摘要
痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征，以缓慢出现的智能减退包括记忆、语言、认知能力下降和人格异常为临床表现，导致病人日常生活...
痴呆（dementia）是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征，以缓慢出现的智能减退包括记忆、语言、认知能力下降和人格异常为临床表现，导致病人日常生活和工作能力的减退。本病以老年为多，且随年龄增加发病率与患病率也增加。引起痴呆的原因很多，临床上以阿尔茨海默病和血管性痴呆最为常见，前者主要由脑细胞变性引起，后者为脑血管病变导致。据报道，我国60岁以上人群痴呆患病率为0.75%～4.69%，伴随人口老龄化，痴呆的绝对及相对发病率明显增加，女性发病率高于男性，城区显著低于郊区、山区和农村。
根据本病的临床表现可归属于中医的“呆病”“文痴”“痴呆”范畴。阿尔茨海默病与血管性痴呆虽然西医病因病理上存在差异，但中医学对其认识相差无几，故在血管性痴呆后一起讨论中医认识。
Ⅰ 阿尔茨海默病
阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。AD患病率与年龄密切相关，年龄平均每增加6.1岁，患病率升高1倍；在85岁以上的老年人群中，AD的患病率可高达20%～30%。
【病因病理】
西医病因病理
（一）病因与发病机制
1.病因 AD的病因尚未明确，一般认为主要与遗传因素有关。
AD可分为家族性AD和散发性AD。家族性AD呈常染色体显性遗传，多于65岁前起病，最为常见的是位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、位于14号染色体的早老素1（presenilin 1，PS1）基因及位于1号染色体的早老素2（presenilin 2，PS2）基因突变。携带有APP和PS1基因突变的人群几乎100%会发展为AD，而携带有PS2基因突变的人群，发展为AD的概率约为95%。对于占90%以上的散发性AD，尽管候选基因众多，目前认为载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因最为有关。APOEε4携带者是散发性AD的高危人群。研究显示，携带一个APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的3.2倍，而携带有两个APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的8～12倍。
AD发病的危险因素有低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血压、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素等。
2.发病机制 有关AD的发病机制，现有多种学说，其中影响较广泛的有β-淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）瀑布理论，认为Aβ的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。另一重要的学说为Tau蛋白学说，认为过度磷酸化的Tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经元纤维缠结形成，进而破坏神经元及突触的正常功能。近年来，也有学者提出了神经血管假说。除此之外，尚有氧化应激、炎性机制、线粒体功能障碍等多种假说。
（二）病理
AD的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩。组织病理学上的典型改变为神经炎性斑（嗜银神经轴索突起包绕β淀粉样变性而形成）、神经原纤维缠结（由过度磷酸化的Tau蛋白在神经细胞内聚集形成）、神经元缺失和胶质增生。
【临床表现】
AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。按照最新分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。
1.痴呆前阶段 此阶段分为轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment，pre-MCI）和轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment，MCI）。AD的pre-MCI期没有任何认知障碍的表现或者仅有极轻微的记忆力减退，这个概念目前主要用于临床研究。AD的MCI期，主要表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。
2.痴呆阶段 即传统意义上的AD，分为轻、中、重三度。
(1)轻度 主要表现是记忆力障碍。首先出现的是近事记忆减退。随着病情的发展，可以出现远期记忆减退，部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路。还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、暴躁、易怒、自私多疑等。
(2)中度 除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。出现逻辑思维、综合分析能力减退，语言重复、计算力下降，明显的视空间障碍，还可出现失语、失用、失认等，此时患者常有较明显的行为和精神异常。
(3)重度 此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、语言能力丧失，以致不能完成日常简单的生活事项。终日无语而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。
【实验室及其他检查】
1.脑脊液检查 可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。
2.脑电图 早期主要是波幅降低和α节律减慢，晚期表现为弥漫性慢波。
