摘要
原发性支气管癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer)，是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的恶性肿瘤。肺癌的常见临床表现为咳嗽、咯血或痰中带...
原发性支气管癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的恶性肿瘤。肺癌的常见临床表现为咳嗽、咯血或痰中带血、呼吸困难、发热、消瘦等，部分病人以肺外侵袭转移引起的症状就诊。
肺癌是当今最常见的恶性肿瘤之一，已居恶性肿瘤死因的第一位。2018年CA杂志发布癌症统计人数：全球肺癌新发人数209.4万人，占癌症的新发病人数11.6%，肺癌死亡人数176.1万，占所有癌症死亡人数的18.4%，而60%及以上的新发癌症都在亚洲。过去的20年间，西方国家男性肺癌的发病率和死亡率有所下降，而发展中国家在上升。女性肺癌死亡率在全球大部分地区仍有上升。在中国，肺癌男性发病率居所有癌症首位，女性肺癌发病率第二位次于乳腺癌，城市发病率高于农村，死亡率均居首位。2015年我国新发肺癌人数73.3万，死亡人数61.0万，发病率和死亡率均有上升趋势。吸烟和空气污染是肺癌增加的主要原因。
中医学原无肺癌这一病名，属于“肺积”“息贲”等病证范畴，现亦称“肺癌”。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因和发病机制
肺癌病因和发病机制目前尚未明确，多数学者认为与下列因素有关。
1.吸烟 目前已经公认吸烟是肺癌发生的重要危险因素。研究表明，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。吸烟者发生肺癌的几率是不吸烟者的4～10倍，重度吸烟者（每天20支以上）可达10～25倍。吸烟量越大，吸烟年限越长，发生肺癌的几率就越高。被动吸烟也是肺癌的致病因素之一。肺癌的危险性随戒烟时间增加而下降，戒烟1～5年后可减半。实验证明，烟雾中含有苯并芘、亚硝胺、尼古丁、钋等多种致癌物质。一支烟的致癌危险性，相当于0.01～0.04mGy的放射线。
2.空气污染 室内小环境和室外大环境都可能存在空气污染。室外大环境如城市中的工业废气、汽车尾气、公路沥青、空气中或飘尘中含有的3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质等多种致癌物质，空气污染严重的城市居民每日吸入的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。室内小环境如厨房中的煤焦油、煤烟或煤不完全燃烧物、烹调产生的油烟雾及室内被动吸烟等都是肺癌的危险因素。
3.职业致癌因素 目前已被确认的肺癌职业因素主要有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、煤烟、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚及烟草的加热产物等。铀、镭等衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射、微波辐射也是肺癌危险因素。有资料表明，人工纤维、玻璃纤维、二氯化硅、氯乙烯、石油等也具有致癌作用。接触石棉的吸烟者肺癌死亡率为非接触石棉的吸烟者的8倍。
4.遗传因素 遗传因素与肺癌的关系密切。研究发现，许多基因与肺癌的易感性有关。肺癌患者常有第3号染色体短臂缺失，正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变，包括原癌基因的激活、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，导致细胞生长失控，提示肺癌具有一定的潜在血缘遗传性。与肺癌发生关系密切的基因主要有HER、RAS等基因家族，ALK融合基因、MDM2基因等，抑癌基因有P53、Rb、PTEN等。与肿瘤发生的分子机制有细胞凋亡障碍和免疫逃避、肿瘤血管生成、生长因子信号转导通路激活等。
5.饮食与营养 食物中长期缺乏维生素A、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。
6.其他诱发因素 肺结核、慢性支气管炎、肺间质纤维化等疾病与肺癌的发生有一定关系。美国癌症学会还将肺结核列为肺癌发病因素之一。结核病患者患肺癌的危险性是正常人群的10倍，主要是腺癌。此外，免疫功能低下、内分泌功能失调等在肺癌的发生中也有一定作用。
（二）病理
1.按解剖学分类
(1)中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。
(2)周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，以腺癌多见。
2.按组织学分类
(1)小细胞肺癌(SCLC) 是一种低分化的神经内分泌肿瘤，恶性程度最高。在发生发展的早期即可侵犯肺门和纵隔淋巴结及血管，很快出现肺外转移。肿瘤质地软，呈灰白色黏液样变性，多见出血和坏死。小细胞肺癌可能起源于Kulchitsky细胞，胞浆内含有神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等肽类物质，引起类癌综合征。SCLC对放疗和化疗较敏感。
(2)非小细胞肺癌(NSCLC)
1)鳞状上皮细胞癌：简称鳞癌。包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型。组织学特点是细胞大，呈多形性，常呈鳞状上皮样排列，可见角化珠、细胞间桥。多见于老年吸烟男性，是肺癌中最常见的类型。多数起源于段和亚段支气管黏膜，倾向于管腔内生长，常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。鳞癌一般生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多，但对放疗和化疗敏感性不如小细胞癌。
2)腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡癌和实体癌伴黏液形成。典型腺癌呈腺管或乳头状结构，癌细胞为圆形或柱状，核仁明显，胞浆丰富，常含有黏液，在纤维基质支持下形成腺体状。腺癌女性多见，与吸烟无密切关系。主要来自支气管腺体，倾向于管外生长，也可循泡壁蔓延，早期即可侵犯血管和淋巴管引起肝、脑、骨等远处转移，更易累及胸膜出现胸腔积液。肺泡细胞癌或称细支气管-肺泡癌，属于腺癌的一个亚型，其发病年龄较轻，与吸烟关系不大。癌细胞多为分化好的柱状细胞，沿终末细支气管和肺泡壁表面蔓延，不侵犯或破坏肺的结构，可能属一种异源性肿瘤。
3)大细胞癌：可分为巨细胞型和透明细胞型。癌细胞大，分化差，形态多样，核大，核仁显著，胞浆丰富，有黏液形成。常见大片出血性坏死。大细胞癌较小细胞癌转移晚，手术切除机会较大。
4)其他：如鳞腺癌，具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起，或分别独立存在于同一个瘤体中。其他还可见类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。
二、中医病因病机
中医学认为，肺癌发生的基本原因是正气虚损与邪毒入侵相互作用，导致痰瘀毒聚，壅结于肺。
1.正气内虚 年老体衰，久患肺疾，肺气虚羸，卫外不固，易招邪侵；或劳倦过度，肺气虚弱，肺阴亏损；或它脏失调，累及肺脏，外邪乘虚而入，留滞不去，气机不畅，致气滞血瘀，久而成块。
2.痰湿蕴肺 脾失运化，水湿痰浊内聚，贮于肺络，肺气宣降失常，痰阻气滞，进而与外邪凝结，形成肿块。
