摘要
乳房疾病是发生在乳房的各种疾病的总称。由于女性乳房有其特殊的生理和病理特点，发病率明显高于男性。
成年女性的乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至...
乳房疾病是发生在乳房的各种疾病的总称。由于女性乳房有其特殊的生理和病理特点，发病率明显高于男性。成年女性的乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。内缘至胸骨旁，外缘达腋前线，甚至腋中线。乳房内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3越过胸大肌腋缘，位于前锯肌表面。在乳房的外上方，腺体向腋窝呈角状伸延，为乳腺的腋尾部，此部分也可以发生病变，应予注意。乳头在乳房前方中央突起，周围的色素沉着区称为乳晕。乳晕的表面有多个散在的小结节，为乳晕腺。一般年轻未生育或生育未授乳的妇女乳房紧张而有弹性，双侧基本对称，但大小绝非完全相等。泌乳期的乳房可增大一倍左右，已哺乳的乳房趋于下垂而稍扁平，年老妇女乳腺萎缩，乳房体积缩小而松软。
女性乳房主要是由乳腺、脂肪及结缔组织构成。乳腺被脂肪组织和致密结缔组织分为15～20个叶，名为腺叶。每一个腺叶又分为若干个小叶。小叶由许多腺泡所组成。腺叶间、小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。在乳腺小叶间垂直走行并互相连成网状的纤维组织束称为乳腺悬韧带，即Cooper韧带，在解剖上起着固定乳腺于皮肤的作用，使乳房既在皮下有一定的活动度，直立时又不致明显下垂。各小叶内的腺管逐渐汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管，又称输乳管。各大乳管以乳头为中心，呈轮辐状排列，汇集于乳晕，开口于乳头。大乳管靠近开口的1/3段略为膨大成壶腹部，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，基底层是一层基底细胞（生发层），导管瘤或乳腺囊性增生时，导管上皮可明显增生。正常乳房的外上象限乳腺组织最多，此处患病的机会也最多。
乳房的血液供应主要来自胸廓内动脉的第1～4个穿支，肋间动脉的穿支也部分进入乳房和胸肌。腋动脉的分支由内向外排列，依次为胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉，主要营养乳房上外侧。乳房的静脉回流有多种途径，如经乳房内静脉的穿支流入胸廓内静脉，然后汇入无名静脉；又如经腋下静脉、锁骨下静脉直接入无名静脉；经肋间静脉与椎静脉相通，流入奇静脉。以上静脉的血液都汇入腔静脉流回心脏，再由心脏流经肺血管网后流向全身。乳房内含有丰富的淋巴管网，并互相吻合成丛。乳房的淋巴液输出主要有4个途径：①乳房约75%的淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接通过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结，继续流向锁骨上淋巴结。②一部分（约25%）乳房内侧和中央区的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。③由于两侧乳房在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房或腋下。在淋巴管和小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血流，在临床上有少数乳腺癌在腋窝淋巴结未发现转移时，已发生了远处转移，即使早期乳腺癌也可能如此。④乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而通向肝脏和横膈。
正常乳房的生长、发育和分泌功能是在大脑皮质和丘脑下部的调节下进行的，多种内分泌激素发挥着重要作用，以卵巢激素和腺垂体激素对乳腺的影响最大，其次是肾上腺激素。甲状腺素、睾酮、胰岛素等也有一定的影响。妊娠和哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳以后，乳腺又处于相对静止状态。平时在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈现周期性的改变。男性乳房多位于第4肋间，主要由无腺泡的小导管、结缔组织及脂肪所组成。在发生学上，其原基与女性相类似；幼年时期，男女乳房无差异；在性成熟期，女性乳房迅速发育、增大，而男性乳房则不发育。
乳房检查的最佳时间是月经正常的妇女在月经来潮的第7～10天，因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。检查时室内光线充足，检查体位一般采取坐位，两臂自然下垂或置于膝上，充分暴露双乳，先检查健侧后检查患侧。对于肥胖或乳房较大的患者坐位检查后还应采取卧位检查，并在肩下垫一枕头使胸部隆起，这样乳房较为平坦，不易漏掉较小的肿块。乳腺的检查方法主要包括视诊、触诊及腋窝淋巴结的检查三个方面。
1.视诊
(1)外形轮廓：在充分暴露双乳后首先观察乳房的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，如大小明显异常应排除是否为先天性原因所致。因疾病所致的乳房大小不一，多数是疾患一侧乳房较大。乳房内有较大肿块时，外形可出现局限性隆起。乳房表面若有局限性凹陷（酒窝征），常是深部癌肿或脂肪坏死灶侵及Cooper韧带而使之收缩所致。这一现象在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为明显。每人各时期的正常乳房外形虽然形态多样，但其外形轮廓都应始终浑圆，在任何角度观察外缘曲线应光滑平整。所以这种外形轮廓任何一处的隆起或凹陷都说明该处乳房内有病变的可能。
(2)乳房皮肤：乳房皮肤的红、肿、热、痛多见于急性炎症。双侧浅静脉扩张可见于妊娠后期和哺乳期，局部深静脉扩张多见于炎症、外伤、肉瘤或癌症。一侧乳房表浅静脉扩张可能是晚期乳癌或肉瘤的征象。如乳房表面浅静脉广泛扩张而不成放射状排列且延及胸壁，多数应为上、下腔静脉或门脉阻塞后形成侧支循环所致。乳房皮肤出现橘皮征而无表面炎症现象则可能为乳腺癌的特征之一。乳房局部皮肤出现小酒窝征，说明该处皮下结缔组织纤维束缩短，可见于乳腺癌、结核或术后瘢痕挛缩及外伤性脂肪萎缩。若大范围皮肤发红充血伴水肿时，应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶（如结核等）常可见皮肤为暗红色。
(3)乳头：正常乳头应位于乳房圆顶中央的最高点。如果乳头附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧；乳头深部有癌肿可使乳头内陷。乳头内陷也可由发育不良所致，临床上要注意区别。初产妇哺乳时乳头常被婴儿咬破或强力吮吸而出现皲裂，尤其是乳头因发育缺陷而内陷者。皲裂部分或内陷乳头周围沟内常有炎性渗出物存在，应与乳头湿疹样癌鉴别。
2.触诊：医生坐在病人侧面进行触诊，或让患者仰卧，肩下垫一软枕进行检查。重点是了解乳内肿块的有无及性质。正确的检查方法是用手掌或手指掌面（手指末二节的掌面最敏感）循序轻柔触按乳房内上、外上（包括乳腺的腋尾部）、外下、内下、中央（乳晕、乳头）各区。切忌用手指抓捏乳房，否则会把捏抓到的正常乳腺组织误认为乳房肿块。检查内侧象限时患者双手应上举过头顶，使胸大肌紧张再行触诊。检查乳房外侧时嘱病人上臂略放下，与胸壁成45°角，这样乳腺的腋尾部将下移，不易漏诊。中央区的小肿块不易触到，可用左手将乳房托起，然后用右手触按。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行检查。乳房深部肿块如果触按不清，可让病人前俯上半身再行检查。检查乳房以后，必须检查区域淋巴结。
(1)乳房肿块：若已触到乳内肿块，应注意其部位、大小、形状、硬度、边缘是否清晰、表面是否光滑、有无压痛、与周围组织是否粘连等情况。轻轻捏起肿块表面的皮肤就可知肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳癌的可能。乳房中央区肿块即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘连，且使乳头弹性受限。扪诊乳房肿块时还应注意肿块是否与深部组织粘连。先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后嘱病人以患侧上肢用力叉腰，使胸大肌紧张，再行测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可知肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，检查此处肿块的活动度时，可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部前锯肌再做测试。
(2)乳头溢液的检查：乳头溢液是指非哺乳期的乳头异常分泌。首先应检查患者胸前内衣上有无乳头溢液沾染的痕迹，如有说明为自溢性溢液。再由乳腺周围向乳头方向轻轻按压，而后挤压乳晕和乳头，注意有无液体排出。若有，应注意液体的颜色及其排出口的位置。
(3)腋窝淋巴结：检查者坐在患者的对面，先以左手检查患者右腋，再以右手检查其左腋。检查时嘱病人将肘关节屈曲90°，前臂放在检查者的前臂上，使腋窝前缘的胸大肌和背阔肌松弛。然后检查者用食、中指的掌面进行触摸。先从腋窝顶部开始，用稳定的滑移动作在胸壁侧面自上而下地触摸中央区组、腋窝前壁胸肌组。再站在其身后，让患者上臂向前上方抬起，触摸背阔肌前内面的肩胛下组。最后站在其前面，检查锁骨上下组淋巴结。站在前面检查锁骨上淋巴结时患者的头必须倾向检查侧，使皮肤放松，才能触及深部。也可站在患者身后，以四指紧贴颈根部进行滑动触诊锁骨上区淋巴结。锁骨下区淋巴结不易摸到，但可见该区比较饱满。扪及肿大的淋巴结时，应注意其数目、大小、硬度、表面是否光滑、活动度、是否互相粘连融合、有无压痛等。
3.辅助检查：乳房的辅助检查对乳房部位的恶性疾病的早期诊断有很大的帮助。其方法主要有病理检查、X线检查、B型超声波、CT检查、乳腺磁共振成像检查、乳腺导管内窥镜检查等。
(1)病理检查：常用方法有细胞学检查、活体组织检查等。
①细胞学检查
a.针吸细胞学检查：用细针进行乳房肿块穿刺抽吸，将抽吸取得的组织液行细胞涂片检查，可以判断细胞的良性或恶性，方法简便，在乳腺癌诊断中，应用较为广泛，诊断符合率达80%～90%。但由于本法假阴性率达10%～20%，故当细胞学报道为阴性时，如临床仍怀疑为恶性，要重复针吸或取活检，以求正确诊断。
b.乳头溢液细胞学检查：女性乳头溢液有时是最早或唯一的症状，临床上凡有乳头溢液者均应行溢液涂片检查。尚未绝经的妇女采取检查标本的日期最好在正常月经周期的第4周，此期间由于卵巢黄体的作用，分泌物较多，易于检查。采取分泌物时，须先用手轻轻按触检查乳腺内有无触及的肿块，然后将乳头洗净，用食指腹由患处顺乳腺导管方向向乳头轻轻按摩乳腺，将所获得的分泌物行涂片检查。
c.细胞学刮片或抹片：患者有乳头糜烂、溃疡或有结痂时，可将痂皮撕下，就其糜烂面刮取或蘸取，或用棉球擦抹再涂于玻璃片上，固定染色，进行细胞学检查。由于癌细胞之间黏着力低、易脱落，乳头湿疹样癌的脱落细胞学检查的阳性率可达72.7%，为早期诊断的依据。
d.细胞学印片：手术切除标本，在进行冰冻切片以前，将新鲜组织印片，快速染色，显微镜检查。细胞学形态与针吸细胞学相同，作为一种冰冻前的辅助诊断方法，具有快速（5～10分钟）、清晰等优点。
②活体组织切片检查：为组织学检查，是迄今确定肿块性质最可靠的方法。活组织切取法促使癌细胞转移的机会较大，故不宜用于乳房肿块。采用活组织切除法进行活检才比较安全可靠，方法是连同少许邻近组织完整地切下肿块送活检，或X线或B超引导下空芯针定位穿刺活检。有条件者可做快速冰冻切片。
(2)X线检查：常用钼靶X线摄片。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。对于诊断乳腺良恶性肿瘤准确率达85%以上。良性肿瘤摄片见到的块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如有钙化影，常较粗大而分散，周围组织有受推移现象。恶性肿瘤的块影多呈不规则或分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状，如有钙化影，多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；有时可见增粗的血管影；肿块周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形。邻近皮肤则可有增厚凹陷。
(3)B超检查：是一种无创伤性的检查，能显示乳房内肿块的细微结构，并能比较精确地测量肿块的大小。它能检测到X线检查在致密型乳腺中所不能排除的肿物，尤其在区分实质性肿块和囊肿方面更具有特性。超声检查配合介入性超声的针吸活检，可获得最后的细胞学或组织学诊断。在B超基础上，用彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图对乳腺良、恶性肿瘤周围及内部血流状况均可做较细致的观测。血流动力学参数也有一定的鉴别诊断价值，如恶性肿瘤常常出现高速高阻血流，峰值流速一般大于20cm/s，阻力指数大于0.7。
(4)CT检查：不宜作为乳腺病变的首先诊断手段，但CT在某些方面有一定的优势，例如致密性乳腺中病变的检测；通过强化扫描对良、恶性肿块的鉴别；判断有无腋窝、内乳区淋巴结或胸内转移；对乳腺癌术后局部复发的观察；以及对硅酮乳房成形术后的观察等。
(5)乳腺磁共振成像检查(MRI)：MRI技术由于具有极好的软组织分辨力和无辐射等特点，非常适合乳腺的影像学检查，在某些方面能够弥补乳腺X线和超声检查的局限性。对致密型乳腺及乳腺X线和超声检查不能明确诊断的病变，MRI可为检出病变和定性诊断提供有价值的依据，避免漏诊和不必要的活检。MRI还适用于对腋下淋巴结肿大患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌、乳腺癌术前分期、乳腺术后或放疗后患者、乳腺癌高危人群普查等。
(6)乳腺导管内窥镜检查：对于乳头溢液尤其是单孔溢液的患者可选择乳腺导管内窥镜检查。可在镜下直接观察乳腺导管内的病变情况，对于导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺导管扩张症等有较高的诊断价值。
第一节 急性乳腺炎
急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇。常发生于产后1个月以内。此外，妊娠期、非妊娠期和非哺乳期亦可发生本病。临床特点是乳房结块，红肿热痛。本病属中医学“乳痈”范畴。发生于哺乳期的称“外吹乳痈”，占全部病例的90%以上；发生于妊娠期的称“内吹乳痈”，临床上较为少见；不论男女老少，在非哺乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，则更少见。本节主要介绍哺乳期急性乳腺炎。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。
(1)乳汁淤积 乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：乳头过小或内陷妨碍哺乳，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳时困难，甚至不能哺乳；乳汁过多，排空不完全，产妇不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排出而保留在乳房内；乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常见的有乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫，这些均会影响正常哺乳。
