摘要
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepati...
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)以及肝细胞癌-肝内胆管癌(HCC-ICC)混合型三种，其中以肝细胞癌最为常见，通常所说的“肝癌”即指肝细胞癌。肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率居恶性肿瘤第五位。本病的发病率具有一定的地区性差异，沿海地区的肝癌发病率高于内陆地区，其中以江苏启东和广西扶绥地区的发病率最高。随着早期筛查、早期诊断及治疗水平的提高，本病的预后较过去有了显著的提高。
本病可归属于中医学“肝积”“癥积”“胁痛”“鼓胀”以及“黄疸”等病证范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
原发性肝癌的病因及发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。
1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率高达90%，显著高于健康人群。5%～8%的肝癌患者抗HCV阳性。
2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
3.黄曲霉毒素 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重的地区，肝癌的发病率较高，提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无其致人类肝癌的直接证据。
4.饮用水污染 由于水质分析技术的进步，发现沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌或具有致突变作用，如六氯苯、苯丙芘、多氯联苯、氯仿等。近年来发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌的发生有关。
5.其他 长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加乙肝病毒感染者患肝癌的危险性。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚集现象，多提示为乙肝病毒的垂直传播，肝癌似亦具有遗传的倾向，尚待进一步研究证实。
（二）病理
1.形态分型 ①块状型：最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形，质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星结节。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。②结节型：为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm。此型可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。③弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，不易与肝硬化区别，患者往往因肝功能衰竭死亡。④小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌，多无临床症状。
2.组织学分型 ①肝细胞型：大多伴有肝硬化，可呈现不同的分化程度。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。②胆管细胞型：癌细胞呈柱状或立方状，胞质呈嗜碱性，无胆汁小滴，偶有黏液分泌；排列成腺泡囊或乳头状；间质组织多。③混合型：上述两型同时存在，或呈过渡形态，此型更少见。
3.转移途径 肝内血行转移发生最早，最常见，是肝癌切除术后复发的主要原因。肝外转移有血行转移、淋巴转移和种植转移三种途径。
二、中医病因病机
本病的形成与演变过程大致可分为三个阶段：初起多由情志不遂，郁怒不畅，而致肝气不疏。继续发展则成肝郁气滞，气机失于宣发，阻于血络，血滞成瘀，痰瘀互结，日渐成积，毒邪内生，病从无形至有形，如果不及时发现而积极治疗，则病情迁延，久则伤阴耗气，肝脾肾互损，气血水互结，出现鼓胀、黄疸之证而终不能治。
1.气滞血瘀，痰结成积 气为血帅，气行则血行，气滞则血滞；痰湿内停，痰气交阻，痰瘀互结，结于胁下，日渐成积。《黄帝内经》谓：“肥气在胁下，若覆杯。”《难经》曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。”
2.肝气不疏，脾失健运 情志不遂，郁怒寡欢，日久不解，则肝气不疏，木不疏土；或因饮食劳倦伤脾，脾失健运，则痰湿内生，湿郁化热，毒热瘀积。
3.郁结发黄，水聚成臌 积久不去，蕴热成毒，熏灼胆汁而发黄；肝脾不调，殃及肾水，终至肝脾肾功能失调，气血水互结，聚于腹中，形成鼓胀。《诸病源候论·癖黄候》谓：“水饮停滞，积聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而发黄，名曰癖黄。”
总之，本病病位在肝，与脾、肾密切相关。本病核心病机为肝郁气滞，津停为湿，血滞为瘀；肝木克伐脾土，脾失健运，水湿更甚，气血水相互搏结，日久伤正而成黄疸、鼓胀。本病病性有虚实之分。初病气滞湿阻，以邪实为主；进而血滞为瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，邪实更甚；日久化热，耗伤阴津，肝肾之阴亏虚，湿热瘀血内停，则表现为正气亏虚、邪毒内盛，病势日益深重。
【临床表现】
1.肝区疼痛 最常见，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延及全腹，产生急腹症的表现。
2.肝大 肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
3.黄疸 可因肝细胞损害而引起，也可因癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
4.肝硬化征象 可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
5.全身表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症为常见，罕见的有高血钙、高血脂等。
6.转移灶症状 胸腔转移以右侧多见，可有胸水征；骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状；颅内转移癌可有神经定位体征。
7.并发症
(1)肝性脑病 见于肝癌终末期，约34.9%的患者因此而死亡。
(2)上消化道出血 由肝癌并发肝硬化引起，有15.1%的肝癌患者因此而死亡。
(3)肝癌结节破裂出血 有9%～14%的肝癌患者因此而致死。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。
