摘要
癫痫(epilepsy)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。由于脑内异常放电神经元的位置...
癫痫（epilepsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。由于脑内异常放电神经元的位置不同及异常放电波及范围差异，导致患者发作形式不一，临床可表现为反复发作的运动、感觉、意识、精神、行为及自主神经功能障碍等。临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作（seizure），一个患者可有一种或数种形式的痫性发作。在癫痫发作中，一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痫现象统称为癫痫综合征。正常人因过度疲劳、饥饿、长期饮酒戒断、情绪激动、过敏反应等也可有单次发作，但不能诊断为癫痫。流行病学资料显示，癫痫的人群年发病率为50/10万～70/10万，年患病率为5‰，是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大疾病。
癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”“羊痫风”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.病因 癫痫的病因非常复杂，根据病因癫痫可分为三大类：
(1)症状性癫痫（symptomatic epilepsy） 由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致，如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等。
(2)特发性癫痫（idiopathic epilepsy） 病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，可能与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现。如伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫、家族性颞叶癫痫等。
(3)隐源性癫痫（cryptogenic epilepsy） 临床表现提示为症状性癫痫，但现有的检查手段不能发现明确的病因。其占全部癫痫的60%～70%。
影响癫痫发作的因素还有年龄、遗传因素、睡眠及内环境改变等。
2.发病机制 癫痫的发病机制非常复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节已被探知。
(1)痫性放电的起始 神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。神经元异常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变，引起离子异常跨膜运动所致。在癫痫发病机制中，关于神经元异常放电起源需区分两个概念：①癫痫病灶（lesion）：是癫痫发作的病理基础，指脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电或癫痫发作，CT或MRI通常可显示病灶，有的需要在显微镜下才能发现；②致痫灶（seizure focus）：是脑电图出现一个或数个最明显的痫性放电部位，痫性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病灶而是致痫灶。单个病灶（如肿瘤、血管畸形等）的致痫灶多位于病灶边缘，广泛癫痫病灶（如颞叶内侧硬化及外伤性瘢痕等）的致痫灶常包含在病灶内，有时可在远离癫痫病灶的同侧或对侧脑区。
(2)痫性放电的传播 异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播。异常放电局限于大脑皮质的某一区域时，表现为部分发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作持续状态；若异常放电通过电场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至一侧半球扩散，表现为Jackson发作；若异常放电不仅波及同侧半球同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直-阵挛性发作。
(3)痫性放电的终止 目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫痫发作时，癫痫灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处于过度去极化状态，抑制异常放电扩散，同时减少癫痫灶的传入性冲动，促使发作放电的终止。
（二）病理
癫痫的病因错综复杂，病理改变亦呈多样化，通常将癫痫病理改变分为两类，即引起癫痫发作的病理改变（即病因）和癫痫发作引起的病理改变（即癫痫发作的后果），这对于明确癫痫的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义。
由于医学伦理学限制，目前关于癫痫的病理研究大部分来自难治性癫痫患者手术切除的病变组织，在这类患者中，海马硬化（hippocampal sclerosis，HS）具有一定的代表性。它既可以是癫痫反复发作的结果，又可能是导致癫痫反复发作的病因，与癫痫治疗成败密切相关。海马硬化肉眼观察表现为海马萎缩、坚硬。组织学表现为双侧海马硬化病变，多呈现不对称性，往往发现一侧有明显的海马硬化表现，而另一侧海马仅有轻度的神经元脱失，此外，也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等。镜下典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生，且神经元的脱失在癫痫易损区更为明显，比如CA1区、CA3区和门区。
苔藓纤维出芽（mossy fiber sprouting）是海马硬化患者另一重要的病理表现。颗粒细胞的轴突称为苔藓纤维，正常情况下只投射至门区及CA3区，反复癫痫发作触发苔藓纤维芽生，进入齿状回的内分子层（主要是颗粒细胞的树突）和CA1区，形成局部异常神经环路，导致癫痫发作。
海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。最常见的是颗粒细胞弥散增宽（disperse of dentate granular cells），表现为齿状回颗粒细胞宽度明显宽于正常对照者，颗粒层和分子层界限模糊，这可能是癫痫发作导致颗粒细胞的正常迁移被打断，或者是癫痫诱发神经发生的结果。此外，很多学者报道在癫痫患者海马门区发现异型神经元，伴有细胞骨架结构的异常。
而对于非海马硬化的患者，反复的癫痫发作是否一定发生神经元脱失等海马的神经病理改变，尚无定论，国外有学者研究癫痫患者的尸检标本发现，长期反复发作的癫痫患者并不一定有神经元显著的脱失。随着分子生物学等基础学科的迅速发展，癫痫发作所引起的细胞超微构架损伤及其分子病理机制将逐步明朗化。
