摘要
大肠癌即结直肠癌(colorectal carcinoma)，包括结肠癌和直肠癌，是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率居全球恶性肿瘤第三位，死亡率居第二位。大肠癌发病率呈现出显著的地区...
大肠癌即结直肠癌(colorectal carcinoma)，包括结肠癌和直肠癌，是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率居全球恶性肿瘤第三位，死亡率居第二位。大肠癌发病率呈现出显著的地区差异，西欧、北美等发达国家发病率较高，亚非地区发病率较低。近20年来，大肠癌的发病率在世界各地呈上升趋势，可能与饮食结构的改变有关。我国是大肠癌发病率相对较低的国家，在恶性肿瘤中居第四位，城市发病率高于农村，长江下游、东南沿海等地发病率高于西北地区。我国大肠癌患者主要集中在50～80岁年龄阶段，男女患病比率差别不大，但直肠癌多见于男性。
本病可归属于中医学“积聚”“肠覃”“锁肛痔”“脏毒”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.生活方式 长期高脂、高磷和低纤维、低钙饮食是大肠癌发病的危险因素，可促使人类大肠细胞处于极度增生状态，导致腺瘤样息肉形成，并可最终蜕变为恶性肿瘤。
2.遗传因素 近年来对大肠癌的遗传因素研究表明，大肠癌可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性），前者如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性大肠癌。
3.其他高危因素
(1)大肠息肉（腺瘤性息肉） 一般认为腺瘤样息肉系癌前病变，腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，则癌变几率越大。从正常肠上皮至增生改变、形成腺瘤而最终成为大肠癌的演化过程，即是癌基因和抑癌基因复合突变的积累过程，亦是大肠癌发生的分子生物学基础。基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。
(2)炎症性肠病 溃疡性结肠炎大肠癌的发生率为普通人群的5～10倍，且多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。其癌变特点是发生在扁平黏膜，恶性程度高。Crohn病有结肠、直肠受累者也可发生癌变。
(3)亚硝胺类化合物及放射性损害，可能是大肠癌的致病因素。
(4)有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高，可能与次级胆酸进入大肠增加有关。另外，近年来有关化学物质的致癌作用已引起人们的关注。
（二）病理
1.病变部位 据我国资料分析，大肠癌病变部位主要在直肠与乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠、结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。
2.病理形态
(1)早期大肠癌 是指肿瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层。①息肉隆起型（Ⅰ型）：肿瘤向肠黏膜表面突出形成有蒂、广基型之隆起。②扁平隆起型（Ⅱ型）：大体呈分币状微隆起于表面。③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肉眼观如小盘状，中央微凹形成溃疡，边缘略隆。
(2)进展期大肠癌 指肿瘤已侵入固有肌层者。①隆起型：肿瘤主体向肠腔突入，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，表面糜烂或小溃疡，境界清楚，有蒂或广基。②溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡，底部深达肌层或浆膜层，边缘呈堤围状隆起与周围肠黏膜境界较清者称单纯溃疡型，而边缘呈浸润生长者称浸润溃疡型。③浸润型：肿瘤向肠壁内弥漫浸润，常累及大肠壁大部或全周，肠壁局部增厚但表面无明显溃疡或隆起，因纤维组织增生收缩，肠管形成环形狭窄。④胶样型：肿瘤外观呈半透明胶冻状，质软，肿瘤界限不清，镜下多为黏液腺癌或印戒细胞癌。
3.组织学分类 绝大部分是腺癌，包括管状腺癌、黏液腺癌、乳头状腺癌等，以管状腺癌多见。其余尚有未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。
4.临床病理分期 临床上习惯使用简明实用的Dukes分期和TNM分期，这对治疗方案的选择及治疗效果的评价均有重要意义。
