摘要
脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)是以肝细胞内脂肪过度堆积和脂肪变性为特点的临床病理综合征。根据有无长期大量饮酒史分为酒精性脂肪性肝病(AFLD)和非酒精...
脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)是以肝细胞内脂肪过度堆积和脂肪变性为特点的临床病理综合征。根据有无长期大量饮酒史分为酒精性脂肪性肝病(AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)两大类。其自然病程包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎，可进一步发展成肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。随着社会生活水平的提高，生活方式的改变，脂肪性肝病的发病率逐年上升且日趋低龄化，单纯性脂肪肝最常见，多为健康查体时腹部超声发现。
本病临床表现缺乏特异性，单纯性脂肪肝多无明显的临床症状，脂肪性肝炎和肝硬化阶段可出现相应的症状。
根据临床表现本病可归属于中医的“肥气”“积证”“胁痛”“癥瘕”“痰浊”“鼓胀”“黄疸”等病证范畴，1997年中华中医药学会诊断专业委员会将本病命名为“肝癖”，并一直沿用至今。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
脂肪性肝病病因很多，其中长期大量饮酒、肥胖、糖尿病是前三大病因，营养不良性脂肪肝仅流行于部分经济落后地区。其主要病因可大体分为以下几类。
1.营养性因素 肥胖症，重度贫血，胃肠外营养时间过长，机体内驱脂物质缺乏，许多营养性疾病如恶性营养不良病、饥饿和恶病质、炎症性肠病、胰腺疾病及空回肠旁路手术等均可导致脂肪肝。其中营养不良性脂肪肝主要与饮食中蛋白质摄入不足、抗脂肪性肝病因子缺乏有关，此外摄入氨基酸种类不平衡，如缺乏合成载脂蛋白所必需氨基酸也可诱发肝细胞脂肪变。
2.化学性因素 包括化学毒物、某些药物或动植物毒性物质等，其致病作用主要与毒物本身的性质和剂量有关，如酒精、苯、二氯乙烷、钡盐、无机砷化合物、四氯化碳、磷等。其中嗜酒一直是欧美国家脂肪肝最常见病因。
3.内分泌代谢因素 皮质醇增多症、甲状腺功能减退、妊娠、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病等均可导致肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症与脂肪肝关系最为密切。
4.生物性致病因素 包括嗜肝病毒、非嗜肝病毒等病毒感染，肺结核、败血症等一些慢性细菌感染性疾病，部分寄生虫感染等。
5.遗传因素 主要包括先天性代谢性肝病和遗传易感性因素。
6.其他 研究表明，精神、心理和社会因素均与脂肪性肝病密切相关；慢性心肺功能不全、呼吸睡眠暂停综合征通过缺血缺氧导致肝脏脂肪变性；多种原因诱导的脑病脂肪肝综合征；免疫因素，如系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、炎症性肠病等。
（二）发病机制
脂肪性肝病发病机制复杂，不同病因产生相似的病理生理及组织学改变的原因，至今仍未完全阐明，但“二次打击(Two hits)”和“四步骤(Four-step model)”学说已被广泛接受。1998年，Day等提出以氧化应激和脂质过氧化为轴心的“二次打击”学说。初次打击主要指胰岛素抵抗(IR)引起的肝细胞内脂质沉积。第二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解耦联蛋白以及Fas配体的活化，进而使脂肪变性的肝细胞发生炎症和坏死，持续存在的慢性炎症，可通过促进肝星状细胞活化等途径，导致纤维结缔组织大量增生形成肝纤维化和（或）肝硬化。
（三）病理
脂肪性肝病的各种致病因素与其脂肪变类型之间虽有一定联系但有时并不尽然，就肝病理学改变而言，至今仍无法准确区分酒精性和非酒精性FLD。其组织学变化可见脂肪变，肝细胞坏死或凋亡、炎症、脂肪性肉芽肿、纤维化等。
