摘要
心包疾病可分为急性心包炎（伴有或不伴有心包积液）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床以急性心包炎、慢性缩窄性心...
心包疾病可分为急性心包炎（伴有或不伴有心包积液）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床以急性心包炎、慢性缩窄性心包炎为最常见。据国内临床资料统计，心包疾病约占心脏疾病住院患者的1.5%～5.9%。
Ⅰ 急性心包炎
急性心包炎（acute pericarditis）是细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等多种因素引起的心包脏层和壁层的急性炎症。临床除原发疾病的表现外，以心前区疼痛、心包摩擦音、呼吸困难和一系列心电图改变为特点。结核是国内心包炎的首位病因，男性多于女性。
渗出性心包炎中医可归属“支饮”范畴。《金匮要略》记载：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”支饮是指水液在体内运化输布失常，停聚某些部位的一类病证。随着病情进展，出现厥脱证候时，则属“心厥”范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因 急性心包炎多为继发性的，部分病因不明。国内以结核性居多，其次为特发性、化脓性和风湿性。近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率上升。西方国家以急性非特异性心包炎居多。病因分类如下：①感染：细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。②原因不明：急性非特异性心包炎。③自身免疫：风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏梗死后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。⑤内分泌、代谢疾病：尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。⑥邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。⑦物理因素：创伤如穿透伤、人工心脏起搏、放射线等。
2.病理 急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。急性炎性反应时，心包的脏层和壁层上有纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞渗出。此时液体积聚较少，称为纤维蛋白性心包炎；以后如积液增加，则渗液多为浆液纤维蛋白性，积液多呈黄色而清，偶可混浊或呈血性，称为渗出性心包炎。渗液量100～3000mL不等。如渗液在短期内大量积聚，心包内压急剧上升，可引起心脏压塞。急性炎症反应可累及心外膜下心肌，如范围较广可称为心肌心包炎。炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。心包积液一般在数周至数月内吸收；但也可产生脏层与壁层的粘连、增厚及狭窄，而逐渐发展成为慢性心包病变。
正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。心包少量积液不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但心包大量积液时，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力明显上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成心脏压塞的临床表现，如急性循环衰竭、休克，或体循环淤血、奇脉等。
二、中医病因病机
中医认为，支饮多因感染痨虫，或温热、湿热邪毒侵袭，郁而不解，入侵心包之络，或因肾衰水毒上泛，损伤心包所致。
1.正气虚弱 先天不足或后天失养，正气亏虚，御外无力，易感染痨虫或热毒。
2.感染痨虫 感染痨虫，郁而不解，痨虫侵袭心包而发病。心包受损，心气亦伤，难以统血运行，患者除胸痹、心痛外还可有胁下癥积、胀满疼痛等气滞血瘀之象。心气亏虚不能下交于肾，肾虚难以化气行水，加上肺失宣降，脾失运化，水溢肌肤发为水肿。
3.邪毒侵袭 温热或湿热之邪入侵，正邪相搏而见发热；邪客于心，心脉瘀阻而胸部刺痛，痛有定处，心悸；毒邪犯肺，使肺气失宣而气促咳喘；毒邪伤及脾胃，脾失运化，水湿内停而肢体水肿、腹大如鼓，胃气上逆而呃逆。
4.肾衰水毒上犯 肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病核心病机为邪毒损伤心包。病位主要在心，涉及肺、脾、肝、肾等脏。病性总属本虚标实，正虚邪盛。心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
2.体征 心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的典型体征，具有诊断意义。该音性质粗糙，呈抓刮样，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时至数周；当积液增多时将心包的脏层与壁层分开，摩擦音多消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。
二、渗出性心包炎
1.主要症状 呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征 心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
3.心脏压塞 大量或急骤心包积液可发生心脏压塞。急性心脏压塞时，表现为急性循环衰竭：心动过速，收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉，甚至发生休克。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿及奇脉等。当外伤致心包大量积血或急性心肌梗死心室壁破裂时，可有Beck三联征：血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音遥远等。
三、其他
1.结核性心包炎 常伴有原发性结核病灶，有结核的全身反应如长期发热、咳嗽、疲乏、体重减轻等。有心包积液体征，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包积液多为中等至大量的浆液纤维蛋白性或血性渗液。