(1)Dukes分期 A期：肿瘤局限于黏膜及黏膜下层，无淋巴结转移。B1期：病变侵及固有肌层，无淋巴结转移。B2期：病变穿透固有肌层，累及浆膜层，无淋巴结转移。C1期：有区域淋巴结转移，但尚无肠系膜血管旁淋巴结转移。C2期：肠系膜血管旁淋巴结有转移。D期：有远处转移或腹腔转移，或广泛浸润无法切除者。
(2)TNM分期 2017年美国癌症联合会(AJCC)联合国际抗癌联盟(UICC)对结直肠癌的TNM分期做了修订，具体如下：
1）原发肿瘤(T)：Tx：原发肿瘤无法评价；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，黏膜内癌（侵犯固有层，未穿透黏膜肌层）；T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层，至浆膜下；T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括通过肿瘤的肠穿孔和通过内脏腹膜表面的炎症区域的连续侵入）；T4b：肿瘤直接侵入或者黏附于邻近器官或结构。
2）区域淋巴结(N)：Nx：区域淋巴结不能评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：1～3个区域淋巴结转移（转移灶≥0.2mm），或者任何数量的癌结节存在且所有可识别的淋巴结均阴性；N1a：1个区域淋巴结阳性，N1b：2～3个区域淋巴结阳性，N1c：无区域淋巴结阳性，但是在浆膜下、肠系膜或者无腹膜覆盖的结直肠周围组织中发现癌结节；N2：≥4个区域淋巴结转移；N2a：4～6个区域淋巴结转移，N2b：7个以上区域淋巴结转移。
3）远处转移(M)：Mx：远处转移无法确定；M0：无远处转移（影像学证实的）；M1：有远处转移；M1a：有1个位置或1个器官转移，无腹膜转移；M1b：有2个或更多的位点或器官转移，无腹膜转移；M1c：有腹膜转移，伴或不伴其他器官转移。
5.转移途径 包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和种植四种。
二、中医病因病机
本病的发生，是七情内伤、饮食不节、脾肾亏虚以致外邪乘虚而入或毒邪聚而内生的结果。
1.七情内伤 因忧思伤脾，脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热下迫，阻于肠道；或恼怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，气血不通，瘀结肠道，结而成块。
2.饮食不节 如恣食肥甘醇酒厚味等，损伤脾胃，运化失司，大肠传导功能失常，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，瘀毒结于脏腑，火热注于肛门，结而为癌肿，日久变生大肠癌。《医宗金鉴》：“发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门。”
3.脾肾亏虚 久病年老，五脏亏虚，正气内虚，脾肾受损，复感湿热，邪毒留滞，浸淫肠道，结聚成块，渐成本病。
总之，本病的病位在大肠，与肝、脾、肾密切相关。核心病机为脾失健运，湿聚成痰，或气机不畅，津停为痰，血滞为瘀，久而郁热生毒，痰瘀毒相互搏结而成癌肿。病性有寒热之分、虚实之别，早期以邪实为主，渐至虚实夹杂，终而邪盛正衰。
【临床表现】
大肠癌起病隐匿，早期特殊症状、体征常缺如，仅见粪便隐血阳性，随后出现下列临床表现。
1.排便习惯与粪便性状改变 常以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便，里急后重，系因结肠下段或直肠癌糜烂坏死造成。有的表现为顽固性便秘，大便形状变细，可由大肠远段癌引起的肠腔狭窄所致。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血，多系结肠上段癌表面糜烂、炎症导致肠功能紊乱所致。
2.腹痛 右侧大肠癌者，一般表现为同侧腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹，因病变常使胃-结肠反射加强，故可出现餐后腹痛。左侧大肠癌则常并发肠梗阻，故有腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进及肠型。晚期患者发生腹膜后转移者，因浸润腰骶神经丛，常有腰骶部持续性疼痛。
3.腹部肿块 多见于右腹，是右侧结肠癌的表现之一，提示癌体积较大，已有肠壁外局部转移；至中晚期，则肿块质坚，大小不等，表面有结节感，一般可以推动（至后期则固定）。合并感染者可有压痛。
4.直肠肿块 多数直肠癌患者经直肠指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄。直肠指检后的指套上常有血性黏液。
5.全身表现 因出血而呈现进行性贫血，继发感染者可出现低热，晚期患者则表现为进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。
