摘要
受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。但两者略有差别，即异位妊娠比宫外孕含义更广。根据受精卵在...
受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。但两者略有差别，即异位妊娠比宫外孕含义更广。根据受精卵在子宫体腔外种植部位的不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠及子宫残角妊娠等。宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率为2%～3%。近年来由于性传播疾病、盆腔手术、妇科微创手术的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显升高，其中以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的90%～95%。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多见，占78%，其次为峡部、伞部，间质部较少见。故本节主要介绍输卵管妊娠。中医古籍中无此病名，在“癥瘕”“妊娠腹痛”病证中有类似症状的描述，但其病理实质与结局转归完全不同。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)输卵管炎症 是输卵管妊娠最主要的病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可引起黏膜粘连，管腔变窄、阻塞，或使黏膜纤毛功能受损；输卵管周围炎主要累及输卵管浆膜层或肌层，与周围组织粘连，使输卵管扭曲、管腔狭窄，管壁肌层蠕动减弱，这些均可阻碍受精卵在输卵管内的正常运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染可累及黏膜引起炎症，而流产或分娩后的感染往往可导致输卵管周围炎。输卵管结核使肌壁发生结节性增生，影响其蠕动功能，多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。
(2)输卵管手术史 有输卵管手术及绝育术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。曾行输卵管粘连分离术或成形术者，亦可引起输卵管妊娠。
(3)输卵管发育不良或功能异常 输卵管黏膜纤毛缺如或活动能力差，输卵管先天发育畸形（过长、憩室、双输卵管、副伞等），以及雌孕激素比例失调、精神因素均可影响受精卵的正常运送，而发生输卵管妊娠。
(4)辅助生殖技术 辅助生殖技术的输卵管妊娠发生率比自然妊娠高，约为5%。
(5)避孕失败 宫内节育器（IUD）避孕失败、口服紧急避孕药失败发生异位妊娠的机会较大。
(6)其他 盆腔内肿瘤压迫、子宫内膜异位症形成的粘连可使输卵管移位变形，阻碍受精卵通过，增加受精卵着床于输卵管的可能性。受精卵游走也可导致异位妊娠。
2.病理 输卵管管腔狭窄、管壁薄、内膜的蜕膜反应差，限制了孕卵发育，当妊娠发展到一定时候即可导致以下结局：
(1)输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部或伞部妊娠，一般发生在妊娠8～12周。孕卵生长发育多向管腔凸出，由于绒毛植入管壁肌层，故可破坏肌层微血管，引起出血。出血使孕卵落入管腔，经伞部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附着处分离形成输卵管妊娠完全流产，则出血较少。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍残存管腔内，则形成输卵管不全流产，此时因残存管腔的绒毛仍保持活力，可继续侵蚀输卵管组织引起反复出血。管壁肌层薄弱收缩力差，血管开放，出血较多，故可形成输卵管内、盆腔、甚至腹腔血肿。
(2)输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，一般发生在6周左右。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血，严重时可引起休克，危及生命。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全部为输卵管妊娠破裂，一般发生在妊娠12～16周。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，一旦破裂往往在极短时间内出现大量腹腔内出血而发生休克。
(3)继发腹腔妊娠 当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，如果绒毛组织附着于大网膜或肠管壁，胚胎继续生存，可形成继发性腹腔妊娠。