2.急性非特异性心包炎 男性、青壮年多见，病因不明。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病多急骤；心前区疼痛较剧烈，呈刀割样；持续发热，为稽留热或弛张热；心包摩擦音明显且出现早。心包积液为少量至中量，草黄色或血性，很少发生严重心脏压塞。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。
3.化脓性心包炎 常有原发病的感染病灶，致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌等。临床表现有高热、明显的毒血症状，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。心包炎的症状常被原发病掩盖而易被漏诊。心包积液为中等至大量，为脓性。
4.风湿性心包炎 发病前半月多有上呼吸道感染史，常伴有风湿热的其他临床表现，不规则的低热或中度发热，明显的心脏杂音，心脏扩大，心包摩擦音。心包渗液较少，多为草黄色液体。
5.肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等；原发性肿瘤主要为间皮瘤，较少见。临床表现除原发病外可有心包摩擦音，但常无明显胸痛。心包渗液多呈血性，抽出后又迅速产生，找到肿瘤细胞可明确诊断。
6.心肌损伤后综合征 指心脏手术、心肌梗死和心脏创伤等后出现的心包炎，可能由自身免疫反应引起。临床表现有发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增多、血沉加快等，可引起心脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作，有自限性。
【实验室及其他检查】
1.血液检查 感染性者有白细胞计数及中性粒细胞增多，血沉增快等。心肌酶学检查正常或稍增高。
2.心电图 心电图改变为心包炎症波及心包下的心肌所致。表现如下：①ST段抬高，除aVR外的所有导联ST段呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后ST段回到基线，T波低平或倒置，持续数周至数月后T波逐步恢复正常；③心包积液时QRS波群低电压，积液量大时可有电交替；④窦性心动过速及心律失常；⑤无病理性Q波。
3.超声心动图 简单易行，迅速确定诊断。可见心包内液性暗区，可观察心包积液量及其变化。
4.X线 心包渗液大于250mL时，可见心影向两侧增大，心影随体位改变而移动。心脏搏动减弱或消失。
5.磁共振显像 能清晰地显示心包积液的多少和分布情况，并有助于分辨积液的性质。
6.心包穿刺 用于心脏压塞或未明原因的渗出性心包炎。心包穿刺抽取一定量的积液可解除心脏压塞症状，还可对抽取液进行生物学、生化、细胞检查，寻找病因，必要时可心包内注入治疗药物。
7.心包活检 心包积液持续时间较长，病因仍不明者可行心包活检。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
在心前区闻及心包摩擦音，则心包炎诊断成立。如伴发胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑渗出性心包炎可能。临床表现有心前区疼痛、呼吸困难、心尖搏动减弱、心音低而遥远、颈静脉怒张、奇脉等；X线检查显示心脏正常轮廓消失，心影向两侧增大，心脏搏动减弱；心电图示低电压、电交替、ST-T的改变等均有利于本病的诊断。对少量（>50mL）的心包积液，超声心动图即可发现，更有诊断价值。病因诊断需结合各种心包炎的临床类型特征、心包穿刺或活体组织检查综合判断。
二、鉴别诊断
1.急性心肌梗死 胸痛，心电图ST段抬高，有时血清酶升高，与急性心包炎相似。但急性心肌梗死常有冠心病心绞痛等病史；心包摩擦音出现于起病后3～4天；心电图有异常Q波、ST段弓背向上抬高及其演变；血清酶显著升高及酶谱变化等有助于鉴别。
2.夹层主动脉瘤 疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变，超声心动图有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在。
3.肺栓塞 胸痛、胸闷甚至晕厥等表现，心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ型，也可见ST-T改变，D-二聚体通常升高，确诊需增强肺动脉CTA。
4.急性心肌梗塞 发病年龄较大，常有心绞痛与心梗病史，心包摩擦音常出现在起病后3天，心电图有异常Q波、有心肌酶学的系列改变等。
5.扩张型心肌病 心界虽也有扩大，但心音清晰，无奇脉，超声波无液平。
【治疗】
一、治疗思路
急性心包炎的治疗以西医为主，中医为辅，非急性期可加强中医治疗。急性心包炎病因复杂，预后及治疗效果与原发疾病有很大的关系，故首先要针对病因治疗，如结核性心包炎的抗结核治疗，化脓性心包炎的抗感染治疗等。对症处理也是心包炎治疗的重要方面，如镇痛、抗感染、促进积液的吸收、心脏压塞的解除等。对于积液量不多的某些病因类型的心包炎，可考虑以中医为主治疗，采用清热解毒、涤痰逐饮、行气活血等法。对于大量心包积液或出现心脏压塞，以西医治疗为主，酌情心包穿刺放液或手术治疗，待病情缓解后再用中药调理以巩固疗效。
本病病位在心及心包，与肺、肾、肝、脾等脏相关。病性方面有本虚、标实之分，其本在于气阴亏损或心肾阳虚，其标多为气滞、痰饮、瘀血、热毒等交互为患，而临床上本虚标实夹杂为病亦不少见。病程急性期、早期以标实为主，后期则多以本虚或本虚标实为主，应根据病程的不同阶段拟方用药。
急性心包炎的初起阶段，由于胸痛、发热等症状明显，临床常按结胸证等方法治疗。临床辨证属邪热与痰饮互结上焦，气阴两虚者可用清热化痰、逐饮散结法治之，具体选方可用大、小陷胸汤方加清热涤痰之品；临床辨证属热毒蕴结肺胃，瘀血阻络，阳明热炽，可用银翘散、白虎汤清泻肺胃，待日后壮热大减，胸痛好转，入益气养阴之品；有邪热逆传心包之化脓性心包炎，可选清开灵注射液清热解毒、醒神开窍；若热邪久羁不解，则进而伤津耗液，成为虚实夹杂之证；辨证属温邪伤津，肾阴不足，痰浊瘀血阻遏心包，可以滋阴清心、凉血化瘀、除痰宁心为法。对于临床无发热症状，以心包积液为主的，多从痰饮入手治疗；根据邪正的标本关系，有以攻邪为主的，或采用攻补兼施之法，临床可选用葶苈大枣泻肺汤或瓜蒌薤白汤等。对于大量心包积液出现心包填塞，严重影响心功能及血液循环者，则应中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理，以巩固疗效。
二、西医治疗
1.一般和对症治疗 卧床休息，高营养饮食，呼吸困难时吸氧。发热胸痛，必要时使用非甾体抗炎药治疗，如阿司匹林、消炎痛等。明显胸痛时给予镇静剂，必要时可给予哌替啶或吗啡镇痛。
