摘要
第一节 概述
周围血管疾病主要指心脑等大血管之外的发生在四肢的动脉、静脉及淋巴系统疾病。包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等改变...
第一节 概述
周围血管疾病主要指心脑等大血管之外的发生在四肢的动脉、静脉及淋巴系统疾病。包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等改变。目前，大多数周围血管疾病的发病率呈上升趋势，其主要临床表现有：
一、症状
1.感觉异常 主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感甚或无知觉等。静脉病变如静脉瓣膜功能不全时可引起肢体沉重感、酸胀感。动脉供血不足可引起肢体的疲倦、沉重感并伴有发凉等感觉。动静脉瘘可有潮热的感觉。另外，如动脉缺血引发神经损害时，可有麻木、蚁行、针刺、灼热等感觉。如严重的动脉栓塞或狭窄时肢体感觉会丧失。
2.疼痛 疼痛是周围血管疾病最常见的症状，主要是由动脉供血不足引起。一般当动静脉狭窄缺血时，运动后可出现“间歇性跛行”，即患者在行走一定距离后，由于缺血患肢开始出现疼痛，继续行走时疼痛加重，迫使其不得不停止行走，休息后才能继续行走，可反复发作。停止行走后，即使仍处于站立位置，疼痛亦可迅速消失。疼痛多发生于小腿腓肠肌部位，多为痉挛性剧痛，也可为钝痛、无力感、压迫感、僵硬感。通常以跛行距离来判断肢体缺血的程度。当缺血较严重时可引起缺血性神经炎和营养障碍，即使静止时也疼痛，其疼痛呈持续性、刀割样，剧烈难忍，常在夜间发作，令病人难以入眠，谓“静息痛”。静脉血栓时，远端血回流受阻压力大，会引起静脉性“静息痛”。在静脉血栓形成时，也可以出现股三角或腓肠肌的疼痛。特别是小腿腓肠肌丛血栓形成时，患者几乎不能行走。血管痉挛性疾病在温差改变时可出现疼痛。
二、体征
1.皮肤温度 皮肤的温度与血流有明显的关系。当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧，但当静脉阻塞时由于血流淤积肢体皮温可高于正常。除此，红斑性肢痛症及动静脉瘘存在时皮温会高于正常。用指背可明显比较两侧的皮温，临床可用测温计测量。
2.肿胀 当静脉回流障碍或淋巴管阻塞炎症时可出现肿胀，如下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全均可引起肢体不同程度的肿胀，这是由于下肢静脉高压而使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿，其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。慢性静脉疾病时除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、足靴区色素沉着和溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨减轻，行走或久立后加重。淋巴水肿则出现皮肤毛孔粗糙、皮下增厚等改变。
3.皮色改变 皮肤色泽能反应肢体循环和皮肤营养状况。皮肤颜色苍白或发绀伴皮温降低往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有瘀点瘀斑时则提示失去血供；如果皮肤暗红皮温稍高则意味静脉淤血。另外，静脉反流性疾病患者在立位稍久时可见肢体皮肤颜色潮红或发绀。静脉曲张和静脉功能障碍可有小腿色素沉着。
4.肿块 静脉曲张皮下肿块为静脉迂曲形成，外观为蚯蚓状、球状，偶可触及静脉内结石，当肢体抬高时肿块即消失。如因浅静脉形成血栓者，可见沿静脉走行区皮下条索状红肿伴触痛；另外，浅表的动脉瘤、静脉瘤、结节性多动脉炎、血管动静脉瘘等均可在皮下出现性状不一的肿块。要注意的是因动脉瘤致肿块者可触及其搏动。结节性血管炎者初期也可见皮下红肿硬节。
5.营养障碍 主要表现为溃疡或坏疽。动脉缺血可引起肢体营养障碍如皮肤松弛、汗毛脱落、趾（指）甲生长缓慢、肌肉萎缩等，严重者可出现肢体坏疽，可为干性或湿性，伴臭秽，坏疽大多从趾（指）开始；静脉疾病也可发生营养障碍，常见小腿下1/3处足靴区色素沉着、皮炎、湿疹、溃疡。
第二节 血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种原因不明，以侵犯四肢中、小动静脉为主的全身性非化脓性血管炎性疾病。具有慢性、节段性、周期性发作的特征。本病是一种自身免疫性疾病，多见于青壮年男性，亚洲地区发病率高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多，也称Buerger病。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 目前本病病因虽尚未明确，但与下列因素有密切关联。①烟草致敏学说：吸烟与本病有着密切的关系，血栓闭塞性脉管炎患者多数有吸烟史，烟草浸出液可使实验动物的动脉发生炎性病变，烟草中尼古丁可引起小血管痉挛，吸烟还可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛及损伤内皮细胞。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。
②免疫学说：近代免疫学研究表明本病是一种自身免疫性疾病。病人血清中有抗核抗体存在，并在罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）及补体C1q、C3等改变。有学者认为，本病的发生是在以烟草过敏为主的作用下，体液和细胞免疫反应所形成的免疫复合物损害血管的结果。
③寒冻学说：本病寒冷地区较南方温暖地区发病率高，而且许多TAO患者有过冻伤史，寒冷刺激下血管呈痉挛状态，致使血管中滋养血管炎性变性。机体对寒冷的适应能力差及其反应敏感者，易诱发本病。
④激素学说：临床上本病绝大多数为青壮年男性，女性相对少见，一方面雌激素对血管有保护作用，另一方面青壮年男性多发生前列腺功能紊乱，此时前列腺素丧失过多，而前列腺素有舒张血管和抑制血小板凝集的作用。因此考虑激素紊乱亦为本病发病的一种可能的因素。
⑤其他因素：外伤、血管神经调节障碍、遗传因素、真菌感染等也是有可能诱发本病的原因。凡是能使周围血管长久地处于痉挛状态的因素都可能是TAO发病的原因。
(2)病理
①早期多侵犯中、小动静脉，病情进展可波及腘、股、髂动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。
②病变呈节段性分布，两病变段之间血管比较正常。
③可分为急性期和慢性期，在急性期为急性动静脉炎和其周围炎，并可波及伴随神经。血管全层有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生，并有淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，还可见巨细胞、血管内皮增生和血栓形成。慢性期管腔内血栓机化，内有新生细小血管再通，含有大量成纤维细胞，并与增生的血管内膜融合粘连。动脉内弹力层显著增厚，动脉各层有广泛的成纤维细胞增生。动脉周围显著纤维化，呈炎症性粘连，使动脉、静脉、神经包裹在一起，形成坚硬的条索，呈周期性发作，具有急、慢性的变化。
④当血管闭塞时会有侧支循环建立，如果代偿不足或血管炎症病变使侧支血管痉挛，即可引起肢体循环障碍，出现发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。
2.中医病因病机 本病多由素体脾气不健、肾阳不足，外受寒邪侵袭而发作。脾气不健、化生不足，则气血亏乏，内不能壮脏腑、外不能濡养四肢。肾阳亏损、不能温煦四末。脾肾阳虚、寒邪侵袭、四肢经脉气血不足而寒凝血瘀发病。
寒邪侵袭致肢体怕冷，温养不足故而麻木、行走无力、跛行。寒客经脉、血凝不畅、经脉不通，不通则痛。四肢气血失于畅通则濡养不足，皮色淡白，皮肤干燥，肌肉萎缩，趾甲肥厚、毳毛脱落。若寒邪郁而化热则可红肿；热盛则可肉腐为脓；寒邪盛极，血凝脉闭，则可见肢体失荣枯黑坏疽。久病气血双亏而致全身消瘦、乏力、倦怠、纳呆、甚至衰竭。
【临床表现】
1.症状
(1)发凉 患肢发凉、肢冷、自觉凉感，中医认为属于阳气不足，或寒凝血瘀的表现，是早期的常见症状。
(2)疼痛 疼痛是病人最突出的症状之一，大约有10%的患者在开始患病时就有疼痛，其原因为初期血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢感受刺激而产生。当病情进一步发展为动脉闭塞时，则产生更为严重的缺血性疼痛，会出现“间歇性跛行”。中医认为这是由于下肢经脉闭塞不通、瘀滞的表现。如病情继续加重，则动脉缺血更为严重，肢体处于休息状态时疼痛仍不缓解，且以夜间尤甚。病人常抱膝而坐，彻夜不眠；或将肢体下垂，即静息痛。
(3)感觉异常 此为末端神经因缺血而致。患肢（趾、指）可出现发痒、胼胝样感觉、针刺、麻木、灼热、酸胀感等，甚或在足部或小腿有部分感觉丧失区，这是气血虚少或气血瘀滞之表现。
2.体征
(1)皮肤颜色改变 初发病时患肢末端因缺血皮肤苍白，病情进一步发展足部可呈潮红或紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈紫暗色。
(2)游走性血栓性浅静脉炎 约有半数病人早期或整个病程中反复出现此症。具体表现为浅静脉出现发硬、红肿的硬结或条索，伴有压痛，以足部及小腿处多见，大腿偶可出现。病变呈迁移性发作，可单处亦可数处同时发病。
(3)营养障碍 病变部位由于缺血、营养不良而致皮肤干燥、皲裂、脱屑、少汗或无汗，趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾（指）甲增厚、变形，生长缓慢，小腿肌肉萎缩，等等。这是由于气血不足肢体失养所致。
(4)动脉搏动减弱或消失 足背动脉及胫后动脉或桡、尺动脉通常触及不到或减弱。
(5)雷诺现象（Raynaud现象） 病人早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。原因为末梢小动脉痉挛所致。
(6)坏疽和溃疡 当肢体脉管阻塞依靠其侧支循环亦难以维持局部营养，或因加温、药物刺激或损伤等，均可诱发局部坏疽或溃疡。
【实验室和物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）肢体血流检查 中小动脉节段样闭塞，内膜粗糙，血管呈闭塞样改变，血流明显减少。
2.免疫球蛋白检测 免疫球蛋白IgG、IgM、IgA以及其补体C1q、C3改变。体液免疫中外周免疫复合物增高。
3.动脉造影 可进一步判定阻塞部位及情况、侧支循环情况等，也可以通过核磁动脉成像（MRA）；固体内金属物者不宜做核磁检查，可应用CT血管成像（CTA）来检查。
4.踝肱指数（ABI） 即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱压相比，踝肱指数正常0.9～1.3。
【临床分期】
目前根据病理变化，可分为三期：
第一期（缺血期）：表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、沉重及轻度间歇性跛行、皮肤温度低、皮色苍白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，可有游走性浅静脉炎的表现。此期相当于中医的寒湿凝滞经脉。
第二期（营养障碍期）：此期除麻木、发凉、肢冷、酸胀沉重加重外，间歇性跛行明显，并出现静息痛，以夜间尤甚，皮温下降，皮肤出现紫斑潮红，趾（指）甲增厚，汗毛脱落。足背及胫后动脉消失，腘动脉及股动脉常减弱。此期中医认为是经脉瘀血闭阻所致。
第三期（坏死期）：病人诸症加重，由于严重缺血可出现趾（指）端发黑、干瘪坏死、溃疡、疼痛加剧，抱膝而坐、彻夜不眠，消瘦、贫血可出现中毒感染症状。此期中医认为是热毒炽盛所致。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)年龄45岁以下青壮年男性，多有吸烟史。
(2)病程长，早期患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、静息痛或发生溃疡及坏疽。
(3)患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫，皮温低。
(4)游走性浅静脉炎表现。
(5)患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者，尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。
(6)除外闭塞性动脉硬化症、大动脉炎等疾病。
(7)实验室及其他检查。
2.鉴别诊断
(1)肢体动脉硬化闭塞症 ①本病年龄45岁以上，男女均可发生。②常伴有高血压、动脉硬化或糖尿病、高脂血症。③发病部位可以是髂动脉等大血管，其次为腘动脉及其他部位动脉血管。④X线检查可见动脉位置处有不规则钙化阴影；CT及MRI可发现主动脉管腔内有粥样斑块及钙化；动脉造影可提示动脉迂曲硬化，管腔内不规则狭窄或阻塞。
(2)痛风 本病为一种代谢性疾病，男女均可发病，但其疼痛往往为关节疼痛，血尿酸值升高，肢体无缺血表现，抗痛风药（如秋水仙碱）等治疗有效。还常伴有肾结石、耳垂下结石（痛风结晶析出）。
(3)糖尿病性坏疽 具有糖尿病的特征，血糖升高，坏疽疮面常呈湿性。
(4)红斑肢痛症 ①青壮年，女性多于男性。②常发于手或足部。③表现为肢端皮肤发红、充血、灼痛，遇热加重，或高举患肢则症状减轻。④患肢皮肤温度高而发红，动脉搏动增强。
(5)颈肋和前斜角肌综合征 ①青年女性居多。②见上肢发凉、麻木、疼痛，皮肤苍白或青紫，桡动脉搏动减弱或消失。③严重时可发生肢体营养障碍或坏疽。④X线摄片可见颈肋存在，或提拉前斜角肌时症状加重。⑤血栓闭塞性脉管炎大多数先发生在下肢，以后才累及上肢，该点亦可供鉴别。
(6)动脉栓塞 ①发病急、进展快。②常见血压下降，甚或休克。③并有心脏病、心脏手术、心房纤颤等血栓来源的发病基础，阻塞段面也较高。④肢体5P征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）、无脉（pulselessness）。
【治疗】
1.治疗原则 由于本病原因不明，故缺乏根治方法，临床上中西医结合治疗方法的应用疗效确切。
(1)严格戒烟、患肢保暖、防止外伤，避免情绪激动或紧张，适当锻炼。
(2)本病中西医结合方法治疗取得良好评价，其目的主要是建立侧支循环，以改善病变区供血。
(3)西医的原则为扩血管、抗凝、祛聚、对症治疗，或通过手术方法解决和改善侧支循环。
(4)中医治疗原则为温经通络、清热解毒、活血化瘀和补益气血等。
2.西医治疗
(1)药物治疗
