摘要
一、破伤风
破伤风(tetanus)是由破伤风梭菌侵入人体伤口，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所致的一种特异性感染。临床表现特点为局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉...
一、破伤风
破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌侵入人体伤口，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所致的一种特异性感染。临床表现特点为局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛抽搐。
中医学早在隋唐时期对本病就有详细的记载，宋代《太平圣惠方》定名为“破伤风”。本病因外伤所致者又称“金创痉”，产后发生者称“产后痉”，新生儿断脐所致者称“脐风撮口”。
【病因病理】
1.西医病因病理 破伤风梭菌是一种专性厌氧菌，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中常见。其芽孢对环境的抵抗力极强，能耐煮沸。破伤风发病必须具备两个条件：①创伤伤口：破伤风梭菌及其毒素不能侵入人体正常皮肤和黏膜，只有当皮肤和黏膜有伤口时才有机会侵入。故破伤风常发生在开放性损伤，也可发生在不洁条件下分娩的产妇和新生儿，偶尔发生在胃肠手术后或摘除留在体内多年的异物后。②局部伤口缺氧环境：当伤口窄而深、局部缺血、坏死组织多、异物存留、无效腔引流不畅或并存其他需氧菌感染，消耗了伤口内残留的氧气时，就形成了一个适合破伤风梭菌生长繁殖的缺氧环境，使本病易于发生。如被带有泥土的木刺、铁钉刺伤时，虽然伤口不大，也容易引起破伤风。
破伤风梭菌在缺氧环境中生长繁殖，其芽孢发育为增殖体并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素。痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，使其不能释放抑制性传递介质，致使运动神经元失去中枢的抑制而兴奋性增强，从而使随意肌紧张及阵发性痉挛。破伤风毒素也可阻断脊髓对交感神经的抑制，从而使交感神经兴奋性增高，引起血压升高、心率加快、体温升高、出汗等。
2.中医病因病机 中医学认为破伤风先有破伤，而后风邪由创口侵入而发生。创伤后或溃疡尚未愈合，若失于调护，流血过多，饮食未复，机体营卫虚弱，风邪乘虚袭入人体，由外入里而发生病变。风邪入里传肝，引动肝风，肝失条达，表现四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭等肝风内动症状。如不及时控制，则风毒内陷，脏腑功能衰竭，危及生命。
【临床表现】
1.潜伏期 通常为6～12天，亦有短至24小时、长至数月者。甚至还有受伤数年后因清除病灶或异物而发病。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱症状 患者多先有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、烦躁不安和局部肌肉发紧、牵扯痛、反射亢进等。一般持续10～24小时，常不易引起重视。
3.典型症状 破伤风的典型发作症状是在肌肉持续性收缩的基础上，有阵发性强烈痉挛和抽搐。
距中枢越近、循环越丰富的肌肉群越早发生收缩，通常最先受影响的肌群是咬肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后是膈肌。开始时感到咀嚼不便、张口困难，随后则出现牙关紧闭。面部表情肌收缩时出现皱眉、口角缩向下方，咧嘴呈“苦笑”面容。颈肌收缩时颈项强直，头部后仰。背腹肌收缩时使腰部前突、头足后屈，呈“角弓反张”。四肢肌肉收缩时呈屈膝弯肘、半握拳状。膈肌受影响后，发作时面唇青紫、呼吸困难。
上述发作可因任何轻微的刺激如声、光、接触、饮水等而诱发，每次发作数秒至数分钟不等，间歇期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时表情痛苦，面色紫绀，呼吸急促，但病人神志清楚，发作间歇期肌肉仍不能完全松弛。
4.并发症 ①呼吸困难、窒息是破伤风病人死亡的主要原因；②肺部感染；③水、电解质紊乱和酸中毒；④肌肉撕裂、骨折。
破伤风病程一般为3～4周，经积极治疗从第2周后症状逐渐减轻，但肌紧张和反射亢进可持续一段时间，在痊愈后较长时间内某些肌群仍有紧张感。恢复期间还可出现一些精神症状如幻觉、言语和行动错乱等，但多能自行恢复。少数病人可仅仅表现受伤部位肌肉持续性收缩，多预后较佳。
【实验室检查】
实验室检查很难诊断破伤风，脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其是症状典型时诊断不难，故临床诊断时不要求常规做厌氧培养和细菌学检查。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 凡是有外伤史，不论伤口大小深浅，如果伤后出现肌紧张、牵扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等症状，均应考虑此病的可能性。
2.鉴别诊断