3.影像学检查 CT和MRI检查可见侧脑室扩大和脑沟增宽，以额颞叶明显。
4.神经心理学检查 神经心理学量表对痴呆的诊断与鉴别起重要作用，常用的有简易精神状态检查量表（MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）、Hachinski缺血指数量表（HIS）等。
5.基因检查 有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2、APOEε4基因检测，突变的表现有助于诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
目前尚缺乏特异性强的诊断指标，根据患者的病史、临床资料，结合量表及有关辅助检查，可初步诊断，确诊有赖于病理诊断。依据美国NINCDS-ADRDA标准，很可能是AD的标准为：①临床检查确认痴呆，神经心理测试支持；②有2个或2个以上认知功能障碍；③进行性加重的记忆和其他智能障碍；④无意识障碍，可伴有精神和行为改变；⑤发病多在60岁以上；⑥排除其他导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。
二、鉴别诊断
1.血管性痴呆 见下节。
2.抑郁症 表现为抑郁心境，精神、运动迟缓，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，记忆障碍及认知功能减退。突出特点是抑郁心境，自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用，抗抑郁治疗有效。
3.Pick病 起病较早（多在50～60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要表现为显著的额叶和（或）颞叶萎缩。
【治疗】
目前尚无特效治疗，主要是对症治疗。
1.生活护理 包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。
2.非药物治疗 包括职业训练、音乐治疗和群体治疗等。
3.药物治疗
(1)改善认知功能 ①胆碱能制剂：目前用于改善认知功能的药物主要是胆碱能制剂，包括乙酰胆碱前体、乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和选择性胆碱能受体激动剂。AChEI因疗效肯定而被广泛应用，比较有代表性的药物有多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。②NMDA受体拮抗剂：美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中晚期AD患者的治疗。③临床上有时还使用脑代谢赋活剂如吡拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拮抗剂如尼莫地平等。
(2)控制精神症状 很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。这些药物的使用原则是：①低剂量起始；②缓慢增量；③增量间隔时间稍长；④尽量使用最小有效剂量；⑤治疗个体化；⑥注意药物间的相互作用。
4.支持治疗 重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。
【预后】
AD的病程为5～10年，少数患者可存活10年或更长的时间，多死于肺部及泌尿系感染、压疮等并发症。
【预防与调护】
1.预防 加强锻炼，注意思维能力和记忆力的锻炼。减少铝等重金属摄入，戒烟等。
2.护理 对AD患者的护理要做到高质有效，其关键在于为患者营造一个积极、安全和富有感情色彩的环境。因此，目前提倡居家为主，结合社区、社会设施的护理模式。
Ⅱ 血管性痴呆
血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是指脑血管病变及其危险因素引起的痴呆，属于血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）中较重的群体（major VCI）。VCI的概念是在重新认识VaD概念的基础上提出的，旨在及早发现血管病变导致的认知变化，进行早期干预，以延缓甚至阻止痴呆的发生。按认知障碍的严重程度分为轻度VCI和重度VCI，VaD是重度VCI的同义词。流行病学研究表明，我国65岁以上老年人VaD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在（5～9）/1000人，但还缺乏完整可靠的VCI流行病学资料。随着人口老龄化的提高，若不采取干预措施，1/3的人将会患卒中和（或）痴呆。卒中后64%的患者存在不同程度的认知障碍，1/3的人会发展为明显的痴呆。VaD已成为仅次于阿尔茨海默病的导致老年期痴呆的第二大病因。
【病因病机】
一、西医病因病理
1.病因与发病机制 缺血性卒中、出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血、脑血管病危险因素（高血压、糖尿病和高血脂等）均可导致VCI。发病机制一般认为是脑血管病或其危险因素引起的病变涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病变损害了足够多的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的受损。
2.病理 VaD是在脑血管病变基础上发生的，故可见脑组织多发性腔隙性病变或大面积梗死及动脉粥样硬化，病变可为弥漫性、多发腔隙性，以皮质或皮质下损害为主。显微镜下可见脑组织内有缺血和坏死的双重改变，神经细胞缺失，染色质溶解，白质可见脱髓鞘改变及胶质增生，神经细胞变性及胶质细胞增生以血管周围最明显。
二、中医病因病机
本病多因年老体虚，久病耗损，七情内伤等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养或气滞、痰浊血瘀痹阻于脑络而成。
1.先天不足 先天禀赋不足或遗传因素在痴呆发病中起着重要作用。禀赋不足，髓海不充，延至成年，而脑髓渐空，元神失养，发为痴呆。