2.病因治疗 根据不同的原发疾病采用相应的病因治疗。如结核性心包炎患者应尽早抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后1年；同时给予糖皮质激素治疗，促进积液的吸收，防止转变为缩窄性心包炎。急性非特异性心包炎使用糖皮质激素能有效控制症状，秋水仙碱预防复发性心包炎有一定疗效。化脓性心包炎使用有效的抗生素。风湿性心包炎应积极进行抗风湿治疗。尿毒症性心包炎应行强力的透析治疗等。
3.心包穿刺放液 如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液解除大量心包积液对心脏的压塞。
4.心包切开引流或心包切除术 结核性心包炎时，大量心包积液出现心脏压塞症状，如心包穿刺放液效果不佳，应行心包切开引流；如渗液继续产生或有心包缩窄的表现，应及时进行心包切除，以防止发展成为缩窄性心包炎。化脓性心包炎时，如反复心包穿刺抽脓和心包内注射抗生素仍无效时，应尽早考虑心包切开引流。如引流发现心包增厚，应行广泛心包切除。急性非特异性心包炎如反复发作，以致长期病残者，应考虑心包切除。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风热袭表，内舍心包证
临床表现：发热恶寒，口渴咽干，烦躁汗出，咳嗽，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或结代。
治法：疏风清热，宣肺开胸。
代表方剂：银翘散加减。热毒盛者，加黄芩、大青叶、板蓝根清热解毒；风热偏盛者，加桑叶、菊花疏风清热；湿邪重者，加泽泻、薏苡仁利湿；痰热壅盛者，加浙贝母、瓜蒌仁清热化痰。
2.痨虫疰心，阴虚内热证
临床表现：午后发热，两颧潮红，五心烦热，自汗或盗汗，心悸气短，咳嗽，痰中带血，舌红少津，脉细数或促、结、代。
治法：养阴清热，补虚杀虫。
代表方剂：月华丸加减。阴虚甚者，酌加知母、黄柏、银柴胡、地骨皮清虚热；肺热壅盛，灼伤脉络，加仙鹤草、侧柏叶、白及宁血止血。
3.热毒侵袭，壅结心包证
临床表现：发热面赤，咳嗽气急，烦躁不安，胸闷胸痛，心悸，舌红苔黄，脉数有力。
治法：清热解毒，活血止痛。
代表方剂：仙方活命饮加减。热毒盛者，加黄芩、黄连、黄柏清热泻火解毒；热伤阴津者，加生地黄、玄参、麦冬养阴生津。
4.湿热浸淫，痹阻心脉证
临床表现：发热气急，口干口苦，烦闷不安，关节红肿热痛，心悸胸痛，小便黄赤，舌红，苔黄浊或腻，脉滑数。
治法：清热利湿，宣痹复脉。
代表方剂：宣痹汤加味。湿热之邪凝滞经络，加桑枝、秦艽、香附通痹止痛；气滞血瘀者，加桃仁、红花、丹参活血化瘀。
5.肾阳虚衰，水毒上犯证
临床表现：气喘胸痛，精神萎靡，面色无华，腰酸腿软，畏寒肢冷，下肢水肿，口有尿味，少尿或无尿，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。
治法：温补肾阳，利水排毒。
代表方剂：真武汤加味。肾阳虚衰，水气凌心，而致心之阳气不足，寒凝经脉，心脉痹阻，加枳实、薤白、桂枝、香附通阳散结，活血止痛。
6.湿浊内聚，饮停心包证
临床表现：饮停心包，胸闷胸痛，痰多喘息，不能平卧，头昏心悸，肢体浮肿，小便短少，苔白腻，脉滑数或濡数。
治法：利湿蠲饮，开胸通阳。
代表方剂：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。气虚者，加黄芪、党参补气；瘀血阻滞者，加三七、桃仁、延胡索活血化瘀；脾虚湿困者，加陈皮、砂仁、莱菔子行气健脾除湿。
7.气滞血瘀，痹阻心络证
临床表现：饮停心包，胸部刺痛，痛有定处，心悸气喘，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉涩或结代。
治法：活血化瘀，行气止痛。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。中阳不足，痰饮内停，可合苓桂术甘汤健脾温阳利水。
（二）常用中药制剂
1.生脉饮 功效：益气养阴。适用于气阴两虚证。用法：每次10mL，每日3次，7天为一疗程。
2.清开灵注射液 功效：清热解毒宁心。适用于本病急性期。用法：20～40mL，稀释后静脉滴注，每日1次，3～5天为一疗程。
3.复方丹参注射液 功效：活血化瘀。适用于瘀血阻滞者。用法：10～20mL，稀释后静脉滴注，每日1次，5～7天为一疗程。
【预后】
急性心包炎的预后取决于病因、是否早期诊断、及时正确治疗。病毒性心包炎通常是短暂的、严重的、自限性的疾病，预后大多良好，但有反复发作的倾向。结核性心包炎如未接受抗结核治疗，几乎都发展成缩窄性心包炎，反之则较少发展成慢性缩窄性心包炎。化脓性心包炎未及时诊断并行正确的抗生素治疗，预后极差，早期诊断、及时内科治疗和外科心包切开引流能大大降低死亡率，但即使如此，外科死亡率仍达8%。风湿性心包炎的预后良好，很少形成缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎对强力的透析治疗虽然有效，但预后仍极差。恶性肿瘤性心包炎预后不良。
【预防与调护】
积极参加体育活动，增强体质，生活有规律，预防感冒，对风湿性疾病、结核等进行积极的病因治疗，避免创伤、放射线损伤，合理使用肼屈嗪、苯妥英钠等药物。
发生心包炎后，早期发现，早期治疗。急性期一般应卧床休息，减轻心脏负荷；饮食宜清淡、低盐，忌油腻，戒烟酒；保持心情愉快，避免精神刺激。
Ⅱ 缩窄性心包炎
缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）是指心包增厚、僵硬、纤维化后包围心脏，使心脏舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病。临床以呼吸困难、颈静脉充盈、肝大、水肿等为特点。发病率占心脏病的1.25%～1.60%，占各种心包炎的20.7%，以青壮年居多，男多于女（1.5∶1）。
目前中医病名尚未统一。根据喘促气短、腹胀、乏力、胁痛、水肿等主要临床表现，可参照“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等病证辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因 缩窄性心包炎继发于急性心包炎。目前在国内结核病仍是其主要病因，其次为化脓性或创伤性心包炎，其他尚有肿瘤性心包炎、急性非特异性心包炎、放射性心包炎等，部分患者病因不明。
