摘要 第一节　概述 广义而言，头颈肿瘤包含耳鼻咽喉、眼、口腔、颌面、颈及颅底诸部所发生的肿瘤。本章仅介绍耳鼻咽喉头颈的部分常见新生物性病变。 肿瘤是临床常见多发...

第一节　概述
广义而言，头颈肿瘤包含耳鼻咽喉、眼、口腔、颌面、颈及颅底诸部所发生的肿瘤。本章仅介绍耳鼻咽喉头颈的部分常见新生物性病变。肿瘤是临床常见多发慢性病，已成为人类第二大死因，正向第一死因迈进。头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，在我国男性中的发生率为第6位，死亡率为第7位。因此，肿瘤防治工作已成为重要任务。自宋代陈言《三因方》（1174）载“瘿瘤”，到《医宗金鉴》记“舌菌”“石疽”，直至咽喉菌、岩等病名的确立，中医头颈肿瘤学术一直在延续发展。纽约纪念医院1954年首先组建头颈外科医师学会，1968年以耳鼻咽喉科医师为主成立美国头颈外科学会，促进了头颈肿瘤防治工作的快速发展。天津于20世纪50年代后期组建头颈肿瘤组，60年代推广至全国各大医院，1985年由口腔颌面外科、耳鼻咽喉科、头颈肿瘤科联合成立头颈肿瘤外科学术委员会，及后来成立的抗癌协会和分设的各专业学组，使得我国头颈肿瘤防治工作出现了新局面。肿瘤防治研究中，我国的规模性鼻咽癌防治研究工作在头颈肿瘤领域开展得最早也最系统。1958年已开始进行系统的流行病学调查，先后在广西苍梧、广东四会地区和中山市建立了鼻咽癌现场研究基地，就相关课题开展前瞻性研究，并与WHO、美国CMB等发展了协作关系。与肿瘤学发展同步，头颈肿瘤在治疗中也引入了综合治疗以及精准治疗理念并且不断完善，极大地改观了治疗成效。但与肿瘤学同样尴尬的是，头颈肿瘤的病因和发病机制也不十分明确，是影响治疗成效提高的重要因素。在此局面下，从结合医学角度审视这些问题，或许有助于提升防治水平。鉴于肿瘤的发生与遗传易感性密切相关，而遗传易感性又与禀赋和体质相联系，加上分子流行病学已经证实环境因素与基因的交互作用决定着个体的患癌风险，结合中医发病学原理和体质病理学理论，可以认为，决定肿瘤患病及其发展过程的根本原因，应该在于遗传相关性禀赋状态及由此而确定的病理体质条件和伏邪为患的综合效应，即与免疫监视功能低下和免疫耐受现象突出相关的御邪正气盛衰与邪正消长过程，涉及内环境自稳与免疫平衡（阴阳平衡）多个环节。鼻咽癌高危人群筛查系统的设计就体现了这一理念。由于体质可调，而通过表观遗传调控途径又可干预基因表达活性而影响遗传表型，再联系日益多见的肿瘤自然消退现象，结合医学在头颈肿瘤防治领域应能有更好的发挥空间。中医药在头颈肿瘤防治中的应用，增效减毒已是不争的事实，对瘤细胞本身的直接影响也已为实验和临床案例所证实。更有研发前景的是，克服放射治疗潜在的促瘤细胞扩散效应，以及增强化疗药物对瘤细胞的识别能力（亦可谓增强杀伤瘤细胞特异性）并有效保护宿主机体正常细胞，应该有积极的临床意义。在具体的药理机制上，化学药物对瘤细胞的许多药理效应，如干扰DNA合成，破坏DNA结构与功能，抑制DNA复制与转录，阻碍RNA合成，抑制rDNA活性，损伤纺锤体，影响细胞周期，干预DNA损伤修复系统，细胞凋亡诱导，细胞分化诱导等，都可发生于中药抗癌之际。丹参酮ⅡA可以提高缝隙连接蛋白43（Cx43）mRNA转录水平，诱导细胞缝隙连接通讯（GJIC）持续增强，加强旁观者效应，促进肿瘤自杀基因活性。中药对瘤细胞的凋亡诱导、多药耐药性的逆转、肿瘤新生血管的抑制等效用，是又一优势。尤其是对荷瘤宿主免疫机能的支持与调控，抗转移与预防复发等，更为中医药之所长。如果中药干预肿瘤祖/干细胞效应成为事实，在利用诱导分化手段治癌领域，中医药应用前景将更加广阔。“扶正祛邪”治法，有可能上升至与放疗、化疗和免疫疗法等同的地位。由于经典抗肿瘤疗法的毒副作用及可能存在的过度治疗问题，接受治疗的肿瘤患者并发症和后遗症甚多，生活质量严重下降，康复过程漫长且效果不佳，尤其是复发和转移问题远未解决。而且现已证明，决定肿瘤转移的重要因素并非启动细胞转化的基因突变，而是适应性免疫效应环节相关基因表达活性的改变，由此促进了免疫疗法的发展。在哲理层面，该疗法与中医扶正思想十分接近，且免疫疗法也存在较大副作用和耐受性问题，抗癌、免疫与扶正祛邪思想的有机结合，应成为肿瘤康复领域结合医学的发展方向，现已应用于西方肿瘤康复治疗。引入精准健康理念与技术，贯彻控癌工作十六字方针，即“更新观念，明确目标，突出重点，措施有力”，以表观遗传调控为切入点，结合体质调理，阻逆病理信号传导，改善禀赋状况乃至遗传易感性，抓好一级预防、普查、治疗三个关键环节，将有助于实现预防为主、防治结合、主攻三早、力克三关，而开创头颈肿瘤结合医学防治新局面。

第二节　囊肿
囊肿（cyst），是在胚胎发育过程中，相关部位胚胎组织融合障碍或未完全退化，以致胚胎组织残留于健康组织内而形成的先天性异常（畸形），或是由于某些结构（如鼻窦黏膜腺体）引流管道阻塞所致的潴留性病变。囊肿并非真正意义上的肿瘤。鉴于其形成后所产生的病理改变亦为占位性，而且其中医病机多系饮食劳倦伤脾，脾虚无力运化水湿，致使津液停聚，痰浊内生，阻滞脉络，循经流注，结聚而成包块，名曰痰包，与肿瘤病机及其病理效应有某些近似之处，故与肿瘤并为一章讨论。
一、鼻部囊肿
（一）鼻前庭囊肿
鼻前庭囊肿（nasal vestibular cyst）多发生于鼻前庭底部及其与外壁交界处，居上颌骨牙槽突浅面的软组织内，上覆鼻前庭底部皮肤。鼻前庭囊肿的形成，有腺体潴留与面裂发育异常两种学说，现倾向于赞成后者，是胚胎发育期各面突接合处存在表皮细胞残余或迷走发展而成。该囊肿由弹性纤维和含众多网状血管的结缔组织构成坚韧而有弹性的囊壁，内覆纤毛柱状上皮、立方上皮或其他类型上皮，富含杯状细胞。其囊液多变，可因继发感染而为脓性。多为单房性，缓慢长大。本病表现为一侧鼻翼附着部、鼻前庭内或梨状孔前外方缓慢发生的无痛性膨隆，可伴有局部胀满感。若合并感染则有疼痛。检查见局部隆起，较大者可致同侧鼻唇沟变浅或消失，上口腔前庭显现膨隆；触之为半球形肿块，柔软而有弹性，具波动感。穿刺可抽出不同性质囊液。CT、MRI或B超可显示囊肿影。囊肿较小者，可于抽净囊液后注入消痔灵与1%利多卡因混合液、碘酊或其他硬化剂，以促进囊肿纤维化。囊肿较大者，宜手术摘除之。
（二）鼻窦囊肿
最多见者为鼻窦黏液囊肿（mucocele），常发于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见。其他尚有黏膜囊肿（mucosa cyst）、牙源性囊肿（odontogenic cyst）等，多发于上颌窦。黏液囊肿多因鼻窦自然开口完全堵塞，窦内分泌物潴留发展而成，导致窦内压力升高，窦内黏膜受压、变薄而成为囊壁，继而压迫鼻窦骨壁致其逐渐吸收变薄。牙源性囊肿则由牙齿发育障碍或牙病所致，以含牙囊肿较多见，次为牙根囊肿，其对鼻窦的病理损害同黏液囊肿。鼻窦囊肿的主要症状，产生于囊肿长大后对窦壁及其邻近结构的压迫作用，突出表现为缓慢发生的局部膨胀性生长，致眶顶（额窦囊肿）、内（筛窦囊肿）壁或面颊与上腭（上颌窦囊肿）等处局部膨隆，触之表面光滑，如按乒乓球状，可伴眼球压迫症状（筛窦囊肿多见），甚至出现脑压迫症状。鼻腔外侧壁可因囊肿压迫而向内侧移位，继而引起鼻塞、流涕、嗅觉减退等症。CT、MRI检查可示窦内囊肿影，局部穿刺可抽出囊液。治疗原则为手术囊壁开窗，使之引流于鼻腔（黏液囊肿），或完全切除囊肿与异位牙（含牙囊肿），治疗牙病（牙根囊肿）。
二、会厌囊肿
会厌囊肿多发生于会厌舌面黏膜，呈半球形隆起，表面黏膜光滑，近半透明状、灰白色或淡黄色。
三、先天性喉囊肿
先天性喉囊肿（congenital laryngeal cyst）包括喉小囊囊肿和喉气囊肿两类，均来源于喉室顶前部的喉小囊。
（一）喉小囊囊肿
喉小囊囊肿又称先天性喉囊肿、喉黏膜囊肿，多发于婴幼儿期，40%在出生后数小时内被发现，95%在生后6个月内出现症状。常见症状为吸气性喉喘鸣，可致严重的呼吸困难或窒息。颈部CT检查可显示囊肿影，直接喉镜下可明确诊断。由于呼吸受阻，20%患儿需要紧急处理或行气管切开术。治疗方法为直视下抽吸囊液，切开引流或咬除部分囊壁。
（二）喉气囊肿
喉气囊肿为喉小囊的病理性囊性扩张，并有孔与喉腔相通，故喉内压升高时可使囊内充气而胀大，出现相应症状。喉气囊肿可分为喉内、喉外、混合三型，前一型最多见。宜取颈外径路彻底切除囊肿。
四、颈部囊肿与瘘管
（一）先天性颈侧囊肿与瘘管
先天性颈侧囊肿与瘘管（congenital lateral cervical cyst and fistula）包括源于第一鳃裂的耳颈囊肿与瘘管，源于第二、三、四鳃裂的颈侧囊肿与瘘管，均系鳃裂或咽囊发育障碍所致。当胚胎残余在组织内形成腔隙，分泌物潴留，即发展为囊肿；鳃裂全程闭合障碍，或闭合膜破裂，分别在外耳道或咽部和颈侧皮肤均有开口，即成为瘘管；若仅有一端开口者，则为不全瘘管或窦道（sinus）。临床常见：最多见者发生于第二鳃裂，其次为第一鳃裂，发生于第三、四鳃裂者罕见。本病主要表现为单侧缓慢长大之颈外侧包块，或发现时间不等（生后数周到19岁，平均7岁左右）之颈侧皮肤瘘口，伴有溢液。可因反复感染而致瘘口皮肤红肿、糜烂、结痂、瘢痕形成。囊肿穿刺可抽出囊液，B超、CT和MRI检查可协助诊断。以探针探查瘘管之走向，注入美蓝液观察其咽口部位，或注入碘造影剂摄片或CT三维重建，以显示其行程及内口位置。主要治疗措施为手术切除。对于不宜手术或暂缓手术者，可以碘酊、50%三氯醋酸、电灼等法对瘘管行姑息治疗。
（二）甲状舌管囊肿与瘘管
甲状舌管囊肿与瘘管（thyroglossal cyst and fistula）又称颈中线囊肿与瘘管，是最常见的颈部先天性畸形。此乃甲状腺始基在向尾侧下降过程中，其甲状舌管未退化消失或未完全退化，上皮组织残留于颈中线组织内而成。无论囊肿或瘘管，其发生部位都在甲状腺峡部与舌盲孔之间的中线上。囊肿可见于该线之任何部位，85%居甲状舌骨膜处，系皮下光滑而有弹性的球形包块，与皮肤无粘连，可随吞咽动作而上下移动，伸舌时则向后缩，穿刺可抽出囊液，B超、CT、MRI可显示囊性影像。瘘管外口多在舌骨水平以下的颈中线上，或稍偏向一侧，吞咽时可有分泌物外溢；其内口在舌盲孔；注入美蓝液，可见舌盲孔处有蓝色液体溢出；注入碘造影剂摄片或CT三维重建可显示其全程。本病治疗有赖于手术彻底切除，应谨防复发。术前应注意排除异位甲状腺可能。
五、其他囊肿
其他囊肿样病变中，相对较为多见者有颈部淋巴管瘤，往往呈多囊性，可以长得很大，造成颈部畸形性外观。

第三节　良性肿瘤
一、鼻腔与鼻窦良性肿瘤
（一）血管瘤
鼻部血管瘤（angioma, hemangioma）好发于鼻腔与鼻窦，是该处最常见的良性肿瘤。中医称之为“鼻血瘤”。
【病因病理】
1.病因　病因未明。尽管临床上将其作为一类特殊的肿瘤对待，但因血管瘤极少恶变且无转移特征，故有人认为，血管瘤是血管发育过程中的发育障碍或畸形所致的错构瘤，或为先天性良性肿瘤，与胚胎残余有关，如鼻中隔血管瘤的胚性成血管细胞发生说。
2.病理　根据组织学特征，鼻部血管瘤可分为如下几类。
（1）毛细血管瘤：是最常见的一类血管瘤，多发生于30～50岁，以男性为多。好发部位在鼻中隔前部、下鼻甲前端等处，直径多在1.5cm以内。瘤体形如带蒂息肉状，表面光滑或有溃疡，易出血。镜下特征为包含多数成熟的薄壁毛细血管，紧密排列成丝状或分叶状，管壁内皮为单层内皮细胞，管外有多少不等的结缔组织基质。发生于鼻中隔者表现为出血性息肉样病变，也曾称为出血性息肉或血管瘤样息肉，其病理像为“富于血管的黏膜肉芽组织”。
（2）海绵状血管瘤：多发于鼻腔外侧壁、下鼻甲前部，也可累及上颌窦、筛窦等处。瘤体积变异较大，基底较广，色红而质软，一般无包膜，可直接侵犯周围骨质。镜下特征为满布均匀排列、相互沟通的血窦，窦壁间隔甚薄，基本为一种勃起组织。
（3）静脉血管瘤：较少见，由小的厚壁静脉构成，多数含有平滑肌细胞，静脉之间为纤维组织。
（4）其他：包括良性血管内皮瘤和血管球瘤等。前者肿瘤较小，息肉状，紫红色而质软；镜下见毛细血管密集，形成小叶，血管内皮细胞层数增多，较为均一，管腔多消失，具有网状纤维位于内皮细胞巢外之特征。该瘤浸润性强，具有局部破坏力，可侵入鼻窦、眶内及颅底，但无转移。后者罕见，由高度特化的外皮细胞构成，细胞大小不一致，圆或梭形，包绕血管。
3.病机　血瘤特征为脉络丛集，构成瘤的主体。心主血脉，又为火脏。在某些先天禀赋因素基础之上，诱发心火妄动，逼血入络，血热妄行，脉络扩张增生，纵横交织成瘤。此外，血瘤之发生，还与胎火妄动，肾中伏火上蒸，或肝郁化火，迫血妄行有关。
【临床表现】
1.症状　主要症状为鼻出血，可为反复发作的涕中带血。当肿瘤长大时，可有鼻阻塞及眶内等处的压迫症状，甚或出现眼球移位、复视、头痛等症。
2.体征　鼻镜检查，可发现鼻中隔等处带蒂或广基新生物，色暗红，表面光滑或桑椹状，触之易出血。若肿瘤位于鼻窦内，可见鼻道内有血性分泌物，或见中鼻道饱满，有息肉样变物。
【实验室及其他检查】
影像学检查　CT更可清晰显示窦腔病变及其累及范围，而且增强明显。增强MRI可清晰显示瘤组织增强影像。
【诊断】
诊断要点　鼻腔血管瘤一般不易漏诊或误诊。若病变位于鼻窦内，只有依据临床表现之提示作出初步判断，最后确诊有赖于手术探查和术后病理检查结果。血管瘤一般不行活检。
【治疗】
根据肿瘤所在部位及其大小，权衡各种治法的利弊，可以选用以中药硬化剂为主的局部治疗方法，也可考虑手术切除或其他疗法。
1.局部治疗　鼻中隔或鼻甲表面的小血管瘤，可直接用激光、冷冻、微波或电凝消除之。也可用消痔灵等硬化剂作瘤体内注射，一般每次0.5～1mL，加等量利多卡因，多点注射，每周1次，直至瘤体瘢痕化为止。
2.手术疗法　对于瘤体过大且部位深在者，手术切除为主要方法。
（二）乳头状瘤
乳头状瘤（papilloma）或内翻性乳头状瘤，是鼻腔与鼻窦最常见的真性良性肿瘤，发病率仅次于血管瘤，具有复发与恶变趋势。该瘤多发于40岁以上的中年男性，50～70岁为发病高峰期，约占鼻腔肿瘤的0.4%～4.7%。本病当属于中医“鼻瘤”范畴。
【病因病理】
1.病因　具体病因不清。可能与慢性炎症刺激导致上皮化生，以及病毒感染，特别是人乳头状瘤病毒（HPV）16和18型感染有关。
2.病理　鼻腔和鼻窦乳头状瘤可分为外生性与内翻性两型。外生性乳头状瘤亦称外生性“移行细胞性”乳头状瘤，好发于鼻中隔，也可见于鼻腔外侧壁和鼻窦，来源于假复层纤毛柱状上皮。内翻性乳头状瘤也称内翻性“移行细胞性”乳头状瘤，好发于鼻窦和鼻腔外侧壁，以上皮向组织深部翻转，呈现表层上皮过度增生，向基质内呈乳头状生长为特征。这两型的生物学行为差异甚大。后者具有破坏力，可侵犯周围组织及颅内，且恶变倾向明显（约7%）。无论何型，其p53表达率均在5%以内。但在乳头状瘤恶变组织内，2/3病例显示p53表达率大于50%，而且伴有HPV DNA阳性（HPV 18占2/3）。
3.病机　正如薛己所说：“夫瘤者留也，随气血凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”脏腑功能失调是瘤之所以发生的根本原因。虽鼻为肺窍，鼻瘤所生，却常因外邪侵袭诱发脾胃湿热上蒸，或胆腑火热上炎，炼津成痰，流注肌膜之间，结聚而为之瘤。若既有肺气亏虚，或肺脾气虚，水湿运化失调，更易造成水湿聚积，加剧炼痰成瘤的病理过程。
【临床表现】
1.症状　肿瘤较小时，可无明显症状，或仅表现为鼻分泌物增多，时有涕中带血。随肿瘤体积增大，可渐次出现不同程度鼻塞、嗅觉障碍、头面疼痛等症。
2.体征　瘤体大小不一，呈红色或灰红色，表面颗粒状、乳头状、桑椹状或分叶状，较息肉为硬，易出血。当肿瘤充盈鼻腔，可致外鼻变形；充盈鼻窦腔，可致内眦、面颊部隆起，或硬腭下塌。肿瘤向窦外扩展，累及眼眶，可见突眼、眼球运动障碍。多为单侧性，双侧同时患病者罕见。
【实验室及其他检查】
影像学检查　鼻窦X线片及CT可定位病变，了解累及区域和骨质破坏情况，有利于术式选择和决定手术范围。MRI对明确肿瘤起源和范围作用更大，T1加权像增强扫描中，可以看到明确的“脑回征”。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　宜行多部位活检进行病理确诊。疑有恶变者，应于术中行快速冰冻切片，以适时修正手术方案。
2.鉴别诊断　主要应与鼻息肉相鉴别，其依据为病检结果。应提高警惕的是，经常发现肿瘤表面组织是息肉，而深部组织才是内翻性乳头状瘤，且可能为双侧性病变，不可大意。
【治疗】
乳头状瘤对放射线不敏感，而内翻性者又有较高恶变倾向，故治疗以手术彻底切除为基本原则。为防止术后复发，应结合中医局部用药和全身治疗，力求达到根治目的。
1.手术治疗　根据暴露充分、操作方便、无碍面容、减少鼻腔功能损害的原则，首选鼻内镜下肿瘤切除手术，据情选用鼻内径路、口腔前庭径路及其变通方式。对鼻侧切开术的选择应慎重。在内翻性乳头状瘤，应特别注意彻底切除其基底及浸润组织，可用电凝烧灼基底和周围的骨质及软组织，保证一定的安全缘。鉴于内翻性乳头状瘤术后复发率较高（5%～47%），复发者的恶变机会显著增加，而手术切除不完全是术后复发的根本原因，医者必须格外重视这个问题。
2.局部治疗　用鸦胆子制成乳剂或油剂，直接涂抹肿瘤表面，或手术中敷布肿瘤切除后之基部创面，以消除可能残留之肿瘤细胞，以防复发。
3.辨证论治　围手术期，尤其是术后，宜用益气养血活血之品，兼以解毒祛邪散结中药治之，有利于防止复发。
中西医结合治疗进展及展望
作为良性肿瘤，手术疗法是有效而快捷的治疗手段。但是，由于鼻部良性肿瘤的手术治疗常常涉及面部美容以及精细的鼻腔呼吸功能维护问题，对于降低手术创伤程度、尽可能应用微创外科技术，是现代鼻外科的发展方向。因此，在保证疗效的前提下，尽可能采用相对保守一些的外科治疗手段，当为中西医结合鼻外科的努力方向，而且已经取得了许多进展，如中药硬化剂的应用、防复发制剂的应用，以及围手术期的中西医结合诊疗方案等，都是在今后临床实践中值得继续发扬光大的学术成就。
二、咽部良性肿瘤
（一）鼻咽血管纤维瘤
鼻咽血管纤维瘤（angiofibroma of nasopharynx，或juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）又称鼻咽纤维血管瘤，或男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤。多发于10～25岁的男性青年，一般在25岁以后可能停止生长。中医称“颃颡血瘤”。
【病因病理】
1.病因　真正病因未明。或与内分泌功能失调有关，因为不仅性激素可以在一定程度上抑制该瘤的生长速度，而且43.4%患者瘤组织中成纤维细胞表面雄激素受体阳性，其密度与活性成正比，与年龄无关，而正常鼻咽上皮均为阴性。
2.病理　肿瘤可能来源于特殊的血管纤维间质，多原发于蝶骨底或枕骨、梨骨骨膜，或原发于翼管，然后侵犯蝶腭孔、蝶窦及翼腭窝，再侵犯邻近结构。也有发生于鼻中隔等处的鼻咽外孤立性病变报告，甚至有发生于老年女性患者中鼻甲的血管纤维瘤。镜下见肿瘤实质主要由增生的血管与纤维组织构成，偶见以淋巴管扩张和纤维成分为主构成的瘤体。丰富的胶原纤维和网状组织间散布大量无收缩能力的血管。这些血管来源于瘤体基部结构正常的供血动脉，其静脉壁极薄。肿瘤可侵入翼腭窝、眼眶、鼻窦、鼻腔或口咽，亦可延伸至颞下窝及腮腺等处，甚至经蝶骨和鼻腔顶部侵入颅内。
3.病机　颃颡属肺系，又是厥阴之脉循行处，而血脉为心主，故颃颡血瘤与肺、肝、心功能失调关系密切。在某些先天禀赋因素基础上，过食煎炸炙煿之物，致肺经郁热，肺阴耗伤，炼津为痰，痰热交蒸，凝滞脉络，加之情志所伤，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞不畅，壅于颃颡，便可结聚成块。更因心火旺盛，逼血妄行，脉络增生扩张，故血瘤得以不断发展。
【临床表现】
1.症状　重要症状为反复发作的鼻出血，量较多，可流入咽部经口吐出。病程较长者，可因而表现贫血。肿瘤堵塞鼻咽及后鼻孔可致鼻阻塞。始为单侧性，继而发展成双侧鼻塞。可因咽鼓管咽口受压而致耳鸣、听力下降，压迫三叉神经、眼球、视神经而相继出现剧烈头面痛、复视、眼球运动障碍。
2.体征　检查可见鼻咽部为肿瘤占据，表面黏膜光滑，血管纹明显，色淡红，瘤形圆或结节状。肿瘤突入鼻腔，前鼻镜下即可见位于鼻腔后段之肿物。若肿物推压软腭，可见软腭向口腔突出，甚至于口咽部可见下突之瘤体。触诊肿瘤，质硬如骨，不能移动，但与周围组织无粘连。肿瘤增大，可致眼球移位及运动受限、视力障碍或视神经萎缩。侵入翼腭窝或颞下窝，可致颊部或颞部隆起；侵入颅内见脑神经受压征或颅内并发症。
【实验室及其他检查】
1.鼻内镜、纤维/电子鼻咽镜检查　可详细窥察肿瘤的局部性状。
2.影像学检查　CT和MRI成像，可显示肿瘤所在部位及侵犯范围。肿瘤具有显著的增强特点。颈动脉数字减影血管造影术（DSA）可显示肿瘤基部供血动脉来源及其分支情况。需要注意的是，部分患者具有双侧供血血管（约为36%），该现象可能被低估，应将双侧颈动脉系统血管造影作为术前常规。