2.年迈体虚 年迈肾亏，髓海空虚，神机失用，灵机记忆减退，而成愚呆；或肾阴不足，虚火上炎，心肾不交，灼伤心阴，神明失主所致；或阴不制阳，上扰清窍，化风动血而致瘀阻脑络。
3.久病耗损 久病伤肾，肾亏髓空而为病；或伤及脾胃，气血化生乏源，心气虚衰，精血不足，神明失养。
4.七情内伤 忧愁思虑，肝失疏泄，气滞而血瘀，蒙蔽清窍；或木郁土壅，化湿生痰，痰浊蒙窍；或因暴怒，肝阳上亢，血随气逆，溢于脉外，瘀阻脑络。
脑为元神之府，灵机出于此，故痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关。肾主髓，髓通于脑，肾亏则脑空，与肾关系尤为密切。其基本病机为髓减脑消，神机失用，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。
【临床表现】
多在60岁以后发病，有卒中史，呈阶梯式进展，波动性病程，表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状和体征。但部分皮质下小血管病导致的痴呆可以缓慢起病，持续进展，临床缺乏明确的卒中病史。VaD患者的认知障碍表现为执行功能受损显著，如制订目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降，常有近记忆力和计算力的减低。可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。
依据病灶特点和病理机制的不同，临床上将VaD分为以下类型：①多发梗死性痴呆；②关键部位梗死性痴呆；③分水岭梗死性痴呆；④出血性痴呆；⑤皮质下动脉硬化性脑病；⑥伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）。不同类型痴呆临床表现不同。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 包括：①查找VaD的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、维生素B12缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。
2.神经心理检查 应对VaD进行全面的神经心理学评估。Hachinski缺血量表（HIS）≥7分支持VaD诊断，可与AD等神经变性疾病鉴别。
3.神经影像学检查 提供支持VaD的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。神经影像学检查还能帮助进行分型诊断，并排除其他原因导致的认知障碍等。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
VaD的诊断，首先要符合VCI诊断，其次要达到痴呆的诊断标准。2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组在VCI病因分类的基础上，提出以下VCI诊断标准。
（一）VCI诊断
需具备以下3个核心要素：
1.认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，或（和）客观检查证实认知功能较以往减退。
2.血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据。以上各项不一定同时具备。
3.认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
（二）VaD诊断
认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。
二、鉴别诊断
1.Alzheimer病 AD和VaD两者均存在认识功能障碍，以下几方面有助鉴别：①AD呈持续性进行性智能减退，VaD则呈阶梯性加重；②AD以神经心理障碍为主，神经功能缺失轻，VaD有明显的神经功能缺血症状和体征；③影像学检查AD有脑萎缩，无局灶性病变，VaD有局灶性病变；④Hachinski评分AD<4分，VaD>7分。
2.帕金森病痴呆（PDD） 帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。
【治疗】
一、治疗思路
痴呆目前是世界上公认的难治性疾病，目前尚无理想疗法，AD疗效不如VaD。脑血管性痴呆的治疗原则主要为改善脑血流，预防脑卒中，促进大脑代谢，阻止病情恶化，改善及缓解症状。西医治疗主要是对症治疗，对控制患者的精神状态如欣快、抑郁等有较好疗效；中医治疗补虚益损、解郁散结是其治疗大法。对脾肾不足、髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。中医在辨证论治基础上加强活血化瘀、化痰益智治疗能延缓痴呆进程，提高生活质量，显示出良好的优势。
二、西医治疗
治疗主要包括控制脑血管危险因素及治疗脑血管病、改善认知功能和对症治疗。
1.控制脑血管危险因素和治疗脑血管病 是VaD治疗最根本的方法。包括抗血小板聚集，降脂，防治高血压、糖尿病等。
2.认知症状的治疗 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚对VaD患者的认知功能可能有改善作用，但这些药物对VCIND患者的疗效尚不清楚。维生素E、维生素C、钙拮抗剂、吡拉西坦、尼麦角林等可能有一定的辅助治疗作用。
3.对症治疗 出现的抑郁症状，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；出现幻觉、妄想、激越和冲动攻击行为等，可短期使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.髓海不足证
临床表现：智力下降，神情呆滞，兴趣缺失，记忆力和计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸腿软，行动缓慢，头晕耳鸣，舌体瘦，质淡红，脉沉细弱。
治法：补精填髓养神。
