摘要
痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍，进而诱发机体炎症反应的一种代谢性风湿病。痛风主要临床表现为高尿酸血症、急慢性关节炎、痛风石、尿酸性尿路结石...
痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍，进而诱发机体炎症反应的一种代谢性风湿病。痛风主要临床表现为高尿酸血症、急慢性关节炎、痛风石、尿酸性尿路结石等。痛风患病率大体随年龄和血尿酸水平升高而升高，我国痛风患病率为1%～3%，男性多于女性。痛风分为原发性、继发性和特发性三类。原发性者少数由先天酶缺陷引起，多数发病原因不明；继发性者可由肾脏疾病、血液病及药物等多种因素引起；特发性痛风原因未知。
本病归属于中医“痛风”“痹证”“痛痹”“白虎历节风”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
尿酸是嘌呤代谢的中间产物，人体尿酸的来源有两个方面：从食物中分解而来的属外源性，在体内合成与分解代谢而来的属内源性。饮食习惯和生活方式可能诱发痛风。血清尿酸水平随动物内脏、海鲜等高嘌呤物质摄入增加而升高。饮酒会影响嘌呤物质排泄而使尿酸升高。痛风患者常有阳性家族史，与遗传性嘌呤代谢酶异常有关，属于多基因遗传缺陷。研究表明，痛风与磷酸核糖焦磷酸（5-phosphoribosyl-alpha-1-pyrophosphate，PRPP）合成酶（phosphoribosylpyrophosphate synthetase，PRS）活性过高、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase，HGPRT）活性低、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）活性低、黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XOD）和腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性增高有关，其中XOD和ADA是调控尿酸生成的关键酶。
尿酸盐饱和析出沉积于关节引起炎症反应，从而诱发痛风。一方面尿酸盐结晶激活单核-巨噬细胞，释放白介素1（IL-1）等促炎因子，另一方面尿酸盐晶体与IgG结合激活补体，引发中性粒细胞趋化，释放白三烯、前列腺素等，引起血管扩张及通透性增加，导致关节炎症。高尿酸血症、持续性酸性尿和脱水性尿浓缩可以形成肾脏尿酸性结石。
（二）病理
1.关节炎病理 急性发作期关节镜下可见滑膜衬里细胞炎性改变，大量中性粒细胞聚集、浸润，尿酸盐结晶沉积组织，巨噬细胞包绕，肉芽肿样改变，软骨细胞坏死、软骨基质丢失等。
2.痛风石病理 痛风石是以尿酸盐结晶为核心，外包绕上皮细胞和巨细胞等形成的异物肉芽肿。最常见于皮下组织、关节内、关节周围和肾脏组织，多为同时多处出现，以耳轮部位最为典型。皮下痛风石是病程进入慢性期的标志。
3.肾病病理 痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞、巨噬细胞浸润。
二、中医病因病机
本病多因体质易感，或饮食内伤，致脾胃受损，转运失职，滋生湿浊、痰瘀、浊毒，停滞蓄积于经络、血脉、关节而致病。若复感外邪，或劳力伤气，痹阻经络气血，也可成为本病急性发作的诱因。
1.寒湿侵袭 久居湿地、贪凉露宿或夜卧当风，风寒湿热乘虚而入，内郁生毒，侵袭肌腠，闭阻经脉，凝结气血，停滞关节，不通作痛而发痛风。
2.湿从热化 先天禀赋为阳明胃热体质和少阳气郁体质，易使客气从化，从阳化热，或痰湿内郁，蕴湿生热，湿热留滞经络，气血痹阻，而致肢节红肿热痛。
3.脾虚湿阻 饮食失节，尤其是过嗜醇酒、厚味、海鲜等，脾胃虚弱，痰饮湿浊内生，阻碍气机，蕴久化热成毒，窜流体内，难以祛除，倏忽而至，发作无常，所聚之处，必致病损。
4.痰瘀内结 痛风日久，正虚毒盛，五脏功能失调，湿停津聚，痰湿流注经络，瘀血闭阻血脉，痰浊瘀毒盘结筋骨关节，出现关节外痰核结节，畸形变性，屈伸不利。