3.烟毒内蕴 长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒内蕴，痰湿瘀血凝结，形成肿块。
4.邪毒侵肺 肺为娇脏，邪毒易侵，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟尘和放射性物质等，致使肺气失宣，郁滞不行，气不布津，聚液生痰或血瘀于内，邪毒、痰湿、血瘀、气郁交结于肺，日久成块而为癌肿。
总之，肺癌发生是由于脏腑气血阴阳失调，复感邪毒，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，瘀阻脉络，日久形成肺部积块。病变部位在肺，晚期可波及它脏组织。其发病以正虚为根本，因虚而致实，机体产生痰湿、瘀血、毒聚、气郁等病理改变，故本病是全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则以气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病机变化为主。
【临床表现】
一、症状
1.肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：①刺激性干咳；②痰中带血或血痰；③胸痛；④发热；⑤气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：
(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。
(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
(9)皮下转移时可在皮下触及结节。
(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
二、体征
1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。
3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。
【实验室及其他检查】
一、影像学检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
1.胸部X线检查 胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
2.胸部CT检查 胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。
对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。
CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
3.MRI检查 MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，MRI检查是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。
MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
4.超声检查 主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。
5.骨扫描检查 用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。
6.PET-CT检查 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。有条件者推荐使用。
二、内镜及活组织检查
1.支气管镜检查 支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。
2.经支气管针吸活检术(TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA) 可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。
3.经支气管肺活检术(TBLB) 可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(PPL)，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。
4.纵隔镜检查 作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。
5.胸腔镜检查 可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。
对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。
三、其他检查技术
1.痰细胞学检查 是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。
2.TTNA 可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。
3.胸腔穿刺术 胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。
4.胸膜活检术 对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。
5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术 对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
四、实验室检查
1.实验室一般检测 患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。①血常规检测；②肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；③如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。
2.血清学肿瘤标志物检测 肺癌肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)，细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
3.肺癌的基因检测及其他 基因检测目前广泛应用于肺癌的诊断、治疗及预后判断等方面，包括组织标本、体液标本及血液标本的检测等项目。方法包括一代测序和二代测序方法。目前非小细胞肺癌常见的基因检测包括EGFR、ALK、ROS等。PD-L1免疫组化检测可以筛选对免疫检测点抑制剂可能获益的肺癌患者。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肺癌的治疗效果与预后取决于能否早期诊断和合理治疗及肺癌的恶性程度。早期诊断有赖于高危人群的防癌检查和及时就诊，也需要医务人员高度警惕，避免误诊。高危人群或有下列情况者应提高警惕，及时进行排癌检查。
1.刺激性咳嗽2～3周而抗感染、镇咳治疗无效。
2.原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。
3.近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。
4.同一部位、反复发作的肺炎。
5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。
6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。
