摘要
食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，临床常见进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、呕吐、消瘦及淋巴结肿大等。食管癌是全球范围内常见的...
食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，临床常见进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、呕吐、消瘦及淋巴结肿大等。食管癌是全球范围内常见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率中居第六位。男性发病率高于女性。我国是世界上食管癌发病率和死亡率均较高的国家。
本病可归属于中医学“噎膈”的范畴，“呕吐”中也有部分相关描述。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因和发病机制
1.亚硝胺类化合物和真菌毒素 我国调查发现，在食管癌高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。
研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质；镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变，提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。
2.食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用 食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测是由于食管受长期的慢性炎症、溃疡，或其他慢性刺激作用，引起食管上皮增生，最后导致癌变。
3.营养不良和微量元素缺乏 摄入动物蛋白不足和维生素A、B、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。
4.遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。这可能与共同生活的条件有关，但也不能排除遗传因素。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高，说明遗传与食管癌有一定的关系。
5.癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是原癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有Rb、p53等抑癌基因失活，以及环境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-l等激活有关。
6.人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系，但两者确切的关系有待进一步研究。
（二）病理
食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多(52.69%～63.33%)，下段次之(24.95%～38.92%)，上段最少(2.80%～14.10%)。
1.临床病理分期及分型
(1)临床病理分期 食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。参考1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准。
(2)病理形态分型 ①早期食管癌：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，此型癌细胞分化较好。糜烂型癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。②中、晚期食管癌：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6～1/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右，溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚；缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡，肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。
(3)组织学分型 ①鳞状细胞癌：最多见，在我国约占90%。②腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌。③未分化癌：较少见，但恶性程度高。
食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
2.食管癌的扩散和转移方式
(1)直接扩散 早、中期食管癌主要为壁内扩散。因食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。总计食管邻近器官直接受累者约占1/2，受累脏器依次为肺及胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及咽喉等。
(2)淋巴转移 是食管癌转移的主要方式，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。
(3)血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其他脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。
二、中医病因病机
食管癌多因七情内伤、酒食不节、年老体虚，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，津气耗伤，食管狭窄而成。
1.痰气交阻 每因忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。恼怒则伤肝，肝伤则气郁，致痰气交阻，闭塞胸膈，食道不利。
2.热结津伤 饮食不节，嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，或热毒炽盛致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结。如痰气久郁化热，胃津亏耗，食道失于濡养；或脾胃津伤，饮食减少，化源不足，不能濡养肌肤筋脉，病人逐渐消瘦，肌肤枯燥不润。
