摘要 冷伤(cold injury)是由于寒冷低温作用于人体引起的损伤，可分为非冻结性冷伤和冻结性冷伤两类。非冻结性冷伤是指暴露于冰点以上至10℃以下的低温加潮湿条件所引起...

冷伤（cold injury）是由于寒冷低温作用于人体引起的损伤，可分为非冻结性冷伤和冻结性冷伤两类。非冻结性冷伤是指暴露于冰点以上至10℃以下的低温加潮湿条件所引起的损伤，如冻疮、战壕足、水浸足或手等；而冻结性冷伤是指暴露于冰点以下的低温（一般为-5℃以下）所引起的损伤，可分为局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。冷伤属于中医学“冻疮”“冻僵”“冻裂”等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)非冻结性冷伤　暴露于冰点以上至10℃以下低温和潮湿条件下，机体局部（尤其是肢体末端，如手指、足趾等处）处于血管收缩或者痉挛状态，导致血流滞缓、血液瘀滞、血管扩张、充血且有渗出，局部渗血、淤血、水肿，可出现表皮下积液（水疱），有的毛细血管甚至小动、静脉受损后发生血栓，进而引起部分组织坏死。
(2)冻结性冷伤　人体局部接触冰点以下的低温时（如长时间暴露在恶劣的冰雪环境或工作不慎接触低温冷冻剂等），发生强烈的血管收缩反应，如果接触时间稍久或温度很低，则细胞外液甚至连同细胞内液可形成冰晶。冻伤损害主要发生在冻融后，局部血管扩张、充血、渗出，并可能形成微栓或血栓；组织内冰晶可致细胞脱水、蛋白变性、酶活性降低等改变，及其融化过程造成的组织破坏和细胞坏死可引起炎症反应；加之组织缺血后再灌注造成细胞凋亡，构成了冻结性冷伤的病变基础。若全身受低温损害，机体中心体温降低，可使血管、脑和其他器官均受损害，甚至死亡。
2.中医病因病机　致病因素主要有两个方面：一为寒冷之邪外袭是其直接因素；二为元气虚弱，不耐其寒。冬令之时，因潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小，或因疲劳、饥饿、静止不动、逾时过久、创伤失血、素体气血不足，寒冷之邪外袭，耗伤阳气，收束经脉，致肢体失于温煦，血脉失于通畅，气血凝滞，经络阻塞而成冻伤。若复感毒邪，郁久化热，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨；甚则因寒邪太盛，内中脏腑，阴闭于内，阳脱绝于外而死。
【临床表现】
冻疮：好发于手、足、耳郭及鼻尖等处。主要与病损部位反复暴露于冰点以上的低温且潮湿环境，且与保护较差有关。表现为局部有痒感或胀痛的皮肤紫红色斑、丘疹或结节病变，可伴水肿与水疱。病程中表皮可脱落，出血、糜烂或出现溃疡，最终形成瘢痕或纤维化。冻疮易复发，与患病后局部皮肤的慢性血管炎以及皮肤抵抗力较低有关。
战壕足和水浸足（手）：机体长时间暴露于湿冷环境中，动脉痉挛、皮肤血管发生强烈收缩，血流滞缓、影响细胞代谢。受影响的部位最初感觉消失，经24～48小时暴露，待局部复温后，血管扩张、组织反应性充血。随之出现感觉异常与烧灼样疼痛。局部出现水肿、起疱，可形成溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死。治愈后组织对寒冷特别敏感，受冷刺激肢端常发紫。
1.非冻结性冷伤　非冻结性冷伤常待足、手等部位出现红肿始能察觉，先有寒冷感和针刺感，皮肤苍白，可有水疱；去除水疱皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。非冻结性冷伤常有个体易发因素，故并非在相同条件下的人都发病。冻疮易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低相关。有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可出现疼痛、发麻、苍白等反应，甚至诱发闭塞性血管疾病。
2.冻结性冷伤
(1)局部冻伤后皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉，不易区分深度。复温冻融后可按其损伤的不同程度分为四级。
Ⅰ度冻伤（红斑性冻伤）：伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉，数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。
Ⅱ度冻伤（水疱性冻伤）：损伤达真皮层。除上述Ⅰ度冻伤症状外，局部损伤皮肤红肿较明显且有水疱形成，疱内为血清状液或稍带血性，自觉疼痛，知觉迟钝。如无感染，局部可成痂，经2～3周痂脱而愈，很少有瘢痕。若并发感染，则创面形成溃疡，愈合后容易形成瘢痕。
Ⅲ度冻伤（焦痂性冻伤）：损伤皮肤全层或深至皮下组织，严重者可损伤至肌肉、骨骼，甚至可使患侧肢体坏死。复温后其周围红肿疼痛，试验知觉消失，表现为Ⅱ度冻伤，可出现血性水疱，创面由白色变为黑色，甚至坏死；一般为干性坏疽，若有广泛性血栓形成、水肿和感染时，也容易形成湿性坏疽。若无感染，坏死组织干燥成痂，然后逐渐脱痂和形成肉芽创面，愈合甚慢而留有瘢痕。
Ⅳ度冻伤（坏疽性冻伤）：损伤深达肌肉、骨骼等组织。局部表现类似Ⅲ度冻伤，即伤处发生坏死，其周围有炎症反应，常需在处理中确定其深度。容易并发感染而成湿性坏疽，治愈后可有功能障碍或致残。