代表方剂：七福饮加减。可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智。
2.脾肾两虚证
临床表现：表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，或腹痛喜按，鸡鸣泄泻，四肢不温，夜尿频多，或二便失禁，舌淡体胖，苔白，脉沉弱。
治法：温补脾肾。
代表方剂：还少丹加减。脾肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸、右归丸。
3.气血不足证
临床表现：善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒，多梦易惊，少言寡语，面唇无华，纳呆食少，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气健脾，养血安神。
代表方剂：归脾汤加减。脾虚日重，加茯苓、山药；入睡困难，多梦易惊，加柏子仁、首乌藤、珍珠母。
4.痰浊蒙窍证
临床表现：表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，洁秽不分，亲疏不辨，不思饮食，脘腹胀满，口吐痰涎，气短乏力，舌质淡，苔腻，脉滑或濡。
治法：化痰开窍，醒神益智。
代表方剂：洗心汤加减。常加郁金、制远志以增加化痰益智之力；脾虚明显者，加党参、茯苓；郁而化热者，可加黄芩、竹茹。
5.瘀阻脑络证
临床表现：表情迟钝，言语不利，或思维异常，行为古怪，善忘，易惊恐，头痛难愈，面色晦暗，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，开窍醒神。
代表方剂：通窍活血汤加减。伴有阴血不足者，加制首乌、当归、枸杞子；兼气虚者，加黄芪、白术。
6.心肝火旺
临床表现：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭生疮，尿赤便干，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清热泻火，安神定志。
代表方剂：黄连解毒汤加减。若心火偏旺者用牛黄清心丸；便秘，加大黄、火麻仁；眩晕头痛，加天麻、钩藤；若热毒内盛，形神失控，出现躁扰不宁，甚则狂越、谵语，可合用安宫牛黄丸。
（二）常用中药制剂
1.复方苁蓉益智胶囊 功效：益智养肝，活血化浊，健脑增智。用于轻、中度血管性痴呆肝肾亏虚兼痰瘀阻络证。用法：口服，每次4粒，每日3次。
2.银杏叶片 功效：活血化瘀，通脉舒络，益气健脑。用法：口服，每次2片，每日3次。
【预后】
预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。平均生存时间为8年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病。
【预防与调护】
1.预防 VaD具有相对可预防性，对其危险因素的防治十分重要，即使VaD已经发生，纠正危险因素也能延缓病情进展。
(1)减轻或去除危险因素，如控制血压，调整血脂，戒烟。
(2)保持心情舒畅，心态健康向上。
(3)卒中发生后应尽早加强功能锻炼，促进语言等能力恢复。
2.调护
(1)合理安排患者的生活起居，禁烟酒，低盐、低脂饮食。注意饮食卫生，预防便秘。
(2)加强安全护理。VaD常有运动功能障碍，易于滑倒、跌倒，易造成病人骨折、软组织损伤，诱发病人死亡，应随时陪护。
(3)加强功能训练，尽早对患者进行语言、认知功能的训练。
根据本病的临床表现可归属于中医的“呆病”“文痴”“痴呆”范畴。阿尔茨海默病与血管性痴呆虽然西医病因病理上存在差异，但中医学对其认识相差无几，故在血管性痴呆后一起讨论中医认识。
Ⅰ 阿尔茨海默病
阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。AD患病率与年龄密切相关，年龄平均每增加6.1岁，患病率升高1倍；在85岁以上的老年人群中，AD的患病率可高达20%～30%。
【病因病理】
西医病因病理
（一）病因与发病机制
1.病因 AD的病因尚未明确，一般认为主要与遗传因素有关。
AD可分为家族性AD和散发性AD。家族性AD呈常染色体显性遗传，多于65岁前起病，最为常见的是位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、位于14号染色体的早老素1（presenilin 1，PS1）基因及位于1号染色体的早老素2（presenilin 2，PS2）基因突变。携带有APP和PS1基因突变的人群几乎100%会发展为AD，而携带有PS2基因突变的人群，发展为AD的概率约为95%。对于占90%以上的散发性AD，尽管候选基因众多，目前认为载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因最为有关。APOEε4携带者是散发性AD的高危人群。研究显示，携带一个APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的3.2倍，而携带有两个APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的8～12倍。
AD发病的危险因素有低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血压、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素等。
2.发病机制 有关AD的发病机制，现有多种学说，其中影响较广泛的有β-淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）瀑布理论，认为Aβ的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。另一重要的学说为Tau蛋白学说，认为过度磷酸化的Tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经元纤维缠结形成，进而破坏神经元及突触的正常功能。近年来，也有学者提出了神经血管假说。除此之外，尚有氧化应激、炎性机制、线粒体功能障碍等多种假说。