5.脾肾亏虚 素体易感，尤其是太阴脾虚体质易罹，少阴肾虚体质也可发病。劳欲精亏，年迈体衰，久病亏耗，气血耗伤，鼓动乏力，痰湿难运，浊毒留恋侵袭，疾病迁延，难以向愈，日久食骨损肌，甚致骨缺损。
本病以脾肾失调、浊毒阻络为基本病机，以湿热、痰浊、瘀毒痹阻为关键病理产物，病性总属本虚标实，脾肾两虚为本，风寒湿热、痰湿浊瘀毒邪为标。脾失运化，引起湿热、痰湿等病理产物蓄积，阻碍经络气血畅通，发为急性关节炎；肾失开阖，湿浊不能排出体外，发为高尿酸血症。痛风久病，留痰留瘀，则见骨节肿大畸形，或生痰核结节、痛风石；日久乙癸同衰，精血不荣于目，故见眼部病变。可见病位以骨节、肾、目为主，与脾、肾两脏关系最为密切。痛风发作的基本病理变化为“浊邪”遇感引触，邪气触动停积之湿、痰、毒，滞留于血脉、关节而急性发作。由于病因不同，体质差异，可分为湿热蕴结证和寒湿痹阻证。痛风经治疗后好转，处于稳定阶段，但湿、痰、瘀、毒伏藏体内，本虚与标实互为因果，相互影响，难以速愈和根治。邪壅正衰，败坏脏腑，会转为石淋、肾劳，甚至渐成关格危候。
【临床表现】
本病多见于中老年男性，约占95%，女性多在更年期后发病，部分患者常有痛风家族史和漫长的高尿酸血症史。
1.无症状高尿酸血症期 仅有波动性或持续性高尿酸血症，可持续数年甚至数十年无症状。但随着年龄的增长和高尿酸血症持续时间的延长，痛风的患病率增加。
2.急性关节炎期 多于凌晨突发关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈，1～2天达到高峰，数天或2周内缓解，多数发生在第一跖趾关节，其次为踝、膝、足跟、足背等处。常为饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受寒、外伤、手术、感染等因素诱发。可伴畏寒、发热、乏力等全身症状。
3.间歇期 急性关节炎缓解后，无明显后遗症，仅表现为血尿酸浓度升高。但随着疾病的进展，痛风发作次数增多，症状持续时间延长，无症状期缩短，受累关节增多，症状逐渐不典型。
4.痛风石形成及慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现。多见于耳郭，也可见于足趾、跟腱、鹰嘴等处。外观为大小不一、隆起的黄白色赘生物，破溃后排出白色糊状或者粉状物，可造成骨质破坏；随之关节周围组织纤维化，继发退行性改变，表现为持续性关节肿痛、畸形、功能障碍甚至骨折。
5.肾脏病变 慢性痛风约1/3病人有肾脏损害，表现为慢性痛风性肾病、急性肾衰竭和尿酸性肾石病三个方面。尿酸盐晶体沉积于肾间质，可导致间质性肾炎，严重者引起肾小球硬化，表现为尿浓缩功能减退、夜尿增多、低比重尿，进而出现肾功能衰竭、水肿等。超过20%的患者可出现尿路结石，结石较小者可随小便排出，较大者可阻塞尿路，导致肾积水、泌尿系感染等。另外可见尿酸性肾病，多因尿酸水平急剧升高阻塞肾小管管腔、肾盂甚至输尿管造成急性尿路梗阻，表现为排尿困难、血尿、少尿、无尿、肾积水等。
6.眼部病变 肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织出现痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。
【实验室及其他检查】
1.血尿酸测定 成年男性为208～416μmol/L（3.5～7.0mg/dL），女性为149～358μmol/L（2.5～6.0mg/dL），绝经后更接近男性。由于尿酸本身波动性大，须反复检测。
2.24小时尿尿酸测定 低嘌呤饮食5天后，每24小时尿酸排出量低于3.6mmol（600mg），则定义为尿酸排出减少型，超过4.8mmol（800mg），则可认为是尿酸生成过多型，很多患者两种缺陷同时存在。
3.滑囊液或痛风石内容物检查 急性期抽取滑囊液进行偏振光显微镜检查，可见负性双折光的针形尿酸盐结晶。此项检查可视为痛风诊断的“金标准”。
4.X线检查 急性期可见关节软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节面不规整，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。