(4)陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠破裂或流产后，如反复少量出血，腹腔内积血被周围大网膜及肠管包裹，可形成血肿，日久血肿机化变硬并与周围组织粘连，可形成盆腔包块，称为陈旧性宫外孕。
(5)子宫的变化 输卵管妊娠时，受妊娠期内分泌影响，子宫增大变软，但小于停经月份。宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，当孕卵死亡后，脱落蜕膜常呈整块片状或三角形，随阴道流血排出，称蜕膜管型，但有时也呈细小碎片脱落。
（二）中医病因病机
本病的基本病机是少腹瘀滞、胎阻胞络或瘀结成癥。当异位胎元自然坠落或胀破胞脉胞络时，可出现血溢于少腹。如异位胎元完全脱落随之死亡、胞脉未破则内出血不多，病情较缓；如异位胎元脱落不全或胀破胞脉胞络则内出血较多，则病情危急，甚至短时间内可发展成气陷血脱、阴阳离决的危急重症。
1.胎阻胞络 素体肾气不足或早婚房劳多产，损伤肾气，或经期产后摄生不慎，或手术损伤，外感湿热或寒湿，与血搏结，使胞络通而不畅，胎元结成后不能运达胞宫，种植于胞络之中。
2.气虚血瘀 素体虚弱，或饮食劳倦伤脾，气虚运血无力，血行瘀滞，胎元种植发育于胞络之中，后因营养不良而胎元部分坠落，胞络损伤则血内溢。
3.气陷血脱 胎元种植于子宫之外，发育于胞络之中，胀破胞脉胞络则血内崩，阴血暴亡，气随血脱。
4.瘀结成癥 发育于胞络之中的胎元全部坠落，胞络损伤则血内溢，内溢之血日久积结成癥。
【临床表现】
输卵管妊娠在未发生流产或破裂前，往往无明显症状，部分患者可有下腹一侧隐痛。尿妊娠试验为阳性或弱阳性。输卵管妊娠破损后，以下腹痛和阴道异常流血为主要症状，病情缓急轻重与孕卵着床部位、流产或破裂、内出血量多少等有关。
1.症状
(1)停经 患者多有6～8周的停经史，但有20%～30%的患者无明显停经。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。
(2)腹痛 患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与内出血量有关，可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠陷凹时，可引起肛门坠胀和排便感。
(3)阴道流血 常为少量不规则流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。少数流血较多者可见到子宫蜕膜管型或碎片排出。一般在病灶去除（药物或手术）后阴道流血停止。
(4)晕厥与休克 由腹腔内大量出血及剧烈腹痛所致，其程度与内出血的速度及量有关，但与阴道流血量不成正比。
(5)腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较长者，由于血液凝固易与周围组织或器官粘连而形成包块，包块较大或位置较高，腹部可扪及。
2.体征
(1)一般情况 内出血较多时患者呈贫血貌，可有面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但一般不超过38℃。
(2)腹部检查 下腹部压痛和反跳痛明显，尤以病侧为甚，但腹肌紧张常较轻。内出血多时，叩诊有移动性浊音。陈旧性异位妊娠包块较大或位置较高者腹部可扪及。
(3)妇科检查 阴道内可见来自宫腔的少量血液，后穹隆饱满，有触痛。子宫颈摇举痛。子宫稍大变软，但小于停经月份。内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫一侧可触及肿块，有触痛。遗留陈旧性异位妊娠时，可在子宫直肠窝处触及半实质性压痛包块、边界清楚、不易与子宫分开，日久血肿包块机化变硬。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
根据病史（包括停经史及盆腔炎性疾病史、痛经史、盆腔或宫腔手术和人工流产史等），结合临床表现可做出初步判断，结合化验检查与辅助检查确诊。
1.妊娠试验 动态监测血β-hCG是评价异位妊娠保守治疗效果的重要指标。但异位妊娠时血β-hCG往往低于正常宫内妊娠，且48小时内上升不足66%。血β-hCG阴性不能完全排除异位妊娠。
2.超声检查 可了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液。阴道超声较腹部超声检查准确性更高，如能结合血β-hCG水平动态监测，可有助于早期异位妊娠的确诊。
3.阴道后穹隆穿刺 适用于疑有腹腔内出血或超声检查显示有盆腔积液的患者。若穿刺抽出颜色较暗的陈旧不凝血，为阳性，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠或黄体破裂。若穿刺呈阴性，可能是内出血量少或血肿位置较高或子宫直肠陷凹有慢性炎症粘连；若抽出的是能凝固的新鲜血液，则可能是误伤了动静脉血管，但都不能排除异位妊娠。