2.病理 急性心包炎后，随着积液逐渐吸收，纤维性瘢痕组织增生，心包增厚粘连，脏层和壁层融合钙化，并使心脏和大血管根部受累。心包腔闭塞成为一个僵硬的纤维组织外壳，紧紧包围和压迫整个心脏或部分心脏。有时缩窄由脏层心包造成，心包腔内可有积液，称为渗液缩窄性心包炎。心包长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理学检查示非特异性透明样变性组织，如有结核结节或干酪样病变，则提示为结核性心包炎。
心包缩窄使心脏舒张充盈受阻，心室舒张期容积固定，心搏量固定在较低水平，当体力活动时，因心排血量不能适应身体的需要而出现呼吸困难和血压下降。心包缩窄的后期，心肌萎缩影响心脏的收缩功能，心排血量减少更为显著。同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。
二、中医病因病机
中医认为，缩窄性心包炎系支饮日久，水饮阻滞填塞，久病内伤虚损，耗气伤阳，致气虚或阳虚或气滞血瘀而成。
1.正气虚弱 先天不足或后天失养，正气亏虚，御外无力，易感染痨虫或热毒。
2.感染痨虫 感染痨虫，郁而不解，痨虫侵袭心包而发病。
3.邪毒侵袭 温热或湿热之邪入侵，郁而不解，入侵心包。
4.肾衰水毒上犯 肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包。
总之，本病核心病机为心包邪毒阻滞填塞。病位在心及心包，与肺、脾、肝、肾等脏相关。病性总属本虚标实，本虚主要是心脾气虚、心肾阳虚，标实主要是血瘀、水饮、气滞，本虚是发病的关键。
【临床表现】
一、主要症状
起病隐匿，多于急性心包炎后数月至数年发生心包缩窄。常见症状有劳力性呼吸困难、乏力、腹部胀满或痛、纳差、肝区疼痛等。
二、体征
体征有颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、Kussmaul征（吸气时颈静脉扩张更明显）等。心脏体征有心尖搏动减弱或消失；心浊音界不增大；心率增快，心音遥远，部分患者可闻及心包叩击音（在第二心音后约0.1秒，呈拍击性质，为舒张期充盈突然受阻引起心室壁的振动所致）。晚期可有心房颤动、动脉收缩压降低、脉压变小、脉搏细弱无力。
【实验室及其他检查】
1.X线检查 心影大小正常，亦可呈三角形或球形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。
2.心电图 QRS波群低电压，T波低平或倒置。
3.超声心动图 可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。
4.右心导管检查 特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
如患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张、Kussmaul征阳性和静脉压显著升高等体循环淤血的体征，而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎的可能。结合急性心包炎的病史、奇脉、心包叩击音、X线发现心包钙化、心电图QRS波呈低电压及T波低平等，常可明确诊断。必要时可做右心导管、CT或MRI检查。
二、鉴别诊断
缩窄性心包炎需与肝硬化、充血性心力衰竭、限制型心肌病等鉴别。肝硬化及其他有门静脉高压的患者无颈静脉怒张、体循环静脉压升高、心包钙化及心搏动减弱；心瓣膜病引起的充血性心力衰竭，特别是有二尖瓣病变的病例，其静脉淤血表现与缩窄性心包炎者很相似，但前者有瓣膜病的特征性杂音、心脏明显增大及下肢水肿较腹水明显等特征可作为诊断的依据，两者病史不同，也可帮助鉴别，超声心动图检查可确诊。
限制型心肌病包括心内膜弹性纤维增生症、心内膜纤维变性、心肌淀粉样变等。其血流动力学与缩窄性心包炎相似，故其症状、体征与无钙化的缩窄性心包炎极为相似，鉴别十分困难。限制型心肌病的患者在症状出现后病情发展较迅速，常可听到室性或房性奔马律或四音节律，又可听到二尖瓣或三尖瓣关闭不全的杂音。心电图较少见到低电压（但在心肌淀粉样变较多见），可有T波变化，有时可见病理性Q波，少有心房扑动，但可见其他心律失常如房室传导阻滞、室内传导阻滞（包括左、右束支阻滞）等。CT和MRI见心包正常，限制型心肌病时，心导管检查示右心房压力曲线呈不典型的M或W型，右心室压力曲线有舒张早期下陷，但曲线一直降到基线，舒张末期压力小于收缩期压力的1/3，右心室与肺动脉的收缩压较缩窄性心包炎者为高，毛细血管压高于右心房平均压。心血管造影示在限制型心肌病中无心包增厚，心脏边缘外面的阴影不超过3～5mm。心内膜心肌活检有助于鉴别，难鉴别的患者可考虑开胸探查。
【治疗】
一、治疗思路
手术是治疗本病的主要方法，治疗目的是通过切除增厚、僵硬的心包，使心脏恢复原有的伸缩性。治疗以西医为主，在施行心包剥离术前后辅以中医治疗。中医辨证治疗本病，重点在于消除心包增厚、僵硬的内因。慢性缩窄性心包炎病性多属本虚标实，以虚为主。在治疗上以补益为主，可选用多种补益药物，而以补益心脾更为常用。久病入络，病程中常有瘀血，或痰瘀互结，在辨证论治的基础上常加具有活血祛瘀化痰的药物治疗。
二、西医治疗
应尽早施行心包切除术，避免发生心肌萎缩和纤维变性而导致心源性恶病质以及因心脏舒张受阻、心排血量减少导致严重的肝静脉淤血、肝功能不全。手术应在感染已控制或结核活动已静止后进行，并在术后继续用药1年，多数患者可有持久的血流动力学和临床症状的改善。
三、中医治疗
1.痰瘀互结证
临床表现：心悸怔忡，喘促气短，胸闷胸痛，胁下癥积胀满疼痛，口唇青紫，纳呆肢肿，身体困重，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉涩或结代。
治法：活血涤痰，通络止痛。
代表方剂：膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。气滞血瘀甚者，加郁金、延胡索行气活血止痛；痰饮扰心者，加茯苓、白术、酸枣仁、煅龙齿健脾宁心定悸。
2.脾虚水泛证
临床表现：喘促气急，神疲乏力，脘腹胀满，纳少便溏，下肢水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉缓或沉弱。
治法：健脾温阳，行气利水。
代表方剂：实脾饮加减。气虚甚者，加人参、黄芪补脾益气；夹痰者，加瓜蒌皮、薤白、半夏化痰宽胸；兼瘀者，酌加丹参、川芎、降香等活血化瘀。
3.心肾阳虚证
临床表现：喘促气急，心悸怔忡，面色灰白，腰膝冷痛，畏寒肢冷，下肢水肿，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
治法：补益心肾，温阳利水。
代表方剂：真武汤加味。血瘀水停者，可酌加丹参、益母草、车前子、泽泻活血利水；瘀血阻滞者，加香附、延胡索、三七行气活血化瘀。
【预后】
慢性缩窄性心包炎早期进行心包切除术，大部分患者可获得满意效果；少数病人因病程长，发生心肌萎缩和心源性肝硬化，则预后较差。