(2)细菌入侵 致病菌以金黄色葡萄球菌为主，少数可为链球菌感染。感染的途径有：①乳儿含乳头而睡或婴儿患口腔炎等有利于细菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中若有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部大量繁殖，继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常引起乳房脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性脓肿。②细菌也可直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。金黄色葡萄球菌感染常引起深部脓肿，而链球菌感染常常引起弥漫性蜂窝组织炎。
2.中医病因病机 本病多因妇女产后乳头损伤、外邪入侵、乳汁过多、情志内伤、饮食不节等导致乳汁蓄积，乳络阻塞，气血凝滞，热毒蕴结，毒盛则可化腐成脓。
(1)肝胃蕴热 产后伤血，肝失所养，若愤怒郁闷，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调；或饮食不节，胃中积热，或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐，终成乳痈。
(2)乳汁淤积 是最常见的病因。因乳头破碎怕痛拒哺、乳头内陷等先天畸形影响乳汁排出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引起乳汁淤滞，宿乳蓄积，化热酿脓，而成乳痈。
(3)外邪侵袭 新产体虚，汗出腠理疏松，授乳露胸，容易感受风邪；或外邪从乳头等皮肤破碎处乘隙而入；或乳儿口气焮热，含乳而睡，热气从乳孔吹入，均可使邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，变生乳痈。
【临床表现】
1.乳房肿胀疼痛 初起时患乳肿大，胀痛或触痛，翻身或吮乳时痛甚，疼痛部位多在乳房的外下象限。伴乳汁排泄不畅。病情发展到成脓阶段时，患部疼痛加剧，呈持续性搏动性疼痛或刺痛。脓成溃破后脓流通畅，则逐渐肿消痛止；若脓流不畅，肿势不消，疼痛不减，多为有袋脓现象或脓液波及其他乳腺叶而引起病变。
2.发热 初起时可出现恶寒发热，化脓时可有高热、寒战。若感染严重，并发脓毒症者，常可在突然的剧烈寒战后出现高达40～41℃的发热。
3.其他症状 初起时可出现骨节酸痛、胸闷、呕吐、恶心等症状。化脓时可有口渴、纳差、小便黄、大便干结等症状。
4.乳房检查 初起时患部压痛，结块或有或无，皮色微红或不红。化脓时患部肿块逐渐增大，结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时肿块变软，按之有波动感。若病变部位较深，则皮肤发红及波动感均不甚明显。已溃者创口流脓黄白而稠厚，若脓肿向乳管内穿破，可自乳头流出脓液。患侧腋下常可扪及肿大的淋巴结，并有触痛。
【实验室检查】
血常规检查可有白细胞总数及中性粒细胞数增加。B超检查可帮助辨别乳房深部脓肿，有利于准确切开排脓。脓液细菌培养及药敏试验则有助于明确致病菌种类，指导选用抗生素。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 急性乳腺炎根据病史和查体均能做出正确的诊断，凡在哺乳期的年轻妇女出现乳房局部的胀痛，甚至出现寒战、高热等情况时，急性乳腺炎的诊断是比较容易的。血常规检查成脓期白细胞总数及中性粒细胞数升高。局部穿刺和B超检查有助于诊断是否已成脓。
2.鉴别诊断
(1)炎性乳腺癌 炎性乳腺癌临床虽不多见，但也多发生在年轻妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上，尤以乳房下半部为甚。病变局部皮肤呈暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样，局部不痛或轻度压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变可迅速波及对侧乳房，全身炎症反应较轻；血液白细胞总数及中性粒细胞比值无明显升高，抗感染治疗无效。本病进展较快，预后不良。
(2)乳腺导管扩张症 多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺样或油脂样物溢出。在急性期，其表现类似急性乳腺炎，主要表现为乳房红肿疼痛、乳头溢液（浆液或脓液）、乳头内陷、乳房肿块与皮肤粘连，溃后疮口经久不敛或愈合又复发，形成多个通向乳头孔的瘘管。抗感染治疗疗效不佳。
(3)哺乳期外伤性乳房血肿 有乳房外伤史；局部可见红肿热痛，偶可触及边缘不清的肿块；局部穿刺吸出物为血液。
【治疗】
急性乳腺炎是一种急性化脓性感染，根据其病因和病变过程，可分为急性炎症期、脓肿形成期和溃烂后期三个阶段，宜分别采用相应的方法治疗。急性炎症期内服疏肝清胃、通乳消肿的中药，必要时可选用青霉素等抗生素控制炎症的发展；脓肿形成后主要的措施是及时切开排脓，同时内服清热解毒、托里透脓的中药；溃烂后期除积极换药、清创外，还可应用九一丹、五五丹等提脓祛腐中药，内服益气和营，托毒生肌的中药。由于乳汁淤积是本病发生发展的主要因素，乳汁是细菌的良好培养基，在治疗过程中始终要注重促使乳汁排出通畅，控制炎症的发展。
1.西医治疗
(1)应用足量抗菌药物。可选用青霉素、红霉素、头孢菌素类抗生素等。
(2)脓肿形成后宜及时切开排脓。切开引流时应注意以下各点：①为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应以乳头为中心循乳管方向做放射状切口，至乳晕处为止。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流，既有利于引流排脓，又可避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。②若炎症明显而波动感不明显者，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。③切开后应以手指探入脓腔，轻轻分离多房脓肿的房间隔膜，以利引流。④为有利于引流通畅，可在探查脓腔时找到脓腔的最低部位，另做切口做对口引流。
(3)感染非常严重或脓肿切开引流损伤乳管者，可终止乳汁分泌。其方法可选用：①溴隐亭：每次口服2.5mg，2次/日，共5～7日；②苯甲酸雌二醇：每次肌内注射2mg，每日1次，共3～5日。
2.辨证治疗
(1)肝胃郁热证
证候：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不变或微红，排乳不畅。伴有恶寒发热、头痛骨楚、胸闷泛恶、食欲不振、大便秘结等。舌质正常或红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。若乳汁壅滞太甚，加路路通、漏芦、王不留行子、丝瓜络通络下乳；若结块质硬难消，加夏枯草、浙贝母、角针、鹿角霜软坚散结；产后恶露未净者，加益母草、川芎、丹参活血祛瘀；若为断乳时乳汁壅滞或产妇不哺乳，加炒山楂、生麦芽等消滞回乳。
(2)热毒炽盛证
证候：乳房肿痛加重，结块增大，皮肤焮红灼热，继之结块中软应指。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。伴壮热不退，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：五味消毒饮合透脓散加减。若高热不退，加石膏、知母清热泻火；大便秘结者加生大黄、枳实泄热通腑。
(3)正虚毒恋证
证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口流脓清稀，淋漓不净，日久不愈，或乳汁从疮口溢出，形成乳漏，伴面色少华，神疲乏力，或低热不退，食欲不振。舌质淡，苔薄，脉弱无力。
治法：益气和营，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。若脓腐难脱者，加角针、白芷消肿排脓；若口渴、便秘者，加玄参、肉苁蓉生津通便。
(4)气血凝滞证
证候：大量使用抗生素或过用寒凉中药后，乳房结块，质硬不消，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消，无明显全身症状。舌质正常或瘀紫，苔薄白，脉弦涩。
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加鹿角片、桃仁、白芷、丹参等。
3.外治疗法
(1)初起 急性炎症期外敷金黄散、金黄膏或玉露膏，每日1换。或用芒硝60g溶解于100mL开水中，以厚纱布或药棉蘸药液热敷患处。将仙人掌（去皮刺）适量捣烂如泥，调成糊，直接涂于患处，并保持湿润。
(2)成脓 急性乳腺炎形成脓肿后，于皮薄、波动感及压痛点最明显处及时切开排脓或火针洞式烙口引流排脓。若脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓，并外敷金黄膏。
(3)溃后 脓肿切开或刺烙排脓后，可用八二丹或九一丹提脓祛腐，并用药线引流，脓净后改用生肌散收口，均可以红油膏纱布盖贴。如有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致潴留。如有乳汁从疮口流出，可在患侧用垫棉法束紧，促使收口。
(4)推拿按摩 此法适用于早期乳汁淤滞阶段。患者取坐位，先在患乳部搽以少量润滑剂，以一手托起乳房，另一手五指从乳房周边向乳头方向进行揉、推、挤、抓，再用手轻轻挤压乳头数次，以扩张乳头部的输乳管，直至宿乳呈喷射状排出，结块消失、乳房松软、淤乳排净、疼痛明显减轻为度。治疗前如先行热敷或涂冬青油膏，效果更佳。
(5)针灸治疗 选用肩井、内关、足三里（双侧）、乳根（患侧）等穴位，施强刺激手法，留针10～15分钟，以理气通络、散结止痛。适用于急性乳腺炎早期尚未化脓者。
【预防与调护】
(1)妊娠后期常用温水清洗乳头，或用75%酒精擦洗乳头，并及早纠正乳头内陷。
(2)培养良好的哺乳习惯，注意乳头清洁。每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
(3)及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病，并保持乳儿口腔清洁，积极防治口腔炎。注意不要让小儿含着乳头睡觉。
(4)患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。
(5)若体温过高(≥38.0℃)，或乳汁色黄，应停止哺乳，但必须用吸奶器吸净乳汁。
(6)断奶时应先逐渐减少哺乳次数，然后再行断乳。
第二节 乳腺增生
乳腺增生(mammary hyperplasia)是指乳腺上皮和纤维组织增生，乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，是一种乳腺组织既非炎症也非肿瘤的良性增生性状态。乳腺增生也称慢性囊性乳腺病，或称纤维囊性乳腺病。本病是妇女的常见病之一，多发生于30～50岁妇女。临床特点是乳房胀痛、乳房肿块及乳头溢液，属中医学“乳癖”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 本病的症状常与月经周期有密切关系，一般多认为其发病与卵巢功能失调有关。可能是黄体酮的减少及雌激素的相对增多，致使两者比例失去平衡，使月经前的乳腺增生变化加剧，疼痛加重，时间延长，月经后的“复旧”也不完全，日久就形成了乳腺增生病。也有研究说明高泌乳素血症是导致乳腺增生病的重要原因。
(2)病理
①大体形态：一侧或双侧乳腺组织内有大小不等、软硬不均的囊性结节或肿块。囊肿大小不一，大囊肿直径可达1～5cm，呈灰白色或蓝色，又称蓝色圆顶囊或蓝顶囊肿，小囊肿多见于大囊周围，直径仅2mm，甚至肉眼见不到，只有在显微镜下可见。切开大囊肿可见囊肿内容物为清亮无色、浆液性或棕黄色液体，有时为血性液体。
②组织学形态：可见5种不同的病变。
a.囊肿：末端导管和腺泡增生，小导管扩张和伸展、末端导管囊肿形成。末端导管上皮异常增殖形成多层从管壁向管腔作乳头状生长，占据管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物潴留而扩张，而形成囊肿。囊肿可分为单纯性囊肿，只有囊性扩张，而无上皮增生；另一种为乳头状囊肿，囊肿上皮增生呈乳头状。
b.乳管上皮增生：扩张的导管及囊肿内上皮呈不同程度的增生，轻者上皮层次增多，重者呈乳头状突起，或彼此相连呈网状或筛状、实体状、腺样。若囊肿上皮增生活跃，常见不典型增生，有可能发展为癌。
c.乳头状瘤病：即在乳头状囊肿的囊性扩张基础上，囊壁上皮细胞多处呈乳头状增生形成乳头状瘤病。根据乳头状瘤病受累范围的乳头密度及上皮细胞增生程度，可把乳头状瘤病分为轻度、中度及重度。
d.腺管型腺病：小叶导管或腺泡导管化生并增生，增生的上皮细胞呈实性团块，纤维组织有不同程度的增生，而导管扩张及囊肿形成不明显，称为腺病形成。
e.大汗腺样化生：囊肿壁被覆上皮化生呈高柱状，胞浆丰富，其中有嗜酸性颗粒，似大汗腺细胞，此种细胞的出现，常是良性标志。此外，囊壁、导管、腺泡周围纤维组织增生，并形成纤维条索挤压周围导管产生阻塞，导致分泌物潴留，再引起导管扭曲或扩张。
其中囊肿性乳管上皮增生，乳头状瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易导致癌变。
2.中医病因病机 本病多因肝气不舒、冲任失调，致使乳房气滞血瘀、痰瘀凝结而成。
(1)肝气不舒 女子乳头属肝，乳房属胃。由于情志不遂，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，导致肝气郁结，气机阻滞于乳房胃络，经脉阻塞不通，不通则痛，而引起乳房疼痛；肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。如《疡科心得集》指出：“妇人思虑忧郁，损于肝脾……良由肝气不舒，郁结而成。”
(2)冲任失调 冲为血海，任主胞胎，冲任又隶属于肝肾。因肝肾不足，冲任失调，下不能通盛胞宫而致月经失调，上不能滋养乳房而致气血凝滞，痰瘀凝结而成本病。或脾肾阳虚，痰湿内结，经脉阻塞，而致乳房结块、疼痛，常伴月经不调。
【临床表现】
1.乳房肿块 患者常常以乳房肿块为主诉就诊。肿块可发生于单侧或双侧，好发于外上象限，也可局限于乳房的任何象限或分散于整个乳房。肿块常为多发性，呈结节状、片块状、条索状，形态不规则，大小不等，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间无粘连，推之能移，但与周围组织分界并不清楚。肿块在月经来潮后可能有所缩小、变软。少数乳房肿块发生恶变时，可迅速增大、变硬。
2.乳房疼痛 常见乳房胀痛，程度不一，轻者不被病人所介意，重者可影响工作和生活，也有为乳房刺痛或灼痛。疼痛有时可向同侧腋下或肩背部放射。疼痛具有周期性，常发生或加重于月经前期。但部分病人乳房疼痛无周期性。
3.乳头溢液 若病变与大导管相通，或导管内有多发性乳头状增生及乳头状瘤病，常可出现乳头溢液，多呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液。有5%～15%的乳腺增生病患者可有乳头溢液，多为多孔溢液。如果溢液为浆液血性或纯血性时，往往标志着导管内乳头状瘤。
4.其他症状 常可伴有胸闷不舒、心烦易怒、失眠多梦、疲乏无力、腰膝酸软、经期紊乱、经量偏少等表现。
5.乳房触诊 乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状、条索状或颗粒状结节，也可各种形态混合存在。片块状肿块乳房脂肪较多的患者常扪摸不清，而在小乳房则可扪摸清楚，肿块为厚薄不等的片块状，表面一般平滑，但有的可扪及许多小结节，呈砂粒状隆起，大者可呈黄豆大小，质地中等，或软而有韧性。结节状肿块常为圆形、椭圆形或梭形，表面光滑或稍感毛糙，中等硬度。各种形态的肿块边界都不甚清楚，与皮肤及深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。
【辅助检查】
1.乳腺钼靶X线摄片 X线表现为大小不等的结节影，絮状或团块样密度增高影，密度均匀；X线所见肿块大小与临床触诊相仿。
2.B超 B超显示乳腺质地稍紊乱，回声分布不均匀。呈低回声区以及无回声的囊肿。
3.切除（或切取）活检能明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)患者多为中青年妇女，常伴有月经不调。
(2)乳房胀痛，有周期性，常发生或加重于月经前期，经后可减轻或消失，也可随情志的变化而加重或减轻。
(3)双侧或单侧乳房内有肿块，常为多发性，呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状，质韧而不硬，推之能移，有压痛。