二、中医病因病机
中医认为痫证的发生多因先天因素，或惊恐劳伤过度，或患他病之后、头颅外伤等，使脏腑功能失调，偶遇诱因触动，则气机逆乱，扰乱神明所致，尤其与痰邪关系密切。
1.先天因素 痫证始发于幼年者，与先天因素密切相关，所谓“病从胎气而得之”。前人多责之于“在母腹中时，其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，二则导致精伤而肾亏，所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤，必使胎儿发育异常，出生后易发生痫证。
2.后天所伤 多因情志失调，如《素问·举痛论》说：“恐则气下”，“惊则气乱”。由于突受大惊猝恐，造成气机逆乱，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍；或五志过极化火，或肝郁日久化火生风，风火夹痰上犯清窍；或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内蕴，一遇诱因，痰浊蒙蔽清窍，元神失控，发为本病。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风痰，更易因惊恐而发生痫证。
其他脑部疾病，或高热、中毒、头颅损伤等，导致脑脉瘀阻或脑窍损伤，脑神失养，神志逆乱，亦可发生痫证。
综上所述，本病病位在脑，主要为先天或后天因素造成脏腑功能失调，脏气不平，风火痰瘀蒙蔽清窍而发病，其核心病机为气机逆乱，元神失控。病理因素涉及风、火、痰、瘀，其中尤以痰邪作祟最为重要。若病情迁延，必致脏腑愈虚，肝风愈加难息，痰浊瘀血愈结愈深，脑神更不得养，终成痼疾。
【临床表现】
一、部分性发作
部分性发作是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类，前者为局限性放电，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。
（一）单纯部分性发作
发作时程较短，持续数秒至数分钟，一般不超过1分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。可分为以下四种类型：
1.部分运动性发作 表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：①Jackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展，称为Jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为Todd麻痹。②旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作。③姿势性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。④发音性发作：表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。
2.部分感觉性发作 发作放电发生在与感觉有关的皮质区可引起对侧身体局限部位的感觉异常，多为针刺感、麻木感、触电感等，有的表现为发作性眩晕或简单视幻觉、听幻觉或嗅幻觉。
3.自主神经性发作 如烦渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐、腹痛等，很少单独出现。
4.精神性发作 表现为各种类型遗忘症、情感异常、错觉。精神症状可单独发作，但常为复杂部分性发作或全面性强直-阵挛发作的先兆。
（二）复杂部分性发作
占成人癫痫发作的50%以上，也称为精神运动性发作或颞叶癫痫，以意识障碍与精神症状为突出表现。患者在发作时突然与外界失去接触，进行一些无意识的动作，称发作期自动症。如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎、抚摸衣扣或身体某个部位，或机械地继续其发作前正在进行的活动，如行走、骑车或进餐等，有的突然外出、无理吵闹、唱歌、脱衣裸体、爬墙跳楼等。每次发作持续达数分钟或更长时间后，神志逐渐清醒。清醒后对发作经过无记忆。部分患者发作开始时可能先出现简单部分性发作的嗅幻觉或精神症状，使患者意识到自己又将发作。EEG示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。
（三）部分性发作继发全面性发作
单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。
二、全面性发作
（一）强直-阵挛发作
全面性强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）以往称大发作（grand mal），为最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。①强直期：病人突然意识丧失，跌倒在地，全身肌肉强直性收缩；喉部痉挛，发出叫声；强直期持续10～20秒后，在肢端出现细微的震颤。②阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，即进入阵挛期；本期持续30秒～1分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止，所有肌肉松弛。在以上两期中，均可发生舌咬伤，并可见心率加快，血压增高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔散大，对光反射消失等自主神经征象；呼吸暂时中断，深、浅反射消失，病理反射征阳性。③发作后期：呼吸首先恢复，随后心率、血压、瞳孔以及肌张力等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复历时5～15分钟；清醒后常感到头昏、头痛、全身乏力，对抽搐全无记忆；不少患者发作后进入昏睡。强直期EEG为逐渐增高弥漫性10次/秒棘波；阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发作的成群棘波；痉挛后期呈低平记录。
（二）强直性发作
突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较GTCS短。EEG示低电位10Hz多棘波，振幅逐渐增高。
（三）肌阵挛发作
见于任何年龄，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩，表现为身体一部分或全身肌肉突然、短暂的单次或重复跳动。
（四）失神发作
1.典型失神发作 儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂（5～10秒）的意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波。
2.不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，常伴肌张力降低，偶有肌痉挛；EEG示较慢而不规则的棘-慢波或尖-慢波。
（五）失张力性发作