1.脂肪变 根据肝细胞内脂滴的大小不同，分为大泡性、小泡性以及混合性脂肪肝。大泡性脂肪变指中性脂肪(TG)直径大于25μm，偶尔一些含脂滴的相邻肝细胞融合形成一个直径100μm以上的脂肪囊肿。
2.脂肪性肝炎 主要病理特征为肝细胞气球样变及Mallory小体形成、巨大线粒体、肝小叶中央带的点灶状凋亡及坏死、坏死灶及门管区炎症细胞浸润、炎症细胞围绕多个脂滴形成脂肪性肉芽肿。可根据炎症程度分为3级：G0为无炎症；G1腺泡3带少数气球样变，腺泡内散在个别点灶坏死；G2腺泡3带明显气球样变，腺泡内点灶坏死增多。
3.脂肪性肝纤维化 主要为大泡性脂肪肝伴肝星状细胞(HSC)增生与活化，胶原蛋白、糖蛋白等细胞外基质成分过多沉积形成纤维化。
二、中医病因病机
中医认为本病病机为气、湿、痰、瘀相互搏结，阻滞肝络所致。病因主要与饮食不节、劳逸失度、情志失调，脾胃虚弱等有关。
1.酒食内伤 饮食不节，或过食肥甘厚味，日久损及脾胃，气机升降失司，中焦阻滞，水停湿聚，痰浊内生，蕴而化热，气机郁滞，血脉闭阻，致气、血、痰、浊互相搏结，蕴结于肝。或嗜酒成性，酒为形寒质热之品，其形寒易伤脾阳，致脾胃运化失司，痰湿内结，其质热又可扰乱气血，致肝胆疏泄失常，水谷运化失司而成湿热浊毒，侵犯肝脏。
2.劳逸失度 少劳多逸，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，脾气困滞，脾失健运，气机不畅，痰饮、水湿内停而致病。
3.情志内伤 情志不畅则肝气郁结，横犯脾胃，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀，终成痰浊瘀血，积聚肝脏而致病。
4.脾胃虚弱 先天禀赋不足或久病体虚或后天失养，致脾胃虚弱，脾失健运，湿浊内停，导致气机不畅，肝气不舒，瘀血内停，阻滞脉络。
5.他病转归 人至中年，正气渐衰，肝脾肾不足，痰浊瘀滞渐生，再加他疾损伤，脏腑虚损，或肝病迁延日久，肝阴亏虚，肝失濡养，致痰浊瘀滞痹阻肝脉而发为本病。
本病多为本虚标实，虚表现为脾气虚弱，肝肾亏损；标实表现为痰湿内蕴，气滞血瘀。病位在肝，涉及脾、胃、肾等脏腑。
【临床表现】
本病起病隐匿，发展缓慢，缺乏特异性症状。多数病人无任何临床症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、烦躁易怒等表现。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。发展为脂肪性肝硬化失代偿期则同其他原因导致的肝硬化症状类似。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 单纯性脂肪肝肝功能多无异常。脂肪性肝炎可出现ALT、AST、γ-GT等酶学指标轻中度升高，多数ALT高于AST，酒精性肝炎AST高于ALT，转氨酶太高需排除其他肝脏疾病。肝硬化时胆红素可升高，白蛋白下降，凝血酶原时间延长。
2.超声检查 超声诊断脂肪肝最具优势，肝脏回声增强，根据不同超声特点可分为轻度、中度和重度脂肪肝。
3.CT检查 CT典型特征是肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT比值≤1，根据肝脾CT比值的大小情况也可以把脂肪肝分为轻度、中度和重度。
4.组织病理学检查 肝穿刺活组织病理学检查有助于脂肪性肝病的诊断和鉴别诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.非酒精性脂肪性肝病的诊断要点 ①有肥胖、2型糖尿病、高脂血症等易患因素；②无饮酒史，或饮酒折合乙醇量，男性每周少于140g，女性每周少于70g；③有相应的临床表现、实验室指标的变化；④符合B超或CT等影像学诊断标准；⑤活检符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；⑥除外病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、中毒性肝病等其他的肝脏疾病。