(4)部分病人可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，少数为无色浆液。
(5)钼靶X线乳房摄片、B超检查、活体组织病理切片检查等有助诊断。
2.鉴别诊断
(1)乳腺纤维腺瘤 多为单个发病，少数属多发性；肿块多为圆形或卵圆形，表面光滑，边缘清楚，质地坚韧，活动，按之有滑脱感；生长缓慢；多见于20～30岁妇女。
(2)乳腺癌 肿块多为单发性，质地坚硬，活动性差，无乳房胀痛；主要应依据组织病理切片检查进行鉴别。
【治疗】
西医尚无确切有效的治疗方法。由于少数病例可发生癌变，确诊后应注意密切观察、随访。若疑有癌变可能者应及时手术治疗。中医采用疏肝解郁、化痰散结、行气活血、调摄冲任的方法治疗，疗效比较好。同时，在治疗过程中还应注意疏导情志。
1.西医治疗
(1)药物治疗 他莫昔芬10mg，每日2次；或托瑞米芬60mg，每日1次，对乳腺增生病的治疗有效率为80%～96%，但对子宫内膜等有不良影响，不宜久服。
(2)手术治疗 对可疑病人应及时进行活体组织切片检查，如发现有癌变，应及时行乳腺癌根治手术。若病人有乳癌家族史，且切片检查发现乳腺上皮细胞增生活跃，可考虑施行单纯乳腺腺体切除手术。
2.中医治疗
(1)辨证治疗
①肝郁痰凝证
证候：多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。苔薄黄，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥蒌贝散加减。胸闷胁胀，善郁易怒者加川楝子、八月札；失眠多梦，心烦口苦者加合欢皮、黄连。
②冲任失调证
证候：多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。
治法：调摄冲任。
方药：二仙汤合四物汤加减。月经量少者加益母草、鸡血藤；经前乳痛明显者加柴胡、川楝子。
(2)中成药
①乳增宁，每次3片，每日3次。
②小金丹，每次0.6g，每日2次。
③乳癖消，每次3片，每日3次。
④逍遥丸，每次4.5g，每日2次。
(3)外治疗法
中药局部外敷于乳房肿块处，如用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴；或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷，或用大黄粉以醋调敷，对外敷药过敏者忌用。
【预防与调护】
1.应保持心情舒畅，情绪稳定。
2.应适当控制脂肪类食物的摄入。
3.及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病。
4.对发病高危人群要重视定期检查。
第三节 乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)是青年女性最常见的一种由乳腺纤维组织和腺管构成的良性肿瘤。乳腺纤维腺瘤发病率占乳房良性肿瘤的3/4。本病主要发生在年轻女性，好发于15～30岁，尤以25岁以前者为多见，绝经后妇女少见。临床特点是乳房肿块，圆形，表面光滑，质地坚韧，推之移动。本病属中医学“乳核”“乳中结核”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制尚不甚清楚。一般认为，本病的发生与卵巢机能旺盛、雌激素作用活跃有密切关系。好发年龄在性功能的旺盛时期、妊娠期肿块增长特别快、动物实验证明雌激素注射可促其发病等现象，都说明雌激素在乳房纤维腺瘤的发病中有很重要的作用。
①雌激素水平失衡：如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生，形成肿瘤。
②乳腺局部组织对雌激素过度敏感：正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性的高低不一，以致敏感性高的局部组织易患本病。另外由于局部解剖、生理特性的差异，致使不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女才得病。
③饮食因素：高脂饮食可以改变肠道菌群，使来自胆汁的类固醇在结肠中转化为雌激素，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生引起本病。
(2)病理 根据肿瘤中纤维组织和腺管结构的相互关系，在病理上可分为3种类型：
①管内型：也称管型纤维腺瘤，为乳管和腺泡的上皮下纤维组织增生变厚所发生的肿瘤，可累及一个或数个乳管系统，呈弥漫性增生，增生组织逐渐向乳管突入充填挤压乳管，将管腔压扁，腺上皮呈密贴的两排，上皮下平滑肌组织也参与生长，无弹力纤维成分。
②管周型：也称乳管及腺泡周围性纤维腺瘤。病变主要为乳管和腺泡周围的弹力纤维层外的纤维组织增生，其中弹力纤维亦增生，但无平滑肌，也不呈黏液性变，乳腺小叶结构部分或全部消失。
③腺瘤型：其特点是腺管增生明显，腺体形态仍保持管泡状结构，而腺体间纤维层外的纤维组织增生，此型是青春期患者多见的乳房纤维腺瘤的瘤体。
2.中医病因病机 本病多因情志太过，郁怒伤肝，忧思伤脾，导致肝脾两伤。肝气郁结，气机阻滞，则气滞血瘀；脾气结滞，运化失调，则痰浊内生，以致郁气、痰浊、瘀血互结于乳房而发病。或因冲任失调、气滞痰凝而成本病。
(1)肝脾两伤 情志内伤，郁怒伤肝，忧思伤脾，以致肝脾两伤。气机阻滞，气血逆乱，则气滞血瘀；脾气结滞，运化失调，则痰浊内生，致使无形之气滞与有形之血瘀、痰浊互结于乳中而发为本病。
(2)冲任失调 冲为血海，任主胞胎，“冲任二经，上为乳汁，下为经水”，隶属于肝肾。肝肾亏虚则冲任失调，乳房失其滋养而致气滞血瘀，阴血亏虚而生虚火，灼津为痰，气郁、痰浊、瘀血结聚于乳中而成乳核。
【临床表现】
1.乳房肿块 肿块多发生于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发性（同时或不同时）。肿块圆形，光滑，大小不等，小如黄豆、弹丸，大者如禽蛋，个别的直径可超过10cm，称为巨大纤维瘤。肿块不会化脓溃破，增长速度缓慢，可数年无变化。月经周期对肿瘤生长多无影响，但在妊娠期或哺乳期可迅速增大，若不是在前述两个时期里出现肿块突然迅速增大时，应考虑有恶变的可能。
2.乳房轻微疼痛 大多数患者无乳痛，少数病人可有轻微刺痛或胀痛。
3.其他症状 部分病人可有情志抑郁、心烦易怒、失眠多梦等症状。
4.乳房触诊 乳房内可扪及单个或多个圆形或卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，无粘连，极易推动。患乳外观多无异常，腋窝淋巴结不肿大。
【辅助检查】
1.B超检查 肿瘤为圆形或卵圆形，实质性，边界清楚，内部为均质的弱光点，后壁线完整，有侧方声影，后方回声增强。B超可以发现乳腺内多发肿瘤。
2.钼靶X线摄片 可见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚，光滑整齐，四周可见透亮带，偶见规整粗大的钙化点。
3.针吸细胞学检查 乳腺纤维腺瘤针吸细胞学检查的特点是可以发现裸核细胞或有黏液，诊断符合率可达90%以上。
4.切除活检 既是一种诊断手段，又是一种治疗手段。快速冰冻病理监测下行肿瘤切除活检，适用于患者年龄偏大，或同侧腋下有肿大淋巴结者；乳腺特殊检查疑有恶性可能者；有乳腺癌家族史者；针吸细胞学有异形细胞或有可疑癌细胞者。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)多发于15～30岁女性，尤其是25岁以前。
(2)肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，质地坚实，表面光滑，活动度大，触诊常有滑脱感。一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。
(3)B超、钼靶X线摄片等检查可以帮助诊断。
2.鉴别诊断 本病主要应与乳腺增生病、乳腺癌、乳腺囊肿等相鉴别，参照乳腺增生病的鉴别诊断内容。
1.西医治疗 本病属良性肿瘤，一般发展缓慢，但也有发生恶变的可能。目前尚无很理想的药物治疗能将肿块消除，根治本病的方法是行手术切除。经临床观察发现，手术治疗时的年龄越小，术后肿块的复发率越高。多数专家认为，25岁以前的多发性乳腺纤维腺瘤患者只要肿块无增大变硬，可暂不手术，25岁以后可考虑手术切除。另外，由于乳腺纤维腺瘤可在妊娠期或哺乳期迅速增大，故可在怀孕以前行手术切除。
手术的方法应根据病情而定。切除的范围要稍大一些，应将整个肿块及其周围的部分正常组织一并切除，或将受累部分的乳腺组织做区段切除，以免增加复发的机会。肿块切除后需常规行病理切片检查，排除恶性病变可能。若术前就怀疑肿瘤有恶变，在手术切除时送快速冰冻切片，如为恶性，行进一步手术。
2.辨证治疗 西医保守治疗期间及对多发或复发性纤维腺瘤用中药治疗有控制肿瘤生长、减少肿瘤复发的作用。
(1)肝气郁结证
证候：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息；舌质正常，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥散加减。
(2)血瘀痰凝证
证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝活血，化痰散结。
方药：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻。月经不调兼以调摄冲任。
【预防与调护】
1.调摄情志，避免郁怒；不经常触摸肿块，以免刺激肿块生长。
2.定期检查，发现肿块及时诊治。
3.少食厚味炙煿之品。
第四节 乳腺癌
乳腺癌(breast cancer)是指起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，我国与多数欧美国家相比，虽属乳腺癌低发区，但近年来发病率有增高的趋势，在部分大城市已列居女性恶性肿瘤的首位。男性乳腺癌较罕见，其发病率占乳腺癌的1%。本病属中医学“乳岩”“乳痞”等范畴。古代文献中的“乳石痈”“妒乳”“石榴翻花发”等也与乳腺癌类似。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 乳腺癌发病原因尚不完全清楚，可能与内分泌、生育因素、饮食、电离辐射及遗传等因素相关。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
乳腺癌高危人群：①具备以下任意一项遗传家族史者：a.一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史。b.二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上。c.二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上。d.至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变。②具备以下任意一项者：a.月经初潮年龄不大于12岁。b.绝经年龄不小于55岁。c.有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史或病理证实的乳腺（小叶或导管）不典型增生病史。d.使用“雌孕激素联合”的激素替代治疗不少于半年。e.45岁后乳腺X线检查提示乳腺实质（或乳房密度）类型为不均匀致密性或致密性。③具备以下任意两项者：a.无哺乳史或哺乳时间短于4个月。b.无活产史（含从未生育、流产、死胎）或初次活产年龄不小于30岁。c.仅使用“雌激素”的激素替代治疗不少于半年。d.流产（含自然流产和人工流产）不少于2次。
(2)病理 为便于临床确定治疗方案和判断预后，将乳腺癌进行病理分类分级非常重要。国内乳腺癌病理分类多采用1997年6月由中华医学会病理学分会、《中华病理学杂志》主办的“全国乳腺病理专题学术研讨会”时经专家、学者充分讨论提出的有关乳腺组织学分类的推荐方案。
①非浸润性癌
是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。
a.导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。
b.小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早5～10年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。
②早期浸润癌
a.导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。
b.小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。
③浸润性癌
a.普通型：浸润性导管癌（包括单纯癌、硬癌、非典型髓样癌、腺癌），分高、中、低三级；浸润性小叶癌（包括经典型和非经典型，后者包括组织样细胞型、印戒细胞型及腺泡型）。
b.特殊型：乳头状癌；小管癌；黏液腺癌；印戒细胞癌；髓样癌伴淋巴细胞浸润；富脂腺癌；分泌型癌；大汗腺癌（包括少见类型如富于糖原的透明细胞癌、嗜酸细胞癌）；涎腺型癌（包括囊性腺样癌、黏液表皮样癌、腺肌上皮癌等）；神经内分泌癌（神经内分泌细胞应占肿瘤的50%以上，其分类与消化道和呼吸道神经内分泌癌及类癌相同；神经内分泌细胞占50%以下者称神经内分泌分化）；化生性癌（包括鳞状细胞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤，伴巨细胞、骨、软骨化生性癌，化生成分占50%以上；50%以下者称伴某种成分化生）；Paget病（伴或不伴导管内癌及浸润性导管癌）；炎性乳腺癌（为临床类型，临床呈炎症表现。可有较多淋巴管内瘤栓）；难以分类的癌（难以归入上列类型的癌）。
(3)乳腺癌的TNM分期（T原发肿瘤，N区域淋巴结，M远处转移） 由国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)和美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的TNM分类分期经过多次修改，已逐渐完善、全面和客观，对指导临床治疗和判断预后起到了重大作用。我国目前的乳腺癌临床分期采用2009年10月UICC和AJCC合作制定的第7版肿瘤TNM分期。
(4)乳腺癌的转移 主要有以下四种方式：
①直接浸润性转移：肿瘤可直接侵及皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。晚期癌肿可因直接侵犯肌膜造成肿块粘连固定在胸壁而使移动消失，这也是晚期癌肿在临床局部检查时的一个体征特点。
②淋巴浸润性转移：可根据乳房淋巴液的引流输出途径扩散，主要途径有两个：一是癌灶在乳房的外侧部分，癌细胞一般情况下先经胸大肌外侧缘淋巴管转移至同侧腋窝淋巴结，然后逐渐累及锁骨上淋巴结。肿大的淋巴结早期为散在、孤立、无痛、活动度良好，以后逐渐增多，粘连成团状，因而活动度消失。癌细胞可阻塞腋窝下淋巴管，以至影响同侧上肢淋巴液的回流，使上肢的远端出现肿胀，逐渐向近心端蔓延。二是癌灶在乳房的内侧部分，癌细胞还可以向内侧浸润胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结。一般前者较多，而后一种转移途径较少，若一旦发生内侧淋巴结的转移，其预后不如前者。
③血运转移：癌细胞起初可经过上述淋巴结引流途径进入静脉，也可以直接进入血液循环。但是往往有些在临床上诊断为早期乳腺癌者乳房的肿块很小，或者甚至摸不到明确包块却已有腋下淋巴结转移或远处血运转移病灶。现已被证实，只要有癌细胞浸润侵犯至基底膜者，就有可能发生血运转移，将这种现象称之为生物行为恶性乳癌。常见的血运远处转移脏器的规律依次为肺、骨骼、肝脏。在骨骼中则依次为肱骨、骨盆、股骨。
④种植性转移：种植性转移病灶以往认为并不常见，从现在临床上看，因手术时在切除过程中造成癌细胞脱落在创面或切口处，然后直接在切除癌肿的创面上或切口上形成转移病灶已不少见。所以在手术过程中应尽量减少对癌肿组织的挤压与破损，以减少这种种植性转移的机会。
2.中医病因病机 乳岩的发病，是情志失调，饮食失节，冲任不调，以及外感风寒之气或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调，脏腑失和而发病。
(1)情志失调 “女子以肝为先天”，肝主怒，性喜条达而恶抑郁，情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