3.痰瘀内结 痰气交阻，若失治或误治，气滞不疏，日久导致气滞血瘀，痰瘀互结，阻于食道，致食道狭窄闭阻难通，吞咽梗阻，饮食格拒不下。瘀血内结，络脉受伤，血渗于外而为呕血、黑便。
4.阴亏血少 年老体弱，脾胃虚衰，气血亏损，或先天禀赋不足，或热毒炽盛复因情志失调，饮食失节，而致痰瘀搏结，津血枯槁；或痰气瘀毒交结，郁而化热化火，耗伤阴血，致阴血枯槁，脏腑、肌肤失养。由于痰气瘀毒之邪阻塞食道，致吞咽梗塞日增，病人饮食不下，生化乏源，可由脾胃之阴津不足，发展至肝肾阴精亏损。
5.气虚阳微 病近晚期，阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以接受和运化，津液输布无权，水湿内停，浊气上逆。
由此可见，食管癌的病位在食道，属胃气所主，病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。核心病机为脾、肝、肾功能失调，导致气、痰、血互结，食管狭窄，津枯血燥。病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，因痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺；继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下；久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重；晚期阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，而致气虚阳微，病情危重。
【临床表现】
一、早期症状
1.咽下梗噎感 最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛。
3.食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢和滞留感，以及胸骨后紧缩感或食物黏附于食管壁等感觉，食毕消失。
4.咽喉部干燥和紧缩感 有咽喉部干燥和紧缩感，进食粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
5.其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和嗳气等症状。
二、晚期症状
1.进行性咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。
2.食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与黏液，也可含血液与脓液。
3.疼痛 胸骨后或背部肩胛区疼痛，进食热或酸性食物后明显。
4.其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹症候群。
三、体征
早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
【实验室及其他检查】
1.食管X线检查 食管X线钡剂检查可显示钡剂在癌肿起点停滞，病变段钡流细窄，食管壁僵硬，蠕动减弱，黏膜皱襞变粗而紊乱，边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有食管壁龛影及充盈缺损等改变。
2.内镜检查 可直接观察病灶的形态，并可在直视下行活组织病理学检查，以确定诊断。还可配合用活体染色法，提高检出率。
3.食管黏膜脱落细胞学检查 将线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变处后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例，为食管癌大规模普查的重要方法。
4.食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT扫描可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，明显优于其他诊断方法。
5.其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断要点 凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），遇有上述临床症状者，必须考虑食管癌之可能，通过详细的病史询问、症状分析和实验室及内镜检查，确诊一般无困难。
2.临床分期 2017年美国癌症联合会(AJCC)联合国际抗癌联盟(UICC)对食管癌的TNM分期做了修订，对治疗方案的选择及治疗效果的评价有重要意义。
(1)原发肿瘤(T)分期 Tx：原发肿瘤不能确定。T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生。T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层。T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层。T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯食管肌层。T3：肿瘤侵犯食管纤维膜。T4：肿瘤侵犯食管周围结构。T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜。T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体或气管。
(2)区域淋巴结(N)分期 Nx：区域淋巴结转移不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：1～2枚区域淋巴结转移。N2：3～6枚区域淋巴结转移。N3：≥7枚区域淋巴结转移。
(3)远处转移(M)分期 M0：无远处转移。M1：有远处转移。
二、鉴别诊断
1.贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡剂检查可见食管下端呈光滑的漏斗形或“鸟嘴”状狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
2.食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡剂检查可以鉴别。
3.食管良性肿瘤 主要为平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡剂检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹正常。超声内镜检查可确诊。
