摘要
一、概述
骨与关节结核(tuberculosis of bone and joint)，中医又称“流痰”“骨痨”，是结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病...
一、概述
骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint），中医又称“流痰”“骨痨”，是结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。骨与关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核者占绝大多数。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。可见，骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。
【病因病理】
骨与关节结核的最初病理变化是渗出性炎症改变，之后会出现增生性或坏死性病变。骨与关节结核可分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。椎体结核可分为中心型和边缘型两种；椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：椎旁脓肿和流注脓肿。关节结核在发病的最初阶段，病灶均局限于骨组织或滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无明显障碍。如果早期结核病变被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶会穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。骨与关节结核，由于毒素释放的影响，使周围小血管栓塞，致周围病变坏死，易形成寒性脓肿。
中医学认为，本病为儿童先天不足、肾气未充所致；青少年则为劳倦内伤，以致肾亏络空，感受痨虫；成人房事劳倦、遗精带下，以致肾精亏损、痨虫乘虚而入。其形成与脏腑虚弱、气血亏虚有关，其中肾虚为本，痨虫易感；虚处留邪，痰浊凝聚为标，久而化热，消灼气血津液，蚀骨腐筋。
【临床表现】
1.典型的结核中毒症状 患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等表现；也有起病急骤者，有高热及毒血症状；伴有面色无华，心悸失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细或虚大。
2.局部表现
(1)疼痛 初起疼痛轻微，只在活动后加重。随着病情发展疼痛逐渐加重，夜间疼痛为重。因神经支配重叠，髋关节病变可引起膝关节疼痛。
(2)肿胀 表浅关节肿胀明显，至后期肌萎缩后关节呈梭形肿胀，深部关节肿胀不明显。
(3)关节功能障碍 疼痛影响关节活动，关节多处于半屈曲状态以缓解疼痛，晚期导致关节强直，关节功能完全丧失。
(4)寒性脓肿、流注脓肿和窦道 病灶部位形成较大脓肿，一般无红、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿或冷脓肿。脓液经组织间隙流到其他部位形成的脓肿，称为流注脓肿。脓肿也可以向体表溃破形成窦道。
(5)其他并发症 寒性脓肿溃破后可引起混合性感染，脊柱结核的寒性脓肿或病灶组织可压迫脊髓产生瘫痪，病理性脱位和病理性骨折也不少见，疾病晚期将遗留各种关节畸形。
3.实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常。有混合感染或存在巨大脓肿时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性寒性脓肿获得脓液标本进行结核分枝杆菌培养，其阳性率约为30%。
4.影像学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要。在骨与关节结核早期，出现软组织肿胀和关节腔大量积液时，可见关节间隙增宽和周围软组织密度增高等；骨结核当骨质出现破坏时方可在X线片上观察到骨质结构的改变；在骨与关节结核的晚期，尚可清楚显示关节组成骨的位置关系及破坏程度。
核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做出定性诊断，也不是常规的检查项目。CT检查能够比普通X线摄片发现更多更细微的改变，特别是显示病灶死骨及空洞等具有独特优势，并可以更清晰地显示病灶周围寒性脓肿的部位及累及范围；尤其是多平面重建技术（MPR）及三维（3D）重建技术显示骨与软组织结构更加清晰直观。
MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。MRI尚可显示脊柱结核患者的脊髓有无受压与变性等异常，尤其对并发截瘫患者的诊断与评价具有重要意义，且明显优于CT及其他检查。
寒性脓肿的典型MRI表现为：腰大肌或者椎旁均匀一致的T1WI低信号、T2WI高信号，因此可以早期明确颈椎、胸椎、腰椎以及骶椎的寒性脓肿形状、大小和流注方向。
骨质破坏的典型MRI表现为：T1WI呈混杂低信号或均匀信号，T2WI呈混杂高信号，部分呈均匀高信号；病灶内死骨可使T1WI、T2WI信号明显不均匀，T2抑脂序列对病变显示更佳。滑膜增厚的T1WI表现为均匀一致的中等偏低信号，T2WI表现为中高低混杂信号，可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。超声波检查可以探查深部寒性脓肿的位置和大小，关节镜检查及滑膜活检对滑膜结核的早期诊断具有重要价值。
【诊断与鉴别诊断】
骨与关节结核的诊断比较困难，早期诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。近年来结核病往往缺乏典型的全身表现，局部症状和体征往往也很不明显，应该引起注意。临床表现可能只有局部疼痛和压痛，有时影像学表现可能成为唯一的诊断依据，因此，应重视影像学特点，必要时反复或综合应用X线平片、CT及MRI检查，有时还需结合病理学检查以确定诊断。
骨与关节结核需要与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎和骨肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
1.全身治疗
(1)支持疗法 注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退者可间断性输给少量新鲜血浆。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。
(2)抗结核药物疗法 分为治疗原则、药物选择、治疗方案三部分。
①治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
②药物选择
