咯血多者，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等止血；热势明显者，加胡黄连、黄芩、黄柏等泻火坚阴。
3.气阴耗伤证
临床表现：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
代表方剂：保真汤加减。咯痰稀薄，加紫菀、款冬花、苏子温润止咳；咯血量多者，加花蕊石、蒲黄炭、仙鹤草、三七以止血；纳少腹胀，大便溏薄者，加白扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药益气健脾。
4.阴阳两虚证
临床表现：咳喘气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色黯淡，自汗盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
代表方剂：补天大造丸加减。病久喘息气逆，加胡桃肉、冬虫夏草、蛤蚧、钟乳石等摄纳肾气；心悸甚者，加紫石英、丹参镇心宁神；五更肾泻者，加煨肉豆蔻、补骨脂以补火培土。
（二）常用中药制剂
1.强力枇杷胶囊 功效：镇咳，祛痰，解痉。适用于久痨咳嗽。用法：口服，每次2粒，每日3次。
2.人参蛤蚧丸 功效：益气清肺，止咳定喘，扶正固本。适用于肺痨虚喘而兼有痰热者。用法：每次1～2丸，每日2次，开水送服。
【预后】
早期诊断、规范治疗多可痊愈。但随着耐多药结核杆菌的出现以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。
【预防与调护】
《中华人民共和国传染病防治法》规定，肺结核属乙类传染病。各级医疗机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情，同时做好转诊工作。
1.控制传染源 及早发现痰菌阳性结核病人，积极彻底治疗，控制传染源。
2.保护易感人群 接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法，新生儿出生时接种后可获得免疫力，每5年补种，直至15岁。对有感染结核杆菌好发因素者如HIV感染者，且结核菌素试验阳性，酌情预防用药。
3.切断传播途径 处理好患者的痰液，用2%甲酚皂消毒。活动期病人戴口罩，不随地吐痰，避免大笑和情绪激昂的讲话；保持室内通风，空气清洁，可用紫外线照射消毒等。
4.加强对患者卫生宣传教育，多食富有营养之品，多户外活动，保持心情舒畅，锻炼身体，促进康复。
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