5.超声检查 超声可发现关节滑液、滑膜增生、软骨及骨质破坏、痛风石、钙质沉积，还可发现尿酸性结石及肾损害的程度。
6.双能CT与MRI检查 双能CT能特异性地显示组织与周围尿酸结晶盐，有助于痛风性关节炎的诊断和评价降尿酸治疗效果。MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.高尿酸血症的诊断标准 国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性和绝经后女性血尿酸超过420μmol/L（7.0mg/dL），绝经前女性超过350μmol/L（5.8mg/dL）。
2.痛风的诊断标准 目前采用2015年美国风湿学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。
二、鉴别诊断
1.类风湿关节炎 类风湿关节炎与痛风均可见关节肿痛，但前者以中年女性多发，多为上肢小关节对称性肿痛，晨僵明显，类风湿因子或抗环瓜氨酸抗体阳性，血尿酸正常。
2.假性痛风 假性痛风急性发作表现与痛风非常相似。但前者多见于老年患者，为关节软骨钙化所致，膝关节受累最常见，关节滑液检查可见焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化，血尿酸不高。
3.肾结石 肾结石可能由草酸钙、尿酸、磷酸钙等导致。但尿酸结石在X线下不显影，而B超可显示肾石，因此可与普通肾结石鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
痛风的治疗目标为：控制高尿酸血症，促使组织中已沉积的尿酸盐结晶溶解，防止新结晶生成；尽快终止急性关节炎发作，防止尿酸肾结石形成。
痛风的治疗以除湿通痹为基本原则。急性发作属湿热毒蕴证，应以祛邪治标、分消湿热为重点，若风寒湿诱发者，治当祛风、散寒、除湿，兼以舒筋活络。必要时予西药抗炎、镇痛，并可用解毒化湿中药外洗或者喷雾剂外喷治疗，针灸治疗也具有良好效果。疼痛控制后，进入缓解期，当以扶正祛邪、标本同治为主，中医辨证多属脾虚湿浊证，治疗以健脾和中、利湿化浊为大法，西医予降尿酸治疗。疾病日久迁延，常见痰瘀盘结，治以化痰除湿、活血化瘀为法。若见脾肾不足者，治当健脾补肾。现代药理研究表明，土茯苓、萆薢、车前子、虎杖、玉米须、黄连、苍术、黄柏、山慈菇、金钱草等有降尿酸、改善痛风患者肾功能的作用，可在辨证的基础上酌情选用。西药降尿酸治疗，应避免尿酸的大幅波动导致疼痛的再次发作。
二、西医治疗
（一）非药物治疗
低嘌呤饮食，避免饮酒，每日饮水量2000mL以上。慎用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药、阿司匹林等。适度运动，保持体重。伴发代谢综合征者，应进行调脂、控制血压，改善胰岛素抵抗等综合治疗。
（二）药物治疗
1.痛风急性发作期的治疗 急性期治疗目的是迅速控制急性关节炎症状。秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。
(1)非甾体抗炎药（NSAIDs） 用于缓解关节炎症。可选择双氯芬酸钠肠溶片、氯诺昔康、洛索洛芬钠等。活动性消化道溃疡、消化道出血者禁用。
(2)秋水仙碱 首次剂量1mg，以后每1～2小时予0.5mg，总量不超过6mg/d，出现胃痛等胃肠症状或止痛后停药。不良反应有严重的胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等）、肝细胞损害、骨髓抑制、脱发等。肾功能衰竭者慎用。
(3)糖皮质激素 为非首选用药，多用于对NSAIDs、秋水仙碱不敏感、不耐受或肾功能衰竭者。常予醋酸泼尼松20～30mg，3～4天后减量停用，以防止不良反应。
2.慢性期及痛风间歇期的治疗 慢性痛风期及间歇期治疗应以降低血尿酸水平为主，同时对痛风石及并发症进行治疗。