(2)饮食失节 久嗜厚味炙煿则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络，气血不行，日久成岩。
(3)冲任不调 冲为血海，任主胞胎，冲任隶属于肝肾。冲任失调，则气血失和，月经不行，气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在正气虚弱的情况下，感受风寒之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
【临床表现】
1.乳腺肿块 为乳腺癌最常见的症状。常为无痛性，大多数患者在无意中发现。一般单侧乳房的单发肿块较常见，肿块绝大多数位于乳房外上象限，大小不一，形态多不规则。有一些特殊型癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、小叶癌、高分化腺癌等。肿块质地大多为实性，较硬，甚至硬如石。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，黏液癌质地韧，囊性乳头状癌则可有波动感。与良性肿块相比，乳腺癌的活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，则活动度更小。肿块较小时，活动度仍较大，肿块常与周围软组织一起活动。
2.乳头溢液和乳头改变 少数乳腺癌表现为乳头溢液。多为血性溢液，可自行溢出，亦可挤压而被动溢出。可伴有或不伴有乳腺肿块。当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget's病的典型症状。
3.乳房皮肤改变 一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿，呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围形成小癌灶，称为“卫星结节”。晚期皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈“菜花样”，经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。
4.淋巴结肿大 乳腺癌可转移至腋窝淋巴结，表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。而锁骨上及颈部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。隐匿性乳腺癌以腋窝淋巴结肿大作为首发症状而就诊，而未找到乳腺原发灶。
【辅助检查】
1.实验室检查 乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面只作参考。在术后复发和转移的监测方面可能有一定价值。常用的有CA153、CEA、CA125等。
2.影像学检查
(1)乳腺X线摄影 是乳腺癌影像诊断最基本的方法，可检出临床触诊阴性的乳腺癌。常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)，必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病灶更好地显示。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素、临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。美国放射学会(ACR)制定了乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)分类。
(2)乳腺超声检查 超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是评估40岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。
(3)细胞学及病理组织检查
①细胞学及组织学检查：对乳头溢液做细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为Paget's病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；细针穿刺吸取细胞学检查简便易行，应用广泛，假阳性率约为1%。针吸细胞学检查对预后无影响。活组织检查分切除和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应做切除活检。
②粗针穿刺组织学检查：可在B超、乳腺X线像引导下进行，粗针穿刺检查可获得组织学证据，并可进行ER、PR、Her-2、ki-67等免疫组化检测，为制定治疗计划提供依据。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 临床见浸润性生长的无痛性乳腺肿块、与皮肤粘连、有乳头血性溢液、较大肿块引起乳腺皮肤水肿、橘皮样变、乳头回缩、患侧乳腺抬高等，结合钼靶X线检查、B超等检查可做出初步诊断。肿块较小，临床表现不典型时，须借助多种影像学检查方可诊断。建议治疗前采用粗针穿刺检查，以获得病理组织学证据，并进行ER、PR、Her-2等免疫组化检测。
2.鉴别诊断
(1)乳腺增生病 好发于30～40岁女性，有程度不等的自觉疼痛或触痛，其症状、体征常随月经周期而变化。亦可引起乳房腺体增厚和数个颗粒样、片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，一般无腋窝淋巴结肿大。钼靶X线摄片及组织或细胞学检查可资鉴别。
(2)乳腺纤维腺瘤 多发于20～25岁年轻妇女。肿块缓慢增大，多数单发，其形态大多呈圆形或椭圆形，部分为结节状，边界清楚，表面光滑而有包膜感，活动度大，质地韧而呈橡皮感。
(3)乳腺结核 多发生于20～40岁女性，常有结核病史及结核病症状，抗结核治疗有效。如果脓肿尚未形成，肿块质地坚硬，边界不清，往往和皮肤有粘连，有时可有乳头内陷、乳头溢液、橘皮样变及同侧腋窝淋巴结肿大等。包块成脓后变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。病理学检查可明确诊断。
(4)浆细胞性乳腺炎 起病突然，病变进展迅速，乳腺弥散性肿胀，肿块增长速度较乳腺癌快。伴炎症表现，反复发病，缠绵不愈。病理学检查可明确诊断。
【治疗】
乳腺癌是全身疾病的局部表现。乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗及中医药治疗等多种治疗手段，个体化综合治疗是乳腺癌治疗的发展趋势。治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变局限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。
1.西医治疗
(1)手术治疗 对于临床分期Ⅱ期以下而无手术禁忌证的病人宜首选手术治疗。术后根据病理情况选择合适的综合治疗手段。对于Ⅲ期乳腺癌，应先术前化疗（新辅助化疗）再手术。常见的手术方式有：
①乳腺癌改良根治术，是目前最常用的手术方式，适用于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期患者。
②乳腺单纯切除术，适用于乳腺原位癌。
③乳腺癌保留乳房手术（简称保乳术），是早期乳腺癌治疗发展趋势。保乳术适应证：a.单发病灶或局灶性微小钙化灶；b.肿块≤3cm；c.乳房足够大，行肿瘤切除术后乳房外形无明显改变；d.病变位于乳晕区以外的部位；e.无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史；f.病人自愿。保乳术的绝对禁忌证：a.不同象限两个或以上肿瘤；b.弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化）；c.肿瘤切缘连续多次阳性；d.妊娠期乳腺癌；e.既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
手术后根据乳腺癌术后复发风险的分组和乳腺癌术后全身辅助治疗的选择配合其他治疗。
(2)放射治疗
①早期乳腺癌保乳术后均需放射治疗。无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后8周内进行，接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始，切口愈合后开始放疗。
②乳腺癌根治术或改良根治术后放疗的适应证是具有下列高危因素之一：原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4个。腋窝淋巴结转移1～3个的T1/T2患者，尤其是具有下列高危复发风险：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10个，腋窝淋巴结转移的比例>20%，激素受体阴性，Her-2/neu过表达时，也可以考虑放疗。原发肿瘤最大直径≤5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≤4个；淋巴结转移1～3个的T1/T2患者。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高，术后放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%，激素受体阴性，HER-2/neu过表达等。
(3)化学治疗
①辅助化疗原则
a.适应证：浸润性肿瘤>2cm；淋巴结阳性；激素受体阴性；HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；组织学分级为3级。以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。
b.禁忌证：妊娠妇女、年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者。
c.化疗方案：以含蒽环类联合化疗方案（4～6个周期）为主。例如：AC方案（环磷酰胺600mg/m2；阿霉素60mg/m2；21天为一周期）；上述方案基础上增加紫杉醇，对于部分患者可以提高疗效，可与蒽环类药物联合或序贯，共6～8周期。不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案。不建议减少周期数和剂量。
②辅助内分泌治疗原则
适用于激素受体（ER和或PgR）阳性的乳腺癌。一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗及靶向治疗同时应用。
绝经前患者辅助内分泌治疗方案首选三苯氧胺（他莫昔芬）20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行1次妇科检查。加或不加卵巢去势（手术或药物）。绝经后患者辅助内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂单独应用，或与三苯氧胺序贯，不能耐受芳香化酶抑制剂的患者可选择三苯氧胺。治疗时间为5年。视患者耐受情况，可适当将内分泌治疗延长至10年。一线内分泌治疗失败后后，可考虑使用氟维司琼等新型内分泌治疗药物。
③术后辅助靶向治疗临床指南
适用于Her-2/neu基因过表达的乳腺癌。禁忌证为治疗前左心射血分数(LVEF)<50%，同期正在进行蒽环类药物化疗可单用曲妥珠单抗(Herceptin)或曲妥珠单抗联合化疗，或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及化疗。曲妥珠单抗治疗失败的患者可考虑使用拉帕替尼吡咯替尼等靶向治疗药物。
④新辅助化疗
适用于临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期的乳腺癌患者；临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。禁忌证为未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）；妊娠早、中期妇女；年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。
新辅助化疗以含有蒽环类和紫杉类的方案（序贯或联合）为主，2～6个治疗周期；建议每两个周期进行疗效评估。应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效。无效的患者建议暂停该方案化疗，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。
⑤晚期乳腺癌的化疗、内分泌治疗
晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。一线化疗方案根据既往治疗方案选择含蒽环和/或紫杉类方案。二线方案根据一线方案选择含吉西他滨、卡培他滨、铂类、长春瑞滨等方案。三线或以上方案可选择对晚期乳腺癌有效的其他药物，包括铂类、丝裂霉素、足叶乙苷等。
对于ER和/或PR阳性患者，根据辅助内分泌治疗的情况，给予三苯氧胺、托瑞米芬（绝经前）、去势治疗（绝经前）或芳香化酶抑制剂（绝经后）。其他有效的内分泌治疗还包括孕激素、雄激素、氯维司群等。内分泌治疗和化疗交替应用，也可作为化疗后的维持治疗。
Her-2过表达者，可根据情况在化疗或内分泌治疗的基础上联合曲妥珠单抗、曲妥珠单抗或吡咯替尼靶向治疗，或靶向治疗单独使用。
2.辨证治疗
(1)肝郁痰凝证
证候：情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。经前乳痛者加八月札、石见穿。
(2)冲任失调证
证候：经事紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史，乳房结块坚硬；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。乳房结块坚硬者加山慈菇、制南星、蜂房等。
(3)正虚毒炽证
证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加半枝莲、龙葵、石见穿、蛇舌草等清热解毒之品。
(4)气血两亏证
证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或㿠白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，养心安神。
方药：香贝养荣汤加味。疮口不愈合者加生黄芪、党参。
(5)脾虚胃弱证
证候：手术或放化疗后，食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿怠倦；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。食欲不振者加炒麦芽、鸡内金、炒山楂；恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹、陈皮；口腔黏膜糜烂、牙龈出血等者加黄连、生地黄、一枝黄花。
(6)气阴两虚证
证候：多见于手术、放疗、化疗后，形体消瘦，气短自汗或潮热盗汗，口干欲饮，纳谷不馨，夜寐易醒；舌红少苔，脉细或细数。
治法：益气健脾，养阴清热。
方药：生脉散加减。口干欲饮者加生地黄、南沙参；纳谷不馨者加炒麦芽、鸡内金、六曲。
(7)邪毒旁窜证
证候：多见于晚期或手术、放疗、化疗后，形体消瘦，神疲乏力；局部或对侧乳房皮肤结节，质硬不移，或骨骼持续性疼痛，如针扎锥刺，行动不便；或胸痛，咳嗽，痰中带血或咯血，或鼓胀，面目俱黄，胁痛腹胀，纳少呕恶，溲赤便结，或头痛，呕吐，神昏目糊，抽搐甚者昏迷。
治法：扶正祛邪，化浊解毒。
方药：随证选用调元肾气丸加减，或六味地黄汤合百合固金汤加减，或茵陈蒿汤合归芍六君子汤加减，或羚羊钩藤汤加减。常加半枝莲、蛇六谷、龙葵、干蟾皮等。
3.中医外治 适用于有手术禁忌证，或已有远处转移而不适应手术者。肿块初起，用太乙膏掺阿魏膏粉或黑退消散贴敷；溃后用海浮散、红油膏外敷；坏死组织脱落后，改用生肌散、生肌玉红膏外敷。