【实验室及其他检查】
1.粪便检查 粪便隐血检查对大肠癌的诊断虽无特异性，但因方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。
2.肠镜检查 是大肠癌确诊的最好方法。通过结肠镜能直接观察全结肠的肠壁、肠腔改变，并可确定肿瘤部位、大小及浸润范围，取活检可确诊。
3.影像学检查 X线钡剂灌肠最好采用气钡双重造影。可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，可显示癌的部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠检查尤为重要。但对小的病变则较易漏诊，故应与结肠镜检查互补为用。其他影像学检查如CT及MRI主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，对术后随访亦有价值。近年来应用超声结肠镜，可观察大肠癌在肠壁的浸润深度及淋巴结的转移情况，对术前肿瘤的分期颇有帮助。
4.直肠指诊 我国下段直肠癌远比国外多见，75%以上的直肠癌可在直肠指诊时触及，是早期发现直肠癌的重要检查方法，但常被忽视。
5.其他检查 血清癌胚抗原(CEA)及肠癌相关抗原(CCA)对大肠癌的诊断虽不具有特异性，但定量动态观察，对术后效果的判断与术后复发的监视均有价值。CA242、CA19-9、CA50等对大肠癌诊断的特异性和敏感性均较低，联合测定可提高诊断的敏感性和阳性预测值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
大肠癌要求做到早期诊断。首先对有症状者谨防漏诊，认识大肠癌的有关症状如排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等，提高对大肠癌的警惕性，及时进行相关检查，是早期诊断的关键。其次对有高危因素者（大肠腺瘤、有家族性病史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或第一血缘亲属中有大肠癌、血吸虫病、溃疡性结肠炎等）应进行长期随访，定期肠镜检查。
二、鉴别诊断
不同部位的大肠癌可引起不同的临床表现，因此应与相应容易引起误诊的疾病相鉴别。发生在盲肠及升结肠部位的应注意和阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、Crohn病等鉴别。发生于结肠肝曲或右侧横结肠部位应与胆石症、胆囊术后综合征相鉴别。发生于左侧结肠及直肠部位的，则需和痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。结肠镜检查结合活检可明确鉴别。此外，还要注意年龄较大者近期出现的症状或症状改变，高度警惕，以免漏诊。
【治疗】
一、治疗思路
大肠癌的治疗以手术切除为主要治疗手段，中医药可贯穿整个治疗过程。早期可在内镜下行局部治疗或外科手术治疗，泄泻是术后常见且缠绵难愈的主要症状，患者多呈现脾胃虚弱或肠道湿热的表现，结合中医药治疗，可缓解术后泄泻，且有助于促进患者术后康复。
进展期肠癌宜采用综合治疗，化疗、放疗、生物免疫治疗等方法容易导致肠腑湿热蕴结，结合中医药治疗，可减轻放、化疗的毒副反应，提高患者的依从性，而且有增强放、化疗疗效的作用。晚期肠癌患者，除运用姑息性治疗外，中医药治疗可提高生存质量，或延长生存期。
二、西医治疗
1.手术治疗 早期切除是大肠癌唯一的根治方法。如发现癌已转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上仍应将癌灶切除，以免日后发生肠梗阻。因癌灶多有糜烂、渗血或继发感染，故切除后全身情况即能得到改善。对有广泛转移者，如病变肠段不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。
2.经结肠镜治疗 结肠腺瘤病变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除，切除后的息肉做病理学检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如果累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对晚期结肠、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。
3.化学药物治疗 早期大肠癌根治术后一般不需化疗，对于晚期不能切除或已有远处转移的大肠癌，化疗则可作为姑息治疗。至于术前、术中以及术后化疗者，则主要是为了便于肿瘤的切除并防止癌灶扩散，清除未尽癌灶。化疗用药、剂量与疗程可根据肿瘤类型、分期、个体情况及治疗反应而定。氟尿嘧啶类化疗药至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药物联合应用（如XELOX方案，卡培他滨联合奥沙利铂），或联合细胞毒或非细胞毒药物，通过系列化调节以增强其抗肿瘤作用（如mFOLFOX6方案，氟尿嘧啶加亚叶酸钙加奥沙利铂），亦可与生物反应调节剂联合应用，即化学-免疫疗法。