①抗凝祛聚：抑制或降低血小板黏附性和聚集性，预防血栓形成。常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素、氯吡格雷、沙格雷酯、阿加曲班等。
②溶栓降纤：直接或间接激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓常用药物有尿激酶、链激酶、奥扎格雷钠等，降纤药有蕲蛇酶、降纤酶等。注意根据纤维蛋白及其他凝血指标调整用量。
③扩血管：可以缓解血管痉挛和促进侧支循环的形成。常用药物有丁咯地尔、前列地尔等。
④抗生素：当有坏疽或溃疡时，可根据情况适当选用抗生素。
⑤止痛：疼痛时可以考虑止痛剂。
⑥外用药：红霉素软膏、利凡诺、银离子制剂等。
(2)手术治疗
①腰交感神经节切除术：目的是切除腰交感神经节，出现“失交感效应”，使动脉痉挛迅速缓解，血流量增加，促进侧支循环形成，常能取得近期效果。②血管重建术：适用于动脉主干节段性闭塞、远侧仍有通畅的动脉通道者。如股-腘远端胫（腓）动脉旁路转流术。③动脉血栓内膜剥脱术和经皮腔内血管成形术：无法做旁路术时可选择此种手术治疗。④血管内膜及血栓剥脱术：在缺血极为严重，患肢面临截肢危险时，也可采用本方法，以求肢体能够有血液的供应。⑤大网膜移植术：其主要的方法是将大网膜铺植于缺血肢体的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下组织之间利用大网膜的血液循环形成一个“生物性旁路再血管化”，同时，远端肢体组织能够获得更多的血液供应。⑥截肢（趾、指）术：当患者采用多种手段未见明显效果，且发生坏疽、溃疡，符合截肢（趾、指）条件时，予以截肢（趾、指）术。
(3)干细胞移植 外周血或骨髓的干细胞移植到动脉循行处，增加血循环，疗效有待评价。
(4)高压氧疗法 目前具备条件的医院，进行此疗法取得了一定疗效。
3.辨证治疗
(1)寒凝血脉证
证候：面色暗淡无华，喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，局部皮色苍白，触之冰凉、干燥；苔白腻，舌淡，脉沉细而迟。其他症状并不显著，或伴有迁移性静脉炎。
治法：温经散寒，化瘀通脉。
方药：阳和汤加减。
(2)血瘀脉络证
证候：患肢暗红、紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则见苍白，足趾毳毛脱落，皮肤、肌肉萎缩，趾甲增厚，并可有粟粒样黄褐色瘀点反复出现，趺阳脉搏动消失，患肢持久性静息痛，尤以夜间痛甚，患者往往抱膝而坐，或患肢悬垂在床边，不能入睡；苔薄白，舌质红或紫暗，脉沉细而涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
(3)热毒蕴结证
证候：患肢皮肤暗红而肿，趺阳脉搏动消失，患肢如煮熟之红枣，皮肤上起黄疱，渐变为紫黑色，呈浸润性蔓延，甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋痿，色黑而干枯溃破腐烂，疮面肉色不鲜，疼痛异常，如汤泼火烧样，彻夜不得安眠，常须屈膝抱足按摩而坐，并伴有发热，口干，食欲减退，便秘，尿黄赤；舌质红，苔黄腻，脉洪数或细数。
治法：清热解毒，化瘀止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
(4)气血两虚证
证候：面容憔悴，萎黄消瘦，神情怠倦，心悸气短，畏寒自汗；患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲肥厚，坏死组织脱落后疮面生长缓慢，经久不愈，肉芽暗红或淡而不鲜；舌质淡，脉沉细而弱。
治法：补养气血，益气通络。
方药：十全大补丸加减。
(5)肾气虚弱证
证候：精神萎靡不振，面色晦暗无华，上半身热而下半身寒，口淡不渴，头晕腰痛，筋骨痿软，大便不爽，脉沉细无力。
治法：肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋补肾阴。
方药：肾阳虚者，附桂八味丸加减；肾阴虚者，六味地黄丸加减。
4.专病专方
(1)口服成药 通塞脉片，脉血康胶囊，脉管复康片、大黄䗪虫丸等。
(2)静脉药物 常用药物脉络宁、川芎嗪、参芎注射液、血栓通注射液等。
5.针灸疗法 上肢取合谷、内关、曲池；下肢取足三里、血海、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴。以昆仑、太溪、委中为配穴。强刺激，留针15～20分钟。
6.中医外治 外用冲和膏、黄连膏、生肌玉红膏、紫草油等，功效为去腐生肌。局部换药时要注意“蚕食”原则，即换药祛腐时要一点一点清理，不可大范围清创，否则清理后的局部会再坏死。如果出现浅静脉炎时，可选用金黄膏。
7.其他疗法 还可用中药离子导入法、按摩等。
第三节 动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO），是一种由于大、中动脉硬化、内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄、闭塞而导致肢体慢性缺血改变的周围血管常见疾病。多发生于大、中动脉，临床以下肢慢性缺血性改变为主的全身疾病。男性占绝大多数，年龄大多45岁以上，目前该病发病率有上升趋势。该病属中医学“脱疽”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 目前本病的病因和发病机制尚未完全清楚。但是高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。其发病机制目前有如下三种学说：①血管内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说：这一理论认为高血压、血流动力学改变、血栓形成、激素或化学物质刺激、免疫复合物、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等可损伤动脉内膜，继而刺激平滑肌细胞向内膜移行，随后发生增殖。增殖时细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②脂质浸润学说：脂质增多和代谢紊乱与动脉硬化有十分密切的关系，它导致脂质浸润并在动脉壁沉积而发生动脉狭窄或闭塞。③血流动力学说：血流冲击在动脉分叉部位形成切力，或某些特殊的解剖部位由于切力影响引起血管内皮细胞破坏、脱屑及平滑肌增殖，对动脉壁形成慢性损伤同时还可引起血流分层和淤滞，促使动脉斑块形成，动脉中膜变性或钙化，使腔内继发血栓导致管腔狭窄、闭塞。严重者引发肢端坏死。
2.中医病因病机 中医学认为，本病与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻有密切关系。经脉闭塞，气血凝滞；脉道以通，气血乃行。饮食膏粱厚味，致肥甘厚腻之物太过，久之瘀于脉道，又由于年老体衰、脏腑亏虚，心、脾、肾功能失司而致病。劳倦思虑过度伤于心，而心血耗伤，血脉不畅，则脉道不通渐致脉道闭阻；脾主四肢及运化，脾气虚不得散精，气血难达四末；肾藏精主骨生髓，肾气虚衰，精气不足卫外不固，易受寒湿之邪侵袭，寒凝血瘀而致经脉闭塞。因气血不通和肢体失于濡养，故见疼痛、手足发冷、四肢麻木、甚或坏疽等。
【临床表现】
动脉硬化性闭塞症的表现与动脉硬化闭塞的程度、部位和侧支循环的多少有密切关系。
1.症状 早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木，沉重无力，酸痛，刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。如病变在主髂动脉者，其闭塞位置较高，引起双下肢、双臂、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位症状，有时伴阳痿；如病变在股腘段动脉时，可有小腿肌群的症状。如果病变闭塞部位在胫前、胫后，则可表现以足部或小腿为主的症状。
2.体征
(1)皮肤温度下降 根据病变闭塞部位的不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低，但通常在远端足趾处其皮温明显下降。
(2)皮肤颜色变化 初期患肢末端皮色呈苍白，如时间久者因淤血可出现潮红、青紫等。
(3)肢体失养 主要表现肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松、毛发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。坏疽以足趾远端为最常见。溃疡多发生于缺血局部压迫后或外伤后，如踝关节突出处等。坏疽按Fontaine法分为四期：Ⅰ期：患肢无症状或仅有发凉、麻木等自觉症状，患肢皮温低、皮色苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。ABI<0.9。Ⅱ期：以间歇性跛行为主要症状，分为两级。Ⅱa，跛行距离>200m；Ⅱb，跛行距离<200m。皮温低，患肢皮肤苍白，小腿肌肉萎缩、肢端干燥脱屑。足背动脉和（或）胫后动脉搏动消失。Ⅲ期：以静息痛为主要症状，患肢持续疼痛，夜间加重，抱膝而坐或肢体下垂，趾（指）腹皮色暗红，可有肢体远端水肿，动脉狭窄广泛、不能代偿。Ⅳ期：症状加重，出现坏死或溃疡。并可出现发热烦躁等全身毒血症症状。
(4)动脉搏动减弱或消失 根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。
【实验室及物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）肢体血流检查 首选的无创检查，可直接显示病变的动脉内膜改变，动脉内显示硬化的斑块，血流减少，狭窄处血流增快。近年来激光多普勒的应用使动脉检查更专业化。
2.踝-肱压指数（ABI） 即踝压与同侧肱压相比，踝肱指数正常值为0.9～1.3。
3.影像学检查 数字减影（DSA）动脉造影、磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像（CTA）检查能提供周围血管的解剖形态、侧支情况、腔内斑块等相关情况，因而更加有助于直接做出病情判断。
4.一般检查 包括心电图、心功能及眼底检查，以及血脂、血糖检查。通过一般检查可判定患者的动脉硬化和高脂血症的情况，以及是否患有糖尿病等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)发病年龄45岁以上，男性多见，常伴有高血压病、冠心病、糖尿病或脑血管硬化疾病等，并有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。
(2)可有眼底动脉硬化，血胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白增高。
(3)X线可有高血压心脏病改变及动脉钙化斑点。
(4)踝肱指数（ABI）<0.9。
(5)肢体超声多普勒、肢体血流检查提示动脉内管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成。
(6)核磁共振血管造影（MRA）或数字减影（DSA）下动脉造影直观地显示动脉闭塞改变。
(7)肢体远端缺血改变，如皮肤色苍白、潮红，皮温降低；足背及胫后动脉搏动减弱或消失等。
2.鉴别诊断
(1)血栓闭塞性脉管炎 ①发病年龄多见于青壮年，一般45岁以下。②一般不伴有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉病变。③受累血管为中、小动静脉。④可见游走性浅静脉炎表现。⑤受累动脉无钙化改变，且在动脉造影中呈节段性闭塞，病变段的近、远侧血管壁光滑。
(2)大动脉炎 ①好发年龄多为10～20岁，女性多见。②病变主要累及主动脉弓头臂动脉起始部，其次是腹主动脉和主要分支，髂、股动脉闭塞或狭窄少见。③起病缓慢，多伴风湿病症状。④免疫功能相关指标异常，或有血沉、抗“O”等实验室检查异常。
【治疗】
1.治疗原则 药物治疗原则是调血脂、改善血压、改善血液高凝状态、促进侧支循环形成。手术原则是建立旁路血流、动脉内膜剥脱和截肢术。随着现代科技发展，腔内血管技术应用于临床，动脉球囊扩张术、支架置入等已经越来越被人们认可。中医理论认为全身是一个有机的整体，整体治疗和辨证论治是中医治疗本病的主导思想，具体治法则以温经通脉、活血化瘀、清热解毒、清热利湿和补肾健脾为主。目前，随着中西医结合治疗的广泛开展，在西医手术、药物、介入等手段治疗下合理选择和辨证使用中药与其他中医疗法是目前较为理想的治疗方法。
2.西医治疗
(1)非手术治疗
①降血脂：他汀类、脂必泰等降血脂药物可以控制血脂，调整病人的血脂代谢。
②扩张血管：用丁咯地尔、前列地尔（PGE1）注射液或口服贝前列素钠、丁咯地尔等药物可以扩张血管、改善微循环。
③抗血小板抗凝祛聚：包括阿司匹林、双嘧达莫、注射剂肝素、阿加曲班等。近年来，5-羟色胺拮抗剂沙格雷酯、氯吡格雷等，也应用于临床。
④降纤溶栓：降纤酶、蕲蛇酶、尿激酶等可以降纤、溶栓以改善肢体供血。近年来凝血酶抑制剂阿加曲班也可用于本病的治疗。
⑤其他：如对症应用抗生素、补充体液、外用药物等。
(2)手术疗法
①经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）：适用于单处或多处短段狭窄者。其原理是在管腔内应用球囊导管的球囊张力扩大病变管腔以恢复血流，如有可能与血管内支架合用则可提高其远期通畅率。
②动脉旁路转流术：根据病变不同的部位，以人工血管及自身大隐静脉于闭塞段的远、近端做搭桥转流，可选择术式有主-髂或主-股动脉旁路术、腋腹动脉旁路术、双侧股动脉旁路术、股-腘（胫）动脉旁路术。
③动脉内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞，可直接剥除病变部位动脉增厚的内膜、斑块和血栓。
④截肢术：局部坏疽时可行截肢术。
⑤腰交感神经节切除术：可先试行腰交感神经节阻滞确定是否有血管痉挛因素再行手术，目的是解除血管痉挛、建立侧支循环。
3.辨证治疗
(1)寒凝血脉证
证候：肢体肢端发凉、冰冷，肤色苍白、肢体疼痛；舌苔白，舌质淡，脉沉迟或弦细。
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：阳和汤加减。
(2)血瘀脉络证
证候：肢体发凉麻木，疼痛，夜间静息疼痛，病位瘀点或瘀斑，皮色潮红或紫红色；舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绎、紫暗，脉弦涩或沉细。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
(3)热毒蕴结证
证候：肢体坏疽或呈干性或伴脓出，局部红肿疼痛，伴瘀点瘀斑，可有发热，恶寒，严重者神志失常；舌质红绛，舌苔初白腻、黄腻，久之黄燥或黑苔，脉滑数、弦数或洪数。
治法：清热解毒，利湿通络。
