摘要
小儿腹泻(infantile diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。本病一年四季均可发生，夏秋季节尤其易于发病，不同...
小儿腹泻（infantile diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。本病一年四季均可发生，夏秋季节尤其易于发病，不同季节发生的腹泻，临床表现有所不同。6个月～2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。
小儿易发生腹泻与其特有的解剖、生理特点密切相关。存在以下易感因素：①婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸分泌少，消化酶活性低，但营养需要相对较多，胃肠道负担重。②免疫功能差，血清中IgM、IgA和胃肠道分泌型IgA均较低。③母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞、粒细胞及溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳在加热过程中上述成分被破坏，故人工喂养儿更易发生肠道感染。④肠道菌群失调：正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境改变或滥用广谱抗生素，均可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。
小儿腹泻属中医“泄泻”范畴。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 腹泻的病因主要有感染性和非感染性两大类，以感染性多见。
1）感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见。①病毒感染：人类轮状病毒是引起秋季腹泻的最常见病原，其他如诺如病毒属、札如病毒属、星状病毒、肠道腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、环曲病毒均可致腹泻；②细菌感染：主要为致腹泻大肠杆菌（包括致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌），其他细菌如空肠弯曲菌、耶尔森菌、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌等；③真菌感染：如白色念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等；④寄生虫：如梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫等。
2）非感染因素：①饮食不当导致腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类食品等引起；②过敏性腹泻：如对牛奶或大豆过敏而引起腹泻；③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，使肠道对糖类的消化吸收不良而引起腹泻；④气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少等，都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
此外还有症状性腹泻，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。
(2)发病机制 导致腹泻的机制有：因肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致，为“渗透性”腹泻；因肠腔内电解质分泌过多而致，为“分泌性”腹泻；因炎症所致的液体大量渗出，为“渗出性”腹泻；因肠道运动功能异常而致，为“肠道功能异常”腹泻。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
1）病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留有不规则的裸露病变，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中碳水化合物分解吸收发生障碍而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。
2）细菌性肠炎：由于肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不相同。
①肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，黏附在肠上皮细胞刷状缘，不入侵肠黏膜。细菌在肠腔中释放2种肠毒素，一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，使三磷腺酸苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-；另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少对Na+和水的吸收，促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量无脓血的水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。
②侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等，均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。
3）非感染性腹泻：主要由饮食不当引起，当饮食过量或食物成分不当时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败（即所谓内源性感染），消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻），并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。
2.中医病因病机 小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱为多见。其病变主要在脾胃，基本病机为脾困湿盛。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血，以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄泻作矣。”
(1)感受外邪 小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泄，故前人有“无湿不成泻”“湿多成五泻”之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。
(2)伤于饮食 小儿脾常不足，饮食不知自节，若调护失宜，哺乳不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。
(3)脾胃虚弱 小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，不能分清别浊，清浊相干并走大肠，而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，风寒、湿热外邪已解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。
