摘要
急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis, AGN)是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全为特...
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN）是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全为特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。小儿时期以前者占绝大多数。本节内容主要介绍APSGN，该病任何年龄皆可发病，5～14岁为多见，2岁以下少见。男女发病比例约为2∶1。预后一般良好，多数在半年内恢复正常，少数尿轻微改变持续1年左右。
本病中医学属“水肿”之“阳水”“尿血”等范畴。早期多属实证，后期多属虚证或虚中夹实。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 最常见的是A组乙型溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等也可致病。另外，某些病毒（如流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒等）、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染也可导致急性肾炎。
(2)发病机制 细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株侵袭机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后，形成免疫复合物，称循环免疫复合物（CIC）。CIC经血循环流经肾，沉着在肾小球基底膜上，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。若原先固着在肾小球基底膜的抗原与其产生的抗体，在抗原存在的部位发生反应，即为原位免疫复合物型损伤。此外，某些链球菌可通过神经氨酸苷酶或其产物的作用，与机体的免疫球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。免疫损伤使肾小球基底膜破坏，血浆蛋白、红细胞和白细胞渗出形成血尿、蛋白尿和管型尿，肾小球毛细血管内皮增生、肿胀，管腔变窄，甚至堵塞，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，从而使水钠潴留，产生水肿，血容量扩大，静脉压升高，循环负荷加重并产生高血压。
(3)病理 急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的病变呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，炎症细胞浸润，毛细血管管腔变窄。严重时肾小囊壁层细胞增生形成新月体，使囊腔变窄。免疫荧光检查在毛细血管袢和系膜区见到颗粒状IgG、补体C3、IgM、IgA等沉积物。电镜下，在基底膜上皮侧可见“驼峰”样电子致密物沉积，为本病的特征性改变。
2.中医病因病机 本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱，以致邪毒入里，伤及脏腑，导致肺、脾、肾三脏功能失调。
风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，宣降失司，通调失职，水道不利，以致风遏水阻、水湿溢于肌肤发为水肿；疮疡热毒内侵，初伤肺脾，继伤及肾，肺失通调，脾失健运，水失所主，三焦气化失常，则水泛为肿；湿热下注，热毒内侵，损伤下焦血络导致血尿。湿热久稽，耗气伤阴，导致邪恋正虚，使病程迁延。临床上出现手足心热、盗汗的阴虚邪恋之证；或出现身倦乏力，纳少便溏，易于感冒的气虚邪恋之证。病久入络，致络脉阻滞，可出现尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之征。
若邪毒炽盛，郁于肝经，肝阳上亢，引动肝风，可致头痛、眩晕，甚则惊厥、神昏。若水邪泛滥，阻遏气机，上凌心肺，肺失肃降，心失所养，则咳嗽、气急、胸闷、心悸，甚则发绀。若湿浊内盛，壅塞三焦，升降失常，水毒内闭，则见少尿无尿，恶心呕吐，甚则昏迷。
总之，本病病位在肺、脾、肾。病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状仅发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。
1.前驱感染 发病前1～3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染，经1～3周无症状的间歇期而急性起病。
2.典型表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等症状。肾炎主要表现为水肿、血尿、蛋白尿和高血压。
(1)水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。1周后常随着尿量的增多而水肿消退。
(2)血尿 50%～70%患者有肉眼血尿，持续1～2周即转显微镜下血尿。镜下血尿常持续1～3个月，少数病例可迁延半年或更久。
(3)蛋白尿 程度不等，有20%可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重的系膜增生。
(4)高血压 30%～80%病例早期可有血压增高，1～2周后随尿量增多血压可逐渐下降，少数可迁延1～2个月。
(5)尿量减少 水肿时尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
3.严重表现 少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状：
(1)严重循环充血 常发生在起病1周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿性啰音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。
