摘要 胎盘早剥(placental abruption)是指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。本病是妊娠晚期严重的并发症，发病率约为1%，具有起病急、发病快...

胎盘早剥（placental abruption）是指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。本病是妊娠晚期严重的并发症，发病率约为1%，具有起病急、发病快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。中医无“胎盘早剥”的病名，其部分临床症状在“妊娠腹痛”“胎动不安”“小产”等病证中有近似描述，但其病理实质不同。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因　尚不清楚，可能与下述因素有关：
(1)子宫胎盘血管病变　患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压病、慢性肾脏疾病及全身血管病变时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，可引起远端毛细血管变性、坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，可致使胎盘与子宫壁分离。
(2)机械因素　外伤尤其是腹部直接受撞击或挤压；脐带过短（＜30cm）或者脐带绕颈、绕体时相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；或羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血，均可导致胎盘剥离。
(3)宫腔压力骤减　双胎妊娠第一胎娩出过快；羊水过多人工破膜时羊水骤然流出，均可致宫腔内压力剧减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离。
(4)子宫静脉压突然升高　妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，故子宫静脉淤血，静脉压升高，如果蜕膜静脉床瘀血或破裂而形成胎盘后血肿，则可导致部分或全部胎盘剥离。
(5)其他　一些高危因素如高龄产妇、吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性是无胎盘早剥史孕妇的10倍。
2.病理　主要病理变化是底蜕膜出血形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。如底蜕膜剥离面积较小，出血很快停止，产后检查胎盘时母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成较大胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁，或胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液浸至子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus）。子宫肌层因血液浸润，收缩力减弱，可导致产后出血。严重的胎盘早剥可引发一系列病理生理改变。剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶进入母体血液循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），肺、肾等脏器毛细血管内微血栓形成，可造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质进入母体血液循环越多，可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后消耗大量的凝血因子，并产生高浓度FDP，最终可导致凝血功能障碍。
（二）中医病因病机
中医学认为本病的发生多由素体阴虚，或失血伤阴，或久病失养，或多产房劳，耗散精血。孕后血聚养胎，阴血愈虚，虚热内生，热扰胎元；或因瘀血内停，胞脉阻滞，冲任不固而致本病。
【临床表现与分级】
典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。阴道出血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不相符，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。严重时子宫板硬，宫缩无间歇，压痛明显，胎心率改变或消失，胎位扪不清，孕妇甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。
临床上按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。
0级：分娩后回顾性产后诊断
I级：外出血，子宫软，无胎儿窘迫
Ⅱ级：胎儿宫内窘迫或胎死宫内
Ⅲ级：产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史　有慢性高血压病、妊娠期高血压疾病，或腹部直接撞击史，或有羊水过多骤然流出等病史。
2.临床表现　妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前阴道流血，量或多或少，可见腹痛、贫血，或伴休克表现。腹部检查：子宫体压痛明显，硬如板状，或宫底高，胎位不清，胎心不规律或消失。
3.辅助检查 ①全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等：Ⅲ级患者应检测肾功能及血气分析，若并发DIC，应行DIC筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定）。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。血纤维蛋白原＜205g/L为异常；如果＜105g/L则对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2mL于一试管中，轻叩管壁，7分钟后观察是否有血块形成，若无血块或血块质量差，说明有凝血障碍。②超声检查：可显示胎盘与子宫壁之间有无剥离出血及其程度，还可了解胎儿宫内情况。③电子胎心监护，协助判断胎儿宫内情况。
（二）辨证要点
本病的辨证应根据阴道流血的量、色、质，腹痛的性质和程度，结合兼证和舌脉进行综合分析。
（三）鉴别诊断
1.前置胎盘　0级和Ⅰ级胎盘早剥也可为无痛性阴道流血，子宫后壁的胎盘早剥腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，借助超声检查可鉴别。
2.先兆子宫破裂　往往发生在分娩过程中，宫缩强烈，下腹疼痛拒按，烦躁不安，阴道少量流血，有胎儿窘迫征象，与Ⅱ级和Ⅲ级胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等；胎盘早剥子宫呈板样硬。
【治疗】
（一）治疗思路
本病的治疗是以控制出血、抢救休克、治疗并发症为主。怀疑胎盘早剥者应立即入院治疗。对于仅由超声检查发现，无自觉症状的轻度胎盘早剥患者，如胎儿存活可选择期待疗法，但需对母儿进行严密监测，观察胎盘剥离面积有无增大、有无胎儿窘迫等。如果出现内外出血增多、胎儿窘迫、胎儿已经或基本成熟则应立即终止妊娠。中医治疗以止血安胎、理气止痛为原则，多用于0级、Ⅰ级处理和善后调理。
（二）西医治疗
治疗原则为早期识别，积极处理休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。
1.纠正休克　对处于休克状态的危重患者，应开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血液循环。最好输新鲜血，应使血细胞比容＞0.3，血红蛋白维持在100g/L，尿量＞30mL/h。
2.终止妊娠　根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。
(1)剖宫产　胎盘早剥剖宫产指征：①Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者。②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者。③Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。④破膜后产程无进展者。⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。术中取出胎儿、胎盘后，应及时于宫体肌注缩宫素。若发现子宫胎盘卒中，应按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫可收缩转佳。若发生DIC及难以控制的大出血，应快速输血、凝血因子，并行子宫切除术。
(2)阴道分娩　0级、Ⅰ级患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩。先行人工破膜使羊水缓慢流出，缩减子宫腔容积，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，必要时配合静滴缩宫素缩短第二产程。分娩过程中，应密切观察血压、心率、宫底高度、宫缩情况及胎儿宫内情况的变化等。一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应改行剖宫产结束分娩。
3.并发症的处理
(1)产后出血　胎儿娩出后立即应用子宫收缩剂（如缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂等），并人工剥离胎盘、持续子宫按摩。若仍不能有效控制出血，或血不凝、凝块较软等，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫切除术。
(2)凝血功能障碍　必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母体血液循环的基础上纠正凝血功能障碍。①补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血及血小板。最好同时输纤维蛋白原。②肝素：DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。③抗纤溶药物：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。
(3)肾衰竭　尿量＜30mL/h或无尿（＜100mL/24h）应及时补充血容量；＜17mL/h或无尿时则有肾衰竭的可能，应予20%甘露醇250mL快速静脉滴注，或呋塞米40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般于1～2日内尿量恢复。经治疗尿量不增，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾衰竭情况严重，已出现尿毒症，此时应行透析疗法。
（三）中医治疗
中医治疗以止血安胎为原则。临床上需与西医产科结合，积极救治。
【预防与调护】
加强产前保健，积极预防与治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压病、慢性肾炎；避免长时间仰卧。羊膜腔穿刺应避免刺破胎盘。产前检查动作要轻柔，处理羊水过多及双胎分娩时避免子宫体积骤然缩小、宫腔压力骤然降低。
【预后】
胎盘早剥起病急，进展快，如未及时处理，可威胁母儿生命。当胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多数缺氧死亡。