摘要
甲状腺疾病是一类常见的内分泌疾病，属中医学“瘿病”的范畴。宋代《三因极一病证方论》将本病分为气瘿、血瘿、肉瘿、筋瘿、石瘿五种。目前一般分为气瘿...
甲状腺疾病是一类常见的内分泌疾病，属中医学“瘿病”的范畴。宋代《三因极一病证方论》将本病分为气瘿、血瘿、肉瘿、筋瘿、石瘿五种。目前一般分为气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿。
第一节 单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿(simple goiter)又称地方性甲状腺肿(endemic goiter)，碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。青春期、妊娠期和绝经期由于甲状腺素的需要量增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。此病女性多见，发病年龄以10～30岁为高峰期。本病相当于中医的“气瘿”。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因
①甲状腺素原料（碘）缺乏：这是单纯性甲状腺肿的主要原因。正常人合成充分的甲状腺素每日需要150μg的碘。高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮用水和食物中含碘量不足，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度降低，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体的自身调节系统，垂体前叶分泌大量TSH，促使甲状腺肿大。
②甲状腺素需要量增高：青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女对甲状腺素的需要量暂时性增高，发生轻度弥漫性甲状腺肿，这是一种生理现象，常在成年或妊娠以后自行缩小。
③甲状腺素合成和分泌的障碍：某些食物、药物或饮用水中存在致甲状腺肿因子，如硫脲嘧啶（如久食卷心菜、大白菜）、过氯酸钾、对氨基水杨酸等，这些物质通过阻抑碘的利用，进而影响甲状腺激素的合成。先天缺乏合成甲状腺素的酶属遗传性，引起先天性甲状腺肿。
(2)病理 病变早期弥漫性滤泡上皮增生，此时TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮细胞增生，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈深褐色颗粒状，多见于青少年；中期呈弥漫性胶性甲状腺肿，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈红褐色半透明的胶样；晚期呈结节性甲状腺肿，又称腺瘤样甲状腺肿，多因持续多年逐渐发展而成，女性比男性多见，比例约为6∶1，甲状腺常呈双侧不对称性肿大，表面呈大小不一的结节状，包膜不规则增厚，切面见甲状腺组织被纤维组织分成结节状，结节的数量多少不一，少者可一个或几个，多者无数结节布满全部甲状腺，结节大小亦不一致，最小直径可小于1cm，最大者可达数厘米。结节的色泽因滤泡的大小与胶质的多少不同而异，有的结节较大、胶质多则呈暗红色半透明状结构，有的胶质较少则略呈实质性，在结节内常见新、老出血灶或偶见钙化灶。共同的病理改变是血清甲状腺球蛋白(TG)升高及T3/T4比值上升。
2.中医病因病机
(1)水土因素、饮食偏嗜 隋代《诸病源候论》谓：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”可见古人早已发现山区流行地带之所以患瘿病者多与当地饮水有关。而且会因情志不畅而加重病情。
(2)情志不畅、忧怒无节 情志不畅致肝郁气滞，气滞则脾失健运而不能运化水湿，以致痰湿内停。痰气互凝，循经上行，结于喉结之处则导致本病发生。
(3)肾气亏损、正气不足 妇女经期、胎前产后、绝经期肾气受损，正气不足，外邪乘虚侵入，亦能引起本病，或使原有病情加重。
总之，本病外因平素饮水或食物中含碘不足；内因情志不畅，忧怒无节，气化失调，升降障碍，营运阻塞，湿痰凝聚，留滞于颈部而成；而肾气不足、正气亏损之体尤易患病。
【临床表现】
甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。
1.甲状腺肿大 病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，病程较长，发展缓慢。当囊肿样结节并发囊内出血时，可引起结节迅速增大，可伴有疼痛。
2.压迫症状 单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。压迫气管出现气管弯曲、狭窄、移位，引起呼吸困难，受压过久还可使气管软骨变性、软化；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿尚可压迫上腔静脉造成颜面部青紫色浮肿，颈部和胸部表浅静脉扩张。
【实验室及其他检查】
1.基础代谢率(BMR) 正常或偏低。
2.血清中蛋白结合碘(PBI) 正常或偏低；血清促甲状腺素(TSH)增高或正常；甲状腺球蛋白(TG)升高；T3可正常或稍高，T4正常或稍低，T3/T4比值上升，而TSH、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)可无异常。
3.放射性核素检查 摄131I率增高或正常。131I甲状腺扫描显示甲状腺弥漫性增大，早期放射性均匀，结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀，呈现斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。
4.影像学检查
(1)B超检查 有助于发现甲状腺内囊性、实性或混合性多发结节的存在，并可显示结节血流情况及有无钙化。
(2)X线检查 颈部X线检查可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，还能确定气管受压、移位及狭窄的有无。
5.喉镜检查 了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据病史及临床表现一般可做出诊断。对于居住于高原、山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。发现甲状腺肿大或结节比较容易，但需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就要仔细收集病史，认真检查，必要时可用细针穿刺细胞学检查以确诊。
(1)地方性甲状腺肿诊断依据 根据“地方性甲状腺肿、地方性克汀病学术交流与科研协作会议”诊断标准：①居住在地方性甲状腺肿病区；②甲状腺肿大超过本人拇指末节大小，或有小指末节大小的结节；③排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。甲状腺摄131I率呈饥饿曲线可作参考指标。
(2)地方性甲状腺肿的分型 ①弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节；②结节型：在甲状腺上能摸到1个或几个结节；③混合型：在弥漫肿大的甲状腺上能摸到1个或几个结节。
2.鉴别诊断
(1)甲状腺腺瘤 甲状腺有单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。
(2)亚急性甲状腺炎 甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄131I量显著降低。
(3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地较硬；甲状腺自身抗体滴度较高。
【治疗】
1.西医治疗
(1)药物治疗 口服甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，从而达到缓解甲状腺增生的目的。常用制剂有：①干甲状腺制剂：常用量为每日60～120mg，口服。疗程一般为3～6个月，停药后如有复发可重复治疗。②左甲状腺素(LT4)：本病早期阶段的年轻患者可每日用100μg治疗，第2个月增至每日150～200μg。年龄较大和长期患结节性甲状腺肿者治疗前宜做TRH（促甲状腺释放激素）兴奋试验或TSH浓度测定，若TSH极低或无反应，提示甲状腺已有自主性功能，不宜用本药治疗。
(2)手术治疗 有下列情况之一者，可考虑手术切除治疗：①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大压迫气管、食管、喉返神经引起临床症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。为防止术后残留甲状腺组织再形成腺肿及甲状腺功能低下，宜长期服用甲状腺激素制剂。
2.辨证治疗
(1)肝郁脾虚证
证候：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，气短，善太息，纳呆体瘦，肢冷；苔薄，脉弱无力。
治法：疏肝解郁，健脾益气。
方药：四海舒郁丸加减。结节性甲状腺肿者，加夏枯草、莪术等；气虚者，加党参、黄芪等。
(2)肝郁肾虚证
证候：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。
治法：疏肝补肾，调摄冲任。
方药：四海舒郁丸合右归丸加减。
3.专病专方
海藻15～30g，昆布15～30g，水煎服，每日1剂。
4.针灸治疗
(1)针刺 以舒经活血、行气破结为法。常用穴：合谷、夹脊、天突、曲池、风池或肿物最凸点。
(2)灸法 常用穴：天突、通天、云门、中封、曲池、大椎、气舍、天府、膻中、风池。
(3)耳针 常用穴：内分泌、甲状腺。
【预防与调护】
全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，目前发病率已大大降低。在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要。具体预防措施有以下几项：