7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。
8.肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。
9.原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。
10.无中毒症状的血性、进行性增多的胸腔积液者。
一般根据病史、临床表现、体格检查和相关的辅助检查，80%～90%的肺癌患者可确诊。必要的辅助检查中，发现肺癌的最常用检查是影像学，而确诊的必要手段则是细胞学、病理学检查。
二、鉴别诊断
肺癌常易被误诊或漏诊，进行痰脱落细胞、支气管镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断。
1.肺结核
(1)结核球 需与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，可有反复血痰史，病灶多位于上叶尖后段和下叶背段的结核好发部位，边界清楚，边缘光滑无毛刺，偶见分叶，可有包膜，密度高，可有钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。如有空洞形成，多为中心性薄壁空洞，洞壁规则，直径很少超过3cm。
(2)肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核多见于儿童或青年，有结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。影像学检查有助于鉴别诊断。
(3)急性粟粒型肺结核 应与弥漫性细支气管-肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核X线表现为病灶大小相等、分布均匀的粟粒样结节，常伴有全身中毒症状，抗结核治疗有效。而肺泡癌X线表现多为大小不等、分布不均的结节状播散病灶，结节密度较高，一般无发热，可从痰中查到癌细胞。
2.肺炎 肺癌并发阻塞性肺炎表现常与肺炎相似。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，X线表现为云絮影，不呈段叶分布，无支气管阻塞，少见肺不张，经抗感染治疗病灶吸收迅速而完全。而癌性阻塞性肺炎呈段或叶分布，常有肺不张，吸收缓慢，炎症吸收后可见块状影。同一部位反复发生肺炎时应考虑肺癌可能。慢性炎症形成的炎性假瘤常与肺癌混淆，可通过纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查加以鉴别。
3.肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，伴高热，咳大量脓痰，中毒症状明显，胸片上表现为薄壁空洞，内有液平，周围有炎症改变，外周血白细胞明显增多。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等肿瘤症状，后出现咳脓痰、发热等继发感染症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凸凹不平。鉴别应结合支气管镜检和痰脱落细胞学检查。
4.肺部良性肿瘤 支气管腺瘤、错构瘤等在影像学上与恶性肿瘤相似，但肿块影边界整齐清楚，多无分叶，多无临床症状，病程长。
5.纵隔淋巴瘤 影像学检查似中央型肺癌，常为双侧性，可伴发热，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性，支气管镜检和支气管造影有助于鉴别诊断。
三、临床分期
美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2002年制定了TNM分期标准。
【治疗】
一、治疗思路
肺癌治疗应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。根据肺癌的生物学特点及预后，其治疗原则有所不同。对于局部晚期（不可切除的ⅢA期及ⅢB期）及晚期非小细胞肺癌，基因检测确定分子分型对治疗的指导意义非常重要，有突变基因并有相应靶向药物的多选用以靶向药物为主的治疗，无突变基因考虑抗血管生成药物、免疫检测点抑制剂、放疗等联合化疗，单纯化疗的地位已经越来越低。小细胞肺癌以化疗为主，目前也可以应用靶向、免疫检查点抑制剂。
中医对肺癌的治疗主要在于独立的抗肿瘤良好疗效和减轻放化疗、靶向药物治疗的毒副反应。中医认为，肺癌发生的根本在于正气虚弱，而与痰湿、瘀血、邪毒交阻于肺。早期多见气滞血瘀、痰湿毒蕴之实证，晚期则多见气阴两虚、痰瘀毒结之虚实错杂证。治疗以“扶正祛邪，标本兼治”为总的原则。早期邪实，治以化痰软坚、行气活血、利湿解毒等；晚期正虚，以扶正为主，并根据脏腑气血阴阳的偏盛偏衰恰当处理。
中医药结合治疗肺癌有助于提高疗效，使患者带瘤生存，延长生存期。扶正祛邪疗法可增加机体抗癌力，抑杀癌毒，防止流注播散，以控制肿瘤生长、降低转移率、延长生存期。
二、西医治疗
（一）手术治疗
1.手术治疗原则 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守外科原则。
2.手术适应证 ①Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1~2N0M0)；②部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者；③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。
3.手术禁忌证 ①全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者；②绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。
（二）药物治疗
主要包括化疗和靶向治疗、姑息治疗。
化疗还可用于手术后患者的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。常用的药物有吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）、铂类药物等。化疗方案的选择需要根据病理、患者情况、适应证、患者意愿等多种情况评估。
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌患者，可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长患者的生存期。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群，例如以EGFR突变阳性为靶点，一代药物有厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，二代药物有阿法替尼，三代药物有奥希替尼；以ALK重排阳性为靶点的有克唑替尼、阿来替尼、色瑞替尼等；以ROS1重排阳性为靶点的有克唑替尼。此外，以肿瘤血管生成为靶点的贝伐珠单抗、安罗替尼也应用于肺癌的治疗。采用免疫检查点PD-L1单克隆抗体可抑制PD-1与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，产生一系列抗肿瘤的免疫作用，也有一定的治疗效果。
姑息治疗的目的是改善症状，减轻痛苦，提高生活质量。姑息治疗包括营养支持治疗、症状治疗、心理治疗等，如疼痛症状治疗、乏力症状治疗、焦虑治疗，所有肺癌患者都应该全程接受姑息医学的症状筛查、评估及治疗。
1.小细胞肺癌 对化疗敏感，以化疗为主。局限期患者，手术切除术后辅助化疗或同步放化疗。广泛期患者以化疗为主，一线EP方案常用，目前安罗替尼及PD-L1单克隆抗体也进入小细胞肺癌的治疗指南。
