摘要
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是指多种原因引起的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为腹痛、腹...
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指多种原因引起的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。
本病可归属于中医“腹痛”“泄泻”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因与发病机制 在我国，胆道疾病（结石、炎症、蛔虫）长期存在为主要原因，其发病机制尚不清楚，可能由于炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄或梗阻，使胰管液体流出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。西方国家中3/4的慢性胰腺炎与长期嗜酒有关，酒精本身及其代谢产物对胰腺细胞的毒性作用，导致胰腺实质进行性损害和纤维化；酒精可使胰酶分泌多于胰液分泌，高浓度的胰酶能破坏胰管上皮细胞，引起胰液中蛋白质和钙含量增加，易形成蛋白栓子，使胰管阻塞，胰液引流不畅，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。此外，自身免疫性因素、B族柯萨奇病毒感染、高钙血症、高脂血症、遗传因素、重度营养不良、胰腺外伤、急性胰腺炎等，也可发生慢性胰腺炎。
2.病理 慢性胰腺炎病变程度轻重不一，炎症范围可累及部分或整个胰腺，胰头部病变较多见。胰腺可略增大或缩小，质硬，被膜增厚，表面苍白，呈斑块状或结节状。胰泡、胰岛组织萎缩或消失，有慢性纤维化或钙化。腺管有多发性狭窄与囊性扩张，管内常有结石或钙化。腺管阻塞区可见局灶性炎症、水肿与坏死，有时可见到假性囊肿形成。间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。
二、中医病因病机
本病发生多由胆道疾患或胰管结石、长期酗酒、腹部手术、过食肥甘厚味等诱发或致加重。
1.饮食不节 长期酗酒，或过食肥甘厚味，脾失健运，酿生湿热，湿热内蕴，气机阻滞，不通则痛，发为本病。
2.情志失调 情志不舒，肝失条达，气机不畅；或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，而成本病。
3.脾胃阳虚 久病伤阳，脾阳不足，或过服寒凉药物或食物，损伤脾胃，虚寒内生，致脾胃阳虚，脏腑经脉失于温养，阴寒内生，寒凝气滞，发生本病。
4.瘀血内停 腹部外伤或手术，血络受损；或久病不愈，瘀血阻络；或气滞日久，血行不畅，瘀血留恋不去，而致本病。
总之，本病病变脏腑在脾、胃，与肝、胆密切相关。核心病机为气滞、湿热、血瘀阻滞，不通则痛，久则脾胃阳虚，脏腑经脉失于温养，不荣则痛。病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气机郁滞、湿浊内蕴为标。
【临床表现】
发病年龄多见于40岁以上者，男性多于女性。病程常在数年或十数年，表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现。晚期以胰功能不全的表现为主。典型者可出现五联征，即上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但同时出现五联征者不多，常以某些症状为主。
一、症状
1.腹痛 为最常见的症状，60%～100%的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹正中，或左、右上腹，可放射至后背部、双侧季肋部，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，饮酒或饱餐可诱发。疼痛和体位变换有关，仰卧位时加重，前倾、坐位或侧卧蜷腿时减轻。慢性复发性胰腺炎发作时上腹痛与急性胰腺炎相似，可伴发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。
2.胰腺功能不全表现 胰腺外分泌不足，可见食后上腹饱胀不适，食欲减退，恶心，嗳气，乏力。大便次数频繁、量多、色淡，甚至脂肪泻，系由于蛋白质、脂肪消化酶分泌减少或缺乏所致。常伴消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状。胰腺内分泌不足，可见10%～20%患者有显性糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等，6%～46%患者发生糖尿病，糖耐量试验结果异常。