1.用加碘盐烹调食物。一般每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.0g即可满足人体每日的需要量，作为集体预防，可服用至青春发育期以后。
2.肌内注射碘油。碘油在体内吸收很慢，随身体需碘情况可自行调节，故较服用加碘盐更为有效、可靠。成人一次肌内注射含碘40%的碘油1000mg(2.5mL)，可保证5年内碘供应正常。儿童剂量为1岁以下125mg，1～4岁250mg，5～9岁750mg，10岁以上儿童同成人量。
3.在青春发育期、妊娠期和哺乳期经常用海带或其他海产品佐餐。
4.常保持心情舒畅，勿动气郁怒。
第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。由日本九州大学Hashimoto报道，故又称为桥本(Hashimoto)甲状腺肿或桥本病(Hashimoto's disease)，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也常致甲状腺肿合并甲状腺功能减退。多见于30～50岁女性，男女发病之比为1∶(10~20)。青少年也不少见。具有甲状腺内淋巴细胞浸润和血清中抗体升高的特点。
【病因病理】
1.病因 病因不明确。多数学者认为本病由于遗传因素与非遗传因素相互作用而产生。免疫学因素认为，本病可能是基因决定的抗原物特异性抑制T淋巴细胞(T8)的缺乏，导致细胞毒性T淋巴细胞无控制地侵犯滤泡上皮细胞；同时辅助T淋巴细胞(T4)功能活跃，促使B淋巴细胞产生大量自身抗体。血清中可检测出抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺刺激抗体(TSAb)等多种抗体。与患者有血缘关系的人群中约有50%抗甲状腺抗体呈阳性，说明与遗传因素有一定的关系。近期研究提示，不同种族之间存在对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的不同基因易感。
2.病理 甲状腺对称性弥漫性肿大，质韧而有弹性，与周围无粘连，包膜完整。切面呈黄灰或灰白色均质性肉样组织。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，这是本病的特异表现。晚期甲状腺萎缩伴广泛纤维化。病程初期常有不同程度的甲亢表现，随着病变的发展，甲状腺组织被破坏，遂出现不同程度的甲状腺功能低下。
【临床表现】
本病多见于女性，起病缓慢，多可表现以下症候群特点：局部呈无痛性、弥漫性、对称性甲状腺肿，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。全身表现包括：情志不畅，疲劳乏力，心慌心悸，胸闷气短，睡眠障碍，胃肠功能紊乱，燥热汗出，恶风恶寒，月经失调等。
【实验室及其他检查】
抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)与抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)均呈阳性；甲状腺摄131I率正常或下降；针吸活检可见淋巴细胞成堆。
【诊断】
对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断标准尚未明确。一般临床上，甲状腺弥漫性肿大、韧硬，结合血清中多种抗甲状腺抗体升高可帮助诊断。抗甲状腺抗体测定对本病的诊断有特异性。疑难时可行穿刺活检以确诊。
【治疗】
1.西医治疗
(1)甲状腺激素替代疗法 若发生甲减或亚临床甲减，可给予甲状腺制剂治疗。
(2)手术治疗 外科手术指征是：①甲状腺弥漫性肿大有压迫症状者；②甲状腺内结节，可疑恶性者；③颈部淋巴结肿大并有粘连，FNAC或组织活检证实为恶性者；④甲状腺明显肿大，药物治疗效果不明显，患者要求手术者。病理证实为本病可行甲状腺腺叶部分切除或峡部切除手术，以解除压迫。病理确诊合并恶性肿瘤者，按甲状腺癌的处理原则治疗。手术后大多继发甲低，须长期服用甲状腺制剂。
2.辨证治疗
本病辨证分型观点尚未统一，较有代表性的有尚德俊主编的《新编中医外科学》将本病分为血瘀痰凝证和脾肾阳虚证；王永炎等主编的《今日中医外科》将本病分为四型，即肝郁气滞证、气阴两虚证、血瘀痰凝证和脾肾阳虚证。治疗实证多用理气活血、化痰散结药物加减，虚证宜益气养阴、健脾温肾治疗。
3.外治疗法 中药外治可用活血化瘀、化痰散结等药物。
第三节 甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）仍是目前最常用且有效的疗法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和4%～5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
1.手术治疗指征 ①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤。③胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢。⑤妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者。
2.手术禁忌证
(1)青少年患者。
(2)症状较轻者。
(3)老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
3.术前准备 甲亢患者在代谢高亢的情况下手术危险性很大，因此，为了保证手术顺利进行和预防术后并发症，术前必须做好充分而完善的术前准备。术前开始准备的基础条件是：①甲亢症状基本控制、情绪稳定、睡眠好转、食量稳定、体重增加等；②脉率稳定在90次/分以下；③BMR正常；④连续两次测定T3、T4正常；⑤抗甲状腺药物已是维持量阶段。
(1)一般准备 首先要消除病人的顾虑和恐惧心理，精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药。心率过快者可口服利血平（利舍平）0.25mg或心得安10mg，每日3次。发生心力衰竭者应予以洋地黄制剂。
(2)术前检查 除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部X线透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并常规做心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率；⑤了解甲亢程度，选择手术时机。
(3)药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。常用以下三种方法：
①抗甲状腺素药物与碘剂联合准备法：先用硫氧嘧啶类药物，如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，常用的碘剂是复方碘化钾溶液（Lugol液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，3～7日内施行手术。抗甲状腺素药物能使甲状腺肿大和导致动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用抗甲状腺素药物后必须改用或加用能使甲状腺缩小变硬、血管数减少而利于手术的碘剂。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素释放，其作用2～3周达高峰，此时是最佳手术时期，若服碘剂超过4周以上，基础代谢率将又复升，症状重新出现，甚至恶化，不宜手术，故应预计好服碘剂的时间，凡不准备施行手术治疗的病人一律不要服用碘剂。
②碘剂准备法：开始就单用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。但少数病人服用碘剂两周后症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的同时加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。
③心得安准备法：对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺素药物不能耐受或效果不佳的病例，可与碘剂合用或单用心得安（普萘洛尔）做术前准备。剂量为每6小时口服给药1次，每次20～60mg，一般在4～7日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。因心得安在体内的有效半衰期不到8小时，故最末一次口服心得安需在术前1～2小时，术后4～6小时开始继续口服心得安4～7日。此外，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。
4.术中和术后注意事项
(1)麻醉 一般可用局麻或颈丛神经阻滞麻醉，以了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但精神异常紧张、胸骨后甲状腺肿压迫气管的甲亢病人应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。
(2)手术操作应轻柔、细致，严格止血，充分暴露甲状腺腺体，注意保护甲状旁腺和喉返神经。切除腺体的多少应根据腺体大小或甲亢程度决定，常须切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(3~4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。
(3)术后观察和护理 术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防手术的并发症甲亢危象的发生。床旁常规配备气管插管、气管切开包、吸引器和供氧设备等。手术野常规放置的橡皮片引流，术后24～48小时拔除，及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后须继服复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次、每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次5滴止。