2.酒精性脂肪性肝病的诊断要点 有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量，男性≥40g/d，女性≥20g/d，或两周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d，其他诊断要点同非酒精性脂肪性肝病诊断要点的③④⑤⑥。
二、鉴别诊断
需要与病毒性肝炎及肝硬化、自身免疫性肝病、药物性肝病、中毒性肝病等疾病相鉴别。检测乙肝五项、自身免疫性肝病抗体等实验室指标，询问有无服药史及中毒病史等。
1.病毒性肝炎 尤其应注意与慢性病毒性肝炎的鉴别，慢性乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎以及输血传播病毒(TTV)感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最明显。流行病学、病原学检查可帮助诊断病毒性肝炎。
2.肝癌 肝癌，尤其是小细胞肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌，很难与局限性脂肪肝鉴别。除临床症状上可能存在差异外，影像学检查也可见不同特征性表现。CT上肝癌或转移瘤病灶通常呈类圆形低密度影，邻近血管有推移受压改变，部分可侵犯门脉形成癌栓，加入造影剂增强后扫描组织对比增强，且呈“快进快出”象，转移瘤呈典型“牛眼征”。
【治疗】
一、治疗思路
当根据患者具体病情制定个体化方案，治疗包括病因治疗、控制危险因素、生活方式调整、药物治疗、肝移植等。中医以疏肝健脾、祛湿化痰活血为基本治则，并结合本病不同阶段的病机特点辨病辨证治疗。中西医结合治疗具有一定的优势，可更快逆转肝脏脂肪变，控制肝脏炎症。
二、西医治疗
1.病因治疗 FLD是一种多病因引起的获得性疾病，寻找并去除病因，积极控制原发病，去除或减轻危险因素对本病的治疗至关重要。对酒精性脂肪性肝病，戒酒是唯一肯定有效的治疗方法，肥胖、2型糖尿病和高脂血症是非酒精性脂肪性肝病最常见危险因素，所以控制体重、改善胰岛素抵抗和调节血脂紊乱是治疗该型脂肪肝的基础。
2.行为疗法
(1)饮食治疗 脂肪肝的发生与饮食结构不合理及营养失衡密切相关，纠正不良饮食习惯可有效预防和控制脂肪肝的进展。对营养过剩性脂肪肝患者，建议低糖低脂的平衡膳食，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并适当增加高纤维含量类食物。
(2)运动治疗 营养过剩性脂肪肝患者适当运动可消耗热量，降脂减肥，改善胰岛素抵抗，促进脂肪肝消退。需根据个体差异确定运动项目、运动强度、运动时间、运动频次，运动疗法必须循序渐进、持之以恒。
(3)纠正不良的心态和行为 心理因素及不良社会行为在脂肪肝发生发展中起重要作用。适当心理疏导或心理治疗对部分慢性脂肪肝的康复十分重要。
3.药物治疗
(1)改善代谢综合征 根据临床需要可考虑应用相关药物减肥、降脂、控制血糖、改善胰岛素抵抗。如胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）可用于合并2型糖尿病的患者。伴有高脂血症的单纯性脂肪肝患者可应用降血脂药物，但这类药物多有肝功损害的副作用，应用时应注意检测肝功能，肝功能已有损伤的不适合应用。
(2)保肝降酶治疗 对于出现脂肪性肝炎、肝硬化的患者，参照病毒性肝炎、肝硬化进行保肝降酶及对症治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
临床表现：肝区不适，两胁胀痛，情志抑郁烦闷，喜太息，时有嗳气，纳食减少，大便不调，女子月经不调，乳房胀痛。舌质红，苔薄白，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝理气，行气止痛。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。痛甚者，可加郁金、延胡索等理气止痛。寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理气止痛。兼有热象，口苦，舌质红者，加吴茱萸、黄连泄肝清热。神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健脾。