表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续数秒至1分钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位活动。
三、癫痫持续状态
癫痫持续状态（status epilepticus）或称癫痫状态，传统定义认为“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，总时间超过30分钟，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，如果患者出现强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发生持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用抗癫痫药物紧急处理。
癫痫持续状态是神经内科的常见急症，患者始终处于昏迷状态，随反复发作而间歇期越来越短，体温升高，昏迷加深。如不及时采取紧急措施终止发作，病人将因衰竭而死亡。突然停用抗癫痫药物和全身感染是引起持续状态的重要原因，继发性癫痫的持续状态较原发性者为多。
【实验室及其他检查】
1.脑电图（EEG）检查 脑电图上出现棘波、尖波、棘-慢复合波等痫性发作波形对癫痫的诊断具有重要参考价值。然而其更重要的意义是区分发作的类型：部分性发作为局限部位的痫性波形；GTCS强直期呈低电压快活动，10Hz以上，逐渐转为较慢、较高的尖波；阵挛期为与节律性肌收缩相应的爆发尖波和与停止肌收缩相应的慢波；失神发作可见各导联同步发生短暂3Hz的棘-慢波放电，背景电活动正常。
由于病人做脑电图检查时一般已无发作，上述典型波形已不显示，仅部分呈现短促、零落的痫性电活动，此时可采用诱发方法，如过度换气、闪光刺激、剥脱睡眠、使用药物等，则痫性电活动发生率可提高80%左右。此外，24小时动态脑电图和视频脑电图使发现痫性放电的可能性大为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的关系。
2.影像学检查 包括CT和MRI，可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变。其他如SPECT、PET通过测定脑组织内放射性核素的聚集或摄取量来显示病灶，有较好的敏感性。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。
2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。癫痫发作患者出现局限性痫样放电提示局限性癫痫，普遍性痫样放电提示全身性癫痫。但是少数病人可多次检查EEG始终正常。
3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害，脑磁图、SPECT、PET等可帮助确定癫痫灶的定位。
二、鉴别诊断
1.晕厥（syncope） 为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。多有明显的诱因，如久站、剧痛、情绪激动和严寒等。胸腔内压力急剧增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋气、排便和排尿等也可诱发。常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆。与癫痫发作比较，跌倒时较缓慢，表现面色苍白、出汗，有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。少数患者出现四肢强直-阵挛性抽搐，但与痫性发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。单纯性晕厥发作于直立或坐位，卧位时也出现发作提示痫性发作。晕厥引起的意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时间过长。
2.基底动脉型偏头痛 因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。
3.假性癫痫发作（pseudoepileptic seizures） 又称癔症性发作，是一种非癫痫性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，难以区分。发作时脑电图无相应的痫性放电和抗癫痫治疗无效是鉴别的关键。但应注意，10%假性癫痫发作患者可同时存在真正的癫痫，10%～20%癫痫患者中伴有假性发作。
【治疗】
一、治疗思路
癫痫的治疗目前仍以药物治疗为主要手段，80%的患者通过药物治疗可以控制癫痫。其治疗应达到以下目标：控制发作或最大限度地减少发作次数；长期治疗无明显不良反应；使患者保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态。半年内发作2次以上者，一旦诊断成立，即用药以控制发作，主张尽可能单药治疗，合理的联合治疗，长期坚持服用，至少2年不发作后可逐步减量至停药。部分药物控制不理想者，可对癫痫进行精确定位及合理选择手术治疗。痫病临床表现复杂，中医治疗方面宜分标本虚实，轻重缓急。发作期以邪实为主，治疗应重在豁痰息风、开窍定痫；间歇期则多见本虚或虚实夹杂，当以调和脏腑阴阳、平顺气机为主。病情严重发作持续不缓解宜采用中西医结合治疗，中药有一定控制发作的作用，主要在间歇期应用。
二、西医治疗
（一）药物治疗
在没有诱因情况下半年内出现2次癫痫发作的病人，必须给予正规抗痫药物治疗。单次发作的病人是否应开始长期药物治疗，要根据病人具体情况如发作类型、年龄、诱因、既往病史、家族史、有否阳性体征、EEG、有否脑结构性改变、突然意识丧失可能招致的危险等资料进行全面考虑后作出决定。
1.药物的选择 主要取决于发作类型。GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平，其次为丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定）；单纯部分性发作者选卡马西平，其次为苯妥英钠、奥卡西平、苯巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。
2.常用药物的用法 ①苯妥英钠：起始剂量200mg/d，维持剂量300～500mg/d。②苯巴比妥：起始剂量为30mg/d，维持剂量60～90mg/d。③卡马西平：起始剂量200mg/d，维持剂量600～1200mg/d。④乙琥胺：起始剂量500mg/d，维持剂量750～1500mg/d。⑤丙戊酸钠：起始剂量200mg/d，维持剂量600～1800mg/d，儿童10～40mg/(kg·d)。⑥拉莫三嗪：起始剂量25mg/d，维持剂量100～300mg/d。⑦奥卡西平：起始剂量300mg/d，维持剂量600～1200mg/d。⑧氯硝西泮：1mg/d，逐渐加量；儿童0.5mg/d。
3.用药原则 ①根据发作类型选择有效、安全、易购和价廉的药物。②口服药量均自常量低限开始，逐渐调整至能控制发作而又不出现严重毒、副作用为宜。③单药治疗是癫痫的重要原则，单个药物治疗数周，血清药浓度已达到该药“治疗范围”浓度而无效或发生病人不能耐受的副作用，应考虑更换药物或与他药合并治疗。但需注意更换新药时不可骤停原药。④癫痫是一种需长期治疗的疾病，患者应树立信心。