（二）病理
AD的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩。组织病理学上的典型改变为神经炎性斑（嗜银神经轴索突起包绕β淀粉样变性而形成）、神经原纤维缠结（由过度磷酸化的Tau蛋白在神经细胞内聚集形成）、神经元缺失和胶质增生。
【临床表现】
AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。按照最新分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。
1.痴呆前阶段 此阶段分为轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment，pre-MCI）和轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment，MCI）。AD的pre-MCI期没有任何认知障碍的表现或者仅有极轻微的记忆力减退，这个概念目前主要用于临床研究。AD的MCI期，主要表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。
2.痴呆阶段 即传统意义上的AD，分为轻、中、重三度。
(1)轻度 主要表现是记忆力障碍。首先出现的是近事记忆减退。随着病情的发展，可以出现远期记忆减退，部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路。还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、暴躁、易怒、自私多疑等。
(2)中度 除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。出现逻辑思维、综合分析能力减退，语言重复、计算力下降，明显的视空间障碍，还可出现失语、失用、失认等，此时患者常有较明显的行为和精神异常。
(3)重度 此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、语言能力丧失，以致不能完成日常简单的生活事项。终日无语而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。
【实验室及其他检查】
1.脑脊液检查 可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。
2.脑电图 早期主要是波幅降低和α节律减慢，晚期表现为弥漫性慢波。
3.影像学检查 CT和MRI检查可见侧脑室扩大和脑沟增宽，以额颞叶明显。
4.神经心理学检查 神经心理学量表对痴呆的诊断与鉴别起重要作用，常用的有简易精神状态检查量表（MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）、Hachinski缺血指数量表（HIS）等。
5.基因检查 有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2、APOEε4基因检测，突变的表现有助于诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
目前尚缺乏特异性强的诊断指标，根据患者的病史、临床资料，结合量表及有关辅助检查，可初步诊断，确诊有赖于病理诊断。依据美国NINCDS-ADRDA标准，很可能是AD的标准为：①临床检查确认痴呆，神经心理测试支持；②有2个或2个以上认知功能障碍；③进行性加重的记忆和其他智能障碍；④无意识障碍，可伴有精神和行为改变；⑤发病多在60岁以上；⑥排除其他导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。
二、鉴别诊断
1.血管性痴呆 见下节。
2.抑郁症 表现为抑郁心境，精神、运动迟缓，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，记忆障碍及认知功能减退。突出特点是抑郁心境，自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用，抗抑郁治疗有效。
3.Pick病 起病较早（多在50～60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要表现为显著的额叶和（或）颞叶萎缩。
【治疗】
目前尚无特效治疗，主要是对症治疗。
1.生活护理 包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。
2.非药物治疗 包括职业训练、音乐治疗和群体治疗等。
3.药物治疗
(1)改善认知功能 ①胆碱能制剂：目前用于改善认知功能的药物主要是胆碱能制剂，包括乙酰胆碱前体、乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和选择性胆碱能受体激动剂。AChEI因疗效肯定而被广泛应用，比较有代表性的药物有多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。②NMDA受体拮抗剂：美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中晚期AD患者的治疗。③临床上有时还使用脑代谢赋活剂如吡拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拮抗剂如尼莫地平等。
(2)控制精神症状 很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。这些药物的使用原则是：①低剂量起始；②缓慢增量；③增量间隔时间稍长；④尽量使用最小有效剂量；⑤治疗个体化；⑥注意药物间的相互作用。
4.支持治疗 重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。
【预后】
AD的病程为5～10年，少数患者可存活10年或更长的时间，多死于肺部及泌尿系感染、压疮等并发症。
【预防与调护】
1.预防 加强锻炼，注意思维能力和记忆力的锻炼。减少铝等重金属摄入，戒烟等。