2.肝郁脾虚证
临床表现：胁肋胀闷，抑郁不舒，倦怠乏力，腹痛欲泻，腹胀，纳差，恶心欲吐，时欲太息。舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。
治法：疏肝健脾，理气和胃。
代表方剂：逍遥散加减。肝郁为主者，加川芎、香附、青皮、川楝子；脾虚较甚者，加四君子汤加减；肝郁化热者，加郁金、黄芩、丹皮、山栀子。
3.痰湿内阻证
临床表现：体态肥胖，右胁不适或胀闷，周身困重，大便黏滞不爽，脘腹胀满，倦怠无力，纳呆，头晕恶心。舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。
治法：健脾益气，化痰祛湿。
代表方剂：二陈汤加减。痰湿壅盛者，加苍术、猪苓、泽泻；舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、泽兰。
4.湿热蕴结证
临床表现：右胁肋部胀痛，周身困重，脘腹胀满或疼痛，大便黏腻不爽，身目发黄，小便色黄，口中黏腻，口干口苦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数。
治法：清热利湿。
代表方剂：茵陈蒿汤加减。热胜苔黄厚者，加黄柏、黄芩、板蓝根、蒲公英；湿热并重者，合甘露消毒丹、二陈汤、连朴饮；腹水较多者，合五苓散加减。
5.痰瘀互结证
临床表现：胁肋刺痛或钝痛，胁下痞块，面色晦暗，形体肥胖，胸脘痞满，咯吐痰涎，纳呆厌油，四肢沉重。舌质暗红、有瘀斑，舌体胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦滑或涩。
治法：活血化瘀，祛痰散结。
代表方剂：膈下逐瘀汤合二陈汤加减。胁肋刺痛者，加丹参、姜黄；癥结较甚者，加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞子等。
6.肝肾阴虚证
临床表现：胁肋隐痛，面色晦暗，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，盗汗，午后低热，时有鼻衄，小便短赤，大便干结。舌红少津，苔剥落或微黄。
治法：滋养肝肾，活血通络。
代表方剂：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。兼潮热烦躁者，加银柴胡、地骨皮、竹叶以清热除烦；齿鼻衄血者，加白茅根、仙鹤草以凉血止血；阴虚阳浮者，耳鸣，面赤颧红，加龟甲、鳖甲、牡蛎以滋阴潜阳；腰膝酸软者，加女贞子、川牛膝、桑寄生、续断。
（二）常用中药制剂
1.强肝胶囊 功效：清热利湿、补脾养血、益气解郁。适用于脾虚气滞、湿热内阻证。用法：口服，每次3粒，每日3次。
2.逍遥散 功效：疏肝健脾、理气补虚。适用于肝郁脾虚轻证。用法：口服，每次6～9g，每日1～2次。
3.茵栀黄颗粒 功效：清热解毒、利湿退黄。适用于湿热内蕴证。用法：口服，每次1袋，每日3次。
4.大黄䗪虫丸 功效：活血化瘀、通经消癥。适用于瘀血内停证。用法：口服，每次5g，每日3次。
5.血脂康胶囊 功效：除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食。适用于脾虚痰瘀阻滞证的腹胀、乏力、纳差等。用法：口服，每次2粒，每日2～3次。
（三）其他疗法
穴位贴敷、耳针、针灸等，根据辨证分型及个体差异选择适当治疗方式，均可改善临床症状，逆转肝细胞脂肪变，且具有经济、方便、安全的优势。其中针灸具有降脂、改善胰岛素抵抗功效。常用穴位有丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交等，同时可根据辨证加减取穴，如肝郁气滞者加行间、太冲等，肝肾两虚者加太溪、照海、复溜等，瘀血内阻者加血海、地机等，痰湿困脾者加公孙、商丘等。
【预后】
单纯性脂肪肝是一种良性病变，行运动、饮食、行为修正等治疗后多可痊愈，但复发性极高。部分单纯性脂肪肝患者可进展为脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、肝功能衰竭或者肝癌，其中有研究表明，脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%，脂肪性肝炎及纤维化积极治疗仍能够痊愈。本病后期进展为肝硬化失代偿期预后不良。