2.非小细胞肺癌 对于有基因突变的晚期患者首选靶向治疗，对于无基因突变的非鳞癌患者可考虑贝伐珠单抗联合化疗。目前PD-L1单克隆抗体联合化疗应用于晚期肺癌患者的治疗。
化疗用于中晚期患者术后辅助化疗、术前为缩小瘤体的新辅助化疗及晚期无基因突变患者的治疗。可根据治疗指南选择方案，通常一线方案为含铂的两药方案，二线及以上的化疗考虑单药为主。
（三）放射治疗
放射治疗（简称放疗）是肺癌治疗的重要手段，利用放射线可缩小或消除病灶。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、辅助性放疗和预防性放疗等。
1.放疗的原则
(1)根治性放疗 适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。
(2)姑息性放疗 适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。
(3)辅助性放疗 适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。
(4)术后放疗 设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。
(5)预防性放疗 适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。
(6)同步放化疗 适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙苷+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。
(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当而导致放疗非计划性中断。
(8)采用三维适形放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(SBRT)。
(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。
(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。
2.NSCLC放疗的适应证 放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。
3.SCLC放疗的适应证 放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，则可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。
4.预防性脑照射 局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。
5.晚期肺癌患者的姑息放疗 主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。
6.治疗效果 放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。
7.防护 采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。
（四）其他治疗方法
对于失去手术指征、全身化疗无效的晚期癌症患者，可通过支气管动脉灌注化疗(BAI)缓解症状，减轻患者痛苦。经纤维支气管镜介导，将抗癌药物直接注入肿瘤，还可进行腔内放疗、激光切除，以减轻肿瘤引起的气道阻塞和控制出血。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.气滞血瘀证
临床表现：咳嗽，咯痰，或痰血暗红，胸闷胀痛或刺痛，面青唇暗，肺中积块，舌质暗紫或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。
治法：化瘀散结，行气止痛。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。临床应用时还可加夏枯草、山慈菇、贝母、黄药子、守宫、干蟾皮等以化痰散结。若气滞血瘀重而胸痛甚者，加乳香、没药、延胡索行瘀止痛；若肺络伤反复咯血，加藕节、三七、茜草根止血；脾气虚见食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术；瘀滞化热，损伤气津，见口干、口舌糜烂者，加沙参、天花粉、生地黄、知母。
2.痰湿毒蕴证
临床表现：咳嗽痰多，胸闷气短，肺中积块，可见胸胁疼痛，纳差便溏，神疲乏力，舌质淡暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。
治法：祛湿化痰。
代表方剂：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若胸闷、咳喘较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰热甚而痰黄黏稠难咳者，加海蛤壳、鱼腥草、黄芩清热化痰；血瘀而胸痛甚者，加郁金、乳香、延胡索行瘀止痛；脾虚纳呆食少者，加鸡内金、炒谷芽等健脾开胃。
3.阴虚毒热证
临床表现：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则反复咯血，肺中积块，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
治法：养阴清热，解毒散结。
代表方剂：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。阴虚肠燥而大便干结者，加瓜蒌、火麻仁润肠通便。
4.气阴两虚证
临床表现：咳嗽无力，有痰或无痰，或痰中带血，肺中积块，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，舌红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。亦可选用大补元煎、生脉散、麦味地黄丸加减。可加川贝母、山慈姑化痰散结。若兼有瘀血者，可加入桃仁、红花、郁金、延胡索、丹参、三棱、莪术等活血化瘀。
（二）常用中药制剂
1.复方苦参注射液 功效：清热利湿，凉血解毒，散结止痛。用于肺癌肿疼痛、出血。用法：静脉滴注，一次12mL，用氯化钠注射液200mL稀释后应用，每日1次。儿童酌减。
2.华蟾素注射液 功效：解毒，消肿，止痛。用于中、晚期肺癌等症。用法：静脉滴注，10～20mL，用5%葡萄糖注射液500mL稀释后缓缓滴注，每日1次。
3.金水宝胶囊 功效：补益肺肾，秘精益气。用于肺癌肺肾两虚、精气不足证。用法：口服，一次3粒，每日3次。
4.康莱特注射液 用于非小细胞肺癌的辅助治疗。用法：静滴，每次200mL，每日1次。联合放、化疗时可酌情减量。
【预后】
总体上，肺癌的预后仍然很差，五年生存率仅为15%左右。肺癌的预后取决于能否早期诊断，及时治疗。肺癌早期治疗可获痊愈。能够接受外科手术治疗的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC病人，五年生存率可达40%～50%。一般而言，鳞癌的预后相对较好，腺癌次之，小细胞未分化癌的预后最差。但近年来采用综合治疗后，小细胞未分化癌的预后有很大改善。
【预防与调护】
1.减少或避免在生产和生活环境中吸入致癌物质污染的空气和粉尘。
2.宣传吸烟的危害，大力提倡戒烟，公共场所禁止吸烟。
3.加强劳动保护，积极开展防癌宣传教育。
4.对高危人群进行重点普查，早期发现、早期诊断和早期治疗肺癌病人。
5.重视摄生，固护正气。注意饮食卫生，多食易于消化富有营养之品，忌食过热、煎炒、生冷、油腻食物。