(1)抑制尿酸合成的药物 为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，使尿酸生成减少。①别嘌醇：初始剂量50～100mg/d，每日分2～3次服用，最大剂量在600mg/d。不良反应包括皮疹、发热、肝酶升高、胃肠道反应、骨髓抑制等。②非布司他：为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，从20～40mg/d开始，最大剂量为80mg/d。该药经肝脏代谢和肾脏清除，不单纯依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者。不良反应较轻，可见一过性肝功能异常、腹泻、头痛等。
(2)促尿酸排泄药 通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸。适用于肾功能良好者。已有尿路结石、痛风肾病者不宜使用，当肌酐清除率<20mL/min时无效。常用药物苯溴马隆，初始剂量25mg/d，渐增至50～100mg/d，早餐后服用。服药期间需大量饮水增加尿量，并需监测尿液酸碱度。不良反应较少，对肝肾功能多无影响，少数有皮疹、肾绞痛等。
(3)碱性药物 碱化尿液，使尿酸石溶解，将尿pH值维持在6.5左右。①碳酸氢钠片：口服，每次0.5～2.0g，每日3次。②枸橼酸钾钠颗粒：口服，早晨、中午各2.5g，晚上5g，饭后服用。注意监测血钾。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.急性发作期
(1)湿热蕴结证
临床表现：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿，通络止痛。
代表方剂：三妙丸合当归拈痛汤加减。热重者，加知母、石膏；阴伤重者，加生地黄、玄参。
(2)寒湿痹阻证
临床表现：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下囊肿或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。
治法：温经散寒，除湿通络。
代表方剂：乌头汤加减。寒邪偏重者，可加制附子；湿邪偏重者，加木瓜。
2.缓解期
(1)脾虚湿阻证
临床表现：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。
治法：健脾利湿，益气通络。
代表方剂：防己黄芪汤加减。水湿偏重者，可加猪苓、车前子；脾虚偏重者，可加干姜、苍术。
(2)痰瘀痹阻证
临床表现：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下囊肿或痛风石，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。
治法：化瘀祛痰，宣痹通络。
代表方剂：双合汤加减。痛风石可加海金沙、鸡内金；关节疼痛严重者，加全蝎；肿痛严重者，可加汉防己；久病体弱者，可加人参、黄芪。
(3)脾肾亏虚证
临床表现：关节疼痛，经久不愈，时常反复发作，甚至关节变形，腰膝酸软，神疲乏力、气短懒言，面色无华，舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益气血，调补脾肾。
代表方剂：参芪地黄汤加减。腰膝酸痛明显者，可加鹿角片、淫羊藿；关节痛甚者，可加蕲蛇、全蝎；血虚明显者，可加当归、阿胶；有结石形成者可加石韦、海金沙、鸡内金。
（二）常用中药制剂
1.新癀片 功效：清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。常用于湿热蕴结证。用法：口服，每次2～3片，每日3次。
2.痛风舒片 功效：清热，利湿，解毒。用于湿热瘀阻所致的痛风。用法：口服，每次2片，每日3次，饭后服用。
3.通滞苏润江胶囊 功效：开通阻滞，消肿止痛。用法：口服，每次4粒，每日3次。
4.青鹏软膏 功效：止痛消肿。用法：外用，不可内服。
【预后】
痛风和高尿酸血症多数预后较好。如果及早确诊并进行合理治疗，多能保持工作和生活能力。如果起病年龄小且有阳性家族史、血清尿酸水平明显升高、痛风频繁发作者，则预后将较差。如果伴发肾功能衰竭、糖尿病等者，预后多属不良，严重者可危及生命。
【预防与调护】
（一）预防
1.低嘌呤饮食 避免食用动物内脏、鸡汤、肉汤、沙丁鱼等高嘌呤食物。
2.避免饮酒 酒精可导致尿酸排出减少。
3.摄入充足的水分 利于尿酸的排出。
