摘要
第一节 概述
起源于骨组织或发生在骨骼的肿瘤称为骨肿瘤(bone tumour)。临床上可分为原发性骨肿瘤、转移性骨肿瘤和瘤样病变三种。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附...
第一节 概述
起源于骨组织或发生在骨骼的肿瘤称为骨肿瘤（bone tumour）。临床上可分为原发性骨肿瘤、转移性骨肿瘤和瘤样病变三种。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。原发性骨肿瘤有良性和恶性之分，但并非截然分开，甚至同一肿瘤中可同时存在组织学上良性和恶性的特征。转移性骨肿瘤，系指其他组织或器官的恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼所致。骨的瘤样病变系指临床、病理表现类似骨肿瘤而非真性肿瘤。
年龄及部位对骨肿瘤的发生有重要意义，恶性骨肿瘤多发生于儿童和青少年，长骨的干骺端是肿瘤的好发部位。良性骨肿瘤以骨软骨瘤、软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以骨肉瘤、纤维肉瘤多见。
骨肿瘤属于中医“骨瘤”“石痈”“石疽”的范畴。《诸病源候论》中记载：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于气血，结聚而成。”
【临床表现】
骨肿瘤的主要临床表现为肿块、疼痛和功能障碍、畸形、压迫症状、病理性骨折。恶性骨肿瘤的晚期可表现为恶病质或转移。
良性骨肿瘤生长缓慢，肿块坚硬而无压痛。恶性骨肿瘤生长迅速，局部压痛明显，常伴有明显肿胀及浅表静脉怒张。
疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状，常见于恶性骨肿瘤，良性骨肿瘤一般无疼痛。骨肿瘤不论良性或者恶性，其肿块本身的阻碍、疼痛和肿胀，都会引起功能障碍。肿瘤可压迫神经、血管及其他组织器官而引起相应症状，压迫脊髓可引起瘫痪。骨骼被肿瘤组织破坏，在轻微或无暴力的情况下可发生骨折，无论良性或恶性均可发生。
影像学检查可反映骨肿瘤的基本病变：①X线检查：表现为骨质溶骨或成骨改变，有时可见到病理骨折或软组织阴影。骨膜反应具有特征性，尤因肉瘤呈“葱皮”样改变，骨肉瘤表现为Codman三角。②CT检查：能提供病损的横断面影像，除可早于普通X线片发现及确定病灶外，还可确定肿瘤的范围及与周边软组织的关系，有条件时应常规使用。③MRI检查：能更清楚地反映软组织的累及程度。
病理学检查是确诊骨肿瘤的主要依据，但病理学检查未见恶性细胞时不能完全除外恶性骨肿瘤，除取材因素外，有的恶性肿瘤的病理学表现始终为良性，例如脂肪肉瘤很难直接找到恶性细胞。病理学检查分为：①穿刺活检：多用于溶骨性病灶，简单、安全、损伤小，但准确性稍差。②切开活检：分为术中冰冻和石蜡包埋，前者只适于软组织肿瘤。
恶性骨肿瘤应做血液生化测定。骨质迅速破坏时，血钙往往升高；成骨性骨肿瘤，血清碱性磷酸酶升高；来源于晚期前列腺癌的转移性骨肿瘤，血清酸性磷酸酶升高。
【诊断】
骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学检查和病理学检查三者相结合。
外科分期：骨肿瘤手术方案的确定主要依据外科分期，其三个指标是外科分级（grade，G）、外科区域（territory，T）和转移（metastasis，M），按照G、T、M所组成的外科分期，可以反映肿瘤总体的良恶性程度。