(1)化脓性脑膜炎 有角弓反张和颈项强直表现，但不出现阵发性痉挛和抽搐。表现剧烈头痛、喷射性呕吐、高热，有时神志不清。脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多。
(2)狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，可有吞咽困难、流涎，尤其是看见水和听见水声咽肌立即发生痉挛，即“恐水症”。
【治疗】
破伤风是一种危急重病，死亡率高。一经明确诊断即应采取中西医结合综合治疗。治疗原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止并发症等。
1.一般治疗
(1)消除毒素来源 应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛情况下，对伤口进行处理，消除伤口内坏死组织、脓液，充分引流，局部用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查伤口下有无窦道或无效腔。
(2)中和游离毒素 破伤风抗毒素可以中和游离毒素，但只在早期有效，毒素已与神经组织结合则难收效。使用前先做皮肤过敏试验，一般可用1万～6万U，分别由肌内注射与静脉滴入，静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。无须连续使用。目前推荐应用破伤风人体免疫球蛋白，剂量为3000U～6000U，一般只需一次肌内注射。
(3)控制和解除痉挛 控制和解除痉挛是治疗破伤风的重要环节之一，可以减轻病人的痛苦，降低体能消耗，防止窒息和并发症的发生。
①保持环境安静：应住隔离病室，避免声、光刺激，打针、治疗等要有计划地安排集中在一段时间内进行，以免频繁刺激而产生痉挛、抽搐。
②镇静、解痉：病情较轻者可应用镇静和解痉药物，如安定10～20mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射，或用10%水合氯醛20～30mL保留灌肠。重者可用人工冬眠疗法，常用冬眠I号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg、哌替啶100mg）加入5%葡萄糖溶液250mL中缓慢滴注，但低血容量者忌用。频繁抽搐不止者可用2.5%硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静注，使用时必须严密观察，警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。上述措施仍不能控制抽搐时，可应用肌肉松弛剂，如氯化琥珀酰胆碱。肌肉松弛剂必须在气管切开和控制呼吸的情况下使用。
(4)应用抗生素 大剂量青霉素能抑制破伤风梭菌生长，同时还能防止其他细菌感染。用80万～100万U肌注，每4～6小时1次，或1000万U/d静脉滴注。也可用甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，连用7～10天。
(5)支持治疗 由于病人剧烈痉挛、抽搐，大量出汗，应注意水、电解质的补充，纠正酸中毒，加强营养供给。病情轻者可在痉挛发作间歇期进食高营养易消化饮食。症状严重、不能进食者可行静脉高营养或在控制痉挛后放置鼻胃管进行鼻饲供给营养。
(6)保持呼吸道通畅 病情严重者要早期行气管切开，以便于排出呼吸道分泌物，减少肺部并发症，防止窒息，是降低死亡率的关键措施。频繁痉挛、抽搐有引起呼吸肌痉挛而窒息的可能，应进行人工辅助呼吸，以度过最危险时期。
2.辨证治疗
(1)风毒在表证
证候：轻度张口及吞咽困难，全身肌肉痉挛，或只限于破伤部位局部肌肉痉挛，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期长；舌苔白腻，脉弦紧。
治法：祛风镇痉。
方药：玉真散合五虎追风散加减。
(2)风毒入里证
证候：发作频繁，间歇期短，全身肌肉痉挛，发热汗多，牙关紧闭，角弓反张，抽搐频作，呼吸急促，痰涎壅盛，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄糙，脉弦数。
治法：祛风镇痉，清热解毒。
方药：木萸散加减。
(3)阴虚邪留证
证候：疾病后期，抽搐停止，倦怠乏力，头晕，心悸，口渴，面色无华，时有汗出，牙关不适，偶有痉挛或屈伸不利；舌淡红，苔少，脉细弱无力。
治法：益胃养阴，疏风通络。
方药：沙参麦门冬汤加减。
3.外治疗法 在控制痉挛和应用破伤风抗毒素情况下进行彻底清创术，将创口开放，外敷玉真散。创口出脓后，改用七三丹、红油膏；脓尽新生则用生肌散、白玉膏。
4.针刺疗法
牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭；角弓反张取风池、风府、大椎、长强、承山、昆仑；四肢抽搐取曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、太冲等。以上穴位均用粗针泻法。
【预防与调护】
1.预防 破伤风是可以预防的，积极开展劳动保护，减少创伤，正确处理新鲜开放伤口和预防注射是有效的预防措施。
(1)正确处理伤口 对所有的新鲜开放伤口都要及时彻底清创，清除坏死组织、异物、血肿，清除可能侵入的破伤风梭菌，并消除其生长的条件，就可达到预防的目的。尤其是污染重的伤口和战伤，彻底清创后伤口予以敞开，不予缝合，并用3%过氧化氢溶液湿敷伤口。