药应遵循缓慢和逐渐减量的原则。一般说来，全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后，可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年，无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。
（二）神经外科治疗
手术治疗的适应证包括：①难治性癫痫：患病时间较长，并经正规抗痫药治疗2年以上无效或痫性发作严重而频繁。②癫痫灶不在脑的主要功能区，且手术易于到达，术后不会造成严重残废者。③脑器质性病变所致的癫痫，可经手术切除病变者。常用方法有：前颞叶切除术，选择性杏仁核、海马切除术，癫痫病灶切除术，大脑半球切除术，胼胝体切开术等。脑立体定向毁损术等方法对难治性癫痫有一定的疗效。
（三）癫痫持续状态的处理
癫痫持续状态为威胁生命的紧急情况，多数是由于癫痫病人突然停用或减少原来长期服用的抗痫药物，少数病人是因颅内感染、颅脑外伤或代谢性脑病等引起。除病因治疗外，应在最短时间内终止发作，并保持连续24小时无发作。
1.地西泮 为首选药物。常用10～20mg缓慢静脉注射，每分钟不超过2mg，但作用持续时间短，需5～10分钟重复应用。或用地西泮静脉点滴维持，将50～100mg地西泮加入5%葡萄糖氯化钠注射液500mL中静脉滴注，以每小时50～100mL速度为宜。因安定对呼吸有抑制作用，甚至引起呼吸停顿，故使用时应密切观察呼吸和血压，做好抢救准备。
2.苯妥英钠 为长作用抗痫药，在应用地西泮控制发作后，通常需要防止其复发。成人剂量15～18mg/kg。该药不影响对病人意识恢复的观察，不抑制呼吸，但可阻断心脏房室传导，注射速度过快可使血压急剧下降，应监测血压和ECG。
3.苯巴比妥钠 肌注对大部分病人有效。一般用量为8～9mg/kg，肌注。该药一般不静注，因其对呼吸中枢抑制作用较强。该药作用慢，持续时间长，与地西泮并用效果较好。
4.10%水合氯醛 20～30mL加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
5.异戊巴比妥钠 0.25～0.5g溶于注射用水10～20mL中缓慢静注，每分钟不超过0.1g。该药比苯巴比妥钠对呼吸中枢抑制作用轻，对有明显肝肾功能不全者两药均应慎用。
发作难以控制者，必要时在EEG监护下行全身麻醉，达到惊厥和痫性电活动都消失的程度。
反复GTCS会引起脑水肿而使发作不易控制，可快速静滴甘露醇等。高热时给予物理降温，并注意及时纠正血液酸碱失衡和电解质的异常。昏迷病人注意保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开。
癫痫持续状态完全控制后，应定时定量维持用药。一般肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g，根据用药情况可6～8小时1次，连续3～4天。病人清醒后改口服抗痫药。
6.对症处理 保持呼吸道畅通，必要时气管切开，密切观察生命体征，预防脑水肿和继发感染，降温，维持水、电解质平衡等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
本病是一种反复发作性病证，其病情的轻重与病程的长短、正气的盛衰、病邪的深浅有关，故辨证时必须辨清邪之深浅、正气之盛衰。初发者，正气未衰，病邪不盛，故发作持续时间短，休止期长。反复发作者，正气渐衰，痰瘀愈结愈深，其病愈发愈频，更耗正气，互为因果，其病愈加深重。所以在治疗方面首先应辨明标本虚实。发作期以邪实为主，治疗应重在豁痰息风、开窍定痫；间歇期则多见本虚或虚实夹杂，当以调和脏腑阴阳、平顺气机为主，常用健脾化痰、补益肝肾、育阴息风、活血通络等法，以标本同治，杜其生痰动风之源。
1.发作期
(1)阳痫
临床表现：突然仆倒，不省人事，面色潮红，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣或发怪叫，甚则二便自遗，移时苏醒如常人。发病前常有眩晕、头昏、胸闷、乏力，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。
治法：急以开窍醒神，继以泻热涤痰息风。
代表方剂：黄连解毒汤和定痫丸加减。发作时急以针刺人中、十宣、合谷等醒神开窍，继以灌服汤药。热甚者可选用安宫牛黄或紫雪丹；大便秘结，加大黄、芒硝、枳实、厚朴。
(2)阴痫
临床表现：突然昏仆，不省人事，面色暗晦萎黄，手足清冷，双眼半开半闭，肢体拘急，或抽搐时发，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音小，醒后周身疲乏，或如常人，或仅表现为一过性呆木无知。平素常有神疲乏力，恶心泛呕，胸闷纳差，舌质淡，苔白而厚腻，脉沉细或沉迟。
治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎，顺气定痫。
代表方剂：五生饮合二陈汤加减。昏仆者，急以针刺人中、十宣等醒神开窍，继以灌服汤药。若恶心欲吐者，加生姜、竹茹；胸闷痰多，加瓜蒌、枳实。
痫证重症，持续不省人事，频频抽搐者，属病情危重，应予中西医结合抢救治疗。
2.休止期
(1)肝火痰热证
临床表现：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清肝泻火，化痰息风。
代表方剂：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。若热盛动风，加天麻、钩藤、地龙、羚羊角粉（冲服）；痰热壅盛，加竹沥；大便秘结者，加大黄、芒硝。
(2)脾虚痰盛证
临床表现：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。
治法：健脾化痰。
代表方剂：六君子汤加减。若痰湿重者，加竹茹、旋覆花；脾不健运，脘腹胀满，加麦芽、山楂、神曲、枳壳。
(3)肝肾阴虚证
临床表现：痫病日久，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾，育阴息风。
代表方剂：左归丸加减。方中可加白芍、鳖甲、牡蛎、生龙齿等。肾虚明显，加杜仲、川断、桑寄生；肾精不足，加生牡蛎、柏子仁、磁石；兼痰热，加天竺黄、竹茹；心肾不交，心火亢盛，加莲子心、山栀子。
(4)瘀阻脑络证
临床表现：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或单见一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。
治法：活血化瘀，通络息风。
代表方剂：通窍活血汤加减。方中可加天麻、全蝎、地龙、丹参等。痰瘀互结，加制半夏、竹茹；兼气虚，加黄芪、太子参。
（二）常用中药制剂
1.礞石滚痰丸 功效：降火逐痰。适用于痰浊壅滞，上扰心神证。口服，每次服1～3g，每日2次。
2.牛黄清心丸 功效：清心化痰，镇惊祛风。适用于心火亢盛，痰热内蕴证。口服，每次服6g，每日2次。
【预后】