4.癔球症 多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常因精神因素诱发。本症并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。
5.食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡剂检查可显示食管有光滑的压迹，黏膜纹正常。
【治疗】
一、治疗思路
对于食管癌的治疗，中西结合应贯穿整个治疗过程的始终。早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而X线食管黏膜造影正常或仅有轻度病变）变成晚期浸润癌通常需要2～3年，甚至更长时间。一般对较早期病变首选内镜治疗或手术治疗，术后应及时采取中药治疗，可以促进患者的康复，减轻手术不良反应。术后体虚者以补益为主，偏于邪实者，当辨气、痰、瘀的主次，治疗以祛邪为主。术后采取同步放化疗，有助于延长患者的生存期，此阶段配合中医治疗，可以起到增强放化疗疗效，减轻放化疗毒副反应的作用。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤部分正常细胞，加重机体的损害。放化疗易损伤机体气阴，治疗时应根据气虚、阴虚的不同，分别予以相应治疗。对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳，配合中医药治疗，可以改善患者的生活质量。此期，多是正虚与邪盛并存，治疗中当根据正邪盛衰予以补益或祛邪。
二、西医治疗
1.手术治疗 手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。我国食管外科手术切除率已达80%～90%，Ⅰ期食管癌手术切除后5年存活率达90%，10年存活率达60%，吻合口瘘发生率降至3%左右，均已处于世界领先地位。
2.放射治疗 放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度<7～8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗；其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗，姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。
3.化学药物治疗 最常用的药物有顺铂(DDP)、奥沙利铂(L-OHP)、氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、紫杉醇(PTX)、多西他赛、表柔比星(EPI)、伊利替康(GPT-11)、依托泊苷(VP-16)等。临床中多采用以铂类和氟尿嘧啶类为主的联合化疗方案。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。临床观察发现，部分化疗药物具有放射增敏作用，与放疗联合应用治疗食管癌，可提高临床疗效。
4.食管支架置放术 内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌性狭窄的一种非创伤性姑息治疗术，可达到缓解梗阻、延长生存期的目的。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃虚弱证
临床表现：胸膈痞满，时轻时重，纳呆，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉弦。
治法：健脾和胃，升清降浊。
代表方剂：补中益气汤加减。胀闷者，加枳壳、木香、厚朴；纳差者，加山楂、神曲、鸡内金以开胃。
2.痰气交阻证
临床表现：吞咽不顺有梗阻感，胸膈痞闷或疼痛，情志舒畅时症状有减轻，饮食可进，嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口干易烦，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方剂：启膈散加减。吞咽梗阻者，加陈皮、瓜蒌皮、煅瓦楞子；口干咽燥者，加生地黄、玄参、麦冬、天花粉以养阴生津。
3.热结津伤证
临床表现：吞咽时胸膈梗涩而痛，食物难下，饮水可入，身体逐渐消瘦，五心烦热，口干咽燥，大便干结，舌红而干，或带裂纹，脉细数。
治法：清热散结，滋阴润燥。
代表方剂：五汁安中饮加减。
若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、何首乌；若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可合用大黄甘草汤。
4.阴亏血少证
临床表现：胸膈干涩而疼痛，饮食难下，身体消瘦，肌肤枯燥，五心燥热，大便坚干如羊屎，或大便数日不行，舌质红而少津，脉细数无力。
治法：滋阴养血，开郁散结。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。
若阴虚内热者，加知母、玄参、银柴胡。
5.痰瘀内结证
临床表现：胸膈刺痛固定，吞咽梗阻，或食入即吐，甚至水难饮下，或呕吐痰涎水液，或吐出物如赤豆汁，夹有腐肉，身体消瘦，精神疲乏，肌肤甲错，舌淡青紫，苔腻，脉细涩。
治法：养血祛瘀，破结软坚。
代表方剂：通幽汤加减。
若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤；若吞咽困难，食不得下者，加枳壳、瓜蒌皮、刀豆子、玄参、桔梗；呕吐痰涎甚者，加姜半夏、海浮石、川贝母、橘红、山慈菇。
6.气虚阳微证
临床表现：吞咽梗阻，长期饮食不下，面色苍白而浮肿，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，足肿腹胀，甚至二便不通，舌淡胖，苔白，脉细弱。
治法：温补脾肾，益气回阳。
代表方剂：补气运脾汤加减。
若气阴两虚，加石斛、麦冬、沙参；痰瘀邪实者，加冬葵子、夏枯草、白花蛇舌草等。
（二）常用中药制剂
1.梅花点舌丹 功效：清热解毒，消肿止痛。适用于各种食管癌患者。用法：每次2～3粒，每日2次。
2.六神丸 功效：解毒消肿，敛疮生肌。适用于食管癌各型出现的吞咽梗阻，胸骨后疼痛等症。用法：每次10丸，每日4次。
3.犀黄丸 功效：凉血化瘀解毒。适用于食管癌证见热毒内盛、痰瘀互结者。用法：每次3g，每日2次。
【预后】
症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在1年内死亡。Ⅰ期食管癌手术切除后5年存活率达90%，10年存活率达60%。病变位于食管上段，癌细胞分化程度差，病变范围超过5cm，已有扩散和转移者，预后欠佳。
【预防与调护】
1.改变不良的生活习惯，如进食粗、硬、热、快的不良习惯，同时避免进食含有亚硝胺及霉变的食物，如发霉的酸菜、咸菜、花生、玉米、黄豆、蔬菜以及炸焦的食品。多吃新鲜蔬菜和水果。