总之，乳腺癌是一种全身性疾病。根据病程不同，其治疗重点亦异。早期乳腺癌应以局部手术治疗为主，全身治疗为辅；晚期乳腺癌常发生远处转移，此时应以全身治疗为主，兼局部姑息治疗。乳腺癌是否发生复发和转移，取决于肿瘤细胞的活性，也与机体免疫能力有关。临床要处理好扶正与祛邪的关系。针对局部癌灶和亚临床型转移灶，采取局部和全身治疗方法，杀灭癌细胞，可以达到抗癌的目的，但也要考虑这些措施对机体的免疫功能和抗病力的影响，通过中医药疗法、免疫疗法及支持疗法，扶正与祛邪相结合，攻补兼施，可达到祛邪不伤正、扶正能祛邪的治疗目的，提高生命质量，延长生存期。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
4.患病后要乐观开朗，积极配合治疗并定期复查。
5.谨慎使用激素替代疗法及有关保健食品和用品。
女性乳房主要是由乳腺、脂肪及结缔组织构成。乳腺被脂肪组织和致密结缔组织分为15～20个叶，名为腺叶。每一个腺叶又分为若干个小叶。小叶由许多腺泡所组成。腺叶间、小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。在乳腺小叶间垂直走行并互相连成网状的纤维组织束称为乳腺悬韧带，即Cooper韧带，在解剖上起着固定乳腺于皮肤的作用，使乳房既在皮下有一定的活动度，直立时又不致明显下垂。各小叶内的腺管逐渐汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管，又称输乳管。各大乳管以乳头为中心，呈轮辐状排列，汇集于乳晕，开口于乳头。大乳管靠近开口的1/3段略为膨大成壶腹部，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，基底层是一层基底细胞（生发层），导管瘤或乳腺囊性增生时，导管上皮可明显增生。正常乳房的外上象限乳腺组织最多，此处患病的机会也最多。
乳房的血液供应主要来自胸廓内动脉的第1～4个穿支，肋间动脉的穿支也部分进入乳房和胸肌。腋动脉的分支由内向外排列，依次为胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉，主要营养乳房上外侧。乳房的静脉回流有多种途径，如经乳房内静脉的穿支流入胸廓内静脉，然后汇入无名静脉；又如经腋下静脉、锁骨下静脉直接入无名静脉；经肋间静脉与椎静脉相通，流入奇静脉。以上静脉的血液都汇入腔静脉流回心脏，再由心脏流经肺血管网后流向全身。乳房内含有丰富的淋巴管网，并互相吻合成丛。乳房的淋巴液输出主要有4个途径：①乳房约75%的淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接通过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结，继续流向锁骨上淋巴结。②一部分（约25%）乳房内侧和中央区的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。③由于两侧乳房在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房或腋下。在淋巴管和小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血流，在临床上有少数乳腺癌在腋窝淋巴结未发现转移时，已发生了远处转移，即使早期乳腺癌也可能如此。④乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而通向肝脏和横膈。
正常乳房的生长、发育和分泌功能是在大脑皮质和丘脑下部的调节下进行的，多种内分泌激素发挥着重要作用，以卵巢激素和腺垂体激素对乳腺的影响最大，其次是肾上腺激素。甲状腺素、睾酮、胰岛素等也有一定的影响。妊娠和哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳以后，乳腺又处于相对静止状态。平时在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈现周期性的改变。男性乳房多位于第4肋间，主要由无腺泡的小导管、结缔组织及脂肪所组成。在发生学上，其原基与女性相类似；幼年时期，男女乳房无差异；在性成熟期，女性乳房迅速发育、增大，而男性乳房则不发育。
乳房检查的最佳时间是月经正常的妇女在月经来潮的第7～10天，因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。检查时室内光线充足，检查体位一般采取坐位，两臂自然下垂或置于膝上，充分暴露双乳，先检查健侧后检查患侧。对于肥胖或乳房较大的患者坐位检查后还应采取卧位检查，并在肩下垫一枕头使胸部隆起，这样乳房较为平坦，不易漏掉较小的肿块。乳腺的检查方法主要包括视诊、触诊及腋窝淋巴结的检查三个方面。
1.视诊
(1)外形轮廓：在充分暴露双乳后首先观察乳房的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，如大小明显异常应排除是否为先天性原因所致。因疾病所致的乳房大小不一，多数是疾患一侧乳房较大。乳房内有较大肿块时，外形可出现局限性隆起。乳房表面若有局限性凹陷（酒窝征），常是深部癌肿或脂肪坏死灶侵及Cooper韧带而使之收缩所致。这一现象在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为明显。每人各时期的正常乳房外形虽然形态多样，但其外形轮廓都应始终浑圆，在任何角度观察外缘曲线应光滑平整。所以这种外形轮廓任何一处的隆起或凹陷都说明该处乳房内有病变的可能。
(2)乳房皮肤：乳房皮肤的红、肿、热、痛多见于急性炎症。双侧浅静脉扩张可见于妊娠后期和哺乳期，局部深静脉扩张多见于炎症、外伤、肉瘤或癌症。一侧乳房表浅静脉扩张可能是晚期乳癌或肉瘤的征象。如乳房表面浅静脉广泛扩张而不成放射状排列且延及胸壁，多数应为上、下腔静脉或门脉阻塞后形成侧支循环所致。乳房皮肤出现橘皮征而无表面炎症现象则可能为乳腺癌的特征之一。乳房局部皮肤出现小酒窝征，说明该处皮下结缔组织纤维束缩短，可见于乳腺癌、结核或术后瘢痕挛缩及外伤性脂肪萎缩。若大范围皮肤发红充血伴水肿时，应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶（如结核等）常可见皮肤为暗红色。
(3)乳头：正常乳头应位于乳房圆顶中央的最高点。如果乳头附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧；乳头深部有癌肿可使乳头内陷。乳头内陷也可由发育不良所致，临床上要注意区别。初产妇哺乳时乳头常被婴儿咬破或强力吮吸而出现皲裂，尤其是乳头因发育缺陷而内陷者。皲裂部分或内陷乳头周围沟内常有炎性渗出物存在，应与乳头湿疹样癌鉴别。
2.触诊：医生坐在病人侧面进行触诊，或让患者仰卧，肩下垫一软枕进行检查。重点是了解乳内肿块的有无及性质。正确的检查方法是用手掌或手指掌面（手指末二节的掌面最敏感）循序轻柔触按乳房内上、外上（包括乳腺的腋尾部）、外下、内下、中央（乳晕、乳头）各区。切忌用手指抓捏乳房，否则会把捏抓到的正常乳腺组织误认为乳房肿块。检查内侧象限时患者双手应上举过头顶，使胸大肌紧张再行触诊。检查乳房外侧时嘱病人上臂略放下，与胸壁成45°角，这样乳腺的腋尾部将下移，不易漏诊。中央区的小肿块不易触到，可用左手将乳房托起，然后用右手触按。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行检查。乳房深部肿块如果触按不清，可让病人前俯上半身再行检查。检查乳房以后，必须检查区域淋巴结。
(1)乳房肿块：若已触到乳内肿块，应注意其部位、大小、形状、硬度、边缘是否清晰、表面是否光滑、有无压痛、与周围组织是否粘连等情况。轻轻捏起肿块表面的皮肤就可知肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳癌的可能。乳房中央区肿块即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘连，且使乳头弹性受限。扪诊乳房肿块时还应注意肿块是否与深部组织粘连。先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后嘱病人以患侧上肢用力叉腰，使胸大肌紧张，再行测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可知肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，检查此处肿块的活动度时，可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部前锯肌再做测试。
(2)乳头溢液的检查：乳头溢液是指非哺乳期的乳头异常分泌。首先应检查患者胸前内衣上有无乳头溢液沾染的痕迹，如有说明为自溢性溢液。再由乳腺周围向乳头方向轻轻按压，而后挤压乳晕和乳头，注意有无液体排出。若有，应注意液体的颜色及其排出口的位置。
(3)腋窝淋巴结：检查者坐在患者的对面，先以左手检查患者右腋，再以右手检查其左腋。检查时嘱病人将肘关节屈曲90°，前臂放在检查者的前臂上，使腋窝前缘的胸大肌和背阔肌松弛。然后检查者用食、中指的掌面进行触摸。先从腋窝顶部开始，用稳定的滑移动作在胸壁侧面自上而下地触摸中央区组、腋窝前壁胸肌组。再站在其身后，让患者上臂向前上方抬起，触摸背阔肌前内面的肩胛下组。最后站在其前面，检查锁骨上下组淋巴结。站在前面检查锁骨上淋巴结时患者的头必须倾向检查侧，使皮肤放松，才能触及深部。也可站在患者身后，以四指紧贴颈根部进行滑动触诊锁骨上区淋巴结。锁骨下区淋巴结不易摸到，但可见该区比较饱满。扪及肿大的淋巴结时，应注意其数目、大小、硬度、表面是否光滑、活动度、是否互相粘连融合、有无压痛等。
3.辅助检查：乳房的辅助检查对乳房部位的恶性疾病的早期诊断有很大的帮助。其方法主要有病理检查、X线检查、B型超声波、CT检查、乳腺磁共振成像检查、乳腺导管内窥镜检查等。
(1)病理检查：常用方法有细胞学检查、活体组织检查等。
①细胞学检查
a.针吸细胞学检查：用细针进行乳房肿块穿刺抽吸，将抽吸取得的组织液行细胞涂片检查，可以判断细胞的良性或恶性，方法简便，在乳腺癌诊断中，应用较为广泛，诊断符合率达80%～90%。但由于本法假阴性率达10%～20%，故当细胞学报道为阴性时，如临床仍怀疑为恶性，要重复针吸或取活检，以求正确诊断。
b.乳头溢液细胞学检查：女性乳头溢液有时是最早或唯一的症状，临床上凡有乳头溢液者均应行溢液涂片检查。尚未绝经的妇女采取检查标本的日期最好在正常月经周期的第4周，此期间由于卵巢黄体的作用，分泌物较多，易于检查。采取分泌物时，须先用手轻轻按触检查乳腺内有无触及的肿块，然后将乳头洗净，用食指腹由患处顺乳腺导管方向向乳头轻轻按摩乳腺，将所获得的分泌物行涂片检查。
c.细胞学刮片或抹片：患者有乳头糜烂、溃疡或有结痂时，可将痂皮撕下，就其糜烂面刮取或蘸取，或用棉球擦抹再涂于玻璃片上，固定染色，进行细胞学检查。由于癌细胞之间黏着力低、易脱落，乳头湿疹样癌的脱落细胞学检查的阳性率可达72.7%，为早期诊断的依据。
d.细胞学印片：手术切除标本，在进行冰冻切片以前，将新鲜组织印片，快速染色，显微镜检查。细胞学形态与针吸细胞学相同，作为一种冰冻前的辅助诊断方法，具有快速（5～10分钟）、清晰等优点。
②活体组织切片检查：为组织学检查，是迄今确定肿块性质最可靠的方法。活组织切取法促使癌细胞转移的机会较大，故不宜用于乳房肿块。采用活组织切除法进行活检才比较安全可靠，方法是连同少许邻近组织完整地切下肿块送活检，或X线或B超引导下空芯针定位穿刺活检。有条件者可做快速冰冻切片。
(2)X线检查：常用钼靶X线摄片。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。对于诊断乳腺良恶性肿瘤准确率达85%以上。良性肿瘤摄片见到的块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如有钙化影，常较粗大而分散，周围组织有受推移现象。恶性肿瘤的块影多呈不规则或分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状，如有钙化影，多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；有时可见增粗的血管影；肿块周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形。邻近皮肤则可有增厚凹陷。
(3)B超检查：是一种无创伤性的检查，能显示乳房内肿块的细微结构，并能比较精确地测量肿块的大小。它能检测到X线检查在致密型乳腺中所不能排除的肿物，尤其在区分实质性肿块和囊肿方面更具有特性。超声检查配合介入性超声的针吸活检，可获得最后的细胞学或组织学诊断。在B超基础上，用彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图对乳腺良、恶性肿瘤周围及内部血流状况均可做较细致的观测。血流动力学参数也有一定的鉴别诊断价值，如恶性肿瘤常常出现高速高阻血流，峰值流速一般大于20cm/s，阻力指数大于0.7。
(4)CT检查：不宜作为乳腺病变的首先诊断手段，但CT在某些方面有一定的优势，例如致密性乳腺中病变的检测；通过强化扫描对良、恶性肿块的鉴别；判断有无腋窝、内乳区淋巴结或胸内转移；对乳腺癌术后局部复发的观察；以及对硅酮乳房成形术后的观察等。
(5)乳腺磁共振成像检查(MRI)：MRI技术由于具有极好的软组织分辨力和无辐射等特点，非常适合乳腺的影像学检查，在某些方面能够弥补乳腺X线和超声检查的局限性。对致密型乳腺及乳腺X线和超声检查不能明确诊断的病变，MRI可为检出病变和定性诊断提供有价值的依据，避免漏诊和不必要的活检。MRI还适用于对腋下淋巴结肿大患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌、乳腺癌术前分期、乳腺术后或放疗后患者、乳腺癌高危人群普查等。
(6)乳腺导管内窥镜检查：对于乳头溢液尤其是单孔溢液的患者可选择乳腺导管内窥镜检查。可在镜下直接观察乳腺导管内的病变情况，对于导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺导管扩张症等有较高的诊断价值。
第一节 急性乳腺炎
急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇。常发生于产后1个月以内。此外，妊娠期、非妊娠期和非哺乳期亦可发生本病。临床特点是乳房结块，红肿热痛。本病属中医学“乳痈”范畴。发生于哺乳期的称“外吹乳痈”，占全部病例的90%以上；发生于妊娠期的称“内吹乳痈”，临床上较为少见；不论男女老少，在非哺乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，则更少见。本节主要介绍哺乳期急性乳腺炎。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。
(1)乳汁淤积 乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：乳头过小或内陷妨碍哺乳，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳时困难，甚至不能哺乳；乳汁过多，排空不完全，产妇不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排出而保留在乳房内；乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常见的有乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫，这些均会影响正常哺乳。
(2)细菌入侵 致病菌以金黄色葡萄球菌为主，少数可为链球菌感染。感染的途径有：①乳儿含乳头而睡或婴儿患口腔炎等有利于细菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中若有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部大量繁殖，继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常引起乳房脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性脓肿。②细菌也可直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。金黄色葡萄球菌感染常引起深部脓肿，而链球菌感染常常引起弥漫性蜂窝组织炎。
2.中医病因病机 本病多因妇女产后乳头损伤、外邪入侵、乳汁过多、情志内伤、饮食不节等导致乳汁蓄积，乳络阻塞，气血凝滞，热毒蕴结，毒盛则可化腐成脓。