5.常见的手术并发症及其防治原则
(1)术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①血肿压迫气管：因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。④双侧喉返神经损伤：临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。
如颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现上述情况时必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。若系喉头水肿，则快速滴注20%甘露醇250mL、氢化可的松100～200mg，以减轻水肿。气管软化者应在术中做气管悬吊或气管切开。
(2)喉返神经损伤 发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即行气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状；而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，常需行神经吻合或拆除缝扎线；挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。故在结扎甲状腺下动脉时应尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。
(3)喉上神经损伤 多发生于处理甲状腺上极时离腺体太远，分离不仔细，将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低，说话费力。内支损伤则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时容易误咽发生呛咳。若非双侧切断，一般经理疗、针灸治疗多可自行恢复。
(4)手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血供障碍，致血钙浓度降低，引起手足抽搐。血钙浓度可降低至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol/L（正常为2.25～2.75mmol/L），神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现手足抽搐。轻者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。切除甲状腺时应注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切、发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。
发生手足抽搐后应限制肉类、乳品和蛋类等食品的摄入（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20mL。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）(DT10)油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性，是最有效的治疗。还可用显微外科的方法行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。
(5)甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，发病机理尚不完全清楚，多因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素机能兴奋现象。其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。多发生在术后12～36小时内，表现为高热(>39℃)、脉快（>120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率20%～30%。治疗包括：①肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用心得安（普萘洛尔）5mg加入5%～10%葡萄糖溶液100mL中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素及儿茶酚胺的反应。②碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5mL，或紧急时用10%碘化钠5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。③氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射6～8小时1次。⑤降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量。⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂。⑧吸氧，以减轻组织的缺氧。
(6)甲状腺功能减退 多因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足所致。表现为皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，且较干燥；毛发疏落；常感疲乏，性情淡漠，反应较迟钝，动作缓慢，性欲减退；脉率慢，体温低，基础代谢率降低。行甲状腺大部切除术时应保留足够的甲状腺组织（如拇指末节）及残留腺体的血液供应。发生甲状腺功能减退时应给予甲状腺素制剂。
第四节 甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类，良性多为腺瘤，恶性多为癌。属中医学“肉瘿”“石瘿”范畴。
一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多发生于40岁以下的妇女。约占甲状腺疾病的60%，有恶变倾向，恶变率在10%左右。临床特点是颈前无痛性肿块，多为单发，质地柔韧，光滑，边界清楚，随吞咽动作上下移动，生长缓慢。本病属中医学“肉瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因不明，可能与慢性促甲状腺素的刺激及缺碘、摄入致甲状腺肿物质等因素有关。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
(1)滤泡状腺瘤 多见，约占甲状腺腺瘤的90%，发生于滤泡上皮细胞，呈圆形或卵圆形结节状肿物，直径2～5cm，有完整包膜，表面光滑，生长缓慢。合并出血时瘤体可迅速增大，伴局部疼痛。
(2)乳头状腺瘤 少见，瘤体较小，直径为1～2cm，有完整包膜。由滤泡上皮细胞发生，常形成囊腔，囊腔内形成乳头状结构，故又称甲状腺乳头状囊腺瘤，有恶变可能，应注意与乳头状腺癌区分。
2.中医病因病机
(1)肝郁气滞 情志抑郁或恼怒伤肝，致肝郁气滞，疏泄失司，木旺侮土，脾失健运，痰浊内生，气痰互结，积于喉下，发为肉瘿。
(2)痰凝血瘀 体虚外邪侵入或痰气互结于喉下，脉络受阻，日久致气血运行不畅，瘀滞喉下，发为本病。
(3)肝肾亏虚 颈部为任脉所主，督脉之络所辖。任督之脉系于肝肾，痰气互结于此，久则耗损气血，伤及肝肾之阴。反之，肝肾不足，肝失所养，木旺气滞，侮土生痰，痰气互结于喉下，发为本病。
【临床表现】
多以颈前无痛性肿块为首发症状，常偶然发现。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。多数病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，触痛，因张力较大，肿瘤质地较硬。肿物较大时可有压迫感，有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。
【诊断与鉴别诊断】
根据典型的临床表现诊断不难。应与以下疾病进行鉴别：
1.结节性甲状腺肿 与结节性甲状腺肿的单发结节较难鉴别。甲状腺腺瘤见于非单纯性甲状腺肿流行地区，多年保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后可演变为多发结节。超声波检查及病理提示包膜完整，周围组织正常，分界明显多为腺瘤，而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
2.甲状舌骨囊肿 青少年多见，肿块位于颈中线，呈半球形或球形，有囊性感，伸舌时肿块内缩。
3.甲状腺癌 可发生于任何年龄；早期多为单发结节，病史短，进展快，结节硬，表面不光滑，不能随吞咽动作上下移动；甲状腺扫描为冷结节，穿刺抽吸细胞学检查能帮助确定癌的诊断。
【治疗】
1.西医治疗 手术治疗的应用是因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除，行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
2.辨证治疗
(1)肝郁气滞证
证候：颈部肿块不红、不热、不痛；伴烦躁易怒，胸胁胀满；舌苔白，脉弦。
治法：疏肝解郁，软坚化痰。
方药：逍遥散与海藻玉壶汤加减。
(2)痰凝血瘀证
证候：颈部肿物疼痛，坚硬；气急气短，吞咽不利；舌质暗红有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，软坚化痰。
方药：海藻玉壶汤与神效瓜蒌散加减。
(3)肝肾亏虚证
证候：颈部肿块柔韧；常伴性情急躁，易怒，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，月经不调；舌红，苔薄，脉弦。
治法：养阴清火，软坚散结。
方药：知柏地黄丸与海藻玉壶汤加减。
3.针灸疗法
(1)取定喘穴，隔日针刺1次。
(2)沿甲状腺瘤周围针刺，强刺激，不留针，1日或隔日1次，连针15～30日。
