摘要
不寐是以经常不能获得正常睡眠为主症的疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。西医学中的神经官能症...
不寐是以经常不能获得正常睡眠为主症的疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等疾病过程中以不寐为主要临床表现时均属本病范畴，可参照本节辨证论治。
《黄帝内经》称不寐为“不得卧”“目不瞑”等，认为是由邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。《素问•逆调论》提出“胃不和则卧不安”，对后世影响较大。《灵枢•邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
《难经•四十六难》最早提出不寐这一病名，论述了老人不寐的病机：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”东汉•张仲景《伤寒论•辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴；病热化伤阴后阴虚火旺之不寐证。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足虚热烦躁的不寐证，开创辨证论治不寐的先河。
宋•许叔微《普济本事方》提出肝经血虚，魂不守舍，心神不安而出现不寐。
明•张景岳《景岳全书•不寐》谓：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和五种。戴思恭《证治要诀》提出“年高人阳衰不寐”之论，提示不寐病因与阳虚有关。秦景明《症因脉治》详述了心血虚与心气虚所致不得卧的辨证论治。清•冯兆张《冯氏锦囊秘录》提出老年不寐的病因与肾阴盛衰有关。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为：“不寐，心血虚而有热病也。然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也。”王清任《医林改错•血府逐瘀汤所治之症目》提出瘀血可致不寐，以血府逐瘀汤辨治。唐容川《血证论•卧寐证》谓：“不寐之证有二，一是心病，一是肝病。”
【病因病机】
人体脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能人于阴，“阴平阳秘”，则夜寐安。如饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，而导致不寐病证。
（一）病因
1.饮食不节 暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒类等刺激性饮品亦可造成不寐。《张氏医通•不得卧》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
2.情志失常 情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐，或由喜笑无度，心气涣散而不寐，或由心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，夜不能寐。《沈氏尊生书•不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”
3.劳逸失调 劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，以致心神失养而不寐。或因思虑过度，伤及心睥，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，致心神不安。《景岳全书•不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”
4.病后体虚 久病血虚，年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。或由素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而不寐。正如《景岳全书•不寐》所说：“总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”
（二）病机
不寐的病因虽多，但其基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人阴。病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳外护，阴阳协调，则神志安宁。饮食不节、思虑劳倦等伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不人阴，每致不寐。
病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，邪扰心神，多属实证。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。病久可致虚实兼夹，或兼血瘀。
不寐的病机转化多端，如肝郁化火证者，易伤阴耗气，则由实转虚；心脾两虚者，遇饮食不当，脾胃受戕，气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；如温燥太过，易致阴虚火旺；属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3.本病证常有饮食不节、情志失常、劳倦思虑过度、病后体虚等病史。
可行多导睡眠图、脑电图等检查。如测定其平均睡眠潜伏期时间延长超过30分钟；测定实际睡眠时间减少，短于6.5小时/夜；测定觉醒时间增多，超过30分钟/夜等。
（二）鉴别诊断
1.一过性失眠 在日常生活中常见，可因一时性情志不舒、居住环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，一般不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。
2.生理性少寐 多见于老年人，虽少寐早醒，但无明显痛苦或不适，属生理现象。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨虚实 不寐首先应辨虚实。本病轻者仅有少眠或不眠，病程短，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，多以虚证或虚实夹杂为主。实证多为邪热扰心，心神不安。如心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘漫赤，为肝火扰心；如不寐头重，痰多胸闷，为痰热扰心。虚证多为阴血不足，心失所养。虽能入睡，但睡间易醒，醒后不易再睡，兼见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚；如心烦失眠，不易入睡，兼见心悸，五心烦热，潮热，多属心肾不交；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多为心胆气虚。
2.辨受病脏腑 不寐的主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调有关。若兼急躁易怒，多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便滤、面色少华，多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘，多为肾阴虚，心肾不交；若有暧腐吞酸，多为胃气不和；若有心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。
（二）治则治法
治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻热、清化痰热、消导和中；虚证补其不足，如益气养血、健脾、补肝、益肾。在此基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神。
（三）证治分类
1.肝火扰心
临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘漫赤，舌红苔黄，脉弦而数。
证机概要：肝郁化火，上扰心神。
治法：疏肝泻热，镇心安神。
代表方：龙胆泻肝汤。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地黄滋阴养血;柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、磁石镇心安神。
若胸闷胁胀，善叹息者，加香附、郁金、佛手；肝胆之火亢盛而彻夜不寐，头晕目眩、大便秘结，可服当归龙荟丸。
2.痰热扰心
临床表现：心烦不寐，胸闷脸痞，泛恶暧气，伴头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿食生痰，郁痰化热，扰动心神。
治法：清化痰热，和中安神。
代表方：黄连温胆汤。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母镇惊安神。
若心悸动，惊惕不安，加琥珀粉；胸闷暧气，皖腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加重用半夏，加秫米，以和胃健脾，交通阴阳；饮食停滞，暧腐吞酸，脱腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子，或用保和丸消导和中；痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，加大黄或用礞石滚痰丸以泻火逐痰。
3.心脾两虚
临床表现：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便清，舌淡苔薄，脉细无力。
