摘要
肥胖症(obesity)是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起。肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血...
肥胖症(obesity)是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起。肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础。截至2015年，全球有6亿成年人为肥胖。中国是全世界肥胖升高速度最快的国家之一。WHO明确认定，肥胖症已是全球最大的慢性疾病。
【流行病学】
全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球范围内共有约6.037亿成人(≥20岁)为肥胖，总体患病率为12.0%。我国流行病学调查显示，截至2014年，针对20~69岁人群，我国超重率和肥胖率分别为34.26%、10.98%，而在体重正常者中，中心型肥胖检出率为22.46%~33.53%。近30年间我国居民超重和肥胖均有明显上升趋势，呈现出城市高于农村，东、中、西部地区依次降低的特征。
【病因和发病机制】
肥胖发生的机制是能量摄入超过能量消耗。肥胖是遗传因素、环境因素、内分泌调节异常、炎症、肠道菌群等多种原因相互作用的结果。
1.能量平衡和体重调节 能量平衡和体重调节受神经系统和内分泌系统双重调节。下丘脑弓状核分泌的神经肽Y(NPY)和刺鼠相关蛋白(AgRP)可增加食欲，阿黑皮素原(POMC)和可卡因-苯丙胺调节转录肽(CART)抑制食欲。影响下丘脑食欲中枢的信号包括传入神经信号(以迷走神经为主，传入来自内脏的信息)、激素信号(如瘦素、胰岛素、各种肠肽等)以及代谢产物(如葡萄糖)等。上述信号经过整合后通过神经-体液途径传出信号到靶器官，调控胃酸分泌量、胃肠排空速率、产热等。
体内调节能量摄入的因子包括：①减少摄食的因子：β肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)和瘦素等。②增加摄食的因子：α-去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放素(ghrelin)、增食因子(orexin)、甘丙肽(galanin)、内源性大麻素(endocannabinoid，CB)等。③代谢产物如血糖、脂肪酸等。
人体脂肪组织分为两种，白色脂肪组织的主要功能是贮存热量，而棕色脂肪组织的主要功能是能量消耗。交感神经兴奋作用于棕色脂肪组织，通过β肾上腺素能受体引起脂肪分解产生热量。
2.遗传因素 肥胖症有家族聚集倾向，遗传因素的影响占40%-70%。大部分原发性肥胖症为多基因遗传，是多种微效基因作用叠加的结果。目前在欧裔人群中已定位了50余个与肥胖有关的遗传位点，部分位点在亚裔人群中得到验证，如体脂量和肥胖症相关基因(FTO)、黑皮质素-4-受体基因(MC4R)等。
目前认为“节俭基因学说”是肥胖发生的重要机制。节俭基因在食物短缺的情况下能有效利用能源生存下来，在食物丰富时可引起(腹型)肥胖和胰岛素抵抗。节俭基因(腹型肥胖易感基因)包括β3肾上腺素能受体、激素敏感性脂酶、PPARγ、PC-1、胰岛素受体底物-1(IRS-1)、糖原合成酶等基因。
部分肥胖症由单基因突变引起，如Laurence-Moon-Biedl综合征和Prader-Willi综合征等经典的遗传综合征。新近发现了数种单基因突变引起肥胖，如瘦素(OB)、瘦素受体(LEPR)、阿片-促黑素细胞皮质素原(POMC)、激素原转换酶-1(PC1)、黑皮素受体4(MC4R)及过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARG)等基因。
3.环境因素 环境因素是肥胖患病率增加的主要原因，主要是热量摄入增多和体力活动减少。除热量摄入增加以外，饮食结构也有一定影响，脂肪比糖类更易引起脂肪积聚。胎儿期母体营养不良或低出生体重儿在成年期容易发生肥胖症。此外，多种环境内分泌干扰物对肥胖有促进作用，包括双酚A(BPA)、邻苯二甲酸、二恶英类似物及多氯联苯等，其机制与类雌激素样作用有关。
4.内分泌调节异常 下丘脑是机体能量平衡调节的关键部位，下丘脑弓状核(ARC)有各种食欲调节神经元。外周循环中参与能量代谢调节的重要激素包括：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调节中任何环节的异常，均可导致肥胖。
5.炎症 肥胖是一种低度炎症反应。肥胖症血清炎症因子升高，如C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等；脂肪组织中炎症因子也升高，尤其是单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等，促进炎症细胞在脂肪中的浸润，引起胰岛素抵抗。
6.肠道菌群 人体肠道细菌大致分为3类：有益菌、有害菌和中性菌。有益菌(也称为益生菌)主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，抑制致病菌群的生长，分解有害、有毒物质。有害菌数量一旦失控，会引发多种疾病。中性菌具有双重作用，如大肠埃希菌、肠球菌等，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发多种疾病。