(4)脾肾阳虚 脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，温煦失职，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷，洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻，因泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木亢，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足无以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。
【临床表现】
在腹泻的发病过程中，根据临床病情的轻重可将腹泻分为轻型腹泻和重型腹泻，重型腹泻多在严重腹泻同时伴见明显脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状；根据腹泻的病程，还可将腹泻分为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻是连续病程在2周以内的腹泻，迁延性腹泻的病程在2周～2个月，慢性腹泻的病程达2月以上。
1.轻型腹泻 大便次数增多，多为黄色水样或蛋花样大便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体。无脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，多在数日内痊愈。
2.重型腹泻 除较重的胃肠道症状外，常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。
(1)脱水 由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水。患儿表现皮肤黏膜干燥，弹性下降，眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，甚则出现四肢发凉等末梢循环改变。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗、高渗性脱水，以前两者多见。
(2)代谢性酸中毒 发生的原因有：①腹泻丢失大量碱性物质；②进食量少，热量不足，肠吸收不良，机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量酮体；③脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；④脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状，但小婴儿症状很不典型。
(3)低钾血症 胃肠液中含钾较多，吐泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。但脱水酸中毒时钾由细胞内转移到细胞外，血清钾大多正常。当脱水酸中毒被纠正，排尿后钾排出增加，大便继续失钾及输入葡萄糖消耗钾等因素使血钾迅速下降，随即出现不同程度的缺钾症状。表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。
(4)低钙和低镁血症 腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。
3.几种常见类型肠炎的临床特点
(1)轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3天，多发生在6～24个月的婴儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多，量多，水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检有少量白细胞。感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜或免疫电镜检测病毒，或用大便乳胶凝集试验检测病毒抗原，或PCR及核酸探针技术检测病毒基因。本病为自限性疾病，病程为3～8天，少数病程较长。
(2)诺如病毒肠炎 全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11月至第2年2月）。在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒甚至超过轮状病毒成为儿童急性胃肠炎的首要元凶。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、游船等地点，因为常呈暴发性，从而造成突发公共卫生问题。感染后潜伏期多为12～36小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。本病为自限性疾病，症状持续12～72小时。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。
(3)产毒性细菌引起的肠炎 多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样，混有黏液，伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。镜检无白细胞，本病为自限性疾病，病程3～7天，亦可较长。
(4)侵袭性细菌引起的肠炎 常见的侵袭性细菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等。全年均可发病，多见于夏季潜伏期长短不一。起病急，腹泻频繁，大便呈黏冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变，甚至出现休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞，大便细菌培养可找到相应的致病菌。
(5)出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。临床常伴腹痛，个别病例可伴发溶血性尿毒综合征和免疫性血小板减少症。
(6)抗生素诱发的肠炎 长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽孢杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。多见于营养不良、免疫功能低下，或长期应用肾上腺皮质激素患儿，婴幼儿病情多较重。金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
【并发症】
持续腹泻可导致患儿营养不良，而营养不良患儿发生腹泻时易迁延不愈，两者可互为因果，如病情进展，可引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，甚至出现多脏器功能异常等严重后果。
【辅助检查】
急性腹泻可查粪便常规、粪便培养等明确病情，怀疑轮状病毒感染所致者可采用酶联免疫吸附试验或免疫酶斑试验检测粪便上清液中的病毒抗原。
对于迁延性腹泻或慢性腹泻，可在详细询问病史，全面体格检查的基础上，合理选择以下辅助检查，以利寻求确切病因：①肠道菌群分析、大便酸度和还原糖检测、细菌培养；②十二指肠液分析；③食物过敏原检测。必要时可查蛋白质、碳水化合物和脂肪吸收功能试验、X线、结肠镜等综合分析判断。
【诊断与鉴别诊断】
根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：
(1)大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：
①生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即转为正常。
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