二、体征
上腹可有轻度压痛。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整包块。当胰头肿大和纤维化或假性囊肿压迫胆总管，可出现持续或逐渐加深的黄疸。
三、并发症
可出现假性囊肿，脾静脉血栓形成，胰源性腹腔、心包、胸腔积液，消化性溃疡，极少数可癌变。
【实验室及其他检查】
1.胰腺外分泌功能试验
(1)直接刺激试验 胰泌素能刺激胰腺分泌，静脉注射胰泌素1 U/kg，然后收集十二指肠内容物，测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度，如80分钟内胰液分泌<2 mL/kg（正常值>2 mL/kg），碳酸氢钠浓度<90 mmol/L（正常值>90 mmol/L），提示胰腺分泌功能受损。
(2)间接刺激试验 ①Lundh试验：标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<6 IU/L为胰功能不全；②胰功肽（N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA）试验：BT-PABA是一种人工合成肽，口服后经胰分泌的糜蛋白酶分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。由于胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足，尿中PABA的排出率减少<50%。
2.吸收功能试验 粪便中脂肪和肌纤维检查，慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，脂肪和肌纤维素的消化不良，粪便中脂肪、肌纤维及氮含量增高。正常人每天进食80 g脂肪食物后，72小时粪便的脂肪排泄量应每天<6 g。每天进食含70 g蛋白质的食物后，正常人每天粪便中含氮量<2 g。也可进行维生素B12吸收试验等。
3.胰腺内分泌测定
(1)空腹血浆胰岛素 本病患者大多正常，口服葡萄糖或甲苯磺丁脲(D860)或静脉滴注胰高糖素而血浆胰岛素不上升者，反映胰腺内胰岛素储备减少。
(2)血清缩胆囊素(CCK)测定 正常值为30～300 pg/mL，慢性胰腺炎可达8000 pg/mL，由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少，对CCK反馈性抑制作用减弱引起。
4.影像学检查
(1)X线腹部平片 在胰腺部位可显示钙化的斑点或结石。
(2)B型超声、CT及MRI检查 可见胰腺增大或缩小，边缘不清，密度降低，有钙化灶、结石或囊肿等异常现象。
(3)内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。可见假性囊肿、钙化，并可显示胆管系统病变。该手术可能诱发慢性胰腺炎急性发作。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
慢性胰腺炎的诊断要点：临床表现提示有慢性胰腺炎，可积极寻找慢性胰腺炎影像学证据，并进一步了解胰腺内外分泌功能，建立诊断。
二、鉴别诊断
1.胰腺癌 其临床表现、胰功能检查与影像学检查与慢性胰腺炎十分相似，但胰腺癌病程呈进行性，症状持续加重。B超、CT检查及细针穿刺活检可资鉴别。
2.消化性溃疡 慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别应依据病史和胃镜检查等。
3.小肠性吸收不良 胰源性腹泻尚需和小肠性吸收不良相鉴别，D-木糖试验前者正常，后者则示吸收障碍。借助胰腺外分泌功能试验，亦有助于鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
西医治疗主要是去除病因，对症治疗，纠正胰酶不足，防治急性发作等。中医治疗以疏肝健脾为基本治则，可采取活血化瘀，温阳和胃等法，有助于缓解症状，减轻病人痛苦。
二、西医治疗
1.内科治疗
(1)病因治疗 去除病因，有胆囊炎、胆石症要积极治疗。宜低脂肪、高蛋白饮食，戒酒，避免饱食，防止急性发作。
(2)对症治疗 对胰腺外分泌不足所致腹胀、腹泻常需胰酶替代疗法，一般口服胰酶片0.6～1.2 g，每日3次，或用胰浸出液及多酶片。由于胰酶片中的脂酶能被胃酸灭活，可给予西咪替丁或碳酸氢钠，提高疗效。严重腹痛者可用止痛药，但尽量少应用具有成瘾性的麻醉镇痛药。有糖尿病者可予小剂量胰岛素治疗。
2.手术治疗 伴有剧烈腹痛经内科治疗无效者，合并胰腺脓肿或有假性囊肿者，瘘管形成者，慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸者，以及不能排除胰腺癌者，均应手术治疗。
