摘要
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由多种病因引起的慢性进行性肝病，以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为组织学特征，代偿期无明...
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由多种病因引起的慢性进行性肝病，以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为组织学特征，代偿期无明显症状，失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要临床特征，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、感染等多种严重并发症。
肝硬化是一种常见的慢性疾病，我国城市50～60岁年龄组男性肝硬化死亡率为112/10万。
肝硬化代偿期属中医“积聚”范畴；失代偿期，出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少、腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“鼓胀”等范畴。此外，还涉及“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等病证。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.病因 引起肝硬化的病因很多，不同地区各不相同，在我国以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以酒精及丙型肝炎病毒导致的肝硬化多见。
(1)病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎可以发展成肝硬化。通常经过数年或数十年的慢性肝炎阶段演变为肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎除重症外，一般不发展为肝硬化。
(2)酒精 在欧美国家因酒精中毒引起者占50%～90%，我国近些年酗酒引起的肝硬化也在逐年增多。每日摄取乙醇40g，达5年以上时，乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用引起慢性酒精性肝炎，发展为酒精性肝硬化。
(3)胆汁淤积 慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞，高浓度、高压力的胆酸和胆红素刺激，可引起肝细胞变性、坏死和肝纤维组织增生，形成肝硬化。
(4)循环障碍 慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）和（或）下腔静脉阻塞，致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞变性及纤维化，形成淤血性肝硬化。
(5)工业毒物或药物 长期反复接触工业毒物如磷、砷、苯、四氯化碳等，或长期服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素、甲氨蝶呤、辛可芬等药物，可引起中毒性肝炎，最后发展为肝硬化。
(6)遗传和代谢性疾病 由于先天性遗传缺陷引起物质代谢障碍，某些代谢物质在肝内异常沉积损伤肝细胞而致肝硬化，如铁代谢障碍的血色病(hemochromatosis)、铜代谢障碍的肝豆状核变性（Wilson病）、半乳糖堆积的半乳糖血症和糖原过量积存的糖原累积症等。
(7)非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 近年来NASH发病率逐年升高。研究表明，约20%NASH可发展为肝硬化，约70%不明原因肝硬化可能由NASH引起。
(8)免疫疾病 自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。
(9)原因不明 发病原因一时难以肯定者，称为隐源性肝硬化。
(10)寄生虫感染 主要由血吸虫病引起，血吸虫卵沉积于门静脉分支附近。因大部分地区此病少见，临床上注意筛查。
2.发病机制 不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化和演变过程基本相同：①肝细胞广泛变性、坏死或凋亡，肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团即再生结节；③在炎症的刺激下，汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，从汇管区向另一汇管区或向肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新改建分割成假小叶，一旦假小叶形成，标志病变已进展至肝硬化。由于上述病理变化反复进行，假小叶越来越多，肝纤维化不断发展，伴有显著的非正常的血管增殖。肝内门静脉小支、肝静脉和肝动脉三者之间失去正常关系，并相互之间出现交通吻合支等，这些严重的肝血液循环障碍，不仅是造成门静脉高压的病理基础，而且更加重肝细胞的营养障碍，最终发展至晚期肝硬化。
早期肝脏体积正常或稍大，晚期缩小，重量减轻（可降至1000g以下），质地变硬，包膜增厚，整个肝表面呈颗粒状或小结节状突起，直径多在0.1～0.5cm之间。肝脏一般呈黄褐色，如脂肪变性明显则呈黄色。切面满布与表面相同的圆形或椭圆形结节，结节周围被增生的灰白色纤维组织包绕。
组织形态学上，正常肝小叶结构被破坏，代之以假小叶。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞有不同程度的变形、坏死，小叶内中央静脉偏位、缺如或有两个以上，有时汇管区也被包绕在假小叶内。再生的肝细胞体积增大，核大，染色较深，常有双核出现。假小叶周围的纤维组织间隔较薄，一般均匀一致，内有程度不等淋巴细胞、浆细胞浸润，部分小胆管因受压有淤胆，并有增生的小胆管和无管腔假胆管。
二、中医病因病机
本病的病因主要由于酒食不节、情志失调、虫毒感染，以及黄疸、积聚迁延日久所致，发病与肝、脾、肾三脏受损密切相关。
1.酒食不节 嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，升降失司，酿湿生热，壅塞中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。
2.情志失调 肝为藏血之脏，性喜条达。情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，以致肝络瘀阻。同时，肝气郁结，横逆克脾，运化失职，以致气滞、血瘀与水湿交结渐成本病。故《杂病源流犀烛·肿胀源流》说：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通……其腹胀大。”
3.虫毒感染 感染血吸虫，内伤肝脾，肝为藏血之脏，主疏泄条达，伤肝则气滞血瘀；脾主运化、升清，伤脾则升降失常，水湿停聚，而见腹部胀大。正如《诸病源候论·水癥候》所云：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”
4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。黄疸属湿邪致病，湿邪困脾，土壅木郁，肝脾受损，日久及肾，导致腹部胀大；积证日久，积块增大，影响气血的运行，气血瘀阻，水湿停聚不化，成为本病。《医门法律·胀病论》所说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”
总之，本病的病位在肝，与脾、肾密切相关，初起在肝、脾，久则及肾。核心病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。正如《医门法律·胀病论》所说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”病性多属本虚标实，本虚为肝、脾、肾亏损，标实为气滞、血瘀、水停。晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。
【临床表现】
肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢。现在临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者常界限不明显或重叠出现。
一、代偿期
大部分患者无症状或症状较轻，且缺乏特异性，有症状者可见倦怠乏力、食欲不振、厌食油腻、恶心呕吐、腹部不适、腹泻等。多呈间歇性，因劳累或伴发其他疾病而出现，休息或治疗后可缓解。其中以乏力和食欲减退出现较早且突出。体征多不明显，可有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。
二、失代偿期
当肝损害持续加重，超过了肝脏的代偿能力时，便进入失代偿期，此期症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有其他系统症状。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸。
(2)消化吸收不良 常见食欲减退，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐。对脂肪和蛋白质耐受性差，进食油腻易引起腹泻，严重时出现脂肪泻。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。
(3)出血及贫血 由于肝功能减退合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加等原因，患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等。部分患者有轻到中度贫血，系营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠道出血和脾功能亢进等因素引起。
(4)内分泌紊乱 肝脏是多种激素转化、降解的重要器官。肝功能减退时，对内分泌激素灭活作用减弱，产生各种内分泌代谢紊乱，主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。雌激素增多时，通过负反馈机制抑制腺垂体分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，导致雄性激素减少，肾上腺糖皮质激素有时亦减少。由于雄、雌激素平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张，手掌大、小鱼际肌和指端腹侧部斑状发红，称为肝掌，一般认为，蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多、增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。肾上腺糖皮质激素减少时，患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。醛固酮增多使远端肾小管对钠重吸收增加，抗利尿激素增多使集合管对水分吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，再加上低蛋白血症，这些原因对腹水的形成和加重起重要促进作用。由于肝糖原储备不足或对胰岛素分解代谢减弱，可致低血糖。最近发现甲状腺激素改变与肝病严重程度相关联。
2.门静脉高压症的临床表现 脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其是侧支循环的建立和开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义。
(1)脾肿大 主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾内纤维组织增生所致。一般为轻、中度肿大，部分可平脐或达到脐下。并发脾周围炎时可有上腹部隐痛或胀痛；晚期伴脾功能亢进，有红、白细胞和血小板计数减少等。
(2)侧支循环的建立和开放 门静脉与体静脉之间有广泛的交通侧支，在门静脉压升高，超过10mmHg时，为了使淤滞在门静脉的血液回流，这些侧支开放，血液强行通过一些侧支回流心脏，而使这些侧支血流量增大而变粗。临床上有三大重要的侧支开放。①食管下段与胃底静脉曲张：由门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、食管静脉、奇静脉等开放沟通。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织支持，经常受到食物的摩擦和反流至食管酸性胃液的侵蚀，容易发生破裂而出血，严重者可以致死。②腹壁静脉曲张：门静脉高压时由于脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显的曲张，状若“水母头”。③痔静脉曲张：由门静脉系的直肠（痔）上静脉与腔静脉系的直肠（痔）中、下静脉沟通，形成痔核，破裂时可发生便血。