肠道菌群对肠-脑轴(gut-brain axis，GBA)有调节作用。肥胖症病人常发生肠道菌群改变(有益菌和有害菌比例失调)。肠道菌群的改变引起肠道通透性增加，细菌的脂多糖(LPS)吸收入血可引起内毒素血症，促进炎症反应。肠道菌群在肥胖发病机制中的作用有待深入研究。
【病理生理】
1.脂肪细胞和脂肪组织 脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，包括瘦素、抵抗素(resistin)、脂联素(adiponectin)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、血管紧张素原和游离脂肪酸(FFA)等。肥胖病人脂肪细胞数量增多(增生型)、体积增大(肥大型)或数量增多体积增大(增生肥大型)，伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症(C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高)。
2.脂肪的分布 肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难。
3.“调定点”上调 长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大的结果，体重恢复困难。
【临床表现】
肥胖症可见于任何年龄、性别。多有进食过多和(或)运动不足病史。常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中至重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、抑郁等。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征。肥胖症还可伴随或并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、静脉血栓、生育功能受损(女性出现多囊卵巢综合征)，以及某些肿瘤(女性乳腺癌、子宫内膜癌，男性前列腺癌、结肠和直肠癌等)发病率增高等，且麻醉或手术并发症增多。严重肥胖症病人可出现自卑、抑郁等精神问题，社会适应不良。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
详细询问病史，包括个人饮食、生活习惯、体力活动、病程、家族史、引起肥胖的用药史、有无心理障碍等，引起继发性肥胖疾病史如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症等。并发症和伴发病须进行相应检查，如糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及代谢综合征等。
肥胖程度评估最常采用人体测量学指标(体重指数、腰围等)。目前尚无关于肥胖症的统一诊断标准，有以下指标可供参考：
1.体重指数(body mass index，BMI) 测量身体肥胖程度，BMI(kg/m²)=体重(kg)/[身高(m)]²。BMI18.5~23.9为正常，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖。BMI不能准确地描述体内脂肪的分布情况，不能区分脂肪和肌肉的含量，肌肉发达的人往往容易被误判。
2.理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)-100]×0.9(男性)或×0.85(女性)。理想体重±10%为正常，超过理想体重10.0%-19.9%为超重，超过理想体重20.0%以上为肥胖。
3.腰围 受试者站立位，双足分开25-30cm，使体重均匀分配；腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平。男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价中心型肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。
4.腰/臀比(waist/hip ratio，WHR) 臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。WHO建议WHR男性>0.9，女性>0.85诊断为中心性肥胖。但腰/臀比相近的个体体重可以相差很大，该指标和腹部内脏脂肪堆积的相关性低于腰围。
5.CT或MRI 计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。
6.其他方法 身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线(DEXA)吸收法测定体脂总量等。
（二）鉴别诊断
根据原发病的临床表现和实验室检查特点进行鉴别诊断。药物引起继发性肥胖有服用抗精神病药、糖皮质激素等用药史。
1.库欣综合征 向心性肥胖，常有满月脸、水牛背，内脏脂肪明显增加而四肢相对较瘦，血皮质醇增高。
2.下丘脑性肥胖 脂肪分布以面、颈部及躯干部显著，皮肤细嫩，手指尖细，常伴有智力减退、性腺发育不良、尿崩症、甲状腺及肾上腺皮质功能不全等，头颅CT或MRI及内分泌功能测定有助于明确诊断。
3.原发性甲状腺功能减退 常伴基础代谢率明显降低，体重增加多为中度，多有黏液性水肿。甲状腺功能测定可鉴别。
4.多囊卵巢综合征 除肥胖外，常有多毛，毛发呈男性化分布，月经稀少或闭经。B超可见多囊卵巢，实验室检查有LH/FSH>3。
