摘要
传染性非典型肺炎(简称“非典”)是由SARS冠状病毒引起的以高热、干咳、气短或呼吸困难以及非典型肺炎为主要临床特征的急性传染性疾病。WHO将本病命名...
传染性非典型肺炎（简称“非典”）是由SARS冠状病毒引起的以高热、干咳、气短或呼吸困难以及非典型肺炎为主要临床特征的急性传染性疾病。WHO将本病命名为“严重急性呼吸综合征”，英文简称SARS。从发病特点和临床表现来看，本病可归属于中医“温病、瘟疫”的范畴。
【病原学】
2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-coronavirus，SARS-CoV）。该病毒很可能来源于动物，由于外界环境的改变和病毒适应性的增加而跨越种系屏障传染给人类，并实现了人与人之间的传播。该冠状病毒为单股正链RNA病毒，基因组含29736个核苷酸，直径约60~200nm，电镜下病毒衣壳为20面对称立方体，胞膜表面有约20nm长的棒状或花瓣状纤突，呈王冠状，故而得名。其中编码聚合酶蛋白la/lb、棘蛋白（S）、小膜蛋白（E）、膜蛋白（M）、核壳蛋白（N）的基因已被证实。SARS病毒有包膜，表面有棘突，对热、乙醚、酸均敏感。该病毒的抵抗力和稳定性要优于其他人类冠状病毒。
【流行病学】
我国于2002年11月在广东省佛山发现第一例SARS患者后迅速蔓延至全国24省、市、自治区和台、港、澳地区以及33个国家，形成流行态势。截至2003年8月5日，全世界共报告临床诊断病例8422例，死亡916例。报告病例的平均死亡率为9.3%。2004年4月我国北京及安徽又相继发现5例确诊病例。
一、传染源
具有临床症状的SARS患者是本病明确的传染源。在潜伏期既有传染性，症状期传染性最强，极少数患者刚有症状时即有传染性，少数“超级传染者”可感染数人至数十人。恢复期粪便中仍检出病毒，此时是否有传染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不发病。
二、传播途径
密切接触是主要传播途径。以近距离呼吸道飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见。恢复期患者粪便中也能发现少量SARS病毒，故粪便是另一条潜在传播途径。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，严重流行疫区的医院和个别社区爆发即通过该途径传播。另外实验室感染也应引起重视。
三、易感人群
人群普遍易感。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群。早期，医务人员的发病数多、比例高，随着医院内感染控制措施的落实，医务人员发病明显减少。2002~2003年的流行中，儿童SARS发病数少，其原因有待研究。
四、流行特征
本病流行发生于冬末春初，具有显著的家庭和职业聚集特征，其中医务人员发病约占20%。主要流行于人口密度集中的大城市，农村地区发病较少。
【病因病机】
一、中医病因病机
本病病因是SARS冠状病毒，其具有强烈的致病性和传染性，与“六淫邪气”和一般的温病病邪有较大差异，与中医“戾气”、“杂气”的概念范畴相似。但本病的发生和流行与自然气候反常密切相关，春季气温上升过早过快或寒热起伏过大都可成为本病的重要诱发因素。人体适应调节能力不足也是重要因素之一。由于冠状病毒的毒力较强，在发病过程中占据主导地位，就像明·吴又可所说：“此气之来，无论老少强弱，触之者病。”
病邪由皮肤、口鼻而入，最先侵及肺卫，致使气机郁闭，郁而化热，肺失通调水道，湿遏热阻，进而热毒损伤肺络导致瘀血阻滞。若发病时自然气候湿气不重，则病变也是湿邪较轻，临床以热盛为主要病机。由于热邪最易耗伤津液，经过有效治疗后，邪去正虚，多见气虚阴亏之象。
二、西医病因病理
呼吸道遭受空气中病毒感染后，向下蔓延累及肺脏而引起炎症，首先损伤肺泡上皮细胞，气体交换最薄的肺泡壁首先发生坏死、透明膜形成。肺组织表现间质水肿、充血，红细胞和白细胞在组织间隙浸润，多核白细胞和血小板在肺微血管内聚集可导致微血栓形成，肺切面可挤出大量水肿液体。随着病情进展，Ⅱ型上皮细胞迅速增殖，肺泡上皮变厚，进而形成肺纤维化。
【临床表现】
1.发热 以夜间及清晨为多，多数在病情发展的极期出现，大汗出而热不退，有规律，多定时出现。发热持续不退为进入极期的表现。
2.咳嗽 为干咳或呛咳，发无定时，每发时感咽干或咽痛或发紧即咳，直到咳出粘痰一口为快。咳嗽时多伴身热汗出、胸闷，部分病人伴恐慌感，此时提示极期到来。
3.腹泻 多在发病1~7天内，日行1~2次，溏便或稀水便，偶有里急。多于1周左右缓解，为短暂过程。
4.咽痛 多在发病1~4天出现，无特殊规律，每因此引发咳嗽，随咳嗽减轻而逐渐好转，此时提示向愈。
5.便秘 大多发生于7天以上的患者，在极期和恢复期都可出现。
6.情志不舒，有恐惧感、或忧郁，或急躁不安，重者难以配合治疗。