(1)肝胃蕴热 产后伤血，肝失所养，若愤怒郁闷，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调；或饮食不节，胃中积热，或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐，终成乳痈。
(2)乳汁淤积 是最常见的病因。因乳头破碎怕痛拒哺、乳头内陷等先天畸形影响乳汁排出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引起乳汁淤滞，宿乳蓄积，化热酿脓，而成乳痈。
(3)外邪侵袭 新产体虚，汗出腠理疏松，授乳露胸，容易感受风邪；或外邪从乳头等皮肤破碎处乘隙而入；或乳儿口气焮热，含乳而睡，热气从乳孔吹入，均可使邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，变生乳痈。
【临床表现】
1.乳房肿胀疼痛 初起时患乳肿大，胀痛或触痛，翻身或吮乳时痛甚，疼痛部位多在乳房的外下象限。伴乳汁排泄不畅。病情发展到成脓阶段时，患部疼痛加剧，呈持续性搏动性疼痛或刺痛。脓成溃破后脓流通畅，则逐渐肿消痛止；若脓流不畅，肿势不消，疼痛不减，多为有袋脓现象或脓液波及其他乳腺叶而引起病变。
2.发热 初起时可出现恶寒发热，化脓时可有高热、寒战。若感染严重，并发脓毒症者，常可在突然的剧烈寒战后出现高达40～41℃的发热。
3.其他症状 初起时可出现骨节酸痛、胸闷、呕吐、恶心等症状。化脓时可有口渴、纳差、小便黄、大便干结等症状。
4.乳房检查 初起时患部压痛，结块或有或无，皮色微红或不红。化脓时患部肿块逐渐增大，结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时肿块变软，按之有波动感。若病变部位较深，则皮肤发红及波动感均不甚明显。已溃者创口流脓黄白而稠厚，若脓肿向乳管内穿破，可自乳头流出脓液。患侧腋下常可扪及肿大的淋巴结，并有触痛。
【实验室检查】
血常规检查可有白细胞总数及中性粒细胞数增加。B超检查可帮助辨别乳房深部脓肿，有利于准确切开排脓。脓液细菌培养及药敏试验则有助于明确致病菌种类，指导选用抗生素。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 急性乳腺炎根据病史和查体均能做出正确的诊断，凡在哺乳期的年轻妇女出现乳房局部的胀痛，甚至出现寒战、高热等情况时，急性乳腺炎的诊断是比较容易的。血常规检查成脓期白细胞总数及中性粒细胞数升高。局部穿刺和B超检查有助于诊断是否已成脓。
2.鉴别诊断
(1)炎性乳腺癌 炎性乳腺癌临床虽不多见，但也多发生在年轻妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上，尤以乳房下半部为甚。病变局部皮肤呈暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样，局部不痛或轻度压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变可迅速波及对侧乳房，全身炎症反应较轻；血液白细胞总数及中性粒细胞比值无明显升高，抗感染治疗无效。本病进展较快，预后不良。
(2)乳腺导管扩张症 多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺样或油脂样物溢出。在急性期，其表现类似急性乳腺炎，主要表现为乳房红肿疼痛、乳头溢液（浆液或脓液）、乳头内陷、乳房肿块与皮肤粘连，溃后疮口经久不敛或愈合又复发，形成多个通向乳头孔的瘘管。抗感染治疗疗效不佳。
(3)哺乳期外伤性乳房血肿 有乳房外伤史；局部可见红肿热痛，偶可触及边缘不清的肿块；局部穿刺吸出物为血液。
【治疗】
急性乳腺炎是一种急性化脓性感染，根据其病因和病变过程，可分为急性炎症期、脓肿形成期和溃烂后期三个阶段，宜分别采用相应的方法治疗。急性炎症期内服疏肝清胃、通乳消肿的中药，必要时可选用青霉素等抗生素控制炎症的发展；脓肿形成后主要的措施是及时切开排脓，同时内服清热解毒、托里透脓的中药；溃烂后期除积极换药、清创外，还可应用九一丹、五五丹等提脓祛腐中药，内服益气和营，托毒生肌的中药。由于乳汁淤积是本病发生发展的主要因素，乳汁是细菌的良好培养基，在治疗过程中始终要注重促使乳汁排出通畅，控制炎症的发展。
1.西医治疗
(1)应用足量抗菌药物。可选用青霉素、红霉素、头孢菌素类抗生素等。
(2)脓肿形成后宜及时切开排脓。切开引流时应注意以下各点：①为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应以乳头为中心循乳管方向做放射状切口，至乳晕处为止。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流，既有利于引流排脓，又可避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。②若炎症明显而波动感不明显者，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。③切开后应以手指探入脓腔，轻轻分离多房脓肿的房间隔膜，以利引流。④为有利于引流通畅，可在探查脓腔时找到脓腔的最低部位，另做切口做对口引流。
(3)感染非常严重或脓肿切开引流损伤乳管者，可终止乳汁分泌。其方法可选用：①溴隐亭：每次口服2.5mg，2次/日，共5～7日；②苯甲酸雌二醇：每次肌内注射2mg，每日1次，共3～5日。
2.辨证治疗
(1)肝胃郁热证
证候：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不变或微红，排乳不畅。伴有恶寒发热、头痛骨楚、胸闷泛恶、食欲不振、大便秘结等。舌质正常或红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。若乳汁壅滞太甚，加路路通、漏芦、王不留行子、丝瓜络通络下乳；若结块质硬难消，加夏枯草、浙贝母、角针、鹿角霜软坚散结；产后恶露未净者，加益母草、川芎、丹参活血祛瘀；若为断乳时乳汁壅滞或产妇不哺乳，加炒山楂、生麦芽等消滞回乳。
(2)热毒炽盛证
证候：乳房肿痛加重，结块增大，皮肤焮红灼热，继之结块中软应指。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。伴壮热不退，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：五味消毒饮合透脓散加减。若高热不退，加石膏、知母清热泻火；大便秘结者加生大黄、枳实泄热通腑。
(3)正虚毒恋证
证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口流脓清稀，淋漓不净，日久不愈，或乳汁从疮口溢出，形成乳漏，伴面色少华，神疲乏力，或低热不退，食欲不振。舌质淡，苔薄，脉弱无力。
治法：益气和营，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。若脓腐难脱者，加角针、白芷消肿排脓；若口渴、便秘者，加玄参、肉苁蓉生津通便。
(4)气血凝滞证
证候：大量使用抗生素或过用寒凉中药后，乳房结块，质硬不消，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消，无明显全身症状。舌质正常或瘀紫，苔薄白，脉弦涩。
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加鹿角片、桃仁、白芷、丹参等。
3.外治疗法
(1)初起 急性炎症期外敷金黄散、金黄膏或玉露膏，每日1换。或用芒硝60g溶解于100mL开水中，以厚纱布或药棉蘸药液热敷患处。将仙人掌（去皮刺）适量捣烂如泥，调成糊，直接涂于患处，并保持湿润。
(2)成脓 急性乳腺炎形成脓肿后，于皮薄、波动感及压痛点最明显处及时切开排脓或火针洞式烙口引流排脓。若脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓，并外敷金黄膏。
(3)溃后 脓肿切开或刺烙排脓后，可用八二丹或九一丹提脓祛腐，并用药线引流，脓净后改用生肌散收口，均可以红油膏纱布盖贴。如有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致潴留。如有乳汁从疮口流出，可在患侧用垫棉法束紧，促使收口。
(4)推拿按摩 此法适用于早期乳汁淤滞阶段。患者取坐位，先在患乳部搽以少量润滑剂，以一手托起乳房，另一手五指从乳房周边向乳头方向进行揉、推、挤、抓，再用手轻轻挤压乳头数次，以扩张乳头部的输乳管，直至宿乳呈喷射状排出，结块消失、乳房松软、淤乳排净、疼痛明显减轻为度。治疗前如先行热敷或涂冬青油膏，效果更佳。
(5)针灸治疗 选用肩井、内关、足三里（双侧）、乳根（患侧）等穴位，施强刺激手法，留针10～15分钟，以理气通络、散结止痛。适用于急性乳腺炎早期尚未化脓者。
【预防与调护】
(1)妊娠后期常用温水清洗乳头，或用75%酒精擦洗乳头，并及早纠正乳头内陷。
(2)培养良好的哺乳习惯，注意乳头清洁。每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
(3)及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病，并保持乳儿口腔清洁，积极防治口腔炎。注意不要让小儿含着乳头睡觉。
(4)患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。
(5)若体温过高(≥38.0℃)，或乳汁色黄，应停止哺乳，但必须用吸奶器吸净乳汁。
(6)断奶时应先逐渐减少哺乳次数，然后再行断乳。
第二节 乳腺增生
乳腺增生(mammary hyperplasia)是指乳腺上皮和纤维组织增生，乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，是一种乳腺组织既非炎症也非肿瘤的良性增生性状态。乳腺增生也称慢性囊性乳腺病，或称纤维囊性乳腺病。本病是妇女的常见病之一，多发生于30～50岁妇女。临床特点是乳房胀痛、乳房肿块及乳头溢液，属中医学“乳癖”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 本病的症状常与月经周期有密切关系，一般多认为其发病与卵巢功能失调有关。可能是黄体酮的减少及雌激素的相对增多，致使两者比例失去平衡，使月经前的乳腺增生变化加剧，疼痛加重，时间延长，月经后的“复旧”也不完全，日久就形成了乳腺增生病。也有研究说明高泌乳素血症是导致乳腺增生病的重要原因。
(2)病理
①大体形态：一侧或双侧乳腺组织内有大小不等、软硬不均的囊性结节或肿块。囊肿大小不一，大囊肿直径可达1～5cm，呈灰白色或蓝色，又称蓝色圆顶囊或蓝顶囊肿，小囊肿多见于大囊周围，直径仅2mm，甚至肉眼见不到，只有在显微镜下可见。切开大囊肿可见囊肿内容物为清亮无色、浆液性或棕黄色液体，有时为血性液体。
②组织学形态：可见5种不同的病变。
a.囊肿：末端导管和腺泡增生，小导管扩张和伸展、末端导管囊肿形成。末端导管上皮异常增殖形成多层从管壁向管腔作乳头状生长，占据管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物潴留而扩张，而形成囊肿。囊肿可分为单纯性囊肿，只有囊性扩张，而无上皮增生；另一种为乳头状囊肿，囊肿上皮增生呈乳头状。
b.乳管上皮增生：扩张的导管及囊肿内上皮呈不同程度的增生，轻者上皮层次增多，重者呈乳头状突起，或彼此相连呈网状或筛状、实体状、腺样。若囊肿上皮增生活跃，常见不典型增生，有可能发展为癌。
c.乳头状瘤病：即在乳头状囊肿的囊性扩张基础上，囊壁上皮细胞多处呈乳头状增生形成乳头状瘤病。根据乳头状瘤病受累范围的乳头密度及上皮细胞增生程度，可把乳头状瘤病分为轻度、中度及重度。
d.腺管型腺病：小叶导管或腺泡导管化生并增生，增生的上皮细胞呈实性团块，纤维组织有不同程度的增生，而导管扩张及囊肿形成不明显，称为腺病形成。
e.大汗腺样化生：囊肿壁被覆上皮化生呈高柱状，胞浆丰富，其中有嗜酸性颗粒，似大汗腺细胞，此种细胞的出现，常是良性标志。此外，囊壁、导管、腺泡周围纤维组织增生，并形成纤维条索挤压周围导管产生阻塞，导致分泌物潴留，再引起导管扭曲或扩张。
其中囊肿性乳管上皮增生，乳头状瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易导致癌变。
2.中医病因病机 本病多因肝气不舒、冲任失调，致使乳房气滞血瘀、痰瘀凝结而成。
(1)肝气不舒 女子乳头属肝，乳房属胃。由于情志不遂，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，导致肝气郁结，气机阻滞于乳房胃络，经脉阻塞不通，不通则痛，而引起乳房疼痛；肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。如《疡科心得集》指出：“妇人思虑忧郁，损于肝脾……良由肝气不舒，郁结而成。”
(2)冲任失调 冲为血海，任主胞胎，冲任又隶属于肝肾。因肝肾不足，冲任失调，下不能通盛胞宫而致月经失调，上不能滋养乳房而致气血凝滞，痰瘀凝结而成本病。或脾肾阳虚，痰湿内结，经脉阻塞，而致乳房结块、疼痛，常伴月经不调。
【临床表现】
1.乳房肿块 患者常常以乳房肿块为主诉就诊。肿块可发生于单侧或双侧，好发于外上象限，也可局限于乳房的任何象限或分散于整个乳房。肿块常为多发性，呈结节状、片块状、条索状，形态不规则，大小不等，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间无粘连，推之能移，但与周围组织分界并不清楚。肿块在月经来潮后可能有所缩小、变软。少数乳房肿块发生恶变时，可迅速增大、变硬。
2.乳房疼痛 常见乳房胀痛，程度不一，轻者不被病人所介意，重者可影响工作和生活，也有为乳房刺痛或灼痛。疼痛有时可向同侧腋下或肩背部放射。疼痛具有周期性，常发生或加重于月经前期。但部分病人乳房疼痛无周期性。
3.乳头溢液 若病变与大导管相通，或导管内有多发性乳头状增生及乳头状瘤病，常可出现乳头溢液，多呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液。有5%～15%的乳腺增生病患者可有乳头溢液，多为多孔溢液。如果溢液为浆液血性或纯血性时，往往标志着导管内乳头状瘤。
4.其他症状 常可伴有胸闷不舒、心烦易怒、失眠多梦、疲乏无力、腰膝酸软、经期紊乱、经量偏少等表现。
5.乳房触诊 乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状、条索状或颗粒状结节，也可各种形态混合存在。片块状肿块乳房脂肪较多的患者常扪摸不清，而在小乳房则可扪摸清楚，肿块为厚薄不等的片块状，表面一般平滑，但有的可扪及许多小结节，呈砂粒状隆起，大者可呈黄豆大小，质地中等，或软而有韧性。结节状肿块常为圆形、椭圆形或梭形，表面光滑或稍感毛糙，中等硬度。各种形态的肿块边界都不甚清楚，与皮肤及深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。
【辅助检查】
1.乳腺钼靶X线摄片 X线表现为大小不等的结节影，絮状或团块样密度增高影，密度均匀；X线所见肿块大小与临床触诊相仿。
2.B超 B超显示乳腺质地稍紊乱，回声分布不均匀。呈低回声区以及无回声的囊肿。
3.切除（或切取）活检能明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)患者多为中青年妇女，常伴有月经不调。
(2)乳房胀痛，有周期性，常发生或加重于月经前期，经后可减轻或消失，也可随情志的变化而加重或减轻。
(3)双侧或单侧乳房内有肿块，常为多发性，呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状，质韧而不硬，推之能移，有压痛。
(4)部分病人可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，少数为无色浆液。
(5)钼靶X线乳房摄片、B超检查、活体组织病理切片检查等有助诊断。
2.鉴别诊断
(1)乳腺纤维腺瘤 多为单个发病，少数属多发性；肿块多为圆形或卵圆形，表面光滑，边缘清楚，质地坚韧，活动，按之有滑脱感；生长缓慢；多见于20～30岁妇女。
(2)乳腺癌 肿块多为单发性，质地坚硬，活动性差，无乳房胀痛；主要应依据组织病理切片检查进行鉴别。
【治疗】