(2)高血压脑病 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压升高，往往在150～160mmHg/100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。
(3)急性肾功能不全 常发生于疾病初期，由于尿少、尿闭，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，随尿量增多而好转。
4.非典型表现
(1)无症状性急性肾炎 患儿仅有显微镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现。
(2)肾外症状性急性肾炎 有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。
(3)以肾病综合征表现的急性肾炎 少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
【辅助检查】
1.尿常规 血尿，尿镜检除见多少不等的红细胞外，可见白细胞、颗粒管型、细胞管型等。尿蛋白多在（+）～（+++）之间，且与血尿的程度相平行。
2.血常规 白细胞计数可增高或正常。
3.肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。
4.血清补体 急性期绝大多数患儿总补体（CH50）及C3、C5～C9下降，90%以上于病后8周前恢复。
5.抗链球菌抗体检查 上呼吸道链球菌感染者，其抗链球菌溶血素O（ASO）60%～80%滴度升高，一般于10～14天后开始上升，3～5周达高峰，半数患儿半年后恢复正常。皮肤感染后APSGN者ASO升高不明显，抗脱氧核糖核酸和抗透明质酸酶滴度升高。
6.其他 血沉加快。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3浓度暂时性降低，均可临床诊断为急性肾炎。
2.鉴别诊断
(1)IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾组织活体检查免疫病理诊断。
(2)慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
(3)原发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾组织活体检查病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
(4)继发性肾炎 还应注意与其他系统性疾病继发的肾炎如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等相鉴别，后者多伴有原发疾病特点，可助鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 清除残留感染病灶，积极对症处理，预防急性期并发症。中医治疗急性期以祛邪为主；恢复期则以扶正兼祛邪为要。恢复早期，湿热未尽者，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正；后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益之法。
2.西医治疗
(1)休息 急性期必须卧床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常后方可下床轻微活动。血沉正常后可上学，3个月内宜避免剧烈的体力活动。当尿沉渣细胞绝对计数正常后恢复正常活动。
(2)饮食 有水肿、高血压者应限盐及限水；有氮质血症者应限制蛋白摄入，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d）；尿少尿闭时，应限制高钾食物。
(3)抗感染 有链球菌感染灶者应用青霉素10～14天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。
(4)利尿 水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪，1～2mg/（kg·d），分2次口服；明显循环充血患者可用呋塞米，每次1mg/kg静脉注射，每日1～2次。
(5)降压 凡经休息、限水、限盐、利尿而血压仍高者，或血压迅速升高至140mmHg/90mmHg（18.5/12kPa），且有明显自觉症状时，应给予降压。①卡托普利，为血管紧张素转换酶抑制剂，剂量自0.3～0.5mg/（kg·d）起，最大剂量5～6mg/（kg·d），分3次口服，作用较快，15分钟即见效，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。②硝苯地平（心痛定），开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量为1mg/（kg·d），分3次口服或舌下含服。
(6)严重并发症的治疗
①高血压脑病：选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿者尤宜，起效快，但维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5～20mg溶于100mL葡萄糖液中以每分钟1μg/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶及输液管均应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次0.1～0.3mg/kg，总量不超过10mg，静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。
②急性严重循环充血：严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或依他尼酸静脉注射）。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。