6.帮助患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合治疗，以期控制病情发展。
7.中央型肺癌易发生大咯血，应避免剧烈活动。
8.骨转移患者应注意预防病理性骨折。
肺癌是当今最常见的恶性肿瘤之一，已居恶性肿瘤死因的第一位。2018年CA杂志发布癌症统计人数：全球肺癌新发人数209.4万人，占癌症的新发病人数11.6%，肺癌死亡人数176.1万，占所有癌症死亡人数的18.4%，而60%及以上的新发癌症都在亚洲。过去的20年间，西方国家男性肺癌的发病率和死亡率有所下降，而发展中国家在上升。女性肺癌死亡率在全球大部分地区仍有上升。在中国，肺癌男性发病率居所有癌症首位，女性肺癌发病率第二位次于乳腺癌，城市发病率高于农村，死亡率均居首位。2015年我国新发肺癌人数73.3万，死亡人数61.0万，发病率和死亡率均有上升趋势。吸烟和空气污染是肺癌增加的主要原因。
中医学原无肺癌这一病名，属于“肺积”“息贲”等病证范畴，现亦称“肺癌”。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因和发病机制
肺癌病因和发病机制目前尚未明确，多数学者认为与下列因素有关。
1.吸烟 目前已经公认吸烟是肺癌发生的重要危险因素。研究表明，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。吸烟者发生肺癌的几率是不吸烟者的4～10倍，重度吸烟者（每天20支以上）可达10～25倍。吸烟量越大，吸烟年限越长，发生肺癌的几率就越高。被动吸烟也是肺癌的致病因素之一。肺癌的危险性随戒烟时间增加而下降，戒烟1～5年后可减半。实验证明，烟雾中含有苯并芘、亚硝胺、尼古丁、钋等多种致癌物质。一支烟的致癌危险性，相当于0.01～0.04mGy的放射线。
2.空气污染 室内小环境和室外大环境都可能存在空气污染。室外大环境如城市中的工业废气、汽车尾气、公路沥青、空气中或飘尘中含有的3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质等多种致癌物质，空气污染严重的城市居民每日吸入的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。室内小环境如厨房中的煤焦油、煤烟或煤不完全燃烧物、烹调产生的油烟雾及室内被动吸烟等都是肺癌的危险因素。
3.职业致癌因素 目前已被确认的肺癌职业因素主要有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、煤烟、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚及烟草的加热产物等。铀、镭等衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射、微波辐射也是肺癌危险因素。有资料表明，人工纤维、玻璃纤维、二氯化硅、氯乙烯、石油等也具有致癌作用。接触石棉的吸烟者肺癌死亡率为非接触石棉的吸烟者的8倍。
4.遗传因素 遗传因素与肺癌的关系密切。研究发现，许多基因与肺癌的易感性有关。肺癌患者常有第3号染色体短臂缺失，正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变，包括原癌基因的激活、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，导致细胞生长失控，提示肺癌具有一定的潜在血缘遗传性。与肺癌发生关系密切的基因主要有HER、RAS等基因家族，ALK融合基因、MDM2基因等，抑癌基因有P53、Rb、PTEN等。与肿瘤发生的分子机制有细胞凋亡障碍和免疫逃避、肿瘤血管生成、生长因子信号转导通路激活等。
5.饮食与营养 食物中长期缺乏维生素A、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。
6.其他诱发因素 肺结核、慢性支气管炎、肺间质纤维化等疾病与肺癌的发生有一定关系。美国癌症学会还将肺结核列为肺癌发病因素之一。结核病患者患肺癌的危险性是正常人群的10倍，主要是腺癌。此外，免疫功能低下、内分泌功能失调等在肺癌的发生中也有一定作用。
（二）病理
1.按解剖学分类
(1)中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。
(2)周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，以腺癌多见。
2.按组织学分类
(1)小细胞肺癌(SCLC) 是一种低分化的神经内分泌肿瘤，恶性程度最高。在发生发展的早期即可侵犯肺门和纵隔淋巴结及血管，很快出现肺外转移。肿瘤质地软，呈灰白色黏液样变性，多见出血和坏死。小细胞肺癌可能起源于Kulchitsky细胞，胞浆内含有神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等肽类物质，引起类癌综合征。SCLC对放疗和化疗较敏感。
(2)非小细胞肺癌(NSCLC)
1)鳞状上皮细胞癌：简称鳞癌。包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型。组织学特点是细胞大，呈多形性，常呈鳞状上皮样排列，可见角化珠、细胞间桥。多见于老年吸烟男性，是肺癌中最常见的类型。多数起源于段和亚段支气管黏膜，倾向于管腔内生长，常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。鳞癌一般生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多，但对放疗和化疗敏感性不如小细胞癌。
2)腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡癌和实体癌伴黏液形成。典型腺癌呈腺管或乳头状结构，癌细胞为圆形或柱状，核仁明显，胞浆丰富，常含有黏液，在纤维基质支持下形成腺体状。腺癌女性多见，与吸烟无密切关系。主要来自支气管腺体，倾向于管外生长，也可循泡壁蔓延，早期即可侵犯血管和淋巴管引起肝、脑、骨等远处转移，更易累及胸膜出现胸腔积液。肺泡细胞癌或称细支气管-肺泡癌，属于腺癌的一个亚型，其发病年龄较轻，与吸烟关系不大。癌细胞多为分化好的柱状细胞，沿终末细支气管和肺泡壁表面蔓延，不侵犯或破坏肺的结构，可能属一种异源性肿瘤。
3)大细胞癌：可分为巨细胞型和透明细胞型。癌细胞大，分化差，形态多样，核大，核仁显著，胞浆丰富，有黏液形成。常见大片出血性坏死。大细胞癌较小细胞癌转移晚，手术切除机会较大。
4)其他：如鳞腺癌，具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起，或分别独立存在于同一个瘤体中。其他还可见类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。
二、中医病因病机
中医学认为，肺癌发生的基本原因是正气虚损与邪毒入侵相互作用，导致痰瘀毒聚，壅结于肺。
1.正气内虚 年老体衰，久患肺疾，肺气虚羸，卫外不固，易招邪侵；或劳倦过度，肺气虚弱，肺阴亏损；或它脏失调，累及肺脏，外邪乘虚而入，留滞不去，气机不畅，致气滞血瘀，久而成块。
2.痰湿蕴肺 脾失运化，水湿痰浊内聚，贮于肺络，肺气宣降失常，痰阻气滞，进而与外邪凝结，形成肿块。
3.烟毒内蕴 长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒内蕴，痰湿瘀血凝结，形成肿块。
4.邪毒侵肺 肺为娇脏，邪毒易侵，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟尘和放射性物质等，致使肺气失宣，郁滞不行，气不布津，聚液生痰或血瘀于内，邪毒、痰湿、血瘀、气郁交结于肺，日久成块而为癌肿。