原发性癫痫得到控制机会大，无明显脑功能损伤的大发作及外伤性癫痫预后较好；有器质性脑损伤或神经系统体征的大发作预后差；发病重、病程长、发作频繁者预后差。
【预防与调护】
癫痫患者应尽量避免过度劳累、情绪刺激；避免驾驶、高空、水上、火炉旁作业，以免发作时发生意外。对GTCS病人应扶持病人卧倒，防止跌伤。衣领、腰带要解开，以保持呼吸道通畅，并将头部转向一侧，让分泌物流出，避免吸入气道而窒息。将手帕或毛巾塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌部。不要强按病人抽动的肢体，以防造成骨折。对手自动症病人应注意防止其自伤或伤人毁物。
癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”“羊痫风”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.病因 癫痫的病因非常复杂，根据病因癫痫可分为三大类：
(1)症状性癫痫（symptomatic epilepsy） 由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致，如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等。
(2)特发性癫痫（idiopathic epilepsy） 病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，可能与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现。如伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫、家族性颞叶癫痫等。
(3)隐源性癫痫（cryptogenic epilepsy） 临床表现提示为症状性癫痫，但现有的检查手段不能发现明确的病因。其占全部癫痫的60%～70%。
影响癫痫发作的因素还有年龄、遗传因素、睡眠及内环境改变等。
2.发病机制 癫痫的发病机制非常复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节已被探知。
(1)痫性放电的起始 神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。神经元异常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变，引起离子异常跨膜运动所致。在癫痫发病机制中，关于神经元异常放电起源需区分两个概念：①癫痫病灶（lesion）：是癫痫发作的病理基础，指脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电或癫痫发作，CT或MRI通常可显示病灶，有的需要在显微镜下才能发现；②致痫灶（seizure focus）：是脑电图出现一个或数个最明显的痫性放电部位，痫性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病灶而是致痫灶。单个病灶（如肿瘤、血管畸形等）的致痫灶多位于病灶边缘，广泛癫痫病灶（如颞叶内侧硬化及外伤性瘢痕等）的致痫灶常包含在病灶内，有时可在远离癫痫病灶的同侧或对侧脑区。
(2)痫性放电的传播 异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播。异常放电局限于大脑皮质的某一区域时，表现为部分发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作持续状态；若异常放电通过电场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至一侧半球扩散，表现为Jackson发作；若异常放电不仅波及同侧半球同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直-阵挛性发作。
(3)痫性放电的终止 目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫痫发作时，癫痫灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处于过度去极化状态，抑制异常放电扩散，同时减少癫痫灶的传入性冲动，促使发作放电的终止。
（二）病理
癫痫的病因错综复杂，病理改变亦呈多样化，通常将癫痫病理改变分为两类，即引起癫痫发作的病理改变（即病因）和癫痫发作引起的病理改变（即癫痫发作的后果），这对于明确癫痫的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义。
由于医学伦理学限制，目前关于癫痫的病理研究大部分来自难治性癫痫患者手术切除的病变组织，在这类患者中，海马硬化（hippocampal sclerosis，HS）具有一定的代表性。它既可以是癫痫反复发作的结果，又可能是导致癫痫反复发作的病因，与癫痫治疗成败密切相关。海马硬化肉眼观察表现为海马萎缩、坚硬。组织学表现为双侧海马硬化病变，多呈现不对称性，往往发现一侧有明显的海马硬化表现，而另一侧海马仅有轻度的神经元脱失，此外，也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等。镜下典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生，且神经元的脱失在癫痫易损区更为明显，比如CA1区、CA3区和门区。
苔藓纤维出芽（mossy fiber sprouting）是海马硬化患者另一重要的病理表现。颗粒细胞的轴突称为苔藓纤维，正常情况下只投射至门区及CA3区，反复癫痫发作触发苔藓纤维芽生，进入齿状回的内分子层（主要是颗粒细胞的树突）和CA1区，形成局部异常神经环路，导致癫痫发作。
海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。最常见的是颗粒细胞弥散增宽（disperse of dentate granular cells），表现为齿状回颗粒细胞宽度明显宽于正常对照者，颗粒层和分子层界限模糊，这可能是癫痫发作导致颗粒细胞的正常迁移被打断，或者是癫痫诱发神经发生的结果。此外，很多学者报道在癫痫患者海马门区发现异型神经元，伴有细胞骨架结构的异常。
而对于非海马硬化的患者，反复的癫痫发作是否一定发生神经元脱失等海马的神经病理改变，尚无定论，国外有学者研究癫痫患者的尸检标本发现，长期反复发作的癫痫患者并不一定有神经元显著的脱失。随着分子生物学等基础学科的迅速发展，癫痫发作所引起的细胞超微构架损伤及其分子病理机制将逐步明朗化。
二、中医病因病机
中医认为痫证的发生多因先天因素，或惊恐劳伤过度，或患他病之后、头颅外伤等，使脏腑功能失调，偶遇诱因触动，则气机逆乱，扰乱神明所致，尤其与痰邪关系密切。
1.先天因素 痫证始发于幼年者，与先天因素密切相关，所谓“病从胎气而得之”。前人多责之于“在母腹中时，其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，二则导致精伤而肾亏，所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤，必使胎儿发育异常，出生后易发生痫证。