方药：四妙勇安汤加减。
(4)脾肾阳虚证
证候：年老体弱，全身怕冷，肢体发凉，肌肉枯萎，神疲乏力，足跟及腰疼痛，阳痿，性事减退，食少纳呆，膀胱胀满；舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补肾健脾，益气活血。
方药：八珍汤合左归丸或右归丸加减。
4.中医外治
(1)未溃者 可用当归、桑枝、威灵仙、苏木等活血化瘀通络之药物适量水煎熏洗，注意水温不要太高（40℃以下）。
(2)已溃者 可外用生肌玉红膏、紫草油、冲和膏、黄连膏、龙珠软膏等，以达祛腐生肌之功效。
5.针灸疗法 针刺肩髃、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，可同时使用电疗针。还可给予曲池、内关、外关、足三里或三阴交等穴位注射丹参注射液等。
6.专病专方 口服中成药有脉血康、通塞脉片、脉管复康片等，静脉用药参芎注射液、脉络宁等。
7.其他疗法 中频离子导入法、穴位注射、埋线等治疗方法。
第四节 下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）是指血液在髂静脉及以远的管腔内凝结，阻塞静脉腔，导致下肢静脉血液回流障碍。由于解剖学的关系以左下肢发病为多。本病相当于中医学“股肿”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 1846年，威尔啸（Virchow）提出了静脉血栓形成三大因素，即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
(1)血管损伤 手术、外伤、骨折、化学药物等一些因素可以直接导致血管壁损伤，当静脉损伤时内膜下层及胶原裸露，使静脉壁电荷改变，易致血小板黏附；创伤时内皮细胞功能损害，可释放生物活性物质，启动内源性凝血系统，易于形成血栓；这样血小板由于静脉壁电荷改变缘故或由于内皮细胞损害时的凝血系统启动而黏附、聚集形成血栓。
(2)血流缓慢 久病卧床、术后肢体制动、久坐状态或血管受压狭窄等情况均可引起肢体血流缓慢。由于血流缓慢导致其在瓣膜窦内形成涡流，瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附因子表达，白细胞黏附促成血栓形成。另外，血液正常的轴流受破坏，使血小板和白细胞向血管壁边流动，增加了血小板和白细胞的聚集及黏附机会而形成血栓。
(3)血液高凝 妊娠、产后、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物、大面积烧伤等因素均可使血液呈高凝状态。此时，血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低而形成血栓。
(4)血栓形态 典型的血栓包括头、颈、尾三部分。头为白血栓（包括纤维素、成层的血小板和白细胞，极少的红细胞）；颈为混合血栓（白血栓和红血栓混合体）；尾部为红血栓（血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的网状块内）。
(5)血栓转归 血栓可向远、近端滋长和蔓延。其后可在纤维蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有时裂解的小栓子会随血入肺，引发肺栓塞。当血栓形成后不能完全溶解和消散时，在静脉内可形成裂隙称不完全再通。同时静脉瓣膜可受到破坏，引发倒流性疾病，继发下肢深静脉瓣膜功能不全。
2.中医病因病机 中医学认为，久卧、久坐、产后伤气、手术外伤等均可造成气血运行不畅，“气为血帅”，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉道，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢而发病。也可由于气虚血瘀，寒湿之邪侵袭致血行不畅，瘀而发病。瘀而滞塞不通则痛，水津外溢则现股肿，瘀久化热而致患肢皮肤郁热，气虚不能统摄脉络，故可见表浅脉络怒张。
【临床表现】
根据血栓发生部位分成以下三种类型。
1.中央型 发生于髂股静脉部位的血栓形成。
(1)症状 患肢沉重，胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。往往在初期时由于病情轻、症状不明显所以未加注意，所以往往被忽略或发现晚。
(2)体征 起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可增高。左侧多于右侧。
2.周围型 股腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。
(1)症状 大腿或小腿肿痛，沉重，酸胀发生在小腿深静脉者疼痛明显，不能踏平行走。
(2)体征 股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者，小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans征阳性（即仰卧时，双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。
3.混合型 全下肢深静脉血栓形成。
(1)症状 全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。
(2)体征 下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显，皮肤颜色变化不显著者称股白肿。
4.并发症及后遗症
(1)并发症 下肢深静脉血栓形成可向其远近端蔓延，进一步加重回流障碍。如血栓波及下腔静脉则可引发双侧下肢回流障碍。血栓脱落，随血流回流至肺动脉处，可引发肺栓塞，因肺栓塞可致死。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失；肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。后者可发生肢体坏疽。
(2)后遗症 下肢静脉血栓再通后，可破坏静脉瓣膜，而遗留下深静脉瓣膜功能不全的综合征。本病早期管腔闭塞，而中期可出现部分再通，后期可全部再通，也可再次形成血栓。
【实验室及物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）检查 尤其双功彩色多普勒超声可从影像、声音来对下肢深静脉血栓形成进行诊断，可看到管腔内血栓回声、管径大小、形态、血流情况、静脉最大流出率等，是首选的无创检查。
2.放射性核素检查（ECT） 一种非创伤性检查，从下肢固定位置扫描，观察放射量有无骤然增加现象，来判断有无血栓形成，尤其对判断肺栓塞更有优势。
3.下肢静脉顺行造影检查 虽然是一种创伤性检查方法，但能使静脉直接显像，可以了解深静脉系统的通畅性、阻塞程度、变异以及静脉瓣膜的形态和功能。根据需要可选用。
4.凝血系列指标检查 包括出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原、D-二聚体等测定。D-二聚体阳性对本病诊断有重要意义。
5.增强CT检查 对下肢的小血栓的范围和侧支的情况都能有清楚的显示。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛，Homans征可呈阳性。
(2)患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张。
(3)患肢皮肤可呈暗红色、温度升高。
(4)慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征，即活动后肢体凹陷性肿胀，浅静脉怒张或曲张，出现营养障碍表现、色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。
(5)多普勒肢体血流检查或静脉造影显现静脉回流障碍及静脉血栓。
(6)排除动脉栓塞、淋巴管炎、盆腔肿瘤、淋巴水肿、肾病性、心源性水肿等疾病。
2.鉴别诊断
(1)心源性水肿 ①具有心衰征象或肺心病史；②心源水肿呈双侧表现。
(2)淋巴水肿 ①有感染、手术、外伤、肿瘤等疾病史；②发病多自足踝部向上逐渐发展；③皮肤增厚，毛孔变粗、指压凹陷不明显。
【治疗】
1.治疗原则 血液高凝、血流缓慢和血管损伤是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治疗本病的三大原则。中医主要以活血化瘀、清热利湿、扶正益气为主要治则。随着中西医结合事业的发展，中、西医两种治疗方法有机结合，取长补短，疗效显著。中药治疗对于消除肿胀、缓解疼痛、促进侧支循环建立、改善肢体血运情况等有较好的作用。治疗效果取决于能否正确地早期治疗。
2.西医治疗
(1)非手术疗法
①一般处理：卧床，抬高患肢，适当活动，离床活动应着弹力袜或弹力绷带保护患肢。
②抗凝疗法：是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素、低分子肝素和华法林（香豆素衍化物类）。以上药物应用时，注意个体差异，定期进行凝血指标监测。近年来新药利伐沙班应用于临床。
③溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。但要根据纤维蛋白原测定和优球蛋白溶解时间测定来调整用药量。此外，还可用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等溶栓药物。
④祛聚疗法：常用的药物有阿司匹林，双嘧达莫（潘生丁）等，作用为稀释血液，降低血液黏稠度，防止血小板凝聚。
⑤祛纤疗法：目的在于祛纤、降低血黏度。常用的有蕲蛇酶、降纤酶、巴曲酶等，药物作用肯定。
⑥改善静脉回流：马栗种子提取物、地奥司明、羟苯磺酸钙药可以改善肢体水肿。
(2)手术疗法
①介入疗法：静脉的置管溶栓或血栓清除手术可以快速缓解肢体动脉等栓赛。
②如影响肢体缺血时，紧急情况也可切开取栓。
(3)下腔静脉滤器植入术 对于已有肺栓塞发生史、血栓头端已经延伸至下腔静脉或置管操作可能造成血栓脱落者，应考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。
3.辨证治疗
(1)湿热蕴阻、气滞血瘀证
证候：患肢肿胀，皮色苍白或紫绀，扪之灼热，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，发热；舌质紫暗或略红，舌有瘀斑，苔腻，脉数。
治法：理气活血，清热利湿。
方药：桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。
(2)气虚血瘀、湿邪阻络证
证候：患肢肿胀久不消退，沉重麻木，皮色发紫，或皮色苍白，青筋露出，按之不硬，无明显凹陷；舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉涩。
治法：益气化瘀，利湿通络。
方药：补阳还五汤和五皮饮加减。
4.专病专方 中成药可选用具有活血化瘀作用的一类药物，如血府逐瘀丸、脉血康、通塞脉片、脉管复康片、大黄䗪虫丸等。针剂有脉络宁、苦碟子注射液、棓丙酯、川芎嗪注射液、红花黄色素、丹参多酚酸盐、灯盏花注射液等。
5.熏洗疗法 中、后期时可选用活血化瘀消肿之透骨草、当归、姜黄、红花、苏木、土茯苓等中药熏洗。
6.预防与防护
(1)高危人群应预防性抗凝治疗，防止血栓形成。
(2)患者病后应卧床休息，肢体抬高，避免挤压，按摩肢体，以免发生血栓脱落引起肺栓塞甚至猝死。
第五节 单纯性下肢静脉曲张
下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins，LVV）指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。在长期站立或负重人群中发病较高，如营业员、教师、体力工作者等。临床上以大隐静脉系统发病为主，临床特点为下肢沉重感、酸胀疼痛感、肢体可见曲张突出的静脉团、后期足靴区色素沉着、溃疡。患者往往有遗传史和寒冻史。中医文献中描述的“筋瘤”相当于本病。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因主要是先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，以及静脉内压力持久升高导致静脉扩张。往往患者静脉壁中层肌纤维、胶原纤维及弹性纤维缺乏，致静脉壁强度减弱，以至管腔扩大，加上瓣膜关闭不全，出现血液反流，静脉迁曲扩张。其诱因常见为习惯性便秘、重体力劳动、慢性咳嗽等。需要特别指出的是寒冷的因素是重要的诱因之一。
本病病理：小腿肌肉收缩时，血流动力学发生改变，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉，此时浅静脉缺乏肌肉筋膜支持，仅为皮下疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁薄弱，因此导致静脉增长、变粗、曲张，进一步导致静脉血淤积，渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的漏出、5-羟色胺及儿茶酚胺等增多，阻碍了毛细血管与周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了营养不良性变化。
2.中医病因病机 中医学认为，本病多因经久负重，或妇女多产，或先天禀赋不耐、筋脉薄弱、外来损伤、寒湿侵犯，以致经脉不和，气血运行不畅，血瘀脉中，阻滞经脉循行，脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。又瘀久化生湿热，流注于下肢经络，致皮肤色素沉着、复因搔抓、虫咬等诱发，则溃而成疮，日久难愈。
【临床表现】
1.患肢浅静脉隆起，扩张，迂曲，状如蚯蚓，甚者成大团块，站立时明显，卧位时曲张静脉空虚不明显；严重者，可于静脉迂曲处触及“静脉结石”。
2.患肢可有沉重感，酸胀感，时有疼痛。尤其当患者行走久之，由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现诸症状。
3.部分患者患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。
4.皮肤营养变化：病久者可出现皮肤色素沉着（多在足靴区），湿疹样皮炎和溃疡形成。
5.血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，缓慢，部分患者在曲张静脉处形成血栓而出现局部条索状红肿，并有压痛。
6.下肢静脉功能试验：有以下几种。