③急性肾功能衰竭：是急性肾炎的主要死亡原因。治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病以八纲辨证结合脏腑辨证为要，常证着重辨表里虚实，变证着重辨脏腑。急性期，邪盛为主，病位主要在肺、脾，治宜宣肺利水，解毒利湿，清热凉血；恢复期正虚邪恋，病位主要在脾、肾，治疗多以扶正祛邪为主；发生水凌心肺、邪陷心肝、水毒内闭等变证时，根据证候分别采用泻肺逐水、平肝泻火、通腑降浊之法，必要时中西医结合抢救治疗。
常证
①风水相搏
【证候】起病急，水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色发亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，恶风寒或发热汗出，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。
【辨证】本证多见于病程早期，以颜面浮肿为甚，伴有风邪表证为特征。
【治法】疏风宣肺，利水消肿。
【方药】麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。咳嗽气喘者，加葶苈子、苏子、射干、桑白皮以泻肺平喘；骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己以疏风散寒；发热，汗出，口干或渴，苔薄黄，偏风热者，加金银花、黄芩以疏风清热；血压升高明显者，去麻黄，加钩藤、夏枯草、石决明平肝潜阳；血尿明显者，加大蓟、小蓟、茜草以清热利湿，凉血止血。
②湿热内侵
【证候】浮肿或轻或重，尿少色赤，皮肤生疮或咽喉肿痛，头身困重，脘闷纳呆，口渴口苦，心烦，大便秘结或溏而不爽，或伴发热，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【辨证】本证常见于湿热、疮毒内归患儿，以血尿，皮肤生疮或咽喉肿痛，头身困重，舌红苔黄腻为特征，血尿是本证突出的表现。
【治法】清热利湿，凉血止血。
【方药】五味消毒饮合小蓟饮子加减。小便赤涩者，加白花蛇舌草、石韦、金钱草以清热利湿；口苦口黏者，加茵陈、龙胆草、苍术、黄连以燥湿清热；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子以燥湿解毒，祛风止痒；大便秘结者，加生大黄以泻火降浊；口苦，心烦者，加龙胆草、黄芩以泻火除烦。
③阴虚邪恋
【证候】神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。
【辨证】本证是恢复期最常见的证型，临床以血尿迁延，手足心热，舌红苔少为特征。
【治法】滋阴补肾，兼清余热。
【方药】知柏地黄丸合二至丸加减。血尿明显者，加小蓟、白茅根以清热利湿；血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草以凉血止血或参三七、琥珀以化瘀止血；反复咽红者，加玄参、山豆根、黄芩以清热利咽；盗汗明显者，加龙骨、牡蛎以养阴收敛止汗；失眠多梦者，加酸枣仁、栀子以养阴清热安神。
④气虚邪恋
【证候】身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗，易于感冒，或见血尿持续不消，舌淡红、苔白，脉缓弱。
【辨证】本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，大便不实，自汗，易于感冒为特征。
【治法】健脾益气，兼化湿浊。
【方药】参苓白术散加减。汗多者，加白芍、龙骨、牡蛎收敛止汗；纳少者，加焦山楂、神曲消食助运；便溏者，加苍术、炮姜温运脾阳以止泻。若血尿持续不消者，加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰活血化瘀。
变证
①邪陷心肝
【证候】头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥，抽搐，昏迷，肢体面部水肿，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
【辨证】本证多见于病程早期血压急剧升高者，临床以头痛眩晕，视物模糊，甚至抽搐昏迷为特征。
【治法】平肝泻火，清心利水。
【方药】龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。大便秘结者，加生大黄、芒硝以通便泻火；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明以清肝火，潜肝阳；恶心呕吐者，加姜半夏、胆南星以化浊降逆止呕；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒息风开窍。
②水凌心肺
【证候】全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红、舌苔白腻，脉沉细无力。
【辨证】本证多见于病程早期，由于水邪泛滥，上凌心肺所致，临床以全身浮肿，频咳气急，唇甲发绀，胸闷心悸，不能平卧为特征。
【治法】泻肺逐水，温阳扶正。
【方药】己椒苈黄丸合参附汤加减。轻症者，加白芥子、紫苏子；面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳固脱。（己椒苈黄丸（《金匮要略》） 防己 椒目 葶苈子 大黄）
③水毒内闭
【证候】全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，血尿素氮、肌酐显著升高，舌质淡胖、苔垢腻，脉滑数或沉细数。
【辨证】本证多见于病程早期，临床以尿少尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡或昏迷为特征。
【治法】通腑泄浊，解毒利尿。
【方药】温胆汤合附子泻心汤加减。呕吐频繁者，先服玉枢丹以辟秽止呕；不能进药者，可以上方浓煎成100～200mL，待温，保留灌肠，每日1～2次。
(2)中成药 知柏地黄丸，用于恢复期阴虚邪恋证。每次3g，每日2～3次口服。
(3)针灸疗法
①体针：取三焦俞、肾俞、水分、气海、复溜穴。初起加用肺俞、列缺、偏历、合谷；高血压配曲池、太冲。恢复期加用脾俞、足三里、阴陵泉。初起平补平泻，恢复期用补法，隔日1次，10次为一疗程。
②耳针：取肺、脾、肾、膀胱、肾上腺、腹等穴，每次选2～3穴，毫针中等刺激。隔日1次，两耳轮换使用，10次为一疗程。
(4)其他疗法 大黄煎液，点滴灌肠，用于水毒内闭证。
【预防与调护】