证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。
治法：补益心脾，养血安神。
代表方：归脾汤。
常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芩补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。
若心血不足较甚者，加熟地黄、白芍、阿胶；不寐较重者，加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮；脘闷纳呆，苔腻者，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。
4.心肾不交
临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。
治法：滋阴降火，交通心肾。
代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。六味地黄丸以滋补肾阴为主，交泰丸以清心降火，引火归原。
常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。
心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。若心阴不足为主者，用天王补心丹；阴血不足，心火亢盛者，用朱砂安神丸。
5.心胆气虚
临床表现：虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。
证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。
治法：益气镇惊，安神定志。
代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。安神定志丸重于镇惊安神，酸枣仁汤偏于养血清热除烦。
常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；酸枣仁、川芎调血养心；知母清热除烦。
若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪；木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术；心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。
【临证备要】
1.辨治不寐的三个原则：①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以妨碍脾；交通心肾，其引火归原的肉桂用量宜轻；益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意；“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的方法，有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。③注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。
2.活血化瘀法的应用。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，或伴有心烦、焦虑、舌质偏暗或有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”，临床可从气血不和论治，方选血府逐瘀汤加减。
【预防调护】
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，有助于良好的睡眠。
帮助患者建立有规律的作息制度，进行适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。养成良好的睡眠习惯，如晚餐要清淡，不宜过饱，更忌饮浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，定时就寝。注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。
【小结】
不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦、思虑过度，久病、年迈体虚等因素，导致脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝、脾、肾等，病理性质有虚有实，且虚多实少。其实证者，多因肝郁化火、痰热内扰引起邪扰心神所致，治当疏肝泻热、清化痰热，佐以宁心安神；其虚证者，多由心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚引起心神失养所致，治当补益心脾、滋阴降火、交通心肾、益气镇惊，佐以养心安神。同时不寐的治疗应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。不寐的预后大多良好。如病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情复杂，少部分不寐可转成郁证或癫证甚至狂证。
《黄帝内经》称不寐为“不得卧”“目不瞑”等，认为是由邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。《素问•逆调论》提出“胃不和则卧不安”，对后世影响较大。《灵枢•邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
《难经•四十六难》最早提出不寐这一病名，论述了老人不寐的病机：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”东汉•张仲景《伤寒论•辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴；病热化伤阴后阴虚火旺之不寐证。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足虚热烦躁的不寐证，开创辨证论治不寐的先河。
宋•许叔微《普济本事方》提出肝经血虚，魂不守舍，心神不安而出现不寐。
明•张景岳《景岳全书•不寐》谓：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和五种。戴思恭《证治要诀》提出“年高人阳衰不寐”之论，提示不寐病因与阳虚有关。秦景明《症因脉治》详述了心血虚与心气虚所致不得卧的辨证论治。清•冯兆张《冯氏锦囊秘录》提出老年不寐的病因与肾阴盛衰有关。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为：“不寐，心血虚而有热病也。然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也。”王清任《医林改错•血府逐瘀汤所治之症目》提出瘀血可致不寐，以血府逐瘀汤辨治。唐容川《血证论•卧寐证》谓：“不寐之证有二，一是心病，一是肝病。”
【病因病机】
人体脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能人于阴，“阴平阳秘”，则夜寐安。如饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，而导致不寐病证。
（一）病因
1.饮食不节 暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒类等刺激性饮品亦可造成不寐。《张氏医通•不得卧》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
2.情志失常 情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐，或由喜笑无度，心气涣散而不寐，或由心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，夜不能寐。《沈氏尊生书•不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”
3.劳逸失调 劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，以致心神失养而不寐。或因思虑过度，伤及心睥，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，致心神不安。《景岳全书•不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”
4.病后体虚 久病血虚，年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。或由素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而不寐。正如《景岳全书•不寐》所说：“总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”
（二）病机
不寐的病因虽多，但其基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人阴。病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳外护，阴阳协调，则神志安宁。饮食不节、思虑劳倦等伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不人阴，每致不寐。
病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，邪扰心神，多属实证。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。病久可致虚实兼夹，或兼血瘀。