二、甲状腺癌
甲状腺癌(thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，占癌症死亡病例的0.4%。好发于女性。临床特点是颈前正中或两侧出现质硬、表面高低不平肿块，不随吞咽动作而上下移动。本病属中医学“石瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 甲状腺癌的病因尚未明了，其发生与多种因素有关，如放射性损害（X线外照射）、致甲状腺肿物质、TSH的刺激、遗传等。除髓样癌起源于滤泡旁细胞外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的病理类型可分为：
(1)乳头状癌 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，多见于中青年人，约占成人甲状腺癌的70%。分化好，生长缓慢，恶性程度低，虽有多中心性发生倾向且较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
(2)滤泡状癌 发生率仅次于乳头状癌，约占15%，多见于50岁左右妇女，肿瘤生长较快，且有血管侵犯倾向及颈部淋巴结转移，属中度恶性，病人预后不如乳头状癌。
(3)未分化癌 占5%～10%，多见于老年人，生长迅速，呈广泛浸润性生长，可侵犯气管、食管、喉返神经，可有颈部淋巴结转移及血运转移，高度恶性，预后很差。
(4)髓样癌 约占5%。来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。肿块质硬，为灰白或灰红色，细胞排列呈巢状、束状、带状或腺管状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状。可有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，较未分化癌略好。
2.中医病因病机
(1)气郁痰凝 忧思恼怒之气在胸膈不能消散，搏结于肺脾，经络痞塞；或肝郁不舒，肝脾不和，气结痰凝，循经上逆而结于颈部，正气日耗而邪气日坚，久而导致石瘿。
(2)瘀热伤阴 痰湿、气郁、瘀血蕴结，蕴久化热，热盛灼津，阴液亏损而发为本病。
【临床表现】
1.甲状腺肿块 通常表现为甲状腺结节，多为单发，亦有多发或累及双侧者。结节质硬、不规则、表面不光滑、边界欠清、活动度较差。早期多无明显症状，多为偶然发现。甲状腺内肿块质硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。
2.压迫症状 晚期可压迫喉返神经、气管、食管，出现声音嘶哑及呼吸、吞咽困难；颈交感神经节受压引起霍纳(Horner)综合征（表现为患侧上眼睑下垂、睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球凹陷及面部无汗等）。侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛。颈静脉受压或受侵的可出现患侧面部浮肿、颈静脉怒张等。
3.转移及扩散 局部转移常在颈部，出现硬而固定的肿大淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状而就医时，应想到甲状腺癌的可能，仔细检查甲状腺。
4.其他 髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
【实验室及其他检查】
1.血清生化检查
(1)甲状腺球蛋白(TG)测定 TG>10ng/mL为异常，因任何甲状腺疾病活动期如单纯性甲状腺肿、甲状腺癌等均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物进行定性诊断，但可作为特异性肿瘤标志物，用于131I术后的动态观察，了解体内是否有甲状腺癌的复发或转移。
(2)降钙素测定 用于诊断甲状腺髓样癌。
2.放射性同位素检查 常用的有131碘、99锝、131铯、32磷等，大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节，热结节罕见。
3.影像学检查
(1)X线检查 甲状腺恶性肿瘤钙化率高，细小的沙粒状钙化是恶性肿瘤的特点。检查对诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累有帮助。
(2)B型超声波检查 可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。
(3)CT：甲状腺癌表现为甲状腺内边界模糊，不均匀的低密度区，有时可见钙化点，除观察肿块数目、范围外，主要用于观察临近器官如气管、食管、颈部血管侵犯情况，以及周围淋巴结情况。
4.穿刺细胞学检查与病理切片 甲状腺可以切除的肿块一般不做术前活检，必要时手术中行快速冰冻切片。较大肿块需明确诊断者，若患者无明显呼吸困难，可行针吸或切取活检。颈部疑为因转移而肿大的淋巴结可做切除或切取活检。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据甲状腺发现硬而固定的肿块，与周围器官粘连。局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
2.临床分期
3.鉴别诊断 甲状腺癌应与慢性淋巴性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等鉴别。
(1)慢性淋巴性甲状腺炎 表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体虽硬，但表面较平，无明显结节，可摸到肿大的锥体叶。颈部多无肿大的淋巴结。虽也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。鉴别困难时可行穿刺细胞学检查。
(2)结节性甲状腺肿 病史较长，多数为双侧腺叶弥漫性肿大，有多个大小不等的结节，表面光滑，质韧或较软，可随吞咽上下移动，B超检查多为囊性，可有明显钙化区，肿块很少产生压迫症状。
(3)甲状腺腺瘤 甲状腺肿块局限，表面光滑，界限清楚，质坚韧，活动度好，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢，预后好。
【治疗】
不同类型的甲状腺癌其恶性程度和转移途径不同，故其治疗原则亦不尽相同，除未分化癌以外，各型甲状腺癌的基本治疗方法是手术，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1.西医治疗
(1)手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。
①甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，癌灶尚在腺体包膜内，且无颈淋巴结肿大者，做患侧腺体全切加峡部及对侧腺体大部分切除，无须行颈淋巴结清除术；术后5年治愈率可达90%。如已有颈淋巴结肿大者，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。
②甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，颈廓清术意义不大，应做甲状腺全部切除后用放射性碘治疗。对摄取放射性碘很少的腺癌，放射性碘治疗的效果不好，应早期给予足量的甲状腺素制剂，通过对垂体前叶的负反馈作用，可使转移灶缩小。
③未分化癌：发展迅速，恶性程度高，浸润较广泛，通常在发病2～3个月后即出现压迫或远处转移的症状，手术及放射性碘治疗的疗效均不满意，一般不宜手术治疗，通常采用外放射治疗。
④髓样癌：应积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效。
(2)内分泌治疗 甲状腺激素可以抑制TSH的分泌，从而减少TSH对甲状腺组织的刺激，使增生或术后遗留的微小癌灶处于抑制状态。甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。一般用干燥甲状腺素制剂80～120mg/d或左旋甲状腺素100μg/d，需终生用药。
(3)外放射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。
(4)放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状癌，术后应用适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
(5)化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗多不敏感，使用反而无益。临床主要应用于失去手术机会或有转移的未分化腺癌。常用药物有阿霉素、长春新碱、顺铂、博来霉素等，可单独用药或联合用药。阿霉素最为有效。
2.辨证治疗
(1)气郁痰凝证
证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，生长较快，表面高低不平，肤色不变；伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，纳呆食少；舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。
治法：理气开郁，化痰消坚。
方药：海藻玉壶汤和逍遥散加减。
(2)气血瘀滞证
证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，活动度差或消失，疼痛，或有皮肤青筋暴露；伴形体渐瘦，神疲乏力，或有音哑；舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。
治法：理气化痰，活血散结。
方药：桃红四物汤与海藻玉壶汤加减。
(3)瘀热伤阴证
证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬；形体消瘦，皮肤枯槁，声音嘶哑，腰酸无力；舌质红，少苔，脉细沉数。
治法：养阴和营，化痰散结。
方药：通窍活血汤与养阴清肺汤加减。
