摘要
强直性肌营养不良症(myotonic musculardystrophy or dystrophia myotonia，DM)是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌...
强直性肌营养不良症（myotonic muscular dystrophy or dystrophia myotonica，DM）是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，还常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃顶、多汗、性功能障碍和智力减退等表现。不同的患者病情严重程度相差很大，如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病情严重的婴幼儿。发病率为13.5/10万，患病率为5/10万。
中医学将本病归于“风证”、“痉证”及“痿证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
强直性肌营养不良症的基因位于19号染色体长臂（19q13.3），基因组跨度为14kb，含15个外显子，编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋白激酶（dystrophia myotonica protein kinase，DMPK）。该基因的3'-端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复序列即p(CTG)n结构，正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5~40之间，而强直性肌营养不良患者的n为50~2000，称为(CTG)n动态突变。该异常扩展的p(CTG)n影响基因的表达，对细胞有毒性损害而发病。该病的外显率为100%。
肌活检病理可见I型肌纤维萎缩，大小不一；Ⅱ型肌纤维肥大，可见环状纤维；肌细胞核内移，呈链状排列。肌原纤维退缩到肌纤维的一侧形成肌浆块。肌细胞坏死和再生不明显。心脏传导系统纤维化，心肌细胞萎缩，脂肪浸润。丘脑和黑质的胞浆内可见包涵体。
二、中医
1.风寒外袭 素体阳虚，卫外不固，风寒邪气外袭肌肤，经络闭阻，气血不行，则致经脉拘急而见肢体强痉。
2.血虚生风 先天精血不足，肝无所养，血虚风动，风从内生而肢体强痉颤动不止。
3.肝肾阴虚 劳倦伤脾，气血精微亏虚，肌肉失养，久则见肌肉萎缩无力，渐至痿证。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
（一）临床表现
1.发病年龄及起病形式 多在30岁以后起病，但也有儿童期起病者。起病隐袭，进展缓慢，肌强直通常在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，部分病人可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。
2.肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松；或用力闭眼后不能睁开；或开始咀嚼时不能张口。用叩诊锤叩击四肢肌肉、躯干甚至舌肌时，可见局部肌球形成，持续数秒后才能恢复原状，这有重要的诊断价值。
3.肌无力和肌萎缩 肌肉萎缩往往先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，如上睑、颞肌、咬肌、面部诸肌、胸锁乳突肌等。尤其颞肌和咬肌萎缩最明显，病人面容瘦长，颧骨隆起，呈“斧状脸”，颈消瘦而稍前屈，而成“鹅颈”。部分患者有构音障碍、足下垂及跨越步态。
4.骨骼肌外的表现 大多在成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。
（1）白内障：成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。
（2）内分泌症状：①男性睾丸小，生育能力低；女性月经不规律，卵巢功能低下或过早停经甚至不孕；②糖耐量异常占35%，伴糖尿病的患者较多。③部分患者宽额头及秃顶。
（3）心脏：心律不齐、心悸，甚至晕厥。可有二度至三度房室传导阻滞。
（4）胃肠道：平滑肌受累可出现胃排空慢、胃肠蠕动差、假性肠梗阻、便秘。有时因肛门括约肌无力可大便失禁。
（5）其他：部分患者有智力低下、听力障碍、多汗、肺活量减少、颅骨内板增生、脑室扩大等。
（二）辅助检查
1.肌电图 典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。67%患者的运动单位时限缩短，48%有多相波。
2.基因检测 患者染色体19q13.3位点的肌强直蛋白激酶基因的3'-端非翻译区的CTG重复序列异常扩增超过100次重复（正常人为5~40次），即可确诊。
3.肌肉活组织检查 Ⅱ型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。
4.其他 血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT示蝶鞍变小和脑室扩大。
（三）诊断要点
根据肌强直及肌萎缩的特点，阳性家族史，加上有白内障、前额秃发、睾丸萎缩、月经失调等，诊断不难。肌电图及基因检查可确定诊断。
（四）鉴别诊断
①先天性肌强直：与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。
②先天性副肌强直（paramyotonia congenita）：突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直（反常肌强直）和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖状态下症状迅速消失，叩击性肌强直明显。常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。患者寿命正常。