异烟肼：成人每天为0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时间应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，效果好，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用维生素B6以减少其毒性反应。
链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是损害第八对脑神经，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。
对氨水杨酸钠：成人每天为6～12g，分3次口服，3个月为1个疗程，可连续使用1～3个疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核杆菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代的趋势。
利福平：成人每天顿服450～600mg，一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。
乙胺丁醇：成人每天25mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg的维持量。可引起胃肠道不适和球后视神经炎。
吡嗪酰胺：成人每天1.5g，分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。
③治疗方案
异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为链霉素替代品来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2～3种药物，甚至2～4种药物联用时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药满1～1.5年后能否停药的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；④每次间隔1个月以上、连续3次红细胞沉降率检查，结果都在正常范围；⑤患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准者可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
(1)局部制动 目的在于保证病变部位得到休息，以减轻疼痛，保护关节不受进一步损害，并防止病理性骨折和脱位以及纠正关节畸形等。制动的方法有石膏、支具和牵引固定等，固定时间至少1个月以上。
(2)局部用药 其优点是病灶局部药物浓度高，用药剂量小，副作用小。适用于早期单纯性滑膜结核及寒性脓肿穿刺抽脓后，但穿刺注药有引发窦道或混合性感染的可能，不主张反复进行。常用药物有链霉素或异烟肼，可单独用药或联合用药。中药局部可贴阴消散、阳和解凝膏、消痰散等，脓少时用五虎丹，脓多时用五五丹。
(3)手术治疗 分为切开排脓、病灶清除术、其他手术治疗。
①切开排脓：寒性脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开排脓。
②病灶清除术
病灶清除术的手术指征：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；窦道经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。
病灶清除术的手术禁忌证：合并严重的结核性脑膜炎或血行播散型肺结核危及生命者；有混合性感染、中毒症状明显且经综合评估不能耐受手术者；患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。
手术时机的选择：为提高手术的安全性，术前应使用抗结核药物4～6周，至少3周。
③其他手术治疗
关节融合术：用于全关节结核、关节不稳定者。
截骨术：用以矫正畸形。
关节成形术：用以改善关节功能。
关节置换术：用于静止期全关节结核。
脊柱内固定：用于维持和增强脊柱稳定性。
【预后与康复】
骨与关节结核对关节功能影响较大，进行早期有效的治疗可获得较好的疗效。
二、脊柱结核
骨关节结核中脊柱结核（spinal tuberculosis）发病率占骨结核的50%～60%，多为椎体结核，附件结核罕见。以儿童和中青年最多见，发病部位以腰椎发生率最高，其次为胸椎、颈椎、骶尾椎。脊柱结核可致骨破坏、脊柱畸形、脊髓神经压迫损伤，甚至截瘫等，致残率较高。脊柱结核相当于中医学的“龟背痰”。
【病因病理】
1.椎体结核的病理变化 多见以下两种类型。
(1)中心型 多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变位于椎体中心，以骨质破坏为主，易产生小死骨和空洞，椎体很快被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。
(2)边缘型 多见于成人，以腰椎居多。病变位于椎体上、下缘，易侵犯椎间盘使椎间隙狭窄。
2.脊柱结核易形成寒性脓肿 有以下两种表现形式。
(1)椎旁脓肿 脓液将骨膜掀起，在椎体旁形成脓肿，腐蚀整个椎体边缘，严重者进入椎管压迫脊髓。
(2)流注脓肿 椎旁脓肿压力增高，脓液穿破骨膜，沿疏松的组织间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。常见的流注途径有：颈椎结核形成咽后壁脓肿、食管后脓肿、锁骨上窝脓肿；胸腰段结核形成椎旁脓肿、腰大肌脓肿及髂窝脓肿；腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，形成腹股沟脓肿，可进一步流注至膝上部位。寒性脓肿破溃后可形成窦道。
【临床表现】
缓慢发病，全身症状多不明显，可感乏力，部分患者有结核中毒症状。儿童有夜啼和性情急躁。疼痛是最先出现的症状。局部轻微钝痛，劳累后加重，休息后可减轻。可有肢体放射痛，病变椎体棘突有压痛和叩痛。寒性脓肿是部分患者就诊的主要体征。锁骨上窝和髂窝等较浅部位的脓肿易被发现，其他部位较深的脓肿需要辅助检查才能发现。
椎旁肌保护性痉挛，使脊柱稳定，疼痛减轻，出现特征性姿势。颈椎结核患者可表现为缩颈状，用双手托下颌，不敢轻易活动颈部；胸椎结核出现驼背；腰椎结核患者在站立与行走时，用双手扶腰以减轻对病变椎体的压力，拾物试验阳性。脊柱畸形常见于胸椎结核，系因椎体楔形变所致。多椎体楔形变可出现驼背畸形，单椎体楔形变常为角状后突畸形。
X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型骨质破坏位于椎体中央，常见于儿童的胸椎，可有椎体塌陷呈楔形变，也可侵及椎间盘。边缘型骨质破坏在椎体的上缘或下缘，常见于成人的腰椎，侵及椎间盘，椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体，但椎体破坏不严重。X线平片可显示较大的椎旁脓肿。CT检查可清晰显示病灶部位、死骨和空洞，对椎管内病灶显示较清楚，尤其对脓肿的诊断更具价值，可以发现较小的脓肿。MRI检查具有早期诊断意义，可显示脊髓是否受压和变性，MRI的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变，有利于观察病变向前或向后纵韧带及椎间孔蔓延的范围，确定病变区内有无脓肿形成及流注脓肿的范围，观察病变向椎管内侵犯的情况和硬脊膜囊、脊髓的受压程度，为更确切地制定治疗方案，以及进行术后或药物治疗后的随访提供参考。