5.Laurence-Moon-Biedl综合征 常染色体隐性遗传病，婴儿期出现症状体征，肥胖、智力低下、视网膜色素变性、多指(趾)或并指(趾)畸形、生殖器发育不良。
6.Prader-Willi综合征 染色体15q11.2-q12缺失所致。生长发育迟缓，身材矮小，手足小，智力低下。婴儿期喂养困难，语言发育差。儿童期因食欲旺盛和嗜睡导致肥胖。双额径窄，杏仁样眼睛，外眼角上斜，斜视。上唇薄，齿裂异常，小下颌，耳畸形。性腺发育不良，性功能减退，男性隐睾。
【治疗】
治疗的主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。制定个体化减肥目标极为重要，强调以饮食、运动等行为治疗为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症针对病因进行治疗，各种并发症及伴发病给予相应处理。
（一）治疗性生活方式改变
1.医学营养治疗 营养治疗是肥胖的最基本治疗方法。对于轻度和中度肥胖可以取得一定疗效。营养治疗主要是限制病人摄入的热量，使摄入热量小于消耗。关键是限制糖和脂肪的摄入量，同时供给充足的营养素，如必需氨基酸、维生素、矿物质等。尤其应注意足量蛋白质供给，以减少减重造成的蛋白质丢失。首先要确定合适的热量摄入，每日所需总热量=理想体重(kg)×每千克体重所需热量(kcal/kg)。
其次，需确定适当的营养素分配比例，分配原则是蛋白质占总热量的15%~20%，脂肪占<30%，碳水化合物占50%-55%。蛋白质应以优质蛋白为主(≥50%)，如蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白质；摄入足够新鲜蔬菜(400~500g/d)和水果(100-200g/d)；避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。
常用的减重膳食主要包括限制热量平衡膳食(calorie restrict diet，CRD)、低热量膳食(low calorie diet，LCD)、极低热量膳食(very-low calorie diet，VLCD)、高蛋白质膳食(high protein diet，HPD)及轻断食膳食(intermittent fasting)等。
限制热量平衡膳食在限制能量摄入的同时保证基本营养需求，结构应具有合理的营养素分配比例。CRD有3种方法：①在目标摄入量基础上按一定比例递减(减少30%~50%)；②在目标摄入量基础上每日减少500kcal；③每日热量供给1000-1500kcal。该方法适用于所有需要体重控制者。
低热量膳食也称作限制热量饮食，在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，成人每日摄入热量不低于1000kcal。极低热量膳食指每日摄入400~800kcal热量，主要来自蛋白质，脂肪和碳水化合物摄入受到严格限制。该方法不适合妊娠期和哺乳期妇女及生长发育期的青少年。
高蛋白质膳食，每日蛋白质摄入量占总热量的20%-30%或1.5-2.0g/kg。该方法有助于改善单纯性肥胖伴血脂异常，适用于单纯性肥胖病人。
轻断食膳食指1周内5天正常饮食，其他2天(非连续)摄取平日热量的1/4(女性500kcal/d，男性600kcal/d)的饮食模式，也称间歇式断食5:2模式。该方法适用于伴有糖尿病、高脂血症、高血压的肥胖病人，不适用于存在低血糖风险、低血压和体质弱的病人，长期使用可能导致营养不良或酮症。
2.体力活动和体育运动 与医学营养治疗相结合并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。必须进行教育并给予指导，运动方式和运动量应适合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重，根据实际情况制订个体化运动处方。
（二）药物治疗
药物治疗的适应证为：①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑤BMI≥24有上述合并症情况，或BMI≥28不论是否有合并症，经过3~6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。下列情况不宜应用减重药物：①儿童；②孕妇、哺乳期妇女；③对该类药物有不良反应者；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。
1.肠道脂肪酶抑制剂 奥利司他(orlistat)是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，减少脂肪的吸收。治疗早期有轻度消化系统副作用如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等，可影响脂溶性维生素吸收，已有引起严重肝损害的报道，应引起警惕。推荐剂量为120mg，每天3次，餐前服。
2.兼有减重作用的降糖药物 二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性，有一定的减重作用，但尚未获批用于肥胖症的治疗，对伴有糖尿病和多囊卵巢综合征的病人有效。可给予0.5g，每日3次，其不良反应主要是胃肠道反应，乳酸性酸中毒较少见。GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽(liraglutide)可通过抑制食欲、减少胃排空、促进白色脂肪棕色化发挥减重作用。利拉鲁肽推荐3.0mg皮下注射，每日1次。
（三）外科治疗