(2)大便有较多白细胞者 常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区分，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：
①细菌性痢疾：常有流行病学接触史，便次多，量少，脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。
②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛，腹胀，频繁呕吐，高热，大便糊状呈暗红色，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
③食物蛋白过敏相关性结肠炎：发病年龄较小（2月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿，轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累，患儿一般状态好，粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞。
【治疗】
1.治疗原则 中医治疗以运脾化湿为基本治则，针对不同病因辨证施治，同时配合小儿推拿、针灸等外治法。西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。急性腹泻注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延性和慢性腹泻应注意肠道菌群失调及饮食疗法。
2.西医治疗
(1)饮食疗法 腹泻时应注意进行饮食调整，减轻胃肠道负担，但是由于肠黏膜的修复及蛋白丢失导致机体对蛋白质需求增加，故控制饮食应适当，以保证机体生理的需要量，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。母乳喂养的患儿可继续母乳喂养；混合喂养或人工喂养的患儿，用稀释牛奶或奶制品喂养，逐渐恢复正常饮食；儿童则采用半流质易消化饮食，然后恢复正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时，但不禁水，待病情好转，再由少到多，由稀到稠逐渐恢复正常饮食；病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可采用去乳糖饮食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，需要考虑蛋白过敏引起的过敏性腹泻，改用其他种类饮食。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共两周。
(2)液体疗法 主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。治疗小儿腹泻常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。
①口服补液：世界卫生组织推荐的口服补液盐（oral rehydration saltⅢ, ORSⅢ）可用于预防和纠正腹泻轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水50～80mL/kg，中度脱水80～100mL/kg，少量频服，8～12小时将累积损失量补足。脱水纠正后维持补液，将ORS液加等量水稀释使用。需注意的是新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。使用过程中如发现眼睑浮肿可改白开水口服。
②静脉补液：适用于中度以上脱水，病情重、呕吐腹泻剧烈或腹胀患儿。静脉补液首先要根据脱水的程度和性质制定“三定”，即定量（输液总量）、定性（溶液种类）、定速（输液速度），然后根据患儿具体病情适当调整方案。
(3)药物治疗
①控制感染：病毒性及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。但对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下的患儿应选用抗生素。根据大便培养和药敏试验结果进行调整。黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，针对病原选用第三代头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素。婴幼儿选用氨基甙类和其他有明显副作用的药物时应慎重。
②微生态疗法：长期腹泻者大多与肠道功能及肠道菌群失调有关，故切忌滥用抗生素，可用微生态疗法。微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌的定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用的有双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球杆菌、需氧芽孢杆菌等菌制剂。如肠道菌群严重紊乱，应选用2种以上的菌制剂进行治疗。
③肠黏膜保护剂：与肠道黏液蛋白相互作用可增强其屏障功能，同时能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击，维持肠细胞的吸收和分泌功能，如蒙脱石粉。④补锌治疗：世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg（＞6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10～14天。
注意避免用止泻剂，由于它具有抑制胃肠动力的作用，从而增加细菌繁殖和毒素吸收，感染性腹泻应用时很危险。
(4)迁延性和慢性腹泻病的治疗 因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。此类患儿多有营养障碍，营养支持疗法对促进肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等进而恢复健康是必要的治疗措施。
①饮食管理：母乳喂养患儿应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量。双糖不耐受患儿食用含双糖（包括乳糖、蔗糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗中应注意减少饮食中的双糖负荷，如采用不含乳糖代乳品或去乳糖配方奶粉等。过敏性腹泻的治疗：如果在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，应考虑食物过敏（如对牛奶过敏）的可能性，应回避过敏食物，也可以采用游离氨基酸或深度水解蛋白配方饮食。
②静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉高营养。推荐方案：脂肪乳剂2～3g/（kg·d），复方氨基酸2～2.5g/（kg·d），葡萄糖12～15g/（kg·d），电解质及多种微量元素适量，液体120～150mL/（kg·d），热量50～90cal/（kg·d）。好转后改为口服。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病以八纲辨证为主，常证重在辨寒、热，虚、实；变证重在辨阴、阳。腹泻治疗主要以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以疏风散寒、清肠化湿、消食导滞。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾。泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴、酸甘敛阴、挽阴回阳、救逆固脱，并注意液体疗法的运用。
常证
①风寒泻