3.生长抑素受体检测　JNA细胞生长抑素受体（somatostatin receptor, SSTR）过表达，SST拟似物可以用于原发性、复发或残留JNA的诊断试验。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　结合临床表现、年龄、性别，可做出临床诊断，术后病检方可确诊。不宜术前取活检。必要时，可在充分准备后行肿瘤穿刺抽吸以助诊断。
2.鉴别诊断　应与腺样体肥大、后鼻孔息肉、鼻咽恶性肿瘤、其他良性肿瘤，如类似鼻咽血管纤维瘤的孤立性鼻腔神经鞘瘤等相鉴别。前三者因表面性状、质地、与周围组织的关系等差异较大而不难区别，后者却因其与鼻咽纤维血管瘤相近，尤其与鼻咽混合瘤易混淆，宜仔细鉴别之。肿物穿刺为重要鉴别措施之一。
【治疗】
主要治疗方法为手术切除。因术中出血甚多，应于术前设法加强止血措施。最好先行颈外动脉造影，明确供血来源和累及范围，同时行瘤体供血动脉栓塞，然后再行手术。围手术期，尤其是术后配合中医药治疗，可加速其康复过程。
1.手术疗法　可在控制性低血压麻醉下，经硬腭途径切除肿瘤。术中配合冷冻或微波凝固，还可进一步减少出血量。现多结合术前供血动脉栓塞行鼻内镜下肿瘤切除手术甚至扩大切除术，可以大大减轻手术创伤，术中出血量也明显减少。术后复发率常与就诊时的肿瘤分期以及术前未行血管栓塞等因素相关。有报告术前在内镜辅助下经鼻直接向肿瘤注射液体栓塞剂Onyx，组织浸润良好，因而肿瘤切除术中出血很少。
2.辨证论治　术后，根据益气补血法则，应用八珍汤之类，适当加用行气活血药，可明显缩短康复过程。
（二）口咽乳头状瘤
乳头状瘤（papilloma）是咽部最常见的良性肿瘤，属于中医咽瘤范畴。具体病因不明，可能与人乳头状瘤等病毒感染有关。口咽乳头状瘤多发生于悬雍垂、软腭、腭弓、扁桃体表面及舌根两侧。瘤体表面如桑椹状或分叶状，灰白色或淡红色，呈带蒂状或为广基性。可无任何自觉症状，或仅觉咽部异物感，常为咽部检查时之意外发现。见于腭扁桃体的鼻-鼻窦外异位内翻性乳头状瘤可恶变为侵袭性内翻性乳头状癌。治疗方法包括手术切除、激光碳化、微波凝固等，关键在于除尽瘤组织，以防复发。位于扁桃体表面者，可连同扁桃体一并切除。
三、喉部良性肿瘤
（一）喉乳头状瘤
喉乳头状瘤（laryngeal papilloma）乃喉部最多见的良性肿瘤，其发病的性别差异不大，可见于任何年龄，但10岁以下儿童多见。本病属于中医“喉瘤”范畴。
【病因病理】
1.病因　具体病因尚不十分清楚，但病毒感染特别是人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV）在本病病因学中的地位在迅速上升，因为其所表现的播散性、复发性和自发缓解性等临床病理学特点，与病毒性疾病表现十分相似。其理由为：①小儿喉乳头状瘤的发病与其母亲感染HPV所致的尖锐湿疣有一定病因学联系；②将瘤组织接种于同一患者他处皮肤，可在接种部位形成皮肤疣状病变，将其无细胞滤液接种于异体，也可产生类似病变；③病灶处喉黏膜存在病毒相关颗粒，74%患者血清与其原发瘤组织匀浆滤液存在抗原抗体反应；④电镜下可见瘤细胞内存在病毒颗粒，其定位与免疫组化表现一致；⑤喉部原发瘤对治疗发生反应的同时，多伴有他处皮肤疣的自行消退。或与内分泌状况相关。
2.病理　该瘤为上皮性肿瘤，向黏膜表面呈外生性乳头状生长。镜下可见乳头呈圆形或长圆形团块，覆以多层鳞状上皮，中心有疏松而富含血管的结缔组织，一般不向基底浸润。生长方式有单发与多发二型。单发者多见于成人一侧声带边缘或前联合，容易恶变，尤其是HPV16、18型感染者；多发性者常见于儿童声带、室带、喉室等处，可向声门下或气管、支气管扩展，形成呼吸道乳头状瘤病，极易复发，有复发性喉乳头状瘤病（recurrent laryngeal papillomatosis, RLP）之称。
3.病机　喉瘤的发生，乃于禀赋易感基础上，受邪毒侵袭诱发。因喉属肺系，足厥阴肝经循其后上入颃颡，足阳明胃经上循于喉。因此，其发病涉及肺、肝、脾、胃等脏腑失调及外邪感染。
（1）气血凝滞：发病之初，肺经素有痰热，更因饮食不节，肺经受热于胃，加上情志伤肝，疏泄失常，气机阻滞，与外邪合而瘀积成喉瘤。正如《疮疡经验全书》所云：“喉瘤……此证肺经受热……或多啖炙煿之物，犯之即痛。”
（2）痰浊结聚：瘤成之后，加剧肺失宣发，气机不利，肺胃郁热愈甚，旁及于脾，致其水湿运化失司，聚而成痰，痰浊壅于声户，喉瘤得以不断发展。
【临床表现】
1.症状　主要表现为缓慢发展的声嘶甚至失音，严重者可伴有咳嗽、喘鸣、呼吸困难等症。
2.体征　喉部检查可见喉腔肿瘤为灰白色或淡红色，亦有呈暗红色者，表面粗糙不平，或如桑椹状，可随呼吸气流上下活动。实验室及其他检查嗓音声学分析可显示频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和噪声/谐音比（noise-to-harmonics ratio）显著增高。纤维或电子喉镜下可以更为准确地查明肿瘤的表面性状及侵犯范围，有助于诊断和手术方案的制定。
【实验室及其他检查】
嗓音声学分析可显示频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和噪声/谐音比（noise-to-harmonics ratio）显著增高。纤维或电子喉镜下可以更为准确地查明肿瘤的表面性状及侵犯范围，有助于诊断和手术方案的制定。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　依据病检结果确诊。中年以上患者须注意有无恶变可能。尤其是多次复发者，更宜反复活检，或同时行p53等抑癌基因检测，以及时发现恶变倾向。为有效实施病毒免疫学治疗并预防复发，还须行HPV DNA分析，对病毒准确分型。
2.鉴别诊断　本病主要应与发生于喉内，尤其是声带的一些增生性病变相鉴别，如声带息肉等。应予特别注意的是，须与早期喉癌仔细鉴别。
【治疗】
以手术治疗为主要措施。但在术中及术后，如何防止病变复发、扩展与恶变，则是必须慎重考虑的问题。除提高手术技巧外，中医药应可在此发挥重要作用。围手术期，尤其是手术后的辨证论治，对于预防或治疗病变复发有好处。
1.手术疗法　支撑喉镜下用激光、低温等离子切除肿瘤是治疗喉乳头状瘤的较好外科技术，宜仔细鉴别肿瘤边界，彻底切除瘤组织。可以0.5%～5%醋酸溶液涂布肿瘤边缘，瘤组织会变为白色，有利于确定安全缘。
2.免疫疗法　小儿患者，可配合干扰素、转移因子等治疗，以减少复发。术后联合抗病毒药西多福韦（cidofovir）病灶部位注射，对复发性喉乳头状瘤有效率可达96.9%，仅少数病例出现肝脏毒性反应（6.25%）。2～6周注射1次，多次重复用药，总量2～30mL以上（5mg/mL）。HPV11阳性肿瘤对此疗法更为敏感。
3.辨证论治
（1）气血凝滞喉窍证
证候：喉瘤初发，声音不畅或有声嘶，喉中梗梗不利，轻微喘鸣。喉中肿物灰白，粗糙不平，较为局限。伴口苦而干，胸闷不舒。舌稍红或暗滞，苔黄白或薄黄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化瘀散结。
方药：柴胡栀子散加减。一般可适当配合应用黄芪、白花蛇舌草、山慈菇、枸杞等。若体质壮实，可加重活血化瘀药物的应用，如五灵脂、三棱、莪术等。（柴胡栀子散（《外科枢要》）　柴胡、山栀子、牡丹皮、茯苓、川芎、芍药、当归、牛蒡子、甘草。）
（2）痰浊结聚喉窍证
证候：喉瘤持续发展，或屡次复发难愈，声嘶或失音，言语费力，喉痒梗塞，气喘痰鸣。喉中肿物粗糙不平，范围较广，体积较大，或呈红色。伴口中黏腻，胸闷不适，身体困重。舌质较红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或缓。
治法：宣肺渗湿，祛痰散结。
方药：清咽双和饮加减。若咳痰黄稠，加瓜蒌仁、冬瓜仁、黄芩；喘鸣甚者，加桑白皮、杏仁、苏子。（清咽双和饮（《喉科紫珍集》）　荆芥、葛根、前胡、桔梗、川贝、金银花、甘草、玄参、归尾、赤芍、牡丹皮、茯苓、生地黄、灯心草。）
东京Keio大学耳鼻咽喉-头颈外科应用个体化中医药治疗方案治疗20例复发性喉乳头状瘤患者，其中12例坚持完成治疗计划。仍然需手术治疗的概率显著降低（P=0.0029），伴随以Derkay病情分值明显改善（Derkay's severity score, P=0.022），显示了中药作为进展性喉乳头状瘤辅助疗法的有效性。
4.局部治疗　术中或术后，以鸦胆子油涂抹肿瘤基部，有助于防止复发。
【预防与调护】
高免疫原性二价、四价、九价HPV疫苗作为HPV感染的一级预防措施很有效，耐受性好，相关严重不良事件概率小于0.1%。应用于生母感染过HPV的儿童以及未曾暴露于HPV的少儿，能够有效预防HPV感染。疫苗预防性应用年龄范围最大者达26岁，而用于HPV相关性头颈肿瘤患者复发预防时年龄不限。结合应用CRISPR/Cas9基因编辑技术，或许是攻克儿童型喉乳头状瘤复发难关的可能出路。
（二）喉血管瘤
喉血管瘤（hemangioma of larynx）虽然较少见，却也是喉部良性肿瘤中发生频率较高的一类，可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤二型，前者多见。发生于小儿声门下的血管瘤，死亡率以往约为50%。喉血管瘤的常见症状为声嘶、咳嗽，偶见咯血，也可以无任何自觉症状。婴幼儿喉部大血管瘤可以引起喉阻塞和窒息。喉镜下可见肿瘤多位于声带、喉室、室带与披裂或会厌喉面等处，突出于黏膜表面，光滑，呈肉芽状或结节状、团块状，色红、紫蓝色或紫暗色。本病治疗当视具体情况而定。瘤体较小而无明显症状者，可暂不处理。如需治疗，对于瘤体局限者，可采用激光碳化之，或注射硬化剂；若肿瘤累及范围广泛且出血严重，则宜先行气管切开，再在喉裂开术下切除肿瘤；或经甲舌膜切开途径切除会厌血管瘤。小儿声门下血管瘤伴有喉阻塞症状时，宜气管切开术后再行肿瘤冷冻、激光、硬化剂注射或手术切除等治疗。
中西医结合治疗进展及展望
喉部良性肿瘤的最大临床问题，就在于儿童喉乳头状瘤的复发特性和成人喉乳头状瘤的癌变倾向。为了解决这类棘手问题，很多学者都进行了不懈努力，但实际进展仍然甚慢。由于HPV感染在这类病变的发生及其诱导的免疫耐受现象在病理进展中具有重要意义，而HPV疫苗用于预防其复发与癌变的初步结果令人鼓舞，借鉴中医药治疗病毒感染性疾病的优势，应该有可能发展更为简便有效的中西医结合防治疗法，进一步提高临床疗效，减轻治疗成本。
四、耳部良性肿瘤
外耳道乳头状瘤（papilloma of external canal）是最常见的耳部良性肿瘤，多见于南方地区，好发于20～25岁男性。其病因尚不明确，但多认为与病毒感染有关，且常为外耳道皮肤炎症或外伤性刺激基础上发生的继发性感染，而不洁掏耳可以成为这种感染的媒介。瘤体较小者可无明显自觉症状。待肿瘤长大堵塞外耳道，则可出现耳内胀满感及听力下降，可有局部痒感。如继发细菌感染则出现耳痛。检查可见外耳道内有新生物，色灰褐或暗红，表面粗糙不平，质较坚实。病检可确诊。主要根治措施为手术彻底切除，肿瘤基底部创面涂以鸦胆子油、硝酸银、干扰素或电灼之，有助于减少复发。肿瘤基部注射5-氟尿嘧啶可促使肿瘤消退。

第四节　恶性肿瘤
头颈肿瘤具有高危性，主要原因在于既可能死于原发病，也可能死于非癌症性继发病变（competing mortality）。据1994～2003年34568例非转移性头颈鳞癌患者的资料统计分析，5年累计竞争性死亡率高达27.6%，尤其多见于下咽癌、鼻咽癌与口腔/口咽癌。头颈部恶性肿瘤最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要与EB病毒感染有关，烟草和酒精与其他头颈部鳞癌关系密切。头颈部肿瘤的诊治应特别重视多学科团队（multidisciplinary team, MDT）的作用，特别是对于局部晚期头颈部鳞癌患者，MDT原则应该贯穿治疗全程。
一、鼻腔与鼻窦恶性肿瘤
鼻腔癌（nasal carcinoma）和鼻窦癌（carcinoma of paranasal sinus）是较为常见的头颈恶性肿瘤。本病男多于女，约1.5～3.0∶1。多见于40岁以上。鼻腔和各鼻窦均可发生，但鼻窦发病率高于鼻腔，尤以上颌窦为最（高达60%～80%）。事实上，这类病人就诊时，其病变多已超过一个解剖部位，往往难以准确判断其原发部位而常常视为一体。一般而言，良性肿瘤多发于鼻腔，恶性肿瘤好发于鼻窦。中医典籍对这类恶性肿瘤未有专门论述，其相关症状描述散见于鼻渊、控脑砂、恶核等病证中。为规范专科名词术语，《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉口腔科学》始以鼻菌一名概称鼻腔与鼻窦癌。
【病因病理】
1.病因
（1）职业因素：长期接触某些环境因素，如木工厂之木屑粉尘（特别是毛桦树和橡树类），制镍工业之镍粉尘，次硫酸镍及氧化镍等，均被认为与鼻腔和鼻窦癌的发生关系密切。
（2）吸用鼻烟：南非班图人多数有吸鼻烟习惯。可能当地土壤及植物中镍、铬元素含量较高，鼻烟中含有某些特殊成分，可致鼻黏膜萎缩，中鼻甲区出现鳞状上皮化生，损害鼻腔黏膜纤毛功能，增加了鼻黏膜上皮与致癌物质接触的机会。
2.病理　鼻腔恶性肿瘤中，绝大多数为鳞癌，其他尚可见腺癌（特别是腺样囊性癌）、黑色素瘤、淋巴瘤、纤维肉瘤等。鳞癌好发于中、下鼻甲，少数发生于鼻中隔，可侵入上颌窦，或蚀穿硬腭。腺癌好发于鼻腔上部，主要向眶及筛窦扩展，并可侵及颅底。10%鳞癌、20%黑色素瘤可出现颈淋巴结转移，后者还易发生远处转移。鼻窦鳞癌多见，中分化者居多。其他少见类型有腺癌、黑色素瘤、恶性涎腺型肿瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、淋巴肉瘤、嗅神经母细胞瘤等。上颌窦癌好发于窦腔下半部（约占2/3），常破坏前壁而累及面颊部软组织，或破坏上牙槽突而致牙痛或牙齿松脱；少数向后扩展累及翼腭窝，或向上侵蚀眶底及筛窦；转移发生较少且晚。筛窦恶性肿瘤中，常见者为淋巴瘤，易破坏局部骨质，10%伴有全身性同类病变。额窦癌可向后侵及前颅窝及额叶，向下侵入筛窦和眶板，向前突出于鼻根。原发于蝶窦的恶性肿瘤虽然罕见，但可向前侵入鼻腔和后筛房，向外经颅中窝底侵及蝶鞍，向下侵及鼻咽部。正常鼻腔及鼻窦黏膜中，ras和p53均为阴性，增殖细胞核抗原PCNA表达水平甚低，一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化脂质（LPO）活性均维持低水平。在鼻腔与鼻窦恶性肿瘤，ras阳性率达42.5%，突变型p53阳性率50%～60%，PCNA指数达17.48%，NO、SOD、LPO活性水平均显著升高，且于肿瘤切除术后活性水平明显下降。因此认为，这些基因和分子物质的功能变异，应该参与了癌变过程且具有内因效应，其活性水平检测，对诊断和预后评估均有一定参考意义。
3.病机　鼻为肺窍。“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”；“肺气虚则鼻塞不利”。“肺脏若风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻痈”。肺气亏虚，邪毒内伏，积久不散，演变为脾经蕴热，循经上传，累及鼻窍，成为鼻窍岩变基础。又因肿瘤始生与禀赋因素（尤其是气虚型病理体质）、真气充沛与否、七情内伤等因素有关，导致肝郁气结，气血凝滞，合伏邪为患，诱生鼻菌，渐至胆腑热盛，病变发展。所以，鼻菌病机涉及肺、肝、脾、胆等脏腑之功能失衡。
（1）气血凝滞：新感外邪，烟、毒、粉尘等伤及鼻窍，引动内藏伏邪，肺脏气虚而兼郁滞，流行不畅，肺金乘肝木，肝郁气结，失于疏泄，进而反侮肺金，遂成气滞血凝，结而成块，鼻菌由此而生。
（2）痰浊结聚：鼻菌既成，岩毒稽留鼻窍，肺脏气机壅滞，宣泄无能，反侮脾土，脾伤而湿聚，毒湿相蒸，炼液为痰，痰热交阻，停积肺系，鼻菌渐次发展。
（3）热毒困结：鼻菌渐大，气机壅滞日甚，痰湿夹毒化火，引动肝胆相火上升，熏蒸鼻窍，燔灼气血，腐蚀肌膜，鼻渊衄蔑，鼻菌得以进展。
（4）邪正相持：经相关治疗或正气渐复，鼻菌虽羁留鼻窍，但正气奋起抗争，因邪正盛衰持平，正不能祛邪，邪亦难以深入，相持胶着，即处于带瘤生存状态。值此之际，只要正邪相争的平衡状态不被打破，则可持续较长时间，或经治趋愈。
（5）阳衰邪播：岩毒久稽不去，或因治疗中杀伐太过，伤耗元气，致鼻菌扩展，趋于鼻窍之外，侵犯颅底并向颅内发展，或扩散至远隔脏器，脏气渐趋衰竭，阳气虚衰尤甚，终致阳气衰微，渐致亡阳，患者将因此而不久于世。
【临床表现】
1.症状　因部位隐蔽，早期症状少且缺乏特异性，常难早期诊断。
（1）血性或脓血性分泌物：这一症状虽非早期症状，但往往是患者就诊时常见或唯一主诉。多表现为持续性或反复发作的涕中带血或痰中夹血，色较暗，伴有鼻分泌物增多。鼻分泌物常为脓性或黏脓性，常不易自行消退而呈持续性或反复发作。晚期可出现较大量鼻衄。上颌窦癌有血性涕者占47%。
（2）面部麻木与疼痛：上颌窦癌可较早出现面颊部麻木感（11%），尤多见于上颌窦底壁病变患者，常伴上颌牙痛（8%），牙齿松动甚至脱落，尤多发生于第一、二磨牙。所有的鼻腔与鼻窦癌最终都可出现疼痛症状，包括鼻痛、面部疼痛及头痛等，以患侧为主，进行性发展，最后变为持续性剧痛。75%上颌窦癌患者较早出现此症。枕部或眶后痛则是蝶窦癌的早期重要症状之一。
（3）鼻塞：鼻阻塞不是早期症状。只有当肿瘤阻碍鼻通气时方有鼻塞之症出现。这时，病情多已届晚期，鼻窦癌尤其如此。上颌窦癌此症发生率约44%。
（4）眼部症状：由于肿瘤压迫侵蚀，可致鼻泪管阻塞而流泪。若病变侵入眶内，可造成眼球移位及运动障碍，出现复视、上睑下垂、视力下降。这类症状在筛窦癌发生率较高，蝶窦癌则可直接累及视神经。
（5）面部肿胀：肿瘤向外扩展，可致外鼻膨隆或面部肿胀，尤以上颌窦癌多见（84%）。
（6）张口困难：15%上颌窦癌患者有此症，系肿瘤向后扩展累及翼肌所致。
（7）耳部症状：病变累及鼻咽，压迫咽鼓管，可有听力下降、耳鸣等症。
（8）恶病质：见于晚期病例。
2.体征　根据肿瘤原发部位及浸润范围的不同，其体征有较大变异。
（1）鼻腔癌：主要表现为鼻腔肿块、鼻外形改变及眼球移位等。鳞癌多为菜花状肿物，有溃疡及坏死，易出血。恶性黑色素瘤呈淡棕色或黑色，面积多较广。恶性淋巴瘤及纤维肉瘤体积常较大，一般表面黏膜尚好，有的呈结节状。
（2）上颌窦癌：主要体征为上颌部位的肿块（90%以上），常于尖牙窝上方扪及，边界不清。若病变侵入眶内，可致眼球移位或突出（15%），但运动多无明显受限。可伴有颈淋巴结肿大。
（3）筛窦癌：肿瘤常向眶内发展而致眼球移位，向外、前、下或上方偏移，眼球突出。可见动眼神经麻痹和上睑下垂。向前扩展，可见鼻根、眶内角隆起。
（4）额窦癌：早期有中鼻道前方血性涕下流。病变发展，可见中鼻道息肉状或肉芽状组织，伴眼球向外下方移位、突眼，或上睑浮肿，眼肌麻痹，额窦前壁隆起，但无局部红肿及明显压痛。
（5）蝶窦癌：可见中鼻甲后上方有血性分泌物，蝶筛隐窝出现肉芽或息肉样组织。可侵入颅内，出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹，压迫视神经而见视力下降，或见鼻咽顶壁塌陷。
【实验室及其他检查】
1.鼻内镜检查　对于可疑的病变或表现，可行鼻内镜检查，直视窥查并钳取病变组织做病检。
2.影像学检查　鼻窦CT或MRI平扫加增强扫描检查，对病变部位、大小、浸润范围的显示更清晰，有利于明确病变与邻近结构的关系，故已作为常规手段应用于临床。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据：诊断金标准仍然是病理组织学检查结果。除鼻腔病变和已经累及鼻腔的鼻窦肿瘤，窦内病变常难取得病变组织标本。应根据临床检查和影像学检查所示，仔细确定病变部位和取活检途径，包括穿刺后鼻内镜直视下活检。
（2）临床分期：采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行临床分期，应用淋巴结外侵犯（extranodal extension, ENE）指标。
①分期指标
原发肿瘤（T）上颌窦TX 原发肿瘤无法评价；Tis 原位癌；T1 肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨的侵蚀或破坏；T2 肿瘤侵蚀或破坏骨，包括侵犯硬腭和（或）中鼻道，不包括上颌窦后壁及翼突内侧板；T3 肿瘤侵犯下列任何之一：上颌窦后壁，皮下组织，眶底或眶内侧壁，翼窝，筛窦；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯眶内容物、面颊皮肤、翼突内侧板、颞下窝、筛骨垂直板、蝶窦或者额窦；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯下列任何之一：眶尖，硬脑膜，脑，颅中窝，脑神经，三叉神经上颌支，鼻咽，斜坡。