4.放射治疗 多用于直肠癌有局部淋巴结转移或肿瘤体积较大，与盆腔器官粘连者。术前放疗有助于肿瘤的切除，并防止扩散，术后放疗或联合化疗可减少复发。对晚期直肠癌患者可作为止痛、止血等姑息治疗。但放疗有发生放射性直肠炎的可能。
5.术后的结肠镜随访 因大肠癌存在多原发灶，术后可发生第二处原发大肠癌（异时癌），术中也可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。
三、中医治疗
1.脾胃虚弱证
临床表现：大便次数增多，大便溏薄，夹见不消化食物，倦怠乏力，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。
治则：健脾益气，渗湿止泻。
代表方剂：参苓白术散加减。夹有食滞者，加神曲、山楂、麦芽、鸡内金。
2.肠道湿热证
临床表现：腹痛便溏，泻下急迫，粪色黄褐而臭，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治则：清热利湿止泻。
代表方剂：葛根芩连汤加减。若便脓血甚者，加白头翁、马齿苋、败酱草、仙鹤草、地榆。
3.湿热毒蕴证
临床表现：腹痛腹胀，疼痛拒按，便中夹血，或里急后重，或有发热，胸闷纳呆，肛门灼热，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。
治法：清热利湿，解毒攻坚。
代表方剂：槐角地榆汤加减。积滞明显者，合枳实导滞丸。
4.气滞血瘀证
临床表现：腹痛固定，状如锥刺，有形可扪，胁胀易怒，压痛，拒按，便下脓血，发热或不发热，舌质紫暗有瘀点、瘀斑，舌苔薄黄，脉涩或细数。
治法：活血化瘀，解毒散结。
代表方剂：膈下逐瘀汤加减。
5.脾肾亏虚证
临床表现：腹痛隐隐，腹部肿物渐大，久泻久痢，便下脓血，形体消瘦，面色苍白，声低气怯，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌质淡胖晦暗，苔白，脉沉细。
治法：健脾固肾，消聚散积。
代表方剂：参苓白术散合四神丸加减。
【预后】
大肠癌的预后取决于早期诊断与手术根治。若失去早期诊断的机会，则有很多影响预后的因素，其中癌组织分化程度和临床病理分期（癌浸润范围及转移情况）最为关键。
【预防与调护】
应积极防治大肠癌的前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，必须及早切除病灶。积极治疗炎症性肠病及其他原因引起的结肠炎，对本病的预防有一定意义。另外，普通人群应避免高脂肪饮食，多进富含纤维的食物，注意保持排便通畅。患病期间应注意调节情绪，增强战胜疾病的信心，合理饮食，慎起居，劳逸结合。
本病可归属于中医学“积聚”“肠覃”“锁肛痔”“脏毒”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.生活方式 长期高脂、高磷和低纤维、低钙饮食是大肠癌发病的危险因素，可促使人类大肠细胞处于极度增生状态，导致腺瘤样息肉形成，并可最终蜕变为恶性肿瘤。
2.遗传因素 近年来对大肠癌的遗传因素研究表明，大肠癌可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性），前者如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性大肠癌。
3.其他高危因素
(1)大肠息肉（腺瘤性息肉） 一般认为腺瘤样息肉系癌前病变，腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，则癌变几率越大。从正常肠上皮至增生改变、形成腺瘤而最终成为大肠癌的演化过程，即是癌基因和抑癌基因复合突变的积累过程，亦是大肠癌发生的分子生物学基础。基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。
(2)炎症性肠病 溃疡性结肠炎大肠癌的发生率为普通人群的5～10倍，且多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。其癌变特点是发生在扁平黏膜，恶性程度高。Crohn病有结肠、直肠受累者也可发生癌变。
(3)亚硝胺类化合物及放射性损害，可能是大肠癌的致病因素。
(4)有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高，可能与次级胆酸进入大肠增加有关。另外，近年来有关化学物质的致癌作用已引起人们的关注。
（二）病理
1.病变部位 据我国资料分析，大肠癌病变部位主要在直肠与乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠、结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。
