摘要
紫癜(purpura)性疾病约占出血性疾病总数的1/3，包括血管性紫癜(vascular purpura)和血小板性紫癜(thrombocyticpurpura)。前者由血管壁结构或功能异常所致，如遗传性...
紫癜(purpura)性疾病约占出血性疾病总数的1/3，包括血管性紫癜(vascular purpura)和血小板性紫癜(thrombocyticpurpura)。前者由血管壁结构或功能异常所致，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、感染性紫癜、坏血病等。血小板性紫癜由血小板疾病所致，如血小板减少，包括再生障碍性贫血、白血病、脾功能亢进、免疫性血小板减少症和血栓性血小板减少性紫癜等；血小板功能异常，包括血小板病、血小板无力症、原发性血小板增多症以及尿毒症、异常球蛋白血症、阿司匹林和双嘧达莫等引起的继发性血小板功能异常。临床上以皮肤、黏膜出血为主要表现。
第一节 过敏性紫癜
过敏性紫搬( allergic purpura)又称Schōnlein-Henoch综合征，是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态发应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。
本病多见于青少年，男性发病率多于女性，春、秋季节发病较多。
【病因】
致病因素甚多，与本病发生密切相关的主要因素如下。
(一)感染
1.细菌 主要为β-溶血性链球菌，以呼吸道感染最为常见。
2.病毒 多见于发疹性病毒感染，如麻疹、水痘、风疹等。
3.其他 寄生虫感染，以蛔虫感染多见。
(二)食物
主要是动物异体蛋白引起机体过敏所致，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡肉、牛奶等。
(三)药物
1.抗生素类 如青霉素及头孢菌素类抗生素等。
2.解热镇痛药 如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等。
3.其他药物 如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿药等。
4.其他 如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。
【发病机制】
发病机制不明，与免疫异常有关，各种刺激因子如感染源、过敏原等激活具有遗传易感性病人的T细胞，使其功能紊乱，致B细胞多克隆活化，分泌大量IgA、IgE和TNF-α、IL-6等炎症因子，形成IgA免疫复合物，引发异常免疫应答，导致系统性血管炎，造成组织和脏器损伤。病理改变主要为全身性小血管炎。皮肤小血管周围中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，间质水肿，血管壁纤维素样坏死；肠道黏膜可因微血管血栓出血坏死；肾小球毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，免疫荧光检查可见IgA为主的免疫复合物沉积。
【临床表现】
多数病人发病前1~3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。
1.单纯型过敏性紫癜(紫癜型) 最常见，主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，以下肢及臀部多见，躯干极少累及。紫癜常成批反复出现、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，可融合成片，数日内渐变成紫色、黄褐色、浅黄色，经7-14天逐渐消退。
2.腹型过敏性紫癜(Henoch purpura) 除皮肤紫癜外，因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累，病人出现腹痛、呕吐、腹泻及便血等症状。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。腹部症状与紫癜多同时发生，偶可发生于紫癜之前。
3.关节型过敏性紫癜(SchÃönlein purpura) 除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累而出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形，多发生在紫癜之后。
4.肾型过敏性紫癜 在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后2-4周，亦可延迟出现。多数病人能完全恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎和肾功能不全。
5.混合型过敏性紫癜 皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。
6.其他 少数病人还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，以及中枢神经系统相关症状、体征。
【实验室检查】
(一)血、尿、大便常规检查
1.血常规检查 白细胞正常或增多，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高；血小板计数正常。
2.尿、大便常规检查 肾型和混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿；合并腹型者大便潜血可阳性。
(二)血小板功能及凝血相关检查
除出血时间(BT)可能延长外，其他均正常。
(三)血清学检查
肾型及合并肾型表现的混合型病人，可有程度不等的肾功能受损，如血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。血清IgA、IgE多增高。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 ①发病前1~3周常有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；③血小板计数、功能及凝血相关检查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。
2.鉴别诊断 本病需与下列疾病鉴别：①遗传性毛细血管扩张症；②单纯性紫癜；③原发免疫性血小板减少症；④风湿性关节炎；⑤肾小球肾炎；⑥系统性红斑狼疮；⑦外科急腹症等。
【防治】
(一)消除致病因素
防治感染，清除局部病灶(如扁桃体炎等)，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。
(二)一般治疗
1.一般处理 急性期卧床休息，消化道出血时禁食。
2.抗组胺药 如盐酸异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)、氯雷他定(开瑞坦)、西咪替丁及静脉注射钙剂等。
3.改善血管通透性的药物 如维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。