【预防与调护】
1.肉瘿患者久治不愈，或结节迅速增大变硬，宜及早手术切除。
2.保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。
第一节 单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿(simple goiter)又称地方性甲状腺肿(endemic goiter)，碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。青春期、妊娠期和绝经期由于甲状腺素的需要量增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。此病女性多见，发病年龄以10～30岁为高峰期。本病相当于中医的“气瘿”。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因
①甲状腺素原料（碘）缺乏：这是单纯性甲状腺肿的主要原因。正常人合成充分的甲状腺素每日需要150μg的碘。高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮用水和食物中含碘量不足，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度降低，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体的自身调节系统，垂体前叶分泌大量TSH，促使甲状腺肿大。
②甲状腺素需要量增高：青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女对甲状腺素的需要量暂时性增高，发生轻度弥漫性甲状腺肿，这是一种生理现象，常在成年或妊娠以后自行缩小。
③甲状腺素合成和分泌的障碍：某些食物、药物或饮用水中存在致甲状腺肿因子，如硫脲嘧啶（如久食卷心菜、大白菜）、过氯酸钾、对氨基水杨酸等，这些物质通过阻抑碘的利用，进而影响甲状腺激素的合成。先天缺乏合成甲状腺素的酶属遗传性，引起先天性甲状腺肿。
(2)病理 病变早期弥漫性滤泡上皮增生，此时TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮细胞增生，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈深褐色颗粒状，多见于青少年；中期呈弥漫性胶性甲状腺肿，甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面呈红褐色半透明的胶样；晚期呈结节性甲状腺肿，又称腺瘤样甲状腺肿，多因持续多年逐渐发展而成，女性比男性多见，比例约为6∶1，甲状腺常呈双侧不对称性肿大，表面呈大小不一的结节状，包膜不规则增厚，切面见甲状腺组织被纤维组织分成结节状，结节的数量多少不一，少者可一个或几个，多者无数结节布满全部甲状腺，结节大小亦不一致，最小直径可小于1cm，最大者可达数厘米。结节的色泽因滤泡的大小与胶质的多少不同而异，有的结节较大、胶质多则呈暗红色半透明状结构，有的胶质较少则略呈实质性，在结节内常见新、老出血灶或偶见钙化灶。共同的病理改变是血清甲状腺球蛋白(TG)升高及T3/T4比值上升。
2.中医病因病机
(1)水土因素、饮食偏嗜 隋代《诸病源候论》谓：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”可见古人早已发现山区流行地带之所以患瘿病者多与当地饮水有关。而且会因情志不畅而加重病情。
(2)情志不畅、忧怒无节 情志不畅致肝郁气滞，气滞则脾失健运而不能运化水湿，以致痰湿内停。痰气互凝，循经上行，结于喉结之处则导致本病发生。
(3)肾气亏损、正气不足 妇女经期、胎前产后、绝经期肾气受损，正气不足，外邪乘虚侵入，亦能引起本病，或使原有病情加重。
总之，本病外因平素饮水或食物中含碘不足；内因情志不畅，忧怒无节，气化失调，升降障碍，营运阻塞，湿痰凝聚，留滞于颈部而成；而肾气不足、正气亏损之体尤易患病。
【临床表现】
甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。
1.甲状腺肿大 病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，病程较长，发展缓慢。当囊肿样结节并发囊内出血时，可引起结节迅速增大，可伴有疼痛。
2.压迫症状 单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。压迫气管出现气管弯曲、狭窄、移位，引起呼吸困难，受压过久还可使气管软骨变性、软化；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿尚可压迫上腔静脉造成颜面部青紫色浮肿，颈部和胸部表浅静脉扩张。
【实验室及其他检查】
1.基础代谢率(BMR) 正常或偏低。
2.血清中蛋白结合碘(PBI) 正常或偏低；血清促甲状腺素(TSH)增高或正常；甲状腺球蛋白(TG)升高；T3可正常或稍高，T4正常或稍低，T3/T4比值上升，而TSH、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)可无异常。
3.放射性核素检查 摄131I率增高或正常。131I甲状腺扫描显示甲状腺弥漫性增大，早期放射性均匀，结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀，呈现斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。
4.影像学检查
(1)B超检查 有助于发现甲状腺内囊性、实性或混合性多发结节的存在，并可显示结节血流情况及有无钙化。
(2)X线检查 颈部X线检查可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，还能确定气管受压、移位及狭窄的有无。
5.喉镜检查 了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据病史及临床表现一般可做出诊断。对于居住于高原、山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。发现甲状腺肿大或结节比较容易，但需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就要仔细收集病史，认真检查，必要时可用细针穿刺细胞学检查以确诊。
(1)地方性甲状腺肿诊断依据 根据“地方性甲状腺肿、地方性克汀病学术交流与科研协作会议”诊断标准：①居住在地方性甲状腺肿病区；②甲状腺肿大超过本人拇指末节大小，或有小指末节大小的结节；③排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。甲状腺摄131I率呈饥饿曲线可作参考指标。
(2)地方性甲状腺肿的分型 ①弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节；②结节型：在甲状腺上能摸到1个或几个结节；③混合型：在弥漫肿大的甲状腺上能摸到1个或几个结节。
2.鉴别诊断
(1)甲状腺腺瘤 甲状腺有单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。
(2)亚急性甲状腺炎 甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄131I量显著降低。
(3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地较硬；甲状腺自身抗体滴度较高。
【治疗】
1.西医治疗
(1)药物治疗 口服甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，从而达到缓解甲状腺增生的目的。常用制剂有：①干甲状腺制剂：常用量为每日60～120mg，口服。疗程一般为3～6个月，停药后如有复发可重复治疗。②左甲状腺素(LT4)：本病早期阶段的年轻患者可每日用100μg治疗，第2个月增至每日150～200μg。年龄较大和长期患结节性甲状腺肿者治疗前宜做TRH（促甲状腺释放激素）兴奋试验或TSH浓度测定，若TSH极低或无反应，提示甲状腺已有自主性功能，不宜用本药治疗。
(2)手术治疗 有下列情况之一者，可考虑手术切除治疗：①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大压迫气管、食管、喉返神经引起临床症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。为防止术后残留甲状腺组织再形成腺肿及甲状腺功能低下，宜长期服用甲状腺激素制剂。
2.辨证治疗
(1)肝郁脾虚证
证候：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，气短，善太息，纳呆体瘦，肢冷；苔薄，脉弱无力。
治法：疏肝解郁，健脾益气。
方药：四海舒郁丸加减。结节性甲状腺肿者，加夏枯草、莪术等；气虚者，加党参、黄芪等。
(2)肝郁肾虚证
证候：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。
治法：疏肝补肾，调摄冲任。
方药：四海舒郁丸合右归丸加减。
3.专病专方
海藻15～30g，昆布15～30g，水煎服，每日1剂。
4.针灸治疗
(1)针刺 以舒经活血、行气破结为法。常用穴：合谷、夹脊、天突、曲池、风池或肿物最凸点。
(2)灸法 常用穴：天突、通天、云门、中封、曲池、大椎、气舍、天府、膻中、风池。
(3)耳针 常用穴：内分泌、甲状腺。
【预防与调护】
全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，目前发病率已大大降低。在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要。具体预防措施有以下几项：
1.用加碘盐烹调食物。一般每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.0g即可满足人体每日的需要量，作为集体预防，可服用至青春发育期以后。