此外，肝与膈，脾与肾韧带，腹腔器官与腹膜后组织间的静脉也可相互连接。
(3)腹水 腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。少量腹水可无明显症状；大量腹水可使腹部明显膨隆，腹壁紧张发亮，脐外凸。
肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。①门静脉压力增高：门静脉压力超过12mmHg时，腹腔内脏毛细血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②血浆胶体渗透压降低：当肝功能严重损害时，合成白蛋白的功能减退发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致血管内液体进入组织间隙形成水肿，漏入腹腔形成腹水。③淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至Disse间隙，产生大量的淋巴液，当超过胸导管的引流容量时，淋巴液从肝包膜表面和肝门淋巴管壁溢出，形成腹水。④肾性因素：肝硬化时有效循环血容量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率下降，近端肾小管对钠重吸收增加。⑤内分泌因素：继发醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多，前列腺素、心房钠尿肽等减少，促使钠水潴留和腹水形成。
部分腹水患者还伴有胸水，是因腹水通过膈淋巴管进入胸腔所致，多见于右侧胸腔。
3.肝脏体征 肝脏的大小、硬度与平滑程度不一，与肝内脂肪浸润的多少、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的程度有关。早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等硬度；晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。
三、并发症
1.食管胃底静脉曲张出血(EGVB) 是肝硬化最常见的并发症。多由食管下段、胃底静脉曲张破裂所致，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。部分患者系并发急性胃黏膜病变或消化性溃疡所致。
2.肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因（详见本节附篇）。
3.感染 肝硬化失代偿期由于免疫功能低下，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发细菌感染，如肺部、腹腔、泌尿系等感染。自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是常见且严重的并发症，典型患者出现发热、腹痛、腹胀，腹围迅速增大，腹壁有压痛和反跳痛，腹水混浊，蛋白含量高，含有大量中性粒细胞，培养可有细菌生长。可常因为胆石症和（或）胆道梗阻，引起胆道感染。少数患者可无腹痛、发热，出现低血压或休克、顽固性腹水和进行性肝功能衰竭。
4.原发性肝癌 肝硬化易并发肝癌，如肝硬化患者在积极治疗下病情仍迅速发展与恶化，肝脏进行性增大，腹水呈血性，持续肝区疼痛，出现不规则的发热等，应怀疑并发原发性肝癌，需做进一步检查。
5.肝肾综合征 肝硬化晚期合并顽固腹水时可发生肝肾综合征，其临床特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。此时，肾脏无器质性病变，故亦称为功能性肾衰竭。此症若持续存在和发展，也可以产生肾脏实质性损害，致急性肾衰竭，血清肌酐浓度>226μmol/L(25mg/L)预后较差。其发病与下列因素有关：因大量腹水时饮食减少，呕吐、泄泻或利尿剂使用不当，使循环血容量减少，肾有效血容量不足，肾小球滤过率下降；肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清除力减弱，加重了肾的损害。
6.肝肺综合征 排除原发心肺疾患，系基础肝病之上，而致肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍，如PaO₂<70mmHg应高度怀疑肝肺综合征。
7.胆石症 肝硬化患者大约30%可出现胆石症。可能与胆汁酸减少、库普弗细胞减少、脾功能亢进和雌激素灭活作用减退有关。
8.电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现前即有电解质紊乱，出现腹水或其他并发症后更趋明显。常见的电解质紊乱有：①低钠血症：长期钠摄入不足，长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低盐）。②低钾低氯血症与代谢性碱中毒：由于摄入不足、呕吐腹泻、继发性醛固酮增多、长期应用利尿剂等均可使血钾和血氯减少；长期静脉注射高渗葡萄糖注射液或应用肾上腺皮质激素加重血钾降低，低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
9.门静脉血栓形成或海绵样病 因门静脉系统血流淤滞而缓慢，血栓逐渐形成，多由影像学检查发现，患者急性或亚急性发作时，可出现不同程度的腹胀痛、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等。因门静脉炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等原因，导致肝门或肝门内经脉分支阻塞，使门静脉的血管瘤多发，称为门静脉海绵样病变。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 在代偿期多正常，失代偿期有不同程度的贫血。脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均见减少，后者减少尤为明显。
2.尿常规检查 代偿期一般无明显变化，失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
3.肝功能检查 肝功能很复杂，临床检查方法虽多，但仍难以全面反映全部功能状态。临床常用的每种检查，只能反映肝功能的某一个侧面，故应进行多个侧面检查并结合临床综合分析判断。
(1)血清酶学检查 ①血清氨基转移酶：代偿期正常或轻度增高；失代偿期可有轻度或中度升高，一般以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著。肝细胞广泛坏死时，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)活力可高于ALT，AST/ALT比值升高。②腺苷脱氨酶(ADA)：失代偿期可升高，其阳性率明显高于转氨酶，在酒精中毒性肝硬化升高更明显。③胆碱酯酶(ChE)：失代偿期活力下降，若极度下降，提示肝脏储备能力差，预后不良。④凝血酶原时间：肝功能代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。
(2)胆红素代谢 失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高。
(3)蛋白质代谢 肝功能受损时，血清白蛋白(A)合成减少而球蛋白(G)增加，白蛋白与球蛋白比值(A/G)降低或倒置。血清蛋白电泳显示白蛋白降低，α₁、α₂、β球蛋白也有降低倾向，γ球蛋白(γ-G)升高。
(4)脂肪代谢 肝功能代偿期，血中胆固醇多正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇脂常低于正常。
(5)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。此外，肝纤维化时脯氨酸羟化酶(PH)、单胺氧化酶(MAO)等亦可增高。
4.腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发SBP时，其透明度降低，比重增高，一般>1.018。利凡他试验阳性，白细胞数增多，常在500×10⁶/L以上，其中中性粒细胞(PMN)计数大于250×10⁶/L，腹水培养可有细菌生长。腹水呈血性应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。
5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞数低于正常，T细胞分化抗原测定CD3、CD4、CD8降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。其增高机理系由于肠源性多种抗原物质吸收至肝后不能被降解，或通过侧支循环直接进入体循环，引起的免疫反应。部分患者还可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标志物呈阳性反应。
6.影像学检查 ①X线检查：食管静脉曲张时，曲张静脉高出黏膜表层，导致钡剂在黏膜表层分布不均，呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽。胃底静脉曲张时，可见菊花样缺损。②CT和MRI检查：早期肝肿大，晚期缩小，肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝表面不规则，脾肿大，出现腹水等。③B型超声波检查：可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，有腹水时可在腹腔内见到液性暗区。④彩色多普勒：显示肝内血流动力学改变。⑤放射性核素肝脾扫描：可见肝摄取核素减少，呈现核素稀疏和分布不规则图像，脾核素浓集。
7.内镜检查 纤维胃镜可直接观察食管及胃底静脉曲张的程度与范围，其准确率较X线高。在并发上消化道出血时，急诊胃镜可查明出血部位，并进行治疗。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面情况、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性地穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌以及明确肝硬化的病因都有重要意义。
8.肝活组织检查 可见肝细胞变性坏死，纤维组织增生，假小叶形成。此检查不仅有确诊的价值，也可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后，但需严格掌握指征。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）诊断依据
临床诊断肝硬化主要依据肝功能异常和门静脉高压两大证据群。
1.主要指征 ①内镜或食道钡剂X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径>13mm；或脾脏增大。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，左右肝叶比例失调，右叶常萎缩，左叶及尾叶代偿性增大。⑤肝活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤可独立确定诊断外，其他任何一项结合次要指征可以确诊。
2.次要指征 ①实验室检查：一般肝功能异常（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。②体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及体征所列，不必悉备。
1.肝炎后肝硬化 需有乙肝和（或）丙肝标志物阳性，或有明确重症肝炎史。
2.酒精性肝硬化 需有长期大量嗜酒史（每天摄取乙醇50g，10年以上）。
3.血吸虫性肝纤维化 需有慢性血吸虫病史。
4.其他病因引起的肝硬化 需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞、长期使用损肝药物、自身免疫性疾病、代谢障碍性疾病等。
对代偿期患者的诊断常不容易，因临床表现不明显，对可疑者应定期追踪观察，必要时进行肝穿刺活组织病理学检查才能确诊。
二、鉴别诊断
1.与其他原因引起的肝肿大鉴别 如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、脂肪肝、肝囊肿、结缔组织病等。