4.诊断性刮宫 很少应用，适用于不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声不能确定妊娠部位者。刮出物送病理检查，排除宫内妊娠流产。
5.腹腔镜检查 目前很少将腹腔镜作为检查手段，更多作为手术治疗。
（二）辨证要点
根据少腹痛和阴道流血（包括内出血缓急和量）的特点，结合贫血程度、伴随症状及舌脉可辨其虚实缓急。一般来讲，输卵管妊娠未破损型属胎阻胞络之少腹血瘀证；已破损型为气虚血瘀或气陷血脱之少腹蓄血证；陈旧性异位妊娠包块型属瘀结成癥证。由于内出血隐蔽，故稍有疏忽即可发生气血暴脱、阴阳离决的危候。
（三）鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
异位妊娠的治疗主要分药物治疗、手术治疗和期待治疗，取决于异位妊娠的临床类型、发展阶段及病情的缓急轻重。一般应中西药结合以提高疗效。药物治疗必须符合下列条件：①无药物治疗禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂。③妊娠囊直径＜4cm。④血hCG＜2000U/L。⑤无明显内出血。主要禁忌证：①生命体征不稳定。②异位妊娠破裂。③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。手术治疗适用于①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。②异位妊娠有进展者（如血hCG＞3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）。③随诊不可靠者。④有药物治疗禁忌证或药物治疗无效者。⑤持续性异位妊娠者。
（二）大出血时的紧急处理
尽快备血、建立静脉通道，在输血、吸氧、抗休克的同时立即手术，迅速钳夹患侧输卵管病灶控制出血，快速输血、输液、纠正休克。
自体输血：在无血源的紧急情况下是抢救严重内出血伴休克的有效措施，可利用专门的血液回收机对血液进行规范化处理。回收腹腔内血液应符合以下条件：①妊娠＜12周。②内出血时间＜24小时。③显微镜下红细胞破坏率＜30%。每回收100mL血液，加入3.8%枸橼酸钠10mL抗凝。如无血液回收机，则更要严格掌握适用条件，用6～8层无菌纱布或用20μm微孔过滤器过滤后将血液输回患者体内。自体输血400mL以上应给10%葡萄糖酸钙10～20mL，以防止枸橼酸中毒。
（三）手术治疗
在纠正休克和清除腹腔积血后，视病变情况可采取以下手术方式。
1.根治手术 适用于无生育要求、内出血并发休克的急重症患者。目前的循证依据支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除。应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，首先控制出血和补足血容量，再切除输卵管。输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大出血。手术应作患侧输卵管切除或子宫角部楔形切除，必要时切除子宫。
2.保守手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。可根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压术，将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠则可切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠可行病变部位切除及断端吻合。采用显微外科手术可提高以后的妊娠率。
目前多采用腹腔镜下手术。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长、再次发生出血，引起腹痛等症状，称为持续性异位妊娠，发生率为3.9%～11.0%。术后应密切监测血hCG水平，每周一次，直至正常水平。若术后血hCG不降或升高、术后1日血hCG未下降至术前的50%以下或术后12日未下降至术前的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给予甲氨蝶呤等药物治疗，必要时需再手术。发生持续性异位妊娠的有关因素包括术前hCG水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等。
（四）药物治疗