【证候】大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
【辨证】本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为临床特征。
【治法】疏风散寒，化湿和中。
【方药】藿香正气散加减。风寒束表、恶寒发热较重者，加防风、羌活散风寒；大便质稀色淡，泡沫多者，加防风炭祛风止泻；腹痛甚者，里寒重，加干姜、砂仁、木香温中散寒理气；腹胀，苔腻者，加大腹皮、厚朴顺气消胀；夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、鸡内金消食导滞；小便短少者，加泽泻、车前子渗湿利尿。
②湿热泻
【证候】大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或泻下不爽，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
【辨证】本证以大便水样，泻下急迫，量多气臭为临床特征。若泻下过度，本证易于转为伤阴甚至阴竭阳脱变证。
【治法】清肠解热，化湿止泻。
【方药】葛根黄芩黄连汤加减。热重泻频者，加鸡苏散、马鞭草清热解毒；发热口渴者，加生石膏、芦根清热生津；湿重水泻者，加车前子、苍术燥湿利湿；泛恶苔腻者，加藿香、佩兰芳化湿浊；呕吐者，加竹茹、半夏降逆止呕；腹痛者，加白芍、木香理气止痛；纳差者，加焦山楂、焦神曲运脾消食。
③伤食泻
【证候】大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，腹痛拒按，泻后痛减，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌淡，舌苔厚腻或微黄，脉滑实，指纹滞。
【辨证】本证常有乳食不节史，临床以便稀夹不消化食物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。
【治法】消食化滞，运脾和胃。
【方药】保和丸加减。腹痛者，加木香、槟榔理气止痛；腹胀者，加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐者，加藿香、生姜和胃止呕；积滞化热者，加黄连清热燥湿。
④脾虚泻
【证候】大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，神疲倦怠，面色萎黄，腹胀纳呆，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
【辨证】本证病程较长，临床以大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，腹胀纳呆为特征。本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。
【治法】健脾益气，助运止泻。
【方药】参苓白术散加减。胃纳呆滞，舌苔腻者，加藿香、苍术、陈皮、焦山楂芳香化湿，消食助运；腹胀不舒者，加木香、乌药理气消胀；腹痛者，加白芍、木香理气止痛；腹痛喜温，大便夹不消化物，舌淡者，加炮姜温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮固涩止泻。
⑤脾肾阳虚泻
【证候】久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
【辨证】本证见于久泻，临床以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷为特征。
【治法】温补脾肾，固涩止泻。
【方药】附子理中汤合四神丸加减。附子理中汤重在温补脾肾，四神丸重在固涩止泻。脱肛者，加炙黄芪、升麻升举中阳；久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。
变证
①气阴两伤
【证候】泻下过度，质稀如水，心烦不安或精神不振，啼哭少泪，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
【辨证】本证多见于暴泻患儿，临床以啼哭少泪，囟门凹陷，小便短少为特征。若不能及时救治，则可能很快发展为阴竭阳脱证。
【治法】益气养阴，酸甘敛阴。
【方药】人参乌梅汤加减。泻下不止者，加山楂炭、诃子、石榴皮涩肠止泻；口渴引饮者，加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴；大便热臭者，加黄连清解湿热。（人参乌梅汤（《温病条辨》） 人参 莲子 炙甘草 乌梅 木瓜 山药）
②阴竭阳脱
【证候】泻下不止，便如稀水，次频量多，面色青灰或苍白，精神萎靡，表情淡漠，哭声微弱，啼哭无泪，少尿或无尿，四肢厥冷，舌淡无津，苔薄白，脉沉细欲绝。
【辨证】本证常因气阴两伤证发展，或久泻不止，阴阳俱耗而成，临床以面色青灰或苍白，精神萎靡，少尿或无尿，四肢厥冷为特征。本证为变证危候，需及时救治。
【治法】挽阴回阳，救逆固脱。
【方药】生脉散合参附龙牡救逆汤加减。大便洞泄不止者，加干姜、白术温中扶脾。（参附龙牡救逆汤（验方） 人参 附子 龙骨 牡蛎 白芍 炙甘草）
(2)中成药
①藿香正气口服液：用于风寒泻。每次1岁以下1mL，1～6岁2～3mL，7～14岁5～10mL，每日2～3次口服。
②葛根芩连微丸：用于湿热泻。每次1～2g，每日3～4次口服。
③保和丸：用于伤食泻。每次1～3岁1g，4～6岁2g，7～9岁3～4g，10～14岁5～6g，每日2次口服。
④附子理中丸：用于脾肾阳虚泻。每次2～3g，每日3～4次口服。
(3)推拿疗法
①分阴阳，清大肠，清小肠，退六腑，揉小天心，运水入土。用于湿热泻。
②分阴阳，揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，揉龟尾，运土入水。用于风寒泻。
③揉板门，清大肠，补脾土，摩腹，运内八卦，点揉天枢，掐十指节。用于伤食泻。
④推三关，补脾土，补大肠，摩腹，推上七节骨，捏脊，重按脾俞、胃俞、大肠俞。用于脾虚泻。
(4)针灸疗法
①针刺：主穴取足三里、中脘、脾俞、止泻穴，配穴取内庭、气海。发热加曲池；呕吐加内关、上脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝；水样便多加刺三阴交。实证用泻法，虚证用补法，每日1～2次。
②灸法：取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日1～2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
(5)中药外治
①丁香2g，吴茱萸30g，胡椒30粒，共研细末。每次1～3g，醋调成糊状，敷贴脐部，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。
②艾绒30g，肉桂、小茴香各5g，公丁香、桂丁香、广木香各3g，草果、炒苍术各6g，炒白术15g。共研粗末，纳入肚兜口袋内，围于脐部。用于脾虚泻及脾肾阳虚泻。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意饮食卫生。食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不暴饮暴食。饭前、便后要洗手，注意乳制品的保存，奶具、餐具、日常接触物品要定期消毒。
(2)合理喂养。提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则。
(3)加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
(4)轮状病毒肠炎等传染性强的感染性腹泻流行时注意消毒隔离，避免交叉感染。此外注意临床规范合理应用抗生素，防止抗生素诱发性肠炎的发生。
2.调护