2.与其他原因引起的脾肿大鉴别 如慢性血吸虫病、慢性粒细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、黑热病等。
3.与其他原因引起的腹水鉴别 如结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹内肿瘤、卵巢癌等。
4.肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎、胃癌相鉴别；肝性脑病应与尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
到目前为止，肝硬化尚无切实有效的治疗方法，因此，重在积极预防和治疗慢性肝病，预防本病的发生。一旦发生应及时治疗，以保护肝细胞，改善肝功能，防止并发症，延长代偿期。中医药治疗着眼于肝气郁滞、瘀血阻络、正气亏虚的状态演变过程，抓住“瘀”“郁”“水”“虚”四个主要病机，分清主次，采取疏肝解郁，配以活血化瘀、软坚散结、利水逐饮、调补正气的治法，分阶段、有步骤地进行治疗，尤其抓住活血化瘀的核心病机。代偿期以健脾疏肝、行气活血为主，失代偿期则当健脾补肝益肾，行气活血利水。失代偿期，尤其是腹水较多者，采用西药利尿，间断补充白蛋白、氨基酸，同时加用咸寒软坚的中药可加快腹水的消退，继而用补气健脾、补肾利水药，以防止腹水再发。
二、西医治疗
（一）一般治疗
1.休息 肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，避免过度劳累，争取逆转病变；失代偿期有肝功能异常和并发症者，则应卧床休息，积极治疗并发症，延缓疾病进展。
2.饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁止蛋白质的摄入；有腹水时应低盐或无盐饮食；避免进坚硬、粗糙的食物。
3.支持治疗 失代偿期多有恶心、呕吐、进食减少，宜静脉输入高渗葡萄糖，以补充机体必需的热量，输液中可加入维生素、胰岛素、氯化钾等。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情重者酌情应用氨基酸、新鲜血浆、白蛋白。
（二）药物治疗
1.抗病毒治疗 对于乙肝病毒感染的患者，应积极地抗病毒治疗，不宜使用干扰素，首选替诺福韦、恩替卡韦等核苷类似物，一般需长期服用。强调乙肝引起的肝硬化失代偿期患者，无论转氨酶水平如何，只要HBV-DNA阳性，必须予以抗病毒治疗方案。
2.维生素类 维生素C和维生素B族制剂，有去脂、促进核蛋白形成、促进细胞代谢、解毒及预防肝细胞坏死的作用。维生素C，每次0.2g，每日3次；复合维生素B，每次2片，每日3次。若慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。
3.增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物 常用药如益肝灵（水飞蓟宾片），每次2片，每日3次；肌苷，每次200～400mg，每日3次；甘草甜素片，宜用于早期肝硬化患者；还原型谷胱甘肽，可起到解毒作用。
4.抗纤维化药物 如秋水仙碱每日1mg，分2次服，每周服药5天。由于需长期服用，应注意消化道反应及粒细胞减少的副作用。其他如活血化瘀软坚的中药丹参、桃仁等提取物等。
5.抗脂肪肝类药物 多烯磷酯酰胆碱能去除肝内沉积的脂肪，可用复方胆碱，每次2片，每日3次。或选用甲硫氨基酸、肌醇等。
（三）腹水的治疗
1.限制钠水的摄入 一般给低盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠<2g/d）；进水量限制在每天1000mL左右，如有显著低钠血症时应限制在500mL以内。
2.利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。选醛固酮拮抗剂螺内酯与呋塞米联合应用，既能提高疗效，又可减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d，数天后加呋塞米40mg/d。如疗效不佳，可按5∶2比例逐渐增加两种药的剂量，最大剂量螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。由于呋塞米排钾又排钠，故单独应用时应补充氯化钾。腹膜重吸收腹水的能力有限，若每日利尿量大于腹膜对腹水的最大吸收量时，可使细胞外液减少，导致有效血容量与肾血流量减低，可诱发肝肾综合征和肝性脑病，所以用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg为宜。
3.提高血浆胶体渗透压 每周定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，提高利尿药的疗效。
4.放腹水同时补充白蛋白 对于难治性腹水患者，可采用大量放腹水加输注白蛋白疗法。1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L，至腹水消失。此法具有疗程短、并发症少的优点。注意不宜用于有严重凝血障碍，肝性脑病，上消化道出血等情况的患者。
5.腹腔-颈静脉引流 又称Le Veen引流法。采用装有单向阀门的硅胶管，一端固定在腹腔内，另一端插入颈内静脉，利用腹-胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。本法有腹水漏、肺水肿、DIC等并发症。
6.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 以血管介入方法在肝内的门静脉分支和肝静脉分支间建立分流通道，可有效降低门静脉压，纠正脾功能亢进，可用于门静脉压增高明显的难治性腹水，但术后易发生肝性脑病。
7.肝移植 顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
（四）并发症治疗
1.上消化道出血 详见“上消化道出血”节。
2.肝性脑病 见本节附篇。
3.肝肾综合征 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、强烈利尿等；②避免使用损害肾脏的药物；③严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；④静脉输入右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高有效循环血容量，改善肾血流，在此基础上应用利尿剂；⑤使用血管活性药物，如八肽加压素、多巴胺等，能改善血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力。
4.胆石症 应以内科保守治疗为主，肝功能损害越严重者，越应避免手术治疗。
5.肝肺综合征 早期肝硬化患者为了提高血氧浓度，可以予以吸氧或高压氧治疗。
6.自发性细菌性腹膜炎 一旦诊断成立，应早期、联合、足量应用抗感染药物治疗。优先选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗感染药物，如头孢三代、喹诺酮类等，选择2～3种联合应用，待细菌培养结果出来后调整抗感染药物。由于本病易复发，用药时间不少于2周。应注意保持大便通畅，维护肠道菌群平衡。
7.门静脉血栓形成 可以选择抗凝、溶栓及TIPS等治疗手段。
（五）肝移植
肝移植是晚期肝硬化的最佳选择，掌握手术时机和做好术前准备可提高手术存活率。
（六）门脉高压症的手术治疗
手术治疗通过切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门静脉压力和消除脾功能亢进，有各种断流、分流术和脾的切除术。用于反复和难治性食管胃底静脉曲张破裂大出血伴脾功能亢进者。手术预后与手术时机选择密切相关。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.气滞湿阻证
临床表现：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾利湿。
代表方剂：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
2.寒水困脾证
临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，畏寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方剂：实脾饮加减。若浮肿较甚，尿少者，加猪苓、肉桂、泽泻行水利尿。
3.湿热蕴结证
临床表现：腹大坚满，脘腹痞闷，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短赤，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。腹胀甚，腹水不退，尿少便秘者，可用舟车丸、甘遂或禹功散等攻下逐水，但此类药作用峻烈，中病即止，不可久服。
4.肝脾血瘀证
临床表现：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面颈胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，化气行水。
代表方剂：调营饮加减。
5.脾肾阳虚证
临床表现：腹大胀满，形如蛙腹，朝缓暮急，神疲畏寒，面色苍黄或晄白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
治法：温肾补脾，化气利水。
代表方剂：附子理中汤合五苓散加减。神疲乏力、肾阳虚衰较甚，症见面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软者，可改用济生肾气丸。
6.肝肾阴虚证
临床表现：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，化气利水。
代表方剂：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。
（二）常用中药制剂
1.大黄䗪虫丸 功效：活血化瘀，通经消痞。适用于慢性活动性肝炎、肝硬化等。用法：口服，每次1丸(3g)，每日3次。
2.鳖甲煎丸 功效：扶正祛邪，消癥化结。适用于慢性肝炎、肝硬化、晚期血吸虫病、疟疾所致肝脾肿大等。用法：口服，每次3g，每日3次。
3.护肝片 功效：疏肝理气，健脾消食。适用于慢性肝炎、迁延性肝炎及早期肝硬化。用法：口服，每次4片，每日3次。
4.五皮丸 功效：利水渗湿，健脾消肿。适用于肝硬化腹水等。用法：口服，每次9g，每日2次。
5.扶正化瘀胶囊 功效：活血祛瘀，益精养肝。适用于肝硬化全程。用法：口服，每次1.5g，每日3次。
【预后】
本病的预后因病因、病变类型、肝功能代偿的程度以及有无并发症而有所不同。血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、循环障碍引起的肝硬化等，如未进展至失代偿期，在积极治疗原发病消除病因后，病变可趋停止，预后较病毒性肝硬化好。
【预防与调护】
1.肝硬化在我国最常见的病因是病毒性肝炎，故积极防止病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，是防止肝硬化的关键。早期发现病毒性肝炎，积极给予治疗。加强饮食卫生，严格执行器械消毒常规，对易感人群注射乙肝疫苗。
2.加强劳动保护，防止工农业化学物品中毒，节制饮酒，防治血吸虫病，避免使用对肝脏损伤的药物。
3.肝硬化病人以清淡、富有营养而易消化的饮食为宜，忌食粗糙、质硬及辛辣油腻的食品，严禁饮酒。
4.保持心情愉快，避免情志激动。注意保暖，防止正虚邪袭，以免引起发热。用药要“少而精”，不要过多地使用“保肝药”，以免加重肝脏的负担。
附 肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)又称为肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死因。
肝性脑病可归属于中医“昏迷”“神昏”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
大部分肝性脑病是由于各种类型肝硬化引起，其中以病毒性肝炎后肝硬化最常见。肝性脑病常有明显的诱因，如上消化道出血、感染、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、外科手术、安眠镇静药、麻醉药、饮酒、便秘等。
肝性脑病的发病机制尚未完全明了，普遍认为本病的病理生理基础是肝功能衰竭和门腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入人体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病的发病机理主要有以下几种学说。