(4)继发感染 因长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少，抵抗力下降，加之长期卧床等因素，易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。
(5)血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍而致。
【实验室及其他检查】
1.肿瘤标志物的检测
(1)甲胎蛋白(AFP) 就肝癌而言，AFP仍是目前特异性的标志物和主要诊断指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断、预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现8～11个月。肝细胞癌AFP阳性率为70%～90%。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌以及孕妇、肝炎、肝硬化，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。AFP检查诊断肝癌的标准为：①大于400μg/L持续4周。②由低浓度逐渐升高不降。③在200μg/L以上的中等水平持续8周。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。
(2)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2) 阳性率为90%，特异性达97.1%，非癌肝病和肝外疾病的假阳性率低于5%，小肝癌的阳性率为78.6%。
(3)异常凝血酶原(AP) 阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。
(4)α-L-岩藻糖苷酶(AFU) 阳性率75%，特异性90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。
2.超声显像 超声检测可显示肝内直径>1cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标（如AFP）。彩色多普勒血液成像可分析测量肿瘤的血流，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。
3.电子计算机X线体层显像(CT) 可显示直径2cm以上的肿瘤，阳性率在90%以上，如结合肝动脉造影(CTA)或造影时肝动脉内注射碘油(Lipodol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4.血管造影 由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影(DSA)可清楚显示1.5cm直径的小肝癌。
5.放射性核素显像 能显示直径在3～5cm以上的肿瘤。用99m锝-红细胞作肝血池显像有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别。
6.磁共振显像(MRI) 应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。
7.肝穿刺活检 在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。
8.剖腹探查 对疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。所以对有肝病史的中年患者，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，均做AFP测定和选做上述其他检查，争取早期诊断。
1.诊断要点 肝脏内原发病灶或者转移性病灶经手术或活检获得的组织标本，经病理组织学和（或）细胞学确诊为肝癌的，可作为临床诊断“金标准”，但亦需与患者病史、肿瘤标志物等临床证据相结合。在所有的实体瘤中，唯肝细胞癌可采用临床诊断标准。
在所有的实体瘤中，唯肝细胞癌可采用临床诊断标准。肝细胞癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景、影像学检查结果以及血清AFP水平。一般认为，同时具备(1)+(2)中①，或者(1)+(2)中②+(3)时，即可确立HCC的临床诊断。
(1)具有肝硬化以及乙型肝炎和（或）丙型肝炎感染的证据，即乙型肝炎和（或）丙型肝炎抗原阳性。
(2)典型的肝细胞癌影像学特征，即动态对比增强MRI检查和（或）同期多排CT扫描可见肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(arterial hypervascularity)，而静脉期或延迟期快速洗脱(venous or delayed phase washout)的表现。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。②如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断肝细胞癌。
(3)血清AFP≥400μg/L持续1个月，或AFP≥200μg/L持续2个月，同时可排除其他原因引起的AFP升高，如妊娠、活动性肝病、生殖系胚胎源性肿瘤以及继发性肝癌等。
2.分期 分期是判断预后和选择治疗方法的重要参考依据。根据肝脏肿瘤的大小、数目、血管侵犯情况、肝外转移情况、Child-Pugh分级以及体力状况(PS)等6个因素，进行综合判定，其具体分期如下：
Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤5cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅰb期：①单个肿瘤最大直径>5cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。②肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径≤3cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅱa期：肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径>3cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅱb期：肿瘤个数≥4个，不论肿瘤大小，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅲa期：不论肿瘤情况，有血管侵犯，无肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅲb期：不论肿瘤情况，不论血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅳ期：①不论肿瘤情况；不论血管侵犯、肝外转移情况；肝功能Child-Pugh分级C；PS0～2。②不论肿瘤情况；不论血管侵犯、肝外转移情况；不论肝功能；PS3～4。