1.预防 注意预防化脓性扁桃体炎、保持皮肤清洁是预防急性肾炎的有效措施。如已发生感染，应尽早使用抗生素治疗，并于3周内密切观察尿常规变化。
2.调护
(1)注意休息。急性期必须卧床休息，3个月内宜避免剧烈的体力活动。重症患儿必须住院治疗。
(2)水肿期应每日记录出入量，急性期高血压者每日测血压。
(3)水肿期保持皮肤，尤其褶皱处的干燥清洁。
本病中医学属“水肿”之“阳水”“尿血”等范畴。早期多属实证，后期多属虚证或虚中夹实。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 最常见的是A组乙型溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等也可致病。另外，某些病毒（如流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒等）、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染也可导致急性肾炎。
(2)发病机制 细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株侵袭机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后，形成免疫复合物，称循环免疫复合物（CIC）。CIC经血循环流经肾，沉着在肾小球基底膜上，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。若原先固着在肾小球基底膜的抗原与其产生的抗体，在抗原存在的部位发生反应，即为原位免疫复合物型损伤。此外，某些链球菌可通过神经氨酸苷酶或其产物的作用，与机体的免疫球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。免疫损伤使肾小球基底膜破坏，血浆蛋白、红细胞和白细胞渗出形成血尿、蛋白尿和管型尿，肾小球毛细血管内皮增生、肿胀，管腔变窄，甚至堵塞，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，从而使水钠潴留，产生水肿，血容量扩大，静脉压升高，循环负荷加重并产生高血压。
(3)病理 急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的病变呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，炎症细胞浸润，毛细血管管腔变窄。严重时肾小囊壁层细胞增生形成新月体，使囊腔变窄。免疫荧光检查在毛细血管袢和系膜区见到颗粒状IgG、补体C3、IgM、IgA等沉积物。电镜下，在基底膜上皮侧可见“驼峰”样电子致密物沉积，为本病的特征性改变。
2.中医病因病机 本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱，以致邪毒入里，伤及脏腑，导致肺、脾、肾三脏功能失调。
风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，宣降失司，通调失职，水道不利，以致风遏水阻、水湿溢于肌肤发为水肿；疮疡热毒内侵，初伤肺脾，继伤及肾，肺失通调，脾失健运，水失所主，三焦气化失常，则水泛为肿；湿热下注，热毒内侵，损伤下焦血络导致血尿。湿热久稽，耗气伤阴，导致邪恋正虚，使病程迁延。临床上出现手足心热、盗汗的阴虚邪恋之证；或出现身倦乏力，纳少便溏，易于感冒的气虚邪恋之证。病久入络，致络脉阻滞，可出现尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之征。
若邪毒炽盛，郁于肝经，肝阳上亢，引动肝风，可致头痛、眩晕，甚则惊厥、神昏。若水邪泛滥，阻遏气机，上凌心肺，肺失肃降，心失所养，则咳嗽、气急、胸闷、心悸，甚则发绀。若湿浊内盛，壅塞三焦，升降失常，水毒内闭，则见少尿无尿，恶心呕吐，甚则昏迷。
总之，本病病位在肺、脾、肾。病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状仅发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。
1.前驱感染 发病前1～3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染，经1～3周无症状的间歇期而急性起病。
2.典型表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等症状。肾炎主要表现为水肿、血尿、蛋白尿和高血压。
(1)水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。1周后常随着尿量的增多而水肿消退。
(2)血尿 50%～70%患者有肉眼血尿，持续1～2周即转显微镜下血尿。镜下血尿常持续1～3个月，少数病例可迁延半年或更久。
(3)蛋白尿 程度不等，有20%可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重的系膜增生。
(4)高血压 30%～80%病例早期可有血压增高，1～2周后随尿量增多血压可逐渐下降，少数可迁延1～2个月。
(5)尿量减少 水肿时尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
3.严重表现 少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状：
(1)严重循环充血 常发生在起病1周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿性啰音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。
(2)高血压脑病 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压升高，往往在150～160mmHg/100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。
(3)急性肾功能不全 常发生于疾病初期，由于尿少、尿闭，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，随尿量增多而好转。