必须符合上述药物治疗的条件，目的是使异位妊娠组织完全溶解，避免输卵管壁因手术损伤形成瘢痕及与周围组织粘连。用药期间应动态监测血β-hCG、超声检查、肝肾功能和血常规，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。若用药后血β-hCG明显下降并连续3次阴性、腹痛消失，阴道流血减少或停止，为显效。若用药后病情无改善，甚至发生急腹痛或输卵管破裂，应立即改用手术治疗。
1.化学药物治疗 常用甲氨蝶呤（MTX），能抑制滋养细胞分裂，破坏绒毛，使胚胎组织死亡、脱落、吸收。①分次给药：MTX 0.4mg/（kg·d），肌内注射，每日1次，共5次。②单次给药：MTX按50mg/m²，肌内注射1次。给药后应每隔3日复查血β-hCG和超声。若在治疗后7日血β-hCG下降小于15%，应重复以上剂量治疗。以后，每周重复测血β-hCG直到降至5U/L，一般需3～4周。
2.中医中药治疗 根据疾病发展阶段和临床类型联合化学药物辨证论治，以活血化瘀、杀胚消癥为主要治法，遣方用药应注意，峻猛药中病即止，以防再次出血。
(1)未破损期——胎阻胞络证
证候：短暂停经后下腹一侧隐痛，妊娠试验阳性或弱阳性，血β-hCG升高缓慢；超声探及一侧附件混合性占位，宫内无孕囊。舌暗红苔薄白，脉弦细涩。
治法：活血祛瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方（山西医科大学第一医院）加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。（宫外孕Ⅱ号方（山西医科大学第一医院）：赤芍 丹参 桃仁 三棱 莪术）
本期患者内服中药应酌情与西药同时使用，以提高杀胚效力。
(2)已破损期
1）不稳定型——胎元阻络、气虚血瘀证（输卵管妊娠流产）
证候：停经后下腹一侧轻微疼痛反复发作，血β-hCG动态监测缓慢升高；超声探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊。舌淡暗苔薄白，脉细滑。
治法：益气化瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅰ号方（山西医科大学第一医院）加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。（宫外孕Ⅰ号方（山西医科大学第一医院）：赤芍 丹参 桃仁）
本型患者容易反复内出血，应中西药物配合继续杀胚，动态监测血β-hCG、超声和血常规，做好随时抢救休克的准备。
2）休克型——气陷血脱证（输卵管妊娠破裂）
证候：停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降；后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血；或超声探及一侧附件混合性囊性占位，子宫直肠陷凹积液。舌淡暗苔薄白，脉沉细或芤。
治法：回阳救脱，补气举陷。
方药：参附汤（《世医得效方》）合生脉散（《内外伤辨惑论》）加黄芪、柴胡、炒白术。
休克型应中西医结合积极抢救，立即吸氧、输液、输血，补足血容量，维持血压和酸碱平衡。同时可服用中成药参附口服液加生脉口服液。病人应绝对卧床，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。在纠正休克的同时应立即手术。
3）包块型——瘀结成癥证（陈旧性异位妊娠）
证候：输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失；血β-hCG持续下降或转阴性；超声探及一侧附件混合性囊性占位。舌质暗苔薄白，脉弦细或涩。
治法：活血化瘀，消癥散结。
方药：①内服方：理冲丸（《医学衷中参西录》）加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。②中药保留灌肠方：桃仁、赤芍、蒲公英、三棱、莪术、丹参、透骨草。
（五）期待疗法
适应证：①腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据。②无腹腔内出血。③血β-hCG值低于1500U/L，并持续下降。④附件包块＜3cm或未探及。⑤随诊可靠。⑥必须向家属说明病情以征得同意。
临床有少数输卵管妊娠可发生自然流产和被吸收，内出血少而无须手术和药物治疗。期待过程中应密切观察生命体征、腹痛变化，采用超声、血β-hCG和血常规动态监测。一旦病情加重，应及时手术或药物治疗。
【预防与调护】
1.育龄妇女应采取切实可行的避孕措施，减少人工流产等，避免生殖器感染。
2.放置宫内节育器、施行人工流产等宫腔内操作时，要严格遵守无菌操作常规，防止盆腔感染和损伤。
3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症及性传播疾病。
4.确诊异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压，避免不必要的妇科检查；专人护理，密切观察病情变化。