G反映肿瘤本身的良恶性程度。G0属良性，G1属低度恶性，G2属高度恶性。
T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0为囊内，T1为囊外间室内，T2为间室外。
M是肿瘤是否转移。M0为无转移，M1为有转移。
【治疗】
良、恶性骨肿瘤的治疗原则不同。
1.良性骨肿瘤的治疗 有些不需要治疗，如骨瘤、骨软骨瘤。需要治疗者则应手术治疗，手术方法有：①肿瘤切除术：适用于成骨性肿瘤；②刮除植骨术：适用于溶骨性破坏者，可用自体骨、异体骨或人造材料填充；③截除术：适用于骨质及关节破坏严重难于修复者，可行异体骨关节移植或人工关节置换。
2.恶性骨肿瘤的治疗 以手术为主的综合治疗原则，结合术前、术中和术后的其他治疗，包括放疗以及中西医结合的化疗和免疫治疗等。随着外科手术技术的提高及综合治疗措施的不断完善，保肢治疗受到越来越多的关注。恶性骨肿瘤的手术方法有：①瘤段截除术：适用于囊内无转移者，截除瘤段可灭活再植、异体骨移植或人工关节置换；②姑息性手术：适用于肿瘤晚期，为获得较好的生存质量可行肿瘤切除、骨水泥等人工材料填充并内固定等；③截肢术：无法保肢时需做肢体截除术。
中医药治疗骨肿瘤有助于增强体质，改善脏腑功能，治宜调补气血，扶正祛邪，行气活血。在临床放化疗后运用中药治疗，有减毒增效之功。正虚邪侵者，治宜扶正祛邪为主，可方选八珍汤、十全大补汤；气滞血瘀者治宜行气活血化瘀，方用桃红四物汤加枳壳、木香、香附等药；肾虚精亏者，治宜补肾填精，方用左归丸。临床实践中应用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、三棱、莪术等对骨肿瘤有一定疗效。还可根据证候加以辨证施治。
第二节 良性骨肿瘤
一、骨软骨瘤
骨软骨瘤（osteochondroma）又称软骨外生骨疣、外生骨疣，是最常见的骨良性肿瘤，占骨良性病变的30%～50%。初诊年龄小于30岁，男女比例相等。
【病因病理】
发病部位多在干骺端或干骺端偏骨干，最常见于股骨（远端和近端）、胫骨、肱骨；其次为扁平骨（髂骨、肩胛骨多见）。其基本结构为从骨皮质向外突起的骨组织和被覆其上的软骨帽，表面还有一层软纤维膜或滑囊覆盖，其骨组织由表面生长的软骨帽逐渐骨化而成，因此应属于软骨源性，故得其名。该肿瘤与骨骺关系密切，多见于处在生长发育期的青少年，骨骺线闭合后，肿瘤的生长也停止。好发部位在长骨的干骺端，常见于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。肿瘤有遗传倾向，可为单发或多发，基底可狭窄或宽广，约1%发生恶变。
【临床表现】
该病的临床表现与病变大小和对邻近组织的机械推挤有关。神经血管束受压时可有感觉异常和假性动脉瘤形成，挤压局部软组织可形成滑囊炎，挤压脊髓而造成脊髓压迫。可发生骨折而引起局部疼痛。
影像特征：表现为起自骨表面的骨性突起，与宿主骨髓腔和骨皮质连续并有软骨帽。病变成阔基型和窄蒂型。软骨帽在成人大于2cm，儿童大于3cm应怀疑恶变；继发软骨肉瘤的软骨帽平均厚度为5～6cm。MRI是显示透明软骨帽的最佳方法，因含水量高而呈T2高信号。
【诊断】
根据发病年龄、部位、特征性的影像学表现，诊断多无困难。
【治疗】
属G0T0M0。无症状或者进展缓慢者可以不做手术，随访观察。
外科手术指征：成年后持续增长，影响关节活动，挤压附近组织（血管、神经、骨骼），出现疼痛，位于中轴部位（骨盆、脊柱、肩胛骨），有恶变倾向。手术应做骨软骨瘤的膜外游离，充分显露，并于基底部周围的正常骨边缘做整块切除。
【预后与康复】
基底切除不彻底容易复发。