鼻腔和筛窦
TX 原发肿瘤无法评价；Tis 原位癌；T1 肿瘤局限于任何一个部位，有或无骨侵袭；T2 肿瘤在单一区域侵犯两个部位或延伸到复杂的鼻筛部相邻的区域，有或无骨侵袭；T3 肿瘤侵犯眶内侧壁或眶底、上颌窦、上腭、筛骨垂直板；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯眶内容物、鼻或面颊皮肤、颅前窝、翼状板、蝶窦或额窦；T4b 非常晚期局部疾病肿瘤，侵犯下列任何之一：眶尖，硬脑膜，脑，颅中窝，脑神经，三叉神经上颌支，鼻咽，斜坡。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结无法评价；N0 无区域淋巴结转移；N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，且ENE（-）；N2N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，且ENE（-）；N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N3N3a 转移淋巴结中最大径＞6cm，ENE（-）；N3b 任何淋巴结转移，且临床明显ENE（+）。远处转移（M）M0 无远处转移；M1 有远处转移。②分期依据0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T1～3N1M0，T3N0M0；ⅣA期：T1～3N2M0，T4aN0～2M0；ⅣB期：任何TN3M0，T4b任何NM0；ⅣC期：任何T任何NM1。
2.鉴别诊断
（1）鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤：即旧称之恶性肉芽肿中的所谓致死性中线肉芽肿、致死性肉芽肿、坏死性肉芽肿（即俗称的Stewart型恶性肉芽肿），现已明确归类为结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型，好发于鼻腔、口腔、咽部等中线器官，为进行性坏死性病变，但本质上属于系统性病变。以坏死性肉芽肿性增生为其临床病理特征，向周围浸润明显，普通病理检查多见炎性坏死组织，需行免疫组化染色确诊。
（2）内翻性乳头状瘤：好发于鼻腔外侧壁或鼻窦，常为乳头状或息肉状，色红或紫红，需病检确诊。
（3）鼻窦及上颌牙源性良性肿瘤：造釉细胞瘤、骨化纤维瘤、含牙囊肿、黏液囊肿等均可致鼻面部膨隆变形，并产生压迫症状，但其病情进展缓慢，病程较长，发病年龄较轻，预后良好。病检可资确诊。
【治疗】
由于该部解剖位置和其毗邻关系的复杂性，病变容易向周围扩展而致治疗更为棘手。同时，这里的许多肿瘤对放疗和化疗敏感性均不高，且确诊时又多病情已晚，因而应十分强调综合治疗的重要性，合理安排放疗、化疗和手术。在此，中医药治疗于围手术期的应用，对增敏减毒及提高机体免疫力，预防甚至控制远处转移与复发，改善全身状况与生存质量，促进康复，都具有重要作用，有利于综合治疗计划的完成，提高远期疗效。
1.综合治疗　本病的重要临床特点是局部恶性。只要能完全控制原发灶，其治愈机会较大。但是，单纯手术很难保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令许多患者难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。单纯放疗对早期鼻腔癌也有较好效果。手术（包括鼻内镜术式）是切除病灶的重要手段，对综合治疗效果具有积极意义。术式有鼻侧切开、上颌骨切除、颅面联合手术等，视具体情况而定。
2.辨证论治
（1）气血凝滞鼻窍证
证候：肿瘤初起，尚未行放射治疗，可见涕或痰中带血。肿物表面凹凸不平，色暗红，脉络缠绕。伴胸闷胁痛，耳鸣。舌质红，或有瘀点、紫斑，苔白或微黄，脉弦细、涩或缓。
治法：活血化瘀，行气散结。
方药：会厌逐瘀汤加减。一般情况下皆可选加三棱、莪术、水蛭、虻虫、王不留行、牡丹皮、泽兰等。若肿瘤表面有溃烂，覆有污物，加马勃、鱼腥草、冬瓜仁、紫花地丁、土茯苓等。（会厌逐瘀汤（《医林改错》）　桃仁、红花、甘草、桔梗、生地黄、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍。）
（2）痰浊结聚鼻窍证
证候：病变发展，或放、化疗初期，各种症状变得更加明显。鼻塞，流脓血性涕，味臭，头痛头重，或面颊麻木疼痛。肿物不平滑，色较淡，鼻内污秽浊涕较多，或有周围骨质破坏。伴胸闷不舒，体倦身重，胃纳差，或便溏薄。舌质淡滞或暗红，舌体胖，有齿痕，苔白或黄腻，脉弦滑或濡缓。
治法：除痰化浊，祛瘀散结。
方药：清气化痰丸合苍耳子散加减。具体加减法可参考上证或下证。（清气化痰丸（《医方考》）　陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、茯苓、胆南星、制半夏、姜汁。）（苍耳子散（《济生方》）　白芷、薄荷、苍耳子、辛夷。）
（3）火毒困结鼻窍证
证候：病至极期，或放、化疗中后期，肿物出现坏死或继发感染，鼻塞甚，流污浊脓血涕，腥臭，似鼻渊犯脑之状，头面痛剧，面颊肿甚，突眼或视力减退，张口困难，耳鸣耳聋。肿物暗红溃烂，易出血，颈有恶核。兼口苦咽干，渴而喜饮，心烦失眠，便秘尿赤。舌质红或红绛，少苔或黄燥，脉弦滑或弦数。
治法：泻火解毒，祛瘀散结。
方药：龙胆泻肝汤合苍耳子散加减。一般皆可加三棱、莪术、生牡蛎、水蛭、虻虫、土鳖。若热盛，加山豆根、黄连、青黛；便秘者，加大黄，玄明粉；颈有恶核者，加半夏、天南星；头痛者，加五灵脂、全蝎。可以配合服用八宝丹。（龙胆泻肝汤（《医方集解》）　龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
（4）邪正相持鼻窍证
证候：经过适当治疗之后，或因患者体健，正气渐盛，全身症状不显，局部可见鼻窍菌体进展缓慢，热毒表现轻微，舌脉之象较为平和或弦细偏弱。
治法：益气解毒，祛痰散结。
方药：益气解毒方合苍耳子散加减。可加用人参、灵芝、冬虫夏草等以扶正，加用半夏、薏苡仁、山慈菇、重楼、浙贝母等以祛痰散结。总宜固护正气为本，促其向愈，切勿妄伤本源，以致促岩进展。（益气解毒（方）颗粒（经验方）　黄芪、黄连、党参、茯苓、白花蛇舌草、花粉、射干、甘草。）
（5）阳衰岩毒扩散证
证候：或因治疗措施不能控制病情发展，或因经历邪正相持阶段后，由于岩毒过盛而渐居上风，正气无力抗邪而渐衰，病变向鼻窍外扩展，侵颅蚀脑，或波及他脏，见鼻窍窒塞，脓血不断，头痛身疼，夜不能寐，形体羸弱，卧床不起，饮食难进，二便不调；舌紫暗无津，少苔甚至无苔如镜，脉细微弱或兼数。
治法：益气温阳，和血散结。
方药：阳和汤合益气解毒汤，视患者具体情况随症加减。一般都需要重用参、芪、附、桂之品以回阳救逆，并应酌情配合解毒化瘀散结类药物。本病晚期多有剧烈头痛或动风诸症，祛风镇痉止疼是为常用对症治法，需要伍以蜈蚣、全蝎、天龙、天麻、钩藤等品。（阳和汤（《外科证治全生集》）　熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、生甘草。）
3.局部治疗　可用鱼腥草液、各种润滑油剂等滴鼻，每日6～8次，有利于排脓解毒，清洁鼻腔。
【预防与调护】
改善工作环境，减少致癌物粉尘、气体的吸入，戒除吸鼻烟习惯。一旦罹患本病，则宜注意鼻腔清洁和视力保护。
中西医结合治疗进展及展望
鼻部恶性肿瘤不仅治疗难度较大，其预后多数难以达到理想程度，由于免疫机能低下而致的局部复发和（或）远处转移最终常难避免，即使是能够接受治疗的患者，由于难以避免的手术等伤害，对患者造成的严重影响，特别是面容毁损，许多患者也难以接受。因而，除了继续关注早诊问题以提高疗效以及加强术后整形修复外，从中西医结合诊疗优势出发，进一步研发有效的微创手术技术，尽可能减少手术创伤造成的颌面部变形，并有效预防或阻止局部复发以及远处转移，应该是今后的发展方向。通过规范系统的中西医结合处理，合理应用扶正祛邪法有效改善患者以免疫功能为主的全身机能状况，鼻部恶性肿瘤的局部复发与全身转移趋势可以得到遏制。
【预后】
若能早诊早治，预后可能较好。但多数患者确诊时已届晚期，预后多不理想，至少易因施以医疗措施而遗留面部畸形。本病的复发多发生于末次治疗后2年之内。
二、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是原发于鼻咽、以颈淋巴结转移和脑神经损害为多发初始表现的恶性肿瘤。据WHO估计，约80%以上的NPC病例发生在我国，主要流行区域为广东、广西、湖南、福建、江西、海南等省区。东南亚几国也较多见。本病男女之比约为2.38∶1。发病年龄多在30～60岁，国内文献报道最小患者为3岁。中医文献无此病名，但“失荣”“上石疽”等证的描述类似于本病的颈淋巴结转移症状，其他如真头痛、鼻渊、恶核、瘰疬诸证中，也有部分相关的类似症状描述。有学者以“颃颡岩”概称本病。
【病因病理】
1.病因　多认为是多因素综合作用，多基因突变、多阶段发展的结果。
（1）遗传因素：主要反映在鼻咽癌遗传易感性及由此而造成的敏感人群。NPC患病高危险度，体现于高发家系、种族和群体分布特征、移民人群流行特点、同卵双生儿和异卵双生儿同病一致率差异诸方面。这种遗传易感性的生物学基础，主要表现在染色体的非随机性改变及白细胞抗原HLA表型特征。NPC患者异常染色体变化受EB病毒感染的影响很明显（IgA/VCA阳性者SCE更高）。HLA表型分布特征与NPC风险度密切相关。HLA表型特征及染色体畸变，极有可能反映了染色体基因组功能失平衡。多基因、多阶段发展分子模型研究资料支持这些研究结果。-11q、-14q、-16q、-9p是NPC发生过程中的非随机事件，这些部位可能存在NPC遗传易感基因。业已发现NPC易感基因10余个，并已应用于NPC高危人群患病风险及其进展筛测。
（2）EB病毒感染：流行病学调查与临床资料均表明，不仅NPC患者血清EB病毒相关抗体IgA/VCA、IgA/EA、Rta等的阳性率及其滴度水平都明显高于正常人、慢性鼻咽炎及其他头颈肿瘤患者，且与病情呈现正相关。与鼻咽癌患者有血缘关系的家族成员血清EB病毒抗体滴度亦明显升高。NPC组织中有EB病毒DNA、EBNA及类似EB病毒颗粒；EB病毒能转化B淋巴细胞，恶性转化的裸鼠瘤株癌细胞含有EB病毒DNA。尤其是NPC高发现场多年的前瞻性动态观察表明，血清EB病毒相关抗体阳性的NPC高危人群，其NPC发病率较阴性人群高40倍以上，并已用EB病毒诱发了人胚鼻咽上皮细胞恶性转化。这些资料强烈提示，EB病毒感染与其他因素具有相互促进作用，甚至有可能是主要致病因子，并已确认了一种致病性EBV亚型。在其与细胞转化相关的5个潜伏基因中，潜伏膜蛋白基因LMP1已被证明为瘤基因，其过表达具有启动鼻咽上皮异型增生作用，并通过诱导抗凋亡基因A20和bcl-2表达抑制细胞凋亡。其他病毒（如疱疹病毒6型，HPV-6）与EBV的协同作用也已引起了人们的关注。
（3）环境化学因素：多年来，NPC的发病率都比较恒定，显然不像肺癌那样存在与大气污染程度相关的发病率起伏波动。吸烟与NPC的关系亦未肯定。但咸鱼等腌制品的作用则受到一些学者的重视，因其含有较多可以转化为亚硝胺类物质的亚硝酸盐，而目前动物实验研究中常用的鼻咽诱癌物就是这类物质（如二亚硝基哌嗪）。微量元素镍也是一种促癌因子。在NPC高发区环境中，镍含量较高。镍能促进EB病毒抗原表达，NPC流行区许多植物成分也具有该效应。硒则具有对抗EB病毒抗原表达作用。
2.病理　绝大多数为低分化癌（占96%以上），其余尚有高分化癌（约1.2%）和未分化癌（约2.6%）。根据2003年WHO分类标准，NPC分为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌。其他类型鼻咽癌包括腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤。非角化性鳞状细胞癌，可分为分化型和未分化型，非角化型在流行地区病例最多（＞95%），主要与EB病毒（EBV）感染有关。此外，瘤组织中相关基因活性的表达模式也涉及其临床过程，如p16低表达，p21表达活性与细胞分化程度的相关性，端粒酶活性的高表达等。特别是可以伴有p53过表达。这种过表达既可以是p53基因结构改变所致，也可以不伴有基因突变而仅为p53蛋白功能活性异常，对NPC发展和复发起促进作用。关于NPC的起源，克隆竞争学说与干细胞理论的有机结合可能更符合实际情况。
3.病机　关于NPC的病机，根据初诊NPC患者舌象观察及NPC高危人群病理体质调查结果，气虚可能在其发病学上占有重要地位，气虚染毒可能为其病机主线。结合NPC发病的遗传易感性及EB病毒感染活性特征，这种病理体质可能涉及某些先天禀赋相关因素。加上宿主基因组内源性病毒-细胞癌基因-EB病毒瘤基因的相互作用在鼻咽癌发病机制中的作用，禀赋—体质—伏邪—新感外邪交互作用病机轴线具有重要意义。
（1）气血瘀阻：因正虚而内藏伏邪，加之新感外邪扰动，合邪为患，搏结颃颡，干扰肝经，致气机不利，疏泻失常，横逆犯脾，运化失职，痰浊内生，肺卫之气无力驱邪，邪毒阻于脉络，因而气血痰浊瘀阻颃颡，积久而成岩。
（2）火毒困结：岩既已成，渐向周围浸润，瘀阻日甚，积久化热，火毒由生，壅积肺脾，灼损颃颡，并且更易感染外邪，扩散波及他脏，遂成上石疽、失荣，或有脑神受损，遂成是证。
（3）邪正相持：经治而平抑岩毒，或因正气渐复而与邪抗争，但岩毒仍羁留颃颡颈项甚至他脏不去，激发正气抗争，邪正相持，正难祛邪，邪亦不易进犯，呈现为病情平稳状况，亦即带瘤生存状态。值此之际，只要正邪相争的平衡状态不被打破，则可持续较长时间，或经合理治疗而邪退，病情渐向愈。
（4）气阴两伤：邪毒久羁，正气虚衰，或因接受放化疗之后，虽然岩病得以缩小甚至显示基本消失，却已气阴大伤，尤以肺、胃、肾伤损最为突出，且羁留之余邪总难全消，休眠之肿瘤干细胞潜伏于骨，成为新伏之邪，为后期病变复发甚至全身扩散埋下伏笔。在此阶段，可能是阴虚邪稽，也可以是阳虚毒滞，要由正邪演变趋势决定。
（5）阳衰毒散：病至晚期，岩瘤不断扩展，或因治疗中杀伐太过，元气日损，邪毒益盛，向颃颡外扩展，或蚀损颅底骨质而向颅内侵犯，成为衄蔑瞑目之症，或播散至远隔脏器，脏腑机能渐趋衰竭，尤以阳气虚衰突出，终致阳气衰微，渐成亡阳之态，患者终将因此而不久于世。
【临床表现】
1.症状　早期症状很不明显且不典型。一旦出现症状，常已发展至较晚阶段。
（1）耳鼻咽喉局部症状：包括耳鸣，耳内闷胀感，听力下降，回吸涕中带血，鼻衄，鼻通气受阻，咽喉不适，语音改变，咽痛，吞咽障碍，张口困难等。耳鸣发生率为37.8%，听力障碍发生率41.5%；回吸涕中带血、鼻衄发生率约53%，且有23.2%的患者以此为首症；鼻塞发生率53.5%。该类症状虽然不一定是早期症状，但常是引起患者注意的主要或唯一原因。
（2）颈部表现：突出地表现为颈淋巴结转移性肿块，约80%患者有这一体征，更有约12%患者可以以此为第一症状。约20%患者在出现颈淋巴结肿大一年后方至医院就诊。
（3）脑神经受累症状：NPC既可向上经颈内动脉管或破裂孔抵达颅中窝，浸润岩尖及颅底内面诸结构和眼眶，造成Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤，出现上睑下垂、眼肌麻痹、头痛等症，也可向外侧扩展，浸润咽侧间隙和颈静脉孔附近，累及Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经及颈交感神经，出现咽肌麻痹、喉麻痹、斜方肌上部萎缩、舌肌麻痹、Horner综合征等。少数患者尚可出现嗅、视、面神经的损伤。NPC确诊时，脑神经损伤发生率达33.9%，头痛发生率约60.8%。头痛可能为肿瘤向颅内扩展的初期信号，应予警惕。
（4）远处转移症状：NPC放疗后，20%～30%可发生远处转移。这种转移最常发生于骨、肺、肝等处。骨转移中又以骨盆、脊柱、四肢最为多见。一般先有颈淋巴结转移，由上颈到下颈，再至锁骨上窝，最后经血流由肺而入大循环。少数情况下，可直接侵犯椎静脉系统而向骨转移。随转移部位的不同，可以出现相应的症状。
2.体征　最典型且又具有诊断意义的体征是鼻咽部的新生物表现。电子/纤维鼻咽镜下，可见NPC原发灶有结节型、浸润型、菜花型、溃疡型及黏膜下型几种情况，并可以多种类型同时并存（彩图13）。其次为邻近器官受累征（如中耳积液）和颈淋巴结转移性肿块。肿大淋巴结可为单侧或双侧，单个或多个。最早出现者，多位于颈深上部乳突尖下，其后可发展至颈部任何淋巴结。在此阶段，其鼻咽原发病灶可能很小或不明显，易误诊为原发灶不明的颈转移癌。其他脑神经受累体征及远处转移体征则已为晚期表现。
3.临床分型　一般分为上行型（脑神经型），依次出现第Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经损伤和（或）颅底骨质破坏，但无颈淋巴结转移；下行型（颈淋巴结广泛转移型），表现单侧或双侧颈淋巴结多处转移，但无前组脑神经受累或颅底骨质破坏（却可有后组脑神经损伤）；上下行型（混合型），则既表现有前组脑经神受累和（或）颅底骨质破坏，又有单侧或双侧颈淋巴结转移。
【实验室及其他检查】
1.EB病毒血清学检查　85%NPC患者IgA/VCA滴度可以达到1∶20以上。在NPC患者中，IgA/EA阳性率虽仅26.7%，但特异性高于IgA/VCA。尤其是针对立即早期基因表达产物抗体IgG/Rta敏感性高，会最早表现阳性，提示病毒进入裂解复制状态，且其阳性率随着NPC临床分期的升高而升高，临床意义增强。当有两项以上指标明显升高时，NPC检出率显著增加。
2.EB病毒DNA检测　检测外周血EB病毒拷贝数，有助于评估EB病毒复制活性。NPC临床分期越晚，患者血浆EBV-DNA中位水平和阳性率越高，提示血浆EBV游离DNA含量与患者体内肿瘤负荷呈正相关及其与病情分期的一致性。联合检测EBV-DNA和IgG/Rta，有助于患者的临床分期，能较好地反映肿瘤消长趋势。
3.影像学检查　原发灶的增强MRI是诊断鼻咽癌的首要手段，其软组织分辨率较CT显著提高，并且对于颅底和神经的显示能力出色。增强CT作为次选手段，对于特征性的淋巴结坏死具有良好的分辨率。诊断远处转移方面18F-FDG-PET/CT比常规检查表现更好，并且检测小的颈部淋巴结转移和局部残留、复发性疾病等比较敏感和准确，可更为精确地评估原发性鼻咽癌分期。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据
①常有涕血，特别是晨起回吸性血涕，应警惕NPC之可能。如伴有头痛、同侧颈部肿块，更当怀疑本病。
②尽管NPC早期症状少且不具特异性，只要医师经常想到这个问题，做好每一次鼻咽镜或鼻内镜检查，一般不容易漏诊。NPC原发灶有结节型、浸润型、菜花型、溃疡型及黏膜下型，并可表现几种类型同时存在的情况。其中溃疡型和菜花型者较易见涕血、鼻衄之症。
③NPC的最后确诊，仍有赖于病理结论。为提高活检确诊率，首先应准确判定活检部位，这在黏膜下型者至关重要。一般在鼻咽镜或鼻内镜直视下活检。取活检时，须避开坏死组织并达到一定深度，方能取到有诊断意义的病变组织。
④鼻咽病变不典型而伴有颈淋巴结肿大，或多次鼻咽活检未能确诊的颈淋巴结肿大，可行颈淋巴结穿刺针吸活检，或淋巴结完整切除活检。但是，这一诊断程序，其前提必须是多次鼻咽活检未能确诊者。应尽可能避免任意的颈淋巴结活检，尤其不宜行颈淋巴结部分切除活检。
（2）临床分期：采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行临床分期。
①分期指标
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评价；T0 无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及；Tis 原位癌；T1 肿瘤局限于鼻咽，或侵犯口咽和（或）鼻腔，无咽旁间隙累及；T2 肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）；T3 肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和（或）鼻窦；T4 肿瘤侵犯颅内，累及脑神经、下咽、眼眶、腮腺，和（或）广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结无法评价；N0 无区域淋巴结转移；N1 单侧颈部淋巴结转移，和（或）单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平；N2 双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平；N3 单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径＞6cm，和（或）侵犯环状软骨尾侧缘以下水平。