2.肌内注射碘油。碘油在体内吸收很慢，随身体需碘情况可自行调节，故较服用加碘盐更为有效、可靠。成人一次肌内注射含碘40%的碘油1000mg(2.5mL)，可保证5年内碘供应正常。儿童剂量为1岁以下125mg，1～4岁250mg，5～9岁750mg，10岁以上儿童同成人量。
3.在青春发育期、妊娠期和哺乳期经常用海带或其他海产品佐餐。
4.常保持心情舒畅，勿动气郁怒。
第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。由日本九州大学Hashimoto报道，故又称为桥本(Hashimoto)甲状腺肿或桥本病(Hashimoto's disease)，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也常致甲状腺肿合并甲状腺功能减退。多见于30～50岁女性，男女发病之比为1∶(10~20)。青少年也不少见。具有甲状腺内淋巴细胞浸润和血清中抗体升高的特点。
【病因病理】
1.病因 病因不明确。多数学者认为本病由于遗传因素与非遗传因素相互作用而产生。免疫学因素认为，本病可能是基因决定的抗原物特异性抑制T淋巴细胞(T8)的缺乏，导致细胞毒性T淋巴细胞无控制地侵犯滤泡上皮细胞；同时辅助T淋巴细胞(T4)功能活跃，促使B淋巴细胞产生大量自身抗体。血清中可检测出抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺刺激抗体(TSAb)等多种抗体。与患者有血缘关系的人群中约有50%抗甲状腺抗体呈阳性，说明与遗传因素有一定的关系。近期研究提示，不同种族之间存在对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的不同基因易感。
2.病理 甲状腺对称性弥漫性肿大，质韧而有弹性，与周围无粘连，包膜完整。切面呈黄灰或灰白色均质性肉样组织。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，这是本病的特异表现。晚期甲状腺萎缩伴广泛纤维化。病程初期常有不同程度的甲亢表现，随着病变的发展，甲状腺组织被破坏，遂出现不同程度的甲状腺功能低下。
【临床表现】
本病多见于女性，起病缓慢，多可表现以下症候群特点：局部呈无痛性、弥漫性、对称性甲状腺肿，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。全身表现包括：情志不畅，疲劳乏力，心慌心悸，胸闷气短，睡眠障碍，胃肠功能紊乱，燥热汗出，恶风恶寒，月经失调等。
【实验室及其他检查】
抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)与抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)均呈阳性；甲状腺摄131I率正常或下降；针吸活检可见淋巴细胞成堆。
【诊断】
对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断标准尚未明确。一般临床上，甲状腺弥漫性肿大、韧硬，结合血清中多种抗甲状腺抗体升高可帮助诊断。抗甲状腺抗体测定对本病的诊断有特异性。疑难时可行穿刺活检以确诊。
【治疗】
1.西医治疗
(1)甲状腺激素替代疗法 若发生甲减或亚临床甲减，可给予甲状腺制剂治疗。
(2)手术治疗 外科手术指征是：①甲状腺弥漫性肿大有压迫症状者；②甲状腺内结节，可疑恶性者；③颈部淋巴结肿大并有粘连，FNAC或组织活检证实为恶性者；④甲状腺明显肿大，药物治疗效果不明显，患者要求手术者。病理证实为本病可行甲状腺腺叶部分切除或峡部切除手术，以解除压迫。病理确诊合并恶性肿瘤者，按甲状腺癌的处理原则治疗。手术后大多继发甲低，须长期服用甲状腺制剂。
2.辨证治疗
本病辨证分型观点尚未统一，较有代表性的有尚德俊主编的《新编中医外科学》将本病分为血瘀痰凝证和脾肾阳虚证；王永炎等主编的《今日中医外科》将本病分为四型，即肝郁气滞证、气阴两虚证、血瘀痰凝证和脾肾阳虚证。治疗实证多用理气活血、化痰散结药物加减，虚证宜益气养阴、健脾温肾治疗。
3.外治疗法 中药外治可用活血化瘀、化痰散结等药物。
第三节 甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）仍是目前最常用且有效的疗法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和4%～5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
1.手术治疗指征 ①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤。③胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢。⑤妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者。
2.手术禁忌证
(1)青少年患者。
(2)症状较轻者。
(3)老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
3.术前准备 甲亢患者在代谢高亢的情况下手术危险性很大，因此，为了保证手术顺利进行和预防术后并发症，术前必须做好充分而完善的术前准备。术前开始准备的基础条件是：①甲亢症状基本控制、情绪稳定、睡眠好转、食量稳定、体重增加等；②脉率稳定在90次/分以下；③BMR正常；④连续两次测定T3、T4正常；⑤抗甲状腺药物已是维持量阶段。
(1)一般准备 首先要消除病人的顾虑和恐惧心理，精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药。心率过快者可口服利血平（利舍平）0.25mg或心得安10mg，每日3次。发生心力衰竭者应予以洋地黄制剂。
(2)术前检查 除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部X线透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并常规做心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率；⑤了解甲亢程度，选择手术时机。
(3)药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。常用以下三种方法：
①抗甲状腺素药物与碘剂联合准备法：先用硫氧嘧啶类药物，如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，常用的碘剂是复方碘化钾溶液（Lugol液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，3～7日内施行手术。抗甲状腺素药物能使甲状腺肿大和导致动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用抗甲状腺素药物后必须改用或加用能使甲状腺缩小变硬、血管数减少而利于手术的碘剂。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素释放，其作用2～3周达高峰，此时是最佳手术时期，若服碘剂超过4周以上，基础代谢率将又复升，症状重新出现，甚至恶化，不宜手术，故应预计好服碘剂的时间，凡不准备施行手术治疗的病人一律不要服用碘剂。
②碘剂准备法：开始就单用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。但少数病人服用碘剂两周后症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的同时加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。
③心得安准备法：对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺素药物不能耐受或效果不佳的病例，可与碘剂合用或单用心得安（普萘洛尔）做术前准备。剂量为每6小时口服给药1次，每次20～60mg，一般在4～7日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。因心得安在体内的有效半衰期不到8小时，故最末一次口服心得安需在术前1～2小时，术后4～6小时开始继续口服心得安4～7日。此外，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。
4.术中和术后注意事项
(1)麻醉 一般可用局麻或颈丛神经阻滞麻醉，以了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但精神异常紧张、胸骨后甲状腺肿压迫气管的甲亢病人应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。
(2)手术操作应轻柔、细致，严格止血，充分暴露甲状腺腺体，注意保护甲状旁腺和喉返神经。切除腺体的多少应根据腺体大小或甲亢程度决定，常须切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(3~4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。
(3)术后观察和护理 术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防手术的并发症甲亢危象的发生。床旁常规配备气管插管、气管切开包、吸引器和供氧设备等。手术野常规放置的橡皮片引流，术后24～48小时拔除，及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后须继服复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次、每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次5滴止。
5.常见的手术并发症及其防治原则