(2)自动免疫法 即注射破伤风类毒素，是预防破伤风最可靠的方法。破伤风类毒素刺激机体产生抗体，达到免疫目的。一般是皮下注射破伤风类毒素0.5mL，间隔4～6周再注射0.5mL，第二次注射6～12月后再注射0.5mL，此三次注射称基础注射；以后每隔5～7年再强化注射0.5mL，可使机体获得足够的免疫力。接受全程自动免疫者，伤后仅需肌内注射0.5mL类毒素，即可在3～7日内形成有效的免疫抗体，无需使用破伤风抗毒素。
(3)被动免疫法 对于过去未行自动免疫而有开放性伤口时，在伤后24小时内肌内注射破伤风抗毒素（TAT），成人和儿童剂量为1500U，严重污染或伤后超过12小时才得到伤口处理的可加倍剂量。破伤风抗毒素在体内仅能维持7日左右，伤口污染严重的病人可在1周后重复注射一次。注射前须做过敏试验，过敏试验阳性者必须采用脱敏法注射。目前最佳方法是用人体破伤风免疫球蛋白（TIG）250～500U肌内注射。人体破伤风免疫球蛋白是自人体血浆免疫球蛋白中提纯或用基因重组技术制备，无过敏反应，可以在血液中存留4～5周，其免疫效能为破伤风抗毒素的10倍。
2.调护
(1)病人应住单人暗室，避免因光线、声音等外来刺激而诱发痉挛。
(2)专人护理，密切注意有无喉头痉挛、呼吸困难，避免因强烈痉挛、体位变动而外伤；防止并发感染；防治褥疮。监测血压、脉搏、呼吸，记录出入水量。
(3)创口严格隔离，用过的敷料及其他用具要彻底灭菌，敷料最好烧掉。
二、气性坏疽
气性坏疽（gas gangrene）是由梭状芽孢杆菌感染所致的急性肌坏死或肌炎，是一种严重的急性特异性感染。临床表现特点是：起病急骤，严重创伤后出现伤口胀裂样剧痛、肿胀，迅速腐烂，伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，皮下积气，轻压伤口周围皮肤可闻及捻发音。中医学称之为“烂疔”。
【病因病理】
1.西医病因病理 目前已知的梭状芽孢杆菌有多种，引起本病的主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，均属革兰染色阳性厌氧菌。感染发生时，往往是几种细菌的混合而非单一细菌。这类细菌广泛存在于泥土和人、畜粪便中。伤后污染梭状芽孢杆菌的机会很多，但发生感染者不多。因为这类细菌只在缺氧的环境中才能生长，开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧及邻近肛周、会阴部位的严重创伤等，继发此类细菌感染的几率较高。感染后根据细菌组合的主次，临床表现有所差别，有的以产气显著，有的以水肿显著。
这类细菌可产生多种有害于人体的外毒素与酶。有的酶通过脱氮、脱氨、发酵的作用产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间；有的酶能溶解组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿。由于气、水夹杂，局部急剧膨胀，张力迅速增加，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血缺氧，组织失活又更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环。这类细菌还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等，使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上、下扩展，出现肌肉和皮下组织的坏死和腐化，感染迅速扩散，毒素进入血液循环，可引起严重的脓毒症及中毒性休克。
2.中医病因病机 本病多由皮肉外伤破损，接触到潮湿泥土，感染特殊毒邪，加之湿热火毒内蕴，以致毒聚肌肤，气血凝滞，热盛肉腐而成。火毒侵袭，势如燎原，故发病急骤；湿毒浸淫，故肿胀明显；湿热火毒炽盛，热盛则肉腐，故局部腐烂；毒邪入营血则易造成走黄。
【临床表现】
本病的潜伏期一般为1～4日，长者为5～6日，短至8～10小时。
伤口局部剧痛为最早出现的症状。疼痛呈胀裂样，程度常超过创伤伤口所能引起者，持续加重，一般止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上、下蔓延，每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可浸湿厚层敷料，当移除敷料时或可见到气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音。由于局部张力大，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化腐败，大量产气（硫化氢等），故伤口可有恶臭。由于血管血栓形成和受压及淋巴回流障碍，有时整个肢体发生水肿、变色、厥冷甚至坏死。
早期病人即出现明显的全身中毒症状，发热、头痛头晕、恶心呕吐，重者呼吸急促、烦躁不安、有恐惧或欣快感、大汗出、脉搏快速。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24小时内迅速恶化。
【实验室检查】
1.血常规检查示红细胞计数、血红蛋白下降，白细胞计数略高，通常（12～15）×10⁹/L。
2.肌坏死时，血中肌酸磷酸激酶（CPK）水平升高，部分病人可出现肌红蛋白尿。
3.渗出物涂片染色可发现革兰阳性粗大杆菌。