【预防与调护】
避免接触可能导致本病的药物、毒物、病原微生物。积极控制代谢紊乱综合症，控制血脂、血糖、改善胰岛素抵抗。避免嗜烟、好酒等不良嗜好，勿滥用中西药物，科学膳食，纠正暴饮暴食、偏食、过饥过饱、饮食不规律等不良饮食习惯，少坐多动，调整作息时间，改善不良的心态和情绪，保持愉快心情。
本病临床表现缺乏特异性，单纯性脂肪肝多无明显的临床症状，脂肪性肝炎和肝硬化阶段可出现相应的症状。
根据临床表现本病可归属于中医的“肥气”“积证”“胁痛”“癥瘕”“痰浊”“鼓胀”“黄疸”等病证范畴，1997年中华中医药学会诊断专业委员会将本病命名为“肝癖”，并一直沿用至今。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
脂肪性肝病病因很多，其中长期大量饮酒、肥胖、糖尿病是前三大病因，营养不良性脂肪肝仅流行于部分经济落后地区。其主要病因可大体分为以下几类。
1.营养性因素 肥胖症，重度贫血，胃肠外营养时间过长，机体内驱脂物质缺乏，许多营养性疾病如恶性营养不良病、饥饿和恶病质、炎症性肠病、胰腺疾病及空回肠旁路手术等均可导致脂肪肝。其中营养不良性脂肪肝主要与饮食中蛋白质摄入不足、抗脂肪性肝病因子缺乏有关，此外摄入氨基酸种类不平衡，如缺乏合成载脂蛋白所必需氨基酸也可诱发肝细胞脂肪变。
2.化学性因素 包括化学毒物、某些药物或动植物毒性物质等，其致病作用主要与毒物本身的性质和剂量有关，如酒精、苯、二氯乙烷、钡盐、无机砷化合物、四氯化碳、磷等。其中嗜酒一直是欧美国家脂肪肝最常见病因。
3.内分泌代谢因素 皮质醇增多症、甲状腺功能减退、妊娠、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病等均可导致肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症与脂肪肝关系最为密切。
4.生物性致病因素 包括嗜肝病毒、非嗜肝病毒等病毒感染，肺结核、败血症等一些慢性细菌感染性疾病，部分寄生虫感染等。
5.遗传因素 主要包括先天性代谢性肝病和遗传易感性因素。
6.其他 研究表明，精神、心理和社会因素均与脂肪性肝病密切相关；慢性心肺功能不全、呼吸睡眠暂停综合征通过缺血缺氧导致肝脏脂肪变性；多种原因诱导的脑病脂肪肝综合征；免疫因素，如系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、炎症性肠病等。
（二）发病机制
脂肪性肝病发病机制复杂，不同病因产生相似的病理生理及组织学改变的原因，至今仍未完全阐明，但“二次打击(Two hits)”和“四步骤(Four-step model)”学说已被广泛接受。1998年，Day等提出以氧化应激和脂质过氧化为轴心的“二次打击”学说。初次打击主要指胰岛素抵抗(IR)引起的肝细胞内脂质沉积。第二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解耦联蛋白以及Fas配体的活化，进而使脂肪变性的肝细胞发生炎症和坏死，持续存在的慢性炎症，可通过促进肝星状细胞活化等途径，导致纤维结缔组织大量增生形成肝纤维化和（或）肝硬化。
（三）病理
脂肪性肝病的各种致病因素与其脂肪变类型之间虽有一定联系但有时并不尽然，就肝病理学改变而言，至今仍无法准确区分酒精性和非酒精性FLD。其组织学变化可见脂肪变，肝细胞坏死或凋亡、炎症、脂肪性肉芽肿、纤维化等。
1.脂肪变 根据肝细胞内脂滴的大小不同，分为大泡性、小泡性以及混合性脂肪肝。大泡性脂肪变指中性脂肪(TG)直径大于25μm，偶尔一些含脂滴的相邻肝细胞融合形成一个直径100μm以上的脂肪囊肿。
2.脂肪性肝炎 主要病理特征为肝细胞气球样变及Mallory小体形成、巨大线粒体、肝小叶中央带的点灶状凋亡及坏死、坏死灶及门管区炎症细胞浸润、炎症细胞围绕多个脂滴形成脂肪性肉芽肿。可根据炎症程度分为3级：G0为无炎症；G1腺泡3带少数气球样变，腺泡内散在个别点灶坏死；G2腺泡3带明显气球样变，腺泡内点灶坏死增多。