【诊断和鉴别诊断】
根据症状、体征与影像学表现，典型患者诊断不难，但必须与下列疾病相鉴别。
1.强直性脊柱炎 本病有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。
2.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快。但慢性化脓性脊柱炎与脊柱结核鉴别较困难。
3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状，红细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。
4.脊柱肿瘤 多见于老年人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。
5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。
6.退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘出现硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。
【治疗】
1.非手术治疗 包括支持疗法、抗结核用药和局部制动。以卧床为主，根据病情行石膏床、石膏背心、支具等固定。病变稳定后离床活动仍需适当固定，后逐渐去除外固定。
2.手术有三种类型：
(1)脓肿清除术 寒性脓肿广泛流注并出现继发性感染、全身中毒症状明显、不能耐受病灶清除术者，可做局部小切口脓肿清除或引流术，这样可以减轻结核中毒症状，延缓疾病进展。
(2)病灶清除术 有前路、后路手术或前后路联合手术3种术式。
①后路手术：理论上适用于胸椎、腰椎、骶椎结核，即切除病变脊椎的棘突、椎板或部分关节突，进入病灶，做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。缺点是破坏了脊柱后柱的稳定性，需要借助内固定重建稳定性；无法彻底清除椎旁脓肿，不能清除合并的胸腔脓肿及腰大肌脓肿；受操作空间限制，不能植入大块植骨材料来实现椎体融合。
②前路手术：前路手术途径则视病灶部位而定。胸椎3～12受侵者均可以经胸部进入病灶，而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶，如果同时需做大块植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。
③前后路联合手术：对于能耐受并需要同时解决前后路问题的患者，联合手术可以更好地进行病灶清除植骨及增加脊柱的稳定性。
(3)矫形手术 对于病灶治愈性截瘫及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路内固定器可纠正脊柱后凸畸形，以及实现脊髓减压。
【预后与康复】
使用抗结核药物联合病灶清除手术大大提高了脊柱结核的治愈率。脊柱结核进展迅速，如果不积极治疗，则预后不佳。脊柱结核需要较长时间卧床，手术后仍需要严格长期服用抗结核药物。
三、膝关节结核
关节结核中，膝关节结核（tuberculosis of knee joint）的发病率仅次于脊柱结核，多为单关节发病。儿童和青少年患者多见，尤以10岁以下儿童多发，性别上无明显差别。儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，故常常引起患肢的发育生长畸形。膝关节结核相当于中医学的“鹤膝痰”。
【病因病理】
膝关节是全身最大的屈戌关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿和滑膜损伤。另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核杆菌易在此沉积生长。人类结核病是由人型和牛型结核菌引起，一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。结核杆菌生长缓慢，随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核杆菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。因此，发病初期多为滑膜结核，表现为膝关节肿胀和积液，随之滑膜附着处的结核病灶侵蚀骨骼，软骨面遭到破坏而形成全关节结核。至晚期，脓肿破溃形成经久不愈的窦道，关节稳定结构破坏可产生半脱位、膝关节强直及屈曲挛缩。儿童骨骺遭到破坏则导致肢体短缩畸形。
【临床表现】
1.一般临床表现 膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。一般全身症状较轻，起病缓慢，可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可有夜啼、易哭闹等特有表现。
2.症状体征
疼痛与压痛：单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。
肿胀：膝关节位置表浅，因此肿胀和积液非常明显。早期髌上囊肿大，浮髌试验阳性。晚期滑膜显著肿胀和增厚。
肌肉萎缩：关节持续性积液和失用性肌萎缩，单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，呈现典型梭形肿胀。
功能障碍及跛行：膝关节结核晚期，关节毁损不可避免。因疼痛致使膝关节长期处于半屈曲状态而发生屈曲挛缩，形如“鹤膝”。
脓肿及窦道：寒性脓肿破溃后可形成窦道，很难愈合。
畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，关节结构破坏而形成病理性脱位。结核病灶愈合后形成关节强直。骨生长受到抑制，出现双下肢不等长等。在病变不同阶段的关节液性状亦不同，早期为比较清亮的液体，随之逐渐变混浊，最终为脓性关节液。
淋巴结：由膝关节引发的股三角区淋巴结结核者很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。