外科治疗的方法有吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术。后者包括胃转流术、空肠回肠分流术、垂直袖状胃切除术、胃束带术与胃囊术等，仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症病人。外科治疗显著降低严重肥胖病人的心血管死亡和全因死亡率。外科治疗可引起营养不良、贫血、消化道狭窄等，需严格把握适应证。
手术适应证：①出现与单纯脂肪过剩相关的疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。②腰围男性≥90cm，女性≥80cm。③连续5年以上体重稳定增加，BMI≥32。④年龄16~65岁。⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。⑥无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。⑦充分知情同意，能积极配合术后随访。有上述①~③之一者，同时具备④~⑦情况的，可考虑行外科手术治疗。
【预防】
肥胖症的发生与遗传及环境有关，环境因素的可变性为预防肥胖提供了可能性。应做好宣传教育工作，鼓励人们采取健康的生活方式，尽可能使体重维持在正常范围内。应早期发现有肥胖趋势的个体，并对个别高危个体进行个体化指导。预防肥胖应从儿童时期开始，尤其是加强对青少年的健康教育。
【附】代谢综合征
代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗。MS是糖尿病(DM)、心脑血管疾病(CVD)的危险因素，心血管事件的发生率及死亡风险是正常人群的2~3倍，无糖尿病的MS病人发生T2DM的风险是正常人群的5倍。我国MS发病率逐年升高。对2010年中国慢病监测数据分析发现，我国MS总体患病率已达33.9%。加强该病的预防、早期诊断和干预是改善国民健康的迫切需要。
【病因和发病机制】
MS是遗传与环境因素相互作用的结果。胰岛素抵抗是MS的中心环节，胰岛素抵抗的发生与肥胖及MS的病理变化密切相关，互为因果，关系错综复杂。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(肝脏、肌肉、脂肪组织、血管内皮细胞等)对胰岛素敏感性降低。在病程早期，机体为了克服胰岛素抵抗，代偿性分泌过多胰岛素，引起高胰岛素血症。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是MS的重要致病机制。
肥胖引起胰岛素抵抗的机制与脂肪细胞来源的激素/细胞因子水平异常有关，如游离脂肪酸(FFA)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、瘦素、抵抗素、纤溶酶原活性抑制因子-1(PAI-1)等的增多以及脂联素的不足。胰岛素抵抗通过多种直接或间接机制参与MS相关疾病的发生：①2型糖尿病(T2DM)：胰岛素抵抗状态下，胰岛β细胞通过代偿性分泌胰岛素维持血糖正常，对胰岛素抵抗失代偿时，则发生2DM。②高血压：高胰岛素血症刺激交感神经，增加心输出量，引起血管收缩和平滑肌增殖，肾脏对钠的重吸收增加。③血脂异常：TG增加、sLDL增加和HDL-C降低是MS血脂异常的特征。④血管内皮细胞功能异常：胰岛素抵抗状态下，血管内皮细胞释放NO减少、血管舒张功能降低。⑤血液凝溶异常：胰岛素抵抗状态下，纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)和PAI-1增加，引起高凝状态。⑥慢性低度炎症状态：炎症细胞因子增多、急性期反应产物增加和炎症信号通路激活，发生慢性、低度炎症反应。
胰岛素抵抗并非MS发生的唯一机制。MS人群并不一定都有胰岛素抵抗，而有胰岛素抵抗的人群也不一定都发生MS，提示这种心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础。
【临床表现】
MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现。各疾病的临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等，分别见于相应章节。
【诊断】
诊断标准为具备以下3项或更多项：①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)和(或)已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥130/85mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者；④空腹 TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；⑤空腹HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)。
【防治】
防治MS的主要目标是预防心血管病和T2DM，对已有心血管病者需预防心血管事件再发。原则上先采用生活方式干预，然后对各种危险因素进行药物治疗。
1.生活方式干预 合理饮食、适当体力活动和体育运动、减轻体重及戒烟是防治MS的基础措施。
2.针对各种危险因素 如糖尿病、高血压、血脂紊乱和肥胖等，选用相应药物治疗，控制达标。根据不同年龄、性别、家族史等制订群体及个体化防治方案。