4.X线平片、CT、MRI检查常显示软组织间有积气。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 本病重在早期诊断，主要依据：①严重创伤，伤口剧烈胀痛，局部进行性肿胀，并有严重的全身中毒症状。②伤口周围皮肤有捻发音。③伤口内分泌物涂片检查有大量革兰阳性杆菌，而白细胞计数很少。④X线检查见伤口肌群间有气体阴影存在。
2.鉴别诊断 鉴别诊断需注意：①组织间积气并不限于梭状芽孢杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿、捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间推移，气体常逐渐吸收。②一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO₂，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味。③厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害如链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，病情发展缓慢，全身中毒症状轻。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。
【治疗】
一旦确诊，应采取中西医结合方法积极抢救治疗。包括紧急手术清创，广泛切口引流，应用足量抗生素，尽早采用高压氧治疗，加强支持疗法。中医以清热解毒为大法。
1.急症清创 早期急症清创是处理气性坏疽的关键。术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。采用全身麻醉，不用止血带。深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应做广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。截肢的部位应在肿胀的界面以上，通过健康组织进行，残端不做缝合，用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。
2.应用抗生素 首选青霉素，常见梭状芽孢杆菌对青霉素敏感，但剂量需大，每天用量应在1000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝唑类（如甲硝唑、替硝唑等）抗生素也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。
3.高压氧治疗 能提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
4.全身支持疗法 包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持，积极进行止痛、镇静、退热等对症处理。
5.辨证治疗
(1)湿热火盛，燔灼营血证
证候：起病急骤，患肢沉重、灼热、肿胀、剧痛，皮色暗红，按之凹陷；皮肤可见水疱，中央皮肉大部分腐烂，四周皮肤转为紫黑色，迅速腐烂，范围甚大，疮形略带凹陷，溃后流出脓液稀薄如水、恶臭，并混以气泡，轻压周围组织有捻发音；全身伴有高热烦渴，恶心呕吐，神昏谵语，小便短赤。舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。
治法：清火利湿，凉血解毒。
方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤合三妙丸加减。
(2)气血不足，心脾两虚证
证候：局部肿痛渐消，腐肉大片脱落，疮口日见扩大，疮面色淡，收口缓慢；伴神疲乏力，纳差。舌质淡，舌苔白，脉沉细。
治法：益气补血，养心健脾。
方药：八珍汤合归脾汤加减。
6.外治疗法 初期用玉露膏外敷；如皮色紫黑，加掺蟾酥合剂。中期腐肉与正常皮肉分界明显，改掺五五丹。后期腐肉脱落者掺生肌散，红油膏盖贴。
【预防与调护】
1.特别注意容易发生此类感染的创伤。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者，有重要血管损伤或继发血管栓塞者，用止血带时间过长、石膏包扎太紧者。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24～36小时后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生。
2.彻底清创是预防的关键。在伤后6小时内清创几乎可完全防止气性坏疽的发生，即使受伤已超过6小时，在大量抗生素的使用下，清创仍然能起到良好的预防作用。清创包括清除失活、缺血的组织，去除异物，对深而不规则的伤口充分敞开引流。筋膜下张力增加者应早期进行筋膜切开减张等。对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。
3.早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑，在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