1.氨中毒学说 氨是机体正常代谢过程中的产物，正常情况下血氨的生成与清除保持动态平衡。血液中的氨主要来自胃肠道、肾和骨骼肌，而胃肠道是氨进入身体的主要门户。绝大多数来自肠道的氨，在肝经鸟氨酸代谢，合成尿素而解毒。当肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退，或门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。故消化道大出血或摄取大量动物蛋白时，氨产生增多，可诱发肝性脑病。氨对脑组织的毒性作用在于使三羧酸循环受阻，ATP生成减少而消耗过多，干扰了脑细胞的能量代谢，影响脑细胞的兴奋性而昏迷。
2.假性神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羧酶的作用分别转化为苯乙胺和酪胺。正常人这两种芳香胺在肝脏被单胺氧化酶分解清除，在肝功能衰竭或有门体分流时，血中这两种胺增多，进入脑组织增多，在脑干网状结构的神经细胞内，经β-羟化酶的作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。这两种物质化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质，则脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，出现昏迷。
3.氨基酸代谢失衡学说 正常人血浆芳香氨基酸(AAA)如苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸等，与支链氨基酸(BCAA)缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等保持一定比例进行代谢，两者比值(BCAA/AAA)为3～3.5。当肝功能衰竭时，血浆AAA增多而BCAA减少，AAA更多地进入脑组织，脑中增多的色氨酸可衍生5-羟色胺，5-羟色胺属抑制性神经递质，使脑功能紊乱出现意识障碍和昏迷。
此外，肝实质损害时硫醇、短链脂肪酸代谢障碍、锰离子异常排泄也可诱发肝性脑病。
（二）病理
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑常无明显解剖异常，但38%～50%有脑水肿，可能是本病的继发性改变。慢性肝性脑病患者可出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。
二、中医病因病机
1.外邪侵袭 素患肝病，湿热内蕴，又复感外邪，外邪化热入里，热结胃肠，上扰神明；或热入营血，内陷心包，出现神识迷蒙、昏迷。
2.饮食不节 嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍；或痰湿郁而化热，痰热蒙蔽清窍，神识昏迷而成本病。
3.久病失治 积聚、鼓胀、黄疸等病失治或误治，湿热邪毒炽盛，邪毒熏蒸，内陷心包，引动肝风出现神昏、抽搐等。
4.阴阳两竭 素体气阴不足，又攻逐太过，亡阴亡阳；或暴然呕血、便血，气随血脱；或邪盛正虚，正不胜邪，阳气外脱，均可致神明失用而成本病。
总之，本病的病位在脑，与心、肝、脾密切相关。核心病机是痰热、毒火蒙蔽清窍，或气阴两脱，神明失用。
【临床表现】
为了便于观察病情、早期诊断和指导治疗，根据肝性脑病意识障碍程度、神经系统表现和脑电图的改变，自轻微精神改变到深度昏迷，分为五期。
0期（潜伏期） 又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理或智力测试时有轻微异常。
1期（前驱期） 轻度性格改变和行为异常，如精神欣快，易激动，有时抑郁，淡漠少言，行为偶失常态，衣冠不整或随地便溺，回答问题尚准确，有时吐词不清而缓慢。可有扑翼样震颤（嘱患者平伸双臂，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动）。脑电图多正常。此期可数天至数周，因症状不明显易被忽视。
2期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍及行为反常为主。定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的运算和智能活动。言语不清，举止反常，书写障碍，步履不稳。嗜睡与兴奋交错，睡眠多有倒错，昼睡夜醒，可见幻觉，兴奋狂躁，酷似精神分裂症。此期有扑翼震颤，脑电图不正常，有明显的神经体征（病理反射阳性）。
3期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时可应答各种问话，常有神志不清和幻觉，扑翼震颤明显，肌张力增强，四肢被动运动有抵抗。锥体束征呈阳性，脑电图异常。
4期（昏迷期） 是意识障碍的最严重阶段，患者意识完全丧失，不能唤醒。此期又分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷对痛刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷各种反射消失，肌张力低下，瞳孔散大，可出现阵发性抽搐、踝阵挛和换气过度，脑电图明显异常。
此外，肝功能损害严重的肝性脑病患者，还可有其他表现，如黄疸、肝臭、出血倾向、腹水、感染、肝肾综合征及脑水肿等。
【实验室及其他检查】
1.血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dL，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者血氨增高，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨多正常。
2.脑电图检查 前驱期脑电图多在正常范围内，从昏迷前期到昏迷期脑电图明显异常。典型改变为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的δ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。昏迷时出现高波幅的δ波，每秒少于4次。
3.诱发电位 由各种外界刺激经感受器传入大脑神经元网络后，产生同步放电反应，根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。
4.简易心理智能测试 本法对诊断早期肝性脑病包括轻微肝性脑病最有价值。检测内容包括书写、构词、画图、作简单加减、数字连接，其结果容易计量，便于随访。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。②有肝性脑病的诱因。③精神紊乱、昏睡或昏迷。④明显肝功能损害或血氨增高。⑤扑翼样震颤和典型脑电图改变。此外，对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现轻微肝性脑病。
二、鉴别诊断
肝性脑病应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管意外、中枢神经系统感染及镇静药过量等。此时应详细询问原发病及病史，检查肝脾大小，化验肝功能、血氨、血糖、尿素氮、尿糖及酮体等，有助于鉴别诊断。
【治疗】
一、治疗思路
肝性脑病是肝脏病中最严重的一种并发症，病死率高，尚无特效疗法。早期诊断和及时治疗十分重要，一旦出现前驱期迹象应及时去除诱因。西医治疗采取保护肝脏、保持水电解质平衡、减少氨的生成和吸收、纠正氨基酸代谢失调等综合治疗措施。中医采用解毒降浊、开窍醒神法治疗，尤其是安宫牛黄丸等清热开窍醒神类中成药在促使病人清醒方面，有一定疗效。
二、西医治疗
1.消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。如肝硬化时药物在体内半衰期延长，清除减慢，大脑的敏感性增加，常不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发昏迷，应慎用；有感染时选用有效的抗生素，及时控制感染；消化道出血，及时止血，尽量输新鲜血；避免快速和大量放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.减少体内氨的生成和吸收
(1)饮食 三、四期患者应禁食蛋白食物，以碳水化合物为主，神志清醒后可逐渐增加蛋白质；一、二期患者开始应限制蛋白质摄入，控制在每天20g之内，随病情好转可渐加，以植物蛋白为主。
(2)灌肠和导泻 清除肠内积食、积血以减少氨的吸收，可用0.9%氯化钠注射液或温开水灌肠，每日1次；口服或鼻饲33%硫酸镁30～60mL导泻。
(3)口服抗生素 可抑制肠道细菌生长，减少氨的生成。口服新霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)、甲硝唑等均有良效。
(4)乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖） 口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性而减少氨的生成和吸收。其剂量为每日30～60g，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排便2～3次为宜。
3.促进体内氨的代谢、调节神经递质
(1)降氨药物 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(ornithine-aspartate,OA)是鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内尿素循环而降低血氨。每日静脉注射20g即可降低血氨，改善症状。鸟氨酸-α-酮戊二酸与OA降氨机制相同，但疗效不如前者。
(2)支链氨基酸 其机制为抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但本品可改善负氮平衡。
(3)GABA/BZ复合受体拮抗药 氟马西尼(flumazenil)可以拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。注射后可迅速改善症状，但持续时间短，对其疗效尚有争议。
4.人工肝 是一种透析疗法，可清除血氨和其他毒性物质，对急慢性肝性脑病有一定疗效。
5.肝移植 可改善存活率，对有条件者，可行肝移植手术。
6.其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡，保护脑细胞，保持呼吸道通畅，防治脑水肿等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.痰热闭窍证
临床表现：发热面赤，烦躁谵语，渐至昏迷，呼吸气促，或腹部胀大，黄疸，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，开窍醒神。
代表方剂：安宫牛黄丸合黄连温胆汤加减，也可使用清开灵或醒脑静注射液。若四肢抽搐者，可改紫雪丹凉肝息风；大便不通者，加大黄、芒硝泻下通腑；吐血、衄血者，加栀子炭、大黄炭、三七凉血止血；有黄疸者，加茵陈、虎杖利湿退黄。
2.热毒炽盛证
临床表现：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，身目发黄，其色如金，胁腹疼痛，恶心呕吐，吐血衄血，口干渴，小便深黄，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方剂：犀角地黄汤加减。若四肢抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明或紫雪丹息风止痉；黄疸甚者，合茵陈蒿汤清热利湿退黄。
3.阳气虚衰证
临床表现：昏睡或昏迷，呼之不应，面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷，呼吸微弱，大汗淋漓，身目发黄，腹胀，少尿或无尿，大便失禁，舌暗淡，苔白滑润，脉微欲绝。
治法：益气回阳，救逆固脱。
代表方剂：参附龙牡汤加减。若口干欲饮，舌红少津，属气阴两竭者可用生脉饮。
（二）常用中药制剂
1.醒脑静注射液 功效：清热解毒，醒脑开窍。用于营分热盛，内扰心神证。用法：静脉滴注，20mL加5%～10%葡萄糖注射液250mL，每天1～2次。
2.清开灵注射液 功效：清热解毒开窍。用于营分热盛，内扰心神证。用法：静脉滴注，每次40mL加入5%～10%葡萄糖注射液250mL每日1次。
【预后】
诱因明确且容易消除的预后好。肝功能较好，分流术后由于进食高蛋白饮食引发的肝性脑病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能很差，预后差。暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。
【预防与调护】