【实验室及影像学检查】
一、血液检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
二、反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测法
可用于检测血液、粪便、呼吸道分泌物或身体组织中的SARS病毒，但阴性结果并不能排除SARS病毒的存在。
三、抗体测试
主要有免疫荧光试验（IFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA），均可用于检测血清中特异抗体。
四、病毒培养
从SARS患者所采集的样本中的病毒可通过感染性细胞培养出病毒而检测出来，但阴性结果并不能排除SARS病毒的存在。
五、胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
（一）流行病学史
1.与发病者有密切接触史，或受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据。
2.发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市。
（二）症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其它症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。
（三）实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
（四）胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果呈阴性，1~2天后应予复查。
（五）抗菌药物
治疗无明显效果。
二、诊断标准
（一）疑似诊断标准
符合上述（一）1+（二）+（三）条，或（一）2+（三）+（四）条，或（二）+（三）+（四）条。
（二）临床诊断标准
符合上述（一）1+（二）+（四）条及以上，或（一）2+（二）+（三）+（四）条，或（一）2+（二）+（四）+（五）条。
（三）医学观察诊断标准
符合上述（一）2+（二）+（三）条。
（四）重症非典型肺炎诊断标准
符合下列条件之一者即可诊断为重症非典型肺炎：
1.呼吸困难，呼吸频率>30次/分。
2.低氧血症，在吸氧3~5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO₂）<70mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50%。
4.休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。
5.具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。
三、鉴别诊断
临床上应注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团菌、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
【治疗】
一、治疗要点
严格执行隔离措施可有效控制疫情蔓延，而心理疗法对稳定患者情绪具有重要作用。由于目前尚无针对SARS冠状病毒的特异性治疗药物，故西医治疗以支持疗法和防治并发症为主，大剂量糖皮质激素的应用可有效改善临床症状和防止肺纤维化，但须注意继发感染、继发出血、精神症状、水钠潴留以及股骨头缺血等副作用。实践表明，辨证论治可有效改善临床症状，减少并发症，缩短病程。
二、一般治疗
休息，适当补充液体和维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。出现气促或PaO₂<70mmHg或SpO₂<93%应给予持续鼻导管或面罩吸氧。发热超过38.5℃者可使用解热镇痛药。
三、西医治疗
1.糖皮质激素应用指征为：（1）有严重中毒症状，高热3日不退；（2）48小时内肺部阴影进展超过50%；（3）有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80~320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应。儿童慎用。
2.预防和治疗继发细菌感染根据临床情况，选用喹诺酮类、大环内酯类、β-内酰胺类等适当抗生素。
3.早期可试用抗病毒药物。
4.重症可试用增强免疫功能的药物。
四、辨证论治
1.早期 多在发病后1~5天，病机以湿热遏阻、卫气同病为特点，治疗上强调宣透清化。
（1）湿热遏阻肺卫
主症：发热，微恶寒，身重疼痛，乏力，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泻，舌淡红、苔薄白腻，脉浮略数。