(1)深静脉通畅试验（Perthes试验） 用来测定深静脉回流情况。站立时，用止血带结扎大腿根部以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿十余次，若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷。否则会出现肢体沉重、曲张静脉更突出等。
(2)大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验） 仰卧，抬高下肢，将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉隐股静脉瓣膜），以拇指压迫腘窝小隐静脉入口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深浅静脉交通支瓣膜功能不全。
(3)交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验） 仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至腘窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下，缠缚第二根弹力绷带，此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，二根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉。
【实验室及物理检查】
1.静脉造影 通过静脉造影可以显示深静脉瓣膜功能及隐股静脉瓣膜功能和深浅静脉交通支、静脉曲张的走行，同时对手术起到良好的指导作用。
2.彩色多普勒（Doppler）血管超声 检查浅静脉迂曲程度、隐股静脉瓣膜和深静脉瓣膜及通畅情况。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)家族史或长期站立、寒冷刺激等病史。
(2)肢体有团块样曲张静脉。
(3)足靴区可出现营养不良情况，如色素沉着、溃疡等。
(4)大隐静脉瓣膜功能试验，深静脉通畅试验及深浅静脉交通支试验提示大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全、并可有交通支瓣膜功能不全。
2.鉴别诊断
(1)先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay Syndrome，KTS） ①肢体增长、增粗、皮肤血管瘤三联征；②下肢静脉造影或多普勒超声证实下肢深静脉畸形或部分缺如。
(2)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 ①多普勒超声血流图提示深静脉瓣膜功能不全，有倒流；②下肢静脉造影可见深静脉回流影像；③可有下肢肿胀，特别是久立或久行后加重。
【治疗】
1.治疗原则 单纯性下肢静脉曲张的根治方法是手术治疗。中医药对下肢静脉曲张引发的疼痛、肿胀、溃疡、淤积性皮炎等有较显著的疗效。目前，中西医结合对下肢静脉曲张及其并发症的治疗更加系统化，并取得了显著的成绩。
2.西医治疗
(1)一般措施 防止腹内压增加，站立时加穿弹力袜保护，以减轻对浅静脉血管的压力同时防止浅静脉过度伸张。
(2)手术治疗 当患者排除深静脉不通畅、深静脉瓣膜功能不全及其他可能疾病外，排除年老体弱和手术耐受力很差者，均可考虑手术治疗。术式选择大隐静脉高位结扎剥脱术。已有足靴区溃疡者，根据造影决定是否结扎交通支。近年来，激光、射频及旋切等方法已应用于临床。
(3)硬化剂注射和压迫疗法 本方法适用于少量、局限的病变及手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。其治疗原理是注射硬化剂并通过压迫使静脉达到闭塞的目的。
(4)并发症处理
①血栓性浅静脉炎：可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗，抗生素对感染性静脉炎有效。
②溃疡形成：局部湿敷如利凡诺（依沙吖啶）等外用药物。如面积大也可考虑清创后植皮。
③曲张静脉破裂出血：抬高患肢和加压包扎后即可止血，必要时可缝合结扎出血静脉。
(5)改善静脉回流消肿 地奥司明、羟苯磺酸钙等药可以改善肢体水肿。
3.辨证治疗
(1)气血瘀滞证
证候：患肢小腿沉重，遇寒湿加重，酸痛或胀痛，久立久坐后加重。患肢显见脉道迂曲或扭曲成团，或局部结硬、条状索带，小腿下部皮肤颜色紫褐灰暗，瘾疹；可伴烦躁易怒或神志抑郁，叹息脘闷；舌质淡紫或瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩。
治法：行气活血，祛瘀除滞。
方药：柴胡疏肝散加减。
(2)湿热瘀阻证
证候：患肢瘀肿，色灰紫暗，漫及小腿全部，青筋隐现，紫红色条索或肿硬区。小腿溢有污液或附有糜苔，小腿前或侧方瘀肿溃烂，疮口色暗，肉腐失新；伴烦躁不安，发热口渴，尿赤，便干；舌质暗红或紫，伴瘀斑瘀点，苔黄或白，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，活血祛瘀。
方药：萆薢渗湿汤合大黄䗪虫丸加减。
4.专病专方 口服常用药有马栗种子提取物等植物药，其作用为改变静脉的血液流变学，增强静脉回流，同时恢复静脉功能，并可以消除水肿；对于瘀积者常用的针剂有七叶皂苷钠和川芎嗪注射液、棓丙酯等。
5.中医外治
(1)熏洗疗法 合并湿疹或溃疡时可选用本法。常用药物有蛇床子、地肤子、白鲜皮、苦参、大黄、赤芍、黄柏、苍术等。
(2)敷药疗法 血栓性浅静脉炎患者可外用金黄膏；溃疡者可应用珍珠散、白玉膏、生肌散、生肌玉红膏、紫草油等；并发湿疹者外用青黛散。
第六节 糖尿病足
糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病引起的足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变的总称，最早由Oakley在1956年提出糖尿病足一词，1972年Catterall将此定义为“由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足”，精炼概括了糖尿病足的三大致病因素——糖尿病血管病变、糖尿病周围神经病变、感染。糖尿病足是糖尿病的并发症之一，发病率逐年增高，也是糖尿病患者劳动能力丧失、致残甚至死亡的一个主要原因。该病属于中医学“脱疽”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 血管病变、神经病变是糖尿病足发病的基础，感染是诱发或促进糖尿病足发生发展的因素。在长期高血糖的作用下，大、中动脉的动脉粥样硬化发展速度明显加快，动脉的狭窄及闭塞可造成肢体缺血甚至不同程度的坏疽。糖尿病患者多伴有微循环障碍，红细胞变形性差、血流动力学异常、血管内皮损伤等因素可引起毛细血管基底膜增厚，从而引起肢体末端的微血管病变，导致肢端坏疽的发生。足部的感染是糖尿病足发生的一个诱因，也是促使病情加重的重要因素。糖尿病患者由于机体免疫功能低下，白细胞游走和吞噬能力下降，当肢端供血不足同时存在时，局部感染常常难以控制，导致坏疽发生。糖尿病血管病变发生后，营养神经的血管也可以出现继发病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎，可产生多种不良症状：足部潮红，皮温升高，有烧灼样疼痛；交感神经功能异常，肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易发生皲裂，容易合并感染；感觉神经功能异常，肢体对疼痛的敏感性下降甚至丧失，足部容易遭受外伤，而且外伤后容易被忽视，常常不能早期就诊。
2.中医病因病机 素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，热灼营血，瘀血阻滞；又消渴之人，多喜膏粱厚味，损伤脾胃，运化失司，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失常，络脉瘀阻，肢末失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。
【临床表现】
糖尿病足的发生与糖尿病患者血糖长期未得到有效的控制有密切关系，临床表现有高危足及足溃疡坏疽的不同，与血管病变、神经病变或感染的程度相关。
1.症状 早期的糖尿病高危足可有间歇性跛行、甚至出现静息痛等肢体缺血的表现，也可以有肢端皮肤感觉迟钝、痛觉减弱或消失、针刺、烧灼等感觉异常，还常有皮肤干燥无汗、角化皲裂、胼胝形成、足部畸形等神经病变的表现。足部出现不同程度的溃疡或坏疽是典型的糖尿病足临床特征。
2.体征
(1)肢体供血不足、营养障碍 皮肤颜色苍白或紫红、皮肤温度低、皮肤光薄、脱屑、汗毛稀疏或脱落、趾甲增厚、甲嵴形成、足部或小腿肌肉萎缩，足部浅表动脉搏动减弱或消失。
(2)夏科氏关节 是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、关节半脱位畸形，可有胼胝和溃疡形成。
(3)溃疡 常由局部外伤、感染诱发，皮肤溃破，经久难愈。也可以由初始病灶处很快向四周扩散，并沿肌腱和腱鞘向足深部间隙蔓延。
(4)坏疽 缺血性糖尿病足坏疽以血管病变为主，多为干性坏疽，临床发病率较低。大多数糖尿病足坏疽为湿性坏疽和混合性坏疽，为神经、微循环障碍、感染并重的混合性病变，可表现为1个或数个足趾坏疽，伴有坏疽部位肿胀、渗出；足部也可见较大范围的坏死组织恶臭腐败，与正常组织分界不清，伴足深部间隙的脓肿形成，为局部外伤感染病灶迅速发展扩散导致。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 测定餐前空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白，可以了解糖尿病的控制情况；尿蛋白及肾功能的测定可以明确有无糖尿病肾病；血常规的检查可以明确感染的程度；溃疡坏疽处的细菌培养及药敏试验是选择抗生素的有效依据。
2.血管相关检查 多普勒超声是最常用的无创检查方法，可以初步评估血管狭窄或闭塞的部位和程度；踝肱指数和节段性测压可以评估足部缺血的程度；下肢动脉CTA或血管造影对于血管开通重建方案的确定极为重要。
3.神经相关检查 10g尼龙丝、128Hz音叉可用于足部感觉功能损害的筛查，检查方法简便快捷；神经传导功能和肌电图检查能够通过测量神经的传导速度、判断神经肌肉所处的功能状态，对于糖尿病足神经病变的程度进行有效的评估。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)糖尿病诊断明确。
(2)高危足或足部出现不同程度的溃疡、坏疽。
(3)可有下肢供血不足的症状和体征。
(4)可有足部神经病变的症状和体征。
(5)血管和神经的辅助检查能够有效判断糖尿病足的性质。
2.鉴别诊断 糖尿病足性质的鉴别：
(1)血管病变性糖尿病足 仅有下肢缺血的症状和体征，足部常常出现干黑的结痂或足趾的干性坏疽，疼痛明显，辅助检查提示下肢供血不足，无神经病变。
(2)神经病变性糖尿病足 足部血液循环良好，通常是温暖、麻木、干燥，足部动脉搏动良好，足部常常出现神经性溃疡或湿性坏疽，辅助检查提示存在神经病变，足部供血良好。
(3)混合性糖尿病足 同时存在下肢神经病变和血管病变的症状和体征，足部常常出现混合性溃疡或坏疽，辅助检查提示下肢供血不足和神经病变同时存在。
【治疗】
1.治疗原则 糖尿病足的治疗涉及临床多个科系，应中西并重、内外结合、多学科协作治疗。根据糖尿病足不同的病变性质，治疗的重点亦有不同。对于血管病变性糖尿病足，以血管重建、改善肢体缺血状态为主要的治疗方法；对于神经病变性糖尿病足，以改善神经功能、控制局部感染为主要的治疗方法；对于混合性糖尿病足，则需要恢复肢体供血、改善神经功能、控制感染并重。
2.西医治疗
(1)基础治疗 控制血糖、血压、血脂，对于局部有感染性创面的患者，可根据细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素。糖尿病合并的心脑血管疾病和肾病均对糖尿病足的预后有严重影响，需要请相关专业的医生共同制定相应的治疗方案，尽快使患者的合并疾病得以稳定。
(2)针对血管病变的治疗 应用扩张血管、抑制血小板黏附聚集、降低血液黏稠度、改善微循环以及必要时的抗凝溶栓药物，目的是改善及恢复足部的血液循环。常用的药物有西洛他唑、贝前列素钠、前列地尔、盐酸沙格雷酯、阿司匹林、氢氯吡格雷、肝素、低分子肝素、尿激酶等。当足部出现缺血性溃疡、足趾坏疽或静息痛时，需要血管重建手术以尽快改善肢体供血，防止出现溃疡坏疽部位的进一步加重，目前的血管重建手术以微创介入手术为主，常用的方法有球囊扩张术、支架成形术、动脉腔内减容手术等，必要时可行血管内膜剥脱术或血管搭桥术。
(3)针对神经病变的治疗 采用营养神经或改善神经末梢功能的药物，常用的有B族维生素，单唾液酸神经节苷脂（GM1）、神经生长因子（NGF）等。糖尿病血管病变和神经病变在病因病理上相互交叉，病情相互影响，在治疗上也常常将两类药物联合应用。
3.中医治疗
糖尿病足属于中医学“脱疽”“脉痹”的范畴，辨证论治是临证中必须要遵循的原则，辨证时需将局部辨证和全身辨证相结合。
(1)阴虚血瘀证
证候：患侧肢体麻木、刺痛、烧灼等感觉，行走后肢体疼痛加重，甚至出现午后及夜间静息痛，趺阳脉搏动减弱或消失，常伴有口干渴，便秘；舌质暗红，舌体瘦弱，少苔，脉细涩。
治法：养阴生津，活血通脉。
方药：增液汤合活血通脉汤加减。
(2)湿热毒盛证
证候：患足肿胀疼痛，溃破腐烂，多向足掌部蔓延，脓液恶臭，趺阳脉搏动正常或减弱，伴发热，食欲不振，便秘；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。
(3)气血亏虚证
证候：患足创面色淡，肉色不鲜，生长迟缓，脓液稀薄，趺阳脉搏动减弱或消失，伴神疲乏力，食少懒言；舌淡红，苔薄，脉沉细无力。
治法：健脾益气，养血通脉。
方药：归脾汤合八珍汤加减。
4.创面治疗 针对糖尿病足的局部病变状况，当出现脓肿形成、肌腱变性等感染严重的情况时，需要急诊进行切开、引流、清创等处置，以避免感染物质向周边或深部组织的蔓延或扩散；对于足趾的坏疽则需在血管重建、供血恢复的基础上进行截趾清创的治疗；禁忌在供血未有效改善的时候进行坏疽部位大范围的清创，避免清创后由于血运不足而引起创面的再次加重。针对糖尿病足清创后的创面目前有多种治疗方法可以选择：负压封闭引流、新型功能敷料、富血小板凝胶、祛腐生肌或生肌收口的各种中药制剂；当创面肉芽组织生长满意后，可行植皮手术以尽快封闭创面。
5.截肢术 当创面严重恶化，可能产生败血症或引发其他并发症而危及患者生命时，可行小腿或大腿截肢手术，围手术期应该做好评估。
【预防与调护】
1.糖尿病患者应该规范控制血糖。
2.因糖尿病患者足部常常感觉迟钝，生活起居中需要加强足部护理，防止足部的外伤、烫伤等外来伤害。
3.足部外伤后及时就诊处理，避免加重。