3.脂肪性肝纤维化 主要为大泡性脂肪肝伴肝星状细胞(HSC)增生与活化，胶原蛋白、糖蛋白等细胞外基质成分过多沉积形成纤维化。
二、中医病因病机
中医认为本病病机为气、湿、痰、瘀相互搏结，阻滞肝络所致。病因主要与饮食不节、劳逸失度、情志失调，脾胃虚弱等有关。
1.酒食内伤 饮食不节，或过食肥甘厚味，日久损及脾胃，气机升降失司，中焦阻滞，水停湿聚，痰浊内生，蕴而化热，气机郁滞，血脉闭阻，致气、血、痰、浊互相搏结，蕴结于肝。或嗜酒成性，酒为形寒质热之品，其形寒易伤脾阳，致脾胃运化失司，痰湿内结，其质热又可扰乱气血，致肝胆疏泄失常，水谷运化失司而成湿热浊毒，侵犯肝脏。
2.劳逸失度 少劳多逸，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，脾气困滞，脾失健运，气机不畅，痰饮、水湿内停而致病。
3.情志内伤 情志不畅则肝气郁结，横犯脾胃，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀，终成痰浊瘀血，积聚肝脏而致病。
4.脾胃虚弱 先天禀赋不足或久病体虚或后天失养，致脾胃虚弱，脾失健运，湿浊内停，导致气机不畅，肝气不舒，瘀血内停，阻滞脉络。
5.他病转归 人至中年，正气渐衰，肝脾肾不足，痰浊瘀滞渐生，再加他疾损伤，脏腑虚损，或肝病迁延日久，肝阴亏虚，肝失濡养，致痰浊瘀滞痹阻肝脉而发为本病。
本病多为本虚标实，虚表现为脾气虚弱，肝肾亏损；标实表现为痰湿内蕴，气滞血瘀。病位在肝，涉及脾、胃、肾等脏腑。
【临床表现】
本病起病隐匿，发展缓慢，缺乏特异性症状。多数病人无任何临床症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、烦躁易怒等表现。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。发展为脂肪性肝硬化失代偿期则同其他原因导致的肝硬化症状类似。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 单纯性脂肪肝肝功能多无异常。脂肪性肝炎可出现ALT、AST、γ-GT等酶学指标轻中度升高，多数ALT高于AST，酒精性肝炎AST高于ALT，转氨酶太高需排除其他肝脏疾病。肝硬化时胆红素可升高，白蛋白下降，凝血酶原时间延长。
2.超声检查 超声诊断脂肪肝最具优势，肝脏回声增强，根据不同超声特点可分为轻度、中度和重度脂肪肝。
3.CT检查 CT典型特征是肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT比值≤1，根据肝脾CT比值的大小情况也可以把脂肪肝分为轻度、中度和重度。
4.组织病理学检查 肝穿刺活组织病理学检查有助于脂肪性肝病的诊断和鉴别诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.非酒精性脂肪性肝病的诊断要点 ①有肥胖、2型糖尿病、高脂血症等易患因素；②无饮酒史，或饮酒折合乙醇量，男性每周少于140g，女性每周少于70g；③有相应的临床表现、实验室指标的变化；④符合B超或CT等影像学诊断标准；⑤活检符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；⑥除外病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、中毒性肝病等其他的肝脏疾病。
2.酒精性脂肪性肝病的诊断要点 有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量，男性≥40g/d，女性≥20g/d，或两周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d，其他诊断要点同非酒精性脂肪性肝病诊断要点的③④⑤⑥。
二、鉴别诊断
需要与病毒性肝炎及肝硬化、自身免疫性肝病、药物性肝病、中毒性肝病等疾病相鉴别。检测乙肝五项、自身免疫性肝病抗体等实验室指标，询问有无服药史及中毒病史等。