1.积极治疗肝病，对肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素，如行门体分流术后少进高蛋白饮食，不要大量使用排钾利尿剂和放腹水，避免使用水合氯醛、巴比妥类和吗啡类药物等。及时发现一、二期肝性昏迷的患者，应早期治疗。
2.肝性脑病患者处于昏迷状态，病情危重，完全丧失生活自理能力，应加强护理。要勤翻身，每2～4小时变换体位1次，防止发生褥疮。
3.床边加护栏，有假牙者，需取出。抽搐发作时，要注意保护舌头，在上、下牙间垫棉卷。
肝硬化是一种常见的慢性疾病，我国城市50～60岁年龄组男性肝硬化死亡率为112/10万。
肝硬化代偿期属中医“积聚”范畴；失代偿期，出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少、腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“鼓胀”等范畴。此外，还涉及“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等病证。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.病因 引起肝硬化的病因很多，不同地区各不相同，在我国以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以酒精及丙型肝炎病毒导致的肝硬化多见。
(1)病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎可以发展成肝硬化。通常经过数年或数十年的慢性肝炎阶段演变为肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎除重症外，一般不发展为肝硬化。
(2)酒精 在欧美国家因酒精中毒引起者占50%～90%，我国近些年酗酒引起的肝硬化也在逐年增多。每日摄取乙醇40g，达5年以上时，乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用引起慢性酒精性肝炎，发展为酒精性肝硬化。
(3)胆汁淤积 慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞，高浓度、高压力的胆酸和胆红素刺激，可引起肝细胞变性、坏死和肝纤维组织增生，形成肝硬化。
(4)循环障碍 慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）和（或）下腔静脉阻塞，致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞变性及纤维化，形成淤血性肝硬化。
(5)工业毒物或药物 长期反复接触工业毒物如磷、砷、苯、四氯化碳等，或长期服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素、甲氨蝶呤、辛可芬等药物，可引起中毒性肝炎，最后发展为肝硬化。
(6)遗传和代谢性疾病 由于先天性遗传缺陷引起物质代谢障碍，某些代谢物质在肝内异常沉积损伤肝细胞而致肝硬化，如铁代谢障碍的血色病(hemochromatosis)、铜代谢障碍的肝豆状核变性（Wilson病）、半乳糖堆积的半乳糖血症和糖原过量积存的糖原累积症等。
(7)非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 近年来NASH发病率逐年升高。研究表明，约20%NASH可发展为肝硬化，约70%不明原因肝硬化可能由NASH引起。
(8)免疫疾病 自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。
(9)原因不明 发病原因一时难以肯定者，称为隐源性肝硬化。
(10)寄生虫感染 主要由血吸虫病引起，血吸虫卵沉积于门静脉分支附近。因大部分地区此病少见，临床上注意筛查。
2.发病机制 不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化和演变过程基本相同：①肝细胞广泛变性、坏死或凋亡，肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团即再生结节；③在炎症的刺激下，汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，从汇管区向另一汇管区或向肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新改建分割成假小叶，一旦假小叶形成，标志病变已进展至肝硬化。由于上述病理变化反复进行，假小叶越来越多，肝纤维化不断发展，伴有显著的非正常的血管增殖。肝内门静脉小支、肝静脉和肝动脉三者之间失去正常关系，并相互之间出现交通吻合支等，这些严重的肝血液循环障碍，不仅是造成门静脉高压的病理基础，而且更加重肝细胞的营养障碍，最终发展至晚期肝硬化。
早期肝脏体积正常或稍大，晚期缩小，重量减轻（可降至1000g以下），质地变硬，包膜增厚，整个肝表面呈颗粒状或小结节状突起，直径多在0.1～0.5cm之间。肝脏一般呈黄褐色，如脂肪变性明显则呈黄色。切面满布与表面相同的圆形或椭圆形结节，结节周围被增生的灰白色纤维组织包绕。
组织形态学上，正常肝小叶结构被破坏，代之以假小叶。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞有不同程度的变形、坏死，小叶内中央静脉偏位、缺如或有两个以上，有时汇管区也被包绕在假小叶内。再生的肝细胞体积增大，核大，染色较深，常有双核出现。假小叶周围的纤维组织间隔较薄，一般均匀一致，内有程度不等淋巴细胞、浆细胞浸润，部分小胆管因受压有淤胆，并有增生的小胆管和无管腔假胆管。
二、中医病因病机
本病的病因主要由于酒食不节、情志失调、虫毒感染，以及黄疸、积聚迁延日久所致，发病与肝、脾、肾三脏受损密切相关。
1.酒食不节 嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，升降失司，酿湿生热，壅塞中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。
2.情志失调 肝为藏血之脏，性喜条达。情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，以致肝络瘀阻。同时，肝气郁结，横逆克脾，运化失职，以致气滞、血瘀与水湿交结渐成本病。故《杂病源流犀烛·肿胀源流》说：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通……其腹胀大。”
3.虫毒感染 感染血吸虫，内伤肝脾，肝为藏血之脏，主疏泄条达，伤肝则气滞血瘀；脾主运化、升清，伤脾则升降失常，水湿停聚，而见腹部胀大。正如《诸病源候论·水癥候》所云：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”
4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。黄疸属湿邪致病，湿邪困脾，土壅木郁，肝脾受损，日久及肾，导致腹部胀大；积证日久，积块增大，影响气血的运行，气血瘀阻，水湿停聚不化，成为本病。《医门法律·胀病论》所说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”
总之，本病的病位在肝，与脾、肾密切相关，初起在肝、脾，久则及肾。核心病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。正如《医门法律·胀病论》所说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”病性多属本虚标实，本虚为肝、脾、肾亏损，标实为气滞、血瘀、水停。晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。
【临床表现】
肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢。现在临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者常界限不明显或重叠出现。
一、代偿期
大部分患者无症状或症状较轻，且缺乏特异性，有症状者可见倦怠乏力、食欲不振、厌食油腻、恶心呕吐、腹部不适、腹泻等。多呈间歇性，因劳累或伴发其他疾病而出现，休息或治疗后可缓解。其中以乏力和食欲减退出现较早且突出。体征多不明显，可有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。
二、失代偿期
当肝损害持续加重，超过了肝脏的代偿能力时，便进入失代偿期，此期症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有其他系统症状。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸。
(2)消化吸收不良 常见食欲减退，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐。对脂肪和蛋白质耐受性差，进食油腻易引起腹泻，严重时出现脂肪泻。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。
(3)出血及贫血 由于肝功能减退合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加等原因，患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等。部分患者有轻到中度贫血，系营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠道出血和脾功能亢进等因素引起。
(4)内分泌紊乱 肝脏是多种激素转化、降解的重要器官。肝功能减退时，对内分泌激素灭活作用减弱，产生各种内分泌代谢紊乱，主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。雌激素增多时，通过负反馈机制抑制腺垂体分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，导致雄性激素减少，肾上腺糖皮质激素有时亦减少。由于雄、雌激素平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张，手掌大、小鱼际肌和指端腹侧部斑状发红，称为肝掌，一般认为，蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多、增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。肾上腺糖皮质激素减少时，患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。醛固酮增多使远端肾小管对钠重吸收增加，抗利尿激素增多使集合管对水分吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，再加上低蛋白血症，这些原因对腹水的形成和加重起重要促进作用。由于肝糖原储备不足或对胰岛素分解代谢减弱，可致低血糖。最近发现甲状腺激素改变与肝病严重程度相关联。
2.门静脉高压症的临床表现 脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其是侧支循环的建立和开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义。
(1)脾肿大 主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾内纤维组织增生所致。一般为轻、中度肿大，部分可平脐或达到脐下。并发脾周围炎时可有上腹部隐痛或胀痛；晚期伴脾功能亢进，有红、白细胞和血小板计数减少等。
(2)侧支循环的建立和开放 门静脉与体静脉之间有广泛的交通侧支，在门静脉压升高，超过10mmHg时，为了使淤滞在门静脉的血液回流，这些侧支开放，血液强行通过一些侧支回流心脏，而使这些侧支血流量增大而变粗。临床上有三大重要的侧支开放。①食管下段与胃底静脉曲张：由门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、食管静脉、奇静脉等开放沟通。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织支持，经常受到食物的摩擦和反流至食管酸性胃液的侵蚀，容易发生破裂而出血，严重者可以致死。②腹壁静脉曲张：门静脉高压时由于脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显的曲张，状若“水母头”。③痔静脉曲张：由门静脉系的直肠（痔）上静脉与腔静脉系的直肠（痔）中、下静脉沟通，形成痔核，破裂时可发生便血。
此外，肝与膈，脾与肾韧带，腹腔器官与腹膜后组织间的静脉也可相互连接。