西医尚无确切有效的治疗方法。由于少数病例可发生癌变，确诊后应注意密切观察、随访。若疑有癌变可能者应及时手术治疗。中医采用疏肝解郁、化痰散结、行气活血、调摄冲任的方法治疗，疗效比较好。同时，在治疗过程中还应注意疏导情志。
1.西医治疗
(1)药物治疗 他莫昔芬10mg，每日2次；或托瑞米芬60mg，每日1次，对乳腺增生病的治疗有效率为80%～96%，但对子宫内膜等有不良影响，不宜久服。
(2)手术治疗 对可疑病人应及时进行活体组织切片检查，如发现有癌变，应及时行乳腺癌根治手术。若病人有乳癌家族史，且切片检查发现乳腺上皮细胞增生活跃，可考虑施行单纯乳腺腺体切除手术。
2.中医治疗
(1)辨证治疗
①肝郁痰凝证
证候：多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。苔薄黄，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥蒌贝散加减。胸闷胁胀，善郁易怒者加川楝子、八月札；失眠多梦，心烦口苦者加合欢皮、黄连。
②冲任失调证
证候：多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。
治法：调摄冲任。
方药：二仙汤合四物汤加减。月经量少者加益母草、鸡血藤；经前乳痛明显者加柴胡、川楝子。
(2)中成药
①乳增宁，每次3片，每日3次。
②小金丹，每次0.6g，每日2次。
③乳癖消，每次3片，每日3次。
④逍遥丸，每次4.5g，每日2次。
(3)外治疗法
中药局部外敷于乳房肿块处，如用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴；或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷，或用大黄粉以醋调敷，对外敷药过敏者忌用。
【预防与调护】
1.应保持心情舒畅，情绪稳定。
2.应适当控制脂肪类食物的摄入。
3.及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病。
4.对发病高危人群要重视定期检查。
第三节 乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)是青年女性最常见的一种由乳腺纤维组织和腺管构成的良性肿瘤。乳腺纤维腺瘤发病率占乳房良性肿瘤的3/4。本病主要发生在年轻女性，好发于15～30岁，尤以25岁以前者为多见，绝经后妇女少见。临床特点是乳房肿块，圆形，表面光滑，质地坚韧，推之移动。本病属中医学“乳核”“乳中结核”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制尚不甚清楚。一般认为，本病的发生与卵巢机能旺盛、雌激素作用活跃有密切关系。好发年龄在性功能的旺盛时期、妊娠期肿块增长特别快、动物实验证明雌激素注射可促其发病等现象，都说明雌激素在乳房纤维腺瘤的发病中有很重要的作用。
①雌激素水平失衡：如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生，形成肿瘤。
②乳腺局部组织对雌激素过度敏感：正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性的高低不一，以致敏感性高的局部组织易患本病。另外由于局部解剖、生理特性的差异，致使不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女才得病。
③饮食因素：高脂饮食可以改变肠道菌群，使来自胆汁的类固醇在结肠中转化为雌激素，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生引起本病。
(2)病理 根据肿瘤中纤维组织和腺管结构的相互关系，在病理上可分为3种类型：
①管内型：也称管型纤维腺瘤，为乳管和腺泡的上皮下纤维组织增生变厚所发生的肿瘤，可累及一个或数个乳管系统，呈弥漫性增生，增生组织逐渐向乳管突入充填挤压乳管，将管腔压扁，腺上皮呈密贴的两排，上皮下平滑肌组织也参与生长，无弹力纤维成分。
②管周型：也称乳管及腺泡周围性纤维腺瘤。病变主要为乳管和腺泡周围的弹力纤维层外的纤维组织增生，其中弹力纤维亦增生，但无平滑肌，也不呈黏液性变，乳腺小叶结构部分或全部消失。
③腺瘤型：其特点是腺管增生明显，腺体形态仍保持管泡状结构，而腺体间纤维层外的纤维组织增生，此型是青春期患者多见的乳房纤维腺瘤的瘤体。
2.中医病因病机 本病多因情志太过，郁怒伤肝，忧思伤脾，导致肝脾两伤。肝气郁结，气机阻滞，则气滞血瘀；脾气结滞，运化失调，则痰浊内生，以致郁气、痰浊、瘀血互结于乳房而发病。或因冲任失调、气滞痰凝而成本病。
(1)肝脾两伤 情志内伤，郁怒伤肝，忧思伤脾，以致肝脾两伤。气机阻滞，气血逆乱，则气滞血瘀；脾气结滞，运化失调，则痰浊内生，致使无形之气滞与有形之血瘀、痰浊互结于乳中而发为本病。
(2)冲任失调 冲为血海，任主胞胎，“冲任二经，上为乳汁，下为经水”，隶属于肝肾。肝肾亏虚则冲任失调，乳房失其滋养而致气滞血瘀，阴血亏虚而生虚火，灼津为痰，气郁、痰浊、瘀血结聚于乳中而成乳核。
【临床表现】
1.乳房肿块 肿块多发生于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发性（同时或不同时）。肿块圆形，光滑，大小不等，小如黄豆、弹丸，大者如禽蛋，个别的直径可超过10cm，称为巨大纤维瘤。肿块不会化脓溃破，增长速度缓慢，可数年无变化。月经周期对肿瘤生长多无影响，但在妊娠期或哺乳期可迅速增大，若不是在前述两个时期里出现肿块突然迅速增大时，应考虑有恶变的可能。
2.乳房轻微疼痛 大多数患者无乳痛，少数病人可有轻微刺痛或胀痛。
3.其他症状 部分病人可有情志抑郁、心烦易怒、失眠多梦等症状。
4.乳房触诊 乳房内可扪及单个或多个圆形或卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，无粘连，极易推动。患乳外观多无异常，腋窝淋巴结不肿大。
【辅助检查】
1.B超检查 肿瘤为圆形或卵圆形，实质性，边界清楚，内部为均质的弱光点，后壁线完整，有侧方声影，后方回声增强。B超可以发现乳腺内多发肿瘤。
2.钼靶X线摄片 可见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚，光滑整齐，四周可见透亮带，偶见规整粗大的钙化点。
3.针吸细胞学检查 乳腺纤维腺瘤针吸细胞学检查的特点是可以发现裸核细胞或有黏液，诊断符合率可达90%以上。
4.切除活检 既是一种诊断手段，又是一种治疗手段。快速冰冻病理监测下行肿瘤切除活检，适用于患者年龄偏大，或同侧腋下有肿大淋巴结者；乳腺特殊检查疑有恶性可能者；有乳腺癌家族史者；针吸细胞学有异形细胞或有可疑癌细胞者。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)多发于15～30岁女性，尤其是25岁以前。
(2)肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，质地坚实，表面光滑，活动度大，触诊常有滑脱感。一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。
(3)B超、钼靶X线摄片等检查可以帮助诊断。
2.鉴别诊断 本病主要应与乳腺增生病、乳腺癌、乳腺囊肿等相鉴别，参照乳腺增生病的鉴别诊断内容。
1.西医治疗 本病属良性肿瘤，一般发展缓慢，但也有发生恶变的可能。目前尚无很理想的药物治疗能将肿块消除，根治本病的方法是行手术切除。经临床观察发现，手术治疗时的年龄越小，术后肿块的复发率越高。多数专家认为，25岁以前的多发性乳腺纤维腺瘤患者只要肿块无增大变硬，可暂不手术，25岁以后可考虑手术切除。另外，由于乳腺纤维腺瘤可在妊娠期或哺乳期迅速增大，故可在怀孕以前行手术切除。
手术的方法应根据病情而定。切除的范围要稍大一些，应将整个肿块及其周围的部分正常组织一并切除，或将受累部分的乳腺组织做区段切除，以免增加复发的机会。肿块切除后需常规行病理切片检查，排除恶性病变可能。若术前就怀疑肿瘤有恶变，在手术切除时送快速冰冻切片，如为恶性，行进一步手术。
2.辨证治疗 西医保守治疗期间及对多发或复发性纤维腺瘤用中药治疗有控制肿瘤生长、减少肿瘤复发的作用。
(1)肝气郁结证
证候：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息；舌质正常，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥散加减。
(2)血瘀痰凝证
证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝活血，化痰散结。
方药：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻。月经不调兼以调摄冲任。
【预防与调护】
1.调摄情志，避免郁怒；不经常触摸肿块，以免刺激肿块生长。
2.定期检查，发现肿块及时诊治。
3.少食厚味炙煿之品。
第四节 乳腺癌
乳腺癌(breast cancer)是指起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，我国与多数欧美国家相比，虽属乳腺癌低发区，但近年来发病率有增高的趋势，在部分大城市已列居女性恶性肿瘤的首位。男性乳腺癌较罕见，其发病率占乳腺癌的1%。本病属中医学“乳岩”“乳痞”等范畴。古代文献中的“乳石痈”“妒乳”“石榴翻花发”等也与乳腺癌类似。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 乳腺癌发病原因尚不完全清楚，可能与内分泌、生育因素、饮食、电离辐射及遗传等因素相关。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
乳腺癌高危人群：①具备以下任意一项遗传家族史者：a.一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史。b.二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上。c.二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上。d.至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变。②具备以下任意一项者：a.月经初潮年龄不大于12岁。b.绝经年龄不小于55岁。c.有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史或病理证实的乳腺（小叶或导管）不典型增生病史。d.使用“雌孕激素联合”的激素替代治疗不少于半年。e.45岁后乳腺X线检查提示乳腺实质（或乳房密度）类型为不均匀致密性或致密性。③具备以下任意两项者：a.无哺乳史或哺乳时间短于4个月。b.无活产史（含从未生育、流产、死胎）或初次活产年龄不小于30岁。c.仅使用“雌激素”的激素替代治疗不少于半年。d.流产（含自然流产和人工流产）不少于2次。
(2)病理 为便于临床确定治疗方案和判断预后，将乳腺癌进行病理分类分级非常重要。国内乳腺癌病理分类多采用1997年6月由中华医学会病理学分会、《中华病理学杂志》主办的“全国乳腺病理专题学术研讨会”时经专家、学者充分讨论提出的有关乳腺组织学分类的推荐方案。
①非浸润性癌
是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。
a.导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。
b.小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早5～10年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。
②早期浸润癌
a.导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。
b.小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。
③浸润性癌
a.普通型：浸润性导管癌（包括单纯癌、硬癌、非典型髓样癌、腺癌），分高、中、低三级；浸润性小叶癌（包括经典型和非经典型，后者包括组织样细胞型、印戒细胞型及腺泡型）。
b.特殊型：乳头状癌；小管癌；黏液腺癌；印戒细胞癌；髓样癌伴淋巴细胞浸润；富脂腺癌；分泌型癌；大汗腺癌（包括少见类型如富于糖原的透明细胞癌、嗜酸细胞癌）；涎腺型癌（包括囊性腺样癌、黏液表皮样癌、腺肌上皮癌等）；神经内分泌癌（神经内分泌细胞应占肿瘤的50%以上，其分类与消化道和呼吸道神经内分泌癌及类癌相同；神经内分泌细胞占50%以下者称神经内分泌分化）；化生性癌（包括鳞状细胞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤，伴巨细胞、骨、软骨化生性癌，化生成分占50%以上；50%以下者称伴某种成分化生）；Paget病（伴或不伴导管内癌及浸润性导管癌）；炎性乳腺癌（为临床类型，临床呈炎症表现。可有较多淋巴管内瘤栓）；难以分类的癌（难以归入上列类型的癌）。
(3)乳腺癌的TNM分期（T原发肿瘤，N区域淋巴结，M远处转移） 由国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)和美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的TNM分类分期经过多次修改，已逐渐完善、全面和客观，对指导临床治疗和判断预后起到了重大作用。我国目前的乳腺癌临床分期采用2009年10月UICC和AJCC合作制定的第7版肿瘤TNM分期。
(4)乳腺癌的转移 主要有以下四种方式：
①直接浸润性转移：肿瘤可直接侵及皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。晚期癌肿可因直接侵犯肌膜造成肿块粘连固定在胸壁而使移动消失，这也是晚期癌肿在临床局部检查时的一个体征特点。
②淋巴浸润性转移：可根据乳房淋巴液的引流输出途径扩散，主要途径有两个：一是癌灶在乳房的外侧部分，癌细胞一般情况下先经胸大肌外侧缘淋巴管转移至同侧腋窝淋巴结，然后逐渐累及锁骨上淋巴结。肿大的淋巴结早期为散在、孤立、无痛、活动度良好，以后逐渐增多，粘连成团状，因而活动度消失。癌细胞可阻塞腋窝下淋巴管，以至影响同侧上肢淋巴液的回流，使上肢的远端出现肿胀，逐渐向近心端蔓延。二是癌灶在乳房的内侧部分，癌细胞还可以向内侧浸润胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结。一般前者较多，而后一种转移途径较少，若一旦发生内侧淋巴结的转移，其预后不如前者。
③血运转移：癌细胞起初可经过上述淋巴结引流途径进入静脉，也可以直接进入血液循环。但是往往有些在临床上诊断为早期乳腺癌者乳房的肿块很小，或者甚至摸不到明确包块却已有腋下淋巴结转移或远处血运转移病灶。现已被证实，只要有癌细胞浸润侵犯至基底膜者，就有可能发生血运转移，将这种现象称之为生物行为恶性乳癌。常见的血运远处转移脏器的规律依次为肺、骨骼、肝脏。在骨骼中则依次为肱骨、骨盆、股骨。
④种植性转移：种植性转移病灶以往认为并不常见，从现在临床上看，因手术时在切除过程中造成癌细胞脱落在创面或切口处，然后直接在切除癌肿的创面上或切口上形成转移病灶已不少见。所以在手术过程中应尽量减少对癌肿组织的挤压与破损，以减少这种种植性转移的机会。
2.中医病因病机 乳岩的发病，是情志失调，饮食失节，冲任不调，以及外感风寒之气或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调，脏腑失和而发病。
(1)情志失调 “女子以肝为先天”，肝主怒，性喜条达而恶抑郁，情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
(2)饮食失节 久嗜厚味炙煿则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络，气血不行，日久成岩。
(3)冲任不调 冲为血海，任主胞胎，冲任隶属于肝肾。冲任失调，则气血失和，月经不行，气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在正气虚弱的情况下，感受风寒之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
【临床表现】