远处转移
（M）M0 无远处转移；M1 有远处转移。②分期依据0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0；Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N0～2M0；ⅣA期：T4N0～2M0，任何TN3M0；ⅣB期：任何T任何NM1。
2.鉴别诊断
（1）淋巴瘤：对于单发性颈部淋巴结肿大及主要表现鼻咽肿块者，应注意与淋巴瘤的鉴别，必要时可行免疫组化鉴别之。
（2）鼻咽结核：鼻咽部有结节状肿物隆起，色淡，或为浅表溃疡、肉芽增生状。病理检查确诊，以镜下结核结节为特征。
（3）腺样体肥大或残留：内镜下多呈分叶状，具有淋巴组织外观特征，多位于鼻咽顶壁中央，黏膜反应轻，镜下见淋巴组织。
【治疗】
鼻咽癌对放射线敏感，治疗反应好，治愈机会高，是为首选，5年生存率已达50%～70%。为进一步提高疗效，应遵循分层综合治疗原则，合理制定治疗方案。首选根治性放疗，适当配合化疗及生物疗法。在放疗阶段，中医治疗是增效减毒的重要手段。放疗结束后，中医疗法成为康复与预防转移及复发的主要措施。提高早诊早治率，改善放疗技术及放化疗增敏，有望进一步提高疗效。
1.放射治疗　放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，推荐调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT），放疗总剂量通常为66-70Gy（鼻咽癌原发灶和转移淋巴结）和54-60Gy（CTV，临床靶区），单次剂量为1.8-2.2Gy。Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）可以采用单纯放疗的治疗模式，Ⅱ期鼻咽癌患者可以行同期放化疗，局部晚期患者常用放化综合治疗模式。
2.化学治疗　因为鼻咽癌对化疗的敏感性正得到越来越多的临床证据支持，甚至有Ⅳb期患者应用单药化疗后原发灶和多发性转移灶均一度消失的案例存在，化学治疗正被日益重视。放疗同期配合化疗，可以增加放射敏感性，提高肿瘤局部消退率，降低转移率和复发率，其应用模式已受到重视，只不过要特别小心可能增强的毒副反应。放疗后病情未能控制和复发者，宜以化疗作为辅助性或姑息性治疗手段。一般采用联合化疗方案，可以应用于诱导化疗，同期放、化疗，放疗后辅助化疗。同期放化疗是综合治疗的基石，常选用顺铂。不适宜使用顺铂的患者可选择卡铂、奈达铂和奥沙利铂；对于不适宜接受化疗的患者，可行放疗联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗。
3.手术治疗　对于颈部转移复发的鼻咽癌患者，包括放疗后（3个月或以上）颈部转移淋巴结有残留的患者，颈部淋巴结清扫术是重要的根治性治疗手段，部分患者可以采用选择性颈部淋巴结清扫的手术方式。对于鼻咽原发灶复发的患者，再程放疗是有效的挽救性治疗手段。考虑到鼻咽癌再程放疗有较高的远期并发症的可能性，在有经验的医院可以考虑挽救性手术，特别是采用内镜下切除的手术方式。对于不适宜手术的患者，挽救性放疗适用于既往未接受过放疗的患者，而再程放疗由于对放疗技术有较高的要求和有较重的并发症，推荐在有经验的医院有选择地进行。对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，可行姑息性系统治疗。
4.免疫治疗和分子靶向治疗　对于一线铂类药物治疗失败的复发转移性头颈部鳞癌，目前的标准治疗是PD-1单抗单药免疫治疗。在靶向药物方面，西妥昔单抗也同样适用于一线铂类药物治疗失败而没有使用过该药物的患者。
5.辨证论治
（1）气血凝结，瘀阻颃颡证
证候：多见于早期患者及放疗前或放疗初期阶段。鼻咽肿块突起，色暗红质硬实，或有颈部包块。伴耳内闷胀，耳鸣耳聋，涕血，咯少量痰。舌质淡红，苔白或黄白，脉弦细或缓。如肿物色淡，表面多白色分泌物，为夹有痰湿；如肿物表面有散在溃疡坏死，多夹有热毒。
治法：活血化瘀，化痰散结。
方药：丹栀逍遥散合益气解毒方加减。一般可选加三棱、莪术、山慈菇、重楼、鸡内金、法夏、南星、陈皮；若夹热毒，加黄芩、栀子、夏枯草。本法适用于放疗前及放、化疗中的减毒增敏之用，以及拒绝放、化疗的Ⅰ、Ⅱ期NPC患者。（丹栀逍遥散（《太平惠民和剂局方》）　柴胡、茯苓、白芍、当归、白术、甘草、生姜、薄荷、牡丹皮、栀子。）（益气解毒（方）颗粒（经验方）　黄芪、黄连、党参、茯苓、白花蛇舌草、花粉、射干、甘草。）
（2）火毒壅盛，困结颃颡证
证候：多见于中期患者或放疗中后期阶段。鼻咽肿物溃烂坏死，表面有脓痂，混有血性分泌物。鼻咽黏膜红赤，咽部黏膜红肿。伴有较明显头痛，涕血鼻衄，口气秽臭，咳嗽痰稠，耳鸣耳聋较重，心烦失眠，口苦咽干，溺黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。
治法：泻火解毒，化瘀消肿。
方药：龙胆泻肝汤合益气解毒方加减。可选加牡丹皮、三棱、莪术、蚤休、猫爪草、半枝莲、半边莲等。若火毒盛，加山豆根、青黛、苦地胆；若出血甚，加白茅根、旱莲草、茜草。适用于局部感染症状较著及放疗后近期内副反应明显者，也可用于拒绝放、化疗的中晚期NPC患者。可以配合服用八宝丹。（龙胆泻肝汤（《医方集解》）　龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
（3）气阴两虚，邪滞颃颡证
证候：多见于正邪相持且正虚不能胜邪的病理时期，鼻咽病灶进展缓慢，却见患者全身状况虚弱，乏力纳差，口干舌燥，便秘难解，舌淡苔薄而燥，脉弦细弱；或于放疗后康复阶段，鼻咽岩块平复，疾病向愈，但遗留黏膜红赤干燥，覆有干痂，咽部黏膜干皱红肿。伴咽干口燥，神疲乏力，耳鸣耳聋，食欲不振，溺黄便干。舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：益气滋阴，兼清余毒。
方药：益气养阴解毒方加减。根据气阴虚损的程度不同，分别加重益气或养阴药物的用量，并酌加解毒抑癌之品。适用于放化疗后的康复期患者。（益气养阴方（经验方）　党参、黄芪、桔梗、枸杞子、麦冬、天花粉、黄连、茯苓、丹参、甘草。益气解毒（方）颗粒（经验方）　黄芪、黄连、党参、茯苓、白花蛇舌草、花粉、射干、甘草。）
（4）邪正相持，搏结颃颡证
证候：历经相关治疗后，病情得以控制，颃颡岩病不再继续发展，但却不能全消，或遗留颈项包块甚至远隔脏器转移灶未全消，病体体质却渐增强，一般情况好转，处于带瘤生存状态；舌脉象较为平和或弦细弱。
治法：益气解毒，扶正散结。
方药：益气解毒方合养阴清肺汤加减。一般均可加用人参、灵芝、冬虫夏草等扶正固本，选用半夏、薏苡仁、山慈菇、重楼、莪术等祛邪散结。（养阴清肺汤（《重楼玉钥》）　玄参、生甘草、白芍、麦冬、生地黄、薄荷、贝母、牡丹皮。）
（5）气阳虚衰，邪毒扩散证
证候：经治而病情未能控制且继续恶化扩散，出现远处转移；或初发即见远处转移，直接进入晚期阶段；或于康复期突发局部/区域复发及/或远处转移。症见头痛甚，视物重影，颈项肿块巨大坚硬，他处脏器出现转移灶。全身状况迅速恶化，身体羸瘦，形寒肢冷，食纳锐减，头身痛甚，烦且难寐，尿频，便溏或结；舌紫暗瘀斑或色淡，苔白润，脉虚弱细微或兼数。
治法：益气温阳，化瘀散结。
方药：益气解毒方合阳和汤加减，视患者具体情况随症加减。一般都需要重用参、芪、附、桂之品以回阳救逆，并应酌情配合解毒化瘀散结类药物。如有剧烈头痛等症，可加用蜈蚣、全蝎、天龙、延胡索、五灵脂等品。（阳和汤（《外科证治全生集》）　熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、生甘草。）
6.局部治疗　口、咽黏膜溃烂者，冰硼散、珠黄散、锡类散或珍珠层粉吹患处；口、咽黏膜红肿者，含服铁笛丸；或以喉咽清口服液（或以其颗粒剂型用水溶化后）缓缓含咽。鼻腔滴50%鱼腥草液及洁净麻油。颈面部的放射性皮炎，以花椒白矾水洗，然后涂敷三黄软膏或烧伤湿润膏。
7.饮食疗法　放疗期间，因大伤肺阴，宜进滋阴养血之饮食，多食新鲜蔬菜、鲜水果，如菠菜、白萝卜、冬瓜、莲藕、核桃仁等。化疗期间，常致气血损伤，宜多食大补气血之食物，如龟、木耳、香菇、燕窝、银杏等。晚期患者，宜多予胡桃肉、西洋参、鲜藕、冬虫夏草、黑芝麻、核桃仁等，熬粥或膏，配冰糖服食。
中西医结合治疗进展及展望
本病晚期患者的治疗及复发与转移防治是临床难题。为提高该部分患者的临床疗效，除了继续提高靶向治疗水平外，免疫治疗的临床应用是其重要方向。特别是有效增强宿主免疫监视与效应功能并逆转肿瘤微环境的免疫耐受，充分促进效应T淋巴细胞如Th17的有效分化，将有可能改善患者预后。新加坡国家癌症中心肿瘤内科进行的Ⅱ期临床研究显示，腺病毒-δ-LMP1-LMP2转导的树突状细胞疫苗治疗16例广泛性转移鼻咽癌患者，安全性好，部分病例有效。尤其是结合中医药双向免疫调节效应的免疫疗法，应该更具临床优势。同时，已有研究结果表明，散发性和高癌家族NPC患者及其拥有血缘关系的高危亲属人群，不仅具有相近的NPC易感性中医病理体质类型，并显示了相关蛋白质谱表达模式特征。鉴于生物体蛋白质表达活性的可调节性及蛋白质活性与机体免疫机能的密切关联性，从蛋白质表达等表观遗传调节角度探讨晚期NPC患者的生物疗法（包括中医药相关疗法），应有研发前景。
【预防与调护】
1.鼻咽癌高危人群的防护为目前鼻咽癌预防的重要目标。首先是该类人群的筛查，可以利用中山大学肿瘤防治中心推出的鼻咽癌高危人群筛查平台进行筛查，然后予以重点防护，提高祛邪能力而降低其鼻咽癌易感性。包括癌前病变和癌前状态在内，均可服用益气解毒颗粒，每次10g，每日2次，连用3个月。
2.鼻咽癌的疗效优劣取决于治疗早晚。宜广泛开展肿瘤防治“三早”工作，努力做好二级与三级预防。
3.放疗期间及放疗后，口腔、鼻腔、咽、耳的护理十分重要。宜常用淡盐水冲洗鼻腔、含漱，以油剂滴鼻，含服润喉剂，防止鼻腔粘连及鼻腔和鼻咽腔痂皮堆积，减轻局部病状。
4.放疗后患者宜定期复查。间隔期限视距离结束治疗时间及患者具体情况而定，不宜强求一律。并常服益气养阴解毒抗癌中药，以巩固疗效，防止复发。
5.放疗后第1年内的饮食护理非常重要。因为电视荧光吞钡透视动态观察鼻咽癌患者放疗后的吞咽功能恢复过程显示，放疗后第1个月吞咽障碍症状和咽后壁软组织肿胀最为明显，伴有会厌谷积留和咽壁黏膜黏附，可能出现误吸等现象，其后逐渐缓解。缓解期延续至放疗后1年期间。
三、扁桃体癌
扁桃体癌（carcinoma of the tonsil），是发生于腭扁桃体的恶性肿瘤，为口咽部最常见者。男性患者多于女性，约为（1.5～5.5）∶1。发病年龄相对偏青壮年，74%在21～60岁，62.9%在40岁以上。本病属于中医“咽菌”范畴。
【病因病理】
1.病因　真正病因不明。相关致癌因素包括吸烟，长期频繁接触碳氢化合物，经常接受电离辐射等；促癌因子包括酒精（与烟草起协同作用），局部感染，黏膜过度角化等。PCR证实，本病HPV阳性率为83.3%，常见类型为HPV16（70.0%）和HPV52（6.7%）；约53%只感染单一类型HPV，4%感染1种类型以上。可能个体易感性是为重要内因。
2.病理　绝大多数为鳞状细胞癌，尤以低分化及未分化者占多数，偶可见淋巴上皮癌，但极少见腺癌。淋巴瘤也是扁桃体的常见恶性肿瘤。累及扁桃体的Kaposi肉瘤罕见，但已有累及双侧扁桃体及食管的HIV阴性Kaposi肉瘤病例报告。病变向周围扩展，可浸润腭弓、软腭、舌根，并常侵犯咽缩肌和咽旁间隙，累及舌神经与舌下神经。
3.病机　喉核菌病发咽（喉）关，乃胃所系，易受脾胃积热所乘，促动伏邪，发为本病。
（1）气血凝滞：喉关属胃系，乃饮食物进入胃腑必经之处，易受外物（包括各种可进入的邪毒）刺激。若内有禀赋不足，真气亏虚，兼夹伏邪，情志不遂，忧思愤怒，致肝气郁结，气机不畅，可致气血瘀滞，加上新感外邪，诱生喉核菌。
（2）痰热壅结：喉核菌一旦发生，气血瘀阻日甚，肝气郁结更剧，横逆犯脾，进而相乘于肺，致肺胃积热，火毒上蒸咽门，灼津成痰，痰热壅滞，喉核菌得以快速发展。
（3）火毒困结：病变进一步发展，肺胃积热壅滞日甚而熏灼喉关，加之喉关易受外邪侵袭，遂化火生毒，腐蚀喉核肌膜，变生火毒困结，岩毒得以扩散外侵。
（4）邪正相持：因治而岩毒受挫，或正气奋起抗争，正邪相持不去，难分上下，进入带瘤生存状态，病机无大变化，病情暂趋稳定。若该正邪平衡状态被打破，则依正邪消长趋势而出现病情进退之变，或向愈，或恶化。
（5）阳衰邪播：随着岩毒不断演化进展，或因治疗中杀伐过甚，元气日损，邪毒益盛，跨越喉关，扩展为颈部恶核或播散至远隔脏器，汤水难入，化生失源，脏腑机能趋于衰竭，阳气虚衰尤甚，终致阳气衰微，渐成亡阳之态。
【临床表现】
1.症状　本病早期症状不多，常仅表现为咽部不适及异物感，易被忽视。待病变发展到较晚阶段而出现肿瘤感染溃烂时，可有患侧咽痛及吞咽痛，吞咽困难，反射性耳痛，语音改变，痰中带血，口气秽臭，甚至张口困难，伴发热、耳鸣、听力下降等症。还可能以咳嗽症状作为初始表现，也可早期出现颈部肿块。
2.体征　局部检查见扁桃体肿大，易误诊为慢性扁桃体炎而行扁桃体摘除术。扁桃体表面可有溃疡形成，边缘硬实，凹凸不平，中央深陷，底覆秽膜。病变多为单侧，但有时也可为双侧同时患病。颈部常可扪及肿大淋巴结。
【实验室及其他检查】
影像学检查　口咽部CT检查，有助于确定肿瘤部位及侵犯范围。磁共振检查更有利于显示病变部位的解剖结构及其周围受累情形。PET/CT（正电子发射断层显像）已用于扁桃体癌原发灶的确定及远处转移灶的筛查，并有案例报告，在原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌患者，经PET/CT检查发现双侧扁桃体同时存在癌灶，还并发了肺部的转移性病变。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据：早期诊断可能很困难。尤其是原发灶小而隐蔽，以颈部肿块为唯一主诉者，很容易误诊为颈部“肿瘤”。还有部分扁桃体恶性肿瘤（特别是未分化癌及淋巴瘤）患者可以急性扁桃体炎或扁桃体周炎的形式首诊，极易误诊。对于这类病例，应遵循系统检查原则，仔细寻觅原发病灶，对可疑病变及时取活检。体征不典型的病例，尤其是单侧扁桃体肥大者，手术后必须常规病检。还应警惕双侧扁桃体癌以及扁桃体术后残留扁桃体组织癌变的可能性。双侧扁桃体切除病检应视为原发灶不明性颈淋巴结转移癌患者的标准诊断和治疗程序。
（2）临床分期：采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行临床分期。对于口咽癌，应进行p16的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV感染相关。
适用于p16(+)的口咽鳞状细胞癌。
①分期指标
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评价；T0 无原发肿瘤证据；T1 肿瘤最大径≤2cm；T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cm；T3 肿瘤最大径＞4cm，或者侵犯会厌舌面；T4 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨或更远。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结无法评价；N0 无区域淋巴结转移；N1 同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6cm；N2 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6cm；N3 转移淋巴结最大径＞6cm；
远处转移
（M）M0 无远处转移；M1 有远处转移。
②分期依据
Ⅰ期：T0～2N0～1M0；
Ⅱ期：T0～2N2M0，T3N0～2M0；
Ⅲ期：T0～3N3M0，T4N0～3M0；
Ⅳ期：任何T任何NM1。
适用于p16(-)的口咽鳞状细胞癌。
①分期指标
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评价；Tis 原位癌；T1 肿瘤最大径≤2cm；T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cm；T3 肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌舌面；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、颅底或包绕颈动脉。
N、M同下咽癌分期指标。
②分期依据
0期：TisN0M0；
Ⅰ期：T1N0M0；
Ⅱ期：T2N0M0；
Ⅲ期：T1～2N1M0，T3N0～1M0；
ⅣA期：T1～3N2M0，T4aN0～2M0；
ⅣB期：任何TN3M0，T4b任何NM0；
ⅣC期：任何T任何NM1。
2.鉴别诊断　需要鉴别的疾病有扁桃体真菌感染、结缔组织病、自身免疫性疾病、粒细胞减少性咽峡炎、樊尚咽峡炎、传染性单核细胞增多症等。宜仔细进行全身检查，包括血液细胞学、血清学及血液生化、细菌学、病毒学、相关脏器X线及CT检查、局部体检与活检，详细收集各种相关资料以资鉴别。
【治疗】
随着修复外科的发展，虽已改变了以往口咽癌主要采用放射治疗的局面（特别是放疗难以控制的病例，根治性切除仍为主要治疗手段之一），但因该处癌肿多数分化较差，大多主张仍以放疗为首选。对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术。中医药不仅可以作为重要的辅助治疗手段，是增敏减毒的主要措施，在围手术期及康复期，更可以作为其综合治疗方案的有机组成部分，有利于预防复发与转移。
1.综合治疗　应基于综合治疗的基本原则合理安排手术、放疗与化疗。
早期口咽癌可采用手术或单纯放疗的单一治疗模式。对于分期T1-2N1-2的患者，采用手术或同期放化疗。手术方式可选择经口入路或开放切除原发灶，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。早期口咽癌具有隐匿性的颈淋巴结转移，需进行同侧或双侧选择性或根治性颈部淋巴结清扫。对于分期T3-4的患者，只有小部分T3患者有可能接受手术治疗，大部分出于功能保护考虑应选择同期放化疗。对于局部晚期口咽癌，放疗联合顺铂是标准的治疗模式。对于不耐受顺铂的患者，可给予放疗联合西妥昔单抗。
2.辨证论治
（1）气血凝滞喉核证
证候：咽菌初发，或放、化疗前，症状不显，或仅有咽喉不适，轻微痛感，吞咽不利。喉核肿胀而暗红，粗糙不平，血丝缠绕，或见有肿块凸起。兼见胸胁闷痛不舒、耳鸣。舌质红或有瘀点，苔黄白，脉弦细或缓。
治法：活血祛瘀，行气散结。
方药：会厌逐瘀汤加减。一般情况下均可酌加三棱、莪术、水蛭、牡丹皮、王不留行等。
（2）痰热壅结喉核证
证候：病情发展，或放、化疗初期，咽痛不适，吞咽时痛剧，语音改变，痰中带血。颈部可有恶核，喉核肿胀，凹凸不平，有片状溃疡，疮面凹陷。兼见咳嗽痰多，胸闷不适。舌红苔黄腻，脉滑。
治法：清肺泄热，化痰散结。
方药：黄连清喉饮加减。一般情况下均可酌加浙贝母、土茯苓、南星、半夏、猫爪草、蚤休等。可以配合服用八宝丹。（黄连清喉饮（《外治证治全书》）　川黄连、桔梗、牛蒡子、玄参、赤芍、荆芥、甘草、连翘、黄芩、花粉、射干、防风。）
（3）火毒困结喉核证
证候：病至极期，或放、化疗中、后期，咽痛甚，吞咽困难，头痛剧，张口受限，伸舌不易，口气秽臭。喉核肿甚，溃烂明显，污秽腐物甚多，颈有恶核。兼见气喘痰鸣、口干苦，小便短赤，大便秘结。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。
治法：泻火解毒，活血散结。
方药：黄连解毒汤加减。一般情况下，均可选加山豆根、地胆头、夏枯草、马鞭草、蛇舌草、半枝莲等。可以配合服用八宝丹。（黄连解毒汤（《外科正宗》）　黄连、黄芩、黄柏、栀子、连翘、牛蒡子、甘草。）
（4）邪正相持喉核证
参照鼻咽癌邪正相持，搏结颃颡证相关内容。
（5）阳衰邪毒播散证
参照鼻咽癌气阳虚衰，邪毒扩散证相关内容。
3.局部治疗
（1）常以金银花、桔梗、玄参、甘草煎水含漱，继以硇砂散、麝香散吹布患处。或以喉咽清口服液（颗粒）缓缓含咽。
（2）局部点以消瘤碧玉散。
中西医结合治疗进展及展望
中西医结合疗法在扁桃体癌治疗领域的应用，目前主要限于其放化疗的增敏减毒与疗后康复。应予注意的是，口咽乳头状瘤恶变倾向的阻抑与扁桃体术后残留组织癌变问题的预防，有可能成为又一探索领域，值得关注。
