摘要
第一节 概论
血管炎(vasculitis)是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确疾病的系...
第一节 概论
血管炎(vasculitis)是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确疾病的系统性血管炎，继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。
【分类】
2012年Chapel Hill会议根据主要受累血管的大小对血管炎进行了命名和分类。
2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类：
累及大血管的系统性血管炎：大动脉炎、巨细胞动脉炎
累及中等大小血管的系统性血管炎：结节性多动脉炎、川崎病
累及小血管的系统性血管炎：
ANCA相关血管炎
显微镜下多血管炎
肉芽肿性多血管炎
嗜酸性肉芽肿性多血管炎
免疫复合物性小血管炎
抗肾小球基底膜病
冷球蛋白性血管炎
IgA血管炎
低补体血症性尊麻疹性血管炎
累及血管大小可变的系统性血管炎：贝赫切特病、科根综合征
单器官血管炎
皮肤白细胞破碎性血管炎
皮肤动脉炎
原发性中枢神经系统血管炎
孤立性主动脉炎
与系统性疾病相关的血管炎
红斑狼疮相关血管炎
类风湿关节炎相关血管炎
结节病相关血管炎
与可能病因相关的血管炎
丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎
乙肝病毒相关血管炎
梅毒相关主动脉炎
血清病相关免疫复合物性血管炎
药物相关免疫复合物性血管炎
药物相关ANCA相关血管炎
肿瘤相关血管炎
【病因和发病机制】
（一）病因
尚不完全清楚。一般认为与遗传、感染和环境因素有关。研究发现，HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04与巨细胞动脉炎易感性相关；HLA-DRB52*01与大动脉炎易感性相关；HLA-DP、DQ基因与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关血管炎的易感性相关；病毒感染也与血管炎的发病相关，如10%的结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)病人伴有乙型肝炎病毒感染；80%混合型冷球蛋白血症病人同时伴有丙型肝炎病毒感染；另外人类免疫缺陷病毒(HIV)及巨细胞病毒(CMV)感染者亦可出现血管炎的表现。结核分枝杆菌感染与大血管炎如大动脉炎和白塞病的发病相关；60%~70%的肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)病人是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌的带菌者；川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。另外，一些药物，如丙硫氧嘧啶、肼屈嗪和可卡因等也能通过诱导ANCA的产生而引起血管炎。
（二）发病机制
发病机制不清，但可能与遗传、感染、固有免疫系统和获得性免疫系统异常有关。遗传易感者，在微生物、毒素或药物等因素的触发下，引起针对这些外来抗原或物质的异常免疫应答，损伤血管壁，导致血管炎。中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及它们各自分泌的细胞因子、自身抗体与补体都参与了发病。
1.感染 外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。
2.巨噬细胞及其细胞因子 一些细菌或病毒可通过多种途径激活固有免疫系统，其中包括巨噬细胞。巨噬细胞被激活后，释放致炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)、IL-1等，导致血管壁炎症；巨噬细胞还可激活T细胞和B细胞，导致免疫异常，使血管壁的炎症过程得以持续，造成受累脏器损害。
3.自身抗体 自身抗体在血管炎发病中起重要作用，其中最重要的是ANCA。ANCA是第一个被证实参与原发性血管炎发病的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内的多种成分，如丝氨酸蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。当人体受到微生物感染时，中性粒细胞被募集参与抗击外来感染原，同时也会在外来感染原的作用下发生凋亡。在遗传易感个体，中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常，其在凋亡过程中释放出一种富含染色质的网状结构，称为中性粒细胞细胞外捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)。该网富含多种蛋白成分，包括PR3和MPO等多种ANCA针对的靶抗原；NETs中的这些蛋白会被循环中的抗原提呈细胞捕获，作为抗原提呈给T细胞和B细胞，最终形成针对这些抗原成分的抗体，即ANCA，并释放入血液循环。被感染微生物或外来抗原激活的巨噬细胞释放的细胞因子(如TNF、IL-1)会诱导中性粒细胞将其胞质内ANCA的靶抗原如PR3、MPO等转移到细胞膜表面，在黏附分子作用下与ANCA形成聚合物，附着于血管内皮细胞表面，导致中性粒细胞发生“呼吸爆发”，中性粒细胞脱颗粒、释放反应性氧分子、蛋白溶解酶等，使局部血管壁受到损害，引发血管炎。