1.病毒性肝炎 尤其应注意与慢性病毒性肝炎的鉴别，慢性乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎以及输血传播病毒(TTV)感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最明显。流行病学、病原学检查可帮助诊断病毒性肝炎。
2.肝癌 肝癌，尤其是小细胞肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌，很难与局限性脂肪肝鉴别。除临床症状上可能存在差异外，影像学检查也可见不同特征性表现。CT上肝癌或转移瘤病灶通常呈类圆形低密度影，邻近血管有推移受压改变，部分可侵犯门脉形成癌栓，加入造影剂增强后扫描组织对比增强，且呈“快进快出”象，转移瘤呈典型“牛眼征”。
【治疗】
一、治疗思路
当根据患者具体病情制定个体化方案，治疗包括病因治疗、控制危险因素、生活方式调整、药物治疗、肝移植等。中医以疏肝健脾、祛湿化痰活血为基本治则，并结合本病不同阶段的病机特点辨病辨证治疗。中西医结合治疗具有一定的优势，可更快逆转肝脏脂肪变，控制肝脏炎症。
二、西医治疗
1.病因治疗 FLD是一种多病因引起的获得性疾病，寻找并去除病因，积极控制原发病，去除或减轻危险因素对本病的治疗至关重要。对酒精性脂肪性肝病，戒酒是唯一肯定有效的治疗方法，肥胖、2型糖尿病和高脂血症是非酒精性脂肪性肝病最常见危险因素，所以控制体重、改善胰岛素抵抗和调节血脂紊乱是治疗该型脂肪肝的基础。
2.行为疗法
(1)饮食治疗 脂肪肝的发生与饮食结构不合理及营养失衡密切相关，纠正不良饮食习惯可有效预防和控制脂肪肝的进展。对营养过剩性脂肪肝患者，建议低糖低脂的平衡膳食，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并适当增加高纤维含量类食物。
(2)运动治疗 营养过剩性脂肪肝患者适当运动可消耗热量，降脂减肥，改善胰岛素抵抗，促进脂肪肝消退。需根据个体差异确定运动项目、运动强度、运动时间、运动频次，运动疗法必须循序渐进、持之以恒。
(3)纠正不良的心态和行为 心理因素及不良社会行为在脂肪肝发生发展中起重要作用。适当心理疏导或心理治疗对部分慢性脂肪肝的康复十分重要。
3.药物治疗
(1)改善代谢综合征 根据临床需要可考虑应用相关药物减肥、降脂、控制血糖、改善胰岛素抵抗。如胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）可用于合并2型糖尿病的患者。伴有高脂血症的单纯性脂肪肝患者可应用降血脂药物，但这类药物多有肝功损害的副作用，应用时应注意检测肝功能，肝功能已有损伤的不适合应用。
(2)保肝降酶治疗 对于出现脂肪性肝炎、肝硬化的患者，参照病毒性肝炎、肝硬化进行保肝降酶及对症治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
临床表现：肝区不适，两胁胀痛，情志抑郁烦闷，喜太息，时有嗳气，纳食减少，大便不调，女子月经不调，乳房胀痛。舌质红，苔薄白，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝理气，行气止痛。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。痛甚者，可加郁金、延胡索等理气止痛。寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理气止痛。兼有热象，口苦，舌质红者，加吴茱萸、黄连泄肝清热。神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健脾。
2.肝郁脾虚证
临床表现：胁肋胀闷，抑郁不舒，倦怠乏力，腹痛欲泻，腹胀，纳差，恶心欲吐，时欲太息。舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。
治法：疏肝健脾，理气和胃。
代表方剂：逍遥散加减。肝郁为主者，加川芎、香附、青皮、川楝子；脾虚较甚者，加四君子汤加减；肝郁化热者，加郁金、黄芩、丹皮、山栀子。
3.痰湿内阻证
临床表现：体态肥胖，右胁不适或胀闷，周身困重，大便黏滞不爽，脘腹胀满，倦怠无力，纳呆，头晕恶心。舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。