(3)腹水 腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。少量腹水可无明显症状；大量腹水可使腹部明显膨隆，腹壁紧张发亮，脐外凸。
肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。①门静脉压力增高：门静脉压力超过12mmHg时，腹腔内脏毛细血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②血浆胶体渗透压降低：当肝功能严重损害时，合成白蛋白的功能减退发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致血管内液体进入组织间隙形成水肿，漏入腹腔形成腹水。③淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至Disse间隙，产生大量的淋巴液，当超过胸导管的引流容量时，淋巴液从肝包膜表面和肝门淋巴管壁溢出，形成腹水。④肾性因素：肝硬化时有效循环血容量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率下降，近端肾小管对钠重吸收增加。⑤内分泌因素：继发醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多，前列腺素、心房钠尿肽等减少，促使钠水潴留和腹水形成。
部分腹水患者还伴有胸水，是因腹水通过膈淋巴管进入胸腔所致，多见于右侧胸腔。
3.肝脏体征 肝脏的大小、硬度与平滑程度不一，与肝内脂肪浸润的多少、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的程度有关。早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等硬度；晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。
三、并发症
1.食管胃底静脉曲张出血(EGVB) 是肝硬化最常见的并发症。多由食管下段、胃底静脉曲张破裂所致，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。部分患者系并发急性胃黏膜病变或消化性溃疡所致。
2.肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因（详见本节附篇）。
3.感染 肝硬化失代偿期由于免疫功能低下，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发细菌感染，如肺部、腹腔、泌尿系等感染。自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是常见且严重的并发症，典型患者出现发热、腹痛、腹胀，腹围迅速增大，腹壁有压痛和反跳痛，腹水混浊，蛋白含量高，含有大量中性粒细胞，培养可有细菌生长。可常因为胆石症和（或）胆道梗阻，引起胆道感染。少数患者可无腹痛、发热，出现低血压或休克、顽固性腹水和进行性肝功能衰竭。
4.原发性肝癌 肝硬化易并发肝癌，如肝硬化患者在积极治疗下病情仍迅速发展与恶化，肝脏进行性增大，腹水呈血性，持续肝区疼痛，出现不规则的发热等，应怀疑并发原发性肝癌，需做进一步检查。
5.肝肾综合征 肝硬化晚期合并顽固腹水时可发生肝肾综合征，其临床特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。此时，肾脏无器质性病变，故亦称为功能性肾衰竭。此症若持续存在和发展，也可以产生肾脏实质性损害，致急性肾衰竭，血清肌酐浓度>226μmol/L(25mg/L)预后较差。其发病与下列因素有关：因大量腹水时饮食减少，呕吐、泄泻或利尿剂使用不当，使循环血容量减少，肾有效血容量不足，肾小球滤过率下降；肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清除力减弱，加重了肾的损害。
6.肝肺综合征 排除原发心肺疾患，系基础肝病之上，而致肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍，如PaO₂<70mmHg应高度怀疑肝肺综合征。
7.胆石症 肝硬化患者大约30%可出现胆石症。可能与胆汁酸减少、库普弗细胞减少、脾功能亢进和雌激素灭活作用减退有关。
8.电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现前即有电解质紊乱，出现腹水或其他并发症后更趋明显。常见的电解质紊乱有：①低钠血症：长期钠摄入不足，长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低盐）。②低钾低氯血症与代谢性碱中毒：由于摄入不足、呕吐腹泻、继发性醛固酮增多、长期应用利尿剂等均可使血钾和血氯减少；长期静脉注射高渗葡萄糖注射液或应用肾上腺皮质激素加重血钾降低，低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
9.门静脉血栓形成或海绵样病 因门静脉系统血流淤滞而缓慢，血栓逐渐形成，多由影像学检查发现，患者急性或亚急性发作时，可出现不同程度的腹胀痛、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等。因门静脉炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等原因，导致肝门或肝门内经脉分支阻塞，使门静脉的血管瘤多发，称为门静脉海绵样病变。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 在代偿期多正常，失代偿期有不同程度的贫血。脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均见减少，后者减少尤为明显。
2.尿常规检查 代偿期一般无明显变化，失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
3.肝功能检查 肝功能很复杂，临床检查方法虽多，但仍难以全面反映全部功能状态。临床常用的每种检查，只能反映肝功能的某一个侧面，故应进行多个侧面检查并结合临床综合分析判断。
(1)血清酶学检查 ①血清氨基转移酶：代偿期正常或轻度增高；失代偿期可有轻度或中度升高，一般以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著。肝细胞广泛坏死时，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)活力可高于ALT，AST/ALT比值升高。②腺苷脱氨酶(ADA)：失代偿期可升高，其阳性率明显高于转氨酶，在酒精中毒性肝硬化升高更明显。③胆碱酯酶(ChE)：失代偿期活力下降，若极度下降，提示肝脏储备能力差，预后不良。④凝血酶原时间：肝功能代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。
(2)胆红素代谢 失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高。
(3)蛋白质代谢 肝功能受损时，血清白蛋白(A)合成减少而球蛋白(G)增加，白蛋白与球蛋白比值(A/G)降低或倒置。血清蛋白电泳显示白蛋白降低，α₁、α₂、β球蛋白也有降低倾向，γ球蛋白(γ-G)升高。
(4)脂肪代谢 肝功能代偿期，血中胆固醇多正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇脂常低于正常。
(5)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。此外，肝纤维化时脯氨酸羟化酶(PH)、单胺氧化酶(MAO)等亦可增高。
4.腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发SBP时，其透明度降低，比重增高，一般>1.018。利凡他试验阳性，白细胞数增多，常在500×10⁶/L以上，其中中性粒细胞(PMN)计数大于250×10⁶/L，腹水培养可有细菌生长。腹水呈血性应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。
5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞数低于正常，T细胞分化抗原测定CD3、CD4、CD8降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。其增高机理系由于肠源性多种抗原物质吸收至肝后不能被降解，或通过侧支循环直接进入体循环，引起的免疫反应。部分患者还可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标志物呈阳性反应。
6.影像学检查 ①X线检查：食管静脉曲张时，曲张静脉高出黏膜表层，导致钡剂在黏膜表层分布不均，呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽。胃底静脉曲张时，可见菊花样缺损。②CT和MRI检查：早期肝肿大，晚期缩小，肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝表面不规则，脾肿大，出现腹水等。③B型超声波检查：可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，有腹水时可在腹腔内见到液性暗区。④彩色多普勒：显示肝内血流动力学改变。⑤放射性核素肝脾扫描：可见肝摄取核素减少，呈现核素稀疏和分布不规则图像，脾核素浓集。
7.内镜检查 纤维胃镜可直接观察食管及胃底静脉曲张的程度与范围，其准确率较X线高。在并发上消化道出血时，急诊胃镜可查明出血部位，并进行治疗。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面情况、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性地穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌以及明确肝硬化的病因都有重要意义。
8.肝活组织检查 可见肝细胞变性坏死，纤维组织增生，假小叶形成。此检查不仅有确诊的价值，也可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后，但需严格掌握指征。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）诊断依据
临床诊断肝硬化主要依据肝功能异常和门静脉高压两大证据群。
1.主要指征 ①内镜或食道钡剂X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径>13mm；或脾脏增大。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，左右肝叶比例失调，右叶常萎缩，左叶及尾叶代偿性增大。⑤肝活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤可独立确定诊断外，其他任何一项结合次要指征可以确诊。
2.次要指征 ①实验室检查：一般肝功能异常（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。②体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及体征所列，不必悉备。
1.肝炎后肝硬化 需有乙肝和（或）丙肝标志物阳性，或有明确重症肝炎史。
2.酒精性肝硬化 需有长期大量嗜酒史（每天摄取乙醇50g，10年以上）。
3.血吸虫性肝纤维化 需有慢性血吸虫病史。
4.其他病因引起的肝硬化 需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞、长期使用损肝药物、自身免疫性疾病、代谢障碍性疾病等。
对代偿期患者的诊断常不容易，因临床表现不明显，对可疑者应定期追踪观察，必要时进行肝穿刺活组织病理学检查才能确诊。
二、鉴别诊断
1.与其他原因引起的肝肿大鉴别 如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、脂肪肝、肝囊肿、结缔组织病等。
2.与其他原因引起的脾肿大鉴别 如慢性血吸虫病、慢性粒细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、黑热病等。
3.与其他原因引起的腹水鉴别 如结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹内肿瘤、卵巢癌等。
4.肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎、胃癌相鉴别；肝性脑病应与尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