总之，肺癌发生是由于脏腑气血阴阳失调，复感邪毒，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，瘀阻脉络，日久形成肺部积块。病变部位在肺，晚期可波及它脏组织。其发病以正虚为根本，因虚而致实，机体产生痰湿、瘀血、毒聚、气郁等病理改变，故本病是全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则以气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病机变化为主。
【临床表现】
一、症状
1.肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：①刺激性干咳；②痰中带血或血痰；③胸痛；④发热；⑤气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：
(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。
(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
(9)皮下转移时可在皮下触及结节。
(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
二、体征
1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。
3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。
【实验室及其他检查】
一、影像学检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
1.胸部X线检查 胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
2.胸部CT检查 胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。
对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。
CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
3.MRI检查 MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，MRI检查是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。
MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
4.超声检查 主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。
5.骨扫描检查 用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。
6.PET-CT检查 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。有条件者推荐使用。
二、内镜及活组织检查
1.支气管镜检查 支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。
2.经支气管针吸活检术(TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA) 可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。
3.经支气管肺活检术(TBLB) 可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(PPL)，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。
4.纵隔镜检查 作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。
5.胸腔镜检查 可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。
对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。
三、其他检查技术
1.痰细胞学检查 是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。
2.TTNA 可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。
3.胸腔穿刺术 胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。
4.胸膜活检术 对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。
5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术 对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
四、实验室检查
1.实验室一般检测 患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。①血常规检测；②肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；③如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。
2.血清学肿瘤标志物检测 肺癌肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)，细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
3.肺癌的基因检测及其他 基因检测目前广泛应用于肺癌的诊断、治疗及预后判断等方面，包括组织标本、体液标本及血液标本的检测等项目。方法包括一代测序和二代测序方法。目前非小细胞肺癌常见的基因检测包括EGFR、ALK、ROS等。PD-L1免疫组化检测可以筛选对免疫检测点抑制剂可能获益的肺癌患者。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肺癌的治疗效果与预后取决于能否早期诊断和合理治疗及肺癌的恶性程度。早期诊断有赖于高危人群的防癌检查和及时就诊，也需要医务人员高度警惕，避免误诊。高危人群或有下列情况者应提高警惕，及时进行排癌检查。
1.刺激性咳嗽2～3周而抗感染、镇咳治疗无效。
2.原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。
3.近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。
4.同一部位、反复发作的肺炎。
5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。
6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。
7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。
8.肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。
9.原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。