4.做好科普宣传，糖尿病患者经常自我检查足背动脉，如有动脉搏动减弱或消失，及时寻求血管外科医生帮助。
周围血管疾病主要指心脑等大血管之外的发生在四肢的动脉、静脉及淋巴系统疾病。包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等改变。目前，大多数周围血管疾病的发病率呈上升趋势，其主要临床表现有：
一、症状
1.感觉异常 主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感甚或无知觉等。静脉病变如静脉瓣膜功能不全时可引起肢体沉重感、酸胀感。动脉供血不足可引起肢体的疲倦、沉重感并伴有发凉等感觉。动静脉瘘可有潮热的感觉。另外，如动脉缺血引发神经损害时，可有麻木、蚁行、针刺、灼热等感觉。如严重的动脉栓塞或狭窄时肢体感觉会丧失。
2.疼痛 疼痛是周围血管疾病最常见的症状，主要是由动脉供血不足引起。一般当动静脉狭窄缺血时，运动后可出现“间歇性跛行”，即患者在行走一定距离后，由于缺血患肢开始出现疼痛，继续行走时疼痛加重，迫使其不得不停止行走，休息后才能继续行走，可反复发作。停止行走后，即使仍处于站立位置，疼痛亦可迅速消失。疼痛多发生于小腿腓肠肌部位，多为痉挛性剧痛，也可为钝痛、无力感、压迫感、僵硬感。通常以跛行距离来判断肢体缺血的程度。当缺血较严重时可引起缺血性神经炎和营养障碍，即使静止时也疼痛，其疼痛呈持续性、刀割样，剧烈难忍，常在夜间发作，令病人难以入眠，谓“静息痛”。静脉血栓时，远端血回流受阻压力大，会引起静脉性“静息痛”。在静脉血栓形成时，也可以出现股三角或腓肠肌的疼痛。特别是小腿腓肠肌丛血栓形成时，患者几乎不能行走。血管痉挛性疾病在温差改变时可出现疼痛。
二、体征
1.皮肤温度 皮肤的温度与血流有明显的关系。当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧，但当静脉阻塞时由于血流淤积肢体皮温可高于正常。除此，红斑性肢痛症及动静脉瘘存在时皮温会高于正常。用指背可明显比较两侧的皮温，临床可用测温计测量。
2.肿胀 当静脉回流障碍或淋巴管阻塞炎症时可出现肿胀，如下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全均可引起肢体不同程度的肿胀，这是由于下肢静脉高压而使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿，其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。慢性静脉疾病时除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、足靴区色素沉着和溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨减轻，行走或久立后加重。淋巴水肿则出现皮肤毛孔粗糙、皮下增厚等改变。
3.皮色改变 皮肤色泽能反应肢体循环和皮肤营养状况。皮肤颜色苍白或发绀伴皮温降低往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有瘀点瘀斑时则提示失去血供；如果皮肤暗红皮温稍高则意味静脉淤血。另外，静脉反流性疾病患者在立位稍久时可见肢体皮肤颜色潮红或发绀。静脉曲张和静脉功能障碍可有小腿色素沉着。
4.肿块 静脉曲张皮下肿块为静脉迂曲形成，外观为蚯蚓状、球状，偶可触及静脉内结石，当肢体抬高时肿块即消失。如因浅静脉形成血栓者，可见沿静脉走行区皮下条索状红肿伴触痛；另外，浅表的动脉瘤、静脉瘤、结节性多动脉炎、血管动静脉瘘等均可在皮下出现性状不一的肿块。要注意的是因动脉瘤致肿块者可触及其搏动。结节性血管炎者初期也可见皮下红肿硬节。
5.营养障碍 主要表现为溃疡或坏疽。动脉缺血可引起肢体营养障碍如皮肤松弛、汗毛脱落、趾（指）甲生长缓慢、肌肉萎缩等，严重者可出现肢体坏疽，可为干性或湿性，伴臭秽，坏疽大多从趾（指）开始；静脉疾病也可发生营养障碍，常见小腿下1/3处足靴区色素沉着、皮炎、湿疹、溃疡。
第二节 血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种原因不明，以侵犯四肢中、小动静脉为主的全身性非化脓性血管炎性疾病。具有慢性、节段性、周期性发作的特征。本病是一种自身免疫性疾病，多见于青壮年男性，亚洲地区发病率高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多，也称Buerger病。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)病因 目前本病病因虽尚未明确，但与下列因素有密切关联。①烟草致敏学说：吸烟与本病有着密切的关系，血栓闭塞性脉管炎患者多数有吸烟史，烟草浸出液可使实验动物的动脉发生炎性病变，烟草中尼古丁可引起小血管痉挛，吸烟还可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛及损伤内皮细胞。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。
②免疫学说：近代免疫学研究表明本病是一种自身免疫性疾病。病人血清中有抗核抗体存在，并在罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）及补体C1q、C3等改变。有学者认为，本病的发生是在以烟草过敏为主的作用下，体液和细胞免疫反应所形成的免疫复合物损害血管的结果。
③寒冻学说：本病寒冷地区较南方温暖地区发病率高，而且许多TAO患者有过冻伤史，寒冷刺激下血管呈痉挛状态，致使血管中滋养血管炎性变性。机体对寒冷的适应能力差及其反应敏感者，易诱发本病。
④激素学说：临床上本病绝大多数为青壮年男性，女性相对少见，一方面雌激素对血管有保护作用，另一方面青壮年男性多发生前列腺功能紊乱，此时前列腺素丧失过多，而前列腺素有舒张血管和抑制血小板凝集的作用。因此考虑激素紊乱亦为本病发病的一种可能的因素。
⑤其他因素：外伤、血管神经调节障碍、遗传因素、真菌感染等也是有可能诱发本病的原因。凡是能使周围血管长久地处于痉挛状态的因素都可能是TAO发病的原因。
(2)病理
①早期多侵犯中、小动静脉，病情进展可波及腘、股、髂动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。
②病变呈节段性分布，两病变段之间血管比较正常。
③可分为急性期和慢性期，在急性期为急性动静脉炎和其周围炎，并可波及伴随神经。血管全层有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生，并有淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，还可见巨细胞、血管内皮增生和血栓形成。慢性期管腔内血栓机化，内有新生细小血管再通，含有大量成纤维细胞，并与增生的血管内膜融合粘连。动脉内弹力层显著增厚，动脉各层有广泛的成纤维细胞增生。动脉周围显著纤维化，呈炎症性粘连，使动脉、静脉、神经包裹在一起，形成坚硬的条索，呈周期性发作，具有急、慢性的变化。
④当血管闭塞时会有侧支循环建立，如果代偿不足或血管炎症病变使侧支血管痉挛，即可引起肢体循环障碍，出现发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。
2.中医病因病机 本病多由素体脾气不健、肾阳不足，外受寒邪侵袭而发作。脾气不健、化生不足，则气血亏乏，内不能壮脏腑、外不能濡养四肢。肾阳亏损、不能温煦四末。脾肾阳虚、寒邪侵袭、四肢经脉气血不足而寒凝血瘀发病。
寒邪侵袭致肢体怕冷，温养不足故而麻木、行走无力、跛行。寒客经脉、血凝不畅、经脉不通，不通则痛。四肢气血失于畅通则濡养不足，皮色淡白，皮肤干燥，肌肉萎缩，趾甲肥厚、毳毛脱落。若寒邪郁而化热则可红肿；热盛则可肉腐为脓；寒邪盛极，血凝脉闭，则可见肢体失荣枯黑坏疽。久病气血双亏而致全身消瘦、乏力、倦怠、纳呆、甚至衰竭。
【临床表现】
1.症状
(1)发凉 患肢发凉、肢冷、自觉凉感，中医认为属于阳气不足，或寒凝血瘀的表现，是早期的常见症状。
(2)疼痛 疼痛是病人最突出的症状之一，大约有10%的患者在开始患病时就有疼痛，其原因为初期血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢感受刺激而产生。当病情进一步发展为动脉闭塞时，则产生更为严重的缺血性疼痛，会出现“间歇性跛行”。中医认为这是由于下肢经脉闭塞不通、瘀滞的表现。如病情继续加重，则动脉缺血更为严重，肢体处于休息状态时疼痛仍不缓解，且以夜间尤甚。病人常抱膝而坐，彻夜不眠；或将肢体下垂，即静息痛。
(3)感觉异常 此为末端神经因缺血而致。患肢（趾、指）可出现发痒、胼胝样感觉、针刺、麻木、灼热、酸胀感等，甚或在足部或小腿有部分感觉丧失区，这是气血虚少或气血瘀滞之表现。
2.体征
(1)皮肤颜色改变 初发病时患肢末端因缺血皮肤苍白，病情进一步发展足部可呈潮红或紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈紫暗色。
(2)游走性血栓性浅静脉炎 约有半数病人早期或整个病程中反复出现此症。具体表现为浅静脉出现发硬、红肿的硬结或条索，伴有压痛，以足部及小腿处多见，大腿偶可出现。病变呈迁移性发作，可单处亦可数处同时发病。
(3)营养障碍 病变部位由于缺血、营养不良而致皮肤干燥、皲裂、脱屑、少汗或无汗，趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾（指）甲增厚、变形，生长缓慢，小腿肌肉萎缩，等等。这是由于气血不足肢体失养所致。
(4)动脉搏动减弱或消失 足背动脉及胫后动脉或桡、尺动脉通常触及不到或减弱。
(5)雷诺现象（Raynaud现象） 病人早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。原因为末梢小动脉痉挛所致。
(6)坏疽和溃疡 当肢体脉管阻塞依靠其侧支循环亦难以维持局部营养，或因加温、药物刺激或损伤等，均可诱发局部坏疽或溃疡。
【实验室和物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）肢体血流检查 中小动脉节段样闭塞，内膜粗糙，血管呈闭塞样改变，血流明显减少。
2.免疫球蛋白检测 免疫球蛋白IgG、IgM、IgA以及其补体C1q、C3改变。体液免疫中外周免疫复合物增高。
3.动脉造影 可进一步判定阻塞部位及情况、侧支循环情况等，也可以通过核磁动脉成像（MRA）；固体内金属物者不宜做核磁检查，可应用CT血管成像（CTA）来检查。
4.踝肱指数（ABI） 即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱压相比，踝肱指数正常0.9～1.3。
【临床分期】
目前根据病理变化，可分为三期：
第一期（缺血期）：表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、沉重及轻度间歇性跛行、皮肤温度低、皮色苍白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，可有游走性浅静脉炎的表现。此期相当于中医的寒湿凝滞经脉。
第二期（营养障碍期）：此期除麻木、发凉、肢冷、酸胀沉重加重外，间歇性跛行明显，并出现静息痛，以夜间尤甚，皮温下降，皮肤出现紫斑潮红，趾（指）甲增厚，汗毛脱落。足背及胫后动脉消失，腘动脉及股动脉常减弱。此期中医认为是经脉瘀血闭阻所致。
第三期（坏死期）：病人诸症加重，由于严重缺血可出现趾（指）端发黑、干瘪坏死、溃疡、疼痛加剧，抱膝而坐、彻夜不眠，消瘦、贫血可出现中毒感染症状。此期中医认为是热毒炽盛所致。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)年龄45岁以下青壮年男性，多有吸烟史。
(2)病程长，早期患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、静息痛或发生溃疡及坏疽。
(3)患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫，皮温低。
(4)游走性浅静脉炎表现。
(5)患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者，尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。
(6)除外闭塞性动脉硬化症、大动脉炎等疾病。
(7)实验室及其他检查。
2.鉴别诊断
(1)肢体动脉硬化闭塞症 ①本病年龄45岁以上，男女均可发生。②常伴有高血压、动脉硬化或糖尿病、高脂血症。③发病部位可以是髂动脉等大血管，其次为腘动脉及其他部位动脉血管。④X线检查可见动脉位置处有不规则钙化阴影；CT及MRI可发现主动脉管腔内有粥样斑块及钙化；动脉造影可提示动脉迂曲硬化，管腔内不规则狭窄或阻塞。
(2)痛风 本病为一种代谢性疾病，男女均可发病，但其疼痛往往为关节疼痛，血尿酸值升高，肢体无缺血表现，抗痛风药（如秋水仙碱）等治疗有效。还常伴有肾结石、耳垂下结石（痛风结晶析出）。
(3)糖尿病性坏疽 具有糖尿病的特征，血糖升高，坏疽疮面常呈湿性。
(4)红斑肢痛症 ①青壮年，女性多于男性。②常发于手或足部。③表现为肢端皮肤发红、充血、灼痛，遇热加重，或高举患肢则症状减轻。④患肢皮肤温度高而发红，动脉搏动增强。
(5)颈肋和前斜角肌综合征 ①青年女性居多。②见上肢发凉、麻木、疼痛，皮肤苍白或青紫，桡动脉搏动减弱或消失。③严重时可发生肢体营养障碍或坏疽。④X线摄片可见颈肋存在，或提拉前斜角肌时症状加重。⑤血栓闭塞性脉管炎大多数先发生在下肢，以后才累及上肢，该点亦可供鉴别。
(6)动脉栓塞 ①发病急、进展快。②常见血压下降，甚或休克。③并有心脏病、心脏手术、心房纤颤等血栓来源的发病基础，阻塞段面也较高。④肢体5P征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）、无脉（pulselessness）。
【治疗】
1.治疗原则 由于本病原因不明，故缺乏根治方法，临床上中西医结合治疗方法的应用疗效确切。
(1)严格戒烟、患肢保暖、防止外伤，避免情绪激动或紧张，适当锻炼。
(2)本病中西医结合方法治疗取得良好评价，其目的主要是建立侧支循环，以改善病变区供血。
(3)西医的原则为扩血管、抗凝、祛聚、对症治疗，或通过手术方法解决和改善侧支循环。
(4)中医治疗原则为温经通络、清热解毒、活血化瘀和补益气血等。
2.西医治疗
(1)药物治疗
①抗凝祛聚：抑制或降低血小板黏附性和聚集性，预防血栓形成。常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素、氯吡格雷、沙格雷酯、阿加曲班等。