不寐的病机转化多端，如肝郁化火证者，易伤阴耗气，则由实转虚；心脾两虚者，遇饮食不当，脾胃受戕，气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；如温燥太过，易致阴虚火旺；属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3.本病证常有饮食不节、情志失常、劳倦思虑过度、病后体虚等病史。
可行多导睡眠图、脑电图等检查。如测定其平均睡眠潜伏期时间延长超过30分钟；测定实际睡眠时间减少，短于6.5小时/夜；测定觉醒时间增多，超过30分钟/夜等。
（二）鉴别诊断
1.一过性失眠 在日常生活中常见，可因一时性情志不舒、居住环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，一般不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。
2.生理性少寐 多见于老年人，虽少寐早醒，但无明显痛苦或不适，属生理现象。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨虚实 不寐首先应辨虚实。本病轻者仅有少眠或不眠，病程短，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，多以虚证或虚实夹杂为主。实证多为邪热扰心，心神不安。如心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘漫赤，为肝火扰心；如不寐头重，痰多胸闷，为痰热扰心。虚证多为阴血不足，心失所养。虽能入睡，但睡间易醒，醒后不易再睡，兼见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚；如心烦失眠，不易入睡，兼见心悸，五心烦热，潮热，多属心肾不交；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多为心胆气虚。
2.辨受病脏腑 不寐的主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调有关。若兼急躁易怒，多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便滤、面色少华，多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘，多为肾阴虚，心肾不交；若有暧腐吞酸，多为胃气不和；若有心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。
（二）治则治法
治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻热、清化痰热、消导和中；虚证补其不足，如益气养血、健脾、补肝、益肾。在此基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神。
（三）证治分类
1.肝火扰心
临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘漫赤，舌红苔黄，脉弦而数。
证机概要：肝郁化火，上扰心神。
治法：疏肝泻热，镇心安神。
代表方：龙胆泻肝汤。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地黄滋阴养血;柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、磁石镇心安神。
若胸闷胁胀，善叹息者，加香附、郁金、佛手；肝胆之火亢盛而彻夜不寐，头晕目眩、大便秘结，可服当归龙荟丸。
2.痰热扰心
临床表现：心烦不寐，胸闷脸痞，泛恶暧气，伴头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿食生痰，郁痰化热，扰动心神。
治法：清化痰热，和中安神。
代表方：黄连温胆汤。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母镇惊安神。
若心悸动，惊惕不安，加琥珀粉；胸闷暧气，皖腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加重用半夏，加秫米，以和胃健脾，交通阴阳；饮食停滞，暧腐吞酸，脱腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子，或用保和丸消导和中；痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，加大黄或用礞石滚痰丸以泻火逐痰。
3.心脾两虚
临床表现：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便清，舌淡苔薄，脉细无力。
证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。
治法：补益心脾，养血安神。
代表方：归脾汤。
常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芩补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。
若心血不足较甚者，加熟地黄、白芍、阿胶；不寐较重者，加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮；脘闷纳呆，苔腻者，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。
4.心肾不交
临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。
治法：滋阴降火，交通心肾。
代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。六味地黄丸以滋补肾阴为主，交泰丸以清心降火，引火归原。
常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。
心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。若心阴不足为主者，用天王补心丹；阴血不足，心火亢盛者，用朱砂安神丸。
5.心胆气虚
临床表现：虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。
证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。
治法：益气镇惊，安神定志。
代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。安神定志丸重于镇惊安神，酸枣仁汤偏于养血清热除烦。
常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；酸枣仁、川芎调血养心；知母清热除烦。
若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪；木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术；心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。
【临证备要】
1.辨治不寐的三个原则：①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以妨碍脾；交通心肾，其引火归原的肉桂用量宜轻；益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意；“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的方法，有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。③注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。
2.活血化瘀法的应用。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，或伴有心烦、焦虑、舌质偏暗或有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”，临床可从气血不和论治，方选血府逐瘀汤加减。
【预防调护】
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，有助于良好的睡眠。
帮助患者建立有规律的作息制度，进行适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。养成良好的睡眠习惯，如晚餐要清淡，不宜过饱，更忌饮浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，定时就寝。注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。
【小结】
不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦、思虑过度，久病、年迈体虚等因素，导致脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝、脾、肾等，病理性质有虚有实，且虚多实少。其实证者，多因肝郁化火、痰热内扰引起邪扰心神所致，治当疏肝泻热、清化痰热，佐以宁心安神；其虚证者，多由心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚引起心神失养所致，治当补益心脾、滋阴降火、交通心肾、益气镇惊，佐以养心安神。同时不寐的治疗应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。不寐的预后大多良好。如病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情复杂，少部分不寐可转成郁证或癫证甚至狂证。
谢谢赞赏！