2.改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
3.积极治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。普及防癌知识，提高防癌意识。在食管癌高发地区，应勤普查，以早期发现病人，及早治疗。
本病可归属于中医学“噎膈”的范畴，“呕吐”中也有部分相关描述。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因和发病机制
1.亚硝胺类化合物和真菌毒素 我国调查发现，在食管癌高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。
研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质；镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变，提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。
2.食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用 食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测是由于食管受长期的慢性炎症、溃疡，或其他慢性刺激作用，引起食管上皮增生，最后导致癌变。
3.营养不良和微量元素缺乏 摄入动物蛋白不足和维生素A、B、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。
4.遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。这可能与共同生活的条件有关，但也不能排除遗传因素。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高，说明遗传与食管癌有一定的关系。
5.癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是原癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有Rb、p53等抑癌基因失活，以及环境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-l等激活有关。
6.人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系，但两者确切的关系有待进一步研究。
（二）病理
食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多(52.69%～63.33%)，下段次之(24.95%～38.92%)，上段最少(2.80%～14.10%)。
1.临床病理分期及分型
(1)临床病理分期 食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。参考1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准。
(2)病理形态分型 ①早期食管癌：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，此型癌细胞分化较好。糜烂型癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。②中、晚期食管癌：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6～1/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右，溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚；缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡，肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。
(3)组织学分型 ①鳞状细胞癌：最多见，在我国约占90%。②腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌。③未分化癌：较少见，但恶性程度高。
食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
2.食管癌的扩散和转移方式
(1)直接扩散 早、中期食管癌主要为壁内扩散。因食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。总计食管邻近器官直接受累者约占1/2，受累脏器依次为肺及胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及咽喉等。
(2)淋巴转移 是食管癌转移的主要方式，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。
(3)血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其他脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。
二、中医病因病机
食管癌多因七情内伤、酒食不节、年老体虚，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，津气耗伤，食管狭窄而成。
1.痰气交阻 每因忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。恼怒则伤肝，肝伤则气郁，致痰气交阻，闭塞胸膈，食道不利。
2.热结津伤 饮食不节，嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，或热毒炽盛致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结。如痰气久郁化热，胃津亏耗，食道失于濡养；或脾胃津伤，饮食减少，化源不足，不能濡养肌肤筋脉，病人逐渐消瘦，肌肤枯燥不润。
3.痰瘀内结 痰气交阻，若失治或误治，气滞不疏，日久导致气滞血瘀，痰瘀互结，阻于食道，致食道狭窄闭阻难通，吞咽梗阻，饮食格拒不下。瘀血内结，络脉受伤，血渗于外而为呕血、黑便。
4.阴亏血少 年老体弱，脾胃虚衰，气血亏损，或先天禀赋不足，或热毒炽盛复因情志失调，饮食失节，而致痰瘀搏结，津血枯槁；或痰气瘀毒交结，郁而化热化火，耗伤阴血，致阴血枯槁，脏腑、肌肤失养。由于痰气瘀毒之邪阻塞食道，致吞咽梗塞日增，病人饮食不下，生化乏源，可由脾胃之阴津不足，发展至肝肾阴精亏损。