【预防与调护】
积极治疗急性心包炎及其原发疾病，防止慢性缩窄性心包炎的发生。
缩窄性心包炎发生后，可适度散步，练气功、太极拳，注意劳逸结合。重症卧床休息。饮食宜低盐、清淡，忌肥甘，戒烟酒。保持心情愉快，避免精神刺激。
Ⅰ 急性心包炎
急性心包炎（acute pericarditis）是细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等多种因素引起的心包脏层和壁层的急性炎症。临床除原发疾病的表现外，以心前区疼痛、心包摩擦音、呼吸困难和一系列心电图改变为特点。结核是国内心包炎的首位病因，男性多于女性。
渗出性心包炎中医可归属“支饮”范畴。《金匮要略》记载：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”支饮是指水液在体内运化输布失常，停聚某些部位的一类病证。随着病情进展，出现厥脱证候时，则属“心厥”范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因 急性心包炎多为继发性的，部分病因不明。国内以结核性居多，其次为特发性、化脓性和风湿性。近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率上升。西方国家以急性非特异性心包炎居多。病因分类如下：①感染：细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。②原因不明：急性非特异性心包炎。③自身免疫：风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏梗死后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。⑤内分泌、代谢疾病：尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。⑥邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。⑦物理因素：创伤如穿透伤、人工心脏起搏、放射线等。
2.病理 急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。急性炎性反应时，心包的脏层和壁层上有纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞渗出。此时液体积聚较少，称为纤维蛋白性心包炎；以后如积液增加，则渗液多为浆液纤维蛋白性，积液多呈黄色而清，偶可混浊或呈血性，称为渗出性心包炎。渗液量100～3000mL不等。如渗液在短期内大量积聚，心包内压急剧上升，可引起心脏压塞。急性炎症反应可累及心外膜下心肌，如范围较广可称为心肌心包炎。炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。心包积液一般在数周至数月内吸收；但也可产生脏层与壁层的粘连、增厚及狭窄，而逐渐发展成为慢性心包病变。
正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。心包少量积液不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但心包大量积液时，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力明显上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成心脏压塞的临床表现，如急性循环衰竭、休克，或体循环淤血、奇脉等。
二、中医病因病机
中医认为，支饮多因感染痨虫，或温热、湿热邪毒侵袭，郁而不解，入侵心包之络，或因肾衰水毒上泛，损伤心包所致。
1.正气虚弱 先天不足或后天失养，正气亏虚，御外无力，易感染痨虫或热毒。
2.感染痨虫 感染痨虫，郁而不解，痨虫侵袭心包而发病。心包受损，心气亦伤，难以统血运行，患者除胸痹、心痛外还可有胁下癥积、胀满疼痛等气滞血瘀之象。心气亏虚不能下交于肾，肾虚难以化气行水，加上肺失宣降，脾失运化，水溢肌肤发为水肿。
3.邪毒侵袭 温热或湿热之邪入侵，正邪相搏而见发热；邪客于心，心脉瘀阻而胸部刺痛，痛有定处，心悸；毒邪犯肺，使肺气失宣而气促咳喘；毒邪伤及脾胃，脾失运化，水湿内停而肢体水肿、腹大如鼓，胃气上逆而呃逆。
4.肾衰水毒上犯 肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病核心病机为邪毒损伤心包。病位主要在心，涉及肺、脾、肝、肾等脏。病性总属本虚标实，正虚邪盛。心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
2.体征 心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的典型体征，具有诊断意义。该音性质粗糙，呈抓刮样，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时至数周；当积液增多时将心包的脏层与壁层分开，摩擦音多消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。
二、渗出性心包炎
1.主要症状 呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征 心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
3.心脏压塞 大量或急骤心包积液可发生心脏压塞。急性心脏压塞时，表现为急性循环衰竭：心动过速，收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉，甚至发生休克。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿及奇脉等。当外伤致心包大量积血或急性心肌梗死心室壁破裂时，可有Beck三联征：血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音遥远等。
三、其他
1.结核性心包炎 常伴有原发性结核病灶，有结核的全身反应如长期发热、咳嗽、疲乏、体重减轻等。有心包积液体征，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包积液多为中等至大量的浆液纤维蛋白性或血性渗液。
2.急性非特异性心包炎 男性、青壮年多见，病因不明。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病多急骤；心前区疼痛较剧烈，呈刀割样；持续发热，为稽留热或弛张热；心包摩擦音明显且出现早。心包积液为少量至中量，草黄色或血性，很少发生严重心脏压塞。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。