【预后】
输卵管妊娠如能早期确诊和及时规范治疗，预后大多良好。约有10%患者会再次罹患异位妊娠，另有50%～60%可继发不孕症。腹腔内大出血者若抢救不及时，可因休克导致死亡。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率为2%～3%。近年来由于性传播疾病、盆腔手术、妇科微创手术的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显升高，其中以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的90%～95%。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多见，占78%，其次为峡部、伞部，间质部较少见。故本节主要介绍输卵管妊娠。中医古籍中无此病名，在“癥瘕”“妊娠腹痛”病证中有类似症状的描述，但其病理实质与结局转归完全不同。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)输卵管炎症 是输卵管妊娠最主要的病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可引起黏膜粘连，管腔变窄、阻塞，或使黏膜纤毛功能受损；输卵管周围炎主要累及输卵管浆膜层或肌层，与周围组织粘连，使输卵管扭曲、管腔狭窄，管壁肌层蠕动减弱，这些均可阻碍受精卵在输卵管内的正常运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染可累及黏膜引起炎症，而流产或分娩后的感染往往可导致输卵管周围炎。输卵管结核使肌壁发生结节性增生，影响其蠕动功能，多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。
(2)输卵管手术史 有输卵管手术及绝育术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。曾行输卵管粘连分离术或成形术者，亦可引起输卵管妊娠。
(3)输卵管发育不良或功能异常 输卵管黏膜纤毛缺如或活动能力差，输卵管先天发育畸形（过长、憩室、双输卵管、副伞等），以及雌孕激素比例失调、精神因素均可影响受精卵的正常运送，而发生输卵管妊娠。
(4)辅助生殖技术 辅助生殖技术的输卵管妊娠发生率比自然妊娠高，约为5%。
(5)避孕失败 宫内节育器（IUD）避孕失败、口服紧急避孕药失败发生异位妊娠的机会较大。
(6)其他 盆腔内肿瘤压迫、子宫内膜异位症形成的粘连可使输卵管移位变形，阻碍受精卵通过，增加受精卵着床于输卵管的可能性。受精卵游走也可导致异位妊娠。
2.病理 输卵管管腔狭窄、管壁薄、内膜的蜕膜反应差，限制了孕卵发育，当妊娠发展到一定时候即可导致以下结局：
(1)输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部或伞部妊娠，一般发生在妊娠8～12周。孕卵生长发育多向管腔凸出，由于绒毛植入管壁肌层，故可破坏肌层微血管，引起出血。出血使孕卵落入管腔，经伞部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附着处分离形成输卵管妊娠完全流产，则出血较少。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍残存管腔内，则形成输卵管不全流产，此时因残存管腔的绒毛仍保持活力，可继续侵蚀输卵管组织引起反复出血。管壁肌层薄弱收缩力差，血管开放，出血较多，故可形成输卵管内、盆腔、甚至腹腔血肿。
(2)输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，一般发生在6周左右。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血，严重时可引起休克，危及生命。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全部为输卵管妊娠破裂，一般发生在妊娠12～16周。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，一旦破裂往往在极短时间内出现大量腹腔内出血而发生休克。
(3)继发腹腔妊娠 当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，如果绒毛组织附着于大网膜或肠管壁，胚胎继续生存，可形成继发性腹腔妊娠。
(4)陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠破裂或流产后，如反复少量出血，腹腔内积血被周围大网膜及肠管包裹，可形成血肿，日久血肿机化变硬并与周围组织粘连，可形成盆腔包块，称为陈旧性宫外孕。