X线检查：平片早期显示仅为髌上囊肿胀，或髌上、髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚及局限性骨质疏松，骨骼改变为中心型和边缘型结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊，后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积，X线片可呈磨砂玻璃样改变，可伴有死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞。早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄。晚期的结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加，软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失，严重者可有骨性强直。畸形时还可见病理性脱位，膝关节屈曲及内外翻，儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍。CT及MRI可更清楚地显示病灶结构，特别是MRI检查，对软组织病损情况，可早期、全面地显示病灶，具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，在检查的同时可取活检组织及行镜下滑膜切除术。
【诊断和鉴别诊断】
根据病史、临床表现、实验室及影像学检查，一般可做出诊断。单纯滑膜结核的早期诊断比较困难，需与单发的类风湿关节炎及其他慢性滑膜炎进行鉴别，有时需做关节液的细菌培养或病理学检查以确定诊断。另外，目前利用超声检查对膝关节结核引起的滑膜增厚及关节腔积液的显示率高，能显示不同类型膝关节结核的声像图情况，对膝关节结核的诊断具有重要价值。
【治疗】
膝关节是结核好发部位，位置表浅，容易早期发现病变，也能得到早期治疗，因此预后比较乐观，关节功能可望得到保留。治疗包括全身治疗、局部治疗和制动。
1.全身治疗 包括全身抗结核用药及支持治疗。
全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效以合理选择用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，既能使较小的剂量以达到有效的血浓度，并且能降低药物毒性、减少不良反应。
中医在初期治宜温经散寒，通滞化痰，用阳和汤加减。中期的治法为扶正托毒，用托里散加减。后期治法为补气养血，用人参养荣汤加减。
2.局部治疗 根据病情选择不同的局部治疗措施。
①关节腔内抗结核药物注射 适用于单纯滑膜结核。先进行关节积液抽吸，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人注入异烟肼每次为200mg，儿童的用量应根据体质和重量酌减，每周注射1～2次，3个月为1个疗程。
②滑膜切除术 本法适用于单纯滑膜结核局部用药治疗无效者，将滑膜大部分切除后，术后继续关节腔内注射抗结核药物。
③病灶清除术 适用于全关节结核骨质破坏严重或脓液较多者，彻底清除结核病灶组织。病灶清除术后应同时做膝关节加压融合术，但15岁以下的儿童或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人患者不主张做融合术。
3.膝关节制动 无论手术与否，膝关节均需制动，时间以不少于3个月为宜。
【预后与康复】
1.单纯性结核 阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。
2.关节结核 早期发现，早期治疗可望保留关节功能。本病是全身结核病变的局部表现，患病率较高，因此，既要积极地对症治疗，改善患者膝关节的功能，也要积极治疗结核原发病，其中积极治疗原发结核病是本病防治的关键。
四、髋关节结核
髋关节结核（tuberculosis of hip joint）发生率仅次于脊柱结核和膝关节结核，占全身骨关节结核的第三位。成人常见，单侧发病多见。中医学将髋关节结核称为“环跳流痰”。
【病因病理】
髋关节结核可表现为滑膜结核或骨结核。骨结核可以是关节内的，也可以是关节外的。以单纯性滑膜结核多见，滑膜肿胀及渗出。单纯骨结核好发于髋臼上缘或股骨头边缘，病灶骨质破坏，容易形成死骨和空洞。病变最后形成寒性脓肿、病理性脱位和关节强直，寒性脓肿可向前下流注形成腹股沟脓肿，或向后流注成为臀部脓肿。
【临床表现】
髋关节结核通常在20～39岁之间发病。通常表现为疼痛和关节活动障碍。特点是发病隐匿，单关节受累，伴有低热、乏力（午后多见）、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等。在疾病的活动期，患者可能表现为疼痛及跛行，会使患者在夜间痛醒。部分患者因为病灶快速发展而造成骨质破坏及形成脓肿，致使骨关节腔内压力升高和产生炎症刺激的急性症状，会有剧烈疼痛。髋关节与膝关节的感觉神经支配有重叠现象，髋关节结核患者可以出现膝关节部位疼痛。髋周以及下腹部的肌肉会出现明显的保护性痉挛。随着疾病发展可以出现寒性脓肿，并可能伴有窦道形成，髋关节固定畸形（如髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直等），髋关节病理性脱位。主要体征为：①“4”字试验阳性：反映髋关节屈曲、外展、外旋功能受限；②髋关节过伸试验阳性：用于发现儿童早期髋关节结核；③托马斯（Thomas）征阳性：反映髋关节有屈曲畸形。
髋关节结核的影像学检查非常重要，髋关节结核的影像学特点包括关节积液、皮质不规则、溶骨性病灶、关节间隙进行性狭窄以及骨膜新骨形成。早期X线平片表现不明显，仔细阅片可发现局灶性骨质疏松或关节囊肿胀，需要双髋关节同时摄片进行比较。进行性关节间隙变窄及边缘性骨破坏病灶是诊断的重要依据。病程稍晚可出现死骨、空洞或骨的严重破坏，后期可有病理性脱位。
CT有助于评价骨破坏的程度、死骨形成以及病灶周围寒性脓肿的位置和范围。MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值，可以在早期X线表现仍为正常时发现关节积液和滑膜病变，以及软骨和软骨下骨的破坏。骨髓信号的改变可以提示骨髓炎或骨髓水肿。但MRI的表现并不是特异性的，明确诊断还要依赖于组织学检查。超声波检查可以发现关节积液及寒性脓肿，并可进行导引下穿刺活检，有助于确诊。
【诊断和鉴别诊断】
髋关节结核的确诊依赖于细菌学及组织学的检查。骨关节结核杆菌量低（10³～10⁴/mL），结核杆菌培养难度高且生长缓慢，仅有10%～30%的患者可以通过细菌学检查确诊，而患者经常没有典型的症状、体征及影像学表现，需要结合血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。甚至有一部分患者需要借助试验性抗结核治疗以获得早期诊断与治疗。
髋关节结核需要与暂时性滑膜炎、儿童股骨头骨骺骨软骨病、单发性类风湿关节炎、髋关节损伤等进行鉴别。
【治疗】
髋关节结核全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物是治疗的关键。
1.全身治疗 支持治疗，抗结核用药原则为早期、联合、适量、规律、全程，一般1～1.5年左右。
2.局部治疗
(1)局部制动 有屈曲畸形者做皮牵引，然后行石膏固定。
(2)关节内注药 关节内注射抗结核药物，适用于单纯滑膜结核早期。若疗效不好，应及时做滑膜切除术。
(3)病灶清除术 适用于单纯骨结核、早期全关节结核或有寒性脓肿形成时。病灶清除后形成的空腔可以植骨。
(4)关节融合术 适用于晚期全关节结核。年龄在15岁以下的患者不宜做关节融合术。
(5)人工关节置换术 适用于部分病变已处于静止期的患者，在抗结核药物的控制下可做全髋关节置换术。