4.补体系统 补体系统是固有免疫反应的重要组成部分。在ANCA相关血管炎中，受到感染原攻击的中性粒细胞可以激活补体替代途经，释放其中的一些成分，如C5a片段，造成血管与组织脏器损伤。一些系统性疾病伴发的血管炎中，补体经典途径也会参与发病。
【病理】
血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死。主要的病理改变有：①血管壁炎症与坏死：表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变。除嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。在一些血管炎中，浸润的炎症细胞还会形成巨细胞和由不同炎症细胞组成的肉芽肿，如见于肉芽肿性多动脉炎(GPA)的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸性粒细胞性肉芽肿。②管壁结构破坏：发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。血管壁的炎症还会造成弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张，这种病变见于累及肌性动脉的血管炎。在一个血管炎病人中，可以存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性。
【诊断】
血管炎诊断较困难，需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。
（一）临床表现
血管炎的临床表现主要取决于受累血管的类型、大小以及受累的器官，因此临床表现复杂多样，且无特异性。常见的临床表现包括炎症引起的全身症状以及血管病变所在器官的炎症、缺血改变和功能异常。全身症状有乏力、发热、关节及肌肉疼痛、体重减轻等，脏器受累的表现依累及器官不同而变化多端，如皮肤受累会出现多种皮疹；肺受累出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难；肾脏受累出现蛋白尿、血尿、高血压及肾功能不全；神经系统受累病人会出现头痛、眩晕、意识状态改变、脑卒中、周围神经病变等。
恶性肿瘤、感染性心内膜炎、肌纤维发育不良、动脉粥样硬化和非血管炎性栓塞(抗磷脂综合征、弥散性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞)等疾病可模拟系统性血管炎的临床表现，要注意加以鉴别。
（二）实验室检查
多数病人会出现血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血；在疾病活动期可出现血沉、C反应蛋白升高；肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升高等。
（三）特殊检查
1.ANCA 有两种测定ANCA的方法，一为间接免疫荧光法，另一为酶联免疫吸附试验(ELISA)。如在间接免疫荧光检查中，中性粒细胞胞质呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性，如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性，则为p-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在用ELISA法测定时若呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者在ELISA法测定时若呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA阳性。ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与GPA相关，p-ANCA与MPA和EGPA相关等。在大、中血管炎中ANCA极少阳性。因此将GPA、MPA、EGPA统称为ANCA相关血管炎。
2.AECA AECA是近年来在血管炎病人中发现的一种新抗体，在部分大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以呈阳性，亦可见于多种非血管炎性疾病和感染等疾病，因此对血管炎诊断的敏感性和特异性不高。
3.病理 活检是确诊血管炎的“金标准”。血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成、管腔狭窄、闭塞、血栓形成等都支持血管炎的诊断；而血管壁的纤维素样坏死是特征性的病理改变。然而，由于血管炎的病理改变可呈节段性，因此组织活检未见到血管壁炎症亦不能排除血管炎的诊断。
4.血管造影 是诊断大、中血管炎的重要依据，也是了解病变范围最确切、可靠的方法。可以表现为血管壁增厚、管腔狭窄和血管扩张，甚至血管瘤形成，少数患者可见血栓形成。