4.注意隔离，防止交叉感染。应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器械应单独收集，进行消毒或焚毁。煮沸消毒时间应在1小时以上，最好采用高压蒸汽灭菌。
破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌侵入人体伤口，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所致的一种特异性感染。临床表现特点为局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛抽搐。
中医学早在隋唐时期对本病就有详细的记载，宋代《太平圣惠方》定名为“破伤风”。本病因外伤所致者又称“金创痉”，产后发生者称“产后痉”，新生儿断脐所致者称“脐风撮口”。
【病因病理】
1.西医病因病理 破伤风梭菌是一种专性厌氧菌，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中常见。其芽孢对环境的抵抗力极强，能耐煮沸。破伤风发病必须具备两个条件：①创伤伤口：破伤风梭菌及其毒素不能侵入人体正常皮肤和黏膜，只有当皮肤和黏膜有伤口时才有机会侵入。故破伤风常发生在开放性损伤，也可发生在不洁条件下分娩的产妇和新生儿，偶尔发生在胃肠手术后或摘除留在体内多年的异物后。②局部伤口缺氧环境：当伤口窄而深、局部缺血、坏死组织多、异物存留、无效腔引流不畅或并存其他需氧菌感染，消耗了伤口内残留的氧气时，就形成了一个适合破伤风梭菌生长繁殖的缺氧环境，使本病易于发生。如被带有泥土的木刺、铁钉刺伤时，虽然伤口不大，也容易引起破伤风。
破伤风梭菌在缺氧环境中生长繁殖，其芽孢发育为增殖体并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素。痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，使其不能释放抑制性传递介质，致使运动神经元失去中枢的抑制而兴奋性增强，从而使随意肌紧张及阵发性痉挛。破伤风毒素也可阻断脊髓对交感神经的抑制，从而使交感神经兴奋性增高，引起血压升高、心率加快、体温升高、出汗等。
2.中医病因病机 中医学认为破伤风先有破伤，而后风邪由创口侵入而发生。创伤后或溃疡尚未愈合，若失于调护，流血过多，饮食未复，机体营卫虚弱，风邪乘虚袭入人体，由外入里而发生病变。风邪入里传肝，引动肝风，肝失条达，表现四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭等肝风内动症状。如不及时控制，则风毒内陷，脏腑功能衰竭，危及生命。
【临床表现】
1.潜伏期 通常为6～12天，亦有短至24小时、长至数月者。甚至还有受伤数年后因清除病灶或异物而发病。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱症状 患者多先有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、烦躁不安和局部肌肉发紧、牵扯痛、反射亢进等。一般持续10～24小时，常不易引起重视。
3.典型症状 破伤风的典型发作症状是在肌肉持续性收缩的基础上，有阵发性强烈痉挛和抽搐。
距中枢越近、循环越丰富的肌肉群越早发生收缩，通常最先受影响的肌群是咬肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后是膈肌。开始时感到咀嚼不便、张口困难，随后则出现牙关紧闭。面部表情肌收缩时出现皱眉、口角缩向下方，咧嘴呈“苦笑”面容。颈肌收缩时颈项强直，头部后仰。背腹肌收缩时使腰部前突、头足后屈，呈“角弓反张”。四肢肌肉收缩时呈屈膝弯肘、半握拳状。膈肌受影响后，发作时面唇青紫、呼吸困难。
上述发作可因任何轻微的刺激如声、光、接触、饮水等而诱发，每次发作数秒至数分钟不等，间歇期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时表情痛苦，面色紫绀，呼吸急促，但病人神志清楚，发作间歇期肌肉仍不能完全松弛。
4.并发症 ①呼吸困难、窒息是破伤风病人死亡的主要原因；②肺部感染；③水、电解质紊乱和酸中毒；④肌肉撕裂、骨折。
破伤风病程一般为3～4周，经积极治疗从第2周后症状逐渐减轻，但肌紧张和反射亢进可持续一段时间，在痊愈后较长时间内某些肌群仍有紧张感。恢复期间还可出现一些精神症状如幻觉、言语和行动错乱等，但多能自行恢复。少数病人可仅仅表现受伤部位肌肉持续性收缩，多预后较佳。
【实验室检查】
实验室检查很难诊断破伤风，脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其是症状典型时诊断不难，故临床诊断时不要求常规做厌氧培养和细菌学检查。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 凡是有外伤史，不论伤口大小深浅，如果伤后出现肌紧张、牵扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等症状，均应考虑此病的可能性。
2.鉴别诊断
(1)化脓性脑膜炎 有角弓反张和颈项强直表现，但不出现阵发性痉挛和抽搐。表现剧烈头痛、喷射性呕吐、高热，有时神志不清。脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多。