【预后与康复】
髋关节结核早期诊断困难，多遗留有较严重的关节功能障碍。
骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint），中医又称“流痰”“骨痨”，是结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。骨与关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核者占绝大多数。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。可见，骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。
【病因病理】
骨与关节结核的最初病理变化是渗出性炎症改变，之后会出现增生性或坏死性病变。骨与关节结核可分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。椎体结核可分为中心型和边缘型两种；椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：椎旁脓肿和流注脓肿。关节结核在发病的最初阶段，病灶均局限于骨组织或滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无明显障碍。如果早期结核病变被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶会穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。骨与关节结核，由于毒素释放的影响，使周围小血管栓塞，致周围病变坏死，易形成寒性脓肿。
中医学认为，本病为儿童先天不足、肾气未充所致；青少年则为劳倦内伤，以致肾亏络空，感受痨虫；成人房事劳倦、遗精带下，以致肾精亏损、痨虫乘虚而入。其形成与脏腑虚弱、气血亏虚有关，其中肾虚为本，痨虫易感；虚处留邪，痰浊凝聚为标，久而化热，消灼气血津液，蚀骨腐筋。
【临床表现】
1.典型的结核中毒症状 患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等表现；也有起病急骤者，有高热及毒血症状；伴有面色无华，心悸失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细或虚大。
2.局部表现
(1)疼痛 初起疼痛轻微，只在活动后加重。随着病情发展疼痛逐渐加重，夜间疼痛为重。因神经支配重叠，髋关节病变可引起膝关节疼痛。
(2)肿胀 表浅关节肿胀明显，至后期肌萎缩后关节呈梭形肿胀，深部关节肿胀不明显。
(3)关节功能障碍 疼痛影响关节活动，关节多处于半屈曲状态以缓解疼痛，晚期导致关节强直，关节功能完全丧失。
(4)寒性脓肿、流注脓肿和窦道 病灶部位形成较大脓肿，一般无红、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿或冷脓肿。脓液经组织间隙流到其他部位形成的脓肿，称为流注脓肿。脓肿也可以向体表溃破形成窦道。
(5)其他并发症 寒性脓肿溃破后可引起混合性感染，脊柱结核的寒性脓肿或病灶组织可压迫脊髓产生瘫痪，病理性脱位和病理性骨折也不少见，疾病晚期将遗留各种关节畸形。
3.实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常。有混合感染或存在巨大脓肿时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性寒性脓肿获得脓液标本进行结核分枝杆菌培养，其阳性率约为30%。
4.影像学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要。在骨与关节结核早期，出现软组织肿胀和关节腔大量积液时，可见关节间隙增宽和周围软组织密度增高等；骨结核当骨质出现破坏时方可在X线片上观察到骨质结构的改变；在骨与关节结核的晚期，尚可清楚显示关节组成骨的位置关系及破坏程度。
核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做出定性诊断，也不是常规的检查项目。CT检查能够比普通X线摄片发现更多更细微的改变，特别是显示病灶死骨及空洞等具有独特优势，并可以更清晰地显示病灶周围寒性脓肿的部位及累及范围；尤其是多平面重建技术（MPR）及三维（3D）重建技术显示骨与软组织结构更加清晰直观。
MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。MRI尚可显示脊柱结核患者的脊髓有无受压与变性等异常，尤其对并发截瘫患者的诊断与评价具有重要意义，且明显优于CT及其他检查。
寒性脓肿的典型MRI表现为：腰大肌或者椎旁均匀一致的T1WI低信号、T2WI高信号，因此可以早期明确颈椎、胸椎、腰椎以及骶椎的寒性脓肿形状、大小和流注方向。
骨质破坏的典型MRI表现为：T1WI呈混杂低信号或均匀信号，T2WI呈混杂高信号，部分呈均匀高信号；病灶内死骨可使T1WI、T2WI信号明显不均匀，T2抑脂序列对病变显示更佳。滑膜增厚的T1WI表现为均匀一致的中等偏低信号，T2WI表现为中高低混杂信号，可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。超声波检查可以探查深部寒性脓肿的位置和大小，关节镜检查及滑膜活检对滑膜结核的早期诊断具有重要价值。
【诊断与鉴别诊断】
骨与关节结核的诊断比较困难，早期诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。近年来结核病往往缺乏典型的全身表现，局部症状和体征往往也很不明显，应该引起注意。临床表现可能只有局部疼痛和压痛，有时影像学表现可能成为唯一的诊断依据，因此，应重视影像学特点，必要时反复或综合应用X线平片、CT及MRI检查，有时还需结合病理学检查以确定诊断。
骨与关节结核需要与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎和骨肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
1.全身治疗
(1)支持疗法 注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退者可间断性输给少量新鲜血浆。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。
(2)抗结核药物疗法 分为治疗原则、药物选择、治疗方案三部分。
①治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
②药物选择
异烟肼：成人每天为0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时间应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，效果好，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用维生素B6以减少其毒性反应。