(1)适当控制饮食，减轻胃肠负担。对吐泻严重患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，肛周涂以消毒过的植物油，扑上爽身粉，预防上行性尿道感染和尿布皮炎。
(3)密切观察病情变化。包括呕吐及大便的次数、大便量和性质及尿量等，及早发现泄泻变证。
小儿易发生腹泻与其特有的解剖、生理特点密切相关。存在以下易感因素：①婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸分泌少，消化酶活性低，但营养需要相对较多，胃肠道负担重。②免疫功能差，血清中IgM、IgA和胃肠道分泌型IgA均较低。③母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞、粒细胞及溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳在加热过程中上述成分被破坏，故人工喂养儿更易发生肠道感染。④肠道菌群失调：正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境改变或滥用广谱抗生素，均可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。
小儿腹泻属中医“泄泻”范畴。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 腹泻的病因主要有感染性和非感染性两大类，以感染性多见。
1）感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见。①病毒感染：人类轮状病毒是引起秋季腹泻的最常见病原，其他如诺如病毒属、札如病毒属、星状病毒、肠道腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、环曲病毒均可致腹泻；②细菌感染：主要为致腹泻大肠杆菌（包括致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌），其他细菌如空肠弯曲菌、耶尔森菌、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌等；③真菌感染：如白色念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等；④寄生虫：如梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫等。
2）非感染因素：①饮食不当导致腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类食品等引起；②过敏性腹泻：如对牛奶或大豆过敏而引起腹泻；③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，使肠道对糖类的消化吸收不良而引起腹泻；④气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少等，都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
此外还有症状性腹泻，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。
(2)发病机制 导致腹泻的机制有：因肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致，为“渗透性”腹泻；因肠腔内电解质分泌过多而致，为“分泌性”腹泻；因炎症所致的液体大量渗出，为“渗出性”腹泻；因肠道运动功能异常而致，为“肠道功能异常”腹泻。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
1）病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留有不规则的裸露病变，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中碳水化合物分解吸收发生障碍而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。
2）细菌性肠炎：由于肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不相同。
①肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，黏附在肠上皮细胞刷状缘，不入侵肠黏膜。细菌在肠腔中释放2种肠毒素，一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，使三磷腺酸苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-；另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少对Na+和水的吸收，促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量无脓血的水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。
②侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等，均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。
3）非感染性腹泻：主要由饮食不当引起，当饮食过量或食物成分不当时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败（即所谓内源性感染），消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻），并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。
2.中医病因病机 小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱为多见。其病变主要在脾胃，基本病机为脾困湿盛。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血，以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄泻作矣。”
(1)感受外邪 小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泄，故前人有“无湿不成泻”“湿多成五泻”之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。
(2)伤于饮食 小儿脾常不足，饮食不知自节，若调护失宜，哺乳不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。
(3)脾胃虚弱 小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，不能分清别浊，清浊相干并走大肠，而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，风寒、湿热外邪已解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。
(4)脾肾阳虚 脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，温煦失职，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷，洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻，因泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木亢，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足无以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。