③高血钾型周期性瘫痪：10岁前起病的迟缓性瘫痪伴肌强直，发作时血钾水平升高、心电图T波增高，染色体17q13的α-亚单位基因的点突变检测可明确诊断。
④神经性肌强直（neuromyotonia）：又称Isaacs综合征，儿童及青少年期隐袭起病，缓慢进展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。
二、中医辨证
1.风寒外袭证 四肢及躯干活动时肌肉起动困难，出现肌肉僵硬强直，放松困难，遇冷症状加重，得热症状缓解，有汗或无汗，舌体微胖，舌质淡，脉微弦。
2.血虚风动证 四肢、面部、颈部等部位进展性肌肉萎缩、无力、强直，以萎缩、无力为著，并有语言不清、吞咽困难、倦怠乏力、胃脘胀满、心慌气短等症状，舌体胖，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
3.肝肾亏虚证 四肢痿软，肢冷无力，肌肉干瘦，动则气喘，精神疲乏，智力低下，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，舌淡瘦小，脉沉细无力。
【治疗】
一、西医
目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服苯妥英钠0.1g，每日3次；卡马西平0.1~0.2g，每日3次；普鲁卡因酰胺1g，每日4次；或奎宁0.3g，每日3次。但有心脏传导阻滞者忌用奎宁和普鲁卡因酰胺，可改用钙离子通道阻滞剂。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。
二、中医
（一）辨证论治
1.风寒外袭证
治法：解肌调营卫，祛风通经络。
方药：桂枝汤加减：桂枝10g，葛根15g，大枣3枚，白芍15g，生地15g，炙甘草8g，羌活10g，木瓜10g，生姜3片。汗出较多，卫气虚者加黄芪、防风、白术；无汗加麻黄；肌强直较重，手足不温者加细辛、秦艽、僵蚕。
2.血虚风动证
治法：益气养血熄风。
方药：八珍汤加减：党参20g，当归12g，木瓜12g，全蝎3g，茯苓15g，生地15g，钩藤15g，柴胡10g，炒白术12g，川芎15g，生石决明30g（先下），炙甘草10g，白芍15g，僵蚕15g。头晕、肌肉萎缩、无力较重加黄芪、紫河车；腰膝酸软，视物不清，下肢无力，舌红，少苔，脉细，加鹿角胶、龟甲胶、山萸肉；有白内障加菊花、女贞子；构音不清，吞咽困难，加法半夏、胆南星、竹茹；脘腹胀满加佛手、枳壳。
3.肝肾亏虚证
治法：调补肝肾。
方药：六味地黄汤加减：女贞子10g，当归10g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，泽泻10g，熟地10g，茯苓10g，龟甲18g（先煎），党参30g。脾虚纳少加炒白术、炒扁豆。
（二）中成药
1.八珍丸 适用于血虚风动证，每次1丸，每日2次，口服。
2.紫河车胶囊 适用于血虚风动证，每次2粒，每日3次，口服。
3.六味地黄浓缩丸 每次8丸，每日3次，小儿酌减。适用于各型肌强直治疗。
（三）针灸
1.体针
采用远端取穴，每次酌情从以下穴位中选择6个左右，交替运用：大椎、曲池、风市、阳陵泉、血海、脾俞、足三里、三阴交、肾俞、气海。
2.耳针
取穴：脾、肾、胃、肺、内分泌、皮质下、肌肉受累部位及肢体局部穴。
【预后】
个体间差别很大。越是幼年起病预后越差，大多在未成年就死亡。有症状者多在45~50岁死于心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。
中医学将本病归于“风证”、“痉证”及“痿证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
强直性肌营养不良症的基因位于19号染色体长臂（19q13.3），基因组跨度为14kb，含15个外显子，编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋白激酶（dystrophia myotonica protein kinase，DMPK）。该基因的3'-端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复序列即p(CTG)n结构，正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5~40之间，而强直性肌营养不良患者的n为50~2000，称为(CTG)n动态突变。该异常扩展的p(CTG)n影响基因的表达，对细胞有毒性损害而发病。该病的外显率为100%。
肌活检病理可见I型肌纤维萎缩，大小不一；Ⅱ型肌纤维肥大，可见环状纤维；肌细胞核内移，呈链状排列。肌原纤维退缩到肌纤维的一侧形成肌浆块。肌细胞坏死和再生不明显。心脏传导系统纤维化，心肌细胞萎缩，脂肪浸润。丘脑和黑质的胞浆内可见包涵体。
二、中医
1.风寒外袭 素体阳虚，卫外不固，风寒邪气外袭肌肤，经络闭阻，气血不行，则致经脉拘急而见肢体强痉。
2.血虚生风 先天精血不足，肝无所养，血虚风动，风从内生而肢体强痉颤动不止。
3.肝肾阴虚 劳倦伤脾，气血精微亏虚，肌肉失养，久则见肌肉萎缩无力，渐至痿证。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
（一）临床表现
1.发病年龄及起病形式 多在30岁以后起病，但也有儿童期起病者。起病隐袭，进展缓慢，肌强直通常在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，部分病人可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。
2.肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松；或用力闭眼后不能睁开；或开始咀嚼时不能张口。用叩诊锤叩击四肢肌肉、躯干甚至舌肌时，可见局部肌球形成，持续数秒后才能恢复原状，这有重要的诊断价值。