3.内镜治疗 ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术等方式，逐渐形成为一线治疗方法。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃湿热证
临床表现：上腹胀痛，连及两胁，按之加重，时欲呕恶，脘痞纳呆，口干苦而不欲多饮，大便溏，恶臭不爽，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化湿。
代表方剂：清中汤加减。两胁疼痛，大便不通者，可用大柴胡汤清热通腑；热邪偏盛，口苦心烦，身热者，加黄芩、蒲公英清热解毒。
2.肝郁脾虚证
临床表现：上腹及两胁胀痛，或时发剧痛，牵及胸背，倦怠乏力，嗳气，饮食减少，腹胀便溏，舌暗淡，苔薄白，脉弦细弱。
治法：疏肝解郁，益气健脾。
代表方剂：柴芍六君子汤加减。
3.血瘀内停证
临床表现：上脘腹刺痛，痛处固定，入夜尤甚，面色晦暗，腹部或有癥块，拒按，形体消瘦，纳呆，恶心呕吐，或大便溏薄，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
代表方剂：膈下逐瘀汤加减。若有癥块，体虚不甚者，可加炮山甲、鳖甲、三棱、莪术；久病面色暗淡，形体消瘦，加当归、黄芪以益气养血行血。
4.脾胃虚寒证
临床表现：上腹隐痛，时作时止，喜温喜按，面色萎黄，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄，舌质淡红，有齿痕，苔白，脉沉细无力。
治法：益气温阳，健脾和胃。
代表方剂：黄芪建中汤加减。腹痛甚者，可用大建中汤温中散寒；若大便溏薄者，加白术、山药、莲子肉健脾止泻；形寒肢冷，中阳虚重者，改用理中汤温补脾阳。
（二）常用中药制剂
1.心腹气痛丸 功效：行气消积，活血止痛。用于气滞血瘀，脘腹疼痛。用法：口服，每次1丸，每日2次。
2.山楂内消丸 功效：消食宽中止痛。用于饮食停滞，脘腹疼痛，大便不爽。用法：口服，每次6 g，每日2次。
3.九气拈痛丸 功效：理气活血止痛。用于脘腹刺痛，拒按，胸胁胀满，大便不畅等。用法：口服，每次6～9 g，每日2次。
【预后】
积极治疗可缓解症状，但不易根治，晚期多死于并发症。少数可演变为胰腺癌。
【预防与调护】
1.慢性胰腺炎的预防同急性胰腺炎，应积极预防胆道疾病，彻底戒酒，避免暴饮暴食等。
2.饮食以低脂肪低糖为宜，不要过食肥甘厚味或生冷之物。注意调节情志，保持心情舒畅，避免情志刺激。
本病可归属于中医“腹痛”“泄泻”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因与发病机制 在我国，胆道疾病（结石、炎症、蛔虫）长期存在为主要原因，其发病机制尚不清楚，可能由于炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄或梗阻，使胰管液体流出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。西方国家中3/4的慢性胰腺炎与长期嗜酒有关，酒精本身及其代谢产物对胰腺细胞的毒性作用，导致胰腺实质进行性损害和纤维化；酒精可使胰酶分泌多于胰液分泌，高浓度的胰酶能破坏胰管上皮细胞，引起胰液中蛋白质和钙含量增加，易形成蛋白栓子，使胰管阻塞，胰液引流不畅，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。此外，自身免疫性因素、B族柯萨奇病毒感染、高钙血症、高脂血症、遗传因素、重度营养不良、胰腺外伤、急性胰腺炎等，也可发生慢性胰腺炎。
2.病理 慢性胰腺炎病变程度轻重不一，炎症范围可累及部分或整个胰腺，胰头部病变较多见。胰腺可略增大或缩小，质硬，被膜增厚，表面苍白，呈斑块状或结节状。胰泡、胰岛组织萎缩或消失，有慢性纤维化或钙化。腺管有多发性狭窄与囊性扩张，管内常有结石或钙化。腺管阻塞区可见局灶性炎症、水肿与坏死，有时可见到假性囊肿形成。间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。
二、中医病因病机
本病发生多由胆道疾患或胰管结石、长期酗酒、腹部手术、过食肥甘厚味等诱发或致加重。
1.饮食不节 长期酗酒，或过食肥甘厚味，脾失健运，酿生湿热，湿热内蕴，气机阻滞，不通则痛，发为本病。
2.情志失调 情志不舒，肝失条达，气机不畅；或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，而成本病。
3.脾胃阳虚 久病伤阳，脾阳不足，或过服寒凉药物或食物，损伤脾胃，虚寒内生，致脾胃阳虚，脏腑经脉失于温养，阴寒内生，寒凝气滞，发生本病。