2.后天所伤 多因情志失调，如《素问·举痛论》说：“恐则气下”，“惊则气乱”。由于突受大惊猝恐，造成气机逆乱，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍；或五志过极化火，或肝郁日久化火生风，风火夹痰上犯清窍；或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内蕴，一遇诱因，痰浊蒙蔽清窍，元神失控，发为本病。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风痰，更易因惊恐而发生痫证。
其他脑部疾病，或高热、中毒、头颅损伤等，导致脑脉瘀阻或脑窍损伤，脑神失养，神志逆乱，亦可发生痫证。
综上所述，本病病位在脑，主要为先天或后天因素造成脏腑功能失调，脏气不平，风火痰瘀蒙蔽清窍而发病，其核心病机为气机逆乱，元神失控。病理因素涉及风、火、痰、瘀，其中尤以痰邪作祟最为重要。若病情迁延，必致脏腑愈虚，肝风愈加难息，痰浊瘀血愈结愈深，脑神更不得养，终成痼疾。
【临床表现】
一、部分性发作
部分性发作是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类，前者为局限性放电，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。
（一）单纯部分性发作
发作时程较短，持续数秒至数分钟，一般不超过1分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。可分为以下四种类型：
1.部分运动性发作 表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：①Jackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展，称为Jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为Todd麻痹。②旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作。③姿势性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。④发音性发作：表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。
2.部分感觉性发作 发作放电发生在与感觉有关的皮质区可引起对侧身体局限部位的感觉异常，多为针刺感、麻木感、触电感等，有的表现为发作性眩晕或简单视幻觉、听幻觉或嗅幻觉。
3.自主神经性发作 如烦渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐、腹痛等，很少单独出现。
4.精神性发作 表现为各种类型遗忘症、情感异常、错觉。精神症状可单独发作，但常为复杂部分性发作或全面性强直-阵挛发作的先兆。
（二）复杂部分性发作
占成人癫痫发作的50%以上，也称为精神运动性发作或颞叶癫痫，以意识障碍与精神症状为突出表现。患者在发作时突然与外界失去接触，进行一些无意识的动作，称发作期自动症。如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎、抚摸衣扣或身体某个部位，或机械地继续其发作前正在进行的活动，如行走、骑车或进餐等，有的突然外出、无理吵闹、唱歌、脱衣裸体、爬墙跳楼等。每次发作持续达数分钟或更长时间后，神志逐渐清醒。清醒后对发作经过无记忆。部分患者发作开始时可能先出现简单部分性发作的嗅幻觉或精神症状，使患者意识到自己又将发作。EEG示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。
（三）部分性发作继发全面性发作
单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。
二、全面性发作
（一）强直-阵挛发作
全面性强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）以往称大发作（grand mal），为最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。①强直期：病人突然意识丧失，跌倒在地，全身肌肉强直性收缩；喉部痉挛，发出叫声；强直期持续10～20秒后，在肢端出现细微的震颤。②阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，即进入阵挛期；本期持续30秒～1分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止，所有肌肉松弛。在以上两期中，均可发生舌咬伤，并可见心率加快，血压增高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔散大，对光反射消失等自主神经征象；呼吸暂时中断，深、浅反射消失，病理反射征阳性。③发作后期：呼吸首先恢复，随后心率、血压、瞳孔以及肌张力等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复历时5～15分钟；清醒后常感到头昏、头痛、全身乏力，对抽搐全无记忆；不少患者发作后进入昏睡。强直期EEG为逐渐增高弥漫性10次/秒棘波；阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发作的成群棘波；痉挛后期呈低平记录。
（二）强直性发作
突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较GTCS短。EEG示低电位10Hz多棘波，振幅逐渐增高。
（三）肌阵挛发作
见于任何年龄，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩，表现为身体一部分或全身肌肉突然、短暂的单次或重复跳动。
（四）失神发作
1.典型失神发作 儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂（5～10秒）的意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波。
2.不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，常伴肌张力降低，偶有肌痉挛；EEG示较慢而不规则的棘-慢波或尖-慢波。
（五）失张力性发作
表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续数秒至1分钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位活动。
三、癫痫持续状态
癫痫持续状态（status epilepticus）或称癫痫状态，传统定义认为“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，总时间超过30分钟，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，如果患者出现强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发生持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用抗癫痫药物紧急处理。