二、鉴别诊断
1.继发性肝癌 肝外癌灶转移至肝者，一般病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性。但确诊的关键仍在于病理学检查和找到肝外原发癌的证据。
2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，故二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，肝癌的可能性很大。
3.活动性肝病（急性肝炎、慢性肝炎） 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，应定期多次测定血清AFP和ALT进行分析：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍者，则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低者，则多考虑原发性肝癌。
4.肝脓肿 一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。
5.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI、超声检查帮助诊断。
【治疗】
一、治疗思路
早期肝癌和小肝癌以邪实为主，临床表现以肝郁气滞及气滞血瘀为主，可行肝癌治疗性切除术，术后采取疏肝理气活血，佐以健脾化湿和胃，有助于促进患者的术后康复，也可降低患者的复发率。对于只能行姑息性切除术或者无法手术的患者，可采取局部消融治疗、肝动脉化疗栓塞或者放疗，治疗后患者多表现为肝胆湿热，采取清热利湿、疏肝利胆的治疗方法，有助于提高消融、介入以及放疗的治疗效果，减轻副作用。晚期肝癌常表现为邪实与正虚并存，应正邪兼顾，可以改善患者的生活质量。对于并发自发性腹膜炎、肝昏迷的患者，则应根据“急则治其标”的原则进行治疗。
二、西医治疗
1.手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。
2.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，目前趋向于联合化疗，同时结合中药或其他支持治疗，可显著提高疗效。国内外正试用肝动脉内注射90钇微球、131碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗，疗效可能提高。
3.化学抗肿瘤药物治疗 肝动脉栓塞化疗(TACE)对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。其步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药和栓塞剂。常用的抗肿瘤药有铂类和抗代谢类；栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。
4.生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。目前多用细胞因子和细胞因子激活的细胞进行免疫治疗，如干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-2(IL-2)等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，胀闷得嗳气则舒，善太息，纳差，口苦，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，柔肝止痛。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。胁痛明显者，可加青皮、延胡索增强理气止痛之功。
2.气滞血瘀证
临床表现：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
代表方剂：逍遥散合桃红四物汤加减。脾气不足者，加黄芪、党参，纳呆者，加山楂、麦芽、鸡内金。
3.肝胆湿热证
临床表现：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，发热或不发热，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
代表方剂：龙胆泻肝汤加减。兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；若大便不通，腹胀腹满者，加大黄、枳实、厚朴。
4.湿热瘀毒证
临床表现：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。
治法：清利湿热，化瘀解毒。
代表方剂：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝区痛剧者，加乳香、没药、延胡索、郁金等；腹水明显者，加牵牛子、泽兰、大腹皮等。
5.肝肾阴虚证
临床表现：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。
治法：养阴柔肝，软坚散结。
代表方剂：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。兼气虚者，加黄芪、太子参；低热者，加青蒿、银柴胡、地骨皮等。
6.热毒炽盛证
临床表现：黄疸迅速加重，其色如金，皮肤瘙痒，高热，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血，便血，肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
治则：清热解毒，凉血开窍。
代表方剂：《千金》犀角散加减。腹大有水，小便短少，加白茅根、车前草、马鞭草；动风抽搐者，加钩藤、石决明、羚羊角粉，或加服紫雪散。
（二）常用中药制剂
1.肝复乐片 功效：化瘀散结，理气健脾，清热解毒。适用于肝郁（瘀）伴有脾虚的原发性肝癌。用法：口服，每次10片，每日3次。
2.复方木鸡冲剂 功效：扶正，解毒，清热。适用于早期或中期原发性肝癌。用法：口服，每次1袋，每日3次。
3.莲花片 功效：清热解毒，活血化瘀，软坚散结。适用于热甚伴瘀血的原发性肝癌。用法：口服，每次6～8片，每日3次。
【预后】
随着诊断和治疗方法的不断进步，早诊早治者不断增加，早期肝癌的根治切除率和术后五年生存率明显提高，无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后的五年生存率已高达69.4%。原发性肝癌的预后估计有以下几点：①瘤体小于5cm，能早期手术者预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好；④合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；⑤发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；⑥ALT显著升高者预后差。
【预防与调护】