【预防与调护】
注意口腔清洁，常予含化类药物，多进富有营养的软食。
四、下咽癌
下咽癌（carcinoma of the hypopharynx）又称喉咽癌（carcinoma of the laryngopharynx），男性发病率0.15/10万，女性0.02/10万，占头颈恶性肿瘤1.4%～1.9%，占全身恶性肿瘤0.2%。本病亦归类于中医“咽菌”范畴。
【病因病理】
1.病因　病因不明。据流行病学资料提示，过量的烟酒吸食加上某些营养成分的不足，可能涉及本病的发生。尤其是亚硝胺类化合物、霉变食物中的致癌物质，若摄入过多，再加上地区性因素，如土壤、粮食、饮水中某些微量元素的缺乏（钼、铜、锌等），更增加了患病风险。同时，遗传易感性是重要的内在患病因子，局部的慢性炎症及病毒感染也可成为癌变基础。
2.病理　绝大多数为鳞状细胞癌，分化程度较差，并以外突型为主，常存在中心溃疡。位于内壁的梨状窝癌常侵犯喉软骨而造成声带固定。病变向颈部浸润，可累及甲状腺及颈部软组织。发生于环后区者，易向下延展到颈段食管。
下咽癌容易发生颈淋巴结转移，就诊时颈淋巴结肿大者可达50%～60%，尤以梨状窝者转移率最高（可达60%～70%）。颈部转移可为双侧性，且可延展至上纵隔淋巴结。疗后全身转移率可达30%。
3.病机　与扁桃体癌一样，本病病机主要与本元不足，伏邪内藏及肝肺脾胃功能失常有关。在与禀赋相关的正气内损基础上，新感外邪扰动伏邪，致脏腑失调，从诱发气血凝滞于下咽始，经痰热壅结、火毒困结、邪正相持渐次发展，终致阳气衰竭而邪毒扩散，亡阳陨故，此即下咽癌发展演变的几个主要病机阶段，详参扁桃体癌病机部分。
尤其隶属胃系的下咽，为饮食入胃之必经通路。饮食不洁与不节，过食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，是为本病重要因素。加上情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，血因而凝滞，导致发本病始生。积久而引动肺胃伏热，炼津成痰，痰热交结，壅积咽腔，肿物因势而长。积热久而不清，湿邪不化，湿热交阻，咽菌溃腐成疮，形成火毒困结之证，常伴有颈部恶核，甚至出现全身扩散。
【临床表现】
1.症状　常见症状有咽部异物感，进食后易出现食物残留感觉，常持续数月之久。继而有咽喉疼痛，逐渐加剧，多为单侧性，部位较明确，可有耳部放射痛。或有吞咽不畅，进食时易见呛咳。随着病情进展，可相继出现声嘶、吞咽与呼吸困难、咯血诸症，伴有贫血、消瘦、衰竭等恶病质表现。颈部无痛性肿块为常见早期表现，有时为首发症状，多为单侧，少数为双侧性。
2.体征　一般检查多不易发现原发肿瘤。间接喉镜下常见体征有下咽或披裂黏膜水肿，梨状窝积液，声带运动障碍，梨状窝开放异常等。有时也可窥见梨状窝、下咽后壁隆起之肿块，多呈菜花状或溃疡型表现。颈部检查时，可以发现喉外形改变，喉摩擦感减弱或消失，单侧或双侧颈部有肿块等体征。
【实验室及其他检查】
1.内镜检查　包括直接喉镜、纤维/电子喉镜、内镜窄带成像技术（Narrow Band Imaging, NBI）、食管镜、胃镜检查等，均可酌情选用，直接详细观察梨状窝底部、环后区有无病变及病变形状、范围、性质、对周围结构的影响，还可同时在病变部位取活检以明确诊断。
2.影像学检查　包括CT、MRI、PET-CT等，可以显示病变部位及其范围、向周围浸润程度、全身可能存在的病灶等情况。彩色B超检查则主要用于了解颈部转移性肿块的相关资料。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据：下咽癌早期缺乏特异性表现，易误诊为慢性咽炎或咽异感症。因此，凡年龄在40岁以上，以咽部异物感或咽痛为主诉就诊者，必须仔细进行各种相关检查，对可疑病变及时取活检以确诊。
（2）临床分期：采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行临床分期。
①分期指标
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评价；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤局限于下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm；T2 肿瘤侵犯一个以上上下咽解剖亚区或邻近解剖区，或2cm＜肿瘤最大径≤4cm，无半喉固定；T3 肿瘤最大径＞4cm，或半喉固定，或侵犯食管；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病；T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。
区域淋巴结（N）
NX 区域性淋巴结无法评估；N0 无区域性淋巴结转移；N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，且ENE（-）；N2N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，且ENE（-）；N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N3 N3a 单个转移淋巴结中，最大径＞6cm，且ENE（-）；N3b 任何淋巴结转移，且临床明显ENE（+）。
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 有远处转移。
②分期依据
0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T1～2N1M0，T3N0～1M0；ⅣA期：T1～3N2M0，T4aN0～2M0；ⅣB期：任何TN3M0，T4b任何NM0；ⅣC期：任何T任何NM1。
2.鉴别诊断
（1）咽炎及咽异感症：经详细检查（包括内镜、钡餐照片等），排除占位性病变后方可诊断。
（2）下咽良性肿瘤：可有血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及食管平滑肌瘤等，其病变进程及局部外观特征皆有明显不同。
【治疗】
本病的有效治疗为手术、放疗、同步放化疗、生物治疗等，部分患者可在术前或术后行放疗或化疗等。与免疫疗法一样，中医药治疗对患者有重要的辅助支持作用，在增敏减毒方面发挥良好效用。但在围手术期及康复期，中医药治疗却具有优势，已成为促进康复、预防复发与转移的主要措施。
1.综合疗法
早期下咽癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式，可选择开放或经口入路切除原发灶，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。对于局部晚期下咽癌患者，除了T1和部分T2病灶以外，大部分患者需要进行全喉切除术。颈部手术应采用同侧或双侧选择性或根治性清扫淋巴结。诱导化疗可提高保留喉功能机会。
2.辨证论治　参见扁桃体癌相关内容。
3.局部治疗
（1）常以金银花、桔梗、玄参、甘草煎水含漱，再用麝香散吹咽部。
（2）局部点以消瘤碧玉散。
（3）接受放射治疗者，放疗期间含服新癀片，每次1片，每日4～5次，可以缓解咽喉部的放疗反应。
中西医结合治疗进展及展望
相对于其他头颈肿瘤，下咽癌的疗效和预后问题更为棘手。该病患者就诊之际往往已经丧失了最佳手术时机，而放化疗在很大程度上又只能暂时控制疾病发展速度与范围，因而疗效极其有限。鉴于下咽癌瘤细胞类型及分化程度特点，借鉴鼻咽癌的中西医结合诊疗思路，推进基因编辑（gene editing）技术的临床应用，也许会有助于改善临床疗效。
五、喉癌
喉癌（carcinoma of the larynx）是原发于喉部的恶性肿瘤，以喉功能受损为常见早发症状。其发病率各地差异颇大。世界上有三大喉癌高发区，即意大利瓦雷泽、巴西圣保罗和印度孟买，分别达到每年16.5/10万，17.7/10万和15.5/10万。我国以北方较多见，且逐年上升并呈现与肺癌相似的流行病学趋势，流行趋势正向南方蔓延。农村发病率显著低于城市。该瘤居耳鼻咽喉恶性肿瘤第二位，仅次于鼻咽癌。本病患者以男性居多，男女之比约10∶1，意大利的瓦雷泽高达30∶1，圣保罗为12∶1。多发于50～70岁，35岁以下病例罕见，70岁以上者也不多见。文献报告本病最小患者为9岁。经典中医文献中无此病名，仅有“咽喉菌”“喉百叶”“喉疳”的记载。为区别咽与喉的病变，现趋向于以喉菌专指喉部的恶性肿瘤。
【病因病理】
1.病因　喉癌的真正病因尚未明确，可能与多种因素有关。
（1）过度吸烟：绝大多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，吸烟总量与肿瘤发生率呈高度正相关。尤其是65岁以上人群中，吸烟者患病风险是不吸烟者的3～39倍。烟雾中的多环芳香烃（PAH）为前致癌物。PAH进入人体后，在细胞色素P450超基因酶家族成员CYP1A1（芳香烃羟化酶AHH）作用下，激活为终致癌物，与细胞DNA、RNA、蛋白质等大分子物质共价结合，形成DNA加合物，引起相关基因突变或功能改变，促发细胞转化。
（2）长期饮酒：饮酒者喉癌患病风险为不饮酒者之1.5～4.4倍。若长期饮酒并同时过度吸烟，二者的协同作用使患病风险大大增加。声门上型癌与饮酒的关系尤为密切。这一因素也可能涉及细胞内解毒与修复机制的失衡。
（3）空气污染与环境因素：在空气污染严重的城市，居民喉癌发病率明显高于乡村居民。长期吸入一氧化硫、苯并芘、铬、砷等，可诱发呼吸道上皮细胞转化。某些职业因素如长期接触石棉、芥子气、镍等，亦可能触发这一病理过程。
（4）病毒感染：HPV与喉癌关系密切，尤其是16和18型。病毒DNA整合到宿主细胞基因组，E6和E7基因编码的病毒蛋白有致癌活性，可与某些细胞周期和生长控制蛋白形成复合物。E6产物可结合野生型p53，使其失去转录活性；E7与Rb的未磷酸化形式具有结合力，导致抑瘤蛋白失活或癌基因激活。
（5）内分泌改变的影响：临床上，男性病例显著多于女性，患者血清睾酮水平明显高于正常人，雌激素含量降低。雌激素能抑制喉癌细胞生长，睾酮可促进体外培养喉癌细胞生长。因此，体内性激素代谢状态与喉癌的发生可能有关。
（6）其他相关因素：如血清维生素A水平降低、喉部的放射性损伤、体内微量元素的变化等，可能都只是作为辅助因素之一参与作用。
（7）遗传易感性：由于遗传变异，个体间的许多代谢酶活性不一样。吸烟者如同时伴有CYP1A1高活性，其诱导PAH激活为终致癌物的量便明显高于CYP1A1低活性者（可达19.5倍之差）。终致癌物的堆积，可以诱导ras、myc、erbB2等癌基因活化或点突变而过表达，同时还可伴有抑癌基因p53、p21、p61，Rb等的突变或失活，DNA损伤修复机制受到破坏，继而启动细胞转化与恶变过程。p53突变最常发生于密码子238与248之间及密码子151，突变方式为G＞T（63%，美国）和G＞A（50%，日本）。
喉癌的病理特性与肿瘤坏死因子（TNF）微卫星多态性有关。TNF基因位于染色体6p21区MHC内，已确定了5个微卫星标志。不同的微卫星等位基因TNF表达水平不同，TNFα～δ微卫星多态性与肿瘤易感性相关性尤高。TNFβ3等位基因与喉癌相关性的风险度P=0.0006，OR=2.2；如为TNFβ3/β3，风险度显著增加（P=0.004, OR=5.37）；全部等位基因缺失导致声门上癌和多原发癌易感性增加。
2.病理　绝大多数原发性喉癌为鳞癌（95%～99%），其他尚有基底细胞癌、腺癌、未分化癌等类型。喉咽或甲状腺癌浸润至喉则成为继发性病变。
喉癌的发生部位与细胞分化程度有一定相关性。原发于声门区者多为高分化和中分化鳞癌，发生于声门上者常见低分化鳞癌或未分化癌，声门下者多为未分化癌。与其他头颈鳞癌一样，喉癌的生物学行为特征也存在明显的位置依从性，即侵袭方式和侵袭程度与其原发部位有关。
喉黏膜上皮细胞癌变过程中，往往先表现为喉角化症、慢性增生性喉炎等癌前病变形式，然后再发展为癌肿。在此过程中，除癌基因突变激活、抑癌基因突变失活等分子事件外，细胞凋亡机制失衡也是重要因素，特别是bc1-2家族凋亡促进成员bax、bak、bab和凋亡抑制成员bcl-2、bcl-xL、mcl-1之间的同源和异源二聚体形成机制障碍，以及凋亡抑制基因survivin（SVV）的过表达。其旺盛的细胞增殖现象可以由细胞增殖核抗原PCNA、ki-67抗原标记指数及AgNOR活性异常增高反映出来。端粒酶激活也是癌变的重要原因。
p53基因突变，血管内皮生长因子VEGF异常表达，增高瘤体平均血管密度（MVD），喉癌转移潜能明显升高。相反，nm23则可能刺激血小板反应素-1（TSP-1）表达而显示血管生成抑制作用，对喉癌转移发挥负效应。瘤组织内IL-8、分子伴侣HSP等的聚积，体现了机体的防御反应现象。
从瘤体中心到外围的正常组织，存在一个由癌到不同程度异型增生、单纯增生的病变过渡区。其不同的病变性质及严重程度，表现在PCNA指数、DNA指数及ras、myc、p53表达阳性率的差异及其与病理组织学改变的相关性上。鉴于喉癌细胞的迁徙与浸润潜能等生物学特性涉及患者的预后，与E钙黏蛋白、N钙黏蛋白等基因活性表达调节模式密切相关，肿瘤安全切缘至少应距离肿瘤可见边缘0.5cm，在此范围内的癌旁组织应视为癌前病变区。但是，即使术中保证了足够的安全缘，由于过渡区组织细胞存在与原发病灶类似的DNA分子变异，术后可能上演新一轮增殖细胞克隆竞争，再现突变细胞并演变为新的癌灶，即不属于病变复发的所谓旁区肿瘤（second field tumor）。由此提示，针对癌灶与“正常组织”间过渡区DNA分子变异细胞的术后抗突变靶向治疗具有重要临床意义。
3.病机　明代以前的医籍中尚无喉菌记载，清代喉科专著中开始有喉菌的专门论述。只是这些论述的实质所指，当为咽菌而非本文所谓之喉菌。
喉为肺系，上连胃系之咽，又为声音所出之器。肝乃声音之主，肝经循行于喉咙，故喉菌的发生，与肺、脾胃、肝之关系至为密切。其病亦为虚实夹杂之证，正虚（禀赋相关之虚性体质）为本，邪实（包括内藏伏邪与新感外邪）为标。正虚实质，当包括先天禀赋决定的某些解毒机制，如P450多态性问题。
（1）气血凝滞：在正气内虚兼夹伏邪基础上，长期受烟、毒等外邪侵袭，加上情志不遂，声户过劳，扰动伏邪，乱其脏腑，致肝气郁结不畅，气机疏泄不利，血因而凝，痰由此生，阻塞脉络，遂于喉内结聚成块，菌由此而生。
（2）痰热壅结：喉菌既成，内毒渐盛，伤损肺胃，气机瘀滞，久而化热，灼津炼痰，壅结肺系，上蒸喉窍，痰热交结，致岩菌逐渐发展长大。
（3）火毒困结：脾胃损伤，濡养失源，菌体极易受邪所伤，内外合邪，热积化火，困于中焦，上蒸喉窍，灼伤肌膜，菌体坏死溃烂，岩毒阻喉并易向喉外扩展，颈现恶核，甚或累及他脏而发生远处转移。
（4）邪正相持：因治而岩毒受挫，但却难以根除，或因正气奋起抗争，岩毒进展不易，正邪相持，难分伯仲，进入胶着之态，或为带瘤生存状态，病机无大进展，病情趋于稳定。若该平衡状态被打破，出现不同趋向之正邪消长，则依其势而表现病情进退之变。
（5）阳衰邪播：岩毒突破喉窍限制，串出喉窍，或因过度治疗而杀伐甚，元气日损，无力制邪，颈部恶核散漫，或播散远隔脏器，肺失主气且肾不纳气，清气难入，宗气无以生，脏腑机能趋于衰竭，终致阳气衰微，渐成亡阳之态。
【临床表现】
喉腔各区胚胎来源不一，解剖上各具特点，由此决定了各区喉癌具有不同的病理进展和临床特征。喉癌一般分3型。超区病变为跨声门型喉癌。
1.声门上型　声门上癌发病率居喉癌的第二位，占30%～40%。声门上区血供及淋巴管网非常丰富，癌细胞分化一般较差，因而其发展和转移都较快。
（1）症状：早期常无显著症状，或仅觉咽部不适和异物感。肿瘤长大，表面溃烂，出现轻度咽喉疼痛并逐渐加剧，可放射至同侧耳颞部或妨碍进食。可伴有咳嗽，常见痰中带血，晚期可咯臭痰。该型患者一旦出现声嘶，提示肿瘤已向下侵及声带。还可因肿瘤堵塞喉腔出现呼吸困难。
（2）体征：声门上癌常较早出现颈淋巴结转移（40%），为无痛性渐增大之肿块，多首先见于同侧颈总动脉分叉处，然后沿颈内静脉链向上下淋巴结扩展。
又可分为会厌癌、室带癌和喉室癌3个亚型，间接喉镜下各有不同征象。
①会厌癌：发生于会厌喉面，常将会厌牵拉向下。间接喉镜检查时，因会厌下垂遮掩不易发现肿块而易漏诊。肿块外观菜花样、结节状或不规则形。待肿块超出会厌边缘时，其诊断已不难，但病情已晚。会厌癌易向前侵袭会厌前间隙，致会厌谷有结节状肿块隆起，并继而向舌根部扩展。
②室带癌：发生于室带，其镜下观呈结节状、菜花状，或有表面坏死。有时表现为一侧室带红肿膨隆，遮盖声带，肿块本身特征并不典型。
③喉室癌：发生于喉室内，早期常不易窥及。待其长大后，可见乳头状新生物由喉室突出，声带与室带间距加大。如癌肿在喉室深部发展，可致室带膨隆而表面黏膜尚光滑。向后发展之喉室癌可致同侧梨状窝内壁隆起，须仔细鉴别。
2.声门型　亦称声带癌，是喉癌中最多见者，约占60%，多发于声带前中1/3交界处的边缘，即声带小结易发处。该型癌一般分化较好，生长较为缓慢，可有较长静止期，有维持10年以上无变化的报道。癌细胞一旦突破声带肌表面坚韧的弹力纤维层组织，则肿瘤可迅速发展。
（1）症状：由于声带的特殊解剖形态与功能特征，很小的声带癌即可因声嘶症状而被患者注意，所以本型喉癌早期就诊者较多。声嘶呈进行性加剧，常伴不同程度咳嗽，可有痰中带血，但罕见大量咯血。一般少见疼痛与吞咽困难。肿块长大可以堵塞声门而引起呼吸困难。因声带淋巴管稀少，该型喉癌颈淋巴结转移者极少（3%），只有向上下两区发展时方常见颈侧或喉前、气管前淋巴结转移。
（2）体征：间接喉镜下，声带癌早期表现为声带边缘增厚、粗糙，继而发展成乳头状新生物，色灰白或淡红，周围黏膜稍有充血，声带运动正常，但关闭不全。随着肿瘤增大，肿块向前后扩展，可超越前联合侵犯对侧声带，或向后侵犯深部肌肉而致声带固定。该型病变极少出现局部溃疡。
3.声门下型　声门下癌是喉癌中最少见者，占4%～6%，但易向前穿越环甲膜侵及颈前带状肌，累及甲状腺；向后可浸润食管前壁。声门下淋巴管网分布比较丰富，颈淋巴结转移率为13%～20%，次于声门上癌，但高于声带癌。
（1）症状：声门下癌发展速度可能不如声门上癌，但病变隐蔽，早期症状不明显而易漏诊。声门下癌肿表面溃烂时可引起咳嗽和痰中带血。如向上侵犯声带肌，影响声带运动，可见声嘶。增大的肿块堵塞气道，也可引起呼吸困难。
（2）体征：由于声带遮挡，间接喉镜下不易窥见早期声门下癌。肿物长大超出声带边缘时，可通过间接喉镜见到新生物。因此，本病常至晚期方才得到确诊。有些情况下，一侧声带固定可能为声门下癌的唯一间接喉镜体征。
【实验室及其他检查】
1.血清学检查　肠癌相关抗原CCA多为阳性（57%），免疫抑制酸性蛋白IAP高于正常人1倍以上。两项指标可于手术后分别转阴或降至正常水平。血清可能存在不同表达活性的潜在性蛋白标志物，需应用蛋白芯片技术予以证实。
2.CT检查　CT片不仅可显现喉部新生物，还能显示黏膜、黏膜下及深部的隐匿病变及发展趋势，有助于判定肿瘤位置、大小、周界，对喉软骨的侵犯及向声门下或喉外扩展的范围。尤其是喉部间隙显示清晰，对会厌前间隙及声门旁间隙的侵犯诊断准确率可达100%。CT检查提高了临床分期准确性。但应注意甲状软骨不规则钙化或骨化与肿瘤侵蚀的区别，避免将肿瘤周围组织的水肿和纤维化误认为肿瘤浸润。喉癌的甲状腺浸润率可达12.6%。CT影像显示瘤灶≥10mm的声门下肿瘤并伴随环状软骨破坏者，与甲状腺浸润高度相关（P=0.001）；CT影像喉软骨完好者，出现甲状腺浸润的概率较低。术前CT对评估甲状腺有否浸润非常重要。还应警惕淋巴结转移诊断的假阳性或假阴性问题。
3.动态（频闪）喉镜检查　对于可疑喉癌病变者，可行电子动态喉镜检查，观察其静态和动态图像中黏膜波及其振幅的变化。如果黏膜波消失或振幅减弱明显，应警惕早期喉癌的存在（T1病变）。对于存在癌前病变者，宜定期做动态喉镜检查，比较观察其动态发展趋势。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据
①喉癌的最终定论有赖于病理组织学检查，而正确的病理结论来源于组织标本取材恰当与否，合理的取材又受制于病灶定位。有时间接喉镜难以发现隐匿病灶，或不易判定非典型病变。此时，应改行纤维/电子喉镜检查，详查喉腔各部，确定病灶所在及活检取材部位。若与窄带成像技术（NBI）结合，可清晰显示黏膜表面微小病变，有利于早期喉癌的发现。间接喉镜下活检困难的，可在纤维/电子镜明视下直接取活检。但若病变比较深在，此法则不易取得阳性标本。
②早期不典型的浅表病变，可于支撑喉镜下行甲苯胺蓝活体染色，用接触式显微镜直接观察喉黏膜，以发现原位肿瘤细胞。