二、软骨瘤
软骨瘤（chondroma）别名中心性骨瘤，是第二常见的骨良性肿瘤。初诊年龄在10～40岁，男女比例相等。
【病因病理】
软骨瘤是以透明软骨为主要病变的良性肿瘤。好发部位为手足管状骨（约占50%）、肱骨近端、股骨远端。病灶常位于骨干中心的骨质内部，故又称“内生软骨瘤”，可单发或多发。
【临床表现】
无症状，多为偶然发现。可发生病理性骨折，若出现疼痛应怀疑发生恶变。
影像特征：通常位于干骺端中心部位，为含有斑点状“弧形和环形”软骨样钙化基质的地图样病变。位于手足管状骨的病变可出现膨胀而无软骨样基质钙化。CT表现为烟圈样或爆米花样，能明确钙化情况。
【诊断】
根据病史和影像学表现，诊断不难。
【治疗】
属G0T0M0。软骨瘤无症状可不予以处理，也可行刮除植骨治疗，残腔可用酒精、苯酚等处理。位于长骨的无症状、已钙化的内生软骨瘤亦无需处理。对于那些有症状、表现为溶骨的患者，则需手术治疗。
三、骨瘤
骨瘤（osteoma）少见，常发生于颅骨，为一局部隆起的骨性包块，无症状。它是骨在成骨过程中过度增殖所发生的一种状况，其肿瘤骨本身的形态学并无异常，属于良性肿瘤。可不做任何治疗，影响美观者可行手术切除，预后良好。
四、骨样骨瘤
【病因病理】
骨样骨瘤（osteoid osteoma）是以疼痛为主的少见良性肿瘤，好发于青少年，好发部位在下肢长骨。病理特征为孤立性存在的“瘤巢”，其小而圆，周围有硬化带，肿瘤直径很少超过1cm。
【临床表现】
主要症状是疼痛，且夜间痛重，影响睡眠。服用阿司匹林可有效止痛，这是本病的特点和诊断依据。发生于骨关节附近。X线片可见骨干上的“瘤巢”，小而圆，周围有硬化带。
【诊断】
病变肢体疼痛，用阿司匹林可缓解，结合影像学表现，诊断多无困难。
【治疗】
属G0T0M0。诊断明确后应手术治疗，将“瘤巢”及周围部分正常骨组织一并切除，以避免复发。术后效果明确，疼痛消失。
起源于骨组织或发生在骨骼的肿瘤称为骨肿瘤（bone tumour）。临床上可分为原发性骨肿瘤、转移性骨肿瘤和瘤样病变三种。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。原发性骨肿瘤有良性和恶性之分，但并非截然分开，甚至同一肿瘤中可同时存在组织学上良性和恶性的特征。转移性骨肿瘤，系指其他组织或器官的恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼所致。骨的瘤样病变系指临床、病理表现类似骨肿瘤而非真性肿瘤。
年龄及部位对骨肿瘤的发生有重要意义，恶性骨肿瘤多发生于儿童和青少年，长骨的干骺端是肿瘤的好发部位。良性骨肿瘤以骨软骨瘤、软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以骨肉瘤、纤维肉瘤多见。
骨肿瘤属于中医“骨瘤”“石痈”“石疽”的范畴。《诸病源候论》中记载：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于气血，结聚而成。”
【临床表现】
骨肿瘤的主要临床表现为肿块、疼痛和功能障碍、畸形、压迫症状、病理性骨折。恶性骨肿瘤的晚期可表现为恶病质或转移。
良性骨肿瘤生长缓慢，肿块坚硬而无压痛。恶性骨肿瘤生长迅速，局部压痛明显，常伴有明显肿胀及浅表静脉怒张。
疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状，常见于恶性骨肿瘤，良性骨肿瘤一般无疼痛。骨肿瘤不论良性或者恶性，其肿块本身的阻碍、疼痛和肿胀，都会引起功能障碍。肿瘤可压迫神经、血管及其他组织器官而引起相应症状，压迫脊髓可引起瘫痪。骨骼被肿瘤组织破坏，在轻微或无暴力的情况下可发生骨折，无论良性或恶性均可发生。