5.血管彩色多普勒超声检查 是非创伤性检查，宜于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况，且有助于在病程中进行随诊、比较。但其准确性不如血管造影，且与检查者的经验有关。
6.CT 血管CT不仅可以观察到受累血管管壁和管腔情况，还能够观察到病变累及的范围，可以取代血管造影，作为诊断大、中血管炎的依据。
7.MRI 血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动炎症，对大血管炎的诊断和病情判断很有价值。
【治疗原则】
一般来说血管炎都是进展性的，不经治疗会引起不可逆的脏器损害，因此血管炎的诊治原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗药物，其剂量及用法因病变部位与严重程度而异。凡有肾、肺、神经系统、心脏及其他重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还应及早加用免疫抑制剂。
免疫抑制剂中最常用的为环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)，疗效明确，但不良反应多且严重，在应用过程中必须密切监测病人的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂如环孢素、他克莫司等。有急进性肾、肺部损害和病情危重者可进行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白等治疗。近年来，TNF-α拮抗剂对一些类型的系统性血管炎有一定的疗效，但还有待进一步的研究来证实。利妥昔单抗(rituximab)在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。
【预后】
血管炎的预后与受累血管的大小、种类、部位有关，系统性血管炎的整体预后较差。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，死亡率高。早期诊治、及时治疗是改善预后的关键。
第二节 大动脉炎
大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)是指累及主动脉及其一级分支的慢性、肉芽肿性全层动脉炎，导致受累动脉狭窄或闭塞，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤，造成所供血器官缺血，曾称为无脉症、高安病等。TA的发病率为(0.4~2.6)/10万人，好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为40/10万人，而欧美的发病率为(4.7~8)/10万人，男女发病率之比为1：(8~9)，因此，又被称为“东方美女病”。发病年龄多为5-45岁，约90%病人在30岁以内发病。本病病因未明，与遗传因素(如HLA-B*52.01单倍体型)、感染(结核分枝杆菌、肺炎衣原体、疱疹病毒等)和性激素有关。
【发病机制】
外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过3种途径触发自身免疫应答：①抗原诱导NK细胞和CD8+T细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子；②树突细胞将外来抗原提呈给CD4+T细胞，产生IFN-γ，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子；③在外来抗原的作用下，T、B细胞相互作用，导致TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子释放。TNF-α和IL-6不仅可以使炎症反应过程持续存在，TNF-α还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；IL-6还可以刺激Th17通路，参与炎症反应。
【病理】
病理改变可分为三期：第一期为急性期，炎症始于位于动脉中、外膜交界的滋养血管，逐渐累及外膜、中膜与内膜。受累动脉管壁出现炎症细胞浸润、片状坏死、形成巨细胞肉芽肿，中膜弹力纤维断裂、平滑肌消失；内膜出现反应性纤维化和基质成分增加。第二期为慢性期，表现为管壁膜纤维化，可见瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎症反应。第三期为瘢痕期，出现动脉壁全层纤维化、管壁增厚，造成血管狭窄、闭塞；偶合并血栓形成；也可因弹力纤维断裂、平滑肌损伤严重，导致管壁变薄、血管扩张，最终形成动脉瘤。
【临床表现】