【临床表现】
在腹泻的发病过程中，根据临床病情的轻重可将腹泻分为轻型腹泻和重型腹泻，重型腹泻多在严重腹泻同时伴见明显脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状；根据腹泻的病程，还可将腹泻分为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻是连续病程在2周以内的腹泻，迁延性腹泻的病程在2周～2个月，慢性腹泻的病程达2月以上。
1.轻型腹泻 大便次数增多，多为黄色水样或蛋花样大便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体。无脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，多在数日内痊愈。
2.重型腹泻 除较重的胃肠道症状外，常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。
(1)脱水 由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水。患儿表现皮肤黏膜干燥，弹性下降，眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，甚则出现四肢发凉等末梢循环改变。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗、高渗性脱水，以前两者多见。
(2)代谢性酸中毒 发生的原因有：①腹泻丢失大量碱性物质；②进食量少，热量不足，肠吸收不良，机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量酮体；③脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；④脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状，但小婴儿症状很不典型。
(3)低钾血症 胃肠液中含钾较多，吐泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。但脱水酸中毒时钾由细胞内转移到细胞外，血清钾大多正常。当脱水酸中毒被纠正，排尿后钾排出增加，大便继续失钾及输入葡萄糖消耗钾等因素使血钾迅速下降，随即出现不同程度的缺钾症状。表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。
(4)低钙和低镁血症 腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。
3.几种常见类型肠炎的临床特点
(1)轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3天，多发生在6～24个月的婴儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多，量多，水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检有少量白细胞。感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜或免疫电镜检测病毒，或用大便乳胶凝集试验检测病毒抗原，或PCR及核酸探针技术检测病毒基因。本病为自限性疾病，病程为3～8天，少数病程较长。
(2)诺如病毒肠炎 全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11月至第2年2月）。在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒甚至超过轮状病毒成为儿童急性胃肠炎的首要元凶。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、游船等地点，因为常呈暴发性，从而造成突发公共卫生问题。感染后潜伏期多为12～36小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。本病为自限性疾病，症状持续12～72小时。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。
(3)产毒性细菌引起的肠炎 多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样，混有黏液，伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。镜检无白细胞，本病为自限性疾病，病程3～7天，亦可较长。
(4)侵袭性细菌引起的肠炎 常见的侵袭性细菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等。全年均可发病，多见于夏季潜伏期长短不一。起病急，腹泻频繁，大便呈黏冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变，甚至出现休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞，大便细菌培养可找到相应的致病菌。
(5)出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。临床常伴腹痛，个别病例可伴发溶血性尿毒综合征和免疫性血小板减少症。
(6)抗生素诱发的肠炎 长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽孢杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。多见于营养不良、免疫功能低下，或长期应用肾上腺皮质激素患儿，婴幼儿病情多较重。金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
【并发症】
持续腹泻可导致患儿营养不良，而营养不良患儿发生腹泻时易迁延不愈，两者可互为因果，如病情进展，可引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，甚至出现多脏器功能异常等严重后果。
【辅助检查】
急性腹泻可查粪便常规、粪便培养等明确病情，怀疑轮状病毒感染所致者可采用酶联免疫吸附试验或免疫酶斑试验检测粪便上清液中的病毒抗原。
对于迁延性腹泻或慢性腹泻，可在详细询问病史，全面体格检查的基础上，合理选择以下辅助检查，以利寻求确切病因：①肠道菌群分析、大便酸度和还原糖检测、细菌培养；②十二指肠液分析；③食物过敏原检测。必要时可查蛋白质、碳水化合物和脂肪吸收功能试验、X线、结肠镜等综合分析判断。
【诊断与鉴别诊断】
根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：
(1)大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：
①生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即转为正常。
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
(2)大便有较多白细胞者 常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区分，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：
①细菌性痢疾：常有流行病学接触史，便次多，量少，脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。