癫痫持续状态是神经内科的常见急症，患者始终处于昏迷状态，随反复发作而间歇期越来越短，体温升高，昏迷加深。如不及时采取紧急措施终止发作，病人将因衰竭而死亡。突然停用抗癫痫药物和全身感染是引起持续状态的重要原因，继发性癫痫的持续状态较原发性者为多。
【实验室及其他检查】
1.脑电图（EEG）检查 脑电图上出现棘波、尖波、棘-慢复合波等痫性发作波形对癫痫的诊断具有重要参考价值。然而其更重要的意义是区分发作的类型：部分性发作为局限部位的痫性波形；GTCS强直期呈低电压快活动，10Hz以上，逐渐转为较慢、较高的尖波；阵挛期为与节律性肌收缩相应的爆发尖波和与停止肌收缩相应的慢波；失神发作可见各导联同步发生短暂3Hz的棘-慢波放电，背景电活动正常。
由于病人做脑电图检查时一般已无发作，上述典型波形已不显示，仅部分呈现短促、零落的痫性电活动，此时可采用诱发方法，如过度换气、闪光刺激、剥脱睡眠、使用药物等，则痫性电活动发生率可提高80%左右。此外，24小时动态脑电图和视频脑电图使发现痫性放电的可能性大为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的关系。
2.影像学检查 包括CT和MRI，可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变。其他如SPECT、PET通过测定脑组织内放射性核素的聚集或摄取量来显示病灶，有较好的敏感性。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。
2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。癫痫发作患者出现局限性痫样放电提示局限性癫痫，普遍性痫样放电提示全身性癫痫。但是少数病人可多次检查EEG始终正常。
3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害，脑磁图、SPECT、PET等可帮助确定癫痫灶的定位。
二、鉴别诊断
1.晕厥（syncope） 为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。多有明显的诱因，如久站、剧痛、情绪激动和严寒等。胸腔内压力急剧增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋气、排便和排尿等也可诱发。常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆。与癫痫发作比较，跌倒时较缓慢，表现面色苍白、出汗，有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。少数患者出现四肢强直-阵挛性抽搐，但与痫性发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。单纯性晕厥发作于直立或坐位，卧位时也出现发作提示痫性发作。晕厥引起的意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时间过长。
2.基底动脉型偏头痛 因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。
3.假性癫痫发作（pseudoepileptic seizures） 又称癔症性发作，是一种非癫痫性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，难以区分。发作时脑电图无相应的痫性放电和抗癫痫治疗无效是鉴别的关键。但应注意，10%假性癫痫发作患者可同时存在真正的癫痫，10%～20%癫痫患者中伴有假性发作。
【治疗】
一、治疗思路
癫痫的治疗目前仍以药物治疗为主要手段，80%的患者通过药物治疗可以控制癫痫。其治疗应达到以下目标：控制发作或最大限度地减少发作次数；长期治疗无明显不良反应；使患者保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态。半年内发作2次以上者，一旦诊断成立，即用药以控制发作，主张尽可能单药治疗，合理的联合治疗，长期坚持服用，至少2年不发作后可逐步减量至停药。部分药物控制不理想者，可对癫痫进行精确定位及合理选择手术治疗。痫病临床表现复杂，中医治疗方面宜分标本虚实，轻重缓急。发作期以邪实为主，治疗应重在豁痰息风、开窍定痫；间歇期则多见本虚或虚实夹杂，当以调和脏腑阴阳、平顺气机为主。病情严重发作持续不缓解宜采用中西医结合治疗，中药有一定控制发作的作用，主要在间歇期应用。
二、西医治疗
（一）药物治疗
在没有诱因情况下半年内出现2次癫痫发作的病人，必须给予正规抗痫药物治疗。单次发作的病人是否应开始长期药物治疗，要根据病人具体情况如发作类型、年龄、诱因、既往病史、家族史、有否阳性体征、EEG、有否脑结构性改变、突然意识丧失可能招致的危险等资料进行全面考虑后作出决定。
1.药物的选择 主要取决于发作类型。GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平，其次为丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定）；单纯部分性发作者选卡马西平，其次为苯妥英钠、奥卡西平、苯巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。
2.常用药物的用法 ①苯妥英钠：起始剂量200mg/d，维持剂量300～500mg/d。②苯巴比妥：起始剂量为30mg/d，维持剂量60～90mg/d。③卡马西平：起始剂量200mg/d，维持剂量600～1200mg/d。④乙琥胺：起始剂量500mg/d，维持剂量750～1500mg/d。⑤丙戊酸钠：起始剂量200mg/d，维持剂量600～1800mg/d，儿童10～40mg/(kg·d)。⑥拉莫三嗪：起始剂量25mg/d，维持剂量100～300mg/d。⑦奥卡西平：起始剂量300mg/d，维持剂量600～1200mg/d。⑧氯硝西泮：1mg/d，逐渐加量；儿童0.5mg/d。
3.用药原则 ①根据发作类型选择有效、安全、易购和价廉的药物。②口服药量均自常量低限开始，逐渐调整至能控制发作而又不出现严重毒、副作用为宜。③单药治疗是癫痫的重要原则，单个药物治疗数周，血清药浓度已达到该药“治疗范围”浓度而无效或发生病人不能耐受的副作用，应考虑更换药物或与他药合并治疗。但需注意更换新药时不可骤停原药。④癫痫是一种需长期治疗的疾病，患者应树立信心。
药应遵循缓慢和逐渐减量的原则。一般说来，全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后，可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年，无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。
（二）神经外科治疗