3.化脓性心包炎 常有原发病的感染病灶，致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌等。临床表现有高热、明显的毒血症状，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。心包炎的症状常被原发病掩盖而易被漏诊。心包积液为中等至大量，为脓性。
4.风湿性心包炎 发病前半月多有上呼吸道感染史，常伴有风湿热的其他临床表现，不规则的低热或中度发热，明显的心脏杂音，心脏扩大，心包摩擦音。心包渗液较少，多为草黄色液体。
5.肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等；原发性肿瘤主要为间皮瘤，较少见。临床表现除原发病外可有心包摩擦音，但常无明显胸痛。心包渗液多呈血性，抽出后又迅速产生，找到肿瘤细胞可明确诊断。
6.心肌损伤后综合征 指心脏手术、心肌梗死和心脏创伤等后出现的心包炎，可能由自身免疫反应引起。临床表现有发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增多、血沉加快等，可引起心脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作，有自限性。
【实验室及其他检查】
1.血液检查 感染性者有白细胞计数及中性粒细胞增多，血沉增快等。心肌酶学检查正常或稍增高。
2.心电图 心电图改变为心包炎症波及心包下的心肌所致。表现如下：①ST段抬高，除aVR外的所有导联ST段呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后ST段回到基线，T波低平或倒置，持续数周至数月后T波逐步恢复正常；③心包积液时QRS波群低电压，积液量大时可有电交替；④窦性心动过速及心律失常；⑤无病理性Q波。
3.超声心动图 简单易行，迅速确定诊断。可见心包内液性暗区，可观察心包积液量及其变化。
4.X线 心包渗液大于250mL时，可见心影向两侧增大，心影随体位改变而移动。心脏搏动减弱或消失。
5.磁共振显像 能清晰地显示心包积液的多少和分布情况，并有助于分辨积液的性质。
6.心包穿刺 用于心脏压塞或未明原因的渗出性心包炎。心包穿刺抽取一定量的积液可解除心脏压塞症状，还可对抽取液进行生物学、生化、细胞检查，寻找病因，必要时可心包内注入治疗药物。
7.心包活检 心包积液持续时间较长，病因仍不明者可行心包活检。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
在心前区闻及心包摩擦音，则心包炎诊断成立。如伴发胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑渗出性心包炎可能。临床表现有心前区疼痛、呼吸困难、心尖搏动减弱、心音低而遥远、颈静脉怒张、奇脉等；X线检查显示心脏正常轮廓消失，心影向两侧增大，心脏搏动减弱；心电图示低电压、电交替、ST-T的改变等均有利于本病的诊断。对少量（>50mL）的心包积液，超声心动图即可发现，更有诊断价值。病因诊断需结合各种心包炎的临床类型特征、心包穿刺或活体组织检查综合判断。
二、鉴别诊断
1.急性心肌梗死 胸痛，心电图ST段抬高，有时血清酶升高，与急性心包炎相似。但急性心肌梗死常有冠心病心绞痛等病史；心包摩擦音出现于起病后3～4天；心电图有异常Q波、ST段弓背向上抬高及其演变；血清酶显著升高及酶谱变化等有助于鉴别。
2.夹层主动脉瘤 疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变，超声心动图有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在。
3.肺栓塞 胸痛、胸闷甚至晕厥等表现，心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ型，也可见ST-T改变，D-二聚体通常升高，确诊需增强肺动脉CTA。
4.急性心肌梗塞 发病年龄较大，常有心绞痛与心梗病史，心包摩擦音常出现在起病后3天，心电图有异常Q波、有心肌酶学的系列改变等。
5.扩张型心肌病 心界虽也有扩大，但心音清晰，无奇脉，超声波无液平。
【治疗】
一、治疗思路
急性心包炎的治疗以西医为主，中医为辅，非急性期可加强中医治疗。急性心包炎病因复杂，预后及治疗效果与原发疾病有很大的关系，故首先要针对病因治疗，如结核性心包炎的抗结核治疗，化脓性心包炎的抗感染治疗等。对症处理也是心包炎治疗的重要方面，如镇痛、抗感染、促进积液的吸收、心脏压塞的解除等。对于积液量不多的某些病因类型的心包炎，可考虑以中医为主治疗，采用清热解毒、涤痰逐饮、行气活血等法。对于大量心包积液或出现心脏压塞，以西医治疗为主，酌情心包穿刺放液或手术治疗，待病情缓解后再用中药调理以巩固疗效。
本病病位在心及心包，与肺、肾、肝、脾等脏相关。病性方面有本虚、标实之分，其本在于气阴亏损或心肾阳虚，其标多为气滞、痰饮、瘀血、热毒等交互为患，而临床上本虚标实夹杂为病亦不少见。病程急性期、早期以标实为主，后期则多以本虚或本虚标实为主，应根据病程的不同阶段拟方用药。
急性心包炎的初起阶段，由于胸痛、发热等症状明显，临床常按结胸证等方法治疗。临床辨证属邪热与痰饮互结上焦，气阴两虚者可用清热化痰、逐饮散结法治之，具体选方可用大、小陷胸汤方加清热涤痰之品；临床辨证属热毒蕴结肺胃，瘀血阻络，阳明热炽，可用银翘散、白虎汤清泻肺胃，待日后壮热大减，胸痛好转，入益气养阴之品；有邪热逆传心包之化脓性心包炎，可选清开灵注射液清热解毒、醒神开窍；若热邪久羁不解，则进而伤津耗液，成为虚实夹杂之证；辨证属温邪伤津，肾阴不足，痰浊瘀血阻遏心包，可以滋阴清心、凉血化瘀、除痰宁心为法。对于临床无发热症状，以心包积液为主的，多从痰饮入手治疗；根据邪正的标本关系，有以攻邪为主的，或采用攻补兼施之法，临床可选用葶苈大枣泻肺汤或瓜蒌薤白汤等。对于大量心包积液出现心包填塞，严重影响心功能及血液循环者，则应中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理，以巩固疗效。
二、西医治疗
1.一般和对症治疗 卧床休息，高营养饮食，呼吸困难时吸氧。发热胸痛，必要时使用非甾体抗炎药治疗，如阿司匹林、消炎痛等。明显胸痛时给予镇静剂，必要时可给予哌替啶或吗啡镇痛。