链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是损害第八对脑神经，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。
对氨水杨酸钠：成人每天为6～12g，分3次口服，3个月为1个疗程，可连续使用1～3个疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核杆菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代的趋势。
利福平：成人每天顿服450～600mg，一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。
乙胺丁醇：成人每天25mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg的维持量。可引起胃肠道不适和球后视神经炎。
吡嗪酰胺：成人每天1.5g，分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。
③治疗方案
异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为链霉素替代品来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2～3种药物，甚至2～4种药物联用时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药满1～1.5年后能否停药的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；④每次间隔1个月以上、连续3次红细胞沉降率检查，结果都在正常范围；⑤患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准者可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
(1)局部制动 目的在于保证病变部位得到休息，以减轻疼痛，保护关节不受进一步损害，并防止病理性骨折和脱位以及纠正关节畸形等。制动的方法有石膏、支具和牵引固定等，固定时间至少1个月以上。
(2)局部用药 其优点是病灶局部药物浓度高，用药剂量小，副作用小。适用于早期单纯性滑膜结核及寒性脓肿穿刺抽脓后，但穿刺注药有引发窦道或混合性感染的可能，不主张反复进行。常用药物有链霉素或异烟肼，可单独用药或联合用药。中药局部可贴阴消散、阳和解凝膏、消痰散等，脓少时用五虎丹，脓多时用五五丹。
(3)手术治疗 分为切开排脓、病灶清除术、其他手术治疗。
①切开排脓：寒性脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开排脓。
②病灶清除术
病灶清除术的手术指征：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；窦道经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。
病灶清除术的手术禁忌证：合并严重的结核性脑膜炎或血行播散型肺结核危及生命者；有混合性感染、中毒症状明显且经综合评估不能耐受手术者；患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。
手术时机的选择：为提高手术的安全性，术前应使用抗结核药物4～6周，至少3周。
③其他手术治疗
关节融合术：用于全关节结核、关节不稳定者。
截骨术：用以矫正畸形。
关节成形术：用以改善关节功能。
关节置换术：用于静止期全关节结核。
脊柱内固定：用于维持和增强脊柱稳定性。
【预后与康复】
骨与关节结核对关节功能影响较大，进行早期有效的治疗可获得较好的疗效。
二、脊柱结核
骨关节结核中脊柱结核（spinal tuberculosis）发病率占骨结核的50%～60%，多为椎体结核，附件结核罕见。以儿童和中青年最多见，发病部位以腰椎发生率最高，其次为胸椎、颈椎、骶尾椎。脊柱结核可致骨破坏、脊柱畸形、脊髓神经压迫损伤，甚至截瘫等，致残率较高。脊柱结核相当于中医学的“龟背痰”。
【病因病理】
1.椎体结核的病理变化 多见以下两种类型。
(1)中心型 多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变位于椎体中心，以骨质破坏为主，易产生小死骨和空洞，椎体很快被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。
(2)边缘型 多见于成人，以腰椎居多。病变位于椎体上、下缘，易侵犯椎间盘使椎间隙狭窄。
2.脊柱结核易形成寒性脓肿 有以下两种表现形式。
(1)椎旁脓肿 脓液将骨膜掀起，在椎体旁形成脓肿，腐蚀整个椎体边缘，严重者进入椎管压迫脊髓。
(2)流注脓肿 椎旁脓肿压力增高，脓液穿破骨膜，沿疏松的组织间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。常见的流注途径有：颈椎结核形成咽后壁脓肿、食管后脓肿、锁骨上窝脓肿；胸腰段结核形成椎旁脓肿、腰大肌脓肿及髂窝脓肿；腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，形成腹股沟脓肿，可进一步流注至膝上部位。寒性脓肿破溃后可形成窦道。
【临床表现】
缓慢发病，全身症状多不明显，可感乏力，部分患者有结核中毒症状。儿童有夜啼和性情急躁。疼痛是最先出现的症状。局部轻微钝痛，劳累后加重，休息后可减轻。可有肢体放射痛，病变椎体棘突有压痛和叩痛。寒性脓肿是部分患者就诊的主要体征。锁骨上窝和髂窝等较浅部位的脓肿易被发现，其他部位较深的脓肿需要辅助检查才能发现。
椎旁肌保护性痉挛，使脊柱稳定，疼痛减轻，出现特征性姿势。颈椎结核患者可表现为缩颈状，用双手托下颌，不敢轻易活动颈部；胸椎结核出现驼背；腰椎结核患者在站立与行走时，用双手扶腰以减轻对病变椎体的压力，拾物试验阳性。脊柱畸形常见于胸椎结核，系因椎体楔形变所致。多椎体楔形变可出现驼背畸形，单椎体楔形变常为角状后突畸形。
X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型骨质破坏位于椎体中央，常见于儿童的胸椎，可有椎体塌陷呈楔形变，也可侵及椎间盘。边缘型骨质破坏在椎体的上缘或下缘，常见于成人的腰椎，侵及椎间盘，椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体，但椎体破坏不严重。X线平片可显示较大的椎旁脓肿。CT检查可清晰显示病灶部位、死骨和空洞，对椎管内病灶显示较清楚，尤其对脓肿的诊断更具价值，可以发现较小的脓肿。MRI检查具有早期诊断意义，可显示脊髓是否受压和变性，MRI的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变，有利于观察病变向前或向后纵韧带及椎间孔蔓延的范围，确定病变区内有无脓肿形成及流注脓肿的范围，观察病变向椎管内侵犯的情况和硬脊膜囊、脊髓的受压程度，为更确切地制定治疗方案，以及进行术后或药物治疗后的随访提供参考。