到目前为止，肝硬化尚无切实有效的治疗方法，因此，重在积极预防和治疗慢性肝病，预防本病的发生。一旦发生应及时治疗，以保护肝细胞，改善肝功能，防止并发症，延长代偿期。中医药治疗着眼于肝气郁滞、瘀血阻络、正气亏虚的状态演变过程，抓住“瘀”“郁”“水”“虚”四个主要病机，分清主次，采取疏肝解郁，配以活血化瘀、软坚散结、利水逐饮、调补正气的治法，分阶段、有步骤地进行治疗，尤其抓住活血化瘀的核心病机。代偿期以健脾疏肝、行气活血为主，失代偿期则当健脾补肝益肾，行气活血利水。失代偿期，尤其是腹水较多者，采用西药利尿，间断补充白蛋白、氨基酸，同时加用咸寒软坚的中药可加快腹水的消退，继而用补气健脾、补肾利水药，以防止腹水再发。
二、西医治疗
（一）一般治疗
1.休息 肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，避免过度劳累，争取逆转病变；失代偿期有肝功能异常和并发症者，则应卧床休息，积极治疗并发症，延缓疾病进展。
2.饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁止蛋白质的摄入；有腹水时应低盐或无盐饮食；避免进坚硬、粗糙的食物。
3.支持治疗 失代偿期多有恶心、呕吐、进食减少，宜静脉输入高渗葡萄糖，以补充机体必需的热量，输液中可加入维生素、胰岛素、氯化钾等。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情重者酌情应用氨基酸、新鲜血浆、白蛋白。
（二）药物治疗
1.抗病毒治疗 对于乙肝病毒感染的患者，应积极地抗病毒治疗，不宜使用干扰素，首选替诺福韦、恩替卡韦等核苷类似物，一般需长期服用。强调乙肝引起的肝硬化失代偿期患者，无论转氨酶水平如何，只要HBV-DNA阳性，必须予以抗病毒治疗方案。
2.维生素类 维生素C和维生素B族制剂，有去脂、促进核蛋白形成、促进细胞代谢、解毒及预防肝细胞坏死的作用。维生素C，每次0.2g，每日3次；复合维生素B，每次2片，每日3次。若慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。
3.增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物 常用药如益肝灵（水飞蓟宾片），每次2片，每日3次；肌苷，每次200～400mg，每日3次；甘草甜素片，宜用于早期肝硬化患者；还原型谷胱甘肽，可起到解毒作用。
4.抗纤维化药物 如秋水仙碱每日1mg，分2次服，每周服药5天。由于需长期服用，应注意消化道反应及粒细胞减少的副作用。其他如活血化瘀软坚的中药丹参、桃仁等提取物等。
5.抗脂肪肝类药物 多烯磷酯酰胆碱能去除肝内沉积的脂肪，可用复方胆碱，每次2片，每日3次。或选用甲硫氨基酸、肌醇等。
（三）腹水的治疗
1.限制钠水的摄入 一般给低盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠<2g/d）；进水量限制在每天1000mL左右，如有显著低钠血症时应限制在500mL以内。
2.利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。选醛固酮拮抗剂螺内酯与呋塞米联合应用，既能提高疗效，又可减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d，数天后加呋塞米40mg/d。如疗效不佳，可按5∶2比例逐渐增加两种药的剂量，最大剂量螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。由于呋塞米排钾又排钠，故单独应用时应补充氯化钾。腹膜重吸收腹水的能力有限，若每日利尿量大于腹膜对腹水的最大吸收量时，可使细胞外液减少，导致有效血容量与肾血流量减低，可诱发肝肾综合征和肝性脑病，所以用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg为宜。
3.提高血浆胶体渗透压 每周定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，提高利尿药的疗效。
4.放腹水同时补充白蛋白 对于难治性腹水患者，可采用大量放腹水加输注白蛋白疗法。1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L，至腹水消失。此法具有疗程短、并发症少的优点。注意不宜用于有严重凝血障碍，肝性脑病，上消化道出血等情况的患者。
5.腹腔-颈静脉引流 又称Le Veen引流法。采用装有单向阀门的硅胶管，一端固定在腹腔内，另一端插入颈内静脉，利用腹-胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。本法有腹水漏、肺水肿、DIC等并发症。
6.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 以血管介入方法在肝内的门静脉分支和肝静脉分支间建立分流通道，可有效降低门静脉压，纠正脾功能亢进，可用于门静脉压增高明显的难治性腹水，但术后易发生肝性脑病。
7.肝移植 顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
（四）并发症治疗
1.上消化道出血 详见“上消化道出血”节。
2.肝性脑病 见本节附篇。
3.肝肾综合征 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、强烈利尿等；②避免使用损害肾脏的药物；③严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；④静脉输入右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高有效循环血容量，改善肾血流，在此基础上应用利尿剂；⑤使用血管活性药物，如八肽加压素、多巴胺等，能改善血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力。
4.胆石症 应以内科保守治疗为主，肝功能损害越严重者，越应避免手术治疗。
5.肝肺综合征 早期肝硬化患者为了提高血氧浓度，可以予以吸氧或高压氧治疗。
6.自发性细菌性腹膜炎 一旦诊断成立，应早期、联合、足量应用抗感染药物治疗。优先选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗感染药物，如头孢三代、喹诺酮类等，选择2～3种联合应用，待细菌培养结果出来后调整抗感染药物。由于本病易复发，用药时间不少于2周。应注意保持大便通畅，维护肠道菌群平衡。
7.门静脉血栓形成 可以选择抗凝、溶栓及TIPS等治疗手段。
（五）肝移植
肝移植是晚期肝硬化的最佳选择，掌握手术时机和做好术前准备可提高手术存活率。
（六）门脉高压症的手术治疗
手术治疗通过切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门静脉压力和消除脾功能亢进，有各种断流、分流术和脾的切除术。用于反复和难治性食管胃底静脉曲张破裂大出血伴脾功能亢进者。手术预后与手术时机选择密切相关。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.气滞湿阻证
临床表现：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾利湿。
代表方剂：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
2.寒水困脾证
临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，畏寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方剂：实脾饮加减。若浮肿较甚，尿少者，加猪苓、肉桂、泽泻行水利尿。
3.湿热蕴结证
临床表现：腹大坚满，脘腹痞闷，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短赤，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。腹胀甚，腹水不退，尿少便秘者，可用舟车丸、甘遂或禹功散等攻下逐水，但此类药作用峻烈，中病即止，不可久服。
4.肝脾血瘀证
临床表现：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面颈胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，化气行水。
代表方剂：调营饮加减。
5.脾肾阳虚证
临床表现：腹大胀满，形如蛙腹，朝缓暮急，神疲畏寒，面色苍黄或晄白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
治法：温肾补脾，化气利水。
代表方剂：附子理中汤合五苓散加减。神疲乏力、肾阳虚衰较甚，症见面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软者，可改用济生肾气丸。
6.肝肾阴虚证
临床表现：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，化气利水。
代表方剂：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。
（二）常用中药制剂
1.大黄䗪虫丸 功效：活血化瘀，通经消痞。适用于慢性活动性肝炎、肝硬化等。用法：口服，每次1丸(3g)，每日3次。
2.鳖甲煎丸 功效：扶正祛邪，消癥化结。适用于慢性肝炎、肝硬化、晚期血吸虫病、疟疾所致肝脾肿大等。用法：口服，每次3g，每日3次。
3.护肝片 功效：疏肝理气，健脾消食。适用于慢性肝炎、迁延性肝炎及早期肝硬化。用法：口服，每次4片，每日3次。
4.五皮丸 功效：利水渗湿，健脾消肿。适用于肝硬化腹水等。用法：口服，每次9g，每日2次。
5.扶正化瘀胶囊 功效：活血祛瘀，益精养肝。适用于肝硬化全程。用法：口服，每次1.5g，每日3次。
【预后】
本病的预后因病因、病变类型、肝功能代偿的程度以及有无并发症而有所不同。血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、循环障碍引起的肝硬化等，如未进展至失代偿期，在积极治疗原发病消除病因后，病变可趋停止，预后较病毒性肝硬化好。
【预防与调护】
1.肝硬化在我国最常见的病因是病毒性肝炎，故积极防止病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，是防止肝硬化的关键。早期发现病毒性肝炎，积极给予治疗。加强饮食卫生，严格执行器械消毒常规，对易感人群注射乙肝疫苗。
2.加强劳动保护，防止工农业化学物品中毒，节制饮酒，防治血吸虫病，避免使用对肝脏损伤的药物。
3.肝硬化病人以清淡、富有营养而易消化的饮食为宜，忌食粗糙、质硬及辛辣油腻的食品，严禁饮酒。
4.保持心情愉快，避免情志激动。注意保暖，防止正虚邪袭，以免引起发热。用药要“少而精”，不要过多地使用“保肝药”，以免加重肝脏的负担。
附 肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)又称为肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死因。
肝性脑病可归属于中医“昏迷”“神昏”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
大部分肝性脑病是由于各种类型肝硬化引起，其中以病毒性肝炎后肝硬化最常见。肝性脑病常有明显的诱因，如上消化道出血、感染、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、外科手术、安眠镇静药、麻醉药、饮酒、便秘等。
肝性脑病的发病机制尚未完全明了，普遍认为本病的病理生理基础是肝功能衰竭和门腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入人体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病的发病机理主要有以下几种学说。
1.氨中毒学说 氨是机体正常代谢过程中的产物，正常情况下血氨的生成与清除保持动态平衡。血液中的氨主要来自胃肠道、肾和骨骼肌，而胃肠道是氨进入身体的主要门户。绝大多数来自肠道的氨，在肝经鸟氨酸代谢，合成尿素而解毒。当肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退，或门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。故消化道大出血或摄取大量动物蛋白时，氨产生增多，可诱发肝性脑病。氨对脑组织的毒性作用在于使三羧酸循环受阻，ATP生成减少而消耗过多，干扰了脑细胞的能量代谢，影响脑细胞的兴奋性而昏迷。