②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛，腹胀，频繁呕吐，高热，大便糊状呈暗红色，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
③食物蛋白过敏相关性结肠炎：发病年龄较小（2月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿，轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累，患儿一般状态好，粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞。
【治疗】
1.治疗原则 中医治疗以运脾化湿为基本治则，针对不同病因辨证施治，同时配合小儿推拿、针灸等外治法。西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。急性腹泻注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延性和慢性腹泻应注意肠道菌群失调及饮食疗法。
2.西医治疗
(1)饮食疗法 腹泻时应注意进行饮食调整，减轻胃肠道负担，但是由于肠黏膜的修复及蛋白丢失导致机体对蛋白质需求增加，故控制饮食应适当，以保证机体生理的需要量，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。母乳喂养的患儿可继续母乳喂养；混合喂养或人工喂养的患儿，用稀释牛奶或奶制品喂养，逐渐恢复正常饮食；儿童则采用半流质易消化饮食，然后恢复正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时，但不禁水，待病情好转，再由少到多，由稀到稠逐渐恢复正常饮食；病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可采用去乳糖饮食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，需要考虑蛋白过敏引起的过敏性腹泻，改用其他种类饮食。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共两周。
(2)液体疗法 主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。治疗小儿腹泻常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。
①口服补液：世界卫生组织推荐的口服补液盐（oral rehydration saltⅢ, ORSⅢ）可用于预防和纠正腹泻轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水50～80mL/kg，中度脱水80～100mL/kg，少量频服，8～12小时将累积损失量补足。脱水纠正后维持补液，将ORS液加等量水稀释使用。需注意的是新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。使用过程中如发现眼睑浮肿可改白开水口服。
②静脉补液：适用于中度以上脱水，病情重、呕吐腹泻剧烈或腹胀患儿。静脉补液首先要根据脱水的程度和性质制定“三定”，即定量（输液总量）、定性（溶液种类）、定速（输液速度），然后根据患儿具体病情适当调整方案。
(3)药物治疗
①控制感染：病毒性及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。但对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下的患儿应选用抗生素。根据大便培养和药敏试验结果进行调整。黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，针对病原选用第三代头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素。婴幼儿选用氨基甙类和其他有明显副作用的药物时应慎重。
②微生态疗法：长期腹泻者大多与肠道功能及肠道菌群失调有关，故切忌滥用抗生素，可用微生态疗法。微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌的定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用的有双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球杆菌、需氧芽孢杆菌等菌制剂。如肠道菌群严重紊乱，应选用2种以上的菌制剂进行治疗。
③肠黏膜保护剂：与肠道黏液蛋白相互作用可增强其屏障功能，同时能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击，维持肠细胞的吸收和分泌功能，如蒙脱石粉。④补锌治疗：世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg（＞6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10～14天。
注意避免用止泻剂，由于它具有抑制胃肠动力的作用，从而增加细菌繁殖和毒素吸收，感染性腹泻应用时很危险。
(4)迁延性和慢性腹泻病的治疗 因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。此类患儿多有营养障碍，营养支持疗法对促进肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等进而恢复健康是必要的治疗措施。
①饮食管理：母乳喂养患儿应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量。双糖不耐受患儿食用含双糖（包括乳糖、蔗糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗中应注意减少饮食中的双糖负荷，如采用不含乳糖代乳品或去乳糖配方奶粉等。过敏性腹泻的治疗：如果在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，应考虑食物过敏（如对牛奶过敏）的可能性，应回避过敏食物，也可以采用游离氨基酸或深度水解蛋白配方饮食。
②静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉高营养。推荐方案：脂肪乳剂2～3g/（kg·d），复方氨基酸2～2.5g/（kg·d），葡萄糖12～15g/（kg·d），电解质及多种微量元素适量，液体120～150mL/（kg·d），热量50～90cal/（kg·d）。好转后改为口服。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病以八纲辨证为主，常证重在辨寒、热，虚、实；变证重在辨阴、阳。腹泻治疗主要以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以疏风散寒、清肠化湿、消食导滞。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾。泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴、酸甘敛阴、挽阴回阳、救逆固脱，并注意液体疗法的运用。
常证
①风寒泻
【证候】大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
【辨证】本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为临床特征。
【治法】疏风散寒，化湿和中。