临床表现分二期，第一期又称为“无脉前期”或“全身期”，以炎症表现为主，典型的表现为发热、全身不适、盗汗、关节痛、厌食、体重下降，偶有口腔溃疡和结节红斑等；可出现血管受累的表现，如颈部血管疼痛或压痛、背痛；此期因临床表现不特异，漏诊率极高；但非常仔细的查体会在病人颈部、腹部或背部听到血管杂音。第二期为“无脉期”，以组织器官缺血表现为主。受累血管不同，引起的临床表现亦有所不同。目前被广泛认可的是Numano提出的TA血管分型，共5型：①I型：累及主动脉弓发出的三支病变，颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不同程度缺血，表现为头痛、头晕、视物模糊、视力下降、咀嚼无力、颈痛等，少数病人可以出现脑卒中；锁骨下动脉或腋动脉受累可造成上肢缺血，引起上肢无力、间歇性跛行、发凉、酸痛、麻木等。体格检查时这些受累血管可出现压痛；颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，在颈部和锁骨下窝可闻及血管杂音。②Ⅱ型：累及升、降主动脉及主动脉弓的三个分支，其临床表现与I型相似；部分病人会出现背痛，背部听诊可闻及血管杂音。③Ⅲ型：累及降主动脉与双侧肾动脉，临床上主要表现为顽固的高血压，少数病人腹主动脉的分支及下肢动脉也有可能受累，出现腹痛、下肢间歇跛行；体格检查可于背部、腹部闻及血管杂音，下肢血压低于上肢血压。④IV型：仅累及腹主动脉及双肾动脉，临床表现与Ⅲ型相似，但背部不能闻及杂音。⑤V型：累及主动脉全程及其一级分支，可以出现所有前述表现。
大动脉炎累及冠状动脉开口处者少见，但可受累，出现心绞痛，甚至心肌梗死。
【辅助检查】
（一）实验室检查
急性期或疾病活动期可出现血白细胞、血小板计数升高，血沉快，C反应蛋白增高等非特异性改变。部分病人AECA及抗主动脉抗体阳性。
（二）血管影像学检查
1.彩色多普勒超声 可发现颈部、锁骨下、头臂干动脉、上下肢动脉病变，出现血管壁三层结构界限不清、增厚、管腔狭窄，可呈“通心粉”征；病情重、病程长者可出现管腔闭塞及继发血栓形成；部分病人会出现动脉的瘤样扩张。
2.动脉造影或CT血管造影(CTA) 是确诊大动脉炎的依据。表现为主动脉及其一级分支动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，部分病人出现血管扩张和动脉瘤形成。
3.磁共振血管造影(MRA) 不仅能够观察到动脉造影或CTA所见的动脉异常，还能看到管壁是否存在炎性水肿信号，既可用于诊断，亦可用于判断疾病的活动状态；但对于发现较小分支病变的敏感性较差。
4.PET、PET/MRA PET可以看到管壁对同位素的摄取情况，可用于判断疾病的活动性和活动程度。
（三）超声心动图
最常见的是主动脉瓣关闭不全，其次为二、三尖瓣关闭不全；继发于高血压的心脏改变亦较常见，极少数病人会出现心肌受累的改变。
【诊断】
1990年美国风湿病学会(ACR)关于大动脉炎分类标准如下：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性跛行；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差>10mmHg；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉狭(缩)窄、肾动脉肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、PAN及胸廓出口综合征。先天性主动脉狭(缩)窄的管壁狭窄呈“楔”状，管壁通常不增厚且没有炎症的表现；肾动脉肌纤维发育不良者的肾动脉呈多发的狭窄与扩张形成的“串珠”样改变，缺乏炎症的证据；动脉粥样硬化多见于老年人，亦缺乏动脉壁炎症的证据。
【治疗】
治疗原则为控制活动性病变、缓解脏器缺血。活动期病人可用泼尼松(龙)1mg/(kg·d)，4-6周后逐渐减量至停用。快速进展性疾病者可予大剂量糖皮质激素(500-1000mg甲泼尼龙)冲击治疗。对单用糖皮质激素疗效不佳者可合用免疫抑制剂，如CTX、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。近年来有报道TNF-α拮抗剂和IL-6受体单抗治疗有效，但尚需进一步的临床研究来证实。
对因血管狭窄造成的重要脏器缺血，严重影响病人生活者，可以采取手术治疗，如血管重建术、支架植入术等，病变广泛者可进行开放性血管搭桥术等；对因严重肾动脉狭窄造成的顽固性高血压，可考虑肾切除术。
【预后】
本病为进展性疾病，极少为自限性，多数病人预后良好。5年生存率为93.8%，10年生存率为90.9%，死亡原因有心力衰竭、心脑血管意外、肾衰竭及手术并发症。
第三节 巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)又称颞动脉炎，是一种发生于老年人的慢性、肉芽肿性动脉全层炎症，病因未明。常累及主动脉弓及其一级分支，尤其是颞动脉。典型表现为颞侧头痛、头皮痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍。本病为50岁以上人群发病，发病年龄高峰为74岁；发病率为(1.4-27.3)/10万人，患病率地区性差异甚大，是西方老年人最常见的血管炎，以北欧患病率最高，亚洲患病率最低。女性发病明显高于男性，为(2-4)：1。GCA多合并风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)。
【病因和发病机制】
病因不清，但与遗传因素(如HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04单倍体型)、高龄、血管本身的退行性变以及外来因素，如吸烟、病毒感染等有关；目前有研究显示病毒感染、免疫系统老化引起的树突细胞、T细胞功能紊乱在发病机制中起重要作用。巨噬细胞在被外来抗原如病毒激活后，会释放多种介质，引起血管壁炎症、内皮细胞损伤、动脉壁弹力纤维断裂、内膜增生，同时巨噬细胞还会释放致炎症细胞因子，如IL-6，引起动脉炎症及血管病变。