(1)术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①血肿压迫气管：因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。④双侧喉返神经损伤：临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。
如颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现上述情况时必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。若系喉头水肿，则快速滴注20%甘露醇250mL、氢化可的松100～200mg，以减轻水肿。气管软化者应在术中做气管悬吊或气管切开。
(2)喉返神经损伤 发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即行气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状；而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，常需行神经吻合或拆除缝扎线；挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。故在结扎甲状腺下动脉时应尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。
(3)喉上神经损伤 多发生于处理甲状腺上极时离腺体太远，分离不仔细，将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低，说话费力。内支损伤则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时容易误咽发生呛咳。若非双侧切断，一般经理疗、针灸治疗多可自行恢复。
(4)手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血供障碍，致血钙浓度降低，引起手足抽搐。血钙浓度可降低至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol/L（正常为2.25～2.75mmol/L），神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现手足抽搐。轻者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。切除甲状腺时应注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切、发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。
发生手足抽搐后应限制肉类、乳品和蛋类等食品的摄入（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20mL。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）(DT10)油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性，是最有效的治疗。还可用显微外科的方法行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。
(5)甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，发病机理尚不完全清楚，多因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素机能兴奋现象。其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。多发生在术后12～36小时内，表现为高热(>39℃)、脉快（>120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率20%～30%。治疗包括：①肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用心得安（普萘洛尔）5mg加入5%～10%葡萄糖溶液100mL中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素及儿茶酚胺的反应。②碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5mL，或紧急时用10%碘化钠5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。③氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射6～8小时1次。⑤降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量。⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂。⑧吸氧，以减轻组织的缺氧。
(6)甲状腺功能减退 多因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足所致。表现为皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，且较干燥；毛发疏落；常感疲乏，性情淡漠，反应较迟钝，动作缓慢，性欲减退；脉率慢，体温低，基础代谢率降低。行甲状腺大部切除术时应保留足够的甲状腺组织（如拇指末节）及残留腺体的血液供应。发生甲状腺功能减退时应给予甲状腺素制剂。
第四节 甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类，良性多为腺瘤，恶性多为癌。属中医学“肉瘿”“石瘿”范畴。
一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多发生于40岁以下的妇女。约占甲状腺疾病的60%，有恶变倾向，恶变率在10%左右。临床特点是颈前无痛性肿块，多为单发，质地柔韧，光滑，边界清楚，随吞咽动作上下移动，生长缓慢。本病属中医学“肉瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因不明，可能与慢性促甲状腺素的刺激及缺碘、摄入致甲状腺肿物质等因素有关。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
(1)滤泡状腺瘤 多见，约占甲状腺腺瘤的90%，发生于滤泡上皮细胞，呈圆形或卵圆形结节状肿物，直径2～5cm，有完整包膜，表面光滑，生长缓慢。合并出血时瘤体可迅速增大，伴局部疼痛。
(2)乳头状腺瘤 少见，瘤体较小，直径为1～2cm，有完整包膜。由滤泡上皮细胞发生，常形成囊腔，囊腔内形成乳头状结构，故又称甲状腺乳头状囊腺瘤，有恶变可能，应注意与乳头状腺癌区分。
2.中医病因病机
(1)肝郁气滞 情志抑郁或恼怒伤肝，致肝郁气滞，疏泄失司，木旺侮土，脾失健运，痰浊内生，气痰互结，积于喉下，发为肉瘿。
(2)痰凝血瘀 体虚外邪侵入或痰气互结于喉下，脉络受阻，日久致气血运行不畅，瘀滞喉下，发为本病。
(3)肝肾亏虚 颈部为任脉所主，督脉之络所辖。任督之脉系于肝肾，痰气互结于此，久则耗损气血，伤及肝肾之阴。反之，肝肾不足，肝失所养，木旺气滞，侮土生痰，痰气互结于喉下，发为本病。
【临床表现】
多以颈前无痛性肿块为首发症状，常偶然发现。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。多数病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，触痛，因张力较大，肿瘤质地较硬。肿物较大时可有压迫感，有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。
【诊断与鉴别诊断】
根据典型的临床表现诊断不难。应与以下疾病进行鉴别：
1.结节性甲状腺肿 与结节性甲状腺肿的单发结节较难鉴别。甲状腺腺瘤见于非单纯性甲状腺肿流行地区，多年保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后可演变为多发结节。超声波检查及病理提示包膜完整，周围组织正常，分界明显多为腺瘤，而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
2.甲状舌骨囊肿 青少年多见，肿块位于颈中线，呈半球形或球形，有囊性感，伸舌时肿块内缩。
3.甲状腺癌 可发生于任何年龄；早期多为单发结节，病史短，进展快，结节硬，表面不光滑，不能随吞咽动作上下移动；甲状腺扫描为冷结节，穿刺抽吸细胞学检查能帮助确定癌的诊断。
【治疗】
1.西医治疗 手术治疗的应用是因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除，行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
2.辨证治疗
(1)肝郁气滞证
证候：颈部肿块不红、不热、不痛；伴烦躁易怒，胸胁胀满；舌苔白，脉弦。
治法：疏肝解郁，软坚化痰。
方药：逍遥散与海藻玉壶汤加减。
(2)痰凝血瘀证
证候：颈部肿物疼痛，坚硬；气急气短，吞咽不利；舌质暗红有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，软坚化痰。
方药：海藻玉壶汤与神效瓜蒌散加减。
(3)肝肾亏虚证
证候：颈部肿块柔韧；常伴性情急躁，易怒，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，月经不调；舌红，苔薄，脉弦。
治法：养阴清火，软坚散结。
方药：知柏地黄丸与海藻玉壶汤加减。
3.针灸疗法
(1)取定喘穴，隔日针刺1次。
(2)沿甲状腺瘤周围针刺，强刺激，不留针，1日或隔日1次，连针15～30日。
二、甲状腺癌