(三)糖皮质激素
主要用于关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合征等严重肾脏病变者。常用泼尼松1~2mg/(kg·d)，顿服或分次口服。重症者可用甲泼尼龙5~10mg/(kg·d)，或地塞米松10~15mg/d，静脉滴注，症状减轻后改口服，疗程一般不超过30天，肾型者可酌情延长。
(四)对症治疗
腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用质子泵抑制剂如奥美拉唑等治疗。
(五)其他
如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用：①免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗凝疗法：适用于肾型病人，初以肝素钠100-200U/(kg·d)静脉滴注或低分子量肝素皮下注射，4周后改为华法林4~15mg/d，2周后改为维持量2~5mg/d，疗程2-3个月；③中医中药：以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作和肾型病人。
【病程及预后】
本病病程一般在2周左右，多数预后良好，少数肾型病人预后较差，可转为慢性肾炎或肾病综合征。
第二节 原发免疫性血小板减少症
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenic，ITP)既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血。本节主要讲述成人ITP。ITP的发病率为(5~10)/10万人口，男女发病率相近，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍，且出血风险随年龄增长而增加。
【病因和发病机制】
病因迄今未明，发病机制如下：
1.体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏50%-70%的ITP病人血浆和血小板表面可检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。另外，ITP病人的细胞毒T细胞可直接破坏血小板。
2.体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP病人血小板生成不足；另外，CD8+细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。血小板生成不足是ITP发病的另一个重要机制。
【临床表现】
1.症状 成人ITP-般起病隐袭，常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血、月经过多亦很常见。严重内脏出血较少见。病人病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分病人仅有血小板减少而没有出血症状。乏力是ITP的另一常见临床症状，部分病人有明显的乏力症状。出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血。
2.体征 查体可发现皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远侧端多见，黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血疱多见。本病一般无肝、脾、淋巴结肿大，不到3%的病人因反复发作，脾脏可轻度肿大。
【实验室检查】
1.血常规 检查血小板计数减少，血小板平均体积偏大。可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
2.出凝血及血小板功能检查 凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板功能一般正常。
3.骨髓象检查 骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少(<30%)；红系、粒系及单核系正常。
4.血清学检查 血浆血小板生成素(thrombopoietin，TPO)水平正常或轻度升高。约70%的病人抗血小板自身抗体阳性，部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体。伴自身免疫性溶血性贫血病人(Evans综合征)Coombs试验可呈阳性，血清胆红素水平升高。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。
(二)鉴别诊断
需排除假性血小板减少症及继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少症等。
(三)分型与分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。
2.持续性 ITP 指确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP病人。
3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。
4.重症ITP 指血小板<10x10°/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
5.难治性 ITP指满足以下3个条件的病人：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
【治疗】
ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率。
(一)一般治疗
出血严重者应注意休息，血小板<20x10e9/L者，应严格卧床，避免外伤。
(二)观察
如病人无明显的出血倾向，血小板计数高于30x10e9/L，无手术、创伤，且不从事增加病人出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，一般无需治疗，可观察和随访。
(三)新诊断病人的一线治疗
1.糖皮质激素 一般为首选治疗，近期有效率约80%。
(1)泼尼松：1.0mg/(kg.d)，分次或顿服，血小板升至正常或接近正常后，1个月内尽快减至最小维持量(≤15mg/d)，在减量过程中血小板计数不能维持者应考虑二线治疗。治疗4周仍无反应者，应迅速减量至停用。
(2)大剂量地塞米松(HD-DXM)：40mg/dx4天，口服用药，不需要进行减量和维持，无效者可在半个月后重复一次。治疗过程中要注意监测血压、血糖变化，预防感染，保护胃黏膜。
2.静脉输注丙种球蛋白(IVlg) 常规剂量0.4g/(kg.d)x5天或1.0g/(kg·d)x2天。主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受糖皮质激素治疗的病人；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前。其作用机制与封闭单核-巨噬细胞系统的Fc受体、抗体中和及免疫调节有关。IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。