③关于颈淋巴结转移的确诊，应注意临床触诊与病理检查结果之间可能存在的差异。由于鼻、口腔、咽、喉直接与外界相通，局部可有或易发炎性病变，导致颈淋巴结的炎性增生和肿大，有时可达2cm左右大小。这些淋巴结可能被误认为转移性淋巴结，误诊比例可以高达84.8%。随着肿大淋巴结直径的增加，这种差异也明显减小。介于3～6cm的淋巴结，病检阳性率达80.0%以上。据报道，N1符合率35.6%，N2b符合率58.3%，N2c达75.0%，N3则基本一致。还应注意，在融合型淋巴结，临床的N2a就变成了病理的N2b，因其破膜率可以高达75.0%，预后明显不良。
④应用放射性同位素标记抗人喉癌细胞单克隆抗体行ECT扫描，可以获得清晰的肿瘤显像，可用于确诊原发瘤及转移灶。
（2）临床分期：采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行临床分期。
①分期指标适用于声门上、声门、声门下喉癌。原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；声门上型T1 肿瘤局限于声门上的一个亚区，声带活动正常；T2 肿瘤侵犯声门上一个以上相邻亚区，侵犯声门或声门上区以外（如舌根、会厌谷及梨状窝内侧壁的黏膜），无喉固定；T3 肿瘤局限于喉内，有声带固定，和（或）侵犯任何下述部位：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙和（或）甲状软骨内板；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管，包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。声门型T1 肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），声带活动正常；T1a 肿瘤局限于一侧声带；T1b 肿瘤侵犯双侧声带；T2 肿瘤侵犯至声门上和（或）声门下区，和（或）声带活动受限；T3 肿瘤局限于喉内，伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，和（或）甲状软骨内板；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管，包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。声门下型T1 肿瘤局限于声门下区；T2 肿瘤侵犯至声带，声带活动正常或活动受限；T3 肿瘤局限于喉内，伴有声带固定；T4 中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和（或）侵及喉外组织（如气管，包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）；T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。区域淋巴结（N）NX 区域性淋巴结无法评价；N0 无区域淋巴结转移；N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，且ENE（-）；N2N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，且ENE（-）；N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（-）；N3N3a 单个淋巴结转移，最大径＞6cm，且ENE（-）；N3b 任何淋巴结转移，且临床明显ENE（+）。远处转移（M）M0 无远处转移；M1 有远处转移。②分期标准0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T1～2N1M0，T3N0～1M0；ⅣA期：T1～3N2M0，T4aN0～2M0；ⅣB期：任何TN3M0；T4b任何NM0；ⅣC期：任何T任何NM1。
2.鉴别诊断
（1）喉结核：典型喉结核的主要临床表现为咽喉疼痛，病变局部黏膜苍白水肿，或有浅溃疡等。但在现今临床中，这类表现已不易见到，其局部病变常以增生性改变更为突出而易与肿瘤相混淆。主要根据病理结果进行诊断。
（2）喉乳头状瘤：典型的喉乳头状瘤虽然诊断不难，但有时仍然须与喉癌相区别，而且其本身也存在恶变可能，故应小心鉴别。病理检查可以得出确切结论。
（3）喉息肉：喉息肉本身恶变者极少，但有些早期喉癌可表现为类似息肉之形式。所以，凡以喉息肉摘除之组织，均应常规病检，以免漏诊。
【治疗】
喉癌多为鳞状细胞癌且分化程度较高，不仅对放、化疗敏感性较差，更由于喉胚胎发育和解剖结构特点，各区之间及左右相应部位之间的界限性较明显，以致病变不易突破其限制而较长期地局限于原发区域，为手术完整切除病灶提供了有利条件。所以，除了局限于声带的Ⅰ期和少数Ⅱ期声门癌外，其余多首选手术治疗，再根据综合治疗原则配合适当的放、化疗以善其后。但是，在切除病变组织的同时，应在确保安全性前提下，尽可能考虑结合发声重建，以提高术后生活质量。中医药的应用，主要在于阻断癌前病变的发展、围手术期治疗及预防复发和转移，促进康复。对于晚期病例，中医疗法则可作为扶正固本祛邪抗癌的主要手段，可改善生活质量，甚或获得不同程度缓解，延长带瘤生存期。
依据精准健康理念，合理安排手术与放、化疗，尽可能保留或重建器官功能，有利于提高患者生存质量。
1.手术治疗　根据病变范围，尽可能减少喉全切机会，尽量保留可以利用的残余喉及其临近组织，以便进行发声重建。对于大多数喉癌患者，选用功能保留性手术，可以做到既根治肿瘤，又保留了发声和呼吸功能。手术方式包括喉裂开声带切除术、垂直半喉切除术、水平半喉切除术、3/4喉切除术、喉次全切除术及喉全切除术等。应注意瘤灶切除时的安全缘。但是，由于SFT（second field tumor）现象，似乎安全缘的阴性病检结果也不能保证可靠的手术预后，却能更好地解释即使手术安全缘足够却仍然出现术后“复发”的临床事实。早期声门型喉癌极少发生颈部淋巴结转移，因此无需进行颈部淋巴结清扫；而对于声门上型喉癌，研究发现，隐性淋巴结转移高达30%左右，故需要进行双颈部Ⅱ～Ⅳ区的选择性颈部淋巴结清扫。对于局部晚期喉癌患者，颈部手术应根据淋巴结转移部位采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫，至少包括Ⅱ～Ⅳ区，必要时包括V区。
激光结合内镜技术实施早期声门癌的微创治疗，适合于声门区T1病变，并可扩展至T2及长入会厌前间隙的T3病变，尤其适宜于早期会厌上区癌。姑息性激光手术也可用于肿瘤阻塞气道的病例。
2.放射治疗　对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，但可保留发声功能，故Ⅰ期声带癌常用放射治疗。患者术后组织病理学检测提示有高危因素时，需要联合术后放疗或同步放化疗。对于手术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要组成部分。
3.化学治疗　可作为综合治疗的组成部分酌情选用。诱导化疗后手术或放疗，已成为晚期喉癌较为理想的综合治疗方案。
4.生物疗法　已在研究和试用各种基因治疗，显示了良好的应用前景。或许，包括某些中药在内的生物毒素基因治疗技术，也会得到推广应用。
5.喉移植　1997年已完成世界上第二例喉移植手术。这一技术为喉癌患者的功能康复带来了新的希望。
6.辨证论治
（1）气血痰凝喉窍证
证候：病之初起，声音嘶哑，咽喉梗塞不利，痰中带血。喉部肿块凹凸不平，色暗红。伴胸胁闷痛，心烦易怒。舌质红或有瘀点，苔白或微黄，脉弦细或弦缓。
治法：理气活血，化痰散结。
方药：会厌逐瘀汤加减。一般均可加半夏、浙贝母、薏苡仁等。若血瘀证明显，加三棱、莪术、王不留行、泽兰；若咳嗽痰多，加马勃、猫爪草、前胡、瓜蒌；若咽喉疼痛，加山豆根、射干、酸浆草。本法适用于术前治疗、放化疗增效减毒等情况及拒绝手术、放化疗的早期喉癌患者。放、化疗后的病例，宜加重益气养阴解毒之品。
（2）痰热壅结喉窍证
证候：病情发展，声音嘶哑，咳嗽痰多，痰中带血，咽喉疼痛。局部漫肿，表面分泌物较多，或有颈部恶核。伴呼吸气粗，胸痛，或有呼吸困难。舌质红，苔白而干或黄腻，脉缓滑或细滑。
治法：清热化痰，祛瘀散结。
方药：黄连清喉饮加减。可加黄芪、山慈菇、蚤休、半枝莲。若痰热征象较著，可加鱼腥草、猫爪草、海浮石。本法适用于围手术期治疗、放化疗增效减毒等情况及拒绝手术、放化疗的中期喉癌患者。手术后宜加重益气养血活血之品，放化疗后宜加重益气养阴类药。可以配合服用八宝丹。
（3）火毒困结喉窍证
证候：病至极期，声嘶或失音，喉痛剧，吞咽不利，咳嗽痰稠，痰中带血，呼吸困难，气粗喘鸣。肿物溃烂，覆有秽膜，颈有恶核。伴体质消瘦，饮食难下，睡卧不宁，口干口苦，气息秽臭，便结溺赤。舌质红或红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数。
治法：泻火解毒，化瘀散结。
方药：黄连解毒汤合柴胡清肝饮加减。若热毒盛，加山豆根、地胆头、夏枯草、马鞭草；若大便秘结，加大黄、玄明粉。本法适用于术前感染症状明显者及放化疗中副反应显著者，或用于拒绝手术、放化疗的晚期喉癌患者之姑息治疗。对于后者，此时宜适当加用益气养阴之品。可以配合服用八宝丹。
（4）正邪相持滞喉证
参照鼻咽癌气阴两虚，邪滞颃颡证相关内容。
（5）阳衰邪毒播散证
参照鼻咽癌气阳虚衰，邪毒扩散证相关内容。
7.局部治疗
（1）常以金银花、桔梗、玄参、甘草煎水含漱，再用麝香散吹喉。
（2）局部点以消瘤碧玉散。
（3）接受放射治疗者，放疗期间含服铁笛润喉丸，每次3～5丸，每日4～5次，或缓缓含咽喉咽清口服液（或以其颗粒剂型水溶化后缓缓含咽），可以缓解咽喉部的放疗反应。
8.饮食疗法　在本病的治疗过程中，宜配合饮食疗法以增强体质。由于手术可造成气血亏损，手术后宜进补气养血之饮食，常饮山梨汁、大枣汁、猕猴桃汁等；因放疗而大伤阴血，放疗中及放疗后近期内宜进滋阴养血饮食，常食用新鲜蔬菜、鲜水果，也可用蘑菇煮豆腐、猪肝菠菜汤等常食之；化疗药物可致气血两伤，化疗中宜进大补气血饮食，可食用西洋参、龟、鲜鲤鱼、白木耳、香菇等。
中西医结合治疗进展及展望
除了如同其他肿瘤患者所面临的临床疗效这一共同问题以外，影响喉癌患者接受治疗决策，以及疗后康复的最大特殊问题，都是语言残疾及其康复问题。就目前治疗水平而言，接受规范治疗患者的语言残疾难以完全避免，希望在于有效提高语言康复效果。语言功能的康复，无论是借助器械还是利用自身的残喉，都离不开呼吸气流的有效利用。在这一点上，结合中医气功训练原理，充分发挥残喉的潜在功能，研发更为有效的发声气流控制练功方法，应当有利于喉癌患者的语言康复效率。同时，由于突变型p53可促进VEGF的表达而影响肿瘤组织的血管新生能力，中药则可抑制p53活性，降低瘤组织内血管新生速度，其在抗肿瘤转移中的应用前景已引起人们的关注，并已开始临床应用研究。
【预防与调护】
1.戒除烟酒，避免接触各种有害粉尘及刺激性气体，去除不良嗜好，这是预防喉癌的重要有效措施。
2.积极治疗癌前期病变，包括喉白斑病、喉乳头状瘤、喉息肉、肥厚性喉炎等，防止其发展为癌肿。
3.喉癌治疗期间，应注意精神调理和口腔护理。
4.术后气管套管未拔除者，谨防异物掉入气管，并宜按气管切开术后护理原则进行护理。
5.全喉切除术后未行发声重建者，因遗有气管造口，宜小心异物进入气管，并宜采取预防措施，防止造口狭窄。
6.喉切除并行发声重建者，术后宜按要求进行发声训练，促进发声效率提高。
六、中耳癌
中耳癌（carcinoma of the middle ear）是发生于中耳的恶性肿瘤，但其精确的原发部位常不易确定。可以原发于中耳，也可由外耳道、鼻咽、颅底或腮腺等处的癌肿浸润而成，或由乳腺、胃肠等处肿瘤转移而来。病变常常累及中耳多数结构。本病不常见，发病的性别差异不明显，多发生于40～60岁。本病属于中医耳菌范畴。至清代，一些中医典籍中已有耳菌的简略记述。《外科证治全书》卷二说：“耳菌形如蘑菇，头大蒂小。”《疡科心得集》卷上云：“耳菌，耳口中发一小粒，形红无皮，宛如菌状，不作脓，亦不寒热，但耳塞不通，缠绵不已，令人全聋。”但这些描述所指，均为发生于外耳道者，而且与耳挺、耳痔未做严格区分，显然与中耳癌并不完全相符。自《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉口腔科学》开始，以耳菌专指耳部恶性肿瘤。
【病因病理】
1.病因　约80%中耳癌患者有慢性化脓性中耳炎病史，故多认为本病的发生与中耳黏膜的慢性炎症有关。在慢性炎症的长期刺激下，中耳黏膜出现鳞状上皮化生甚至异型化生/增生，容易发生恶性转化。Kenyon等（1985年）曾在中耳癌组织中发现有胆脂瘤结构存在，认为可能60%～90%中耳癌起源于胆脂瘤上皮。耳部乳头状瘤也可癌变。
2.病理　绝大多数为鳞状细胞癌，极少数为基底细胞癌。常蔓延到下鼓室、迷路周围和乳突气房，破坏邻近骨质。癌细胞可向硬脑膜下浸润，累及小脑延髓池和岩尖的脑神经，侵犯颞颌关节及腮腺。还可浸润颈内动脉。
3.病机　耳为肾窍，其病理与禀赋失常及肝肾关系密切。又因耳紧邻脑海，岩病之际，虽常始于肝郁气滞，扰动伏邪，历经肝侮脾土，湿热痰毒积聚，虚火上炎损骨，却往往终于肾阳虚衰，脑神迷乱。
（1）气血凝滞：耳为肾窍，在病理上又与脾、胃、肝、胆关系密切。真气禀赋异常，肾气亏损，加上脓耳的长期刺激，不能涵养肝木，肝气失于舒畅，气结不行，诱发伏邪为患，每致气滞痰凝，瘀结成块，耳菌始发。
（2）湿毒凝聚：脓耳病程中，每每有脾胃受损。脾损日久，不化水湿，湿毒凝聚，耳脓浸渍，肌膜腐烂，刺激耳菌加速生长，或使岩毒向耳外扩展。
（3）阴虚火炎：耳为肾窍，肾又主骨。不仅脓耳可以侵蚀耳骨，耳菌更易破坏耳周骨质，反伤其主，致肾阴渐衰。肾伤旷日，精血不足，虚火上炎，则虽脓少而肉腐骨蚀，耳菌易于向周围扩展。
（4）火毒困结：菌至极期，菌大病深，热毒交炽，毒火燔灼，元气大伤，阴阳俱损，则菌毒浸淫转移，症著病笃。
（5）阳衰邪播：岩毒壅盛，耗损肾元，腐蚀耳骨，窜出耳窍之外，或因过度治疗而杀伐过甚，元气日损，无以制邪，岩毒入颅损髓，或播散远隔脏器，肾元枯涸，脏腑机能趋于衰竭，终致阳气衰微，渐成亡阳之态。
【临床表现】
1.症状
（1）耳漏：长期耳溢液，质稀薄，有臭味。
（2）出血：血性分泌为本病较特异的早期常见症状。病至晚期，则可有耳道流血，甚至是致命性大出血。
（3）耳痛：早期为耳内闷胀感，晚期为明显的持续性耳深部胀痛、刺痛或跳痛，向颞枕部放射。该症系第Ⅴ脑神经刺激症状，也是本病特征之一。
（4）听力下降：因多有慢性化脓性中耳炎并存，本症常未能引起患者足够重视。
（5）其他症状：后期可有张口困难、眩晕等症。
2.体征
（1）局部新生物：表现中耳腔或外耳道深部可见肉芽或息肉样组织，色红质软而脆，易出血，生长快。
（2）面瘫：系周围性面瘫，为肿瘤浸润所致。
（3）其他脑神经受累症状：病变可累及Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等脑神经，出现复视、吞咽障碍、声嘶、咽肌麻痹、肩下垂、伸舌偏斜等症。
（4）其他相关体征：可出现张口度变小或前庭系受累征。
（5）转移性表现：局部淋巴结转移时出现颈部肿块（患侧及/或对侧）血行转移则有相应内脏器官之受累症状。
【实验室及其他检查】
影像学检查　颅底颏顶位X线摄片、颞骨CT及MRI等影像学检查，有助于病变的定位及其浸润范围的确定，以利制定治疗方案。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）诊断依据：因早期症状不显，不易及时确诊，待至症状明显时，肿瘤常已侵及岩骨、颅内及颞颌关节等处，给治疗带来很大困难。因此，对中耳炎患者出现血性分泌物、耳痛及面瘫时，应高度警惕本病的存在。一旦发现中耳腔或外耳道深部有肉芽、息肉样组织，须立即活检以确诊。
（2）临床分期：T1—肿瘤局限于原发部位，无面瘫，X线检查无骨质破坏；T2—肿瘤扩展至原发部位以外，出现面神经麻痹，或有骨质侵蚀的影像学依据，但未超出原发病灶所在器官范围；T3—病变向周围结构扩展，累及硬脑膜、颅底、腮腺、颞颌关节等并表现相应症状和体征；Tx—无法分期。
2.鉴别诊断　须与慢性化脓性中耳炎并发之中耳息肉、肉芽、面瘫相鉴别。根据上述症状特点及病理组织学结果，可以做出判断。
【治疗】
早期病例以手术切除加术后放疗治之，晚期病例则采用综合疗法或姑息疗法。与免疫疗法一样，中医药可以作为重要的辅助治疗措施，尤其是在增效减毒方面发挥效用。但在围手术期，特别是在康复期，中医药治疗具有不可替代的作用，不仅有利于促进康复，更能在预防转移与复发方面发挥重要作用。
1.手术治疗　自20世纪60年代以后，中耳癌的手术适应证和手术范围渐趋扩大，多采用扩大乳突根治术、颞骨次全切除术。伴有颈淋巴结转移则配合颈淋巴结清扫术。晚期鳞癌患者区域淋巴结转移率和复发率都比较高。设计颈清扫术时，应将5区包括在内。对于累及外耳的局部晚期但没有腮腺或颈淋巴结转移临床证据及影像学证据的患者，也应该行腮腺切除及广泛的颈清扫术。
2.放射治疗　随着治疗设备和投照技术的发展，根治术后采用调强放疗与三维适形放疗，疗效得到了显著提高，5年生存率已达55%左右。但应该提高对术腔边缘区的识别能力，以改善靶区设计，以覆盖颞下窝、耳周软组织。也须考虑选择性同侧腮腺照射。治疗计划要平衡考虑皮下软组织剂量和毒性反应。
3.化学治疗　仅作为手术或放疗的辅助措施，或作为缓解症状的姑息治疗。
4.辨证论治
（1）气血凝滞耳窍证
证候：耳菌初起，耳内闷胀，耳鸣，时有耳流脓。鼓膜穿孔，耳窍内有少量肉芽或小息肉状组织，色淡红。兼见胸闷胁痛。舌质红或有瘀点，苔薄白，脉缓或弦细。
治法：活血祛瘀，行气散结。
方药：丹栀逍遥散加减。注意适当加用行气活血及益气解毒之品。
（2）湿毒凝聚耳窍证
证候：耳菌发展，耳流脓缠绵不愈，近见脓水中夹血丝，臭秽，耳内胀痛，耳鸣，耳聋，头重且晕。鼓膜穿孔，耳窍内有血性分泌物，肉芽状肿块突起，色淡红。兼见倦怠乏力，纳少腹胀，大便时溏，面色萎黄，唇淡。舌淡苔白，脉缓细弱。
治法：健脾渗湿，解毒散结。
方药：清气化痰丸加减。一般情况下均可加黄芪、党参、白术、鸡内金、山慈菇、猫爪草。
（3）阴虚火炎耳窍证
证候：耳菌隐匿进展扩散过程中，耳流脓久不愈，近见流少量血水，耳内灼热疼痛，耳鸣聋甚，头昏目眩。鼓膜穿孔，耳窍内肿块暗红。兼见腰膝酸软，失眠多梦，手足心热。舌质红，少苔，脉弦细数。
治法：滋阴活血，解毒散结。
方药：知柏地黄汤加减。一般情况下可加青皮、泽兰、桃仁、红花、半夏、贝母。若湿毒盛者，加鱼腥草、车前子、马勃。或配合服用六味地黄丸与八宝丹。
（4）火毒困结耳窍证
证候：耳菌极期，耳流脓污秽腥臭，有血，耳痛甚，头痛剧。耳窍内塞满肿物，暗红不平，易出血，有脓痂。兼见身热口渴，尿黄便结。舌质暗红，苔黄燥，脉弦滑数。
治法：泻火解毒，活血散结。
方药：黄连解毒汤加减。一般情况下可选加夏枯草、蚤休、山慈菇、丹参等。可以配合服用八宝丹。
（5）阳虚邪毒扩散证
参照鼻咽癌气阳虚衰，邪毒扩散证相关内容。
5.局部治疗　局部清洗后，涂搽鸦胆子油，或水化蟾酥丸、硇砂散涂抹患处。
中西医结合治疗进展及展望
如同鼻部恶性肿瘤一样，中耳癌的治疗效果也是非常难如人意的，后遗的耳部功能问题以及局部形状畸变更是难以有效处理。在此，鼻部恶性肿瘤的中西医结合防治努力方向，同样适用于耳部恶性肿瘤领域。
【预防与调护】
1.积极治疗慢性化脓性中耳炎。
2.保持外耳道清洁，常用3%过氧化氢清洗后擦干，滴以清热祛邪滴耳液或抗生素水溶液。
第五节　颈部肿块
颈部肿块（neck mass）也称颈部包块，是发生于颈部组织或间隙内淋巴结的异常增大，或正常人所不应存在的有形肿物。其表现形式可为单个或多个，坚实或柔软，活动或固定，散在或融合，单侧或双侧，深浅不一，大小有异。但是，对于那些通常情况下可能扪及的某些颈部淋巴结，如双颌下对称的蚕豆大小以内的活动淋巴结，沿胸锁乳突肌后缘分布的单个黄豆大小质软而活动的淋巴结，则不能视为颈部肿块。该症临床常见，可以是许多患者就诊时的主要表现或唯一主诉。据Slaughter（1956年）和Skandalakis（1960年）统计，这类患者分别占同期住院病例总数的4%及1.2%；上海肿瘤医院1956～1958年，颈部肿块病例273例，占同期该院手术总例数的12%；湖南医学院病理解剖教研室1971～1976年，共行病检57600例，其中颈部肿块4564例，占7.92%。由于颈部解剖结构复杂并与全身各部联系密切，颈部肿块患者常辗转于耳鼻咽喉科、口腔科、内科、外科、肿瘤科、血液科，以求明确其诊断。为更好地诊治颈部肿块，有利于病者，各相关学科都应对该症有一个系统而全面的认识，并宜定期对此类疑难病例进行多科会诊，或共同开设专病门诊。颈部肿块所涉及的种种疾病，分别归属于中医的石疽、失荣、瘿、瘤、瘰疬、痈、疽等病范畴。
一、颈部的解剖结构特点与淋巴结分布