2.护理 对AD患者的护理要做到高质有效，其关键在于为患者营造一个积极、安全和富有感情色彩的环境。因此，目前提倡居家为主，结合社区、社会设施的护理模式。
Ⅱ 血管性痴呆
血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是指脑血管病变及其危险因素引起的痴呆，属于血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）中较重的群体（major VCI）。VCI的概念是在重新认识VaD概念的基础上提出的，旨在及早发现血管病变导致的认知变化，进行早期干预，以延缓甚至阻止痴呆的发生。按认知障碍的严重程度分为轻度VCI和重度VCI，VaD是重度VCI的同义词。流行病学研究表明，我国65岁以上老年人VaD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在（5～9）/1000人，但还缺乏完整可靠的VCI流行病学资料。随着人口老龄化的提高，若不采取干预措施，1/3的人将会患卒中和（或）痴呆。卒中后64%的患者存在不同程度的认知障碍，1/3的人会发展为明显的痴呆。VaD已成为仅次于阿尔茨海默病的导致老年期痴呆的第二大病因。
【病因病机】
一、西医病因病理
1.病因与发病机制 缺血性卒中、出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血、脑血管病危险因素（高血压、糖尿病和高血脂等）均可导致VCI。发病机制一般认为是脑血管病或其危险因素引起的病变涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病变损害了足够多的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的受损。
2.病理 VaD是在脑血管病变基础上发生的，故可见脑组织多发性腔隙性病变或大面积梗死及动脉粥样硬化，病变可为弥漫性、多发腔隙性，以皮质或皮质下损害为主。显微镜下可见脑组织内有缺血和坏死的双重改变，神经细胞缺失，染色质溶解，白质可见脱髓鞘改变及胶质增生，神经细胞变性及胶质细胞增生以血管周围最明显。
二、中医病因病机
本病多因年老体虚，久病耗损，七情内伤等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养或气滞、痰浊血瘀痹阻于脑络而成。
1.先天不足 先天禀赋不足或遗传因素在痴呆发病中起着重要作用。禀赋不足，髓海不充，延至成年，而脑髓渐空，元神失养，发为痴呆。
2.年迈体虚 年迈肾亏，髓海空虚，神机失用，灵机记忆减退，而成愚呆；或肾阴不足，虚火上炎，心肾不交，灼伤心阴，神明失主所致；或阴不制阳，上扰清窍，化风动血而致瘀阻脑络。
3.久病耗损 久病伤肾，肾亏髓空而为病；或伤及脾胃，气血化生乏源，心气虚衰，精血不足，神明失养。
4.七情内伤 忧愁思虑，肝失疏泄，气滞而血瘀，蒙蔽清窍；或木郁土壅，化湿生痰，痰浊蒙窍；或因暴怒，肝阳上亢，血随气逆，溢于脉外，瘀阻脑络。
脑为元神之府，灵机出于此，故痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关。肾主髓，髓通于脑，肾亏则脑空，与肾关系尤为密切。其基本病机为髓减脑消，神机失用，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。
【临床表现】
多在60岁以后发病，有卒中史，呈阶梯式进展，波动性病程，表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状和体征。但部分皮质下小血管病导致的痴呆可以缓慢起病，持续进展，临床缺乏明确的卒中病史。VaD患者的认知障碍表现为执行功能受损显著，如制订目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降，常有近记忆力和计算力的减低。可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。
依据病灶特点和病理机制的不同，临床上将VaD分为以下类型：①多发梗死性痴呆；②关键部位梗死性痴呆；③分水岭梗死性痴呆；④出血性痴呆；⑤皮质下动脉硬化性脑病；⑥伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）。不同类型痴呆临床表现不同。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 包括：①查找VaD的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、维生素B12缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。
2.神经心理检查 应对VaD进行全面的神经心理学评估。Hachinski缺血量表（HIS）≥7分支持VaD诊断，可与AD等神经变性疾病鉴别。
3.神经影像学检查 提供支持VaD的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。神经影像学检查还能帮助进行分型诊断，并排除其他原因导致的认知障碍等。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
VaD的诊断，首先要符合VCI诊断，其次要达到痴呆的诊断标准。2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组在VCI病因分类的基础上，提出以下VCI诊断标准。
（一）VCI诊断
需具备以下3个核心要素：
1.认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，或（和）客观检查证实认知功能较以往减退。
2.血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据。以上各项不一定同时具备。
3.认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