【诊断和鉴别诊断】
根据症状、体征与影像学表现，典型患者诊断不难，但必须与下列疾病相鉴别。
1.强直性脊柱炎 本病有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。
2.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快。但慢性化脓性脊柱炎与脊柱结核鉴别较困难。
3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状，红细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。
4.脊柱肿瘤 多见于老年人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。
5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。
6.退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘出现硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。
【治疗】
1.非手术治疗 包括支持疗法、抗结核用药和局部制动。以卧床为主，根据病情行石膏床、石膏背心、支具等固定。病变稳定后离床活动仍需适当固定，后逐渐去除外固定。
2.手术有三种类型：
(1)脓肿清除术 寒性脓肿广泛流注并出现继发性感染、全身中毒症状明显、不能耐受病灶清除术者，可做局部小切口脓肿清除或引流术，这样可以减轻结核中毒症状，延缓疾病进展。
(2)病灶清除术 有前路、后路手术或前后路联合手术3种术式。
①后路手术：理论上适用于胸椎、腰椎、骶椎结核，即切除病变脊椎的棘突、椎板或部分关节突，进入病灶，做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。缺点是破坏了脊柱后柱的稳定性，需要借助内固定重建稳定性；无法彻底清除椎旁脓肿，不能清除合并的胸腔脓肿及腰大肌脓肿；受操作空间限制，不能植入大块植骨材料来实现椎体融合。
②前路手术：前路手术途径则视病灶部位而定。胸椎3～12受侵者均可以经胸部进入病灶，而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶，如果同时需做大块植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。
③前后路联合手术：对于能耐受并需要同时解决前后路问题的患者，联合手术可以更好地进行病灶清除植骨及增加脊柱的稳定性。
(3)矫形手术 对于病灶治愈性截瘫及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路内固定器可纠正脊柱后凸畸形，以及实现脊髓减压。
【预后与康复】
使用抗结核药物联合病灶清除手术大大提高了脊柱结核的治愈率。脊柱结核进展迅速，如果不积极治疗，则预后不佳。脊柱结核需要较长时间卧床，手术后仍需要严格长期服用抗结核药物。
三、膝关节结核
关节结核中，膝关节结核（tuberculosis of knee joint）的发病率仅次于脊柱结核，多为单关节发病。儿童和青少年患者多见，尤以10岁以下儿童多发，性别上无明显差别。儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，故常常引起患肢的发育生长畸形。膝关节结核相当于中医学的“鹤膝痰”。
【病因病理】
膝关节是全身最大的屈戌关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿和滑膜损伤。另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核杆菌易在此沉积生长。人类结核病是由人型和牛型结核菌引起，一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。结核杆菌生长缓慢，随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核杆菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。因此，发病初期多为滑膜结核，表现为膝关节肿胀和积液，随之滑膜附着处的结核病灶侵蚀骨骼，软骨面遭到破坏而形成全关节结核。至晚期，脓肿破溃形成经久不愈的窦道，关节稳定结构破坏可产生半脱位、膝关节强直及屈曲挛缩。儿童骨骺遭到破坏则导致肢体短缩畸形。
【临床表现】
1.一般临床表现 膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。一般全身症状较轻，起病缓慢，可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可有夜啼、易哭闹等特有表现。
2.症状体征
疼痛与压痛：单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。
肿胀：膝关节位置表浅，因此肿胀和积液非常明显。早期髌上囊肿大，浮髌试验阳性。晚期滑膜显著肿胀和增厚。
肌肉萎缩：关节持续性积液和失用性肌萎缩，单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，呈现典型梭形肿胀。
功能障碍及跛行：膝关节结核晚期，关节毁损不可避免。因疼痛致使膝关节长期处于半屈曲状态而发生屈曲挛缩，形如“鹤膝”。
脓肿及窦道：寒性脓肿破溃后可形成窦道，很难愈合。
畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，关节结构破坏而形成病理性脱位。结核病灶愈合后形成关节强直。骨生长受到抑制，出现双下肢不等长等。在病变不同阶段的关节液性状亦不同，早期为比较清亮的液体，随之逐渐变混浊，最终为脓性关节液。
淋巴结：由膝关节引发的股三角区淋巴结结核者很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。
X线检查：平片早期显示仅为髌上囊肿胀，或髌上、髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚及局限性骨质疏松，骨骼改变为中心型和边缘型结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊，后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积，X线片可呈磨砂玻璃样改变，可伴有死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞。早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄。晚期的结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加，软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失，严重者可有骨性强直。畸形时还可见病理性脱位，膝关节屈曲及内外翻，儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍。CT及MRI可更清楚地显示病灶结构，特别是MRI检查，对软组织病损情况，可早期、全面地显示病灶，具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，在检查的同时可取活检组织及行镜下滑膜切除术。