4.居住环境 注意防潮保暖，避免冷热刺激。
（二）护理
1.健康宣教 在各种食物的嘌呤含量、饮食与生活习惯方面进行宣教。
2.姿态护理 急性发作期应抬高患肢，避免压迫患处。间歇期指导运动及功能锻炼。
3.局部护理 在急性期可外敷金黄散等药物。
4.病情观察 测量患者体温，监测血尿酸变化等。
本病归属于中医“痛风”“痹证”“痛痹”“白虎历节风”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
尿酸是嘌呤代谢的中间产物，人体尿酸的来源有两个方面：从食物中分解而来的属外源性，在体内合成与分解代谢而来的属内源性。饮食习惯和生活方式可能诱发痛风。血清尿酸水平随动物内脏、海鲜等高嘌呤物质摄入增加而升高。饮酒会影响嘌呤物质排泄而使尿酸升高。痛风患者常有阳性家族史，与遗传性嘌呤代谢酶异常有关，属于多基因遗传缺陷。研究表明，痛风与磷酸核糖焦磷酸（5-phosphoribosyl-alpha-1-pyrophosphate，PRPP）合成酶（phosphoribosylpyrophosphate synthetase，PRS）活性过高、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase，HGPRT）活性低、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）活性低、黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XOD）和腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性增高有关，其中XOD和ADA是调控尿酸生成的关键酶。
尿酸盐饱和析出沉积于关节引起炎症反应，从而诱发痛风。一方面尿酸盐结晶激活单核-巨噬细胞，释放白介素1（IL-1）等促炎因子，另一方面尿酸盐晶体与IgG结合激活补体，引发中性粒细胞趋化，释放白三烯、前列腺素等，引起血管扩张及通透性增加，导致关节炎症。高尿酸血症、持续性酸性尿和脱水性尿浓缩可以形成肾脏尿酸性结石。
（二）病理
1.关节炎病理 急性发作期关节镜下可见滑膜衬里细胞炎性改变，大量中性粒细胞聚集、浸润，尿酸盐结晶沉积组织，巨噬细胞包绕，肉芽肿样改变，软骨细胞坏死、软骨基质丢失等。
2.痛风石病理 痛风石是以尿酸盐结晶为核心，外包绕上皮细胞和巨细胞等形成的异物肉芽肿。最常见于皮下组织、关节内、关节周围和肾脏组织，多为同时多处出现，以耳轮部位最为典型。皮下痛风石是病程进入慢性期的标志。
3.肾病病理 痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞、巨噬细胞浸润。
二、中医病因病机
本病多因体质易感，或饮食内伤，致脾胃受损，转运失职，滋生湿浊、痰瘀、浊毒，停滞蓄积于经络、血脉、关节而致病。若复感外邪，或劳力伤气，痹阻经络气血，也可成为本病急性发作的诱因。
1.寒湿侵袭 久居湿地、贪凉露宿或夜卧当风，风寒湿热乘虚而入，内郁生毒，侵袭肌腠，闭阻经脉，凝结气血，停滞关节，不通作痛而发痛风。
2.湿从热化 先天禀赋为阳明胃热体质和少阳气郁体质，易使客气从化，从阳化热，或痰湿内郁，蕴湿生热，湿热留滞经络，气血痹阻，而致肢节红肿热痛。
3.脾虚湿阻 饮食失节，尤其是过嗜醇酒、厚味、海鲜等，脾胃虚弱，痰饮湿浊内生，阻碍气机，蕴久化热成毒，窜流体内，难以祛除，倏忽而至，发作无常，所聚之处，必致病损。
4.痰瘀内结 痛风日久，正虚毒盛，五脏功能失调，湿停津聚，痰湿流注经络，瘀血闭阻血脉，痰浊瘀毒盘结筋骨关节，出现关节外痰核结节，畸形变性，屈伸不利。
5.脾肾亏虚 素体易感，尤其是太阴脾虚体质易罹，少阴肾虚体质也可发病。劳欲精亏，年迈体衰，久病亏耗，气血耗伤，鼓动乏力，痰湿难运，浊毒留恋侵袭，疾病迁延，难以向愈，日久食骨损肌，甚致骨缺损。