手术治疗的适应证包括：①难治性癫痫：患病时间较长，并经正规抗痫药治疗2年以上无效或痫性发作严重而频繁。②癫痫灶不在脑的主要功能区，且手术易于到达，术后不会造成严重残废者。③脑器质性病变所致的癫痫，可经手术切除病变者。常用方法有：前颞叶切除术，选择性杏仁核、海马切除术，癫痫病灶切除术，大脑半球切除术，胼胝体切开术等。脑立体定向毁损术等方法对难治性癫痫有一定的疗效。
（三）癫痫持续状态的处理
癫痫持续状态为威胁生命的紧急情况，多数是由于癫痫病人突然停用或减少原来长期服用的抗痫药物，少数病人是因颅内感染、颅脑外伤或代谢性脑病等引起。除病因治疗外，应在最短时间内终止发作，并保持连续24小时无发作。
1.地西泮 为首选药物。常用10～20mg缓慢静脉注射，每分钟不超过2mg，但作用持续时间短，需5～10分钟重复应用。或用地西泮静脉点滴维持，将50～100mg地西泮加入5%葡萄糖氯化钠注射液500mL中静脉滴注，以每小时50～100mL速度为宜。因安定对呼吸有抑制作用，甚至引起呼吸停顿，故使用时应密切观察呼吸和血压，做好抢救准备。
2.苯妥英钠 为长作用抗痫药，在应用地西泮控制发作后，通常需要防止其复发。成人剂量15～18mg/kg。该药不影响对病人意识恢复的观察，不抑制呼吸，但可阻断心脏房室传导，注射速度过快可使血压急剧下降，应监测血压和ECG。
3.苯巴比妥钠 肌注对大部分病人有效。一般用量为8～9mg/kg，肌注。该药一般不静注，因其对呼吸中枢抑制作用较强。该药作用慢，持续时间长，与地西泮并用效果较好。
4.10%水合氯醛 20～30mL加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
5.异戊巴比妥钠 0.25～0.5g溶于注射用水10～20mL中缓慢静注，每分钟不超过0.1g。该药比苯巴比妥钠对呼吸中枢抑制作用轻，对有明显肝肾功能不全者两药均应慎用。
发作难以控制者，必要时在EEG监护下行全身麻醉，达到惊厥和痫性电活动都消失的程度。
反复GTCS会引起脑水肿而使发作不易控制，可快速静滴甘露醇等。高热时给予物理降温，并注意及时纠正血液酸碱失衡和电解质的异常。昏迷病人注意保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开。
癫痫持续状态完全控制后，应定时定量维持用药。一般肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g，根据用药情况可6～8小时1次，连续3～4天。病人清醒后改口服抗痫药。
6.对症处理 保持呼吸道畅通，必要时气管切开，密切观察生命体征，预防脑水肿和继发感染，降温，维持水、电解质平衡等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
本病是一种反复发作性病证，其病情的轻重与病程的长短、正气的盛衰、病邪的深浅有关，故辨证时必须辨清邪之深浅、正气之盛衰。初发者，正气未衰，病邪不盛，故发作持续时间短，休止期长。反复发作者，正气渐衰，痰瘀愈结愈深，其病愈发愈频，更耗正气，互为因果，其病愈加深重。所以在治疗方面首先应辨明标本虚实。发作期以邪实为主，治疗应重在豁痰息风、开窍定痫；间歇期则多见本虚或虚实夹杂，当以调和脏腑阴阳、平顺气机为主，常用健脾化痰、补益肝肾、育阴息风、活血通络等法，以标本同治，杜其生痰动风之源。
1.发作期
(1)阳痫
临床表现：突然仆倒，不省人事，面色潮红，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣或发怪叫，甚则二便自遗，移时苏醒如常人。发病前常有眩晕、头昏、胸闷、乏力，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。
治法：急以开窍醒神，继以泻热涤痰息风。
代表方剂：黄连解毒汤和定痫丸加减。发作时急以针刺人中、十宣、合谷等醒神开窍，继以灌服汤药。热甚者可选用安宫牛黄或紫雪丹；大便秘结，加大黄、芒硝、枳实、厚朴。
(2)阴痫
临床表现：突然昏仆，不省人事，面色暗晦萎黄，手足清冷，双眼半开半闭，肢体拘急，或抽搐时发，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音小，醒后周身疲乏，或如常人，或仅表现为一过性呆木无知。平素常有神疲乏力，恶心泛呕，胸闷纳差，舌质淡，苔白而厚腻，脉沉细或沉迟。
治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎，顺气定痫。
代表方剂：五生饮合二陈汤加减。昏仆者，急以针刺人中、十宣等醒神开窍，继以灌服汤药。若恶心欲吐者，加生姜、竹茹；胸闷痰多，加瓜蒌、枳实。
痫证重症，持续不省人事，频频抽搐者，属病情危重，应予中西医结合抢救治疗。
2.休止期
(1)肝火痰热证
临床表现：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清肝泻火，化痰息风。
代表方剂：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。若热盛动风，加天麻、钩藤、地龙、羚羊角粉（冲服）；痰热壅盛，加竹沥；大便秘结者，加大黄、芒硝。
(2)脾虚痰盛证
临床表现：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。
治法：健脾化痰。
代表方剂：六君子汤加减。若痰湿重者，加竹茹、旋覆花；脾不健运，脘腹胀满，加麦芽、山楂、神曲、枳壳。
(3)肝肾阴虚证
临床表现：痫病日久，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾，育阴息风。
代表方剂：左归丸加减。方中可加白芍、鳖甲、牡蛎、生龙齿等。肾虚明显，加杜仲、川断、桑寄生；肾精不足，加生牡蛎、柏子仁、磁石；兼痰热，加天竺黄、竹茹；心肾不交，心火亢盛，加莲子心、山栀子。
(4)瘀阻脑络证
临床表现：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或单见一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。
治法：活血化瘀，通络息风。
代表方剂：通窍活血汤加减。方中可加天麻、全蝎、地龙、丹参等。痰瘀互结，加制半夏、竹茹；兼气虚，加黄芪、太子参。
（二）常用中药制剂
1.礞石滚痰丸 功效：降火逐痰。适用于痰浊壅滞，上扰心神证。口服，每次服1～3g，每日2次。
2.牛黄清心丸 功效：清心化痰，镇惊祛风。适用于心火亢盛，痰热内蕴证。口服，每次服6g，每日2次。
【预后】
原发性癫痫得到控制机会大，无明显脑功能损伤的大发作及外伤性癫痫预后较好；有器质性脑损伤或神经系统体征的大发作预后差；发病重、病程长、发作频繁者预后差。
【预防与调护】
癫痫患者应尽量避免过度劳累、情绪刺激；避免驾驶、高空、水上、火炉旁作业，以免发作时发生意外。对GTCS病人应扶持病人卧倒，防止跌伤。衣领、腰带要解开，以保持呼吸道通畅，并将头部转向一侧，让分泌物流出，避免吸入气道而窒息。将手帕或毛巾塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌部。不要强按病人抽动的肢体，以防造成骨折。对手自动症病人应注意防止其自伤或伤人毁物。
谢谢赞赏！