4.瘀血内停 腹部外伤或手术，血络受损；或久病不愈，瘀血阻络；或气滞日久，血行不畅，瘀血留恋不去，而致本病。
总之，本病病变脏腑在脾、胃，与肝、胆密切相关。核心病机为气滞、湿热、血瘀阻滞，不通则痛，久则脾胃阳虚，脏腑经脉失于温养，不荣则痛。病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气机郁滞、湿浊内蕴为标。
【临床表现】
发病年龄多见于40岁以上者，男性多于女性。病程常在数年或十数年，表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现。晚期以胰功能不全的表现为主。典型者可出现五联征，即上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但同时出现五联征者不多，常以某些症状为主。
一、症状
1.腹痛 为最常见的症状，60%～100%的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹正中，或左、右上腹，可放射至后背部、双侧季肋部，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，饮酒或饱餐可诱发。疼痛和体位变换有关，仰卧位时加重，前倾、坐位或侧卧蜷腿时减轻。慢性复发性胰腺炎发作时上腹痛与急性胰腺炎相似，可伴发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。
2.胰腺功能不全表现 胰腺外分泌不足，可见食后上腹饱胀不适，食欲减退，恶心，嗳气，乏力。大便次数频繁、量多、色淡，甚至脂肪泻，系由于蛋白质、脂肪消化酶分泌减少或缺乏所致。常伴消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状。胰腺内分泌不足，可见10%～20%患者有显性糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等，6%～46%患者发生糖尿病，糖耐量试验结果异常。
二、体征
上腹可有轻度压痛。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整包块。当胰头肿大和纤维化或假性囊肿压迫胆总管，可出现持续或逐渐加深的黄疸。
三、并发症
可出现假性囊肿，脾静脉血栓形成，胰源性腹腔、心包、胸腔积液，消化性溃疡，极少数可癌变。
【实验室及其他检查】
1.胰腺外分泌功能试验
(1)直接刺激试验 胰泌素能刺激胰腺分泌，静脉注射胰泌素1 U/kg，然后收集十二指肠内容物，测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度，如80分钟内胰液分泌<2 mL/kg（正常值>2 mL/kg），碳酸氢钠浓度<90 mmol/L（正常值>90 mmol/L），提示胰腺分泌功能受损。
(2)间接刺激试验 ①Lundh试验：标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<6 IU/L为胰功能不全；②胰功肽（N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA）试验：BT-PABA是一种人工合成肽，口服后经胰分泌的糜蛋白酶分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。由于胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足，尿中PABA的排出率减少<50%。
2.吸收功能试验 粪便中脂肪和肌纤维检查，慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，脂肪和肌纤维素的消化不良，粪便中脂肪、肌纤维及氮含量增高。正常人每天进食80 g脂肪食物后，72小时粪便的脂肪排泄量应每天<6 g。每天进食含70 g蛋白质的食物后，正常人每天粪便中含氮量<2 g。也可进行维生素B12吸收试验等。
3.胰腺内分泌测定
(1)空腹血浆胰岛素 本病患者大多正常，口服葡萄糖或甲苯磺丁脲(D860)或静脉滴注胰高糖素而血浆胰岛素不上升者，反映胰腺内胰岛素储备减少。
(2)血清缩胆囊素(CCK)测定 正常值为30～300 pg/mL，慢性胰腺炎可达8000 pg/mL，由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少，对CCK反馈性抑制作用减弱引起。
4.影像学检查
(1)X线腹部平片 在胰腺部位可显示钙化的斑点或结石。
(2)B型超声、CT及MRI检查 可见胰腺增大或缩小，边缘不清，密度降低，有钙化灶、结石或囊肿等异常现象。