2.病因治疗 根据不同的原发疾病采用相应的病因治疗。如结核性心包炎患者应尽早抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后1年；同时给予糖皮质激素治疗，促进积液的吸收，防止转变为缩窄性心包炎。急性非特异性心包炎使用糖皮质激素能有效控制症状，秋水仙碱预防复发性心包炎有一定疗效。化脓性心包炎使用有效的抗生素。风湿性心包炎应积极进行抗风湿治疗。尿毒症性心包炎应行强力的透析治疗等。
3.心包穿刺放液 如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液解除大量心包积液对心脏的压塞。
4.心包切开引流或心包切除术 结核性心包炎时，大量心包积液出现心脏压塞症状，如心包穿刺放液效果不佳，应行心包切开引流；如渗液继续产生或有心包缩窄的表现，应及时进行心包切除，以防止发展成为缩窄性心包炎。化脓性心包炎时，如反复心包穿刺抽脓和心包内注射抗生素仍无效时，应尽早考虑心包切开引流。如引流发现心包增厚，应行广泛心包切除。急性非特异性心包炎如反复发作，以致长期病残者，应考虑心包切除。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风热袭表，内舍心包证
临床表现：发热恶寒，口渴咽干，烦躁汗出，咳嗽，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或结代。
治法：疏风清热，宣肺开胸。
代表方剂：银翘散加减。热毒盛者，加黄芩、大青叶、板蓝根清热解毒；风热偏盛者，加桑叶、菊花疏风清热；湿邪重者，加泽泻、薏苡仁利湿；痰热壅盛者，加浙贝母、瓜蒌仁清热化痰。
2.痨虫疰心，阴虚内热证
临床表现：午后发热，两颧潮红，五心烦热，自汗或盗汗，心悸气短，咳嗽，痰中带血，舌红少津，脉细数或促、结、代。
治法：养阴清热，补虚杀虫。
代表方剂：月华丸加减。阴虚甚者，酌加知母、黄柏、银柴胡、地骨皮清虚热；肺热壅盛，灼伤脉络，加仙鹤草、侧柏叶、白及宁血止血。
3.热毒侵袭，壅结心包证
临床表现：发热面赤，咳嗽气急，烦躁不安，胸闷胸痛，心悸，舌红苔黄，脉数有力。
治法：清热解毒，活血止痛。
代表方剂：仙方活命饮加减。热毒盛者，加黄芩、黄连、黄柏清热泻火解毒；热伤阴津者，加生地黄、玄参、麦冬养阴生津。
4.湿热浸淫，痹阻心脉证
临床表现：发热气急，口干口苦，烦闷不安，关节红肿热痛，心悸胸痛，小便黄赤，舌红，苔黄浊或腻，脉滑数。
治法：清热利湿，宣痹复脉。
代表方剂：宣痹汤加味。湿热之邪凝滞经络，加桑枝、秦艽、香附通痹止痛；气滞血瘀者，加桃仁、红花、丹参活血化瘀。
5.肾阳虚衰，水毒上犯证
临床表现：气喘胸痛，精神萎靡，面色无华，腰酸腿软，畏寒肢冷，下肢水肿，口有尿味，少尿或无尿，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。
治法：温补肾阳，利水排毒。
代表方剂：真武汤加味。肾阳虚衰，水气凌心，而致心之阳气不足，寒凝经脉，心脉痹阻，加枳实、薤白、桂枝、香附通阳散结，活血止痛。
6.湿浊内聚，饮停心包证
临床表现：饮停心包，胸闷胸痛，痰多喘息，不能平卧，头昏心悸，肢体浮肿，小便短少，苔白腻，脉滑数或濡数。
治法：利湿蠲饮，开胸通阳。
代表方剂：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。气虚者，加黄芪、党参补气；瘀血阻滞者，加三七、桃仁、延胡索活血化瘀；脾虚湿困者，加陈皮、砂仁、莱菔子行气健脾除湿。
7.气滞血瘀，痹阻心络证
临床表现：饮停心包，胸部刺痛，痛有定处，心悸气喘，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉涩或结代。
治法：活血化瘀，行气止痛。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。中阳不足，痰饮内停，可合苓桂术甘汤健脾温阳利水。
（二）常用中药制剂
1.生脉饮 功效：益气养阴。适用于气阴两虚证。用法：每次10mL，每日3次，7天为一疗程。
2.清开灵注射液 功效：清热解毒宁心。适用于本病急性期。用法：20～40mL，稀释后静脉滴注，每日1次，3～5天为一疗程。
3.复方丹参注射液 功效：活血化瘀。适用于瘀血阻滞者。用法：10～20mL，稀释后静脉滴注，每日1次，5～7天为一疗程。
【预后】
急性心包炎的预后取决于病因、是否早期诊断、及时正确治疗。病毒性心包炎通常是短暂的、严重的、自限性的疾病，预后大多良好，但有反复发作的倾向。结核性心包炎如未接受抗结核治疗，几乎都发展成缩窄性心包炎，反之则较少发展成慢性缩窄性心包炎。化脓性心包炎未及时诊断并行正确的抗生素治疗，预后极差，早期诊断、及时内科治疗和外科心包切开引流能大大降低死亡率，但即使如此，外科死亡率仍达8%。风湿性心包炎的预后良好，很少形成缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎对强力的透析治疗虽然有效，但预后仍极差。恶性肿瘤性心包炎预后不良。
【预防与调护】
积极参加体育活动，增强体质，生活有规律，预防感冒，对风湿性疾病、结核等进行积极的病因治疗，避免创伤、放射线损伤，合理使用肼屈嗪、苯妥英钠等药物。
发生心包炎后，早期发现，早期治疗。急性期一般应卧床休息，减轻心脏负荷；饮食宜清淡、低盐，忌油腻，戒烟酒；保持心情愉快，避免精神刺激。
Ⅱ 缩窄性心包炎
缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）是指心包增厚、僵硬、纤维化后包围心脏，使心脏舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病。临床以呼吸困难、颈静脉充盈、肝大、水肿等为特点。发病率占心脏病的1.25%～1.60%，占各种心包炎的20.7%，以青壮年居多，男多于女（1.5∶1）。
目前中医病名尚未统一。根据喘促气短、腹胀、乏力、胁痛、水肿等主要临床表现，可参照“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等病证辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因 缩窄性心包炎继发于急性心包炎。目前在国内结核病仍是其主要病因，其次为化脓性或创伤性心包炎，其他尚有肿瘤性心包炎、急性非特异性心包炎、放射性心包炎等，部分患者病因不明。
2.病理 急性心包炎后，随着积液逐渐吸收，纤维性瘢痕组织增生，心包增厚粘连，脏层和壁层融合钙化，并使心脏和大血管根部受累。心包腔闭塞成为一个僵硬的纤维组织外壳，紧紧包围和压迫整个心脏或部分心脏。有时缩窄由脏层心包造成，心包腔内可有积液，称为渗液缩窄性心包炎。心包长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理学检查示非特异性透明样变性组织，如有结核结节或干酪样病变，则提示为结核性心包炎。