积极防治病毒性肝炎、肝硬化。注意饮食卫生。应用病毒性肝炎疫苗（乙型）预防肝炎，对原发性肝癌的预防也有积极作用。在调护方面，应该加强情志调节，情绪的变化对肝病的预后转归尤为重要。其次，要注意饮食调节，既要加强营养，又要切忌辛辣之品，以防化热蕴毒。此外患病期间要注意休息，劳逸结合，谨防伤风感冒。
本病可归属于中医学“肝积”“癥积”“胁痛”“鼓胀”以及“黄疸”等病证范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
原发性肝癌的病因及发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。
1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率高达90%，显著高于健康人群。5%～8%的肝癌患者抗HCV阳性。
2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
3.黄曲霉毒素 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重的地区，肝癌的发病率较高，提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无其致人类肝癌的直接证据。
4.饮用水污染 由于水质分析技术的进步，发现沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌或具有致突变作用，如六氯苯、苯丙芘、多氯联苯、氯仿等。近年来发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌的发生有关。
5.其他 长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加乙肝病毒感染者患肝癌的危险性。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚集现象，多提示为乙肝病毒的垂直传播，肝癌似亦具有遗传的倾向，尚待进一步研究证实。
（二）病理
1.形态分型 ①块状型：最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形，质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星结节。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。②结节型：为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm。此型可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。③弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，不易与肝硬化区别，患者往往因肝功能衰竭死亡。④小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌，多无临床症状。
2.组织学分型 ①肝细胞型：大多伴有肝硬化，可呈现不同的分化程度。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。②胆管细胞型：癌细胞呈柱状或立方状，胞质呈嗜碱性，无胆汁小滴，偶有黏液分泌；排列成腺泡囊或乳头状；间质组织多。③混合型：上述两型同时存在，或呈过渡形态，此型更少见。
3.转移途径 肝内血行转移发生最早，最常见，是肝癌切除术后复发的主要原因。肝外转移有血行转移、淋巴转移和种植转移三种途径。
二、中医病因病机
本病的形成与演变过程大致可分为三个阶段：初起多由情志不遂，郁怒不畅，而致肝气不疏。继续发展则成肝郁气滞，气机失于宣发，阻于血络，血滞成瘀，痰瘀互结，日渐成积，毒邪内生，病从无形至有形，如果不及时发现而积极治疗，则病情迁延，久则伤阴耗气，肝脾肾互损，气血水互结，出现鼓胀、黄疸之证而终不能治。
1.气滞血瘀，痰结成积 气为血帅，气行则血行，气滞则血滞；痰湿内停，痰气交阻，痰瘀互结，结于胁下，日渐成积。《黄帝内经》谓：“肥气在胁下，若覆杯。”《难经》曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。”
2.肝气不疏，脾失健运 情志不遂，郁怒寡欢，日久不解，则肝气不疏，木不疏土；或因饮食劳倦伤脾，脾失健运，则痰湿内生，湿郁化热，毒热瘀积。
3.郁结发黄，水聚成臌 积久不去，蕴热成毒，熏灼胆汁而发黄；肝脾不调，殃及肾水，终至肝脾肾功能失调，气血水互结，聚于腹中，形成鼓胀。《诸病源候论·癖黄候》谓：“水饮停滞，积聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而发黄，名曰癖黄。”
总之，本病病位在肝，与脾、肾密切相关。本病核心病机为肝郁气滞，津停为湿，血滞为瘀；肝木克伐脾土，脾失健运，水湿更甚，气血水相互搏结，日久伤正而成黄疸、鼓胀。本病病性有虚实之分。初病气滞湿阻，以邪实为主；进而血滞为瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，邪实更甚；日久化热，耗伤阴津，肝肾之阴亏虚，湿热瘀血内停，则表现为正气亏虚、邪毒内盛，病势日益深重。
【临床表现】
1.肝区疼痛 最常见，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延及全腹，产生急腹症的表现。
2.肝大 肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
3.黄疸 可因肝细胞损害而引起，也可因癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
4.肝硬化征象 可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
5.全身表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症为常见，罕见的有高血钙、高血脂等。
6.转移灶症状 胸腔转移以右侧多见，可有胸水征；骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状；颅内转移癌可有神经定位体征。
7.并发症
(1)肝性脑病 见于肝癌终末期，约34.9%的患者因此而死亡。
(2)上消化道出血 由肝癌并发肝硬化引起，有15.1%的肝癌患者因此而死亡。
(3)肝癌结节破裂出血 有9%～14%的肝癌患者因此而致死。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。
(4)继发感染 因长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少，抵抗力下降，加之长期卧床等因素，易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。
(5)血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍而致。
【实验室及其他检查】