甲状腺癌(thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，占癌症死亡病例的0.4%。好发于女性。临床特点是颈前正中或两侧出现质硬、表面高低不平肿块，不随吞咽动作而上下移动。本病属中医学“石瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 甲状腺癌的病因尚未明了，其发生与多种因素有关，如放射性损害（X线外照射）、致甲状腺肿物质、TSH的刺激、遗传等。除髓样癌起源于滤泡旁细胞外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的病理类型可分为：
(1)乳头状癌 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，多见于中青年人，约占成人甲状腺癌的70%。分化好，生长缓慢，恶性程度低，虽有多中心性发生倾向且较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
(2)滤泡状癌 发生率仅次于乳头状癌，约占15%，多见于50岁左右妇女，肿瘤生长较快，且有血管侵犯倾向及颈部淋巴结转移，属中度恶性，病人预后不如乳头状癌。
(3)未分化癌 占5%～10%，多见于老年人，生长迅速，呈广泛浸润性生长，可侵犯气管、食管、喉返神经，可有颈部淋巴结转移及血运转移，高度恶性，预后很差。
(4)髓样癌 约占5%。来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。肿块质硬，为灰白或灰红色，细胞排列呈巢状、束状、带状或腺管状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状。可有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，较未分化癌略好。
2.中医病因病机
(1)气郁痰凝 忧思恼怒之气在胸膈不能消散，搏结于肺脾，经络痞塞；或肝郁不舒，肝脾不和，气结痰凝，循经上逆而结于颈部，正气日耗而邪气日坚，久而导致石瘿。
(2)瘀热伤阴 痰湿、气郁、瘀血蕴结，蕴久化热，热盛灼津，阴液亏损而发为本病。
【临床表现】
1.甲状腺肿块 通常表现为甲状腺结节，多为单发，亦有多发或累及双侧者。结节质硬、不规则、表面不光滑、边界欠清、活动度较差。早期多无明显症状，多为偶然发现。甲状腺内肿块质硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。
2.压迫症状 晚期可压迫喉返神经、气管、食管，出现声音嘶哑及呼吸、吞咽困难；颈交感神经节受压引起霍纳(Horner)综合征（表现为患侧上眼睑下垂、睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球凹陷及面部无汗等）。侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛。颈静脉受压或受侵的可出现患侧面部浮肿、颈静脉怒张等。
3.转移及扩散 局部转移常在颈部，出现硬而固定的肿大淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状而就医时，应想到甲状腺癌的可能，仔细检查甲状腺。
4.其他 髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
【实验室及其他检查】
1.血清生化检查
(1)甲状腺球蛋白(TG)测定 TG>10ng/mL为异常，因任何甲状腺疾病活动期如单纯性甲状腺肿、甲状腺癌等均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物进行定性诊断，但可作为特异性肿瘤标志物，用于131I术后的动态观察，了解体内是否有甲状腺癌的复发或转移。
(2)降钙素测定 用于诊断甲状腺髓样癌。
2.放射性同位素检查 常用的有131碘、99锝、131铯、32磷等，大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节，热结节罕见。
3.影像学检查
(1)X线检查 甲状腺恶性肿瘤钙化率高，细小的沙粒状钙化是恶性肿瘤的特点。检查对诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累有帮助。
(2)B型超声波检查 可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。
(3)CT：甲状腺癌表现为甲状腺内边界模糊，不均匀的低密度区，有时可见钙化点，除观察肿块数目、范围外，主要用于观察临近器官如气管、食管、颈部血管侵犯情况，以及周围淋巴结情况。
4.穿刺细胞学检查与病理切片 甲状腺可以切除的肿块一般不做术前活检，必要时手术中行快速冰冻切片。较大肿块需明确诊断者，若患者无明显呼吸困难，可行针吸或切取活检。颈部疑为因转移而肿大的淋巴结可做切除或切取活检。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据甲状腺发现硬而固定的肿块，与周围器官粘连。局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
2.临床分期
3.鉴别诊断 甲状腺癌应与慢性淋巴性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等鉴别。
(1)慢性淋巴性甲状腺炎 表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体虽硬，但表面较平，无明显结节，可摸到肿大的锥体叶。颈部多无肿大的淋巴结。虽也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。鉴别困难时可行穿刺细胞学检查。
(2)结节性甲状腺肿 病史较长，多数为双侧腺叶弥漫性肿大，有多个大小不等的结节，表面光滑，质韧或较软，可随吞咽上下移动，B超检查多为囊性，可有明显钙化区，肿块很少产生压迫症状。
(3)甲状腺腺瘤 甲状腺肿块局限，表面光滑，界限清楚，质坚韧，活动度好，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢，预后好。
【治疗】
不同类型的甲状腺癌其恶性程度和转移途径不同，故其治疗原则亦不尽相同，除未分化癌以外，各型甲状腺癌的基本治疗方法是手术，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1.西医治疗
(1)手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。
①甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，癌灶尚在腺体包膜内，且无颈淋巴结肿大者，做患侧腺体全切加峡部及对侧腺体大部分切除，无须行颈淋巴结清除术；术后5年治愈率可达90%。如已有颈淋巴结肿大者，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。
②甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，颈廓清术意义不大，应做甲状腺全部切除后用放射性碘治疗。对摄取放射性碘很少的腺癌，放射性碘治疗的效果不好，应早期给予足量的甲状腺素制剂，通过对垂体前叶的负反馈作用，可使转移灶缩小。
③未分化癌：发展迅速，恶性程度高，浸润较广泛，通常在发病2～3个月后即出现压迫或远处转移的症状，手术及放射性碘治疗的疗效均不满意，一般不宜手术治疗，通常采用外放射治疗。
④髓样癌：应积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效。
(2)内分泌治疗 甲状腺激素可以抑制TSH的分泌，从而减少TSH对甲状腺组织的刺激，使增生或术后遗留的微小癌灶处于抑制状态。甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。一般用干燥甲状腺素制剂80～120mg/d或左旋甲状腺素100μg/d，需终生用药。
(3)外放射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。
(4)放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状癌，术后应用适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
(5)化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗多不敏感，使用反而无益。临床主要应用于失去手术机会或有转移的未分化腺癌。常用药物有阿霉素、长春新碱、顺铂、博来霉素等，可单独用药或联合用药。阿霉素最为有效。
2.辨证治疗
(1)气郁痰凝证
证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，生长较快，表面高低不平，肤色不变；伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，纳呆食少；舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。
治法：理气开郁，化痰消坚。
方药：海藻玉壶汤和逍遥散加减。
(2)气血瘀滞证
证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，活动度差或消失，疼痛，或有皮肤青筋暴露；伴形体渐瘦，神疲乏力，或有音哑；舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。
治法：理气化痰，活血散结。
方药：桃红四物汤与海藻玉壶汤加减。
(3)瘀热伤阴证
证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬；形体消瘦，皮肤枯槁，声音嘶哑，腰酸无力；舌质红，少苔，脉细沉数。
治法：养阴和营，化痰散结。
方药：通窍活血汤与养阴清肺汤加减。
【预防与调护】
1.肉瘿患者久治不愈，或结节迅速增大变硬，宜及早手术切除。
2.保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。
谢谢赞赏！