(2)全身性冻伤开始时有寒战、肤色苍白、发绀、疲乏无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬，幻觉或意识模糊甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，最终发生心跳、呼吸骤停。
【诊断】
1.诊断
(1)有低温环境下停留较长时间的受冻史。
(2)有局部性冻伤或全身性冻伤的临床表现。
2.鉴别诊断　坏疽期血栓闭塞性脉管炎：其局部表现与冻伤所致肢体末端坏疽溃疡虽有相似，但前者在肢体坏死脱落或溃疡形成之前有典型的间歇性跛行史，且伴剧烈疼痛，查足背、胫后动脉搏动减弱或消失。
【治疗】
本病发病原因以寒冷刺激为主，主要病机为寒盛阳虚，气血冰凝，故治宜温、宜补、宜通，温而散寒、通而活络、补而助阳，此乃本病论治的要旨，故中医治疗以温通散寒、补阳活脉为主，临证时又须注意随证变化。Ⅰ度、Ⅱ度冻伤以外治为主，Ⅲ度、Ⅳ度要内外合治。全身性冻伤病情危急，较为少见，一旦发现应迅速复温，采取综合措施进行抢救。
1.西医治疗
(1)急救和复温　迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，不可勉强卸脱，应用温水（40℃左右）使冰冻融化后脱下或剪开。立即施行局部或全身的快速复温，但勿用火炉烘烤。用38℃～42℃温水浸泡伤肢或浸浴全身，使局部在20分钟、全身在半小时内复温。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃左右为度。浸泡过久会增加组织代谢，反而不利于恢复。浸泡时可轻轻按摩未损伤的部分，帮助改善血循环。必要时可使用镇静剂或止痛剂减轻复温时带来的疼痛感，迅速且有效的复温能减轻局部冻伤和有利于全身冻伤复苏，对出现生命体征不稳的患者采取及时的抢救，如心肺复苏和人工呼吸。
(2)Ⅰ度冻伤创面保持干燥，数日后可治愈。Ⅱ度冻伤经过复温、清创后，创面保持干燥者可加软干纱布包扎，有较大水疱者，可将水疱内液体吸出后，用无菌干纱布包扎或涂冻伤膏后暴露。创面已感染者局部使用抗菌药物或敷料，采用包扎或半暴露疗法。Ⅲ度冻伤多用暴露疗法，保持创面干燥，待坏死组织边界清楚时予以手术切除。若出现感染，应充分引流；坏死组织脱落或切除后的创面应及早植皮，并发湿性坏疽常需截肢。Ⅲ度以上局部冻伤常需全身治疗：①注射破伤风抗毒素；②由于冻伤常继发肢体血管的改变，如内皮损伤、血栓形成、血管痉挛或狭窄等，严重时加重肢端损伤程度或延迟创面愈合时间，故选用改善血液循环的药物。常用的有小分子右旋糖酐、妥拉苏林（妥拉唑啉）、罂粟碱等；③使用抗生素；④Ⅲ度、Ⅳ度冻伤病人需要高价营养，包括高热量、高蛋白和多种维生素等。
(3)全身性冻伤的治疗　复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。防治休克主要是补液、应用血管活性药、除颤、纠正酸碱失衡和电解质失衡等，但须考虑到脑水肿和肾功能不全，故又需选用利尿剂。维持呼吸功能主要是保持呼吸道通畅、给予氧和呼吸兴奋剂、防治肺部感染、支持营养等。全身性冻伤常合并局部冻伤，应加强创面处理。
(4)手术治疗　局部冻伤严重者，待其坏死组织边界清楚时予以切除；若损伤面积大者，待坏死组织脱落干净，肉芽组织红润时予以植皮；若出现感染则应充分扩创引流；若出现肢体远端湿性或干性坏疽，与健康组织分界线已形成者，待其分界线清楚固定后可行截肢术。
2.辨证治疗
(1)寒凝血瘀证
证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足清冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。
(2)寒盛阳衰证
证候：四肢厥逆，恶寒蜷卧，极度疲乏，昏昏欲睡，呼吸微弱；苔白，脉沉微细。
治法：回阳救逆，温通血脉。
方药：四逆加人参汤加减。
(3)气血两虚证
证候：头晕目眩，少气懒言，四肢倦怠，面色苍白或萎黄，疮口不收；舌淡，苔白，脉沉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。
(4)瘀滞化热证
证候：发热口干，患处暗红微肿，局部疼痛喜冷；或患处红肿灼热，溃烂腐臭，脓水淋漓，筋骨暴露；舌暗红，苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。热盛者加紫花地丁、蒲公英等；气虚者加黄芪；痛甚者加延胡索、制乳香、制没药等。
3.中医外治
(1)创面处理　轻症保持创面清洁干燥，数日后可治愈。红肿痛痒未溃破流水者，选用10%胡椒酒精浸液、红灵酒、姜汁、辣椒汁轻柔按摩，每日2～3次；有水疱者可挑破或用注射器抽吸，再以冻疮膏、湿润烧伤膏、红油膏、白玉膏或马勃外敷包扎；溃烂时用红油膏掺八二丹外敷；腐脱新生时用红油膏掺生肌散、生肌玉红膏或湿润烧伤膏外敷。
(2)草药外洗　萝卜皮煎水，酌量加入硫黄熏洗。或鲜松针适量，煎水外洗。
【预防与调护】
1.在严寒环境中要适当活动，避免久站或蹲地不动。
2.进入低温环境工作以前不宜饮酒，因为饮酒后常不注意防寒，可能增加散热；对可能遇酷寒的人员，应事先进行耐寒训练，如行冷水浴、冰上运动等。
3.增强体质，加强耐寒锻炼，采用必要的防寒设备。