10.无中毒症状的血性、进行性增多的胸腔积液者。
一般根据病史、临床表现、体格检查和相关的辅助检查，80%～90%的肺癌患者可确诊。必要的辅助检查中，发现肺癌的最常用检查是影像学，而确诊的必要手段则是细胞学、病理学检查。
二、鉴别诊断
肺癌常易被误诊或漏诊，进行痰脱落细胞、支气管镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断。
1.肺结核
(1)结核球 需与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，可有反复血痰史，病灶多位于上叶尖后段和下叶背段的结核好发部位，边界清楚，边缘光滑无毛刺，偶见分叶，可有包膜，密度高，可有钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。如有空洞形成，多为中心性薄壁空洞，洞壁规则，直径很少超过3cm。
(2)肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核多见于儿童或青年，有结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。影像学检查有助于鉴别诊断。
(3)急性粟粒型肺结核 应与弥漫性细支气管-肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核X线表现为病灶大小相等、分布均匀的粟粒样结节，常伴有全身中毒症状，抗结核治疗有效。而肺泡癌X线表现多为大小不等、分布不均的结节状播散病灶，结节密度较高，一般无发热，可从痰中查到癌细胞。
2.肺炎 肺癌并发阻塞性肺炎表现常与肺炎相似。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，X线表现为云絮影，不呈段叶分布，无支气管阻塞，少见肺不张，经抗感染治疗病灶吸收迅速而完全。而癌性阻塞性肺炎呈段或叶分布，常有肺不张，吸收缓慢，炎症吸收后可见块状影。同一部位反复发生肺炎时应考虑肺癌可能。慢性炎症形成的炎性假瘤常与肺癌混淆，可通过纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查加以鉴别。
3.肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，伴高热，咳大量脓痰，中毒症状明显，胸片上表现为薄壁空洞，内有液平，周围有炎症改变，外周血白细胞明显增多。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等肿瘤症状，后出现咳脓痰、发热等继发感染症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凸凹不平。鉴别应结合支气管镜检和痰脱落细胞学检查。
4.肺部良性肿瘤 支气管腺瘤、错构瘤等在影像学上与恶性肿瘤相似，但肿块影边界整齐清楚，多无分叶，多无临床症状，病程长。
5.纵隔淋巴瘤 影像学检查似中央型肺癌，常为双侧性，可伴发热，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性，支气管镜检和支气管造影有助于鉴别诊断。
三、临床分期
美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2002年制定了TNM分期标准。
【治疗】
一、治疗思路
肺癌治疗应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。根据肺癌的生物学特点及预后，其治疗原则有所不同。对于局部晚期（不可切除的ⅢA期及ⅢB期）及晚期非小细胞肺癌，基因检测确定分子分型对治疗的指导意义非常重要，有突变基因并有相应靶向药物的多选用以靶向药物为主的治疗，无突变基因考虑抗血管生成药物、免疫检测点抑制剂、放疗等联合化疗，单纯化疗的地位已经越来越低。小细胞肺癌以化疗为主，目前也可以应用靶向、免疫检查点抑制剂。
中医对肺癌的治疗主要在于独立的抗肿瘤良好疗效和减轻放化疗、靶向药物治疗的毒副反应。中医认为，肺癌发生的根本在于正气虚弱，而与痰湿、瘀血、邪毒交阻于肺。早期多见气滞血瘀、痰湿毒蕴之实证，晚期则多见气阴两虚、痰瘀毒结之虚实错杂证。治疗以“扶正祛邪，标本兼治”为总的原则。早期邪实，治以化痰软坚、行气活血、利湿解毒等；晚期正虚，以扶正为主，并根据脏腑气血阴阳的偏盛偏衰恰当处理。
中医药结合治疗肺癌有助于提高疗效，使患者带瘤生存，延长生存期。扶正祛邪疗法可增加机体抗癌力，抑杀癌毒，防止流注播散，以控制肿瘤生长、降低转移率、延长生存期。
二、西医治疗
（一）手术治疗
1.手术治疗原则 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守外科原则。
2.手术适应证 ①Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1~2N0M0)；②部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者；③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。
3.手术禁忌证 ①全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者；②绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。
（二）药物治疗
主要包括化疗和靶向治疗、姑息治疗。
化疗还可用于手术后患者的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。常用的药物有吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）、铂类药物等。化疗方案的选择需要根据病理、患者情况、适应证、患者意愿等多种情况评估。
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌患者，可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长患者的生存期。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群，例如以EGFR突变阳性为靶点，一代药物有厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，二代药物有阿法替尼，三代药物有奥希替尼；以ALK重排阳性为靶点的有克唑替尼、阿来替尼、色瑞替尼等；以ROS1重排阳性为靶点的有克唑替尼。此外，以肿瘤血管生成为靶点的贝伐珠单抗、安罗替尼也应用于肺癌的治疗。采用免疫检查点PD-L1单克隆抗体可抑制PD-1与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，产生一系列抗肿瘤的免疫作用，也有一定的治疗效果。
姑息治疗的目的是改善症状，减轻痛苦，提高生活质量。姑息治疗包括营养支持治疗、症状治疗、心理治疗等，如疼痛症状治疗、乏力症状治疗、焦虑治疗，所有肺癌患者都应该全程接受姑息医学的症状筛查、评估及治疗。
1.小细胞肺癌 对化疗敏感，以化疗为主。局限期患者，手术切除术后辅助化疗或同步放化疗。广泛期患者以化疗为主，一线EP方案常用，目前安罗替尼及PD-L1单克隆抗体也进入小细胞肺癌的治疗指南。
2.非小细胞肺癌 对于有基因突变的晚期患者首选靶向治疗，对于无基因突变的非鳞癌患者可考虑贝伐珠单抗联合化疗。目前PD-L1单克隆抗体联合化疗应用于晚期肺癌患者的治疗。
化疗用于中晚期患者术后辅助化疗、术前为缩小瘤体的新辅助化疗及晚期无基因突变患者的治疗。可根据治疗指南选择方案，通常一线方案为含铂的两药方案，二线及以上的化疗考虑单药为主。