1.肿瘤标志物的检测
(1)甲胎蛋白(AFP) 就肝癌而言，AFP仍是目前特异性的标志物和主要诊断指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断、预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现8～11个月。肝细胞癌AFP阳性率为70%～90%。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌以及孕妇、肝炎、肝硬化，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。AFP检查诊断肝癌的标准为：①大于400μg/L持续4周。②由低浓度逐渐升高不降。③在200μg/L以上的中等水平持续8周。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。
(2)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2) 阳性率为90%，特异性达97.1%，非癌肝病和肝外疾病的假阳性率低于5%，小肝癌的阳性率为78.6%。
(3)异常凝血酶原(AP) 阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。
(4)α-L-岩藻糖苷酶(AFU) 阳性率75%，特异性90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。
2.超声显像 超声检测可显示肝内直径>1cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标（如AFP）。彩色多普勒血液成像可分析测量肿瘤的血流，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。
3.电子计算机X线体层显像(CT) 可显示直径2cm以上的肿瘤，阳性率在90%以上，如结合肝动脉造影(CTA)或造影时肝动脉内注射碘油(Lipodol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4.血管造影 由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影(DSA)可清楚显示1.5cm直径的小肝癌。
5.放射性核素显像 能显示直径在3～5cm以上的肿瘤。用99m锝-红细胞作肝血池显像有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别。
6.磁共振显像(MRI) 应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。
7.肝穿刺活检 在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。
8.剖腹探查 对疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。所以对有肝病史的中年患者，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，均做AFP测定和选做上述其他检查，争取早期诊断。
1.诊断要点 肝脏内原发病灶或者转移性病灶经手术或活检获得的组织标本，经病理组织学和（或）细胞学确诊为肝癌的，可作为临床诊断“金标准”，但亦需与患者病史、肿瘤标志物等临床证据相结合。在所有的实体瘤中，唯肝细胞癌可采用临床诊断标准。
在所有的实体瘤中，唯肝细胞癌可采用临床诊断标准。肝细胞癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景、影像学检查结果以及血清AFP水平。一般认为，同时具备(1)+(2)中①，或者(1)+(2)中②+(3)时，即可确立HCC的临床诊断。
(1)具有肝硬化以及乙型肝炎和（或）丙型肝炎感染的证据，即乙型肝炎和（或）丙型肝炎抗原阳性。
(2)典型的肝细胞癌影像学特征，即动态对比增强MRI检查和（或）同期多排CT扫描可见肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(arterial hypervascularity)，而静脉期或延迟期快速洗脱(venous or delayed phase washout)的表现。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。②如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断肝细胞癌。
(3)血清AFP≥400μg/L持续1个月，或AFP≥200μg/L持续2个月，同时可排除其他原因引起的AFP升高，如妊娠、活动性肝病、生殖系胚胎源性肿瘤以及继发性肝癌等。
2.分期 分期是判断预后和选择治疗方法的重要参考依据。根据肝脏肿瘤的大小、数目、血管侵犯情况、肝外转移情况、Child-Pugh分级以及体力状况(PS)等6个因素，进行综合判定，其具体分期如下：
Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤5cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅰb期：①单个肿瘤最大直径>5cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。②肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径≤3cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅱa期：肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径>3cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅱb期：肿瘤个数≥4个，不论肿瘤大小，无血管侵犯、肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅲa期：不论肿瘤情况，有血管侵犯，无肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅲb期：不论肿瘤情况，不论血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child-Pugh分级A/B；PS0～2。
Ⅳ期：①不论肿瘤情况；不论血管侵犯、肝外转移情况；肝功能Child-Pugh分级C；PS0～2。②不论肿瘤情况；不论血管侵犯、肝外转移情况；不论肝功能；PS3～4。
二、鉴别诊断
1.继发性肝癌 肝外癌灶转移至肝者，一般病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性。但确诊的关键仍在于病理学检查和找到肝外原发癌的证据。