1.乳腺肿块 为乳腺癌最常见的症状。常为无痛性，大多数患者在无意中发现。一般单侧乳房的单发肿块较常见，肿块绝大多数位于乳房外上象限，大小不一，形态多不规则。有一些特殊型癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、小叶癌、高分化腺癌等。肿块质地大多为实性，较硬，甚至硬如石。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，黏液癌质地韧，囊性乳头状癌则可有波动感。与良性肿块相比，乳腺癌的活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，则活动度更小。肿块较小时，活动度仍较大，肿块常与周围软组织一起活动。
2.乳头溢液和乳头改变 少数乳腺癌表现为乳头溢液。多为血性溢液，可自行溢出，亦可挤压而被动溢出。可伴有或不伴有乳腺肿块。当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget's病的典型症状。
3.乳房皮肤改变 一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿，呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围形成小癌灶，称为“卫星结节”。晚期皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈“菜花样”，经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。
4.淋巴结肿大 乳腺癌可转移至腋窝淋巴结，表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。而锁骨上及颈部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。隐匿性乳腺癌以腋窝淋巴结肿大作为首发症状而就诊，而未找到乳腺原发灶。
【辅助检查】
1.实验室检查 乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面只作参考。在术后复发和转移的监测方面可能有一定价值。常用的有CA153、CEA、CA125等。
2.影像学检查
(1)乳腺X线摄影 是乳腺癌影像诊断最基本的方法，可检出临床触诊阴性的乳腺癌。常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)，必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病灶更好地显示。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素、临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。美国放射学会(ACR)制定了乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)分类。
(2)乳腺超声检查 超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是评估40岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。
(3)细胞学及病理组织检查
①细胞学及组织学检查：对乳头溢液做细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为Paget's病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；细针穿刺吸取细胞学检查简便易行，应用广泛，假阳性率约为1%。针吸细胞学检查对预后无影响。活组织检查分切除和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应做切除活检。
②粗针穿刺组织学检查：可在B超、乳腺X线像引导下进行，粗针穿刺检查可获得组织学证据，并可进行ER、PR、Her-2、ki-67等免疫组化检测，为制定治疗计划提供依据。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 临床见浸润性生长的无痛性乳腺肿块、与皮肤粘连、有乳头血性溢液、较大肿块引起乳腺皮肤水肿、橘皮样变、乳头回缩、患侧乳腺抬高等，结合钼靶X线检查、B超等检查可做出初步诊断。肿块较小，临床表现不典型时，须借助多种影像学检查方可诊断。建议治疗前采用粗针穿刺检查，以获得病理组织学证据，并进行ER、PR、Her-2等免疫组化检测。
2.鉴别诊断
(1)乳腺增生病 好发于30～40岁女性，有程度不等的自觉疼痛或触痛，其症状、体征常随月经周期而变化。亦可引起乳房腺体增厚和数个颗粒样、片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，一般无腋窝淋巴结肿大。钼靶X线摄片及组织或细胞学检查可资鉴别。
(2)乳腺纤维腺瘤 多发于20～25岁年轻妇女。肿块缓慢增大，多数单发，其形态大多呈圆形或椭圆形，部分为结节状，边界清楚，表面光滑而有包膜感，活动度大，质地韧而呈橡皮感。
(3)乳腺结核 多发生于20～40岁女性，常有结核病史及结核病症状，抗结核治疗有效。如果脓肿尚未形成，肿块质地坚硬，边界不清，往往和皮肤有粘连，有时可有乳头内陷、乳头溢液、橘皮样变及同侧腋窝淋巴结肿大等。包块成脓后变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。病理学检查可明确诊断。
(4)浆细胞性乳腺炎 起病突然，病变进展迅速，乳腺弥散性肿胀，肿块增长速度较乳腺癌快。伴炎症表现，反复发病，缠绵不愈。病理学检查可明确诊断。
【治疗】
乳腺癌是全身疾病的局部表现。乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗及中医药治疗等多种治疗手段，个体化综合治疗是乳腺癌治疗的发展趋势。治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变局限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。
1.西医治疗
(1)手术治疗 对于临床分期Ⅱ期以下而无手术禁忌证的病人宜首选手术治疗。术后根据病理情况选择合适的综合治疗手段。对于Ⅲ期乳腺癌，应先术前化疗（新辅助化疗）再手术。常见的手术方式有：
①乳腺癌改良根治术，是目前最常用的手术方式，适用于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期患者。
②乳腺单纯切除术，适用于乳腺原位癌。
③乳腺癌保留乳房手术（简称保乳术），是早期乳腺癌治疗发展趋势。保乳术适应证：a.单发病灶或局灶性微小钙化灶；b.肿块≤3cm；c.乳房足够大，行肿瘤切除术后乳房外形无明显改变；d.病变位于乳晕区以外的部位；e.无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史；f.病人自愿。保乳术的绝对禁忌证：a.不同象限两个或以上肿瘤；b.弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化）；c.肿瘤切缘连续多次阳性；d.妊娠期乳腺癌；e.既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
手术后根据乳腺癌术后复发风险的分组和乳腺癌术后全身辅助治疗的选择配合其他治疗。
(2)放射治疗
①早期乳腺癌保乳术后均需放射治疗。无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后8周内进行，接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始，切口愈合后开始放疗。
②乳腺癌根治术或改良根治术后放疗的适应证是具有下列高危因素之一：原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4个。腋窝淋巴结转移1～3个的T1/T2患者，尤其是具有下列高危复发风险：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10个，腋窝淋巴结转移的比例>20%，激素受体阴性，Her-2/neu过表达时，也可以考虑放疗。原发肿瘤最大直径≤5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≤4个；淋巴结转移1～3个的T1/T2患者。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高，术后放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%，激素受体阴性，HER-2/neu过表达等。
(3)化学治疗
①辅助化疗原则
a.适应证：浸润性肿瘤>2cm；淋巴结阳性；激素受体阴性；HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；组织学分级为3级。以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。
b.禁忌证：妊娠妇女、年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者。
c.化疗方案：以含蒽环类联合化疗方案（4～6个周期）为主。例如：AC方案（环磷酰胺600mg/m2；阿霉素60mg/m2；21天为一周期）；上述方案基础上增加紫杉醇，对于部分患者可以提高疗效，可与蒽环类药物联合或序贯，共6～8周期。不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案。不建议减少周期数和剂量。
②辅助内分泌治疗原则
适用于激素受体（ER和或PgR）阳性的乳腺癌。一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗及靶向治疗同时应用。
绝经前患者辅助内分泌治疗方案首选三苯氧胺（他莫昔芬）20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行1次妇科检查。加或不加卵巢去势（手术或药物）。绝经后患者辅助内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂单独应用，或与三苯氧胺序贯，不能耐受芳香化酶抑制剂的患者可选择三苯氧胺。治疗时间为5年。视患者耐受情况，可适当将内分泌治疗延长至10年。一线内分泌治疗失败后后，可考虑使用氟维司琼等新型内分泌治疗药物。
③术后辅助靶向治疗临床指南
适用于Her-2/neu基因过表达的乳腺癌。禁忌证为治疗前左心射血分数(LVEF)<50%，同期正在进行蒽环类药物化疗可单用曲妥珠单抗(Herceptin)或曲妥珠单抗联合化疗，或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及化疗。曲妥珠单抗治疗失败的患者可考虑使用拉帕替尼吡咯替尼等靶向治疗药物。
④新辅助化疗
适用于临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期的乳腺癌患者；临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。禁忌证为未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）；妊娠早、中期妇女；年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。
新辅助化疗以含有蒽环类和紫杉类的方案（序贯或联合）为主，2～6个治疗周期；建议每两个周期进行疗效评估。应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效。无效的患者建议暂停该方案化疗，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。
⑤晚期乳腺癌的化疗、内分泌治疗
晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。一线化疗方案根据既往治疗方案选择含蒽环和/或紫杉类方案。二线方案根据一线方案选择含吉西他滨、卡培他滨、铂类、长春瑞滨等方案。三线或以上方案可选择对晚期乳腺癌有效的其他药物，包括铂类、丝裂霉素、足叶乙苷等。
对于ER和/或PR阳性患者，根据辅助内分泌治疗的情况，给予三苯氧胺、托瑞米芬（绝经前）、去势治疗（绝经前）或芳香化酶抑制剂（绝经后）。其他有效的内分泌治疗还包括孕激素、雄激素、氯维司群等。内分泌治疗和化疗交替应用，也可作为化疗后的维持治疗。
Her-2过表达者，可根据情况在化疗或内分泌治疗的基础上联合曲妥珠单抗、曲妥珠单抗或吡咯替尼靶向治疗，或靶向治疗单独使用。
2.辨证治疗
(1)肝郁痰凝证
证候：情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。经前乳痛者加八月札、石见穿。
(2)冲任失调证
证候：经事紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史，乳房结块坚硬；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。乳房结块坚硬者加山慈菇、制南星、蜂房等。
(3)正虚毒炽证
证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加半枝莲、龙葵、石见穿、蛇舌草等清热解毒之品。
(4)气血两亏证
证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或㿠白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，养心安神。
方药：香贝养荣汤加味。疮口不愈合者加生黄芪、党参。
(5)脾虚胃弱证
证候：手术或放化疗后，食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿怠倦；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。食欲不振者加炒麦芽、鸡内金、炒山楂；恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹、陈皮；口腔黏膜糜烂、牙龈出血等者加黄连、生地黄、一枝黄花。
(6)气阴两虚证
证候：多见于手术、放疗、化疗后，形体消瘦，气短自汗或潮热盗汗，口干欲饮，纳谷不馨，夜寐易醒；舌红少苔，脉细或细数。
治法：益气健脾，养阴清热。
方药：生脉散加减。口干欲饮者加生地黄、南沙参；纳谷不馨者加炒麦芽、鸡内金、六曲。
(7)邪毒旁窜证
证候：多见于晚期或手术、放疗、化疗后，形体消瘦，神疲乏力；局部或对侧乳房皮肤结节，质硬不移，或骨骼持续性疼痛，如针扎锥刺，行动不便；或胸痛，咳嗽，痰中带血或咯血，或鼓胀，面目俱黄，胁痛腹胀，纳少呕恶，溲赤便结，或头痛，呕吐，神昏目糊，抽搐甚者昏迷。
治法：扶正祛邪，化浊解毒。
方药：随证选用调元肾气丸加减，或六味地黄汤合百合固金汤加减，或茵陈蒿汤合归芍六君子汤加减，或羚羊钩藤汤加减。常加半枝莲、蛇六谷、龙葵、干蟾皮等。
3.中医外治 适用于有手术禁忌证，或已有远处转移而不适应手术者。肿块初起，用太乙膏掺阿魏膏粉或黑退消散贴敷；溃后用海浮散、红油膏外敷；坏死组织脱落后，改用生肌散、生肌玉红膏外敷。
总之，乳腺癌是一种全身性疾病。根据病程不同，其治疗重点亦异。早期乳腺癌应以局部手术治疗为主，全身治疗为辅；晚期乳腺癌常发生远处转移，此时应以全身治疗为主，兼局部姑息治疗。乳腺癌是否发生复发和转移，取决于肿瘤细胞的活性，也与机体免疫能力有关。临床要处理好扶正与祛邪的关系。针对局部癌灶和亚临床型转移灶，采取局部和全身治疗方法，杀灭癌细胞，可以达到抗癌的目的，但也要考虑这些措施对机体的免疫功能和抗病力的影响，通过中医药疗法、免疫疗法及支持疗法，扶正与祛邪相结合，攻补兼施，可达到祛邪不伤正、扶正能祛邪的治疗目的，提高生命质量，延长生存期。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
4.患病后要乐观开朗，积极配合治疗并定期复查。
5.谨慎使用激素替代疗法及有关保健食品和用品。
谢谢赞赏！