颈部是联接头与躯干的圆柱体，由来源于所有三胚层的多种结构组成，内居部分上呼吸道和上消化道，与外界通连，易遭受外界的种种刺激或损伤。该处不仅是头部淋巴回流之所，也是全身淋巴汇总之处，淋巴系统十分丰富且构成错综复杂。因此，淋巴结肿大是颈部肿块中首先要考虑的问题。颈部淋巴结总数为200～300个，成群分布，构成颌下、颏下、颈前、颈浅、颈深五大组，而颈深淋巴结群又分为上、中、下三组，沿颈内静脉分布。Delphian、Kuttner、Virchow淋巴结分别居于颈前组（环甲膜中部）、颈内静脉上组和颈横静脉区域。根据颈淋巴引流区域及不同肿瘤淋巴结转移规律，传统分为五区，后又提出七区分法，2013年欧洲放射肿瘤学协会发布十区分法，即：Ⅰa区为颏下淋巴结，Ⅰb区为颌下淋巴结；Ⅱa区为颈深上组前及上淋巴结，Ⅱb区为颈深上组后下淋巴结；Ⅲ区为颈深中组淋巴结。Ⅱ、Ⅲ区常是舌癌颈淋巴结转移的首发部位；Ⅳa区为颈深下组淋巴结，Ⅳb区为锁骨上窝内侧组淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共同构成颈内静脉淋巴结链；Ⅴa区即颈后三角上群淋巴结，Ⅴb区即颈后三角下群淋巴结，Ⅴc区即锁骨上窝外侧组淋巴结；Ⅵa区即上至舌骨下缘的颈前淋巴结群，Ⅵb区包括喉前、气管前和气管旁淋巴结，其中有喉前Delphian淋巴结；Ⅶa区为咽后淋巴结，Ⅶb区为茎突后淋巴结。有学者将纵隔上淋巴结归为Ⅶ区，包括胸骨切迹下至纵隔上方之间的淋巴结；Ⅷ区腮腺淋巴结组；Ⅸ区为面颊淋巴结组；Ⅹa区为耳后、耳下淋巴结，Ⅹb区为枕淋巴结。
全身每一个局部解剖区域都有一个主要的引流淋巴结群。当身体某一部位出现病变（炎症或肿瘤）时，病原菌或癌细胞便可能循引流淋巴管蔓延，首先到达该局部或器官所属的淋巴结群，引起这些淋巴结的炎性肿大或形成转移性肿块。如病变不能及时控制，则可进一步波及其他关联或下游淋巴结群。基于上述颈部淋巴结分布及其引流关系，这一病理特点在颈部淋巴系统表现得十分突出。
二、可以引起颈部肿块的相关疾病及其诊断
能够引起颈部肿块的疾病，可归纳为新生物、炎症性、先天性与其他三类。
1.新生物性肿块　这类疾病又可再分为三类。
（1）颈部转移性恶性肿瘤：这类肿块占所有颈部肿块的29.7%～46.3%。由于头颈部器官的淋巴均引流至颈部淋巴结，加上咀嚼、吞咽、说话等运动的促流影响，头颈部的原发性恶性肿瘤均有向颈淋巴结转移的趋势，其转移率在27.8%～92.5%。其转移方式，主要是沿淋巴管引流途径转移，也可能经血流转移至颈淋巴结的被膜及小梁的血管内，然后再引起该淋巴结肿大，或直接侵犯病灶附近淋巴结而致其肿大（如涎腺与甲状腺肿瘤时的邻近颈淋巴结肿大）。颈部淋巴网络间互有输出、输入淋巴管连接。某一组淋巴结出现转移瘤，迟早会相继侵犯相连的他组淋巴结，最后扩散至同侧全颈甚至对侧颈淋巴结。
又因全身淋巴回流总归左侧胸导管和右侧颈淋巴干，分别在左右颈内静脉与锁骨下静脉交角处汇入静脉血流，故全身恶性肿瘤均有转移至颈部淋巴结的可能（逆行性或经胸导管输出淋巴径路）。尤其是胸腹腔肿瘤，易出现左锁骨上淋巴结为主的颈转移（左侧锁骨上淋巴结转移率34.3%，右侧28.3%）。更何况新近的实验研究和临床证据均表明，即使是早期的微小肿瘤，也经常有瘤细胞脱落进入血循环在他处（包括颈部）形成转移灶。头颈区域和锁骨以下的胸腹腔恶性肿瘤，均可以颈淋巴结转移为首发症状。这种情况发生率分别为鼻咽癌32%～50%，口咽癌28%，下咽癌10%，喉癌2%，胃癌2%，肺癌7.4%，乳腺癌0.9%，食管癌1.2%，膀胱癌7.7%，前列腺癌20%（2/10例），胆囊癌1/8例。
（2）颈部原发性恶性肿瘤：这类肿块占所有颈部肿块的5.3%～15.7%，主要有腮腺、颌下腺和甲状腺恶性肿瘤和以颈部症状为主要表现的淋巴瘤和白血病。其他罕见的颈部原发性恶性肿瘤尚有鳃裂癌、甲舌导管癌、汗腺腺癌、各种肉瘤、神经母细胞瘤等。
（3）颈部良性肿瘤：这类病变占所有颈部肿块的7.0%～63.7%。其差异悬殊的主要原因，在于是否将甲状腺腺瘤与囊肿等计入此类肿块进行统计。还有涎腺肿瘤如混合瘤、腺淋巴瘤等，神经源性肿瘤，血管瘤，淋巴管瘤，纤维瘤及罕见的汗腺瘤、冬眠瘤等。
2.炎症性肿块　占所有颈部肿块的4.3%～32.8%，包括特异性与非特异性炎性肿块两类。前者如结核性颈淋巴结肿大、非典型分枝杆菌性颈淋巴结炎等，后者如急、慢性颈淋巴结炎，颈深部感染，Ludwig口底蜂窝织炎，慢性颌下腺炎等。
3.先天性与其他肿块
（1）先天性颈部肿块：该类病变占所有颈部肿块的0.3%～5.4%，为胚胎发育异常所致之颈部肿块，主要有囊肿，如颈侧鳃源性囊肿、颈正中甲舌囊肿、颈部的异位甲状腺及其肿瘤、颈部异位胸腺及其肿瘤、颈部异位唾液腺及其肿瘤、畸胎瘤、囊性水瘤等。
（2）其他性质的颈部肿块：占所有颈部肿块的1.1%～35.3%，包括嗜酸性细胞增多性淋巴肉芽肿、黄色瘤或黄色肉芽肿、淀粉样瘤、骨嗜酸性肉芽肿、类肉瘤病、黏膜皮肤淋巴结症丛、颈部肌腱鞘性纤维瘤病、药物性增生性颈部肿块等。
对于颈部肿块的诊断，首先必须顺序而系统地询问病史，包括一般项目和所有相关的病史资料，特别是颈部肿块的发病方式、持续时间、伴随之局部与全身症状等。接下来便是完善的临床检查，包括局部和全身体检，以及必要的实验室和其他检查，然后进行综合分析并做出诊断。在此，颈部肿块本身及邻近相关器官的系统检查，对正确诊断至关重要。
检查颈部肿块时，除常规的视诊与听诊外，非常重要的一环是触诊。检查者坐于患者前面或立于其背后，以手指掌面做轻柔平稳的旋转动作，由上而下、由内到外、由浅至深，对颈部各三角区逐一进行细致的触摸。触及肿块时，应注意仔细探索其部位、深浅、形状、大小、数目、分散或融合、质地（硬、软、实性感、囊性感等）、表面状况（光滑、凹凸不平等）、有无压痛、是否活动、有无搏动或震颤、与周围结构（如胸锁乳突肌、颈动脉等）的关系等内容。有时还需进行口或咽内外双合诊，以利颌下、颏下和咽侧间隙肿瘤的正确诊断。
颈部肿块多为继发性，其原发病灶往往在全身各器官，特别是耳鼻咽喉和口腔各部，故必须进行耳鼻咽喉、口腔及必要的全身检查，尤其是腋窝、腹股沟淋巴结触诊、胸腹腔脏器检查等。常规血、尿、粪检验，结核病相关检查，性病相关指标，血清EB病毒相关抗体，甲状腺功能指标等，也是必要的查验内容。
对颈部肿块本身和疑及的原发灶器官，还须进行必要的影像学检查，包括X线照片或造影，CT、MRI检查，B超探查，放射性同位素扫描等。局部肿块可行细针穿刺抽吸活检（fine-needle aspiration, FNA）甚至粗针活检（core-needle biopsy, CNB），耳鼻咽喉、口腔、食管、气管、支气管等处的可疑病灶应取活组织做病理检查。如经反复查找而确实未能查到原发病灶或不能做出可靠诊断，方可考虑颈部肿块切除活检。须注意将活检手术切口定位于将来可能进行广泛切除术的手术区域内，并选择有代表性的部位，完整切除选定之淋巴结。
三、颈部肿块鉴别诊断中需注意的几个问题
1.发病频率　不同性质颈部肿块发生频率之间，存在一个比较明显的量的分布规律，对临证逻辑思维有一定参考价值。在内分泌腺中，甲状腺肿块的发生率是比较高的。但在颈部的所有肿块中，非甲状腺来源的（88%）明显高于甲状腺肿块（12%）。就颈部的非甲状腺肿块而言，新生物性肿块（56.72%）又多于炎性包块（40.73%）和先天性肿块（2.55%）。分析新生物肿块的构成，恶性病变（89.27%）显著多于良性肿物（10.73%），而且转移性恶性肿瘤（81.28%）又明显高于原发性恶性肿瘤（18.72%）。由于淋巴引流的缘故，原发灶位于锁骨上区的转移性肿瘤（92.51%）又多于来自锁骨下区的转移性病变（7.49%）。这就是颈部肿块发生的规律性，与临床思维决策有关的“多”与“少”的关系，Skandalakis 1970年总结为“80%”规律。
2.患病年龄　颈部恶性病变肿块平均发病年龄多在50～60岁以上，但颈部原发性恶性肿瘤则以青年人居多，如淋巴瘤，青年患者约占半数。Skandalakis1960年和1970年的两次统计颈部炎性包块、良性肿瘤（包括先天性肿块）资料，分别为13.5岁、7.9岁和11.3岁、7.8岁；Celedon（1975年）报告为27岁、13岁。
3.病程分布　病程分布与肿块性质有密切联系。一般而言，恶性肿块平均病程7～10个月，良性肿瘤（包括先天性肿块）5～7年，急性炎症性包块平均7日左右，慢性炎症性包块1～7个月不等，明显地存在一种与肿块病理性质相关的“年”“月”“日”规律，即良性肿块（包括先天性者）病程多以年为时间单位，恶性肿瘤多以月为单位，炎性包块（急性）多以日计。Skandalakis（1960年，1970年）的统计数据分别是7.9年、7.3个月、7日和7.8年、7.3个月、7.3日，因都有一个数值7，故命名为“7”的规律。
四、原发不明的颈转移癌
还有一类特殊的颈部肿块，其局部活检病理结果为转移性恶性肿瘤，即其组织来源为非颈源性，但反复查找全身各部，总是未能发现原发病灶，此即临床上所谓之“原发灶不明的颈转移癌”。这类病变占所有颈部肿块的20%以内，一般男多于女（2∶1以上）。在对某一颈部肿块定义为“原发灶不明的颈转移癌”之前，应该有反复检查仍然未能找到原发灶这样一个前提，而非初诊检查未能发现原发病灶，在治疗前再次检查时又确定了其来源这样一种情况。这类肿块大多为鳞癌（约68.1%），其次为腺癌（约13.1%）。尽管在治疗前乃至治疗后一段时期内，这组病人往往还是维持“原发灶不明的颈转移癌”这样一个诊断，但回顾性调查表明，在长期随访观察或死后尸检中，约20%患者最终还是找到了原发灶，大多还是位于锁骨以上头颈区（60.2%），其次是锁骨以下胸腹腔（39.5%），其他部位者占0.3%。按其频数分布，主要的原发部位依次为肺、鼻、咽、舌、甲状腺、腭扁桃体、口腔、梨状窝、肾、食管、胰腺、会厌、口底、眼睑、卵巢、直肠、软腭。虽然名曰“原发灶不明的颈转移癌”，实则其原发灶还是应该存在的，只不过暂时未能查实而已，原发病变可能仍是决定多数患者预后的主因。这就要求临床医师，即使已经对这类肿块进行了治疗并获较好疗效，仍然不能放松对其原发灶的追索，并应将重点放在鼻咽、舌根、扁桃体、甲状腺等头颈部器官。引入“液态（体）活检”（liquid biopsy）技术，对循环肿瘤细胞及（或）循环瘤细胞DNA进行精准检测分析，或许有助于这类问题的有效解决。
五、颈部肿块的治疗问题
颈部肿块的性质变异甚大，种类繁多，因而其治疗方案的制定也就不尽一致。这里仅提示总的治疗原则。
1.炎性包块　主要是针对病原菌的抗菌消炎治疗和中药的内服外敷。某些特殊情况下，也可配合手术治疗。
2.先天性肿块　择期手术治疗。但对于颈部的异位甲状腺，则宜综合考虑其功能状况与临床病象，权衡激素替代疗法与手术治疗的利弊，总以对患者身体恢复有利为大要。
3.良性肿瘤　必要时择期手术。
4.颈部原发性恶性肿瘤　采用以手术为主、配合中医药的综合治疗，或辅之以放、化疗。但对于淋巴瘤等全身性病变，则宜以化疗为主的综合性治疗。
5.来自头颈区域的颈转移性肿块　N1～2首选一期完成的联合根治术。如原发灶较大（T3或T4），则加术后放疗；N3选用放疗加手术方案。但是，对于鼻咽癌颈转移者，应予放疗联合化疗，手术只适宜于放疗后的残留或复发病灶。各期均宜常规配合中医药治疗。
6.来自锁骨以下部位的转移癌　一般选用化疗，来自纵隔和食管的病变可考虑放疗。中医药治疗宜作为治疗方案的组成部分之一。
7.原发灶不明的颈转移癌　尽管暂时未能找到原发灶，当病情不允许等待时，仍须视为已查明原发灶的颈部转移性恶性肿瘤来对待，系统计划其治疗方案，综合考虑手术、放疗、化疗、中医药的合理应用。
8.复发性转移性颈部肿块　在确定为真正的复发性转移性颈部肿块后，如原发灶确已完全控制，可手术切除其颈部的复发性转移性肿块。
9.拒绝经典治疗患者的处理　有些高龄的颈部转移性或颈部原发性恶性肿瘤患者，可能完全拒绝任何手术、放疗或化学治疗。对此，可予单纯中医药疗法，以收缓解病情之功。
此外，颈部淋巴结的病理组织学表现与患者预后密切相关。无论有无颈淋巴结转移，淋巴结中增生性滤泡反应程度和树突状细胞浸润密度可以反映荷瘤宿主机体免疫系统的抗肿瘤能力，与患者生存期呈正相关，但与其颈淋巴结转移潜能呈负相关。因此，这两项指标均可以用于肿瘤患者的预后评估。前哨淋巴结检测技术的应用，更加有利于合理制定手术方案，提高患者生活质量。
第六节　耳鼻咽喉头颈部癌前病变防治
Jackson最早（1923年）将慢性咽炎和喉角化症定义为癌前病变。此后，癌前病变的命名与分类经历了许多变化，相继提出了鳞状上皮内瘤变（squamous intraepithelial neoplasia, SIN）、鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion, SIL）概念并引入了头颈肿瘤领域，命名了喉上皮内瘤变（laryngeal intraepithelial neoplasia, LIN）。WHO于2005年将喉的癌前病变定义为异型增生（dysplasia）。但是，在中西医结合耳鼻咽喉头颈科学领域，尚未开展专题研究。鉴于癌前病变具有继续恶化发展的潜在危险，也存在正常逆转的可能性，应充分发挥中西医结合防治癌前病变的优势。
1.癌前病变的定义　耳鼻咽喉头颈部的癌前病变，主要指的是该区域一类有可能演变为鳞状细胞癌的慢性上皮性病变，最常发生于鼻、咽、喉的呼吸上皮，中耳黏膜上皮（起源于呼吸上皮）及口咽部、外耳道的鳞状上皮。它们具有共同的病理组织学特点，历经长短不一的时间过程，以相似的上皮内瘤变形式，最终演化为原位癌并向浸润癌进展。
2.癌前病变的病理组织学特点　上皮性癌前病变的主要细胞病理学特征为异型增生/化生或不典型增生/化生，这类病变可以分为轻度、中度及重度三级，一般定义中度以上为癌前病变。但喉的癌前病变则包含了轻度上皮内瘤变。在喉癌发生过程中，可以直接由基底层细胞或基底旁细胞向上皮层内出现内翻样异型增生而癌变，由此而发展为浸润癌，并非一定要经过上皮内的异型增生或上皮内癌变阶段的过渡。
一旦良性反应性增生病变组织细胞表现核大小不均、细胞体积不等、存在多形性（核形不规则，染色质分布不均匀，核深染）、核质比例出现变化、表现核分裂象不典型、靠近基底区的增生上皮可见早期细胞内角化和分裂象增多等现象，即意味着这类细胞恶性进展的潜在威胁。同时，这类病理改变常伴有比较明显的间质病理反应，表现出基质水肿、纤维化、血管异常及炎性细胞浸润等变化。这也为有效识别癌前病变提供了更多的组织学证据。
3.耳鼻咽喉头颈部癌前病变的类型
（1）鼻部癌前病变：主要是与HPV感染密切相关的乳头状瘤，特别是内翻性乳头状瘤。老年鼻息肉患者也存在恶变风险。上呼吸道Wegener肉芽肿一般恶性肿瘤发病风险增高了2.4倍，而淋巴瘤患病风险则高达11倍。
（2）咽部癌前病变：咽部的癌前病变，除了与HPV感染密切相关的乳头状瘤以外，常见者主要是与鼻咽癌发生有关的鼻咽部癌前病变问题。尽管缺乏有力的流行病学依据，鼻咽癌高危人群中的慢性鼻咽炎患者，特别是存在EB病毒高感染活性的慢性鼻咽炎、鼻咽部腺样体残留与增殖、萎缩性鼻咽炎等情况时，鼻咽癌的发病风险显著升高。
（3）喉部癌前病变：喉部的癌前病变研究相对较多。一般认为，喉乳头状瘤（特别是成人的复发性乳头状瘤）、疣状增生（verrucous hyperplasia）、喉角化症（keratosis）或喉白斑病（leukoplakia of larynx）（彩图15）、假性上皮瘤样增生（pseudoepitheliomatous hyperplasia, PEH）等，为喉部常见而具有高风险的癌前病变，甚至还有将成人肥厚性喉炎也列为此类病变者。
（4）耳部癌前病变：耳部常见的恶性肿瘤为中耳癌，而鉴于绝大多数中耳癌患者都存在慢性化脓性中耳炎病史。对于长期治疗不愈的慢性中耳炎患者，当出现血性分泌物时，务必警惕中耳癌的可能性。另外，存在长期慢性刺激的外耳道皮肤乳头状瘤，也应警惕其癌变可能性。
（5）头颈部癌前病变：常见者为头颈部皮肤的色素痣，尤其是交界痣。该区域皮肤的局限性慢性溃疡，也具有较高的癌变风险。
4.耳鼻咽喉头颈部癌前病变的病机　关于耳鼻咽喉头颈部癌前病变的病机，尚未进行过系统研究，因而还没有形成相关的理论体系。就恶性肿瘤的中医病机而言，主要责之于虚毒痰瘀之变。鉴于癌前病变的恶性前期病理性质及其可逆性特点，结合鼻咽癌前病变等相关领域的研究结果，虚与毒似乎应该是耳鼻咽喉头颈部癌前病变的主要病机，以及与内源性病毒相关联的内藏伏邪。虚乃指其禀赋特质，由禀赋状态所决定的个体对于恶性病理转变的易感性，主要在于气虚。于此之上，外毒引动伏邪，毒虚相互作用，引发恶性转化之变。痰与瘀则为恶性转化过程中所生之变。因此，其病机本质在于气虚，邪气之标咎于染毒。
5.耳鼻咽喉头颈部癌前病变的诊断　癌前病变的诊断，首先是症状识别。各类病变分别具有相应的临床表现，但并无特异性，因而需要警惕相关症状表现的动态变化情况，及时进行必要而细致的专科检查并定期随诊，以准确判定其发展趋势，利于适时采取恰当而有效的治疗。
诊断癌前病变的金标准仍然是病理组织学依据。但在进行活组织检查以前，系统的临床观察更为重要，包括自觉症状观察和局部情况观察。对于此类患者，虽然必须高度警惕病变的进展趋势，但是，关于病理组织学观察问题，非必要者勿行，切忌频繁刺激。
随着分子生物学技术在临床诊疗领域的推广，分子病理学诊断技术在癌前病变领域的应用也日益广泛。参与癌变过程的分子事件众多，因而单一的分子病理变化尚难以确诊癌前病变。一般认为，单一细胞需要发生6～10次以上的遗传学突变事件（抑癌基因失活/原癌基因活化）才能实现恶性转化，而且不同的分子病理事件所导致的形态学改变也各异。在头颈部鳞癌的发生过程中，其决定性因素可能是等位基因的丢失或获得，并随着病变级别的进展而出现染色体缺失的增加。异型增生的分级与细胞非整倍体变化、表皮生长因子受体密度、细胞增殖活性（PCNA、Ki-67）、p53表达活性相关，计算机辅助诊断有助于准确辨别细胞核形态的异常量变模式。只是这类手段过程复杂、费用高，对病变的提示能力并没有比组织学诊断更为优越，某些结论相互之间还有矛盾。而且这类诊断方法也涉及组织标本的获取问题，务必慎行。
6.耳鼻咽喉头颈部癌前病变的治疗　此类病变的治疗，首当阻断其恶性进展，此后方为促进其正常逆转。
（1）相关病因及刺激因素的戒除：和身体其他各处的癌前病变一样，耳鼻咽喉头颈部的癌前病变也多由某些特殊因素的激发和持续刺激有关。因此，该类因素的有效戒除，当为防治癌前病变的一级预防措施。如戒烟对于喉癌的预防、HPV病毒感染控制对于乳头状瘤恶变的预防、戒除吸鼻烟习惯对于鼻腔鼻窦癌的预防、改善生活与工作环境对于上呼吸道癌前病变的预防、禁止搔抓皮肤色素痣对于皮肤痣癌变的预防等，都是需要经常强调的问题，务必切记在心。
（2）原发病的治疗：鉴于部分癌前病变的发生和进展与某些原发疾病有关，如慢性中耳感染与中耳癌、慢性鼻咽炎与鼻咽癌、乳头状瘤与喉癌及鼻腔鼻窦癌等，相关器官原发病灶的有效控制与清除，当有助于防治该类癌前病变的发生与恶性进展。除了相关药物治疗和手术治疗以外，高危型HPV多价疫苗（四价或九价）在预防乳头状瘤复发与恶变中的应用效果已经初步得到认证，并已引入耳鼻咽喉头颈部乳头状瘤复发和恶变的预防领域，前景看好。
（3）辨证论治：尽管某些原发病的有效治疗及病毒疫苗的应用在某些癌前病变防治中已初步显示了应用价值，但对多数癌前病变而言，尚缺乏有效的化学预防治疗手段，目前尚停留于观望与等待的被动状态。由于中医辨证论治所依据的理法方药体系能够有效切合该类病变的病机特点，而且长期的临床实践也已证明其实用性，癌前病变的辨证论治有其优势。一般可按下述规律进行辨治。
①气虚染毒：鉴于前述病机特点，可以视其为本类病变的核心发病机制及基本证型，以益气解毒为基础治疗法则，取益气解毒方为基本方，结合病变部位、局部特点及全身辨证结果进行加减治疗。鉴于癌细胞所需能量的无氧代谢特征，或许益气解毒治法在调理癌前病变患者病理体质同时，还可能阻断突变细胞的Warburg效应，借以阻逆其诱发伏邪而促进细胞转化促突变效应。
②气滞血瘀：在耳鼻咽喉头颈部癌前病变进展过程中，于气虚染毒基础之上，可以渐见气滞血瘀之变。这类病机变化，也属于病变发展中的继发性基础病机，由此而演变为有形病变。因此，常用行气活血之法，选用会厌逐瘀汤作为基本方，结合病变部位、局部特点及全身辨证结果进行加减治疗。
③痰湿凝聚：随着气滞血瘀病机的不断演变，病变逐渐累及脏腑，导致宿主机体功能失衡，特别是脾胃运化水湿功能失健，发生水湿停留，积聚病变部位。因此，应予以燥湿化痰之法，选用清气化痰丸作为基本方，结合病变部位、局部特点及全身辨证结果进行加减治疗。
④热毒蕴结：当该类病变演变到严重程度，不仅容易感受外来邪毒，更因瘀血和痰湿积聚日久而滋生内毒，毒从热化，渐致病变持续发展，并表现局部溃烂溢液、疼痛不适诸症。此时，当施以清热解毒之法，选用黄连清喉饮作为基本方，结合病变部位、局部特点及全身辨证结果进行加减治疗，或间断配合服用八宝丹。