(3)内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。可见假性囊肿、钙化，并可显示胆管系统病变。该手术可能诱发慢性胰腺炎急性发作。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
慢性胰腺炎的诊断要点：临床表现提示有慢性胰腺炎，可积极寻找慢性胰腺炎影像学证据，并进一步了解胰腺内外分泌功能，建立诊断。
二、鉴别诊断
1.胰腺癌 其临床表现、胰功能检查与影像学检查与慢性胰腺炎十分相似，但胰腺癌病程呈进行性，症状持续加重。B超、CT检查及细针穿刺活检可资鉴别。
2.消化性溃疡 慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别应依据病史和胃镜检查等。
3.小肠性吸收不良 胰源性腹泻尚需和小肠性吸收不良相鉴别，D-木糖试验前者正常，后者则示吸收障碍。借助胰腺外分泌功能试验，亦有助于鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
西医治疗主要是去除病因，对症治疗，纠正胰酶不足，防治急性发作等。中医治疗以疏肝健脾为基本治则，可采取活血化瘀，温阳和胃等法，有助于缓解症状，减轻病人痛苦。
二、西医治疗
1.内科治疗
(1)病因治疗 去除病因，有胆囊炎、胆石症要积极治疗。宜低脂肪、高蛋白饮食，戒酒，避免饱食，防止急性发作。
(2)对症治疗 对胰腺外分泌不足所致腹胀、腹泻常需胰酶替代疗法，一般口服胰酶片0.6～1.2 g，每日3次，或用胰浸出液及多酶片。由于胰酶片中的脂酶能被胃酸灭活，可给予西咪替丁或碳酸氢钠，提高疗效。严重腹痛者可用止痛药，但尽量少应用具有成瘾性的麻醉镇痛药。有糖尿病者可予小剂量胰岛素治疗。
2.手术治疗 伴有剧烈腹痛经内科治疗无效者，合并胰腺脓肿或有假性囊肿者，瘘管形成者，慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸者，以及不能排除胰腺癌者，均应手术治疗。
3.内镜治疗 ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术等方式，逐渐形成为一线治疗方法。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃湿热证
临床表现：上腹胀痛，连及两胁，按之加重，时欲呕恶，脘痞纳呆，口干苦而不欲多饮，大便溏，恶臭不爽，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化湿。
代表方剂：清中汤加减。两胁疼痛，大便不通者，可用大柴胡汤清热通腑；热邪偏盛，口苦心烦，身热者，加黄芩、蒲公英清热解毒。
2.肝郁脾虚证
临床表现：上腹及两胁胀痛，或时发剧痛，牵及胸背，倦怠乏力，嗳气，饮食减少，腹胀便溏，舌暗淡，苔薄白，脉弦细弱。
治法：疏肝解郁，益气健脾。
代表方剂：柴芍六君子汤加减。
3.血瘀内停证
临床表现：上脘腹刺痛，痛处固定，入夜尤甚，面色晦暗，腹部或有癥块，拒按，形体消瘦，纳呆，恶心呕吐，或大便溏薄，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
代表方剂：膈下逐瘀汤加减。若有癥块，体虚不甚者，可加炮山甲、鳖甲、三棱、莪术；久病面色暗淡，形体消瘦，加当归、黄芪以益气养血行血。
4.脾胃虚寒证
临床表现：上腹隐痛，时作时止，喜温喜按，面色萎黄，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄，舌质淡红，有齿痕，苔白，脉沉细无力。
治法：益气温阳，健脾和胃。
代表方剂：黄芪建中汤加减。腹痛甚者，可用大建中汤温中散寒；若大便溏薄者，加白术、山药、莲子肉健脾止泻；形寒肢冷，中阳虚重者，改用理中汤温补脾阳。
（二）常用中药制剂
1.心腹气痛丸 功效：行气消积，活血止痛。用于气滞血瘀，脘腹疼痛。用法：口服，每次1丸，每日2次。
2.山楂内消丸 功效：消食宽中止痛。用于饮食停滞，脘腹疼痛，大便不爽。用法：口服，每次6 g，每日2次。
3.九气拈痛丸 功效：理气活血止痛。用于脘腹刺痛，拒按，胸胁胀满，大便不畅等。用法：口服，每次6～9 g，每日2次。
【预后】
积极治疗可缓解症状，但不易根治，晚期多死于并发症。少数可演变为胰腺癌。
【预防与调护】
1.慢性胰腺炎的预防同急性胰腺炎，应积极预防胆道疾病，彻底戒酒，避免暴饮暴食等。
2.饮食以低脂肪低糖为宜，不要过食肥甘厚味或生冷之物。注意调节情志，保持心情舒畅，避免情志刺激。
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