②溶栓降纤：直接或间接激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓常用药物有尿激酶、链激酶、奥扎格雷钠等，降纤药有蕲蛇酶、降纤酶等。注意根据纤维蛋白及其他凝血指标调整用量。
③扩血管：可以缓解血管痉挛和促进侧支循环的形成。常用药物有丁咯地尔、前列地尔等。
④抗生素：当有坏疽或溃疡时，可根据情况适当选用抗生素。
⑤止痛：疼痛时可以考虑止痛剂。
⑥外用药：红霉素软膏、利凡诺、银离子制剂等。
(2)手术治疗
①腰交感神经节切除术：目的是切除腰交感神经节，出现“失交感效应”，使动脉痉挛迅速缓解，血流量增加，促进侧支循环形成，常能取得近期效果。②血管重建术：适用于动脉主干节段性闭塞、远侧仍有通畅的动脉通道者。如股-腘远端胫（腓）动脉旁路转流术。③动脉血栓内膜剥脱术和经皮腔内血管成形术：无法做旁路术时可选择此种手术治疗。④血管内膜及血栓剥脱术：在缺血极为严重，患肢面临截肢危险时，也可采用本方法，以求肢体能够有血液的供应。⑤大网膜移植术：其主要的方法是将大网膜铺植于缺血肢体的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下组织之间利用大网膜的血液循环形成一个“生物性旁路再血管化”，同时，远端肢体组织能够获得更多的血液供应。⑥截肢（趾、指）术：当患者采用多种手段未见明显效果，且发生坏疽、溃疡，符合截肢（趾、指）条件时，予以截肢（趾、指）术。
(3)干细胞移植 外周血或骨髓的干细胞移植到动脉循行处，增加血循环，疗效有待评价。
(4)高压氧疗法 目前具备条件的医院，进行此疗法取得了一定疗效。
3.辨证治疗
(1)寒凝血脉证
证候：面色暗淡无华，喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，局部皮色苍白，触之冰凉、干燥；苔白腻，舌淡，脉沉细而迟。其他症状并不显著，或伴有迁移性静脉炎。
治法：温经散寒，化瘀通脉。
方药：阳和汤加减。
(2)血瘀脉络证
证候：患肢暗红、紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则见苍白，足趾毳毛脱落，皮肤、肌肉萎缩，趾甲增厚，并可有粟粒样黄褐色瘀点反复出现，趺阳脉搏动消失，患肢持久性静息痛，尤以夜间痛甚，患者往往抱膝而坐，或患肢悬垂在床边，不能入睡；苔薄白，舌质红或紫暗，脉沉细而涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
(3)热毒蕴结证
证候：患肢皮肤暗红而肿，趺阳脉搏动消失，患肢如煮熟之红枣，皮肤上起黄疱，渐变为紫黑色，呈浸润性蔓延，甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋痿，色黑而干枯溃破腐烂，疮面肉色不鲜，疼痛异常，如汤泼火烧样，彻夜不得安眠，常须屈膝抱足按摩而坐，并伴有发热，口干，食欲减退，便秘，尿黄赤；舌质红，苔黄腻，脉洪数或细数。
治法：清热解毒，化瘀止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
(4)气血两虚证
证候：面容憔悴，萎黄消瘦，神情怠倦，心悸气短，畏寒自汗；患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲肥厚，坏死组织脱落后疮面生长缓慢，经久不愈，肉芽暗红或淡而不鲜；舌质淡，脉沉细而弱。
治法：补养气血，益气通络。
方药：十全大补丸加减。
(5)肾气虚弱证
证候：精神萎靡不振，面色晦暗无华，上半身热而下半身寒，口淡不渴，头晕腰痛，筋骨痿软，大便不爽，脉沉细无力。
治法：肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋补肾阴。
方药：肾阳虚者，附桂八味丸加减；肾阴虚者，六味地黄丸加减。
4.专病专方
(1)口服成药 通塞脉片，脉血康胶囊，脉管复康片、大黄䗪虫丸等。
(2)静脉药物 常用药物脉络宁、川芎嗪、参芎注射液、血栓通注射液等。
5.针灸疗法 上肢取合谷、内关、曲池；下肢取足三里、血海、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴。以昆仑、太溪、委中为配穴。强刺激，留针15～20分钟。
6.中医外治 外用冲和膏、黄连膏、生肌玉红膏、紫草油等，功效为去腐生肌。局部换药时要注意“蚕食”原则，即换药祛腐时要一点一点清理，不可大范围清创，否则清理后的局部会再坏死。如果出现浅静脉炎时，可选用金黄膏。
7.其他疗法 还可用中药离子导入法、按摩等。
第三节 动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO），是一种由于大、中动脉硬化、内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄、闭塞而导致肢体慢性缺血改变的周围血管常见疾病。多发生于大、中动脉，临床以下肢慢性缺血性改变为主的全身疾病。男性占绝大多数，年龄大多45岁以上，目前该病发病率有上升趋势。该病属中医学“脱疽”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 目前本病的病因和发病机制尚未完全清楚。但是高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。其发病机制目前有如下三种学说：①血管内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说：这一理论认为高血压、血流动力学改变、血栓形成、激素或化学物质刺激、免疫复合物、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等可损伤动脉内膜，继而刺激平滑肌细胞向内膜移行，随后发生增殖。增殖时细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②脂质浸润学说：脂质增多和代谢紊乱与动脉硬化有十分密切的关系，它导致脂质浸润并在动脉壁沉积而发生动脉狭窄或闭塞。③血流动力学说：血流冲击在动脉分叉部位形成切力，或某些特殊的解剖部位由于切力影响引起血管内皮细胞破坏、脱屑及平滑肌增殖，对动脉壁形成慢性损伤同时还可引起血流分层和淤滞，促使动脉斑块形成，动脉中膜变性或钙化，使腔内继发血栓导致管腔狭窄、闭塞。严重者引发肢端坏死。
2.中医病因病机 中医学认为，本病与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻有密切关系。经脉闭塞，气血凝滞；脉道以通，气血乃行。饮食膏粱厚味，致肥甘厚腻之物太过，久之瘀于脉道，又由于年老体衰、脏腑亏虚，心、脾、肾功能失司而致病。劳倦思虑过度伤于心，而心血耗伤，血脉不畅，则脉道不通渐致脉道闭阻；脾主四肢及运化，脾气虚不得散精，气血难达四末；肾藏精主骨生髓，肾气虚衰，精气不足卫外不固，易受寒湿之邪侵袭，寒凝血瘀而致经脉闭塞。因气血不通和肢体失于濡养，故见疼痛、手足发冷、四肢麻木、甚或坏疽等。
【临床表现】
动脉硬化性闭塞症的表现与动脉硬化闭塞的程度、部位和侧支循环的多少有密切关系。
1.症状 早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木，沉重无力，酸痛，刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。如病变在主髂动脉者，其闭塞位置较高，引起双下肢、双臂、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位症状，有时伴阳痿；如病变在股腘段动脉时，可有小腿肌群的症状。如果病变闭塞部位在胫前、胫后，则可表现以足部或小腿为主的症状。
2.体征
(1)皮肤温度下降 根据病变闭塞部位的不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低，但通常在远端足趾处其皮温明显下降。
(2)皮肤颜色变化 初期患肢末端皮色呈苍白，如时间久者因淤血可出现潮红、青紫等。
(3)肢体失养 主要表现肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松、毛发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。坏疽以足趾远端为最常见。溃疡多发生于缺血局部压迫后或外伤后，如踝关节突出处等。坏疽按Fontaine法分为四期：Ⅰ期：患肢无症状或仅有发凉、麻木等自觉症状，患肢皮温低、皮色苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。ABI<0.9。Ⅱ期：以间歇性跛行为主要症状，分为两级。Ⅱa，跛行距离>200m；Ⅱb，跛行距离<200m。皮温低，患肢皮肤苍白，小腿肌肉萎缩、肢端干燥脱屑。足背动脉和（或）胫后动脉搏动消失。Ⅲ期：以静息痛为主要症状，患肢持续疼痛，夜间加重，抱膝而坐或肢体下垂，趾（指）腹皮色暗红，可有肢体远端水肿，动脉狭窄广泛、不能代偿。Ⅳ期：症状加重，出现坏死或溃疡。并可出现发热烦躁等全身毒血症症状。
(4)动脉搏动减弱或消失 根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。
【实验室及物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）肢体血流检查 首选的无创检查，可直接显示病变的动脉内膜改变，动脉内显示硬化的斑块，血流减少，狭窄处血流增快。近年来激光多普勒的应用使动脉检查更专业化。
2.踝-肱压指数（ABI） 即踝压与同侧肱压相比，踝肱指数正常值为0.9～1.3。
3.影像学检查 数字减影（DSA）动脉造影、磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像（CTA）检查能提供周围血管的解剖形态、侧支情况、腔内斑块等相关情况，因而更加有助于直接做出病情判断。
4.一般检查 包括心电图、心功能及眼底检查，以及血脂、血糖检查。通过一般检查可判定患者的动脉硬化和高脂血症的情况，以及是否患有糖尿病等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)发病年龄45岁以上，男性多见，常伴有高血压病、冠心病、糖尿病或脑血管硬化疾病等，并有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。
(2)可有眼底动脉硬化，血胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白增高。
(3)X线可有高血压心脏病改变及动脉钙化斑点。
(4)踝肱指数（ABI）<0.9。
(5)肢体超声多普勒、肢体血流检查提示动脉内管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成。
(6)核磁共振血管造影（MRA）或数字减影（DSA）下动脉造影直观地显示动脉闭塞改变。
(7)肢体远端缺血改变，如皮肤色苍白、潮红，皮温降低；足背及胫后动脉搏动减弱或消失等。
2.鉴别诊断
(1)血栓闭塞性脉管炎 ①发病年龄多见于青壮年，一般45岁以下。②一般不伴有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉病变。③受累血管为中、小动静脉。④可见游走性浅静脉炎表现。⑤受累动脉无钙化改变，且在动脉造影中呈节段性闭塞，病变段的近、远侧血管壁光滑。
(2)大动脉炎 ①好发年龄多为10～20岁，女性多见。②病变主要累及主动脉弓头臂动脉起始部，其次是腹主动脉和主要分支，髂、股动脉闭塞或狭窄少见。③起病缓慢，多伴风湿病症状。④免疫功能相关指标异常，或有血沉、抗“O”等实验室检查异常。
【治疗】
1.治疗原则 药物治疗原则是调血脂、改善血压、改善血液高凝状态、促进侧支循环形成。手术原则是建立旁路血流、动脉内膜剥脱和截肢术。随着现代科技发展，腔内血管技术应用于临床，动脉球囊扩张术、支架置入等已经越来越被人们认可。中医理论认为全身是一个有机的整体，整体治疗和辨证论治是中医治疗本病的主导思想，具体治法则以温经通脉、活血化瘀、清热解毒、清热利湿和补肾健脾为主。目前，随着中西医结合治疗的广泛开展，在西医手术、药物、介入等手段治疗下合理选择和辨证使用中药与其他中医疗法是目前较为理想的治疗方法。
2.西医治疗
(1)非手术治疗
①降血脂：他汀类、脂必泰等降血脂药物可以控制血脂，调整病人的血脂代谢。
②扩张血管：用丁咯地尔、前列地尔（PGE1）注射液或口服贝前列素钠、丁咯地尔等药物可以扩张血管、改善微循环。
③抗血小板抗凝祛聚：包括阿司匹林、双嘧达莫、注射剂肝素、阿加曲班等。近年来，5-羟色胺拮抗剂沙格雷酯、氯吡格雷等，也应用于临床。
④降纤溶栓：降纤酶、蕲蛇酶、尿激酶等可以降纤、溶栓以改善肢体供血。近年来凝血酶抑制剂阿加曲班也可用于本病的治疗。
⑤其他：如对症应用抗生素、补充体液、外用药物等。
(2)手术疗法
①经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）：适用于单处或多处短段狭窄者。其原理是在管腔内应用球囊导管的球囊张力扩大病变管腔以恢复血流，如有可能与血管内支架合用则可提高其远期通畅率。
②动脉旁路转流术：根据病变不同的部位，以人工血管及自身大隐静脉于闭塞段的远、近端做搭桥转流，可选择术式有主-髂或主-股动脉旁路术、腋腹动脉旁路术、双侧股动脉旁路术、股-腘（胫）动脉旁路术。
③动脉内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞，可直接剥除病变部位动脉增厚的内膜、斑块和血栓。
④截肢术：局部坏疽时可行截肢术。
⑤腰交感神经节切除术：可先试行腰交感神经节阻滞确定是否有血管痉挛因素再行手术，目的是解除血管痉挛、建立侧支循环。
3.辨证治疗
(1)寒凝血脉证
证候：肢体肢端发凉、冰冷，肤色苍白、肢体疼痛；舌苔白，舌质淡，脉沉迟或弦细。
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：阳和汤加减。
(2)血瘀脉络证
证候：肢体发凉麻木，疼痛，夜间静息疼痛，病位瘀点或瘀斑，皮色潮红或紫红色；舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绎、紫暗，脉弦涩或沉细。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
(3)热毒蕴结证
证候：肢体坏疽或呈干性或伴脓出，局部红肿疼痛，伴瘀点瘀斑，可有发热，恶寒，严重者神志失常；舌质红绛，舌苔初白腻、黄腻，久之黄燥或黑苔，脉滑数、弦数或洪数。
治法：清热解毒，利湿通络。
方药：四妙勇安汤加减。
(4)脾肾阳虚证