2.病理形态
(1)早期大肠癌 是指肿瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层。①息肉隆起型（Ⅰ型）：肿瘤向肠黏膜表面突出形成有蒂、广基型之隆起。②扁平隆起型（Ⅱ型）：大体呈分币状微隆起于表面。③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肉眼观如小盘状，中央微凹形成溃疡，边缘略隆。
(2)进展期大肠癌 指肿瘤已侵入固有肌层者。①隆起型：肿瘤主体向肠腔突入，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，表面糜烂或小溃疡，境界清楚，有蒂或广基。②溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡，底部深达肌层或浆膜层，边缘呈堤围状隆起与周围肠黏膜境界较清者称单纯溃疡型，而边缘呈浸润生长者称浸润溃疡型。③浸润型：肿瘤向肠壁内弥漫浸润，常累及大肠壁大部或全周，肠壁局部增厚但表面无明显溃疡或隆起，因纤维组织增生收缩，肠管形成环形狭窄。④胶样型：肿瘤外观呈半透明胶冻状，质软，肿瘤界限不清，镜下多为黏液腺癌或印戒细胞癌。
3.组织学分类 绝大部分是腺癌，包括管状腺癌、黏液腺癌、乳头状腺癌等，以管状腺癌多见。其余尚有未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。
4.临床病理分期 临床上习惯使用简明实用的Dukes分期和TNM分期，这对治疗方案的选择及治疗效果的评价均有重要意义。
(1)Dukes分期 A期：肿瘤局限于黏膜及黏膜下层，无淋巴结转移。B1期：病变侵及固有肌层，无淋巴结转移。B2期：病变穿透固有肌层，累及浆膜层，无淋巴结转移。C1期：有区域淋巴结转移，但尚无肠系膜血管旁淋巴结转移。C2期：肠系膜血管旁淋巴结有转移。D期：有远处转移或腹腔转移，或广泛浸润无法切除者。
(2)TNM分期 2017年美国癌症联合会(AJCC)联合国际抗癌联盟(UICC)对结直肠癌的TNM分期做了修订，具体如下：
1）原发肿瘤(T)：Tx：原发肿瘤无法评价；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，黏膜内癌（侵犯固有层，未穿透黏膜肌层）；T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层，至浆膜下；T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括通过肿瘤的肠穿孔和通过内脏腹膜表面的炎症区域的连续侵入）；T4b：肿瘤直接侵入或者黏附于邻近器官或结构。
2）区域淋巴结(N)：Nx：区域淋巴结不能评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：1～3个区域淋巴结转移（转移灶≥0.2mm），或者任何数量的癌结节存在且所有可识别的淋巴结均阴性；N1a：1个区域淋巴结阳性，N1b：2～3个区域淋巴结阳性，N1c：无区域淋巴结阳性，但是在浆膜下、肠系膜或者无腹膜覆盖的结直肠周围组织中发现癌结节；N2：≥4个区域淋巴结转移；N2a：4～6个区域淋巴结转移，N2b：7个以上区域淋巴结转移。
3）远处转移(M)：Mx：远处转移无法确定；M0：无远处转移（影像学证实的）；M1：有远处转移；M1a：有1个位置或1个器官转移，无腹膜转移；M1b：有2个或更多的位点或器官转移，无腹膜转移；M1c：有腹膜转移，伴或不伴其他器官转移。
5.转移途径 包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和种植四种。
二、中医病因病机
本病的发生，是七情内伤、饮食不节、脾肾亏虚以致外邪乘虚而入或毒邪聚而内生的结果。
1.七情内伤 因忧思伤脾，脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热下迫，阻于肠道；或恼怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，气血不通，瘀结肠道，结而成块。
2.饮食不节 如恣食肥甘醇酒厚味等，损伤脾胃，运化失司，大肠传导功能失常，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，瘀毒结于脏腑，火热注于肛门，结而为癌肿，日久变生大肠癌。《医宗金鉴》：“发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门。”
3.脾肾亏虚 久病年老，五脏亏虚，正气内虚，脾肾受损，复感湿热，邪毒留滞，浸淫肠道，结聚成块，渐成本病。