治法：宣化湿热，透邪外达。
方药：三仁汤合升降散加减。
组成：杏仁12g 滑石20g 通草10g 白豆蔻12g 淡竹叶10g 厚朴12g 薏苡仁20g 姜半夏12g 僵蚕10g 姜黄10g 蝉蜕9g 苍术12g 青蒿10g 黄芩10g
湿重热不明显者，也可选用藿朴夏苓汤加减。
（2）表寒里热挟湿
主症：发热明显，恶寒，甚则寒战壮热，伴有头痛，关节痛，咽干或咽痛，口干饮水不多，干咳少痰，舌偏红，苔薄黄微腻，脉浮数。
治法：辛凉解表，宣肺化湿。
方药：麻杏甘石汤合升降散加减。
组成：炙麻黄10g 石膏30g（先煎） 杏仁12g 炙甘草10g 薏苡仁20g 僵蚕10g 姜黄10g 蝉蜕9g 黄芩10g 薄荷6g 连翘12g 金银花18g 芦根20g
2.中期 多在发病后3~10天，病机以湿热蕴毒、邪阻膜原、邪阻少阳为特点，治疗上强调清化湿热、宣畅气机。
（1）湿热蕴毒
主症：发热，午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中粘腻，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿解毒。
方药：甘露消毒丹加减。
组成：石膏30g（先煎） 杏仁12g 茵陈18g 虎杖20g 白豆蔻15g 滑石20g 姜半夏12g 僵蚕10g 蝉蜕9g 苍术10g 姜黄10g 石菖蒲10g 柴胡12g 黄芩10g
（2）邪伏膜原
主症：发热，恶寒，或有寒热往来，伴有身痛，呕逆，口干苦，纳差，或伴呛咳、气促，舌苔白浊腻或如积粉，脉弦滑数。
治法：透达膜原湿浊。
方药：达原饮加减。
组成：厚朴12g 知母10g 草果10g 柴胡12g 黄芩10g 杏仁12g 薏苡仁20g 姜半夏10g 滑石20g
（3）邪阻少阳
主症：发热，呛咳，痰粘不出，汗出，胸闷，心烦，口干口苦不欲饮，呕恶，纳呆便溏，疲乏倦怠，舌苔白微黄或黄腻，脉滑数。
治法：清泄少阳，分消湿热。
方药：蒿芩清胆汤加减。
组成：青蒿12g 竹茹10g 姜半夏10g 茯苓20g 黄芩10g 杏仁12g 陈皮10g 薏苡仁20g 滑石20g 青黛10g 苍术10g 郁金10g
3.极期 多在发病后7~14天，临床突出表现为气促喘憋明显，病机以湿热毒盛、耗气伤阴、瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血、气竭喘脱。治疗在祛邪的同时必须重视扶正。
（1）清营解毒，益气养阴
治法：清营解毒，益气养阴。
方药：清营汤合生脉散加减。
组成：水牛角20g（先煎） 生地黄20g 玄参10g 金银花20g 西洋参10g（另煎） 麦冬12g 山茱萸10g。并可静点参麦注射液以益气养阴。
（2）邪盛正虚，内闭外脱
主症：发热不明显，喘促明显，倦卧于床，不能活动，不能言语，脉细浅数无力，面色紫绀；或汗出如雨，四肢厥逆，脉微欲绝。
治法：益气固脱，或兼以辛凉开窍。
方药：大剂量静点参麦注射液或参附注射液，并用参附汤或生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
4.恢复期 多在发病后10~14日，病机以正虚邪恋、易挟湿挟瘀为主要特点，治疗强调扶正透邪，并重视化湿和活血。
（1）气阴两伤
主症：热退，心烦，口干，汗出，乏力，气短，纳差，舌淡红、质嫩、苔少或苔薄少津，脉细或细略数。
治法：益气养阴。
方药：生脉散或沙参麦冬汤加减。
组成：太子参20g 沙参20g 麦冬15g 白扁豆10g 炙甘草12g 山药20g 玉竹10g 姜半夏12g 芦根20g
（2）气虚挟湿挟瘀
主症：气短，疲乏，活动后略有气促，纳差，舌淡略暗，苔薄腻，脉细。
治法：益气化湿，活血通络。
方药：根据虚实不同可分别选用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤等加减。
（本文采用广州中医药大学邓铁涛教授的观点，北京光明中医学院杨建宇教授的用药剂量。）
五、其他疗法
1.心理治疗 加强医患沟通，缓解患者的紧张情绪，积极配合治疗。
2.针灸的预防与治疗 在保证安全的前提下，采用针灸疗法可针对性地治疗SARS的各种症状及并发症。如发热，可刺大椎、曲池、合谷、外关，以及点刺十二井穴出血，以起到泻热目的；咳嗽、短气可选取列缺、尺泽、肺俞、定喘；湿阻重出现腹泻、口中粘腻、食欲不振者可用中脘、内关、足三里、天枢、阴陵泉以化湿；进入极期出现喘脱者，可灸气海、关元；恢复期可选足三里、三阴交、内关助其扶正透邪。
在预防上，针刺、按摩、艾灸足三里、大椎等保健要穴可能会对机体的免疫力有很好的促进作用。
3.几种可供选用的中成药：清开灵注射液、鱼腥草注射液、丹参注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液。
【预防及调护】
1.最有效的预防措施：生活和工作场合的充分通风换气。