证候：年老体弱，全身怕冷，肢体发凉，肌肉枯萎，神疲乏力，足跟及腰疼痛，阳痿，性事减退，食少纳呆，膀胱胀满；舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补肾健脾，益气活血。
方药：八珍汤合左归丸或右归丸加减。
4.中医外治
(1)未溃者 可用当归、桑枝、威灵仙、苏木等活血化瘀通络之药物适量水煎熏洗，注意水温不要太高（40℃以下）。
(2)已溃者 可外用生肌玉红膏、紫草油、冲和膏、黄连膏、龙珠软膏等，以达祛腐生肌之功效。
5.针灸疗法 针刺肩髃、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，可同时使用电疗针。还可给予曲池、内关、外关、足三里或三阴交等穴位注射丹参注射液等。
6.专病专方 口服中成药有脉血康、通塞脉片、脉管复康片等，静脉用药参芎注射液、脉络宁等。
7.其他疗法 中频离子导入法、穴位注射、埋线等治疗方法。
第四节 下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）是指血液在髂静脉及以远的管腔内凝结，阻塞静脉腔，导致下肢静脉血液回流障碍。由于解剖学的关系以左下肢发病为多。本病相当于中医学“股肿”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 1846年，威尔啸（Virchow）提出了静脉血栓形成三大因素，即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
(1)血管损伤 手术、外伤、骨折、化学药物等一些因素可以直接导致血管壁损伤，当静脉损伤时内膜下层及胶原裸露，使静脉壁电荷改变，易致血小板黏附；创伤时内皮细胞功能损害，可释放生物活性物质，启动内源性凝血系统，易于形成血栓；这样血小板由于静脉壁电荷改变缘故或由于内皮细胞损害时的凝血系统启动而黏附、聚集形成血栓。
(2)血流缓慢 久病卧床、术后肢体制动、久坐状态或血管受压狭窄等情况均可引起肢体血流缓慢。由于血流缓慢导致其在瓣膜窦内形成涡流，瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附因子表达，白细胞黏附促成血栓形成。另外，血液正常的轴流受破坏，使血小板和白细胞向血管壁边流动，增加了血小板和白细胞的聚集及黏附机会而形成血栓。
(3)血液高凝 妊娠、产后、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物、大面积烧伤等因素均可使血液呈高凝状态。此时，血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低而形成血栓。
(4)血栓形态 典型的血栓包括头、颈、尾三部分。头为白血栓（包括纤维素、成层的血小板和白细胞，极少的红细胞）；颈为混合血栓（白血栓和红血栓混合体）；尾部为红血栓（血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的网状块内）。
(5)血栓转归 血栓可向远、近端滋长和蔓延。其后可在纤维蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有时裂解的小栓子会随血入肺，引发肺栓塞。当血栓形成后不能完全溶解和消散时，在静脉内可形成裂隙称不完全再通。同时静脉瓣膜可受到破坏，引发倒流性疾病，继发下肢深静脉瓣膜功能不全。
2.中医病因病机 中医学认为，久卧、久坐、产后伤气、手术外伤等均可造成气血运行不畅，“气为血帅”，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉道，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢而发病。也可由于气虚血瘀，寒湿之邪侵袭致血行不畅，瘀而发病。瘀而滞塞不通则痛，水津外溢则现股肿，瘀久化热而致患肢皮肤郁热，气虚不能统摄脉络，故可见表浅脉络怒张。
【临床表现】
根据血栓发生部位分成以下三种类型。
1.中央型 发生于髂股静脉部位的血栓形成。
(1)症状 患肢沉重，胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。往往在初期时由于病情轻、症状不明显所以未加注意，所以往往被忽略或发现晚。
(2)体征 起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可增高。左侧多于右侧。
2.周围型 股腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。
(1)症状 大腿或小腿肿痛，沉重，酸胀发生在小腿深静脉者疼痛明显，不能踏平行走。
(2)体征 股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者，小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans征阳性（即仰卧时，双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。
3.混合型 全下肢深静脉血栓形成。
(1)症状 全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。
(2)体征 下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显，皮肤颜色变化不显著者称股白肿。
4.并发症及后遗症
(1)并发症 下肢深静脉血栓形成可向其远近端蔓延，进一步加重回流障碍。如血栓波及下腔静脉则可引发双侧下肢回流障碍。血栓脱落，随血流回流至肺动脉处，可引发肺栓塞，因肺栓塞可致死。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失；肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。后者可发生肢体坏疽。
(2)后遗症 下肢静脉血栓再通后，可破坏静脉瓣膜，而遗留下深静脉瓣膜功能不全的综合征。本病早期管腔闭塞，而中期可出现部分再通，后期可全部再通，也可再次形成血栓。
【实验室及物理检查】
1.超声多普勒（Doppler）检查 尤其双功彩色多普勒超声可从影像、声音来对下肢深静脉血栓形成进行诊断，可看到管腔内血栓回声、管径大小、形态、血流情况、静脉最大流出率等，是首选的无创检查。
2.放射性核素检查（ECT） 一种非创伤性检查，从下肢固定位置扫描，观察放射量有无骤然增加现象，来判断有无血栓形成，尤其对判断肺栓塞更有优势。
3.下肢静脉顺行造影检查 虽然是一种创伤性检查方法，但能使静脉直接显像，可以了解深静脉系统的通畅性、阻塞程度、变异以及静脉瓣膜的形态和功能。根据需要可选用。
4.凝血系列指标检查 包括出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原、D-二聚体等测定。D-二聚体阳性对本病诊断有重要意义。
5.增强CT检查 对下肢的小血栓的范围和侧支的情况都能有清楚的显示。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛，Homans征可呈阳性。
(2)患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张。
(3)患肢皮肤可呈暗红色、温度升高。
(4)慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征，即活动后肢体凹陷性肿胀，浅静脉怒张或曲张，出现营养障碍表现、色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。
(5)多普勒肢体血流检查或静脉造影显现静脉回流障碍及静脉血栓。
(6)排除动脉栓塞、淋巴管炎、盆腔肿瘤、淋巴水肿、肾病性、心源性水肿等疾病。
2.鉴别诊断
(1)心源性水肿 ①具有心衰征象或肺心病史；②心源水肿呈双侧表现。
(2)淋巴水肿 ①有感染、手术、外伤、肿瘤等疾病史；②发病多自足踝部向上逐渐发展；③皮肤增厚，毛孔变粗、指压凹陷不明显。
【治疗】
1.治疗原则 血液高凝、血流缓慢和血管损伤是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治疗本病的三大原则。中医主要以活血化瘀、清热利湿、扶正益气为主要治则。随着中西医结合事业的发展，中、西医两种治疗方法有机结合，取长补短，疗效显著。中药治疗对于消除肿胀、缓解疼痛、促进侧支循环建立、改善肢体血运情况等有较好的作用。治疗效果取决于能否正确地早期治疗。
2.西医治疗
(1)非手术疗法
①一般处理：卧床，抬高患肢，适当活动，离床活动应着弹力袜或弹力绷带保护患肢。
②抗凝疗法：是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素、低分子肝素和华法林（香豆素衍化物类）。以上药物应用时，注意个体差异，定期进行凝血指标监测。近年来新药利伐沙班应用于临床。
③溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。但要根据纤维蛋白原测定和优球蛋白溶解时间测定来调整用药量。此外，还可用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等溶栓药物。
④祛聚疗法：常用的药物有阿司匹林，双嘧达莫（潘生丁）等，作用为稀释血液，降低血液黏稠度，防止血小板凝聚。
⑤祛纤疗法：目的在于祛纤、降低血黏度。常用的有蕲蛇酶、降纤酶、巴曲酶等，药物作用肯定。
⑥改善静脉回流：马栗种子提取物、地奥司明、羟苯磺酸钙药可以改善肢体水肿。
(2)手术疗法
①介入疗法：静脉的置管溶栓或血栓清除手术可以快速缓解肢体动脉等栓赛。
②如影响肢体缺血时，紧急情况也可切开取栓。
(3)下腔静脉滤器植入术 对于已有肺栓塞发生史、血栓头端已经延伸至下腔静脉或置管操作可能造成血栓脱落者，应考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。
3.辨证治疗
(1)湿热蕴阻、气滞血瘀证
证候：患肢肿胀，皮色苍白或紫绀，扪之灼热，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，发热；舌质紫暗或略红，舌有瘀斑，苔腻，脉数。
治法：理气活血，清热利湿。
方药：桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。
(2)气虚血瘀、湿邪阻络证
证候：患肢肿胀久不消退，沉重麻木，皮色发紫，或皮色苍白，青筋露出，按之不硬，无明显凹陷；舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉涩。
治法：益气化瘀，利湿通络。
方药：补阳还五汤和五皮饮加减。
4.专病专方 中成药可选用具有活血化瘀作用的一类药物，如血府逐瘀丸、脉血康、通塞脉片、脉管复康片、大黄䗪虫丸等。针剂有脉络宁、苦碟子注射液、棓丙酯、川芎嗪注射液、红花黄色素、丹参多酚酸盐、灯盏花注射液等。
5.熏洗疗法 中、后期时可选用活血化瘀消肿之透骨草、当归、姜黄、红花、苏木、土茯苓等中药熏洗。
6.预防与防护
(1)高危人群应预防性抗凝治疗，防止血栓形成。
(2)患者病后应卧床休息，肢体抬高，避免挤压，按摩肢体，以免发生血栓脱落引起肺栓塞甚至猝死。
第五节 单纯性下肢静脉曲张
下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins，LVV）指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。在长期站立或负重人群中发病较高，如营业员、教师、体力工作者等。临床上以大隐静脉系统发病为主，临床特点为下肢沉重感、酸胀疼痛感、肢体可见曲张突出的静脉团、后期足靴区色素沉着、溃疡。患者往往有遗传史和寒冻史。中医文献中描述的“筋瘤”相当于本病。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因主要是先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，以及静脉内压力持久升高导致静脉扩张。往往患者静脉壁中层肌纤维、胶原纤维及弹性纤维缺乏，致静脉壁强度减弱，以至管腔扩大，加上瓣膜关闭不全，出现血液反流，静脉迁曲扩张。其诱因常见为习惯性便秘、重体力劳动、慢性咳嗽等。需要特别指出的是寒冷的因素是重要的诱因之一。
本病病理：小腿肌肉收缩时，血流动力学发生改变，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉，此时浅静脉缺乏肌肉筋膜支持，仅为皮下疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁薄弱，因此导致静脉增长、变粗、曲张，进一步导致静脉血淤积，渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的漏出、5-羟色胺及儿茶酚胺等增多，阻碍了毛细血管与周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了营养不良性变化。
2.中医病因病机 中医学认为，本病多因经久负重，或妇女多产，或先天禀赋不耐、筋脉薄弱、外来损伤、寒湿侵犯，以致经脉不和，气血运行不畅，血瘀脉中，阻滞经脉循行，脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。又瘀久化生湿热，流注于下肢经络，致皮肤色素沉着、复因搔抓、虫咬等诱发，则溃而成疮，日久难愈。
【临床表现】
1.患肢浅静脉隆起，扩张，迂曲，状如蚯蚓，甚者成大团块，站立时明显，卧位时曲张静脉空虚不明显；严重者，可于静脉迂曲处触及“静脉结石”。
2.患肢可有沉重感，酸胀感，时有疼痛。尤其当患者行走久之，由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现诸症状。
3.部分患者患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。
4.皮肤营养变化：病久者可出现皮肤色素沉着（多在足靴区），湿疹样皮炎和溃疡形成。
5.血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，缓慢，部分患者在曲张静脉处形成血栓而出现局部条索状红肿，并有压痛。
6.下肢静脉功能试验：有以下几种。
(1)深静脉通畅试验（Perthes试验） 用来测定深静脉回流情况。站立时，用止血带结扎大腿根部以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿十余次，若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷。否则会出现肢体沉重、曲张静脉更突出等。