4.非典型表现
(1)无症状性急性肾炎 患儿仅有显微镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现。
(2)肾外症状性急性肾炎 有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。
(3)以肾病综合征表现的急性肾炎 少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
【辅助检查】
1.尿常规 血尿，尿镜检除见多少不等的红细胞外，可见白细胞、颗粒管型、细胞管型等。尿蛋白多在（+）～（+++）之间，且与血尿的程度相平行。
2.血常规 白细胞计数可增高或正常。
3.肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。
4.血清补体 急性期绝大多数患儿总补体（CH50）及C3、C5～C9下降，90%以上于病后8周前恢复。
5.抗链球菌抗体检查 上呼吸道链球菌感染者，其抗链球菌溶血素O（ASO）60%～80%滴度升高，一般于10～14天后开始上升，3～5周达高峰，半数患儿半年后恢复正常。皮肤感染后APSGN者ASO升高不明显，抗脱氧核糖核酸和抗透明质酸酶滴度升高。
6.其他 血沉加快。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3浓度暂时性降低，均可临床诊断为急性肾炎。
2.鉴别诊断
(1)IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾组织活体检查免疫病理诊断。
(2)慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
(3)原发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾组织活体检查病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
(4)继发性肾炎 还应注意与其他系统性疾病继发的肾炎如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等相鉴别，后者多伴有原发疾病特点，可助鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 清除残留感染病灶，积极对症处理，预防急性期并发症。中医治疗急性期以祛邪为主；恢复期则以扶正兼祛邪为要。恢复早期，湿热未尽者，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正；后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益之法。
2.西医治疗
(1)休息 急性期必须卧床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常后方可下床轻微活动。血沉正常后可上学，3个月内宜避免剧烈的体力活动。当尿沉渣细胞绝对计数正常后恢复正常活动。
(2)饮食 有水肿、高血压者应限盐及限水；有氮质血症者应限制蛋白摄入，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d）；尿少尿闭时，应限制高钾食物。
(3)抗感染 有链球菌感染灶者应用青霉素10～14天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。
(4)利尿 水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪，1～2mg/（kg·d），分2次口服；明显循环充血患者可用呋塞米，每次1mg/kg静脉注射，每日1～2次。
(5)降压 凡经休息、限水、限盐、利尿而血压仍高者，或血压迅速升高至140mmHg/90mmHg（18.5/12kPa），且有明显自觉症状时，应给予降压。①卡托普利，为血管紧张素转换酶抑制剂，剂量自0.3～0.5mg/（kg·d）起，最大剂量5～6mg/（kg·d），分3次口服，作用较快，15分钟即见效，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。②硝苯地平（心痛定），开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量为1mg/（kg·d），分3次口服或舌下含服。
(6)严重并发症的治疗
①高血压脑病：选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿者尤宜，起效快，但维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5～20mg溶于100mL葡萄糖液中以每分钟1μg/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶及输液管均应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次0.1～0.3mg/kg，总量不超过10mg，静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。
②急性严重循环充血：严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或依他尼酸静脉注射）。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。
③急性肾功能衰竭：是急性肾炎的主要死亡原因。治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病以八纲辨证结合脏腑辨证为要，常证着重辨表里虚实，变证着重辨脏腑。急性期，邪盛为主，病位主要在肺、脾，治宜宣肺利水，解毒利湿，清热凉血；恢复期正虚邪恋，病位主要在脾、肾，治疗多以扶正祛邪为主；发生水凌心肺、邪陷心肝、水毒内闭等变证时，根据证候分别采用泻肺逐水、平肝泻火、通腑降浊之法，必要时中西医结合抢救治疗。
常证
①风水相搏