5.气虚阳微 病近晚期，阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以接受和运化，津液输布无权，水湿内停，浊气上逆。
由此可见，食管癌的病位在食道，属胃气所主，病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。核心病机为脾、肝、肾功能失调，导致气、痰、血互结，食管狭窄，津枯血燥。病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，因痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺；继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下；久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重；晚期阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，而致气虚阳微，病情危重。
【临床表现】
一、早期症状
1.咽下梗噎感 最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛。
3.食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢和滞留感，以及胸骨后紧缩感或食物黏附于食管壁等感觉，食毕消失。
4.咽喉部干燥和紧缩感 有咽喉部干燥和紧缩感，进食粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
5.其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和嗳气等症状。
二、晚期症状
1.进行性咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。
2.食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与黏液，也可含血液与脓液。
3.疼痛 胸骨后或背部肩胛区疼痛，进食热或酸性食物后明显。
4.其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹症候群。
三、体征
早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
【实验室及其他检查】
1.食管X线检查 食管X线钡剂检查可显示钡剂在癌肿起点停滞，病变段钡流细窄，食管壁僵硬，蠕动减弱，黏膜皱襞变粗而紊乱，边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有食管壁龛影及充盈缺损等改变。
2.内镜检查 可直接观察病灶的形态，并可在直视下行活组织病理学检查，以确定诊断。还可配合用活体染色法，提高检出率。
3.食管黏膜脱落细胞学检查 将线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变处后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例，为食管癌大规模普查的重要方法。
4.食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT扫描可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，明显优于其他诊断方法。
5.其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断要点 凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），遇有上述临床症状者，必须考虑食管癌之可能，通过详细的病史询问、症状分析和实验室及内镜检查，确诊一般无困难。
2.临床分期 2017年美国癌症联合会(AJCC)联合国际抗癌联盟(UICC)对食管癌的TNM分期做了修订，对治疗方案的选择及治疗效果的评价有重要意义。
(1)原发肿瘤(T)分期 Tx：原发肿瘤不能确定。T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生。T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层。T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层。T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯食管肌层。T3：肿瘤侵犯食管纤维膜。T4：肿瘤侵犯食管周围结构。T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜。T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体或气管。
(2)区域淋巴结(N)分期 Nx：区域淋巴结转移不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：1～2枚区域淋巴结转移。N2：3～6枚区域淋巴结转移。N3：≥7枚区域淋巴结转移。
(3)远处转移(M)分期 M0：无远处转移。M1：有远处转移。
二、鉴别诊断
1.贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡剂检查可见食管下端呈光滑的漏斗形或“鸟嘴”状狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
2.食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡剂检查可以鉴别。
3.食管良性肿瘤 主要为平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡剂检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹正常。超声内镜检查可确诊。
4.癔球症 多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常因精神因素诱发。本症并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。
5.食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡剂检查可显示食管有光滑的压迹，黏膜纹正常。
【治疗】
一、治疗思路
