摘要 前置胎盘(placenta previa)是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道...

前置胎盘（placenta previa）是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。发病率国外为0.3%～0.5%，国内为0.24%～1.57%。中医无“前置胎盘”的病名，其部分临床症状在“胎漏”等病证中有近似描述，但其病理实质不同。
【病因病理】
1.病因　目前尚不清楚，高龄初产妇（＞35岁）、经产妇及多产妇、吸烟与吸毒妇女均为前置胎盘的高危人群。目前认为，前置胎盘的形成可能与下列因素相关。
(1)子宫内膜病变及损伤　可由多次刮宫、剖宫产、产褥感染、多产、人工流产、引产等引起。
(2)胎盘异常　双胎妊娠等胎盘面积过大；胎盘本身异常，如副胎盘、膜状胎盘等。
(3)受精卵滋养层发育迟缓　受精卵因滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续游走到子宫下段并在该处着床发育成前置胎盘。
(4)辅助生育技术　受精卵可能与子宫内膜发育不同步，且人工植入时可诱发宫缩，致使受精卵着床于子宫下段。
2.分类　根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为四类：
(1)完全性前置胎盘　宫颈内口全被胎盘覆盖。又称为中央性前置胎盘。
(2)部分性前置胎盘　宫颈内口部分被胎盘覆盖。
(3)边缘性前置胎盘　胎盘下缘附着于子宫下段，胎盘边缘达宫颈内口，但未超越宫颈内口。
(4)低置胎盘　胎盘边缘距宫颈内口＜20mm，但未达宫颈内口。
既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性大出血，故称之为“凶险性”前置胎盘。
3.中医病因病机　本病病因病机有胎元本身及母体两个方面。胎元方面多因父母先天精气不足造成胎元不能成实，发育不良而延缓着床时机；母体方面多因禀赋不足或房劳、多产伤肾，气血不足，造成天癸紊乱，胎元不能准时、精确着床所致。多由冲任气血不调，胎元不固而致。
【临床表现】
1.症状　妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生大出血而导致休克。阴道流血发生时间、次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多在妊娠28周左右，称“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘介于两者之间。
2.体征　患者一般情况与出血量有关，大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。腹部检查：子宫软，无压痛，子宫大小与停经月份相符；由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，1/3合并有胎位异常；出血不多时胎心正常，出血多时胎儿可因缺氧而导致窘迫，严重时可出现胎死宫内。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史　以往有多次刮宫、产褥感染、剖宫产等病史；或高龄产妇或双胎妊娠史；吸烟或滥用麻醉药史。
2.临床表现　有上述症状及体征。
3.辅助检查 ①血常规可了解贫血情况。②超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。③产后检查胎膜及胎盘，前置部分的胎盘有陈旧性血块附着，呈黑紫色，如胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则可诊断为前置胎盘。
（二）辨证要点
本病的辨证应根据阴道流血的量、色、质，结合兼症、舌脉进行综合分析。
（三）鉴别诊断
主要与胎盘早剥、早产、胎盘边缘血窦破裂、帆状胎盘等疾病鉴别。可借助超声检查确诊。此外，尚需与宫颈病变如宫颈息肉、子宫颈癌所致的流血相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
前置胎盘属产科急症，需根据孕妇出血量的多少、有无休克、前置胎盘的类型、妊娠周数、产次、胎儿是否存活、是否临产、宫颈扩张程度等综合分析后确定治疗方案，以西医治疗为主，可佐以中医健脾固肾、益气升阳治疗。
（二）西医治疗
处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。
1.期待疗法　在保证母儿安全的前提下使孕期达到或更接近足月妊娠，从而提高胎儿的成活率。期待疗法适于妊娠36周以前，胎儿体重＜2000g，阴道流血量不多，产妇一般情况好，胎儿存活者。
(1)休息，绝对卧床，取左侧卧位；保持平静的状态，适当给予地西泮等镇静剂。
(2)间断吸氧，每日3次，每次20～30分钟，以提高胎儿血氧供应。
(3)密切观察阴道流血量，禁止阴道检查及肛检；采用超声检查时应谨慎，动作需轻柔。
(4)监护胎儿宫内情况。
(5)纠正孕妇贫血，维持血容量，使血红蛋白保持在110g/L以上，血细胞比容＞0.30。
(6)给予广谱抗生素预防感染。
(7)在期待治疗中，应用宫缩抑制剂可赢得时间，常用硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。需终止妊娠者，若胎龄＜35周，应促胎肺成熟，地塞米松每次6mg肌注，每12小时一次，共4次。如情况紧急可在羊膜腔内注入地塞米松10mg。
2.终止妊娠　终止妊娠的指征：反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，应及时终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。
(1)剖宫产术　是处理前置胎盘的主要手段，可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母子相对安全。剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间不能结束分娩；胎心胎位异常。剖宫产切口可根据超声定位避开胎盘。术前积极纠正贫血、预防感染、备血等，同时做好处理产后出血和新生儿抢救复苏准备。
(2)阴道分娩　边缘性前置胎盘、低置胎盘枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间内能结束分娩者，可予试产。阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血和促进子宫收缩的目的，如人工破膜后胎先露仍下降不顺利，应立即改行剖宫产术。
3.紧急转送　当地无医疗条件处理，先输液输血，消毒后阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转至上级医院治疗。
（三）中医治疗
本病治疗以健脾固肾、益气升阳固冲、止血安胎为要，必须结合西医产科综合分析确定治疗方案，辅以益肾养血之法，出血期结合止血固胎之法，可有助于受损子宫内膜的修复，有助于止血及提高胎儿的存活能力，从而达到良好的治疗效果。可采用举元煎（《景岳全书》）合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减（炙黄芪、太子参、白术炭、升麻、炒杜仲、菟丝子、川断、阿胶珠、仙鹤草、炙甘草）。
【预防与调护】
注意经期卫生，做好计划生育，防止多产，避免多次刮宫及感染，以防发生子宫内膜损伤或者子宫内膜炎；孕前应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其是首胎剖宫产率；加强产前检查，对妊娠期出血，无论出血量多少均需及时就医，做到早期诊断、及时正确处理。
【预后】
前置胎盘如果能早期发现、及时就诊、正确处理，预后一般较好。如出血量较多、病情严重，可危及生命。