3.治疗目标 ①体重在1年内减轻7%-10%，争取BMI和腰围正常化。②血压：糖尿病病人<130/80mmHg，非糖尿病病人<140/90mmHg。③LDL-C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L(男)或1.3mmol/L(女)。④空腹血糖<6.1mmol/L、糖负荷后2小时血糖<7.8mmol/L及HbA1c<7%。
【流行病学】
全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球范围内共有约6.037亿成人(≥20岁)为肥胖，总体患病率为12.0%。我国流行病学调查显示，截至2014年，针对20~69岁人群，我国超重率和肥胖率分别为34.26%、10.98%，而在体重正常者中，中心型肥胖检出率为22.46%~33.53%。近30年间我国居民超重和肥胖均有明显上升趋势，呈现出城市高于农村，东、中、西部地区依次降低的特征。
【病因和发病机制】
肥胖发生的机制是能量摄入超过能量消耗。肥胖是遗传因素、环境因素、内分泌调节异常、炎症、肠道菌群等多种原因相互作用的结果。
1.能量平衡和体重调节 能量平衡和体重调节受神经系统和内分泌系统双重调节。下丘脑弓状核分泌的神经肽Y(NPY)和刺鼠相关蛋白(AgRP)可增加食欲，阿黑皮素原(POMC)和可卡因-苯丙胺调节转录肽(CART)抑制食欲。影响下丘脑食欲中枢的信号包括传入神经信号(以迷走神经为主，传入来自内脏的信息)、激素信号(如瘦素、胰岛素、各种肠肽等)以及代谢产物(如葡萄糖)等。上述信号经过整合后通过神经-体液途径传出信号到靶器官，调控胃酸分泌量、胃肠排空速率、产热等。
体内调节能量摄入的因子包括：①减少摄食的因子：β肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)和瘦素等。②增加摄食的因子：α-去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放素(ghrelin)、增食因子(orexin)、甘丙肽(galanin)、内源性大麻素(endocannabinoid，CB)等。③代谢产物如血糖、脂肪酸等。
人体脂肪组织分为两种，白色脂肪组织的主要功能是贮存热量，而棕色脂肪组织的主要功能是能量消耗。交感神经兴奋作用于棕色脂肪组织，通过β肾上腺素能受体引起脂肪分解产生热量。
2.遗传因素 肥胖症有家族聚集倾向，遗传因素的影响占40%-70%。大部分原发性肥胖症为多基因遗传，是多种微效基因作用叠加的结果。目前在欧裔人群中已定位了50余个与肥胖有关的遗传位点，部分位点在亚裔人群中得到验证，如体脂量和肥胖症相关基因(FTO)、黑皮质素-4-受体基因(MC4R)等。
目前认为“节俭基因学说”是肥胖发生的重要机制。节俭基因在食物短缺的情况下能有效利用能源生存下来，在食物丰富时可引起(腹型)肥胖和胰岛素抵抗。节俭基因(腹型肥胖易感基因)包括β3肾上腺素能受体、激素敏感性脂酶、PPARγ、PC-1、胰岛素受体底物-1(IRS-1)、糖原合成酶等基因。
部分肥胖症由单基因突变引起，如Laurence-Moon-Biedl综合征和Prader-Willi综合征等经典的遗传综合征。新近发现了数种单基因突变引起肥胖，如瘦素(OB)、瘦素受体(LEPR)、阿片-促黑素细胞皮质素原(POMC)、激素原转换酶-1(PC1)、黑皮素受体4(MC4R)及过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARG)等基因。
3.环境因素 环境因素是肥胖患病率增加的主要原因，主要是热量摄入增多和体力活动减少。除热量摄入增加以外，饮食结构也有一定影响，脂肪比糖类更易引起脂肪积聚。胎儿期母体营养不良或低出生体重儿在成年期容易发生肥胖症。此外，多种环境内分泌干扰物对肥胖有促进作用，包括双酚A(BPA)、邻苯二甲酸、二恶英类似物及多氯联苯等，其机制与类雌激素样作用有关。
4.内分泌调节异常 下丘脑是机体能量平衡调节的关键部位，下丘脑弓状核(ARC)有各种食欲调节神经元。外周循环中参与能量代谢调节的重要激素包括：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调节中任何环节的异常，均可导致肥胖。
5.炎症 肥胖是一种低度炎症反应。肥胖症血清炎症因子升高，如C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等；脂肪组织中炎症因子也升高，尤其是单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等，促进炎症细胞在脂肪中的浸润，引起胰岛素抵抗。
6.肠道菌群 人体肠道细菌大致分为3类：有益菌、有害菌和中性菌。有益菌(也称为益生菌)主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，抑制致病菌群的生长，分解有害、有毒物质。有害菌数量一旦失控，会引发多种疾病。中性菌具有双重作用，如大肠埃希菌、肠球菌等，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发多种疾病。
肠道菌群对肠-脑轴(gut-brain axis，GBA)有调节作用。肥胖症病人常发生肠道菌群改变(有益菌和有害菌比例失调)。肠道菌群的改变引起肠道通透性增加，细菌的脂多糖(LPS)吸收入血可引起内毒素血症，促进炎症反应。肠道菌群在肥胖发病机制中的作用有待深入研究。
【病理生理】