(5)子宫的变化 输卵管妊娠时，受妊娠期内分泌影响，子宫增大变软，但小于停经月份。宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，当孕卵死亡后，脱落蜕膜常呈整块片状或三角形，随阴道流血排出，称蜕膜管型，但有时也呈细小碎片脱落。
（二）中医病因病机
本病的基本病机是少腹瘀滞、胎阻胞络或瘀结成癥。当异位胎元自然坠落或胀破胞脉胞络时，可出现血溢于少腹。如异位胎元完全脱落随之死亡、胞脉未破则内出血不多，病情较缓；如异位胎元脱落不全或胀破胞脉胞络则内出血较多，则病情危急，甚至短时间内可发展成气陷血脱、阴阳离决的危急重症。
1.胎阻胞络 素体肾气不足或早婚房劳多产，损伤肾气，或经期产后摄生不慎，或手术损伤，外感湿热或寒湿，与血搏结，使胞络通而不畅，胎元结成后不能运达胞宫，种植于胞络之中。
2.气虚血瘀 素体虚弱，或饮食劳倦伤脾，气虚运血无力，血行瘀滞，胎元种植发育于胞络之中，后因营养不良而胎元部分坠落，胞络损伤则血内溢。
3.气陷血脱 胎元种植于子宫之外，发育于胞络之中，胀破胞脉胞络则血内崩，阴血暴亡，气随血脱。
4.瘀结成癥 发育于胞络之中的胎元全部坠落，胞络损伤则血内溢，内溢之血日久积结成癥。
【临床表现】
输卵管妊娠在未发生流产或破裂前，往往无明显症状，部分患者可有下腹一侧隐痛。尿妊娠试验为阳性或弱阳性。输卵管妊娠破损后，以下腹痛和阴道异常流血为主要症状，病情缓急轻重与孕卵着床部位、流产或破裂、内出血量多少等有关。
1.症状
(1)停经 患者多有6～8周的停经史，但有20%～30%的患者无明显停经。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。
(2)腹痛 患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与内出血量有关，可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠陷凹时，可引起肛门坠胀和排便感。
(3)阴道流血 常为少量不规则流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。少数流血较多者可见到子宫蜕膜管型或碎片排出。一般在病灶去除（药物或手术）后阴道流血停止。
(4)晕厥与休克 由腹腔内大量出血及剧烈腹痛所致，其程度与内出血的速度及量有关，但与阴道流血量不成正比。
(5)腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较长者，由于血液凝固易与周围组织或器官粘连而形成包块，包块较大或位置较高，腹部可扪及。
2.体征
(1)一般情况 内出血较多时患者呈贫血貌，可有面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但一般不超过38℃。
(2)腹部检查 下腹部压痛和反跳痛明显，尤以病侧为甚，但腹肌紧张常较轻。内出血多时，叩诊有移动性浊音。陈旧性异位妊娠包块较大或位置较高者腹部可扪及。
(3)妇科检查 阴道内可见来自宫腔的少量血液，后穹隆饱满，有触痛。子宫颈摇举痛。子宫稍大变软，但小于停经月份。内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫一侧可触及肿块，有触痛。遗留陈旧性异位妊娠时，可在子宫直肠窝处触及半实质性压痛包块、边界清楚、不易与子宫分开，日久血肿包块机化变硬。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
根据病史（包括停经史及盆腔炎性疾病史、痛经史、盆腔或宫腔手术和人工流产史等），结合临床表现可做出初步判断，结合化验检查与辅助检查确诊。
1.妊娠试验 动态监测血β-hCG是评价异位妊娠保守治疗效果的重要指标。但异位妊娠时血β-hCG往往低于正常宫内妊娠，且48小时内上升不足66%。血β-hCG阴性不能完全排除异位妊娠。
2.超声检查 可了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液。阴道超声较腹部超声检查准确性更高，如能结合血β-hCG水平动态监测，可有助于早期异位妊娠的确诊。
3.阴道后穹隆穿刺 适用于疑有腹腔内出血或超声检查显示有盆腔积液的患者。若穿刺抽出颜色较暗的陈旧不凝血，为阳性，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠或黄体破裂。若穿刺呈阴性，可能是内出血量少或血肿位置较高或子宫直肠陷凹有慢性炎症粘连；若抽出的是能凝固的新鲜血液，则可能是误伤了动静脉血管，但都不能排除异位妊娠。
4.诊断性刮宫 很少应用，适用于不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声不能确定妊娠部位者。刮出物送病理检查，排除宫内妊娠流产。