（二）VaD诊断
认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。
二、鉴别诊断
1.Alzheimer病 AD和VaD两者均存在认识功能障碍，以下几方面有助鉴别：①AD呈持续性进行性智能减退，VaD则呈阶梯性加重；②AD以神经心理障碍为主，神经功能缺失轻，VaD有明显的神经功能缺血症状和体征；③影像学检查AD有脑萎缩，无局灶性病变，VaD有局灶性病变；④Hachinski评分AD<4分，VaD>7分。
2.帕金森病痴呆（PDD） 帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。
【治疗】
一、治疗思路
痴呆目前是世界上公认的难治性疾病，目前尚无理想疗法，AD疗效不如VaD。脑血管性痴呆的治疗原则主要为改善脑血流，预防脑卒中，促进大脑代谢，阻止病情恶化，改善及缓解症状。西医治疗主要是对症治疗，对控制患者的精神状态如欣快、抑郁等有较好疗效；中医治疗补虚益损、解郁散结是其治疗大法。对脾肾不足、髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。中医在辨证论治基础上加强活血化瘀、化痰益智治疗能延缓痴呆进程，提高生活质量，显示出良好的优势。
二、西医治疗
治疗主要包括控制脑血管危险因素及治疗脑血管病、改善认知功能和对症治疗。
1.控制脑血管危险因素和治疗脑血管病 是VaD治疗最根本的方法。包括抗血小板聚集，降脂，防治高血压、糖尿病等。
2.认知症状的治疗 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚对VaD患者的认知功能可能有改善作用，但这些药物对VCIND患者的疗效尚不清楚。维生素E、维生素C、钙拮抗剂、吡拉西坦、尼麦角林等可能有一定的辅助治疗作用。
3.对症治疗 出现的抑郁症状，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；出现幻觉、妄想、激越和冲动攻击行为等，可短期使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.髓海不足证
临床表现：智力下降，神情呆滞，兴趣缺失，记忆力和计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸腿软，行动缓慢，头晕耳鸣，舌体瘦，质淡红，脉沉细弱。
治法：补精填髓养神。
代表方剂：七福饮加减。可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智。
2.脾肾两虚证
临床表现：表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，或腹痛喜按，鸡鸣泄泻，四肢不温，夜尿频多，或二便失禁，舌淡体胖，苔白，脉沉弱。
治法：温补脾肾。
代表方剂：还少丹加减。脾肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸、右归丸。
3.气血不足证
临床表现：善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒，多梦易惊，少言寡语，面唇无华，纳呆食少，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气健脾，养血安神。
代表方剂：归脾汤加减。脾虚日重，加茯苓、山药；入睡困难，多梦易惊，加柏子仁、首乌藤、珍珠母。
4.痰浊蒙窍证
临床表现：表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，洁秽不分，亲疏不辨，不思饮食，脘腹胀满，口吐痰涎，气短乏力，舌质淡，苔腻，脉滑或濡。
治法：化痰开窍，醒神益智。
代表方剂：洗心汤加减。常加郁金、制远志以增加化痰益智之力；脾虚明显者，加党参、茯苓；郁而化热者，可加黄芩、竹茹。
5.瘀阻脑络证
临床表现：表情迟钝，言语不利，或思维异常，行为古怪，善忘，易惊恐，头痛难愈，面色晦暗，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，开窍醒神。
代表方剂：通窍活血汤加减。伴有阴血不足者，加制首乌、当归、枸杞子；兼气虚者，加黄芪、白术。
6.心肝火旺
临床表现：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭生疮，尿赤便干，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清热泻火，安神定志。
代表方剂：黄连解毒汤加减。若心火偏旺者用牛黄清心丸；便秘，加大黄、火麻仁；眩晕头痛，加天麻、钩藤；若热毒内盛，形神失控，出现躁扰不宁，甚则狂越、谵语，可合用安宫牛黄丸。
（二）常用中药制剂
1.复方苁蓉益智胶囊 功效：益智养肝，活血化浊，健脑增智。用于轻、中度血管性痴呆肝肾亏虚兼痰瘀阻络证。用法：口服，每次4粒，每日3次。
2.银杏叶片 功效：活血化瘀，通脉舒络，益气健脑。用法：口服，每次2片，每日3次。
【预后】
预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。平均生存时间为8年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病。
【预防与调护】
1.预防 VaD具有相对可预防性，对其危险因素的防治十分重要，即使VaD已经发生，纠正危险因素也能延缓病情进展。
(1)减轻或去除危险因素，如控制血压，调整血脂，戒烟。
(2)保持心情舒畅，心态健康向上。
(3)卒中发生后应尽早加强功能锻炼，促进语言等能力恢复。
2.调护
(1)合理安排患者的生活起居，禁烟酒，低盐、低脂饮食。注意饮食卫生，预防便秘。
(2)加强安全护理。VaD常有运动功能障碍，易于滑倒、跌倒，易造成病人骨折、软组织损伤，诱发病人死亡，应随时陪护。
(3)加强功能训练，尽早对患者进行语言、认知功能的训练。
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