1.脂肪细胞和脂肪组织 脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，包括瘦素、抵抗素(resistin)、脂联素(adiponectin)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、血管紧张素原和游离脂肪酸(FFA)等。肥胖病人脂肪细胞数量增多(增生型)、体积增大(肥大型)或数量增多体积增大(增生肥大型)，伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症(C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高)。
2.脂肪的分布 肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难。
3.“调定点”上调 长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大的结果，体重恢复困难。
【临床表现】
肥胖症可见于任何年龄、性别。多有进食过多和(或)运动不足病史。常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中至重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、抑郁等。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征。肥胖症还可伴随或并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、静脉血栓、生育功能受损(女性出现多囊卵巢综合征)，以及某些肿瘤(女性乳腺癌、子宫内膜癌，男性前列腺癌、结肠和直肠癌等)发病率增高等，且麻醉或手术并发症增多。严重肥胖症病人可出现自卑、抑郁等精神问题，社会适应不良。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
详细询问病史，包括个人饮食、生活习惯、体力活动、病程、家族史、引起肥胖的用药史、有无心理障碍等，引起继发性肥胖疾病史如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症等。并发症和伴发病须进行相应检查，如糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及代谢综合征等。
肥胖程度评估最常采用人体测量学指标(体重指数、腰围等)。目前尚无关于肥胖症的统一诊断标准，有以下指标可供参考：
1.体重指数(body mass index，BMI) 测量身体肥胖程度，BMI(kg/m²)=体重(kg)/[身高(m)]²。BMI18.5~23.9为正常，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖。BMI不能准确地描述体内脂肪的分布情况，不能区分脂肪和肌肉的含量，肌肉发达的人往往容易被误判。
2.理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)-100]×0.9(男性)或×0.85(女性)。理想体重±10%为正常，超过理想体重10.0%-19.9%为超重，超过理想体重20.0%以上为肥胖。
3.腰围 受试者站立位，双足分开25-30cm，使体重均匀分配；腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平。男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价中心型肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。
4.腰/臀比(waist/hip ratio，WHR) 臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。WHO建议WHR男性>0.9，女性>0.85诊断为中心性肥胖。但腰/臀比相近的个体体重可以相差很大，该指标和腹部内脏脂肪堆积的相关性低于腰围。
5.CT或MRI 计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。
6.其他方法 身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线(DEXA)吸收法测定体脂总量等。
（二）鉴别诊断
根据原发病的临床表现和实验室检查特点进行鉴别诊断。药物引起继发性肥胖有服用抗精神病药、糖皮质激素等用药史。
1.库欣综合征 向心性肥胖，常有满月脸、水牛背，内脏脂肪明显增加而四肢相对较瘦，血皮质醇增高。
2.下丘脑性肥胖 脂肪分布以面、颈部及躯干部显著，皮肤细嫩，手指尖细，常伴有智力减退、性腺发育不良、尿崩症、甲状腺及肾上腺皮质功能不全等，头颅CT或MRI及内分泌功能测定有助于明确诊断。
3.原发性甲状腺功能减退 常伴基础代谢率明显降低，体重增加多为中度，多有黏液性水肿。甲状腺功能测定可鉴别。
4.多囊卵巢综合征 除肥胖外，常有多毛，毛发呈男性化分布，月经稀少或闭经。B超可见多囊卵巢，实验室检查有LH/FSH>3。
5.Laurence-Moon-Biedl综合征 常染色体隐性遗传病，婴儿期出现症状体征，肥胖、智力低下、视网膜色素变性、多指(趾)或并指(趾)畸形、生殖器发育不良。
6.Prader-Willi综合征 染色体15q11.2-q12缺失所致。生长发育迟缓，身材矮小，手足小，智力低下。婴儿期喂养困难，语言发育差。儿童期因食欲旺盛和嗜睡导致肥胖。双额径窄，杏仁样眼睛，外眼角上斜，斜视。上唇薄，齿裂异常，小下颌，耳畸形。性腺发育不良，性功能减退，男性隐睾。