2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，故二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，肝癌的可能性很大。
3.活动性肝病（急性肝炎、慢性肝炎） 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，应定期多次测定血清AFP和ALT进行分析：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍者，则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低者，则多考虑原发性肝癌。
4.肝脓肿 一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。
5.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI、超声检查帮助诊断。
【治疗】
一、治疗思路
早期肝癌和小肝癌以邪实为主，临床表现以肝郁气滞及气滞血瘀为主，可行肝癌治疗性切除术，术后采取疏肝理气活血，佐以健脾化湿和胃，有助于促进患者的术后康复，也可降低患者的复发率。对于只能行姑息性切除术或者无法手术的患者，可采取局部消融治疗、肝动脉化疗栓塞或者放疗，治疗后患者多表现为肝胆湿热，采取清热利湿、疏肝利胆的治疗方法，有助于提高消融、介入以及放疗的治疗效果，减轻副作用。晚期肝癌常表现为邪实与正虚并存，应正邪兼顾，可以改善患者的生活质量。对于并发自发性腹膜炎、肝昏迷的患者，则应根据“急则治其标”的原则进行治疗。
二、西医治疗
1.手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。
2.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，目前趋向于联合化疗，同时结合中药或其他支持治疗，可显著提高疗效。国内外正试用肝动脉内注射90钇微球、131碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗，疗效可能提高。
3.化学抗肿瘤药物治疗 肝动脉栓塞化疗(TACE)对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。其步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药和栓塞剂。常用的抗肿瘤药有铂类和抗代谢类；栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。
4.生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。目前多用细胞因子和细胞因子激活的细胞进行免疫治疗，如干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-2(IL-2)等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，胀闷得嗳气则舒，善太息，纳差，口苦，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，柔肝止痛。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。胁痛明显者，可加青皮、延胡索增强理气止痛之功。
2.气滞血瘀证
临床表现：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
代表方剂：逍遥散合桃红四物汤加减。脾气不足者，加黄芪、党参，纳呆者，加山楂、麦芽、鸡内金。
3.肝胆湿热证
临床表现：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，发热或不发热，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
代表方剂：龙胆泻肝汤加减。兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；若大便不通，腹胀腹满者，加大黄、枳实、厚朴。
4.湿热瘀毒证
临床表现：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。
治法：清利湿热，化瘀解毒。
代表方剂：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝区痛剧者，加乳香、没药、延胡索、郁金等；腹水明显者，加牵牛子、泽兰、大腹皮等。
5.肝肾阴虚证
临床表现：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。
治法：养阴柔肝，软坚散结。
代表方剂：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。兼气虚者，加黄芪、太子参；低热者，加青蒿、银柴胡、地骨皮等。
6.热毒炽盛证
临床表现：黄疸迅速加重，其色如金，皮肤瘙痒，高热，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血，便血，肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
治则：清热解毒，凉血开窍。
代表方剂：《千金》犀角散加减。腹大有水，小便短少，加白茅根、车前草、马鞭草；动风抽搐者，加钩藤、石决明、羚羊角粉，或加服紫雪散。
（二）常用中药制剂
1.肝复乐片 功效：化瘀散结，理气健脾，清热解毒。适用于肝郁（瘀）伴有脾虚的原发性肝癌。用法：口服，每次10片，每日3次。
2.复方木鸡冲剂 功效：扶正，解毒，清热。适用于早期或中期原发性肝癌。用法：口服，每次1袋，每日3次。
3.莲花片 功效：清热解毒，活血化瘀，软坚散结。适用于热甚伴瘀血的原发性肝癌。用法：口服，每次6～8片，每日3次。
【预后】
随着诊断和治疗方法的不断进步，早诊早治者不断增加，早期肝癌的根治切除率和术后五年生存率明显提高，无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后的五年生存率已高达69.4%。原发性肝癌的预后估计有以下几点：①瘤体小于5cm，能早期手术者预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好；④合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；⑤发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；⑥ALT显著升高者预后差。
【预防与调护】
积极防治病毒性肝炎、肝硬化。注意饮食卫生。应用病毒性肝炎疫苗（乙型）预防肝炎，对原发性肝癌的预防也有积极作用。在调护方面，应该加强情志调节，情绪的变化对肝病的预后转归尤为重要。其次，要注意饮食调节，既要加强营养，又要切忌辛辣之品，以防化热蕴毒。此外患病期间要注意休息，劳逸结合，谨防伤风感冒。
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