【诊断和鉴别诊断】
根据病史、临床表现、实验室及影像学检查，一般可做出诊断。单纯滑膜结核的早期诊断比较困难，需与单发的类风湿关节炎及其他慢性滑膜炎进行鉴别，有时需做关节液的细菌培养或病理学检查以确定诊断。另外，目前利用超声检查对膝关节结核引起的滑膜增厚及关节腔积液的显示率高，能显示不同类型膝关节结核的声像图情况，对膝关节结核的诊断具有重要价值。
【治疗】
膝关节是结核好发部位，位置表浅，容易早期发现病变，也能得到早期治疗，因此预后比较乐观，关节功能可望得到保留。治疗包括全身治疗、局部治疗和制动。
1.全身治疗 包括全身抗结核用药及支持治疗。
全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效以合理选择用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，既能使较小的剂量以达到有效的血浓度，并且能降低药物毒性、减少不良反应。
中医在初期治宜温经散寒，通滞化痰，用阳和汤加减。中期的治法为扶正托毒，用托里散加减。后期治法为补气养血，用人参养荣汤加减。
2.局部治疗 根据病情选择不同的局部治疗措施。
①关节腔内抗结核药物注射 适用于单纯滑膜结核。先进行关节积液抽吸，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人注入异烟肼每次为200mg，儿童的用量应根据体质和重量酌减，每周注射1～2次，3个月为1个疗程。
②滑膜切除术 本法适用于单纯滑膜结核局部用药治疗无效者，将滑膜大部分切除后，术后继续关节腔内注射抗结核药物。
③病灶清除术 适用于全关节结核骨质破坏严重或脓液较多者，彻底清除结核病灶组织。病灶清除术后应同时做膝关节加压融合术，但15岁以下的儿童或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人患者不主张做融合术。
3.膝关节制动 无论手术与否，膝关节均需制动，时间以不少于3个月为宜。
【预后与康复】
1.单纯性结核 阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。
2.关节结核 早期发现，早期治疗可望保留关节功能。本病是全身结核病变的局部表现，患病率较高，因此，既要积极地对症治疗，改善患者膝关节的功能，也要积极治疗结核原发病，其中积极治疗原发结核病是本病防治的关键。
四、髋关节结核
髋关节结核（tuberculosis of hip joint）发生率仅次于脊柱结核和膝关节结核，占全身骨关节结核的第三位。成人常见，单侧发病多见。中医学将髋关节结核称为“环跳流痰”。
【病因病理】
髋关节结核可表现为滑膜结核或骨结核。骨结核可以是关节内的，也可以是关节外的。以单纯性滑膜结核多见，滑膜肿胀及渗出。单纯骨结核好发于髋臼上缘或股骨头边缘，病灶骨质破坏，容易形成死骨和空洞。病变最后形成寒性脓肿、病理性脱位和关节强直，寒性脓肿可向前下流注形成腹股沟脓肿，或向后流注成为臀部脓肿。
【临床表现】
髋关节结核通常在20～39岁之间发病。通常表现为疼痛和关节活动障碍。特点是发病隐匿，单关节受累，伴有低热、乏力（午后多见）、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等。在疾病的活动期，患者可能表现为疼痛及跛行，会使患者在夜间痛醒。部分患者因为病灶快速发展而造成骨质破坏及形成脓肿，致使骨关节腔内压力升高和产生炎症刺激的急性症状，会有剧烈疼痛。髋关节与膝关节的感觉神经支配有重叠现象，髋关节结核患者可以出现膝关节部位疼痛。髋周以及下腹部的肌肉会出现明显的保护性痉挛。随着疾病发展可以出现寒性脓肿，并可能伴有窦道形成，髋关节固定畸形（如髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直等），髋关节病理性脱位。主要体征为：①“4”字试验阳性：反映髋关节屈曲、外展、外旋功能受限；②髋关节过伸试验阳性：用于发现儿童早期髋关节结核；③托马斯（Thomas）征阳性：反映髋关节有屈曲畸形。
髋关节结核的影像学检查非常重要，髋关节结核的影像学特点包括关节积液、皮质不规则、溶骨性病灶、关节间隙进行性狭窄以及骨膜新骨形成。早期X线平片表现不明显，仔细阅片可发现局灶性骨质疏松或关节囊肿胀，需要双髋关节同时摄片进行比较。进行性关节间隙变窄及边缘性骨破坏病灶是诊断的重要依据。病程稍晚可出现死骨、空洞或骨的严重破坏，后期可有病理性脱位。
CT有助于评价骨破坏的程度、死骨形成以及病灶周围寒性脓肿的位置和范围。MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值，可以在早期X线表现仍为正常时发现关节积液和滑膜病变，以及软骨和软骨下骨的破坏。骨髓信号的改变可以提示骨髓炎或骨髓水肿。但MRI的表现并不是特异性的，明确诊断还要依赖于组织学检查。超声波检查可以发现关节积液及寒性脓肿，并可进行导引下穿刺活检，有助于确诊。
【诊断和鉴别诊断】
髋关节结核的确诊依赖于细菌学及组织学的检查。骨关节结核杆菌量低（10³～10⁴/mL），结核杆菌培养难度高且生长缓慢，仅有10%～30%的患者可以通过细菌学检查确诊，而患者经常没有典型的症状、体征及影像学表现，需要结合血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。甚至有一部分患者需要借助试验性抗结核治疗以获得早期诊断与治疗。
髋关节结核需要与暂时性滑膜炎、儿童股骨头骨骺骨软骨病、单发性类风湿关节炎、髋关节损伤等进行鉴别。
【治疗】
髋关节结核全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物是治疗的关键。
1.全身治疗 支持治疗，抗结核用药原则为早期、联合、适量、规律、全程，一般1～1.5年左右。
2.局部治疗
(1)局部制动 有屈曲畸形者做皮牵引，然后行石膏固定。
(2)关节内注药 关节内注射抗结核药物，适用于单纯滑膜结核早期。若疗效不好，应及时做滑膜切除术。
(3)病灶清除术 适用于单纯骨结核、早期全关节结核或有寒性脓肿形成时。病灶清除后形成的空腔可以植骨。
(4)关节融合术 适用于晚期全关节结核。年龄在15岁以下的患者不宜做关节融合术。
(5)人工关节置换术 适用于部分病变已处于静止期的患者，在抗结核药物的控制下可做全髋关节置换术。
【预后与康复】
髋关节结核早期诊断困难，多遗留有较严重的关节功能障碍。
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