总之，本病的病位在大肠，与肝、脾、肾密切相关。核心病机为脾失健运，湿聚成痰，或气机不畅，津停为痰，血滞为瘀，久而郁热生毒，痰瘀毒相互搏结而成癌肿。病性有寒热之分、虚实之别，早期以邪实为主，渐至虚实夹杂，终而邪盛正衰。
【临床表现】
大肠癌起病隐匿，早期特殊症状、体征常缺如，仅见粪便隐血阳性，随后出现下列临床表现。
1.排便习惯与粪便性状改变 常以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便，里急后重，系因结肠下段或直肠癌糜烂坏死造成。有的表现为顽固性便秘，大便形状变细，可由大肠远段癌引起的肠腔狭窄所致。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血，多系结肠上段癌表面糜烂、炎症导致肠功能紊乱所致。
2.腹痛 右侧大肠癌者，一般表现为同侧腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹，因病变常使胃-结肠反射加强，故可出现餐后腹痛。左侧大肠癌则常并发肠梗阻，故有腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进及肠型。晚期患者发生腹膜后转移者，因浸润腰骶神经丛，常有腰骶部持续性疼痛。
3.腹部肿块 多见于右腹，是右侧结肠癌的表现之一，提示癌体积较大，已有肠壁外局部转移；至中晚期，则肿块质坚，大小不等，表面有结节感，一般可以推动（至后期则固定）。合并感染者可有压痛。
4.直肠肿块 多数直肠癌患者经直肠指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄。直肠指检后的指套上常有血性黏液。
5.全身表现 因出血而呈现进行性贫血，继发感染者可出现低热，晚期患者则表现为进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。
【实验室及其他检查】
1.粪便检查 粪便隐血检查对大肠癌的诊断虽无特异性，但因方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。
2.肠镜检查 是大肠癌确诊的最好方法。通过结肠镜能直接观察全结肠的肠壁、肠腔改变，并可确定肿瘤部位、大小及浸润范围，取活检可确诊。
3.影像学检查 X线钡剂灌肠最好采用气钡双重造影。可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，可显示癌的部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠检查尤为重要。但对小的病变则较易漏诊，故应与结肠镜检查互补为用。其他影像学检查如CT及MRI主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，对术后随访亦有价值。近年来应用超声结肠镜，可观察大肠癌在肠壁的浸润深度及淋巴结的转移情况，对术前肿瘤的分期颇有帮助。
4.直肠指诊 我国下段直肠癌远比国外多见，75%以上的直肠癌可在直肠指诊时触及，是早期发现直肠癌的重要检查方法，但常被忽视。
5.其他检查 血清癌胚抗原(CEA)及肠癌相关抗原(CCA)对大肠癌的诊断虽不具有特异性，但定量动态观察，对术后效果的判断与术后复发的监视均有价值。CA242、CA19-9、CA50等对大肠癌诊断的特异性和敏感性均较低，联合测定可提高诊断的敏感性和阳性预测值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
大肠癌要求做到早期诊断。首先对有症状者谨防漏诊，认识大肠癌的有关症状如排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等，提高对大肠癌的警惕性，及时进行相关检查，是早期诊断的关键。其次对有高危因素者（大肠腺瘤、有家族性病史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或第一血缘亲属中有大肠癌、血吸虫病、溃疡性结肠炎等）应进行长期随访，定期肠镜检查。
二、鉴别诊断
不同部位的大肠癌可引起不同的临床表现，因此应与相应容易引起误诊的疾病相鉴别。发生在盲肠及升结肠部位的应注意和阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、Crohn病等鉴别。发生于结肠肝曲或右侧横结肠部位应与胆石症、胆囊术后综合征相鉴别。发生于左侧结肠及直肠部位的，则需和痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。结肠镜检查结合活检可明确鉴别。此外，还要注意年龄较大者近期出现的症状或症状改变，高度警惕，以免漏诊。
【治疗】
一、治疗思路
大肠癌的治疗以手术切除为主要治疗手段，中医药可贯穿整个治疗过程。早期可在内镜下行局部治疗或外科手术治疗，泄泻是术后常见且缠绵难愈的主要症状，患者多呈现脾胃虚弱或肠道湿热的表现，结合中医药治疗，可缓解术后泄泻，且有助于促进患者术后康复。