(2)狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，可有吞咽困难、流涎，尤其是看见水和听见水声咽肌立即发生痉挛，即“恐水症”。
【治疗】
破伤风是一种危急重病，死亡率高。一经明确诊断即应采取中西医结合综合治疗。治疗原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止并发症等。
1.一般治疗
(1)消除毒素来源 应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛情况下，对伤口进行处理，消除伤口内坏死组织、脓液，充分引流，局部用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查伤口下有无窦道或无效腔。
(2)中和游离毒素 破伤风抗毒素可以中和游离毒素，但只在早期有效，毒素已与神经组织结合则难收效。使用前先做皮肤过敏试验，一般可用1万～6万U，分别由肌内注射与静脉滴入，静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。无须连续使用。目前推荐应用破伤风人体免疫球蛋白，剂量为3000U～6000U，一般只需一次肌内注射。
(3)控制和解除痉挛 控制和解除痉挛是治疗破伤风的重要环节之一，可以减轻病人的痛苦，降低体能消耗，防止窒息和并发症的发生。
①保持环境安静：应住隔离病室，避免声、光刺激，打针、治疗等要有计划地安排集中在一段时间内进行，以免频繁刺激而产生痉挛、抽搐。
②镇静、解痉：病情较轻者可应用镇静和解痉药物，如安定10～20mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射，或用10%水合氯醛20～30mL保留灌肠。重者可用人工冬眠疗法，常用冬眠I号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg、哌替啶100mg）加入5%葡萄糖溶液250mL中缓慢滴注，但低血容量者忌用。频繁抽搐不止者可用2.5%硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静注，使用时必须严密观察，警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。上述措施仍不能控制抽搐时，可应用肌肉松弛剂，如氯化琥珀酰胆碱。肌肉松弛剂必须在气管切开和控制呼吸的情况下使用。
(4)应用抗生素 大剂量青霉素能抑制破伤风梭菌生长，同时还能防止其他细菌感染。用80万～100万U肌注，每4～6小时1次，或1000万U/d静脉滴注。也可用甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，连用7～10天。
(5)支持治疗 由于病人剧烈痉挛、抽搐，大量出汗，应注意水、电解质的补充，纠正酸中毒，加强营养供给。病情轻者可在痉挛发作间歇期进食高营养易消化饮食。症状严重、不能进食者可行静脉高营养或在控制痉挛后放置鼻胃管进行鼻饲供给营养。
(6)保持呼吸道通畅 病情严重者要早期行气管切开，以便于排出呼吸道分泌物，减少肺部并发症，防止窒息，是降低死亡率的关键措施。频繁痉挛、抽搐有引起呼吸肌痉挛而窒息的可能，应进行人工辅助呼吸，以度过最危险时期。
2.辨证治疗
(1)风毒在表证
证候：轻度张口及吞咽困难，全身肌肉痉挛，或只限于破伤部位局部肌肉痉挛，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期长；舌苔白腻，脉弦紧。
治法：祛风镇痉。
方药：玉真散合五虎追风散加减。
(2)风毒入里证
证候：发作频繁，间歇期短，全身肌肉痉挛，发热汗多，牙关紧闭，角弓反张，抽搐频作，呼吸急促，痰涎壅盛，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄糙，脉弦数。
治法：祛风镇痉，清热解毒。
方药：木萸散加减。
(3)阴虚邪留证
证候：疾病后期，抽搐停止，倦怠乏力，头晕，心悸，口渴，面色无华，时有汗出，牙关不适，偶有痉挛或屈伸不利；舌淡红，苔少，脉细弱无力。
治法：益胃养阴，疏风通络。
方药：沙参麦门冬汤加减。
3.外治疗法 在控制痉挛和应用破伤风抗毒素情况下进行彻底清创术，将创口开放，外敷玉真散。创口出脓后，改用七三丹、红油膏；脓尽新生则用生肌散、白玉膏。
4.针刺疗法
牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭；角弓反张取风池、风府、大椎、长强、承山、昆仑；四肢抽搐取曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、太冲等。以上穴位均用粗针泻法。
【预防与调护】
1.预防 破伤风是可以预防的，积极开展劳动保护，减少创伤，正确处理新鲜开放伤口和预防注射是有效的预防措施。
(1)正确处理伤口 对所有的新鲜开放伤口都要及时彻底清创，清除坏死组织、异物、血肿，清除可能侵入的破伤风梭菌，并消除其生长的条件，就可达到预防的目的。尤其是污染重的伤口和战伤，彻底清创后伤口予以敞开，不予缝合，并用3%过氧化氢溶液湿敷伤口。
(2)自动免疫法 即注射破伤风类毒素，是预防破伤风最可靠的方法。破伤风类毒素刺激机体产生抗体，达到免疫目的。一般是皮下注射破伤风类毒素0.5mL，间隔4～6周再注射0.5mL，第二次注射6～12月后再注射0.5mL，此三次注射称基础注射；以后每隔5～7年再强化注射0.5mL，可使机体获得足够的免疫力。接受全程自动免疫者，伤后仅需肌内注射0.5mL类毒素，即可在3～7日内形成有效的免疫抗体，无需使用破伤风抗毒素。