本病以脾肾失调、浊毒阻络为基本病机，以湿热、痰浊、瘀毒痹阻为关键病理产物，病性总属本虚标实，脾肾两虚为本，风寒湿热、痰湿浊瘀毒邪为标。脾失运化，引起湿热、痰湿等病理产物蓄积，阻碍经络气血畅通，发为急性关节炎；肾失开阖，湿浊不能排出体外，发为高尿酸血症。痛风久病，留痰留瘀，则见骨节肿大畸形，或生痰核结节、痛风石；日久乙癸同衰，精血不荣于目，故见眼部病变。可见病位以骨节、肾、目为主，与脾、肾两脏关系最为密切。痛风发作的基本病理变化为“浊邪”遇感引触，邪气触动停积之湿、痰、毒，滞留于血脉、关节而急性发作。由于病因不同，体质差异，可分为湿热蕴结证和寒湿痹阻证。痛风经治疗后好转，处于稳定阶段，但湿、痰、瘀、毒伏藏体内，本虚与标实互为因果，相互影响，难以速愈和根治。邪壅正衰，败坏脏腑，会转为石淋、肾劳，甚至渐成关格危候。
【临床表现】
本病多见于中老年男性，约占95%，女性多在更年期后发病，部分患者常有痛风家族史和漫长的高尿酸血症史。
1.无症状高尿酸血症期 仅有波动性或持续性高尿酸血症，可持续数年甚至数十年无症状。但随着年龄的增长和高尿酸血症持续时间的延长，痛风的患病率增加。
2.急性关节炎期 多于凌晨突发关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈，1～2天达到高峰，数天或2周内缓解，多数发生在第一跖趾关节，其次为踝、膝、足跟、足背等处。常为饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受寒、外伤、手术、感染等因素诱发。可伴畏寒、发热、乏力等全身症状。
3.间歇期 急性关节炎缓解后，无明显后遗症，仅表现为血尿酸浓度升高。但随着疾病的进展，痛风发作次数增多，症状持续时间延长，无症状期缩短，受累关节增多，症状逐渐不典型。
4.痛风石形成及慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现。多见于耳郭，也可见于足趾、跟腱、鹰嘴等处。外观为大小不一、隆起的黄白色赘生物，破溃后排出白色糊状或者粉状物，可造成骨质破坏；随之关节周围组织纤维化，继发退行性改变，表现为持续性关节肿痛、畸形、功能障碍甚至骨折。
5.肾脏病变 慢性痛风约1/3病人有肾脏损害，表现为慢性痛风性肾病、急性肾衰竭和尿酸性肾石病三个方面。尿酸盐晶体沉积于肾间质，可导致间质性肾炎，严重者引起肾小球硬化，表现为尿浓缩功能减退、夜尿增多、低比重尿，进而出现肾功能衰竭、水肿等。超过20%的患者可出现尿路结石，结石较小者可随小便排出，较大者可阻塞尿路，导致肾积水、泌尿系感染等。另外可见尿酸性肾病，多因尿酸水平急剧升高阻塞肾小管管腔、肾盂甚至输尿管造成急性尿路梗阻，表现为排尿困难、血尿、少尿、无尿、肾积水等。
6.眼部病变 肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织出现痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。
【实验室及其他检查】
1.血尿酸测定 成年男性为208～416μmol/L（3.5～7.0mg/dL），女性为149～358μmol/L（2.5～6.0mg/dL），绝经后更接近男性。由于尿酸本身波动性大，须反复检测。
2.24小时尿尿酸测定 低嘌呤饮食5天后，每24小时尿酸排出量低于3.6mmol（600mg），则定义为尿酸排出减少型，超过4.8mmol（800mg），则可认为是尿酸生成过多型，很多患者两种缺陷同时存在。
3.滑囊液或痛风石内容物检查 急性期抽取滑囊液进行偏振光显微镜检查，可见负性双折光的针形尿酸盐结晶。此项检查可视为痛风诊断的“金标准”。
4.X线检查 急性期可见关节软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节面不规整，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。
5.超声检查 超声可发现关节滑液、滑膜增生、软骨及骨质破坏、痛风石、钙质沉积，还可发现尿酸性结石及肾损害的程度。
6.双能CT与MRI检查 双能CT能特异性地显示组织与周围尿酸结晶盐，有助于痛风性关节炎的诊断和评价降尿酸治疗效果。MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.高尿酸血症的诊断标准 国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性和绝经后女性血尿酸超过420μmol/L（7.0mg/dL），绝经前女性超过350μmol/L（5.8mg/dL）。