(2)大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验） 仰卧，抬高下肢，将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉隐股静脉瓣膜），以拇指压迫腘窝小隐静脉入口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深浅静脉交通支瓣膜功能不全。
(3)交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验） 仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至腘窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下，缠缚第二根弹力绷带，此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，二根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉。
【实验室及物理检查】
1.静脉造影 通过静脉造影可以显示深静脉瓣膜功能及隐股静脉瓣膜功能和深浅静脉交通支、静脉曲张的走行，同时对手术起到良好的指导作用。
2.彩色多普勒（Doppler）血管超声 检查浅静脉迂曲程度、隐股静脉瓣膜和深静脉瓣膜及通畅情况。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)家族史或长期站立、寒冷刺激等病史。
(2)肢体有团块样曲张静脉。
(3)足靴区可出现营养不良情况，如色素沉着、溃疡等。
(4)大隐静脉瓣膜功能试验，深静脉通畅试验及深浅静脉交通支试验提示大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全、并可有交通支瓣膜功能不全。
2.鉴别诊断
(1)先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay Syndrome，KTS） ①肢体增长、增粗、皮肤血管瘤三联征；②下肢静脉造影或多普勒超声证实下肢深静脉畸形或部分缺如。
(2)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 ①多普勒超声血流图提示深静脉瓣膜功能不全，有倒流；②下肢静脉造影可见深静脉回流影像；③可有下肢肿胀，特别是久立或久行后加重。
【治疗】
1.治疗原则 单纯性下肢静脉曲张的根治方法是手术治疗。中医药对下肢静脉曲张引发的疼痛、肿胀、溃疡、淤积性皮炎等有较显著的疗效。目前，中西医结合对下肢静脉曲张及其并发症的治疗更加系统化，并取得了显著的成绩。
2.西医治疗
(1)一般措施 防止腹内压增加，站立时加穿弹力袜保护，以减轻对浅静脉血管的压力同时防止浅静脉过度伸张。
(2)手术治疗 当患者排除深静脉不通畅、深静脉瓣膜功能不全及其他可能疾病外，排除年老体弱和手术耐受力很差者，均可考虑手术治疗。术式选择大隐静脉高位结扎剥脱术。已有足靴区溃疡者，根据造影决定是否结扎交通支。近年来，激光、射频及旋切等方法已应用于临床。
(3)硬化剂注射和压迫疗法 本方法适用于少量、局限的病变及手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。其治疗原理是注射硬化剂并通过压迫使静脉达到闭塞的目的。
(4)并发症处理
①血栓性浅静脉炎：可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗，抗生素对感染性静脉炎有效。
②溃疡形成：局部湿敷如利凡诺（依沙吖啶）等外用药物。如面积大也可考虑清创后植皮。
③曲张静脉破裂出血：抬高患肢和加压包扎后即可止血，必要时可缝合结扎出血静脉。
(5)改善静脉回流消肿 地奥司明、羟苯磺酸钙等药可以改善肢体水肿。
3.辨证治疗
(1)气血瘀滞证
证候：患肢小腿沉重，遇寒湿加重，酸痛或胀痛，久立久坐后加重。患肢显见脉道迂曲或扭曲成团，或局部结硬、条状索带，小腿下部皮肤颜色紫褐灰暗，瘾疹；可伴烦躁易怒或神志抑郁，叹息脘闷；舌质淡紫或瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩。
治法：行气活血，祛瘀除滞。
方药：柴胡疏肝散加减。
(2)湿热瘀阻证
证候：患肢瘀肿，色灰紫暗，漫及小腿全部，青筋隐现，紫红色条索或肿硬区。小腿溢有污液或附有糜苔，小腿前或侧方瘀肿溃烂，疮口色暗，肉腐失新；伴烦躁不安，发热口渴，尿赤，便干；舌质暗红或紫，伴瘀斑瘀点，苔黄或白，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，活血祛瘀。
方药：萆薢渗湿汤合大黄䗪虫丸加减。
4.专病专方 口服常用药有马栗种子提取物等植物药，其作用为改变静脉的血液流变学，增强静脉回流，同时恢复静脉功能，并可以消除水肿；对于瘀积者常用的针剂有七叶皂苷钠和川芎嗪注射液、棓丙酯等。
5.中医外治
(1)熏洗疗法 合并湿疹或溃疡时可选用本法。常用药物有蛇床子、地肤子、白鲜皮、苦参、大黄、赤芍、黄柏、苍术等。
(2)敷药疗法 血栓性浅静脉炎患者可外用金黄膏；溃疡者可应用珍珠散、白玉膏、生肌散、生肌玉红膏、紫草油等；并发湿疹者外用青黛散。
第六节 糖尿病足
糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病引起的足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变的总称，最早由Oakley在1956年提出糖尿病足一词，1972年Catterall将此定义为“由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足”，精炼概括了糖尿病足的三大致病因素——糖尿病血管病变、糖尿病周围神经病变、感染。糖尿病足是糖尿病的并发症之一，发病率逐年增高，也是糖尿病患者劳动能力丧失、致残甚至死亡的一个主要原因。该病属于中医学“脱疽”的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 血管病变、神经病变是糖尿病足发病的基础，感染是诱发或促进糖尿病足发生发展的因素。在长期高血糖的作用下，大、中动脉的动脉粥样硬化发展速度明显加快，动脉的狭窄及闭塞可造成肢体缺血甚至不同程度的坏疽。糖尿病患者多伴有微循环障碍，红细胞变形性差、血流动力学异常、血管内皮损伤等因素可引起毛细血管基底膜增厚，从而引起肢体末端的微血管病变，导致肢端坏疽的发生。足部的感染是糖尿病足发生的一个诱因，也是促使病情加重的重要因素。糖尿病患者由于机体免疫功能低下，白细胞游走和吞噬能力下降，当肢端供血不足同时存在时，局部感染常常难以控制，导致坏疽发生。糖尿病血管病变发生后，营养神经的血管也可以出现继发病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎，可产生多种不良症状：足部潮红，皮温升高，有烧灼样疼痛；交感神经功能异常，肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易发生皲裂，容易合并感染；感觉神经功能异常，肢体对疼痛的敏感性下降甚至丧失，足部容易遭受外伤，而且外伤后容易被忽视，常常不能早期就诊。
2.中医病因病机 素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，热灼营血，瘀血阻滞；又消渴之人，多喜膏粱厚味，损伤脾胃，运化失司，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失常，络脉瘀阻，肢末失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。
【临床表现】
糖尿病足的发生与糖尿病患者血糖长期未得到有效的控制有密切关系，临床表现有高危足及足溃疡坏疽的不同，与血管病变、神经病变或感染的程度相关。
1.症状 早期的糖尿病高危足可有间歇性跛行、甚至出现静息痛等肢体缺血的表现，也可以有肢端皮肤感觉迟钝、痛觉减弱或消失、针刺、烧灼等感觉异常，还常有皮肤干燥无汗、角化皲裂、胼胝形成、足部畸形等神经病变的表现。足部出现不同程度的溃疡或坏疽是典型的糖尿病足临床特征。
2.体征
(1)肢体供血不足、营养障碍 皮肤颜色苍白或紫红、皮肤温度低、皮肤光薄、脱屑、汗毛稀疏或脱落、趾甲增厚、甲嵴形成、足部或小腿肌肉萎缩，足部浅表动脉搏动减弱或消失。
(2)夏科氏关节 是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、关节半脱位畸形，可有胼胝和溃疡形成。
(3)溃疡 常由局部外伤、感染诱发，皮肤溃破，经久难愈。也可以由初始病灶处很快向四周扩散，并沿肌腱和腱鞘向足深部间隙蔓延。
(4)坏疽 缺血性糖尿病足坏疽以血管病变为主，多为干性坏疽，临床发病率较低。大多数糖尿病足坏疽为湿性坏疽和混合性坏疽，为神经、微循环障碍、感染并重的混合性病变，可表现为1个或数个足趾坏疽，伴有坏疽部位肿胀、渗出；足部也可见较大范围的坏死组织恶臭腐败，与正常组织分界不清，伴足深部间隙的脓肿形成，为局部外伤感染病灶迅速发展扩散导致。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 测定餐前空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白，可以了解糖尿病的控制情况；尿蛋白及肾功能的测定可以明确有无糖尿病肾病；血常规的检查可以明确感染的程度；溃疡坏疽处的细菌培养及药敏试验是选择抗生素的有效依据。
2.血管相关检查 多普勒超声是最常用的无创检查方法，可以初步评估血管狭窄或闭塞的部位和程度；踝肱指数和节段性测压可以评估足部缺血的程度；下肢动脉CTA或血管造影对于血管开通重建方案的确定极为重要。
3.神经相关检查 10g尼龙丝、128Hz音叉可用于足部感觉功能损害的筛查，检查方法简便快捷；神经传导功能和肌电图检查能够通过测量神经的传导速度、判断神经肌肉所处的功能状态，对于糖尿病足神经病变的程度进行有效的评估。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)糖尿病诊断明确。
(2)高危足或足部出现不同程度的溃疡、坏疽。
(3)可有下肢供血不足的症状和体征。
(4)可有足部神经病变的症状和体征。
(5)血管和神经的辅助检查能够有效判断糖尿病足的性质。
2.鉴别诊断 糖尿病足性质的鉴别：
(1)血管病变性糖尿病足 仅有下肢缺血的症状和体征，足部常常出现干黑的结痂或足趾的干性坏疽，疼痛明显，辅助检查提示下肢供血不足，无神经病变。
(2)神经病变性糖尿病足 足部血液循环良好，通常是温暖、麻木、干燥，足部动脉搏动良好，足部常常出现神经性溃疡或湿性坏疽，辅助检查提示存在神经病变，足部供血良好。
(3)混合性糖尿病足 同时存在下肢神经病变和血管病变的症状和体征，足部常常出现混合性溃疡或坏疽，辅助检查提示下肢供血不足和神经病变同时存在。
【治疗】
1.治疗原则 糖尿病足的治疗涉及临床多个科系，应中西并重、内外结合、多学科协作治疗。根据糖尿病足不同的病变性质，治疗的重点亦有不同。对于血管病变性糖尿病足，以血管重建、改善肢体缺血状态为主要的治疗方法；对于神经病变性糖尿病足，以改善神经功能、控制局部感染为主要的治疗方法；对于混合性糖尿病足，则需要恢复肢体供血、改善神经功能、控制感染并重。
2.西医治疗
(1)基础治疗 控制血糖、血压、血脂，对于局部有感染性创面的患者，可根据细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素。糖尿病合并的心脑血管疾病和肾病均对糖尿病足的预后有严重影响，需要请相关专业的医生共同制定相应的治疗方案，尽快使患者的合并疾病得以稳定。
(2)针对血管病变的治疗 应用扩张血管、抑制血小板黏附聚集、降低血液黏稠度、改善微循环以及必要时的抗凝溶栓药物，目的是改善及恢复足部的血液循环。常用的药物有西洛他唑、贝前列素钠、前列地尔、盐酸沙格雷酯、阿司匹林、氢氯吡格雷、肝素、低分子肝素、尿激酶等。当足部出现缺血性溃疡、足趾坏疽或静息痛时，需要血管重建手术以尽快改善肢体供血，防止出现溃疡坏疽部位的进一步加重，目前的血管重建手术以微创介入手术为主，常用的方法有球囊扩张术、支架成形术、动脉腔内减容手术等，必要时可行血管内膜剥脱术或血管搭桥术。
(3)针对神经病变的治疗 采用营养神经或改善神经末梢功能的药物，常用的有B族维生素，单唾液酸神经节苷脂（GM1）、神经生长因子（NGF）等。糖尿病血管病变和神经病变在病因病理上相互交叉，病情相互影响，在治疗上也常常将两类药物联合应用。
3.中医治疗
糖尿病足属于中医学“脱疽”“脉痹”的范畴，辨证论治是临证中必须要遵循的原则，辨证时需将局部辨证和全身辨证相结合。
(1)阴虚血瘀证
证候：患侧肢体麻木、刺痛、烧灼等感觉，行走后肢体疼痛加重，甚至出现午后及夜间静息痛，趺阳脉搏动减弱或消失，常伴有口干渴，便秘；舌质暗红，舌体瘦弱，少苔，脉细涩。
治法：养阴生津，活血通脉。
方药：增液汤合活血通脉汤加减。
(2)湿热毒盛证
证候：患足肿胀疼痛，溃破腐烂，多向足掌部蔓延，脓液恶臭，趺阳脉搏动正常或减弱，伴发热，食欲不振，便秘；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。
(3)气血亏虚证
证候：患足创面色淡，肉色不鲜，生长迟缓，脓液稀薄，趺阳脉搏动减弱或消失，伴神疲乏力，食少懒言；舌淡红，苔薄，脉沉细无力。
治法：健脾益气，养血通脉。
方药：归脾汤合八珍汤加减。
4.创面治疗 针对糖尿病足的局部病变状况，当出现脓肿形成、肌腱变性等感染严重的情况时，需要急诊进行切开、引流、清创等处置，以避免感染物质向周边或深部组织的蔓延或扩散；对于足趾的坏疽则需在血管重建、供血恢复的基础上进行截趾清创的治疗；禁忌在供血未有效改善的时候进行坏疽部位大范围的清创，避免清创后由于血运不足而引起创面的再次加重。针对糖尿病足清创后的创面目前有多种治疗方法可以选择：负压封闭引流、新型功能敷料、富血小板凝胶、祛腐生肌或生肌收口的各种中药制剂；当创面肉芽组织生长满意后，可行植皮手术以尽快封闭创面。
5.截肢术 当创面严重恶化，可能产生败血症或引发其他并发症而危及患者生命时，可行小腿或大腿截肢手术，围手术期应该做好评估。
【预防与调护】
1.糖尿病患者应该规范控制血糖。
2.因糖尿病患者足部常常感觉迟钝，生活起居中需要加强足部护理，防止足部的外伤、烫伤等外来伤害。
3.足部外伤后及时就诊处理，避免加重。
4.做好科普宣传，糖尿病患者经常自我检查足背动脉，如有动脉搏动减弱或消失，及时寻求血管外科医生帮助。
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