【方药】藿香正气散加减。风寒束表、恶寒发热较重者，加防风、羌活散风寒；大便质稀色淡，泡沫多者，加防风炭祛风止泻；腹痛甚者，里寒重，加干姜、砂仁、木香温中散寒理气；腹胀，苔腻者，加大腹皮、厚朴顺气消胀；夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、鸡内金消食导滞；小便短少者，加泽泻、车前子渗湿利尿。
②湿热泻
【证候】大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或泻下不爽，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
【辨证】本证以大便水样，泻下急迫，量多气臭为临床特征。若泻下过度，本证易于转为伤阴甚至阴竭阳脱变证。
【治法】清肠解热，化湿止泻。
【方药】葛根黄芩黄连汤加减。热重泻频者，加鸡苏散、马鞭草清热解毒；发热口渴者，加生石膏、芦根清热生津；湿重水泻者，加车前子、苍术燥湿利湿；泛恶苔腻者，加藿香、佩兰芳化湿浊；呕吐者，加竹茹、半夏降逆止呕；腹痛者，加白芍、木香理气止痛；纳差者，加焦山楂、焦神曲运脾消食。
③伤食泻
【证候】大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，腹痛拒按，泻后痛减，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌淡，舌苔厚腻或微黄，脉滑实，指纹滞。
【辨证】本证常有乳食不节史，临床以便稀夹不消化食物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。
【治法】消食化滞，运脾和胃。
【方药】保和丸加减。腹痛者，加木香、槟榔理气止痛；腹胀者，加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐者，加藿香、生姜和胃止呕；积滞化热者，加黄连清热燥湿。
④脾虚泻
【证候】大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，神疲倦怠，面色萎黄，腹胀纳呆，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
【辨证】本证病程较长，临床以大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，腹胀纳呆为特征。本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。
【治法】健脾益气，助运止泻。
【方药】参苓白术散加减。胃纳呆滞，舌苔腻者，加藿香、苍术、陈皮、焦山楂芳香化湿，消食助运；腹胀不舒者，加木香、乌药理气消胀；腹痛者，加白芍、木香理气止痛；腹痛喜温，大便夹不消化物，舌淡者，加炮姜温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮固涩止泻。
⑤脾肾阳虚泻
【证候】久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
【辨证】本证见于久泻，临床以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷为特征。
【治法】温补脾肾，固涩止泻。
【方药】附子理中汤合四神丸加减。附子理中汤重在温补脾肾，四神丸重在固涩止泻。脱肛者，加炙黄芪、升麻升举中阳；久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。
变证
①气阴两伤
【证候】泻下过度，质稀如水，心烦不安或精神不振，啼哭少泪，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
【辨证】本证多见于暴泻患儿，临床以啼哭少泪，囟门凹陷，小便短少为特征。若不能及时救治，则可能很快发展为阴竭阳脱证。
【治法】益气养阴，酸甘敛阴。
【方药】人参乌梅汤加减。泻下不止者，加山楂炭、诃子、石榴皮涩肠止泻；口渴引饮者，加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴；大便热臭者，加黄连清解湿热。（人参乌梅汤（《温病条辨》） 人参 莲子 炙甘草 乌梅 木瓜 山药）
②阴竭阳脱
【证候】泻下不止，便如稀水，次频量多，面色青灰或苍白，精神萎靡，表情淡漠，哭声微弱，啼哭无泪，少尿或无尿，四肢厥冷，舌淡无津，苔薄白，脉沉细欲绝。
【辨证】本证常因气阴两伤证发展，或久泻不止，阴阳俱耗而成，临床以面色青灰或苍白，精神萎靡，少尿或无尿，四肢厥冷为特征。本证为变证危候，需及时救治。
【治法】挽阴回阳，救逆固脱。
【方药】生脉散合参附龙牡救逆汤加减。大便洞泄不止者，加干姜、白术温中扶脾。（参附龙牡救逆汤（验方） 人参 附子 龙骨 牡蛎 白芍 炙甘草）
(2)中成药
①藿香正气口服液：用于风寒泻。每次1岁以下1mL，1～6岁2～3mL，7～14岁5～10mL，每日2～3次口服。
②葛根芩连微丸：用于湿热泻。每次1～2g，每日3～4次口服。
③保和丸：用于伤食泻。每次1～3岁1g，4～6岁2g，7～9岁3～4g，10～14岁5～6g，每日2次口服。
④附子理中丸：用于脾肾阳虚泻。每次2～3g，每日3～4次口服。
(3)推拿疗法
①分阴阳，清大肠，清小肠，退六腑，揉小天心，运水入土。用于湿热泻。
②分阴阳，揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，揉龟尾，运土入水。用于风寒泻。
③揉板门，清大肠，补脾土，摩腹，运内八卦，点揉天枢，掐十指节。用于伤食泻。
④推三关，补脾土，补大肠，摩腹，推上七节骨，捏脊，重按脾俞、胃俞、大肠俞。用于脾虚泻。
(4)针灸疗法
①针刺：主穴取足三里、中脘、脾俞、止泻穴，配穴取内庭、气海。发热加曲池；呕吐加内关、上脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝；水样便多加刺三阴交。实证用泻法，虚证用补法，每日1～2次。
②灸法：取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日1～2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
(5)中药外治
①丁香2g，吴茱萸30g，胡椒30粒，共研细末。每次1～3g，醋调成糊状，敷贴脐部，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。
②艾绒30g，肉桂、小茴香各5g，公丁香、桂丁香、广木香各3g，草果、炒苍术各6g，炒白术15g。共研粗末，纳入肚兜口袋内，围于脐部。用于脾虚泻及脾肾阳虚泻。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意饮食卫生。食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不暴饮暴食。饭前、便后要洗手，注意乳制品的保存，奶具、餐具、日常接触物品要定期消毒。
(2)合理喂养。提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则。
(3)加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
(4)轮状病毒肠炎等传染性强的感染性腹泻流行时注意消毒隔离，避免交叉感染。此外注意临床规范合理应用抗生素，防止抗生素诱发性肠炎的发生。
2.调护
(1)适当控制饮食，减轻胃肠负担。对吐泻严重患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，肛周涂以消毒过的植物油，扑上爽身粉，预防上行性尿道感染和尿布皮炎。
(3)密切观察病情变化。包括呕吐及大便的次数、大便量和性质及尿量等，及早发现泄泻变证。
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