进展期肠癌宜采用综合治疗，化疗、放疗、生物免疫治疗等方法容易导致肠腑湿热蕴结，结合中医药治疗，可减轻放、化疗的毒副反应，提高患者的依从性，而且有增强放、化疗疗效的作用。晚期肠癌患者，除运用姑息性治疗外，中医药治疗可提高生存质量，或延长生存期。
二、西医治疗
1.手术治疗 早期切除是大肠癌唯一的根治方法。如发现癌已转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上仍应将癌灶切除，以免日后发生肠梗阻。因癌灶多有糜烂、渗血或继发感染，故切除后全身情况即能得到改善。对有广泛转移者，如病变肠段不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。
2.经结肠镜治疗 结肠腺瘤病变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除，切除后的息肉做病理学检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如果累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对晚期结肠、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。
3.化学药物治疗 早期大肠癌根治术后一般不需化疗，对于晚期不能切除或已有远处转移的大肠癌，化疗则可作为姑息治疗。至于术前、术中以及术后化疗者，则主要是为了便于肿瘤的切除并防止癌灶扩散，清除未尽癌灶。化疗用药、剂量与疗程可根据肿瘤类型、分期、个体情况及治疗反应而定。氟尿嘧啶类化疗药至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药物联合应用（如XELOX方案，卡培他滨联合奥沙利铂），或联合细胞毒或非细胞毒药物，通过系列化调节以增强其抗肿瘤作用（如mFOLFOX6方案，氟尿嘧啶加亚叶酸钙加奥沙利铂），亦可与生物反应调节剂联合应用，即化学-免疫疗法。
4.放射治疗 多用于直肠癌有局部淋巴结转移或肿瘤体积较大，与盆腔器官粘连者。术前放疗有助于肿瘤的切除，并防止扩散，术后放疗或联合化疗可减少复发。对晚期直肠癌患者可作为止痛、止血等姑息治疗。但放疗有发生放射性直肠炎的可能。
5.术后的结肠镜随访 因大肠癌存在多原发灶，术后可发生第二处原发大肠癌（异时癌），术中也可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。
三、中医治疗
1.脾胃虚弱证
临床表现：大便次数增多，大便溏薄，夹见不消化食物，倦怠乏力，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。
治则：健脾益气，渗湿止泻。
代表方剂：参苓白术散加减。夹有食滞者，加神曲、山楂、麦芽、鸡内金。
2.肠道湿热证
临床表现：腹痛便溏，泻下急迫，粪色黄褐而臭，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治则：清热利湿止泻。
代表方剂：葛根芩连汤加减。若便脓血甚者，加白头翁、马齿苋、败酱草、仙鹤草、地榆。
3.湿热毒蕴证
临床表现：腹痛腹胀，疼痛拒按，便中夹血，或里急后重，或有发热，胸闷纳呆，肛门灼热，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。
治法：清热利湿，解毒攻坚。
代表方剂：槐角地榆汤加减。积滞明显者，合枳实导滞丸。
4.气滞血瘀证
临床表现：腹痛固定，状如锥刺，有形可扪，胁胀易怒，压痛，拒按，便下脓血，发热或不发热，舌质紫暗有瘀点、瘀斑，舌苔薄黄，脉涩或细数。
治法：活血化瘀，解毒散结。
代表方剂：膈下逐瘀汤加减。
5.脾肾亏虚证
临床表现：腹痛隐隐，腹部肿物渐大，久泻久痢，便下脓血，形体消瘦，面色苍白，声低气怯，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌质淡胖晦暗，苔白，脉沉细。
治法：健脾固肾，消聚散积。
代表方剂：参苓白术散合四神丸加减。
【预后】
大肠癌的预后取决于早期诊断与手术根治。若失去早期诊断的机会，则有很多影响预后的因素，其中癌组织分化程度和临床病理分期（癌浸润范围及转移情况）最为关键。
【预防与调护】
应积极防治大肠癌的前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，必须及早切除病灶。积极治疗炎症性肠病及其他原因引起的结肠炎，对本病的预防有一定意义。另外，普通人群应避免高脂肪饮食，多进富含纤维的食物，注意保持排便通畅。患病期间应注意调节情绪，增强战胜疾病的信心，合理饮食，慎起居，劳逸结合。
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