治法：健脾益气，化痰祛湿。
代表方剂：二陈汤加减。痰湿壅盛者，加苍术、猪苓、泽泻；舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、泽兰。
4.湿热蕴结证
临床表现：右胁肋部胀痛，周身困重，脘腹胀满或疼痛，大便黏腻不爽，身目发黄，小便色黄，口中黏腻，口干口苦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数。
治法：清热利湿。
代表方剂：茵陈蒿汤加减。热胜苔黄厚者，加黄柏、黄芩、板蓝根、蒲公英；湿热并重者，合甘露消毒丹、二陈汤、连朴饮；腹水较多者，合五苓散加减。
5.痰瘀互结证
临床表现：胁肋刺痛或钝痛，胁下痞块，面色晦暗，形体肥胖，胸脘痞满，咯吐痰涎，纳呆厌油，四肢沉重。舌质暗红、有瘀斑，舌体胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦滑或涩。
治法：活血化瘀，祛痰散结。
代表方剂：膈下逐瘀汤合二陈汤加减。胁肋刺痛者，加丹参、姜黄；癥结较甚者，加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞子等。
6.肝肾阴虚证
临床表现：胁肋隐痛，面色晦暗，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，盗汗，午后低热，时有鼻衄，小便短赤，大便干结。舌红少津，苔剥落或微黄。
治法：滋养肝肾，活血通络。
代表方剂：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。兼潮热烦躁者，加银柴胡、地骨皮、竹叶以清热除烦；齿鼻衄血者，加白茅根、仙鹤草以凉血止血；阴虚阳浮者，耳鸣，面赤颧红，加龟甲、鳖甲、牡蛎以滋阴潜阳；腰膝酸软者，加女贞子、川牛膝、桑寄生、续断。
（二）常用中药制剂
1.强肝胶囊 功效：清热利湿、补脾养血、益气解郁。适用于脾虚气滞、湿热内阻证。用法：口服，每次3粒，每日3次。
2.逍遥散 功效：疏肝健脾、理气补虚。适用于肝郁脾虚轻证。用法：口服，每次6～9g，每日1～2次。
3.茵栀黄颗粒 功效：清热解毒、利湿退黄。适用于湿热内蕴证。用法：口服，每次1袋，每日3次。
4.大黄䗪虫丸 功效：活血化瘀、通经消癥。适用于瘀血内停证。用法：口服，每次5g，每日3次。
5.血脂康胶囊 功效：除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食。适用于脾虚痰瘀阻滞证的腹胀、乏力、纳差等。用法：口服，每次2粒，每日2～3次。
（三）其他疗法
穴位贴敷、耳针、针灸等，根据辨证分型及个体差异选择适当治疗方式，均可改善临床症状，逆转肝细胞脂肪变，且具有经济、方便、安全的优势。其中针灸具有降脂、改善胰岛素抵抗功效。常用穴位有丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交等，同时可根据辨证加减取穴，如肝郁气滞者加行间、太冲等，肝肾两虚者加太溪、照海、复溜等，瘀血内阻者加血海、地机等，痰湿困脾者加公孙、商丘等。
【预后】
单纯性脂肪肝是一种良性病变，行运动、饮食、行为修正等治疗后多可痊愈，但复发性极高。部分单纯性脂肪肝患者可进展为脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、肝功能衰竭或者肝癌，其中有研究表明，脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%，脂肪性肝炎及纤维化积极治疗仍能够痊愈。本病后期进展为肝硬化失代偿期预后不良。
【预防与调护】
避免接触可能导致本病的药物、毒物、病原微生物。积极控制代谢紊乱综合症，控制血脂、血糖、改善胰岛素抵抗。避免嗜烟、好酒等不良嗜好，勿滥用中西药物，科学膳食，纠正暴饮暴食、偏食、过饥过饱、饮食不规律等不良饮食习惯，少坐多动，调整作息时间，改善不良的心态和情绪，保持愉快心情。
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