【治疗】
治疗的主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。制定个体化减肥目标极为重要，强调以饮食、运动等行为治疗为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症针对病因进行治疗，各种并发症及伴发病给予相应处理。
（一）治疗性生活方式改变
1.医学营养治疗 营养治疗是肥胖的最基本治疗方法。对于轻度和中度肥胖可以取得一定疗效。营养治疗主要是限制病人摄入的热量，使摄入热量小于消耗。关键是限制糖和脂肪的摄入量，同时供给充足的营养素，如必需氨基酸、维生素、矿物质等。尤其应注意足量蛋白质供给，以减少减重造成的蛋白质丢失。首先要确定合适的热量摄入，每日所需总热量=理想体重(kg)×每千克体重所需热量(kcal/kg)。
其次，需确定适当的营养素分配比例，分配原则是蛋白质占总热量的15%~20%，脂肪占<30%，碳水化合物占50%-55%。蛋白质应以优质蛋白为主(≥50%)，如蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白质；摄入足够新鲜蔬菜(400~500g/d)和水果(100-200g/d)；避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。
常用的减重膳食主要包括限制热量平衡膳食(calorie restrict diet，CRD)、低热量膳食(low calorie diet，LCD)、极低热量膳食(very-low calorie diet，VLCD)、高蛋白质膳食(high protein diet，HPD)及轻断食膳食(intermittent fasting)等。
限制热量平衡膳食在限制能量摄入的同时保证基本营养需求，结构应具有合理的营养素分配比例。CRD有3种方法：①在目标摄入量基础上按一定比例递减(减少30%~50%)；②在目标摄入量基础上每日减少500kcal；③每日热量供给1000-1500kcal。该方法适用于所有需要体重控制者。
低热量膳食也称作限制热量饮食，在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，成人每日摄入热量不低于1000kcal。极低热量膳食指每日摄入400~800kcal热量，主要来自蛋白质，脂肪和碳水化合物摄入受到严格限制。该方法不适合妊娠期和哺乳期妇女及生长发育期的青少年。
高蛋白质膳食，每日蛋白质摄入量占总热量的20%-30%或1.5-2.0g/kg。该方法有助于改善单纯性肥胖伴血脂异常，适用于单纯性肥胖病人。
轻断食膳食指1周内5天正常饮食，其他2天(非连续)摄取平日热量的1/4(女性500kcal/d，男性600kcal/d)的饮食模式，也称间歇式断食5:2模式。该方法适用于伴有糖尿病、高脂血症、高血压的肥胖病人，不适用于存在低血糖风险、低血压和体质弱的病人，长期使用可能导致营养不良或酮症。
2.体力活动和体育运动 与医学营养治疗相结合并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。必须进行教育并给予指导，运动方式和运动量应适合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重，根据实际情况制订个体化运动处方。
（二）药物治疗
药物治疗的适应证为：①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑤BMI≥24有上述合并症情况，或BMI≥28不论是否有合并症，经过3~6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。下列情况不宜应用减重药物：①儿童；②孕妇、哺乳期妇女；③对该类药物有不良反应者；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。
1.肠道脂肪酶抑制剂 奥利司他(orlistat)是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，减少脂肪的吸收。治疗早期有轻度消化系统副作用如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等，可影响脂溶性维生素吸收，已有引起严重肝损害的报道，应引起警惕。推荐剂量为120mg，每天3次，餐前服。
2.兼有减重作用的降糖药物 二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性，有一定的减重作用，但尚未获批用于肥胖症的治疗，对伴有糖尿病和多囊卵巢综合征的病人有效。可给予0.5g，每日3次，其不良反应主要是胃肠道反应，乳酸性酸中毒较少见。GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽(liraglutide)可通过抑制食欲、减少胃排空、促进白色脂肪棕色化发挥减重作用。利拉鲁肽推荐3.0mg皮下注射，每日1次。
（三）外科治疗
外科治疗的方法有吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术。后者包括胃转流术、空肠回肠分流术、垂直袖状胃切除术、胃束带术与胃囊术等，仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症病人。外科治疗显著降低严重肥胖病人的心血管死亡和全因死亡率。外科治疗可引起营养不良、贫血、消化道狭窄等，需严格把握适应证。