2.痛风的诊断标准 目前采用2015年美国风湿学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。
二、鉴别诊断
1.类风湿关节炎 类风湿关节炎与痛风均可见关节肿痛，但前者以中年女性多发，多为上肢小关节对称性肿痛，晨僵明显，类风湿因子或抗环瓜氨酸抗体阳性，血尿酸正常。
2.假性痛风 假性痛风急性发作表现与痛风非常相似。但前者多见于老年患者，为关节软骨钙化所致，膝关节受累最常见，关节滑液检查可见焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化，血尿酸不高。
3.肾结石 肾结石可能由草酸钙、尿酸、磷酸钙等导致。但尿酸结石在X线下不显影，而B超可显示肾石，因此可与普通肾结石鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
痛风的治疗目标为：控制高尿酸血症，促使组织中已沉积的尿酸盐结晶溶解，防止新结晶生成；尽快终止急性关节炎发作，防止尿酸肾结石形成。
痛风的治疗以除湿通痹为基本原则。急性发作属湿热毒蕴证，应以祛邪治标、分消湿热为重点，若风寒湿诱发者，治当祛风、散寒、除湿，兼以舒筋活络。必要时予西药抗炎、镇痛，并可用解毒化湿中药外洗或者喷雾剂外喷治疗，针灸治疗也具有良好效果。疼痛控制后，进入缓解期，当以扶正祛邪、标本同治为主，中医辨证多属脾虚湿浊证，治疗以健脾和中、利湿化浊为大法，西医予降尿酸治疗。疾病日久迁延，常见痰瘀盘结，治以化痰除湿、活血化瘀为法。若见脾肾不足者，治当健脾补肾。现代药理研究表明，土茯苓、萆薢、车前子、虎杖、玉米须、黄连、苍术、黄柏、山慈菇、金钱草等有降尿酸、改善痛风患者肾功能的作用，可在辨证的基础上酌情选用。西药降尿酸治疗，应避免尿酸的大幅波动导致疼痛的再次发作。
二、西医治疗
（一）非药物治疗
低嘌呤饮食，避免饮酒，每日饮水量2000mL以上。慎用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药、阿司匹林等。适度运动，保持体重。伴发代谢综合征者，应进行调脂、控制血压，改善胰岛素抵抗等综合治疗。
（二）药物治疗
1.痛风急性发作期的治疗 急性期治疗目的是迅速控制急性关节炎症状。秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。
(1)非甾体抗炎药（NSAIDs） 用于缓解关节炎症。可选择双氯芬酸钠肠溶片、氯诺昔康、洛索洛芬钠等。活动性消化道溃疡、消化道出血者禁用。
(2)秋水仙碱 首次剂量1mg，以后每1～2小时予0.5mg，总量不超过6mg/d，出现胃痛等胃肠症状或止痛后停药。不良反应有严重的胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等）、肝细胞损害、骨髓抑制、脱发等。肾功能衰竭者慎用。
(3)糖皮质激素 为非首选用药，多用于对NSAIDs、秋水仙碱不敏感、不耐受或肾功能衰竭者。常予醋酸泼尼松20～30mg，3～4天后减量停用，以防止不良反应。
2.慢性期及痛风间歇期的治疗 慢性痛风期及间歇期治疗应以降低血尿酸水平为主，同时对痛风石及并发症进行治疗。
(1)抑制尿酸合成的药物 为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，使尿酸生成减少。①别嘌醇：初始剂量50～100mg/d，每日分2～3次服用，最大剂量在600mg/d。不良反应包括皮疹、发热、肝酶升高、胃肠道反应、骨髓抑制等。②非布司他：为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，从20～40mg/d开始，最大剂量为80mg/d。该药经肝脏代谢和肾脏清除，不单纯依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者。不良反应较轻，可见一过性肝功能异常、腹泻、头痛等。