2.其他有效的预防措施：不与患者或疑似患者接触，注意个人卫生。
3.不能肯定预防效果的措施：服用中西药物，室内使用熏香，使用干扰素喷鼻、喉等。
【病原学】
2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-coronavirus，SARS-CoV）。该病毒很可能来源于动物，由于外界环境的改变和病毒适应性的增加而跨越种系屏障传染给人类，并实现了人与人之间的传播。该冠状病毒为单股正链RNA病毒，基因组含29736个核苷酸，直径约60~200nm，电镜下病毒衣壳为20面对称立方体，胞膜表面有约20nm长的棒状或花瓣状纤突，呈王冠状，故而得名。其中编码聚合酶蛋白la/lb、棘蛋白（S）、小膜蛋白（E）、膜蛋白（M）、核壳蛋白（N）的基因已被证实。SARS病毒有包膜，表面有棘突，对热、乙醚、酸均敏感。该病毒的抵抗力和稳定性要优于其他人类冠状病毒。
【流行病学】
我国于2002年11月在广东省佛山发现第一例SARS患者后迅速蔓延至全国24省、市、自治区和台、港、澳地区以及33个国家，形成流行态势。截至2003年8月5日，全世界共报告临床诊断病例8422例，死亡916例。报告病例的平均死亡率为9.3%。2004年4月我国北京及安徽又相继发现5例确诊病例。
一、传染源
具有临床症状的SARS患者是本病明确的传染源。在潜伏期既有传染性，症状期传染性最强，极少数患者刚有症状时即有传染性，少数“超级传染者”可感染数人至数十人。恢复期粪便中仍检出病毒，此时是否有传染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不发病。
二、传播途径
密切接触是主要传播途径。以近距离呼吸道飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见。恢复期患者粪便中也能发现少量SARS病毒，故粪便是另一条潜在传播途径。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，严重流行疫区的医院和个别社区爆发即通过该途径传播。另外实验室感染也应引起重视。
三、易感人群
人群普遍易感。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群。早期，医务人员的发病数多、比例高，随着医院内感染控制措施的落实，医务人员发病明显减少。2002~2003年的流行中，儿童SARS发病数少，其原因有待研究。
四、流行特征
本病流行发生于冬末春初，具有显著的家庭和职业聚集特征，其中医务人员发病约占20%。主要流行于人口密度集中的大城市，农村地区发病较少。
【病因病机】
一、中医病因病机
本病病因是SARS冠状病毒，其具有强烈的致病性和传染性，与“六淫邪气”和一般的温病病邪有较大差异，与中医“戾气”、“杂气”的概念范畴相似。但本病的发生和流行与自然气候反常密切相关，春季气温上升过早过快或寒热起伏过大都可成为本病的重要诱发因素。人体适应调节能力不足也是重要因素之一。由于冠状病毒的毒力较强，在发病过程中占据主导地位，就像明·吴又可所说：“此气之来，无论老少强弱，触之者病。”
病邪由皮肤、口鼻而入，最先侵及肺卫，致使气机郁闭，郁而化热，肺失通调水道，湿遏热阻，进而热毒损伤肺络导致瘀血阻滞。若发病时自然气候湿气不重，则病变也是湿邪较轻，临床以热盛为主要病机。由于热邪最易耗伤津液，经过有效治疗后，邪去正虚，多见气虚阴亏之象。
二、西医病因病理
呼吸道遭受空气中病毒感染后，向下蔓延累及肺脏而引起炎症，首先损伤肺泡上皮细胞，气体交换最薄的肺泡壁首先发生坏死、透明膜形成。肺组织表现间质水肿、充血，红细胞和白细胞在组织间隙浸润，多核白细胞和血小板在肺微血管内聚集可导致微血栓形成，肺切面可挤出大量水肿液体。随着病情进展，Ⅱ型上皮细胞迅速增殖，肺泡上皮变厚，进而形成肺纤维化。
【临床表现】
1.发热 以夜间及清晨为多，多数在病情发展的极期出现，大汗出而热不退，有规律，多定时出现。发热持续不退为进入极期的表现。
2.咳嗽 为干咳或呛咳，发无定时，每发时感咽干或咽痛或发紧即咳，直到咳出粘痰一口为快。咳嗽时多伴身热汗出、胸闷，部分病人伴恐慌感，此时提示极期到来。
3.腹泻 多在发病1~7天内，日行1~2次，溏便或稀水便，偶有里急。多于1周左右缓解，为短暂过程。
4.咽痛 多在发病1~4天出现，无特殊规律，每因此引发咳嗽，随咳嗽减轻而逐渐好转，此时提示向愈。
5.便秘 大多发生于7天以上的患者，在极期和恢复期都可出现。
6.情志不舒，有恐惧感、或忧郁，或急躁不安，重者难以配合治疗。
【实验室及影像学检查】
一、血液检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
二、反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测法