(四)ITP的二线治疗
对于一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素(>15mg/d)才能维持的病人，可选择二线治疗。
1.药物治疗
(1)促血小板生成药物：主要用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP病人。常用药物包括：重组人血小板生成素(rhTPO)、非肽类TPO类似物一-艾曲泊帕(eltrombopag)及TPO拟肽一罗米司亭(romiplostim)。起效较快，耐受性良好，副作用轻徽，但停药后疗效一般不能维持，需要个体化维持治疗。另外要注意骨髓纤维化及血栓形成的风险。
(2)抗CD20单克隆抗体(rituximab，利妥昔单抗)：为一种人鼠嵌合型抗体，可清除体内B淋巴细胞，减少抗血小板抗体的产生。常用剂量为375mg/m，每周1次，共4次，平均起效时间4~6周。
(3)其他二线药物：因缺乏足够的循证医学证据，需个体化选择用药，包括：
1)免疫抑制药物：①长春碱类：长春新碱1.4mg/m(最大剂量2mg)或长春地辛4mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注；②环孢素：主要用于难治性ITP，常用剂量5mg/(kg・d)，分次口服，维持量50~100mg/d，用药期间应监测肝、肾功能；③其他：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。
2)达那唑：0.4-0.8g/d，分次口服，起效慢，需持续使用3-6个月，与肾上腺糖皮质激素联合可减少后者用量。
2.脾切除 在脾切除前，必须对ITP的诊断进行重新评价。只有确诊为ITP，但常规糖皮质激素治疗4-6周无效，病程迁延6个月以上或糖皮质激素虽有效，但维持量>30mg/d或有糖皮质激素使用禁忌证者，可行脾切除治疗。近期有效率为70%左右。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
术前2周应给病人接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感疫苗。
(五)急症处理
适用于伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人(PLT<10x10e9/L)。
1.血小板输注 成人按每次10~20U给予，根据病情可重复使用(200ml循环血中单采所得血小板为1U血小板)。
2.静脉输注丙种球蛋白(IVg) 剂量及用法同上。
3.大剂量甲泼尼龙 1.0g/d，静脉滴注，3-5天为一疗程。
4.促血小板生成药物 如rhTPO、艾曲泊帕及罗米司亭等。
5.重组人活化因子Ⅶ(rhFVa) 应用于出血较重、以上治疗无效者。
病情危急者可联合应用以上治疗措施。
第三节 血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一种较少见的以微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性徽血管血栓-出血综合征。
【发病机制】
TTP的发生至少要有两个必需条件：①广泛的微血管内皮细胞损伤；②血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)缺乏或活性降低。血管内皮损伤可在短期内释放大量vWF大分子多聚体(UL-vWF)。ADAMTS13活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。聚集的UL-vWF促进血小板黏附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致TTP的发生。
【病因与分类】
根据病因可分为遗传性TTP和获得性TTP。
1.遗传性TTP 是由ADAMTS13基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。
2.获得性TTP 根据诱发因素是否明确，又分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP。原发性TTP病人存在抗ADAMTS13自身抗体，或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多UL-vWF。继发性TTP可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。
【临床表现】
任何年龄都可发病，多为15~50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见的表现。以皮肤黏膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血。神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端；微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深；肾脏表现有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害；发热见于半数病人。并非所有病人均具有五联征表现。
【实验室检查】
1.血象检查 可见不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞>2%；半数以上病人血小板计数在20x10e9/L以下。
2.血生化检查 血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。
3.出凝血检查 出血时间延长，APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常。vWF多聚体分析可见UL-vWF。
4.血管性血友病因子裂解酶活性分析 遗传性TTP病人ADAMTS13活性低于5%，部分获得性TTP病人的ADAMTS13活性显著降低且抑制物阳性。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 临床主要根据特征性的五联征表现作为诊断依据。血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病。血涂片镜检发现破碎红细胞、vWF多聚体分析发现UL-vWF、ADAMTS13活性降低均有助于诊断。
2.鉴别诊断 需与溶血尿毒症综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮(SLE)、PNH及子痫等疾病鉴别。
【治疗】
本病病情凶险，病死率高。对高度疑似和确诊病例，应尽快开始积极治疗。
1.血浆置换和输注新鲜冷冻血浆 血浆置换为首选治疗，置换液应选用新鲜血浆或新鲜冷冻血浆(FFP)。由于TTP病情凶险，诊断明确或高度怀疑本病时，应即刻开始治疗。遗传性TTP病人可输注FFP。