（三）放射治疗
放射治疗（简称放疗）是肺癌治疗的重要手段，利用放射线可缩小或消除病灶。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、辅助性放疗和预防性放疗等。
1.放疗的原则
(1)根治性放疗 适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。
(2)姑息性放疗 适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。
(3)辅助性放疗 适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。
(4)术后放疗 设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。
(5)预防性放疗 适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。
(6)同步放化疗 适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙苷+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。
(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当而导致放疗非计划性中断。
(8)采用三维适形放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(SBRT)。
(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。
(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。
2.NSCLC放疗的适应证 放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。
3.SCLC放疗的适应证 放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，则可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。
4.预防性脑照射 局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。
5.晚期肺癌患者的姑息放疗 主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。
6.治疗效果 放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。
7.防护 采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。
（四）其他治疗方法
对于失去手术指征、全身化疗无效的晚期癌症患者，可通过支气管动脉灌注化疗(BAI)缓解症状，减轻患者痛苦。经纤维支气管镜介导，将抗癌药物直接注入肿瘤，还可进行腔内放疗、激光切除，以减轻肿瘤引起的气道阻塞和控制出血。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.气滞血瘀证
临床表现：咳嗽，咯痰，或痰血暗红，胸闷胀痛或刺痛，面青唇暗，肺中积块，舌质暗紫或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。
治法：化瘀散结，行气止痛。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。临床应用时还可加夏枯草、山慈菇、贝母、黄药子、守宫、干蟾皮等以化痰散结。若气滞血瘀重而胸痛甚者，加乳香、没药、延胡索行瘀止痛；若肺络伤反复咯血，加藕节、三七、茜草根止血；脾气虚见食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术；瘀滞化热，损伤气津，见口干、口舌糜烂者，加沙参、天花粉、生地黄、知母。
2.痰湿毒蕴证
临床表现：咳嗽痰多，胸闷气短，肺中积块，可见胸胁疼痛，纳差便溏，神疲乏力，舌质淡暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。
治法：祛湿化痰。
代表方剂：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若胸闷、咳喘较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰热甚而痰黄黏稠难咳者，加海蛤壳、鱼腥草、黄芩清热化痰；血瘀而胸痛甚者，加郁金、乳香、延胡索行瘀止痛；脾虚纳呆食少者，加鸡内金、炒谷芽等健脾开胃。
3.阴虚毒热证
临床表现：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则反复咯血，肺中积块，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
治法：养阴清热，解毒散结。
代表方剂：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。阴虚肠燥而大便干结者，加瓜蒌、火麻仁润肠通便。
4.气阴两虚证
临床表现：咳嗽无力，有痰或无痰，或痰中带血，肺中积块，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，舌红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。亦可选用大补元煎、生脉散、麦味地黄丸加减。可加川贝母、山慈姑化痰散结。若兼有瘀血者，可加入桃仁、红花、郁金、延胡索、丹参、三棱、莪术等活血化瘀。
（二）常用中药制剂
1.复方苦参注射液 功效：清热利湿，凉血解毒，散结止痛。用于肺癌肿疼痛、出血。用法：静脉滴注，一次12mL，用氯化钠注射液200mL稀释后应用，每日1次。儿童酌减。
2.华蟾素注射液 功效：解毒，消肿，止痛。用于中、晚期肺癌等症。用法：静脉滴注，10～20mL，用5%葡萄糖注射液500mL稀释后缓缓滴注，每日1次。
3.金水宝胶囊 功效：补益肺肾，秘精益气。用于肺癌肺肾两虚、精气不足证。用法：口服，一次3粒，每日3次。
4.康莱特注射液 用于非小细胞肺癌的辅助治疗。用法：静滴，每次200mL，每日1次。联合放、化疗时可酌情减量。
【预后】
总体上，肺癌的预后仍然很差，五年生存率仅为15%左右。肺癌的预后取决于能否早期诊断，及时治疗。肺癌早期治疗可获痊愈。能够接受外科手术治疗的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC病人，五年生存率可达40%～50%。一般而言，鳞癌的预后相对较好，腺癌次之，小细胞未分化癌的预后最差。但近年来采用综合治疗后，小细胞未分化癌的预后有很大改善。
【预防与调护】
1.减少或避免在生产和生活环境中吸入致癌物质污染的空气和粉尘。
2.宣传吸烟的危害，大力提倡戒烟，公共场所禁止吸烟。
3.加强劳动保护，积极开展防癌宣传教育。
4.对高危人群进行重点普查，早期发现、早期诊断和早期治疗肺癌病人。
5.重视摄生，固护正气。注意饮食卫生，多食易于消化富有营养之品，忌食过热、煎炒、生冷、油腻食物。
6.帮助患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合治疗，以期控制病情发展。
7.中央型肺癌易发生大咯血，应避免剧烈活动。
8.骨转移患者应注意预防病理性骨折。
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