5.腹腔镜检查 目前很少将腹腔镜作为检查手段，更多作为手术治疗。
（二）辨证要点
根据少腹痛和阴道流血（包括内出血缓急和量）的特点，结合贫血程度、伴随症状及舌脉可辨其虚实缓急。一般来讲，输卵管妊娠未破损型属胎阻胞络之少腹血瘀证；已破损型为气虚血瘀或气陷血脱之少腹蓄血证；陈旧性异位妊娠包块型属瘀结成癥证。由于内出血隐蔽，故稍有疏忽即可发生气血暴脱、阴阳离决的危候。
（三）鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
异位妊娠的治疗主要分药物治疗、手术治疗和期待治疗，取决于异位妊娠的临床类型、发展阶段及病情的缓急轻重。一般应中西药结合以提高疗效。药物治疗必须符合下列条件：①无药物治疗禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂。③妊娠囊直径＜4cm。④血hCG＜2000U/L。⑤无明显内出血。主要禁忌证：①生命体征不稳定。②异位妊娠破裂。③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。手术治疗适用于①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。②异位妊娠有进展者（如血hCG＞3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）。③随诊不可靠者。④有药物治疗禁忌证或药物治疗无效者。⑤持续性异位妊娠者。
（二）大出血时的紧急处理
尽快备血、建立静脉通道，在输血、吸氧、抗休克的同时立即手术，迅速钳夹患侧输卵管病灶控制出血，快速输血、输液、纠正休克。
自体输血：在无血源的紧急情况下是抢救严重内出血伴休克的有效措施，可利用专门的血液回收机对血液进行规范化处理。回收腹腔内血液应符合以下条件：①妊娠＜12周。②内出血时间＜24小时。③显微镜下红细胞破坏率＜30%。每回收100mL血液，加入3.8%枸橼酸钠10mL抗凝。如无血液回收机，则更要严格掌握适用条件，用6～8层无菌纱布或用20μm微孔过滤器过滤后将血液输回患者体内。自体输血400mL以上应给10%葡萄糖酸钙10～20mL，以防止枸橼酸中毒。
（三）手术治疗
在纠正休克和清除腹腔积血后，视病变情况可采取以下手术方式。
1.根治手术 适用于无生育要求、内出血并发休克的急重症患者。目前的循证依据支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除。应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，首先控制出血和补足血容量，再切除输卵管。输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大出血。手术应作患侧输卵管切除或子宫角部楔形切除，必要时切除子宫。
2.保守手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。可根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压术，将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠则可切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠可行病变部位切除及断端吻合。采用显微外科手术可提高以后的妊娠率。
目前多采用腹腔镜下手术。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长、再次发生出血，引起腹痛等症状，称为持续性异位妊娠，发生率为3.9%～11.0%。术后应密切监测血hCG水平，每周一次，直至正常水平。若术后血hCG不降或升高、术后1日血hCG未下降至术前的50%以下或术后12日未下降至术前的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给予甲氨蝶呤等药物治疗，必要时需再手术。发生持续性异位妊娠的有关因素包括术前hCG水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等。
（四）药物治疗
必须符合上述药物治疗的条件，目的是使异位妊娠组织完全溶解，避免输卵管壁因手术损伤形成瘢痕及与周围组织粘连。用药期间应动态监测血β-hCG、超声检查、肝肾功能和血常规，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。若用药后血β-hCG明显下降并连续3次阴性、腹痛消失，阴道流血减少或停止，为显效。若用药后病情无改善，甚至发生急腹痛或输卵管破裂，应立即改用手术治疗。