【证候】起病急，水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色发亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，恶风寒或发热汗出，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。
【辨证】本证多见于病程早期，以颜面浮肿为甚，伴有风邪表证为特征。
【治法】疏风宣肺，利水消肿。
【方药】麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。咳嗽气喘者，加葶苈子、苏子、射干、桑白皮以泻肺平喘；骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己以疏风散寒；发热，汗出，口干或渴，苔薄黄，偏风热者，加金银花、黄芩以疏风清热；血压升高明显者，去麻黄，加钩藤、夏枯草、石决明平肝潜阳；血尿明显者，加大蓟、小蓟、茜草以清热利湿，凉血止血。
②湿热内侵
【证候】浮肿或轻或重，尿少色赤，皮肤生疮或咽喉肿痛，头身困重，脘闷纳呆，口渴口苦，心烦，大便秘结或溏而不爽，或伴发热，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【辨证】本证常见于湿热、疮毒内归患儿，以血尿，皮肤生疮或咽喉肿痛，头身困重，舌红苔黄腻为特征，血尿是本证突出的表现。
【治法】清热利湿，凉血止血。
【方药】五味消毒饮合小蓟饮子加减。小便赤涩者，加白花蛇舌草、石韦、金钱草以清热利湿；口苦口黏者，加茵陈、龙胆草、苍术、黄连以燥湿清热；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子以燥湿解毒，祛风止痒；大便秘结者，加生大黄以泻火降浊；口苦，心烦者，加龙胆草、黄芩以泻火除烦。
③阴虚邪恋
【证候】神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。
【辨证】本证是恢复期最常见的证型，临床以血尿迁延，手足心热，舌红苔少为特征。
【治法】滋阴补肾，兼清余热。
【方药】知柏地黄丸合二至丸加减。血尿明显者，加小蓟、白茅根以清热利湿；血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草以凉血止血或参三七、琥珀以化瘀止血；反复咽红者，加玄参、山豆根、黄芩以清热利咽；盗汗明显者，加龙骨、牡蛎以养阴收敛止汗；失眠多梦者，加酸枣仁、栀子以养阴清热安神。
④气虚邪恋
【证候】身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗，易于感冒，或见血尿持续不消，舌淡红、苔白，脉缓弱。
【辨证】本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，大便不实，自汗，易于感冒为特征。
【治法】健脾益气，兼化湿浊。
【方药】参苓白术散加减。汗多者，加白芍、龙骨、牡蛎收敛止汗；纳少者，加焦山楂、神曲消食助运；便溏者，加苍术、炮姜温运脾阳以止泻。若血尿持续不消者，加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰活血化瘀。
变证
①邪陷心肝
【证候】头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥，抽搐，昏迷，肢体面部水肿，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
【辨证】本证多见于病程早期血压急剧升高者，临床以头痛眩晕，视物模糊，甚至抽搐昏迷为特征。
【治法】平肝泻火，清心利水。
【方药】龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。大便秘结者，加生大黄、芒硝以通便泻火；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明以清肝火，潜肝阳；恶心呕吐者，加姜半夏、胆南星以化浊降逆止呕；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒息风开窍。
②水凌心肺
【证候】全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红、舌苔白腻，脉沉细无力。
【辨证】本证多见于病程早期，由于水邪泛滥，上凌心肺所致，临床以全身浮肿，频咳气急，唇甲发绀，胸闷心悸，不能平卧为特征。
【治法】泻肺逐水，温阳扶正。
【方药】己椒苈黄丸合参附汤加减。轻症者，加白芥子、紫苏子；面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳固脱。（己椒苈黄丸（《金匮要略》） 防己 椒目 葶苈子 大黄）
③水毒内闭
【证候】全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，血尿素氮、肌酐显著升高，舌质淡胖、苔垢腻，脉滑数或沉细数。
【辨证】本证多见于病程早期，临床以尿少尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡或昏迷为特征。
【治法】通腑泄浊，解毒利尿。
【方药】温胆汤合附子泻心汤加减。呕吐频繁者，先服玉枢丹以辟秽止呕；不能进药者，可以上方浓煎成100～200mL，待温，保留灌肠，每日1～2次。
(2)中成药 知柏地黄丸，用于恢复期阴虚邪恋证。每次3g，每日2～3次口服。
(3)针灸疗法
①体针：取三焦俞、肾俞、水分、气海、复溜穴。初起加用肺俞、列缺、偏历、合谷；高血压配曲池、太冲。恢复期加用脾俞、足三里、阴陵泉。初起平补平泻，恢复期用补法，隔日1次，10次为一疗程。
②耳针：取肺、脾、肾、膀胱、肾上腺、腹等穴，每次选2～3穴，毫针中等刺激。隔日1次，两耳轮换使用，10次为一疗程。
(4)其他疗法 大黄煎液，点滴灌肠，用于水毒内闭证。
【预防与调护】
1.预防 注意预防化脓性扁桃体炎、保持皮肤清洁是预防急性肾炎的有效措施。如已发生感染，应尽早使用抗生素治疗，并于3周内密切观察尿常规变化。
2.调护
(1)注意休息。急性期必须卧床休息，3个月内宜避免剧烈的体力活动。重症患儿必须住院治疗。
(2)水肿期应每日记录出入量，急性期高血压者每日测血压。
(3)水肿期保持皮肤，尤其褶皱处的干燥清洁。
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