2.假性神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羧酶的作用分别转化为苯乙胺和酪胺。正常人这两种芳香胺在肝脏被单胺氧化酶分解清除，在肝功能衰竭或有门体分流时，血中这两种胺增多，进入脑组织增多，在脑干网状结构的神经细胞内，经β-羟化酶的作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。这两种物质化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质，则脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，出现昏迷。
3.氨基酸代谢失衡学说 正常人血浆芳香氨基酸(AAA)如苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸等，与支链氨基酸(BCAA)缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等保持一定比例进行代谢，两者比值(BCAA/AAA)为3～3.5。当肝功能衰竭时，血浆AAA增多而BCAA减少，AAA更多地进入脑组织，脑中增多的色氨酸可衍生5-羟色胺，5-羟色胺属抑制性神经递质，使脑功能紊乱出现意识障碍和昏迷。
此外，肝实质损害时硫醇、短链脂肪酸代谢障碍、锰离子异常排泄也可诱发肝性脑病。
（二）病理
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑常无明显解剖异常，但38%～50%有脑水肿，可能是本病的继发性改变。慢性肝性脑病患者可出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。
二、中医病因病机
1.外邪侵袭 素患肝病，湿热内蕴，又复感外邪，外邪化热入里，热结胃肠，上扰神明；或热入营血，内陷心包，出现神识迷蒙、昏迷。
2.饮食不节 嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍；或痰湿郁而化热，痰热蒙蔽清窍，神识昏迷而成本病。
3.久病失治 积聚、鼓胀、黄疸等病失治或误治，湿热邪毒炽盛，邪毒熏蒸，内陷心包，引动肝风出现神昏、抽搐等。
4.阴阳两竭 素体气阴不足，又攻逐太过，亡阴亡阳；或暴然呕血、便血，气随血脱；或邪盛正虚，正不胜邪，阳气外脱，均可致神明失用而成本病。
总之，本病的病位在脑，与心、肝、脾密切相关。核心病机是痰热、毒火蒙蔽清窍，或气阴两脱，神明失用。
【临床表现】
为了便于观察病情、早期诊断和指导治疗，根据肝性脑病意识障碍程度、神经系统表现和脑电图的改变，自轻微精神改变到深度昏迷，分为五期。
0期（潜伏期） 又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理或智力测试时有轻微异常。
1期（前驱期） 轻度性格改变和行为异常，如精神欣快，易激动，有时抑郁，淡漠少言，行为偶失常态，衣冠不整或随地便溺，回答问题尚准确，有时吐词不清而缓慢。可有扑翼样震颤（嘱患者平伸双臂，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动）。脑电图多正常。此期可数天至数周，因症状不明显易被忽视。
2期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍及行为反常为主。定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的运算和智能活动。言语不清，举止反常，书写障碍，步履不稳。嗜睡与兴奋交错，睡眠多有倒错，昼睡夜醒，可见幻觉，兴奋狂躁，酷似精神分裂症。此期有扑翼震颤，脑电图不正常，有明显的神经体征（病理反射阳性）。
3期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时可应答各种问话，常有神志不清和幻觉，扑翼震颤明显，肌张力增强，四肢被动运动有抵抗。锥体束征呈阳性，脑电图异常。
4期（昏迷期） 是意识障碍的最严重阶段，患者意识完全丧失，不能唤醒。此期又分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷对痛刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷各种反射消失，肌张力低下，瞳孔散大，可出现阵发性抽搐、踝阵挛和换气过度，脑电图明显异常。
此外，肝功能损害严重的肝性脑病患者，还可有其他表现，如黄疸、肝臭、出血倾向、腹水、感染、肝肾综合征及脑水肿等。
【实验室及其他检查】
1.血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dL，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者血氨增高，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨多正常。
2.脑电图检查 前驱期脑电图多在正常范围内，从昏迷前期到昏迷期脑电图明显异常。典型改变为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的δ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。昏迷时出现高波幅的δ波，每秒少于4次。
3.诱发电位 由各种外界刺激经感受器传入大脑神经元网络后，产生同步放电反应，根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。
4.简易心理智能测试 本法对诊断早期肝性脑病包括轻微肝性脑病最有价值。检测内容包括书写、构词、画图、作简单加减、数字连接，其结果容易计量，便于随访。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。②有肝性脑病的诱因。③精神紊乱、昏睡或昏迷。④明显肝功能损害或血氨增高。⑤扑翼样震颤和典型脑电图改变。此外，对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现轻微肝性脑病。
二、鉴别诊断
肝性脑病应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管意外、中枢神经系统感染及镇静药过量等。此时应详细询问原发病及病史，检查肝脾大小，化验肝功能、血氨、血糖、尿素氮、尿糖及酮体等，有助于鉴别诊断。
【治疗】
一、治疗思路
肝性脑病是肝脏病中最严重的一种并发症，病死率高，尚无特效疗法。早期诊断和及时治疗十分重要，一旦出现前驱期迹象应及时去除诱因。西医治疗采取保护肝脏、保持水电解质平衡、减少氨的生成和吸收、纠正氨基酸代谢失调等综合治疗措施。中医采用解毒降浊、开窍醒神法治疗，尤其是安宫牛黄丸等清热开窍醒神类中成药在促使病人清醒方面，有一定疗效。
二、西医治疗
1.消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。如肝硬化时药物在体内半衰期延长，清除减慢，大脑的敏感性增加，常不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发昏迷，应慎用；有感染时选用有效的抗生素，及时控制感染；消化道出血，及时止血，尽量输新鲜血；避免快速和大量放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.减少体内氨的生成和吸收
(1)饮食 三、四期患者应禁食蛋白食物，以碳水化合物为主，神志清醒后可逐渐增加蛋白质；一、二期患者开始应限制蛋白质摄入，控制在每天20g之内，随病情好转可渐加，以植物蛋白为主。
(2)灌肠和导泻 清除肠内积食、积血以减少氨的吸收，可用0.9%氯化钠注射液或温开水灌肠，每日1次；口服或鼻饲33%硫酸镁30～60mL导泻。
(3)口服抗生素 可抑制肠道细菌生长，减少氨的生成。口服新霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)、甲硝唑等均有良效。
(4)乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖） 口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性而减少氨的生成和吸收。其剂量为每日30～60g，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排便2～3次为宜。
3.促进体内氨的代谢、调节神经递质
(1)降氨药物 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(ornithine-aspartate,OA)是鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内尿素循环而降低血氨。每日静脉注射20g即可降低血氨，改善症状。鸟氨酸-α-酮戊二酸与OA降氨机制相同，但疗效不如前者。
(2)支链氨基酸 其机制为抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但本品可改善负氮平衡。
(3)GABA/BZ复合受体拮抗药 氟马西尼(flumazenil)可以拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。注射后可迅速改善症状，但持续时间短，对其疗效尚有争议。
4.人工肝 是一种透析疗法，可清除血氨和其他毒性物质，对急慢性肝性脑病有一定疗效。
5.肝移植 可改善存活率，对有条件者，可行肝移植手术。
6.其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡，保护脑细胞，保持呼吸道通畅，防治脑水肿等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.痰热闭窍证
临床表现：发热面赤，烦躁谵语，渐至昏迷，呼吸气促，或腹部胀大，黄疸，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，开窍醒神。
代表方剂：安宫牛黄丸合黄连温胆汤加减，也可使用清开灵或醒脑静注射液。若四肢抽搐者，可改紫雪丹凉肝息风；大便不通者，加大黄、芒硝泻下通腑；吐血、衄血者，加栀子炭、大黄炭、三七凉血止血；有黄疸者，加茵陈、虎杖利湿退黄。
2.热毒炽盛证
临床表现：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，身目发黄，其色如金，胁腹疼痛，恶心呕吐，吐血衄血，口干渴，小便深黄，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方剂：犀角地黄汤加减。若四肢抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明或紫雪丹息风止痉；黄疸甚者，合茵陈蒿汤清热利湿退黄。
3.阳气虚衰证
临床表现：昏睡或昏迷，呼之不应，面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷，呼吸微弱，大汗淋漓，身目发黄，腹胀，少尿或无尿，大便失禁，舌暗淡，苔白滑润，脉微欲绝。
治法：益气回阳，救逆固脱。
代表方剂：参附龙牡汤加减。若口干欲饮，舌红少津，属气阴两竭者可用生脉饮。
（二）常用中药制剂
1.醒脑静注射液 功效：清热解毒，醒脑开窍。用于营分热盛，内扰心神证。用法：静脉滴注，20mL加5%～10%葡萄糖注射液250mL，每天1～2次。
2.清开灵注射液 功效：清热解毒开窍。用于营分热盛，内扰心神证。用法：静脉滴注，每次40mL加入5%～10%葡萄糖注射液250mL每日1次。
【预后】
诱因明确且容易消除的预后好。肝功能较好，分流术后由于进食高蛋白饮食引发的肝性脑病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能很差，预后差。暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。
【预防与调护】
1.积极治疗肝病，对肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素，如行门体分流术后少进高蛋白饮食，不要大量使用排钾利尿剂和放腹水，避免使用水合氯醛、巴比妥类和吗啡类药物等。及时发现一、二期肝性昏迷的患者，应早期治疗。
2.肝性脑病患者处于昏迷状态，病情危重，完全丧失生活自理能力，应加强护理。要勤翻身，每2～4小时变换体位1次，防止发生褥疮。
3.床边加护栏，有假牙者，需取出。抽搐发作时，要注意保护舌头，在上、下牙间垫棉卷。
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