1.化学药物治疗 常用甲氨蝶呤（MTX），能抑制滋养细胞分裂，破坏绒毛，使胚胎组织死亡、脱落、吸收。①分次给药：MTX 0.4mg/（kg·d），肌内注射，每日1次，共5次。②单次给药：MTX按50mg/m²，肌内注射1次。给药后应每隔3日复查血β-hCG和超声。若在治疗后7日血β-hCG下降小于15%，应重复以上剂量治疗。以后，每周重复测血β-hCG直到降至5U/L，一般需3～4周。
2.中医中药治疗 根据疾病发展阶段和临床类型联合化学药物辨证论治，以活血化瘀、杀胚消癥为主要治法，遣方用药应注意，峻猛药中病即止，以防再次出血。
(1)未破损期——胎阻胞络证
证候：短暂停经后下腹一侧隐痛，妊娠试验阳性或弱阳性，血β-hCG升高缓慢；超声探及一侧附件混合性占位，宫内无孕囊。舌暗红苔薄白，脉弦细涩。
治法：活血祛瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方（山西医科大学第一医院）加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。（宫外孕Ⅱ号方（山西医科大学第一医院）：赤芍 丹参 桃仁 三棱 莪术）
本期患者内服中药应酌情与西药同时使用，以提高杀胚效力。
(2)已破损期
1）不稳定型——胎元阻络、气虚血瘀证（输卵管妊娠流产）
证候：停经后下腹一侧轻微疼痛反复发作，血β-hCG动态监测缓慢升高；超声探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊。舌淡暗苔薄白，脉细滑。
治法：益气化瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅰ号方（山西医科大学第一医院）加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。（宫外孕Ⅰ号方（山西医科大学第一医院）：赤芍 丹参 桃仁）
本型患者容易反复内出血，应中西药物配合继续杀胚，动态监测血β-hCG、超声和血常规，做好随时抢救休克的准备。
2）休克型——气陷血脱证（输卵管妊娠破裂）
证候：停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降；后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血；或超声探及一侧附件混合性囊性占位，子宫直肠陷凹积液。舌淡暗苔薄白，脉沉细或芤。
治法：回阳救脱，补气举陷。
方药：参附汤（《世医得效方》）合生脉散（《内外伤辨惑论》）加黄芪、柴胡、炒白术。
休克型应中西医结合积极抢救，立即吸氧、输液、输血，补足血容量，维持血压和酸碱平衡。同时可服用中成药参附口服液加生脉口服液。病人应绝对卧床，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。在纠正休克的同时应立即手术。
3）包块型——瘀结成癥证（陈旧性异位妊娠）
证候：输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失；血β-hCG持续下降或转阴性；超声探及一侧附件混合性囊性占位。舌质暗苔薄白，脉弦细或涩。
治法：活血化瘀，消癥散结。
方药：①内服方：理冲丸（《医学衷中参西录》）加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。②中药保留灌肠方：桃仁、赤芍、蒲公英、三棱、莪术、丹参、透骨草。
（五）期待疗法
适应证：①腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据。②无腹腔内出血。③血β-hCG值低于1500U/L，并持续下降。④附件包块＜3cm或未探及。⑤随诊可靠。⑥必须向家属说明病情以征得同意。
临床有少数输卵管妊娠可发生自然流产和被吸收，内出血少而无须手术和药物治疗。期待过程中应密切观察生命体征、腹痛变化，采用超声、血β-hCG和血常规动态监测。一旦病情加重，应及时手术或药物治疗。
【预防与调护】
1.育龄妇女应采取切实可行的避孕措施，减少人工流产等，避免生殖器感染。
2.放置宫内节育器、施行人工流产等宫腔内操作时，要严格遵守无菌操作常规，防止盆腔感染和损伤。
3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症及性传播疾病。
4.确诊异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压，避免不必要的妇科检查；专人护理，密切观察病情变化。
【预后】
输卵管妊娠如能早期确诊和及时规范治疗，预后大多良好。约有10%患者会再次罹患异位妊娠，另有50%～60%可继发不孕症。腹腔内大出血者若抢救不及时，可因休克导致死亡。
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