对于食管癌的治疗，中西结合应贯穿整个治疗过程的始终。早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而X线食管黏膜造影正常或仅有轻度病变）变成晚期浸润癌通常需要2～3年，甚至更长时间。一般对较早期病变首选内镜治疗或手术治疗，术后应及时采取中药治疗，可以促进患者的康复，减轻手术不良反应。术后体虚者以补益为主，偏于邪实者，当辨气、痰、瘀的主次，治疗以祛邪为主。术后采取同步放化疗，有助于延长患者的生存期，此阶段配合中医治疗，可以起到增强放化疗疗效，减轻放化疗毒副反应的作用。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤部分正常细胞，加重机体的损害。放化疗易损伤机体气阴，治疗时应根据气虚、阴虚的不同，分别予以相应治疗。对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳，配合中医药治疗，可以改善患者的生活质量。此期，多是正虚与邪盛并存，治疗中当根据正邪盛衰予以补益或祛邪。
二、西医治疗
1.手术治疗 手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。我国食管外科手术切除率已达80%～90%，Ⅰ期食管癌手术切除后5年存活率达90%，10年存活率达60%，吻合口瘘发生率降至3%左右，均已处于世界领先地位。
2.放射治疗 放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度<7～8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗；其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗，姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。
3.化学药物治疗 最常用的药物有顺铂(DDP)、奥沙利铂(L-OHP)、氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、紫杉醇(PTX)、多西他赛、表柔比星(EPI)、伊利替康(GPT-11)、依托泊苷(VP-16)等。临床中多采用以铂类和氟尿嘧啶类为主的联合化疗方案。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。临床观察发现，部分化疗药物具有放射增敏作用，与放疗联合应用治疗食管癌，可提高临床疗效。
4.食管支架置放术 内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌性狭窄的一种非创伤性姑息治疗术，可达到缓解梗阻、延长生存期的目的。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃虚弱证
临床表现：胸膈痞满，时轻时重，纳呆，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉弦。
治法：健脾和胃，升清降浊。
代表方剂：补中益气汤加减。胀闷者，加枳壳、木香、厚朴；纳差者，加山楂、神曲、鸡内金以开胃。
2.痰气交阻证
临床表现：吞咽不顺有梗阻感，胸膈痞闷或疼痛，情志舒畅时症状有减轻，饮食可进，嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口干易烦，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方剂：启膈散加减。吞咽梗阻者，加陈皮、瓜蒌皮、煅瓦楞子；口干咽燥者，加生地黄、玄参、麦冬、天花粉以养阴生津。
3.热结津伤证
临床表现：吞咽时胸膈梗涩而痛，食物难下，饮水可入，身体逐渐消瘦，五心烦热，口干咽燥，大便干结，舌红而干，或带裂纹，脉细数。
治法：清热散结，滋阴润燥。
代表方剂：五汁安中饮加减。
若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、何首乌；若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可合用大黄甘草汤。
4.阴亏血少证
临床表现：胸膈干涩而疼痛，饮食难下，身体消瘦，肌肤枯燥，五心燥热，大便坚干如羊屎，或大便数日不行，舌质红而少津，脉细数无力。
治法：滋阴养血，开郁散结。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。
若阴虚内热者，加知母、玄参、银柴胡。
5.痰瘀内结证
临床表现：胸膈刺痛固定，吞咽梗阻，或食入即吐，甚至水难饮下，或呕吐痰涎水液，或吐出物如赤豆汁，夹有腐肉，身体消瘦，精神疲乏，肌肤甲错，舌淡青紫，苔腻，脉细涩。
治法：养血祛瘀，破结软坚。
代表方剂：通幽汤加减。
若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤；若吞咽困难，食不得下者，加枳壳、瓜蒌皮、刀豆子、玄参、桔梗；呕吐痰涎甚者，加姜半夏、海浮石、川贝母、橘红、山慈菇。
6.气虚阳微证
临床表现：吞咽梗阻，长期饮食不下，面色苍白而浮肿，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，足肿腹胀，甚至二便不通，舌淡胖，苔白，脉细弱。
治法：温补脾肾，益气回阳。
代表方剂：补气运脾汤加减。
若气阴两虚，加石斛、麦冬、沙参；痰瘀邪实者，加冬葵子、夏枯草、白花蛇舌草等。
（二）常用中药制剂
1.梅花点舌丹 功效：清热解毒，消肿止痛。适用于各种食管癌患者。用法：每次2～3粒，每日2次。
2.六神丸 功效：解毒消肿，敛疮生肌。适用于食管癌各型出现的吞咽梗阻，胸骨后疼痛等症。用法：每次10丸，每日4次。
3.犀黄丸 功效：凉血化瘀解毒。适用于食管癌证见热毒内盛、痰瘀互结者。用法：每次3g，每日2次。
【预后】
症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在1年内死亡。Ⅰ期食管癌手术切除后5年存活率达90%，10年存活率达60%。病变位于食管上段，癌细胞分化程度差，病变范围超过5cm，已有扩散和转移者，预后欠佳。
【预防与调护】
1.改变不良的生活习惯，如进食粗、硬、热、快的不良习惯，同时避免进食含有亚硝胺及霉变的食物，如发霉的酸菜、咸菜、花生、玉米、黄豆、蔬菜以及炸焦的食品。多吃新鲜蔬菜和水果。
2.改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
3.积极治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。普及防癌知识，提高防癌意识。在食管癌高发地区，应勤普查，以早期发现病人，及早治疗。
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