手术适应证：①出现与单纯脂肪过剩相关的疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。②腰围男性≥90cm，女性≥80cm。③连续5年以上体重稳定增加，BMI≥32。④年龄16~65岁。⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。⑥无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。⑦充分知情同意，能积极配合术后随访。有上述①~③之一者，同时具备④~⑦情况的，可考虑行外科手术治疗。
【预防】
肥胖症的发生与遗传及环境有关，环境因素的可变性为预防肥胖提供了可能性。应做好宣传教育工作，鼓励人们采取健康的生活方式，尽可能使体重维持在正常范围内。应早期发现有肥胖趋势的个体，并对个别高危个体进行个体化指导。预防肥胖应从儿童时期开始，尤其是加强对青少年的健康教育。
【附】代谢综合征
代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗。MS是糖尿病(DM)、心脑血管疾病(CVD)的危险因素，心血管事件的发生率及死亡风险是正常人群的2~3倍，无糖尿病的MS病人发生T2DM的风险是正常人群的5倍。我国MS发病率逐年升高。对2010年中国慢病监测数据分析发现，我国MS总体患病率已达33.9%。加强该病的预防、早期诊断和干预是改善国民健康的迫切需要。
【病因和发病机制】
MS是遗传与环境因素相互作用的结果。胰岛素抵抗是MS的中心环节，胰岛素抵抗的发生与肥胖及MS的病理变化密切相关，互为因果，关系错综复杂。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(肝脏、肌肉、脂肪组织、血管内皮细胞等)对胰岛素敏感性降低。在病程早期，机体为了克服胰岛素抵抗，代偿性分泌过多胰岛素，引起高胰岛素血症。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是MS的重要致病机制。
肥胖引起胰岛素抵抗的机制与脂肪细胞来源的激素/细胞因子水平异常有关，如游离脂肪酸(FFA)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、瘦素、抵抗素、纤溶酶原活性抑制因子-1(PAI-1)等的增多以及脂联素的不足。胰岛素抵抗通过多种直接或间接机制参与MS相关疾病的发生：①2型糖尿病(T2DM)：胰岛素抵抗状态下，胰岛β细胞通过代偿性分泌胰岛素维持血糖正常，对胰岛素抵抗失代偿时，则发生2DM。②高血压：高胰岛素血症刺激交感神经，增加心输出量，引起血管收缩和平滑肌增殖，肾脏对钠的重吸收增加。③血脂异常：TG增加、sLDL增加和HDL-C降低是MS血脂异常的特征。④血管内皮细胞功能异常：胰岛素抵抗状态下，血管内皮细胞释放NO减少、血管舒张功能降低。⑤血液凝溶异常：胰岛素抵抗状态下，纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)和PAI-1增加，引起高凝状态。⑥慢性低度炎症状态：炎症细胞因子增多、急性期反应产物增加和炎症信号通路激活，发生慢性、低度炎症反应。
胰岛素抵抗并非MS发生的唯一机制。MS人群并不一定都有胰岛素抵抗，而有胰岛素抵抗的人群也不一定都发生MS，提示这种心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础。
【临床表现】
MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现。各疾病的临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等，分别见于相应章节。
【诊断】
诊断标准为具备以下3项或更多项：①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)和(或)已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥130/85mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者；④空腹 TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；⑤空腹HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)。
【防治】
防治MS的主要目标是预防心血管病和T2DM，对已有心血管病者需预防心血管事件再发。原则上先采用生活方式干预，然后对各种危险因素进行药物治疗。
1.生活方式干预 合理饮食、适当体力活动和体育运动、减轻体重及戒烟是防治MS的基础措施。
2.针对各种危险因素 如糖尿病、高血压、血脂紊乱和肥胖等，选用相应药物治疗，控制达标。根据不同年龄、性别、家族史等制订群体及个体化防治方案。
3.治疗目标 ①体重在1年内减轻7%-10%，争取BMI和腰围正常化。②血压：糖尿病病人<130/80mmHg，非糖尿病病人<140/90mmHg。③LDL-C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L(男)或1.3mmol/L(女)。④空腹血糖<6.1mmol/L、糖负荷后2小时血糖<7.8mmol/L及HbA1c<7%。
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