心包缩窄使心脏舒张充盈受阻，心室舒张期容积固定，心搏量固定在较低水平，当体力活动时，因心排血量不能适应身体的需要而出现呼吸困难和血压下降。心包缩窄的后期，心肌萎缩影响心脏的收缩功能，心排血量减少更为显著。同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。
二、中医病因病机
中医认为，缩窄性心包炎系支饮日久，水饮阻滞填塞，久病内伤虚损，耗气伤阳，致气虚或阳虚或气滞血瘀而成。
1.正气虚弱 先天不足或后天失养，正气亏虚，御外无力，易感染痨虫或热毒。
2.感染痨虫 感染痨虫，郁而不解，痨虫侵袭心包而发病。
3.邪毒侵袭 温热或湿热之邪入侵，郁而不解，入侵心包。
4.肾衰水毒上犯 肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包。
总之，本病核心病机为心包邪毒阻滞填塞。病位在心及心包，与肺、脾、肝、肾等脏相关。病性总属本虚标实，本虚主要是心脾气虚、心肾阳虚，标实主要是血瘀、水饮、气滞，本虚是发病的关键。
【临床表现】
一、主要症状
起病隐匿，多于急性心包炎后数月至数年发生心包缩窄。常见症状有劳力性呼吸困难、乏力、腹部胀满或痛、纳差、肝区疼痛等。
二、体征
体征有颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、Kussmaul征（吸气时颈静脉扩张更明显）等。心脏体征有心尖搏动减弱或消失；心浊音界不增大；心率增快，心音遥远，部分患者可闻及心包叩击音（在第二心音后约0.1秒，呈拍击性质，为舒张期充盈突然受阻引起心室壁的振动所致）。晚期可有心房颤动、动脉收缩压降低、脉压变小、脉搏细弱无力。
【实验室及其他检查】
1.X线检查 心影大小正常，亦可呈三角形或球形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。
2.心电图 QRS波群低电压，T波低平或倒置。
3.超声心动图 可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。
4.右心导管检查 特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
如患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张、Kussmaul征阳性和静脉压显著升高等体循环淤血的体征，而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎的可能。结合急性心包炎的病史、奇脉、心包叩击音、X线发现心包钙化、心电图QRS波呈低电压及T波低平等，常可明确诊断。必要时可做右心导管、CT或MRI检查。
二、鉴别诊断
缩窄性心包炎需与肝硬化、充血性心力衰竭、限制型心肌病等鉴别。肝硬化及其他有门静脉高压的患者无颈静脉怒张、体循环静脉压升高、心包钙化及心搏动减弱；心瓣膜病引起的充血性心力衰竭，特别是有二尖瓣病变的病例，其静脉淤血表现与缩窄性心包炎者很相似，但前者有瓣膜病的特征性杂音、心脏明显增大及下肢水肿较腹水明显等特征可作为诊断的依据，两者病史不同，也可帮助鉴别，超声心动图检查可确诊。
限制型心肌病包括心内膜弹性纤维增生症、心内膜纤维变性、心肌淀粉样变等。其血流动力学与缩窄性心包炎相似，故其症状、体征与无钙化的缩窄性心包炎极为相似，鉴别十分困难。限制型心肌病的患者在症状出现后病情发展较迅速，常可听到室性或房性奔马律或四音节律，又可听到二尖瓣或三尖瓣关闭不全的杂音。心电图较少见到低电压（但在心肌淀粉样变较多见），可有T波变化，有时可见病理性Q波，少有心房扑动，但可见其他心律失常如房室传导阻滞、室内传导阻滞（包括左、右束支阻滞）等。CT和MRI见心包正常，限制型心肌病时，心导管检查示右心房压力曲线呈不典型的M或W型，右心室压力曲线有舒张早期下陷，但曲线一直降到基线，舒张末期压力小于收缩期压力的1/3，右心室与肺动脉的收缩压较缩窄性心包炎者为高，毛细血管压高于右心房平均压。心血管造影示在限制型心肌病中无心包增厚，心脏边缘外面的阴影不超过3～5mm。心内膜心肌活检有助于鉴别，难鉴别的患者可考虑开胸探查。
【治疗】
一、治疗思路
手术是治疗本病的主要方法，治疗目的是通过切除增厚、僵硬的心包，使心脏恢复原有的伸缩性。治疗以西医为主，在施行心包剥离术前后辅以中医治疗。中医辨证治疗本病，重点在于消除心包增厚、僵硬的内因。慢性缩窄性心包炎病性多属本虚标实，以虚为主。在治疗上以补益为主，可选用多种补益药物，而以补益心脾更为常用。久病入络，病程中常有瘀血，或痰瘀互结，在辨证论治的基础上常加具有活血祛瘀化痰的药物治疗。
二、西医治疗
应尽早施行心包切除术，避免发生心肌萎缩和纤维变性而导致心源性恶病质以及因心脏舒张受阻、心排血量减少导致严重的肝静脉淤血、肝功能不全。手术应在感染已控制或结核活动已静止后进行，并在术后继续用药1年，多数患者可有持久的血流动力学和临床症状的改善。
三、中医治疗
1.痰瘀互结证
临床表现：心悸怔忡，喘促气短，胸闷胸痛，胁下癥积胀满疼痛，口唇青紫，纳呆肢肿，身体困重，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉涩或结代。
治法：活血涤痰，通络止痛。
代表方剂：膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。气滞血瘀甚者，加郁金、延胡索行气活血止痛；痰饮扰心者，加茯苓、白术、酸枣仁、煅龙齿健脾宁心定悸。
2.脾虚水泛证
临床表现：喘促气急，神疲乏力，脘腹胀满，纳少便溏，下肢水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉缓或沉弱。
治法：健脾温阳，行气利水。
代表方剂：实脾饮加减。气虚甚者，加人参、黄芪补脾益气；夹痰者，加瓜蒌皮、薤白、半夏化痰宽胸；兼瘀者，酌加丹参、川芎、降香等活血化瘀。
3.心肾阳虚证
临床表现：喘促气急，心悸怔忡，面色灰白，腰膝冷痛，畏寒肢冷，下肢水肿，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
治法：补益心肾，温阳利水。
代表方剂：真武汤加味。血瘀水停者，可酌加丹参、益母草、车前子、泽泻活血利水；瘀血阻滞者，加香附、延胡索、三七行气活血化瘀。
【预后】
慢性缩窄性心包炎早期进行心包切除术，大部分患者可获得满意效果；少数病人因病程长，发生心肌萎缩和心源性肝硬化，则预后较差。
【预防与调护】
积极治疗急性心包炎及其原发疾病，防止慢性缩窄性心包炎的发生。
缩窄性心包炎发生后，可适度散步，练气功、太极拳，注意劳逸结合。重症卧床休息。饮食宜低盐、清淡，忌肥甘，戒烟酒。保持心情愉快，避免精神刺激。
谢谢赞赏！