3.肌无力和肌萎缩 肌肉萎缩往往先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，如上睑、颞肌、咬肌、面部诸肌、胸锁乳突肌等。尤其颞肌和咬肌萎缩最明显，病人面容瘦长，颧骨隆起，呈“斧状脸”，颈消瘦而稍前屈，而成“鹅颈”。部分患者有构音障碍、足下垂及跨越步态。
4.骨骼肌外的表现 大多在成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。
（1）白内障：成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。
（2）内分泌症状：①男性睾丸小，生育能力低；女性月经不规律，卵巢功能低下或过早停经甚至不孕；②糖耐量异常占35%，伴糖尿病的患者较多。③部分患者宽额头及秃顶。
（3）心脏：心律不齐、心悸，甚至晕厥。可有二度至三度房室传导阻滞。
（4）胃肠道：平滑肌受累可出现胃排空慢、胃肠蠕动差、假性肠梗阻、便秘。有时因肛门括约肌无力可大便失禁。
（5）其他：部分患者有智力低下、听力障碍、多汗、肺活量减少、颅骨内板增生、脑室扩大等。
（二）辅助检查
1.肌电图 典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。67%患者的运动单位时限缩短，48%有多相波。
2.基因检测 患者染色体19q13.3位点的肌强直蛋白激酶基因的3'-端非翻译区的CTG重复序列异常扩增超过100次重复（正常人为5~40次），即可确诊。
3.肌肉活组织检查 Ⅱ型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。
4.其他 血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT示蝶鞍变小和脑室扩大。
（三）诊断要点
根据肌强直及肌萎缩的特点，阳性家族史，加上有白内障、前额秃发、睾丸萎缩、月经失调等，诊断不难。肌电图及基因检查可确定诊断。
（四）鉴别诊断
①先天性肌强直：与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。
②先天性副肌强直（paramyotonia congenita）：突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直（反常肌强直）和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖状态下症状迅速消失，叩击性肌强直明显。常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。患者寿命正常。
③高血钾型周期性瘫痪：10岁前起病的迟缓性瘫痪伴肌强直，发作时血钾水平升高、心电图T波增高，染色体17q13的α-亚单位基因的点突变检测可明确诊断。
④神经性肌强直（neuromyotonia）：又称Isaacs综合征，儿童及青少年期隐袭起病，缓慢进展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。
二、中医辨证
1.风寒外袭证 四肢及躯干活动时肌肉起动困难，出现肌肉僵硬强直，放松困难，遇冷症状加重，得热症状缓解，有汗或无汗，舌体微胖，舌质淡，脉微弦。
2.血虚风动证 四肢、面部、颈部等部位进展性肌肉萎缩、无力、强直，以萎缩、无力为著，并有语言不清、吞咽困难、倦怠乏力、胃脘胀满、心慌气短等症状，舌体胖，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
3.肝肾亏虚证 四肢痿软，肢冷无力，肌肉干瘦，动则气喘，精神疲乏，智力低下，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，舌淡瘦小，脉沉细无力。
【治疗】
一、西医
目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服苯妥英钠0.1g，每日3次；卡马西平0.1~0.2g，每日3次；普鲁卡因酰胺1g，每日4次；或奎宁0.3g，每日3次。但有心脏传导阻滞者忌用奎宁和普鲁卡因酰胺，可改用钙离子通道阻滞剂。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。
二、中医
（一）辨证论治
1.风寒外袭证
治法：解肌调营卫，祛风通经络。
方药：桂枝汤加减：桂枝10g，葛根15g，大枣3枚，白芍15g，生地15g，炙甘草8g，羌活10g，木瓜10g，生姜3片。汗出较多，卫气虚者加黄芪、防风、白术；无汗加麻黄；肌强直较重，手足不温者加细辛、秦艽、僵蚕。
2.血虚风动证
治法：益气养血熄风。
方药：八珍汤加减：党参20g，当归12g，木瓜12g，全蝎3g，茯苓15g，生地15g，钩藤15g，柴胡10g，炒白术12g，川芎15g，生石决明30g（先下），炙甘草10g，白芍15g，僵蚕15g。头晕、肌肉萎缩、无力较重加黄芪、紫河车；腰膝酸软，视物不清，下肢无力，舌红，少苔，脉细，加鹿角胶、龟甲胶、山萸肉；有白内障加菊花、女贞子；构音不清，吞咽困难，加法半夏、胆南星、竹茹；脘腹胀满加佛手、枳壳。
3.肝肾亏虚证
治法：调补肝肾。
方药：六味地黄汤加减：女贞子10g，当归10g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，泽泻10g，熟地10g，茯苓10g，龟甲18g（先煎），党参30g。脾虚纳少加炒白术、炒扁豆。
（二）中成药
1.八珍丸 适用于血虚风动证，每次1丸，每日2次，口服。
2.紫河车胶囊 适用于血虚风动证，每次2粒，每日3次，口服。
3.六味地黄浓缩丸 每次8丸，每日3次，小儿酌减。适用于各型肌强直治疗。
（三）针灸
1.体针
采用远端取穴，每次酌情从以下穴位中选择6个左右，交替运用：大椎、曲池、风市、阳陵泉、血海、脾俞、足三里、三阴交、肾俞、气海。
2.耳针
取穴：脾、肾、胃、肺、内分泌、皮质下、肌肉受累部位及肢体局部穴。
【预后】
个体间差别很大。越是幼年起病预后越差，大多在未成年就死亡。有症状者多在45~50岁死于心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。
谢谢赞赏！