(2)促尿酸排泄药 通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸。适用于肾功能良好者。已有尿路结石、痛风肾病者不宜使用，当肌酐清除率<20mL/min时无效。常用药物苯溴马隆，初始剂量25mg/d，渐增至50～100mg/d，早餐后服用。服药期间需大量饮水增加尿量，并需监测尿液酸碱度。不良反应较少，对肝肾功能多无影响，少数有皮疹、肾绞痛等。
(3)碱性药物 碱化尿液，使尿酸石溶解，将尿pH值维持在6.5左右。①碳酸氢钠片：口服，每次0.5～2.0g，每日3次。②枸橼酸钾钠颗粒：口服，早晨、中午各2.5g，晚上5g，饭后服用。注意监测血钾。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.急性发作期
(1)湿热蕴结证
临床表现：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿，通络止痛。
代表方剂：三妙丸合当归拈痛汤加减。热重者，加知母、石膏；阴伤重者，加生地黄、玄参。
(2)寒湿痹阻证
临床表现：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下囊肿或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。
治法：温经散寒，除湿通络。
代表方剂：乌头汤加减。寒邪偏重者，可加制附子；湿邪偏重者，加木瓜。
2.缓解期
(1)脾虚湿阻证
临床表现：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。
治法：健脾利湿，益气通络。
代表方剂：防己黄芪汤加减。水湿偏重者，可加猪苓、车前子；脾虚偏重者，可加干姜、苍术。
(2)痰瘀痹阻证
临床表现：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下囊肿或痛风石，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。
治法：化瘀祛痰，宣痹通络。
代表方剂：双合汤加减。痛风石可加海金沙、鸡内金；关节疼痛严重者，加全蝎；肿痛严重者，可加汉防己；久病体弱者，可加人参、黄芪。
(3)脾肾亏虚证
临床表现：关节疼痛，经久不愈，时常反复发作，甚至关节变形，腰膝酸软，神疲乏力、气短懒言，面色无华，舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益气血，调补脾肾。
代表方剂：参芪地黄汤加减。腰膝酸痛明显者，可加鹿角片、淫羊藿；关节痛甚者，可加蕲蛇、全蝎；血虚明显者，可加当归、阿胶；有结石形成者可加石韦、海金沙、鸡内金。
（二）常用中药制剂
1.新癀片 功效：清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。常用于湿热蕴结证。用法：口服，每次2～3片，每日3次。
2.痛风舒片 功效：清热，利湿，解毒。用于湿热瘀阻所致的痛风。用法：口服，每次2片，每日3次，饭后服用。
3.通滞苏润江胶囊 功效：开通阻滞，消肿止痛。用法：口服，每次4粒，每日3次。
4.青鹏软膏 功效：止痛消肿。用法：外用，不可内服。
【预后】
痛风和高尿酸血症多数预后较好。如果及早确诊并进行合理治疗，多能保持工作和生活能力。如果起病年龄小且有阳性家族史、血清尿酸水平明显升高、痛风频繁发作者，则预后将较差。如果伴发肾功能衰竭、糖尿病等者，预后多属不良，严重者可危及生命。
【预防与调护】
（一）预防
1.低嘌呤饮食 避免食用动物内脏、鸡汤、肉汤、沙丁鱼等高嘌呤食物。
2.避免饮酒 酒精可导致尿酸排出减少。
3.摄入充足的水分 利于尿酸的排出。
4.居住环境 注意防潮保暖，避免冷热刺激。
（二）护理
1.健康宣教 在各种食物的嘌呤含量、饮食与生活习惯方面进行宣教。
2.姿态护理 急性发作期应抬高患肢，避免压迫患处。间歇期指导运动及功能锻炼。
3.局部护理 在急性期可外敷金黄散等药物。
4.病情观察 测量患者体温，监测血尿酸变化等。
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