（4）精神调理：业已证明在恶性肿瘤发病中，宿主机体免疫机能抑制为重要内因，而精神因素在此类免疫机能抑制中的效应几乎可以达到30%水平。因此，精神调理应该成为癌前病变有效防治的重要条件。这也符合中医病机理论中七情内伤调护的基本原则。
（5）饮食节制：从肿瘤发病学角度而言，饮食节制主要包括饮食洁净与营养平衡两个方面。前者主要在于限制污染饮食及含致癌物饮食的摄入，后者主要在于保证平衡饮食，合理摄入防癌与抗癌食物。
（6）体质改善：体质改善的目的不仅在于提高身体素质而增强抗病能力，更在于有效增强机体免疫机能，确保宿主机体防癌与抗癌能力维持在较高水平。
7.耳鼻咽喉头颈部癌前病变的病情观察　从上皮内瘤变演变为微小癌乃至浸润癌，其时间跨度很长，而且并非所有癌前病变都会发生此类转变。因此，除了合理治疗以外，密切的临床观察更切合当前的临床实际。
（1）自觉症状观察：由于这类病变演变速度缓慢，发展时程很长，多数患者难有条件频繁前往医院进行专科诊查。因此，告知患者密切观察自觉症状便显得十分重要。自我观察的要点之一，就是注意病患处自我感受特点的变化情况，包括其种类、性质、程度等基本内容。一旦出现明显的症状进展性变化或未曾感受过的特殊异常表现，就应速去接受专科诊查，以防病变的意外发展。
（2）局部情况观察：准确的局部观察必须去专科进行诊查。要做到这一点，务必接受定期的专家随访。临证之际，应视病变的具体情况合理确定随诊间隔时间，以保证能够及时发现不良病理变化。
（3）关于病理组织学观察：一般认为，非必要者，宜慎行该类病变的局部活检，切忌因为频繁的机械刺激而发生医源性促癌因素问题。“液态（体）活检”技术的成熟或许更有助于癌前病变的动态观察。
（4）正确认识癌前病变的病检报告：在临床观察过程中，还要正确认识重度异型增生与原位癌这两个问题。虽然有一些学者将重度异型增生与原位癌等同看待，但就其病变本质而言，还是应该区别对待为好，或以高级别上皮内瘤变概括之，以免发生过度治疗之虞，同时也有利于平稳患者的情绪。
第七节　耳鼻咽喉头颈部常见肉芽肿性病变简介
肉芽肿（granuloma）一词由法国病理学家魏尔啸（Virchow）开始应用，当时把结核、癌及肉瘤形成的肿块统称为肉芽肿。肉芽肿性疾病应只包括有肉芽肿形成的炎症性疾病（包括肿瘤和组织损伤修复中出现的肉芽组织肿块）。该类病变临床表现复杂，病理组织学表现不典型，病情发展趋势又较严重，易造成临床诊疗失误。耳鼻咽喉头颈领域还可以成为某些全身性该类疾病的始发地，耳鼻咽喉头颈外科医师在其早期诊断并保证其正确的后期治疗中担负有重要责任。
1.耳鼻咽喉头颈部肉芽肿性病变的类型　大致可以归纳为感染性肉芽肿、异物性肉芽肿（如外科手术留置的缝线，外来性或内生性异物，积留的角化上皮、胆固醇及尿酸盐结晶等）及原因不明性肉芽肿（如结节病、坏死性肉芽性血管炎及Rosai-Dorfman病等）几类。相关的感染性肉芽肿性疾病有结核、真菌病、梅毒、鼻硬结病及寄生虫病等，已列专章讨论。异物性肉芽肿原因明确，多属于继发性病变，临床诊断不难。需要特别加以关注的是原因不明性肉芽肿性疾病。
以往对上呼吸道肉芽肿性疾病的认识比较混乱。随着病理学研究的进展，现已将旧称恶性肉芽肿中的致死性中线肉芽肿、致死性肉芽肿、坏死性肉芽肿（即Stewart型恶性肉芽肿）归类为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，所谓的黄脂瘤病则归为朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histocytosis, LCH）中。只是旧称之Wegener肉芽肿，为系统性肉芽性血管炎，常以耳鼻咽喉头颈部为早期或首发症状之所，需要特别留心。
（1）结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤：1997年WHO提出结外NK/T细胞淋巴瘤概念，2001年正式作为一种独立分型列入淋巴瘤的WHO新分类。因瘤细胞表达T细胞分化抗原和NK细胞相关抗原，且结外NK/T细胞淋巴瘤多原发于鼻腔而非淋巴结，故统一命名为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T cell lymphoma，nasal type，或ENKL）。原发于鼻腔者即鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（nasal extranodal NK/T cell lymphoma, NENKTCL），原发于鼻外者称ENKTCL-鼻外型。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤中约80%来源于NK细胞，10%～30%来源于NK样或细胞毒性T细胞，因而以NK/T细胞淋巴瘤统称之。
本病属于结外非霍奇金淋巴瘤（NHL），可以发生在全身任何部位，占NHL的5%～15%。典型病变最常发生在鼻腔及面中线结构，累及鼻腔、鼻咽、口腔、咽部等中线器官或其周围组织，因而旧称“致死性中线肉芽肿”“致死性肉芽肿”“坏死性肉芽肿”、Stewart型恶性肉芽肿。病变呈破坏性损害，表现进行性坏死，只不过该类病变表现相对较为局限（即局部区域性），但本质上属于系统性特殊类型淋巴瘤，具有容易累及远处结外器官的倾向。
病变组织大体为灰白肉色组织，呈现凝固性坏死，以坏死性肉芽肿性增生为其临床病理特征，向周围浸润明显，但范围和程度可以不等；瘤细胞大小不一，核形不规则，弥漫性分布并浸润血管；瘤组织可呈单一淋巴细胞浸润性炎症表现，或呈现为与其他炎症细胞的混合浸润模式，显现血管中心性和血管破坏性生长方式，坏死性改变极其常见。普通病检多显示为炎性坏死组织，需行特殊免疫组化染色确诊。瘤细胞表达NK细胞相关抗原和T细胞分化抗原，免疫表型标记为CD45RO+，CD2+，胞膜CD3-，胞浆内CD3+，NK细胞标记物CD56+（又称Leul9或NKH-1抗原），并表达TIA-1、granzyme B和perforin等细胞毒性蛋白、EB病毒抗原。B细胞抗原标志CD20-。
70%～80%结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者初诊之际常表现为临床Ⅰ～Ⅱ期且多局限于鼻腔，但有约1/3表现为鼻腔以外其他软组织同类病变，可以累及皮肤、胃肠道、呼吸道或睾丸等而无浅表淋巴结肿大，皮肤受累频度排第二位。瘤细胞可浸润至皮下组织。无论皮肤病变是原发性损害还是继发性受损，其病变处瘤细胞的病理形态、免疫表型与鼻咽部NK/T细胞淋巴瘤灶者相同。易复发且对治疗不敏感为其突出临床特点，所以预后多不良。瘤组织Gill及CD56蛋白表达活性与预后相关，CD56阴性、Ann Arbor分期较早是预后良好的指标。
18F-FDG PET/CT能准确显示结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的局部及全身病灶，有助于分析病变范围；血清β2-MG水平也能提示病灶累及范围。原发病灶在鼻腔、鼻咽、口咽部的比例分别为81.9%、9.1%、9.1%；随病变发展而不同部位受累频度依次为鼻腔（95.5%）、鼻咽（54.5%）、颈部淋巴结（40.9%）、口咽（36.4%）。鼻、咽原发病灶既可直接向邻近部位扩展，也可沿淋巴结群依次进展，还可以跳跃方式向远处器官播散。
本病早期临床表现常见鼻塞、涕血及面中线部位的破坏性改变。常以鼻阻塞为首发症状，然后出现脓血涕及/或黄色液体，伴发头疼、嗅觉减退；后期有发热、消瘦，或恶心、呕吐、腹痛、腹泻。体征有颈淋巴结及肝脾肿大。晚期可见骨髓转移。早期易误诊为“慢性鼻炎、鼻疖、咽喉炎”而行抗炎治疗，甚至误诊为“慢性鼻窦炎”而行手术治疗。
可见不同程度血红蛋白降低，白细胞升高，血沉加快，血清IgG升高。
局部病变可以位于鼻腔前部或后部，或发于鼻中隔；可以先后或同时累及上颌窦、筛窦。体检可见外鼻变形，鼻根肿胀隆起并向眼睑蔓延而见眼睑肿胀并表现视力下降，面颊部隆起，触诊感觉病变处软组织硬实；鼻中隔黏膜溃烂甚至中隔穿孔，下鼻甲坏死、结构不清，进而表现鼻腔外侧壁广泛溃疡破坏，鼻腔内均有多量坏死物，显示黑褐色结痂堆集，气味恶臭，或有鼻腔粘连；软腭破坏、硬腭骨质外露。颌下淋巴结肿大少见。必要时可行鼻内镜检查。
（2）坏死性肉芽肿性血管炎：即旧称之Wegener肉芽肿或韦格纳肉芽肿病（Wegener's granulomatosis, WG），又称肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA），是以上呼吸道肉芽肿性病变为初发表现的系统性血管炎性病变之一，Heinz Klinger于1931年首次报告，1936年Frederick Wegener进一步做了病理学描述，曾被认为是鼻源性肉芽肿性病变。多发于中青年，平均年龄41岁，男略多于女。主要累及小动脉、静脉及毛细血管，以血管壁炎症为特征，可侵犯上、下呼吸道和肾脏，属于自身免疫性疾病，即自身免疫性小血管炎。2010版Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine将Wegener肉芽肿更名为坏死性肉芽肿性血管炎［necrotizing granulomatous vasculitis（NGV）］，而美国风湿病学会早已如此更名。
本病病理机制不很清楚，但病灶微环境存在效应T细胞募集，Th17参与病理反应，促使抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodiy, ANCA）生成并介导血管损伤。感染因素可能也参与了病理进程，特别是金黄色葡萄球菌对T细胞的影响，可以改变自身免疫耐受性。
NGV病变可累及多系统，临床表现呈多样性。典型表现为三联征，即上呼吸道、肺脏和坏死性肾小球肾炎。最突出的病理特征是以各种血管炎症为中心的多灶性坏死性，即肉芽肿，实质即血管炎。不典型病变可首先累及皮肤、关节、腮腺、眼、耳等部位，甚至表现为上呼吸道、特别是鼻咽部的新生物样病变。有时可能没有特异性病理改变，因而极易误诊。
以耳部症状作为初始表现的NGV包括分泌性中耳炎、面瘫、极重度感音神经性聋、伴有流脓症状的听力下降、进行性混合性听力下降等。病程中可以出现全身其他器官受累，以骨及肝、脾、淋巴结等网状内皮系统病变最常见，也可见于皮肤、垂体、肾脏、胃肠道、眼、脑神经以及女性生殖器等部位。症状表现趋于全身化者提示预后不好，可因肺功能不全、严重肾功能不全而死亡。病变表现局限者则可以得到有效控制，存活多年。
与普通人群相比，NGV患者合并恶性肿瘤的频率高2.4倍，其中膀胱癌增加33倍，淋巴瘤增加11倍。本病可以合并淋巴瘤。在同一淋巴结或同一病人的不同部位，可能同时存在LCH和淋巴瘤，因而提示本病具有恶性倾向。但究系反应性免疫病理还是瘤样病变，尚无定论。
（3）朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis,LCH）：旧称组织细胞增生症-X（histocytosis-X，1953年），包括嗜酸细胞性肉芽肿（eosinophilic granuloma）、韩-薛-柯病（Hand-Schüller-Christian disease）和勒-雪病（Letterer-Siwe disease）3个临床类型，原因不明，儿童多见，以骨髓来源的前体（未成熟）树突状细胞增殖为特征。病理组织学表现均以分化较好的组织细胞增生为主要特点，曾称“网状内皮细胞增多症（reticuloendoteliosis）”。1985年国际组织细胞协会接受美国明尼苏达大学研究小组提出的“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”命名。目前发现约50%LCH患者的病变组织存在着BRAFV600E突变，BRAFV600E突变可发生在造血细胞的不同发育阶段，这也会影响LCH的临床表现和分型。目前认为LCH是一种以丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路激活为主要特征的克隆性血液系统肿瘤，属于炎性髓系肿瘤。
病变组织表现以嗜酸性粒细胞为主的炎性反应，伴有大量增生的朗格汉斯细胞，并有浆细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润，呈肉芽肿样改变。朗格汉斯细胞又称多核巨细胞，体积甚大，直径可达40～50μm，胞浆丰富，有十余个或数十个核，呈马蹄形或花环状排列于细胞浆之周边，胞浆嗜酸性，透射电镜下可见网球拍（birbeck）状颗粒。免疫组化显示朗格汉斯细胞I2、HTA-1、OKT6及S-100蛋白、波形蛋白（vimentin）染色阳性。由于高水平表达CD40，过度激活CD40L+T淋巴细胞，释放细胞因子，募集LC祖细胞，引发骨质破坏，纤维化与坏死。
①嗜酸细胞性肉芽肿：又称局限性朗格汉斯细胞组织细胞增生症，系单发或多发的局限性肉芽肿，常常侵犯骨组织，基本上属于一种良性病变。本病由Jaffé、Lichtenstein、Otani和Ehrlioh于1904年分别首次报告，以后Jaffé和Lichtenstein提议命名为嗜酸细胞性肉芽肿。
肉芽肿多呈暗红色，质软而脆，多始于骨髓腔或骨皮质下，肉芽肿内有增生的朗格汉斯细胞，并有较多的嗜酸性粒细胞，偶见出血坏死灶。到了疾病晚期，朗格汉斯细胞逐渐减少，嗜酸性粒细胞逐渐吸收，肉芽肿甚至可以完全纤维化，提示本病可有自愈倾向。
②韩-薛-柯病：又称慢性播散性朗格汉斯细胞组织细胞增生症或慢性广泛性朗格汉斯细胞组织细胞增多症。最早由Hand（1893年）报告，以后Schüller（1915年）和Christian（1921年）又有详细的相继报道，故合称为Hand-Schüller-Christian病，并提出突眼、尿崩及颅骨缺损三联征是其典型症状。过去曾称为黄脂瘤病，现今认为本病并非脂肪代谢性疾病，故宜善加区别。
病变部位出现大小、形状不一的肉芽肿，呈现灰色、淡黄色或红褐色。镜下见肉芽肿内存在大量朗格汉斯细胞以及并存的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，病灶中央可见坏死灶。肉芽组织可以侵蚀破坏骨壁而造成骨质缺损，尤以额、顶、颞骨最为常见，少数侵及蝶骨、筛骨以及长骨、扁平骨等。颞骨病变常首发于鳞部，尔后向乳突、中耳、内耳及邻近部位蔓延。如外耳道后壁破坏，肉芽肿可循此蔓延外耳道；鼓室黏膜可以出现病损或继发感染。垂体、下丘脑受累则出现多尿及发育迟缓。眼眶、颅前窝发生病损可致眼球突出。
③勒-雪病：又称急性播散型朗格汉斯细胞组织细胞增生症或急性广泛性朗格汉斯细胞组织细胞增生症。多发生于2岁以下的婴幼儿。病变可累及软组织及骨骼，可以出现耳部症状，并表现不明原因的发热、进行性贫血、肝脾肿大及皮疹。该类皮疹开始为棕黄色或暗红色斑丘疹，后变为出血性或脂溢样皮疹，并见脱屑、结痂。皮肤病损加剧时，常提示病情恶化趋势。
2.耳鼻咽喉头颈部肉芽肿性病变的诊断　鉴于该类病变的复杂性及其与相关专科的关联性，必须严格执行临床诊断基本原则，实施专科诊查与多学科会诊相结合的诊疗模式。
（1）结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤：诊断主要依据病史和鼻腔鼻窦影像学检查结果、必要的全身检查资料和病理检查。CT薄层扫描（冠状位或矢状位和水平位），显示鼻腔密度均匀性软组织肿块，边界不清楚，临近骨质破坏，伴有单侧或双侧鼻中隔受累、下鼻甲增生肥厚；窦腔黏膜增厚或有软组织充填，窦腔缩小，但腔内不一定存在积液；甚至显示鼻根及鼻翼软组织的不规则肿胀。还需查X线胸片和腹部B超。最后确诊需行病理组织学检查并做免疫组织化学分析。
（2）坏死性肉芽肿性血管炎：诊断依据包括上呼吸道肉芽性病变、肺-肾血管炎的临床特点（即三联征）（pauci-immune vasculitis or glomerulonephritis，微量免疫性血管炎或肾小球肾炎）、免疫组织化学检验及血清抗体标志物ANCA（包括胞浆型cANCA、核周型pANCA和不典型型xANCA或aANCA）。气道病变可能表现声带肉芽肿，出现声门下狭窄及多级气道狭窄。肾脏活检显示典型的坏死性肾小球肾炎（GN）伴新月体形成；尽管初诊时仅18%患者存在肾炎，但75%最后都将发展为GN。cANCA对本病的诊断特异性很高，但抗体水平取决于病变累及的范围与进程。初期病变局限于上、下呼吸道，cANCA特异性只有50%；病变发展到全身时，特异性可达100%；完全缓解则为阴性。其中，存在于多形核嗜中性粒细胞和单核细胞的嗜苯胺蓝颗粒中的蛋白激酶3（proteinase 3, PR3）特异性自身抗体PR3-ANCA是病理性标志物。高敏PR3特异性ANCA（PR3-ANCA）酶联免疫吸附法（ELISA）诊断NGV敏感性达98.5%，特异性为96%。ANCA水平监测有利于评估疾病活动状态，但要注意少数患者为ANCA阴性。对于无症状患者，血清cANCA检验及鼻窦和肺部CT有助于诊断。病变组织活检是诊断的重要依据。美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR）1990年将本病临床表现综合为4类：①鼻腔与口腔炎症，表现疼痛性或无痛性口腔溃疡或脓性、血性鼻分泌物；②胸部异常影像，即肺部结节，固定的肺部浸润灶或空洞；③尿沉渣检验异常，镜下血尿，有或无红细胞管型；④病检显示动脉或血管周围肉芽肿性炎症。作为诊断依据，存在2项以上临床证据的诊断敏感性为82%，特异性为92%。2017年ACR又进一步对GPA的诊断作出了评定，分为临床标准和实验室标准。
（3）朗格汉斯细胞组织细胞增生症：嗜酸细胞性肉芽肿和韩-薛-柯病行CT等影像学检查及局部病变组织活检可以确诊（彩图16）。而对于勒-雪病，则需要综合分析；任何小儿耳内流脓，特别是缺乏明显中耳炎病史者，均应警惕勒-雪病，宜系统分析全血及肝功能、血清蛋白、凝血酶原时间、凝血酶时间、尿液比重，并做颅骨CT、胸片检查，或行骨髓穿刺分析。
3.耳鼻咽喉头颈部肉芽肿性病变的治疗　在执行一般治疗原则的同时，应切实贯彻专科治疗与多科协同治疗的现代综合治疗理念，并结合中医药治疗，充分发挥中西医结合治疗优势，以利于有效控制患者病情。
（1）结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤：早期患者放疗照射野和照射剂量是治疗成败的关键，伴有危险因素需要考虑增加化疗降低复发概率。晚期患者含左旋门冬酞胺的化疗方案成为最有效的全身化疗方案。对于复发和难治性患者，单纯常规化疗预后差，自体造血干细胞移植可以获益。改善一般状况可以提升患者预后。
中医证候分布特点观察结果显示，无论是单一证候还是复合证候，放疗前的频度均少于放疗后。放疗后单一证候中，气虚证、阴虚证和痰湿证频度明显增多，血瘀证明显减少。放疗前后复合证候所占比例分别为62.8%和88.4%，均以2个证型兼夹模式为主，放疗后复合证候明显增多，复杂多样，尤以气虚证、阴虚证和痰湿证的兼夹组合多见，显示虚实夹杂特点，常以2证组合和3证组合的复合模式存在。
就放射治疗的毒副反应而言，放疗的热毒效应易耗气伤阴，并伴发脾胃功能失调，导致运化失司，痰湿内生。临证之际，亟宜针对放疗前后的病机变化特点辨证论治，予以攻补兼施治法，不同治法主次配伍、相兼使用。
（2）坏死性肉芽肿性血管炎：治疗分诱导缓解、维持缓解两期。糖皮质激素联合环磷酰胺是传统的标准治疗方案，可结合应用生物制剂利妥昔单抗（rituximab）与霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）；联合应用硫唑嘌呤（azathioprine）或甲氨蝶呤（methotrexate）和来氟米特（leflunomide）是有效的维持疗法。血浆交换疗法的应用日益增多，以消除ANCA为目标。由于患者已逐渐陷入正气衰竭状态，应用免疫抑制剂后，正气耗损将更为严重。因此，应结合扶正固本之法固扶正气以抗御邪毒。未经治疗的患者平均生存期5个月，82%在1年内死亡，90%以上患者两年内死亡。早期诊断，早期治疗，肾功能损害之前的积极治疗可明显改善预后。
（3）朗格汉斯细胞组织细胞增生症对于成人LCH治疗，单器官、单系统病变局部治疗有效，而多系统受累的LCH则以全身治疗为主。
①嗜酸细胞性肉芽肿：耳颞部病变可以采用手术和放射治疗。围手术期中医药参与治疗及放疗前后的滋阴养液、清热祛邪，均有助于患者的康复。
②韩-薛-柯病：耳颞部的单个病变宜尽早手术，采用乳突根治术或改良根治术彻底清除病变，术后辅以放射治疗。多发病变者采用皮质类固醇及化疗，注意预防继发感染。同样，不仅需要围手术期中医药参与以及放疗前后的滋阴养液、清热祛邪治疗，在应用皮质类固醇时，还应注意滋阴潜阳法的应用。
③勒-雪病：根据病情需要，综合应用皮质类固醇、化疗、免疫（抑制剂）治疗以及支持疗法等。外耳道及中耳病变的治疗同化脓性中耳炎。结合中医扶正固本之法予以相应方药治疗，将与化学疗法一起获得相得益彰的效果。