【病理】
GCA的病理改变与大动脉炎几乎相同，为累及管壁全层的肉芽肿性动脉炎，血管壁全层有炎症细胞浸润，常有内膜增生和内弹力层断裂，可有巨细胞肉芽肿性病变。随着病变的发展，可以出现胶原沉积、纤维化，造成管壁增厚、管腔狭窄，可以继发血栓形成。
【临床表现】
起病多隐袭，有时会急性起病。病人可有发热、全身不适、疲劳、关节肌肉疼痛、厌食、体重减轻等。70%的病人表现为一侧或双侧颞部头痛、头皮触痛、颞颌部间歇性运动障碍(长时间咀嚼或谈话时，患侧颞颌部明显疼痛、无力，休息后可消失)。颞浅动脉增粗、变硬，呈结节状，有压痛；偶尔枕后、颜面及耳后动脉亦可受累。30%的病人有头、颈动脉缺血症状，表现为视力下降、复视、眼肌麻痹，甚至失明；听力减退，眩晕亦是常见的症状。15%的病人出现主动脉弓及其分支动脉缺血的表现，如上肢间歇性跛行、麻木、无力、脉弱或无脉、血压降低或测不出、双上肢血压不等，在病人的颈部及锁骨下窝可闻及血管杂音。40%-60%的病人伴有PMR。PMR在临床上表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱、肌电图均正常，超声检查可见肩关节和髋关节周围的滑囊炎，有别于多发性肌炎。
【实验室检查】
贫血、白细胞和血小板计数升高常见，血沉明显增快为GCA最突出的实验室检查异常，平均高于50mm/h，C反应蛋白也升高；一些病人碱性磷酸酶、血清IgG和补体水平亦升高。
【诊断】
50岁以上老年人新近出现的一侧或双侧颞部头痛、颞浅动脉搏动减弱或消失、动脉增粗变硬，颞动脉活检有肉芽肿性动脉炎可确诊GCA。由于颞动脉病变的节段性分布容易造成活检阴性，因此颞动脉血管造影、CTA、磁共振颞动脉显像以及PET发现有颞动脉病变有助于GCA的诊断。ACR1990年GCA分类诊断标准为：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛；③颞动脉有压痛，搏动减弱(非因动脉粥样硬化所致)；④血沉≥50mm/h；⑤颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞。具备3条即可诊断为GCA。
【治疗与预后】
本病对糖皮质激素治疗反应十分明显。泼尼松(龙)40-60mg/d，1周内症状可消失，一般糖皮质激素治疗1个月后逐渐减量，但由于激素减量后本病非常容易复发，因此需小剂量长期维持。对于在激素缓慢减量过程中疾病复发者，可以加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、CTX等。但对于出现视力改变的病人，尤其是视力急剧下降者，则需要甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3天后，继以泼尼松(龙)40~60mg/d治疗4-6周后，缓慢减量。大多数病人预后良好。IL-6单抗治疗有良好疗效。
第四节 结节性多动脉炎
结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎，随着乙型肝炎疫苗的广泛应用，已十分罕见。估计年发病率(0-8)/100万人，患病率为31/100万人；男性发病多于女性，发病高峰年龄40-50岁。
【病因和发病机制】
迄今为止，PAN的病因不明，遗传因素和病毒感染的相互作用与发病相关，既往发现乙型肝炎、丙型肝炎病毒和HIV病毒感染与发病相关，但是，随着乙型肝炎疫苗的普遍应用，乙型肝炎病毒感染相关PAN越来越少见，仅占PAN病人的5%以下。PAN发病机制不清，病毒与病毒抗体形成的免疫复合物、HBV病毒对血管壁的直接损害都参与血管炎的发病。
【病理】
为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎，病变好发于血管分叉处。机体任何部位动脉均可受累，但却很少累及肺动脉。急性期血管炎症损伤主要表现为纤维素样坏死和多种炎症细胞浸润，正常血管壁结构被完全破坏，形成动脉瘤，可见血栓形成。
【临床表现】
可以分为系统性和单器官性，单器官性以仅局限于皮肤的皮肤型最常见；系统性中包括特发性与HBV感染相关性。PAN的临床表现多种多样，单器官型的病变仅限于受累器官，但系统性可表现为严重的全身多器官病变，部分病人的病情进展较快。
（一）系统性PAN
1.全身症状 发热、全身不适、体重减轻、关节痛、肌肉痛是最常见的全身症状，见于90%的病人。
2.系统症状 随受累器官不同可出现相应的临床表现。
（1）神经系统：是PAN最常受累的器官，见于36%-72%的病人，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和周围神经炎，如垂腕、垂足、手足麻木、肢体感觉异常等。
（2）肾脏受累：临床上有30%-60%的病人出现不同程度的肾损害，但肾小球本身几乎不受累。肾脏入球血管受累可引起血肌酐水平升高、高血压、血尿、蛋白尿；肾血管的病变可导致肾的多发梗死。
（3）消化系统：近40%的病人会出现胃肠道表现，常见有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、肠梗死和穿孔、肝功能异常等。