2.其他疗法 糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、长春新碱、环孢素、环磷酰胺、抗CD20单抗等对获得性TTP可能有效。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
第一节 过敏性紫癜
过敏性紫搬( allergic purpura)又称Schōnlein-Henoch综合征，是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态发应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。
本病多见于青少年，男性发病率多于女性，春、秋季节发病较多。
【病因】
致病因素甚多，与本病发生密切相关的主要因素如下。
(一)感染
1.细菌 主要为β-溶血性链球菌，以呼吸道感染最为常见。
2.病毒 多见于发疹性病毒感染，如麻疹、水痘、风疹等。
3.其他 寄生虫感染，以蛔虫感染多见。
(二)食物
主要是动物异体蛋白引起机体过敏所致，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡肉、牛奶等。
(三)药物
1.抗生素类 如青霉素及头孢菌素类抗生素等。
2.解热镇痛药 如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等。
3.其他药物 如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿药等。
4.其他 如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。
【发病机制】
发病机制不明，与免疫异常有关，各种刺激因子如感染源、过敏原等激活具有遗传易感性病人的T细胞，使其功能紊乱，致B细胞多克隆活化，分泌大量IgA、IgE和TNF-α、IL-6等炎症因子，形成IgA免疫复合物，引发异常免疫应答，导致系统性血管炎，造成组织和脏器损伤。病理改变主要为全身性小血管炎。皮肤小血管周围中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，间质水肿，血管壁纤维素样坏死；肠道黏膜可因微血管血栓出血坏死；肾小球毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，免疫荧光检查可见IgA为主的免疫复合物沉积。
【临床表现】
多数病人发病前1~3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。
1.单纯型过敏性紫癜(紫癜型) 最常见，主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，以下肢及臀部多见，躯干极少累及。紫癜常成批反复出现、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，可融合成片，数日内渐变成紫色、黄褐色、浅黄色，经7-14天逐渐消退。
2.腹型过敏性紫癜(Henoch purpura) 除皮肤紫癜外，因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累，病人出现腹痛、呕吐、腹泻及便血等症状。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。腹部症状与紫癜多同时发生，偶可发生于紫癜之前。
3.关节型过敏性紫癜(SchÃönlein purpura) 除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累而出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形，多发生在紫癜之后。
4.肾型过敏性紫癜 在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后2-4周，亦可延迟出现。多数病人能完全恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎和肾功能不全。
5.混合型过敏性紫癜 皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。
6.其他 少数病人还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，以及中枢神经系统相关症状、体征。
【实验室检查】
(一)血、尿、大便常规检查
1.血常规检查 白细胞正常或增多，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高；血小板计数正常。
2.尿、大便常规检查 肾型和混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿；合并腹型者大便潜血可阳性。
(二)血小板功能及凝血相关检查
除出血时间(BT)可能延长外，其他均正常。
(三)血清学检查
肾型及合并肾型表现的混合型病人，可有程度不等的肾功能受损，如血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。血清IgA、IgE多增高。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 ①发病前1~3周常有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；③血小板计数、功能及凝血相关检查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。
2.鉴别诊断 本病需与下列疾病鉴别：①遗传性毛细血管扩张症；②单纯性紫癜；③原发免疫性血小板减少症；④风湿性关节炎；⑤肾小球肾炎；⑥系统性红斑狼疮；⑦外科急腹症等。
【防治】
(一)消除致病因素
防治感染，清除局部病灶(如扁桃体炎等)，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。
(二)一般治疗
1.一般处理 急性期卧床休息，消化道出血时禁食。
2.抗组胺药 如盐酸异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)、氯雷他定(开瑞坦)、西咪替丁及静脉注射钙剂等。
3.改善血管通透性的药物 如维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。
(三)糖皮质激素
主要用于关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合征等严重肾脏病变者。常用泼尼松1~2mg/(kg·d)，顿服或分次口服。重症者可用甲泼尼龙5~10mg/(kg·d)，或地塞米松10~15mg/d，静脉滴注，症状减轻后改口服，疗程一般不超过30天，肾型者可酌情延长。
(四)对症治疗
腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用质子泵抑制剂如奥美拉唑等治疗。
(五)其他
如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用：①免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗凝疗法：适用于肾型病人，初以肝素钠100-200U/(kg·d)静脉滴注或低分子量肝素皮下注射，4周后改为华法林4~15mg/d，2周后改为维持量2~5mg/d，疗程2-3个月；③中医中药：以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作和肾型病人。
【病程及预后】
本病病程一般在2周左右，多数预后良好，少数肾型病人预后较差，可转为慢性肾炎或肾病综合征。
第二节 原发免疫性血小板减少症
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenic，ITP)既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血。本节主要讲述成人ITP。ITP的发病率为(5~10)/10万人口，男女发病率相近，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍，且出血风险随年龄增长而增加。
【病因和发病机制】
病因迄今未明，发病机制如下：
1.体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏50%-70%的ITP病人血浆和血小板表面可检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。另外，ITP病人的细胞毒T细胞可直接破坏血小板。
2.体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP病人血小板生成不足；另外，CD8+细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。血小板生成不足是ITP发病的另一个重要机制。
【临床表现】
1.症状 成人ITP-般起病隐袭，常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血、月经过多亦很常见。严重内脏出血较少见。病人病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分病人仅有血小板减少而没有出血症状。乏力是ITP的另一常见临床症状，部分病人有明显的乏力症状。出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血。
2.体征 查体可发现皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远侧端多见，黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血疱多见。本病一般无肝、脾、淋巴结肿大，不到3%的病人因反复发作，脾脏可轻度肿大。
【实验室检查】
1.血常规 检查血小板计数减少，血小板平均体积偏大。可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
2.出凝血及血小板功能检查 凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板功能一般正常。
3.骨髓象检查 骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少(<30%)；红系、粒系及单核系正常。
4.血清学检查 血浆血小板生成素(thrombopoietin，TPO)水平正常或轻度升高。约70%的病人抗血小板自身抗体阳性，部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体。伴自身免疫性溶血性贫血病人(Evans综合征)Coombs试验可呈阳性，血清胆红素水平升高。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。
(二)鉴别诊断
需排除假性血小板减少症及继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少症等。
(三)分型与分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。
2.持续性 ITP 指确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP病人。
3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。
4.重症ITP 指血小板<10x10°/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
5.难治性 ITP指满足以下3个条件的病人：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
【治疗】
ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率。
(一)一般治疗
出血严重者应注意休息，血小板<20x10e9/L者，应严格卧床，避免外伤。
(二)观察
如病人无明显的出血倾向，血小板计数高于30x10e9/L，无手术、创伤，且不从事增加病人出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，一般无需治疗，可观察和随访。
(三)新诊断病人的一线治疗
1.糖皮质激素 一般为首选治疗，近期有效率约80%。
(1)泼尼松：1.0mg/(kg.d)，分次或顿服，血小板升至正常或接近正常后，1个月内尽快减至最小维持量(≤15mg/d)，在减量过程中血小板计数不能维持者应考虑二线治疗。治疗4周仍无反应者，应迅速减量至停用。
(2)大剂量地塞米松(HD-DXM)：40mg/dx4天，口服用药，不需要进行减量和维持，无效者可在半个月后重复一次。治疗过程中要注意监测血压、血糖变化，预防感染，保护胃黏膜。
2.静脉输注丙种球蛋白(IVlg) 常规剂量0.4g/(kg.d)x5天或1.0g/(kg·d)x2天。主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受糖皮质激素治疗的病人；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前。其作用机制与封闭单核-巨噬细胞系统的Fc受体、抗体中和及免疫调节有关。IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。
(四)ITP的二线治疗
对于一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素(>15mg/d)才能维持的病人，可选择二线治疗。
1.药物治疗