(3)被动免疫法 对于过去未行自动免疫而有开放性伤口时，在伤后24小时内肌内注射破伤风抗毒素（TAT），成人和儿童剂量为1500U，严重污染或伤后超过12小时才得到伤口处理的可加倍剂量。破伤风抗毒素在体内仅能维持7日左右，伤口污染严重的病人可在1周后重复注射一次。注射前须做过敏试验，过敏试验阳性者必须采用脱敏法注射。目前最佳方法是用人体破伤风免疫球蛋白（TIG）250～500U肌内注射。人体破伤风免疫球蛋白是自人体血浆免疫球蛋白中提纯或用基因重组技术制备，无过敏反应，可以在血液中存留4～5周，其免疫效能为破伤风抗毒素的10倍。
2.调护
(1)病人应住单人暗室，避免因光线、声音等外来刺激而诱发痉挛。
(2)专人护理，密切注意有无喉头痉挛、呼吸困难，避免因强烈痉挛、体位变动而外伤；防止并发感染；防治褥疮。监测血压、脉搏、呼吸，记录出入水量。
(3)创口严格隔离，用过的敷料及其他用具要彻底灭菌，敷料最好烧掉。
二、气性坏疽
气性坏疽（gas gangrene）是由梭状芽孢杆菌感染所致的急性肌坏死或肌炎，是一种严重的急性特异性感染。临床表现特点是：起病急骤，严重创伤后出现伤口胀裂样剧痛、肿胀，迅速腐烂，伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，皮下积气，轻压伤口周围皮肤可闻及捻发音。中医学称之为“烂疔”。
【病因病理】
1.西医病因病理 目前已知的梭状芽孢杆菌有多种，引起本病的主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，均属革兰染色阳性厌氧菌。感染发生时，往往是几种细菌的混合而非单一细菌。这类细菌广泛存在于泥土和人、畜粪便中。伤后污染梭状芽孢杆菌的机会很多，但发生感染者不多。因为这类细菌只在缺氧的环境中才能生长，开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧及邻近肛周、会阴部位的严重创伤等，继发此类细菌感染的几率较高。感染后根据细菌组合的主次，临床表现有所差别，有的以产气显著，有的以水肿显著。
这类细菌可产生多种有害于人体的外毒素与酶。有的酶通过脱氮、脱氨、发酵的作用产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间；有的酶能溶解组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿。由于气、水夹杂，局部急剧膨胀，张力迅速增加，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血缺氧，组织失活又更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环。这类细菌还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等，使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上、下扩展，出现肌肉和皮下组织的坏死和腐化，感染迅速扩散，毒素进入血液循环，可引起严重的脓毒症及中毒性休克。
2.中医病因病机 本病多由皮肉外伤破损，接触到潮湿泥土，感染特殊毒邪，加之湿热火毒内蕴，以致毒聚肌肤，气血凝滞，热盛肉腐而成。火毒侵袭，势如燎原，故发病急骤；湿毒浸淫，故肿胀明显；湿热火毒炽盛，热盛则肉腐，故局部腐烂；毒邪入营血则易造成走黄。
【临床表现】
本病的潜伏期一般为1～4日，长者为5～6日，短至8～10小时。
伤口局部剧痛为最早出现的症状。疼痛呈胀裂样，程度常超过创伤伤口所能引起者，持续加重，一般止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上、下蔓延，每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可浸湿厚层敷料，当移除敷料时或可见到气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音。由于局部张力大，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化腐败，大量产气（硫化氢等），故伤口可有恶臭。由于血管血栓形成和受压及淋巴回流障碍，有时整个肢体发生水肿、变色、厥冷甚至坏死。
早期病人即出现明显的全身中毒症状，发热、头痛头晕、恶心呕吐，重者呼吸急促、烦躁不安、有恐惧或欣快感、大汗出、脉搏快速。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24小时内迅速恶化。
【实验室检查】
1.血常规检查示红细胞计数、血红蛋白下降，白细胞计数略高，通常（12～15）×10⁹/L。
2.肌坏死时，血中肌酸磷酸激酶（CPK）水平升高，部分病人可出现肌红蛋白尿。
3.渗出物涂片染色可发现革兰阳性粗大杆菌。
4.X线平片、CT、MRI检查常显示软组织间有积气。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 本病重在早期诊断，主要依据：①严重创伤，伤口剧烈胀痛，局部进行性肿胀，并有严重的全身中毒症状。②伤口周围皮肤有捻发音。③伤口内分泌物涂片检查有大量革兰阳性杆菌，而白细胞计数很少。④X线检查见伤口肌群间有气体阴影存在。