可用于检测血液、粪便、呼吸道分泌物或身体组织中的SARS病毒，但阴性结果并不能排除SARS病毒的存在。
三、抗体测试
主要有免疫荧光试验（IFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA），均可用于检测血清中特异抗体。
四、病毒培养
从SARS患者所采集的样本中的病毒可通过感染性细胞培养出病毒而检测出来，但阴性结果并不能排除SARS病毒的存在。
五、胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
（一）流行病学史
1.与发病者有密切接触史，或受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据。
2.发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市。
（二）症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其它症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。
（三）实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
（四）胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果呈阴性，1~2天后应予复查。
（五）抗菌药物
治疗无明显效果。
二、诊断标准
（一）疑似诊断标准
符合上述（一）1+（二）+（三）条，或（一）2+（三）+（四）条，或（二）+（三）+（四）条。
（二）临床诊断标准
符合上述（一）1+（二）+（四）条及以上，或（一）2+（二）+（三）+（四）条，或（一）2+（二）+（四）+（五）条。
（三）医学观察诊断标准
符合上述（一）2+（二）+（三）条。
（四）重症非典型肺炎诊断标准
符合下列条件之一者即可诊断为重症非典型肺炎：
1.呼吸困难，呼吸频率>30次/分。
2.低氧血症，在吸氧3~5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO₂）<70mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50%。
4.休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。
5.具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。
三、鉴别诊断
临床上应注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团菌、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
【治疗】
一、治疗要点
严格执行隔离措施可有效控制疫情蔓延，而心理疗法对稳定患者情绪具有重要作用。由于目前尚无针对SARS冠状病毒的特异性治疗药物，故西医治疗以支持疗法和防治并发症为主，大剂量糖皮质激素的应用可有效改善临床症状和防止肺纤维化，但须注意继发感染、继发出血、精神症状、水钠潴留以及股骨头缺血等副作用。实践表明，辨证论治可有效改善临床症状，减少并发症，缩短病程。
二、一般治疗
休息，适当补充液体和维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。出现气促或PaO₂<70mmHg或SpO₂<93%应给予持续鼻导管或面罩吸氧。发热超过38.5℃者可使用解热镇痛药。
三、西医治疗
1.糖皮质激素应用指征为：（1）有严重中毒症状，高热3日不退；（2）48小时内肺部阴影进展超过50%；（3）有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80~320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应。儿童慎用。
2.预防和治疗继发细菌感染根据临床情况，选用喹诺酮类、大环内酯类、β-内酰胺类等适当抗生素。
3.早期可试用抗病毒药物。
4.重症可试用增强免疫功能的药物。
四、辨证论治
1.早期 多在发病后1~5天，病机以湿热遏阻、卫气同病为特点，治疗上强调宣透清化。
（1）湿热遏阻肺卫
主症：发热，微恶寒，身重疼痛，乏力，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泻，舌淡红、苔薄白腻，脉浮略数。
治法：宣化湿热，透邪外达。
方药：三仁汤合升降散加减。
组成：杏仁12g 滑石20g 通草10g 白豆蔻12g 淡竹叶10g 厚朴12g 薏苡仁20g 姜半夏12g 僵蚕10g 姜黄10g 蝉蜕9g 苍术12g 青蒿10g 黄芩10g