影像学检查可反映骨肿瘤的基本病变：①X线检查：表现为骨质溶骨或成骨改变，有时可见到病理骨折或软组织阴影。骨膜反应具有特征性，尤因肉瘤呈“葱皮”样改变，骨肉瘤表现为Codman三角。②CT检查：能提供病损的横断面影像，除可早于普通X线片发现及确定病灶外，还可确定肿瘤的范围及与周边软组织的关系，有条件时应常规使用。③MRI检查：能更清楚地反映软组织的累及程度。
病理学检查是确诊骨肿瘤的主要依据，但病理学检查未见恶性细胞时不能完全除外恶性骨肿瘤，除取材因素外，有的恶性肿瘤的病理学表现始终为良性，例如脂肪肉瘤很难直接找到恶性细胞。病理学检查分为：①穿刺活检：多用于溶骨性病灶，简单、安全、损伤小，但准确性稍差。②切开活检：分为术中冰冻和石蜡包埋，前者只适于软组织肿瘤。
恶性骨肿瘤应做血液生化测定。骨质迅速破坏时，血钙往往升高；成骨性骨肿瘤，血清碱性磷酸酶升高；来源于晚期前列腺癌的转移性骨肿瘤，血清酸性磷酸酶升高。
【诊断】
骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学检查和病理学检查三者相结合。
外科分期：骨肿瘤手术方案的确定主要依据外科分期，其三个指标是外科分级（grade，G）、外科区域（territory，T）和转移（metastasis，M），按照G、T、M所组成的外科分期，可以反映肿瘤总体的良恶性程度。
G反映肿瘤本身的良恶性程度。G0属良性，G1属低度恶性，G2属高度恶性。
T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0为囊内，T1为囊外间室内，T2为间室外。
M是肿瘤是否转移。M0为无转移，M1为有转移。
【治疗】
良、恶性骨肿瘤的治疗原则不同。
1.良性骨肿瘤的治疗 有些不需要治疗，如骨瘤、骨软骨瘤。需要治疗者则应手术治疗，手术方法有：①肿瘤切除术：适用于成骨性肿瘤；②刮除植骨术：适用于溶骨性破坏者，可用自体骨、异体骨或人造材料填充；③截除术：适用于骨质及关节破坏严重难于修复者，可行异体骨关节移植或人工关节置换。
2.恶性骨肿瘤的治疗 以手术为主的综合治疗原则，结合术前、术中和术后的其他治疗，包括放疗以及中西医结合的化疗和免疫治疗等。随着外科手术技术的提高及综合治疗措施的不断完善，保肢治疗受到越来越多的关注。恶性骨肿瘤的手术方法有：①瘤段截除术：适用于囊内无转移者，截除瘤段可灭活再植、异体骨移植或人工关节置换；②姑息性手术：适用于肿瘤晚期，为获得较好的生存质量可行肿瘤切除、骨水泥等人工材料填充并内固定等；③截肢术：无法保肢时需做肢体截除术。
中医药治疗骨肿瘤有助于增强体质，改善脏腑功能，治宜调补气血，扶正祛邪，行气活血。在临床放化疗后运用中药治疗，有减毒增效之功。正虚邪侵者，治宜扶正祛邪为主，可方选八珍汤、十全大补汤；气滞血瘀者治宜行气活血化瘀，方用桃红四物汤加枳壳、木香、香附等药；肾虚精亏者，治宜补肾填精，方用左归丸。临床实践中应用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、三棱、莪术等对骨肿瘤有一定疗效。还可根据证候加以辨证施治。
第二节 良性骨肿瘤
一、骨软骨瘤
骨软骨瘤（osteochondroma）又称软骨外生骨疣、外生骨疣，是最常见的骨良性肿瘤，占骨良性病变的30%～50%。初诊年龄小于30岁，男女比例相等。
【病因病理】