2.鉴别诊断 鉴别诊断需注意：①组织间积气并不限于梭状芽孢杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿、捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间推移，气体常逐渐吸收。②一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO₂，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味。③厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害如链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，病情发展缓慢，全身中毒症状轻。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。
【治疗】
一旦确诊，应采取中西医结合方法积极抢救治疗。包括紧急手术清创，广泛切口引流，应用足量抗生素，尽早采用高压氧治疗，加强支持疗法。中医以清热解毒为大法。
1.急症清创 早期急症清创是处理气性坏疽的关键。术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。采用全身麻醉，不用止血带。深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应做广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。截肢的部位应在肿胀的界面以上，通过健康组织进行，残端不做缝合，用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。
2.应用抗生素 首选青霉素，常见梭状芽孢杆菌对青霉素敏感，但剂量需大，每天用量应在1000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝唑类（如甲硝唑、替硝唑等）抗生素也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。
3.高压氧治疗 能提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
4.全身支持疗法 包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持，积极进行止痛、镇静、退热等对症处理。
5.辨证治疗
(1)湿热火盛，燔灼营血证
证候：起病急骤，患肢沉重、灼热、肿胀、剧痛，皮色暗红，按之凹陷；皮肤可见水疱，中央皮肉大部分腐烂，四周皮肤转为紫黑色，迅速腐烂，范围甚大，疮形略带凹陷，溃后流出脓液稀薄如水、恶臭，并混以气泡，轻压周围组织有捻发音；全身伴有高热烦渴，恶心呕吐，神昏谵语，小便短赤。舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。
治法：清火利湿，凉血解毒。
方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤合三妙丸加减。
(2)气血不足，心脾两虚证
证候：局部肿痛渐消，腐肉大片脱落，疮口日见扩大，疮面色淡，收口缓慢；伴神疲乏力，纳差。舌质淡，舌苔白，脉沉细。
治法：益气补血，养心健脾。
方药：八珍汤合归脾汤加减。
6.外治疗法 初期用玉露膏外敷；如皮色紫黑，加掺蟾酥合剂。中期腐肉与正常皮肉分界明显，改掺五五丹。后期腐肉脱落者掺生肌散，红油膏盖贴。
【预防与调护】
1.特别注意容易发生此类感染的创伤。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者，有重要血管损伤或继发血管栓塞者，用止血带时间过长、石膏包扎太紧者。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24～36小时后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生。
2.彻底清创是预防的关键。在伤后6小时内清创几乎可完全防止气性坏疽的发生，即使受伤已超过6小时，在大量抗生素的使用下，清创仍然能起到良好的预防作用。清创包括清除失活、缺血的组织，去除异物，对深而不规则的伤口充分敞开引流。筋膜下张力增加者应早期进行筋膜切开减张等。对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。
3.早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑，在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
4.注意隔离，防止交叉感染。应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器械应单独收集，进行消毒或焚毁。煮沸消毒时间应在1小时以上，最好采用高压蒸汽灭菌。
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