湿重热不明显者，也可选用藿朴夏苓汤加减。
（2）表寒里热挟湿
主症：发热明显，恶寒，甚则寒战壮热，伴有头痛，关节痛，咽干或咽痛，口干饮水不多，干咳少痰，舌偏红，苔薄黄微腻，脉浮数。
治法：辛凉解表，宣肺化湿。
方药：麻杏甘石汤合升降散加减。
组成：炙麻黄10g 石膏30g（先煎） 杏仁12g 炙甘草10g 薏苡仁20g 僵蚕10g 姜黄10g 蝉蜕9g 黄芩10g 薄荷6g 连翘12g 金银花18g 芦根20g
2.中期 多在发病后3~10天，病机以湿热蕴毒、邪阻膜原、邪阻少阳为特点，治疗上强调清化湿热、宣畅气机。
（1）湿热蕴毒
主症：发热，午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中粘腻，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿解毒。
方药：甘露消毒丹加减。
组成：石膏30g（先煎） 杏仁12g 茵陈18g 虎杖20g 白豆蔻15g 滑石20g 姜半夏12g 僵蚕10g 蝉蜕9g 苍术10g 姜黄10g 石菖蒲10g 柴胡12g 黄芩10g
（2）邪伏膜原
主症：发热，恶寒，或有寒热往来，伴有身痛，呕逆，口干苦，纳差，或伴呛咳、气促，舌苔白浊腻或如积粉，脉弦滑数。
治法：透达膜原湿浊。
方药：达原饮加减。
组成：厚朴12g 知母10g 草果10g 柴胡12g 黄芩10g 杏仁12g 薏苡仁20g 姜半夏10g 滑石20g
（3）邪阻少阳
主症：发热，呛咳，痰粘不出，汗出，胸闷，心烦，口干口苦不欲饮，呕恶，纳呆便溏，疲乏倦怠，舌苔白微黄或黄腻，脉滑数。
治法：清泄少阳，分消湿热。
方药：蒿芩清胆汤加减。
组成：青蒿12g 竹茹10g 姜半夏10g 茯苓20g 黄芩10g 杏仁12g 陈皮10g 薏苡仁20g 滑石20g 青黛10g 苍术10g 郁金10g
3.极期 多在发病后7~14天，临床突出表现为气促喘憋明显，病机以湿热毒盛、耗气伤阴、瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血、气竭喘脱。治疗在祛邪的同时必须重视扶正。
（1）清营解毒，益气养阴
治法：清营解毒，益气养阴。
方药：清营汤合生脉散加减。
组成：水牛角20g（先煎） 生地黄20g 玄参10g 金银花20g 西洋参10g（另煎） 麦冬12g 山茱萸10g。并可静点参麦注射液以益气养阴。
（2）邪盛正虚，内闭外脱
主症：发热不明显，喘促明显，倦卧于床，不能活动，不能言语，脉细浅数无力，面色紫绀；或汗出如雨，四肢厥逆，脉微欲绝。
治法：益气固脱，或兼以辛凉开窍。
方药：大剂量静点参麦注射液或参附注射液，并用参附汤或生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
4.恢复期 多在发病后10~14日，病机以正虚邪恋、易挟湿挟瘀为主要特点，治疗强调扶正透邪，并重视化湿和活血。
（1）气阴两伤
主症：热退，心烦，口干，汗出，乏力，气短，纳差，舌淡红、质嫩、苔少或苔薄少津，脉细或细略数。
治法：益气养阴。
方药：生脉散或沙参麦冬汤加减。
组成：太子参20g 沙参20g 麦冬15g 白扁豆10g 炙甘草12g 山药20g 玉竹10g 姜半夏12g 芦根20g
（2）气虚挟湿挟瘀
主症：气短，疲乏，活动后略有气促，纳差，舌淡略暗，苔薄腻，脉细。
治法：益气化湿，活血通络。
方药：根据虚实不同可分别选用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤等加减。
（本文采用广州中医药大学邓铁涛教授的观点，北京光明中医学院杨建宇教授的用药剂量。）
五、其他疗法
1.心理治疗 加强医患沟通，缓解患者的紧张情绪，积极配合治疗。
2.针灸的预防与治疗 在保证安全的前提下，采用针灸疗法可针对性地治疗SARS的各种症状及并发症。如发热，可刺大椎、曲池、合谷、外关，以及点刺十二井穴出血，以起到泻热目的；咳嗽、短气可选取列缺、尺泽、肺俞、定喘；湿阻重出现腹泻、口中粘腻、食欲不振者可用中脘、内关、足三里、天枢、阴陵泉以化湿；进入极期出现喘脱者，可灸气海、关元；恢复期可选足三里、三阴交、内关助其扶正透邪。
在预防上，针刺、按摩、艾灸足三里、大椎等保健要穴可能会对机体的免疫力有很好的促进作用。
3.几种可供选用的中成药：清开灵注射液、鱼腥草注射液、丹参注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液。
【预防及调护】
1.最有效的预防措施：生活和工作场合的充分通风换气。
2.其他有效的预防措施：不与患者或疑似患者接触，注意个人卫生。
3.不能肯定预防效果的措施：服用中西药物，室内使用熏香，使用干扰素喷鼻、喉等。
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