发病部位多在干骺端或干骺端偏骨干，最常见于股骨（远端和近端）、胫骨、肱骨；其次为扁平骨（髂骨、肩胛骨多见）。其基本结构为从骨皮质向外突起的骨组织和被覆其上的软骨帽，表面还有一层软纤维膜或滑囊覆盖，其骨组织由表面生长的软骨帽逐渐骨化而成，因此应属于软骨源性，故得其名。该肿瘤与骨骺关系密切，多见于处在生长发育期的青少年，骨骺线闭合后，肿瘤的生长也停止。好发部位在长骨的干骺端，常见于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。肿瘤有遗传倾向，可为单发或多发，基底可狭窄或宽广，约1%发生恶变。
【临床表现】
该病的临床表现与病变大小和对邻近组织的机械推挤有关。神经血管束受压时可有感觉异常和假性动脉瘤形成，挤压局部软组织可形成滑囊炎，挤压脊髓而造成脊髓压迫。可发生骨折而引起局部疼痛。
影像特征：表现为起自骨表面的骨性突起，与宿主骨髓腔和骨皮质连续并有软骨帽。病变成阔基型和窄蒂型。软骨帽在成人大于2cm，儿童大于3cm应怀疑恶变；继发软骨肉瘤的软骨帽平均厚度为5～6cm。MRI是显示透明软骨帽的最佳方法，因含水量高而呈T2高信号。
【诊断】
根据发病年龄、部位、特征性的影像学表现，诊断多无困难。
【治疗】
属G0T0M0。无症状或者进展缓慢者可以不做手术，随访观察。
外科手术指征：成年后持续增长，影响关节活动，挤压附近组织（血管、神经、骨骼），出现疼痛，位于中轴部位（骨盆、脊柱、肩胛骨），有恶变倾向。手术应做骨软骨瘤的膜外游离，充分显露，并于基底部周围的正常骨边缘做整块切除。
【预后与康复】
基底切除不彻底容易复发。
二、软骨瘤
软骨瘤（chondroma）别名中心性骨瘤，是第二常见的骨良性肿瘤。初诊年龄在10～40岁，男女比例相等。
【病因病理】
软骨瘤是以透明软骨为主要病变的良性肿瘤。好发部位为手足管状骨（约占50%）、肱骨近端、股骨远端。病灶常位于骨干中心的骨质内部，故又称“内生软骨瘤”，可单发或多发。
【临床表现】
无症状，多为偶然发现。可发生病理性骨折，若出现疼痛应怀疑发生恶变。
影像特征：通常位于干骺端中心部位，为含有斑点状“弧形和环形”软骨样钙化基质的地图样病变。位于手足管状骨的病变可出现膨胀而无软骨样基质钙化。CT表现为烟圈样或爆米花样，能明确钙化情况。
【诊断】
根据病史和影像学表现，诊断不难。
【治疗】
属G0T0M0。软骨瘤无症状可不予以处理，也可行刮除植骨治疗，残腔可用酒精、苯酚等处理。位于长骨的无症状、已钙化的内生软骨瘤亦无需处理。对于那些有症状、表现为溶骨的患者，则需手术治疗。
三、骨瘤
骨瘤（osteoma）少见，常发生于颅骨，为一局部隆起的骨性包块，无症状。它是骨在成骨过程中过度增殖所发生的一种状况，其肿瘤骨本身的形态学并无异常，属于良性肿瘤。可不做任何治疗，影响美观者可行手术切除，预后良好。
四、骨样骨瘤
【病因病理】
骨样骨瘤（osteoid osteoma）是以疼痛为主的少见良性肿瘤，好发于青少年，好发部位在下肢长骨。病理特征为孤立性存在的“瘤巢”，其小而圆，周围有硬化带，肿瘤直径很少超过1cm。
【临床表现】
主要症状是疼痛，且夜间痛重，影响睡眠。服用阿司匹林可有效止痛，这是本病的特点和诊断依据。发生于骨关节附近。X线片可见骨干上的“瘤巢”，小而圆，周围有硬化带。
【诊断】
病变肢体疼痛，用阿司匹林可缓解，结合影像学表现，诊断多无困难。
【治疗】
属G0T0M0。诊断明确后应手术治疗，将“瘤巢”及周围部分正常骨组织一并切除，以避免复发。术后效果明确，疼痛消失。
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