(1)促血小板生成药物：主要用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP病人。常用药物包括：重组人血小板生成素(rhTPO)、非肽类TPO类似物一-艾曲泊帕(eltrombopag)及TPO拟肽一罗米司亭(romiplostim)。起效较快，耐受性良好，副作用轻徽，但停药后疗效一般不能维持，需要个体化维持治疗。另外要注意骨髓纤维化及血栓形成的风险。
(2)抗CD20单克隆抗体(rituximab，利妥昔单抗)：为一种人鼠嵌合型抗体，可清除体内B淋巴细胞，减少抗血小板抗体的产生。常用剂量为375mg/m，每周1次，共4次，平均起效时间4~6周。
(3)其他二线药物：因缺乏足够的循证医学证据，需个体化选择用药，包括：
1)免疫抑制药物：①长春碱类：长春新碱1.4mg/m(最大剂量2mg)或长春地辛4mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注；②环孢素：主要用于难治性ITP，常用剂量5mg/(kg・d)，分次口服，维持量50~100mg/d，用药期间应监测肝、肾功能；③其他：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。
2)达那唑：0.4-0.8g/d，分次口服，起效慢，需持续使用3-6个月，与肾上腺糖皮质激素联合可减少后者用量。
2.脾切除 在脾切除前，必须对ITP的诊断进行重新评价。只有确诊为ITP，但常规糖皮质激素治疗4-6周无效，病程迁延6个月以上或糖皮质激素虽有效，但维持量>30mg/d或有糖皮质激素使用禁忌证者，可行脾切除治疗。近期有效率为70%左右。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
术前2周应给病人接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感疫苗。
(五)急症处理
适用于伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人(PLT<10x10e9/L)。
1.血小板输注 成人按每次10~20U给予，根据病情可重复使用(200ml循环血中单采所得血小板为1U血小板)。
2.静脉输注丙种球蛋白(IVg) 剂量及用法同上。
3.大剂量甲泼尼龙 1.0g/d，静脉滴注，3-5天为一疗程。
4.促血小板生成药物 如rhTPO、艾曲泊帕及罗米司亭等。
5.重组人活化因子Ⅶ(rhFVa) 应用于出血较重、以上治疗无效者。
病情危急者可联合应用以上治疗措施。
第三节 血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一种较少见的以微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性徽血管血栓-出血综合征。
【发病机制】
TTP的发生至少要有两个必需条件：①广泛的微血管内皮细胞损伤；②血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)缺乏或活性降低。血管内皮损伤可在短期内释放大量vWF大分子多聚体(UL-vWF)。ADAMTS13活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。聚集的UL-vWF促进血小板黏附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致TTP的发生。
【病因与分类】
根据病因可分为遗传性TTP和获得性TTP。
1.遗传性TTP 是由ADAMTS13基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。
2.获得性TTP 根据诱发因素是否明确，又分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP。原发性TTP病人存在抗ADAMTS13自身抗体，或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多UL-vWF。继发性TTP可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。
【临床表现】
任何年龄都可发病，多为15~50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见的表现。以皮肤黏膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血。神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端；微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深；肾脏表现有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害；发热见于半数病人。并非所有病人均具有五联征表现。
【实验室检查】
1.血象检查 可见不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞>2%；半数以上病人血小板计数在20x10e9/L以下。
2.血生化检查 血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。
3.出凝血检查 出血时间延长，APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常。vWF多聚体分析可见UL-vWF。
4.血管性血友病因子裂解酶活性分析 遗传性TTP病人ADAMTS13活性低于5%，部分获得性TTP病人的ADAMTS13活性显著降低且抑制物阳性。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 临床主要根据特征性的五联征表现作为诊断依据。血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病。血涂片镜检发现破碎红细胞、vWF多聚体分析发现UL-vWF、ADAMTS13活性降低均有助于诊断。
2.鉴别诊断 需与溶血尿毒症综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮(SLE)、PNH及子痫等疾病鉴别。
【治疗】
本病病情凶险，病死率高。对高度疑似和确诊病例，应尽快开始积极治疗。
1.血浆置换和输注新鲜冷冻血浆 血浆置换为首选治疗，置换液应选用新鲜血浆或新鲜冷冻血浆(FFP)。由于TTP病情凶险，诊断明确或高度怀疑本病时，应即刻开始治疗。遗传性TTP病人可输注FFP。
2.其他疗法 糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、长春新碱、环孢素、环磷酰胺、抗CD20单抗等对获得性TTP可能有效。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
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