（4）生殖系统：20%的病人会出现睾丸疼痛、硬结、肿胀，但尸检发现80%的男性病人有附睾和睾丸受累。
（5）其他表现：眼部受累病人可以出现结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎，一些病人可以出现视网膜血管炎，表现为视物模糊、复视、视力下降，甚至失明；外周血管受累者可以出现下肢间歇性跛行、肢体坏疽等；心脏受累可有心脏扩大、心律失常、心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。肺部很少受累。
（二）皮肤型PAN
罕见。常见于40岁以上的女性，皮肤改变复发、缓解；最常见的为皮肤溃疡、网状青斑、皮下结节、白色萎缩及紫癜。多见于下肢，但上肢和躯干亦可受累。
【辅助检查】
1.实验室检查 一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞、血小板计数轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿，还可有血沉增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高，ANCA阴性，与乙型肝炎相关者HBsAg阳性。
2.血管造影 肾、肝、肠系膜及其他内脏器官，下肢的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄，典型的血管造影表现为节段性扩张和狭窄形成的“念珠样”改变，具有诊断特异性。
3.病理 在受累脏器进行活检，见到肌性血管壁炎症细胞浸润、血管壁纤维素样坏死、弹力纤维破坏、血管狭窄或血管瘤形成可以确诊。
【诊断】
PAN初始临床表现各不相同，又缺少特征性表现，早期不易确诊。因此发现可疑病例应尽早做病理活检和血管造影，进行综合分析、诊断。1990年ACR的分类标准为：①体重下降：病初即有，无节食或其他因素；②网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑；③睾丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致；④肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛(不包括肩部、骨盆带肌)或肌无力，或小腿肌肉压痛；⑤单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现；⑥舒张压≥90mmHg：出现舒张压≥90mmHg的高血压；⑦尿素氮或肌酐升高：血尿素氮≥14.3mmol/L或血肌酐≥133μmol/L，非因脱水或阻塞所致；⑧乙型肝炎病毒：HBsAg阳性或HBsAb阳性；⑨动脉造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起；⑩中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润。在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎以及ANCA相关血管炎。
【治疗】
年龄在65岁以下，没有神经系统、肾脏和心脏损害的特发性系统性PAN，单用糖皮质激素治疗即可；出现上述脏器损害者，则需要泼尼松每日1mg/kg或相当剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，首选环磷酰胺；4-6周后糖皮质激素减量至逐渐停用；待疾病缓解后，可以采用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等维持治疗。近年来有报道对于难治性PAN，TNF-α抑制剂治疗可能有效。由于乙型肝炎相关的系统性PAN通常临床病变较特发性PAN重、神经系统病变更突出，因此治疗需在抗病毒治疗的同时联合糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/(kg·d)或相当剂量的糖皮质激素联合拉米夫定，2周后糖皮质激素减量至停用；抗病毒治疗则需6-12个月。对于血管炎相关脏器受累控制不佳者，可以联合免疫抑制剂治疗。对于重症者，可以联合使用血浆置换。
【预后】
系统性PAN的预后取决于是否有内脏和中枢神经系统受累及病变严重程度。未经治疗者预后差，5年生存率<15%，多数病人死亡发生于疾病的第一年，若能积极合理治疗，5年生存率可达83%。特发性系统性PAN易复发；乙型肝炎相关PAN，如果经过抗肝炎病毒治疗后病毒得到清除者或出现原HBeAg转变为HBeAb者，预后良好，几乎不再复发。
第五节 ANCA相关血管炎
ANCA相关血管炎是一组以血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管(小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管)，但也可有中、小动脉受累。包括显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。
【病因和发病机制】
遗传因素、感染，尤其是细菌感染与发病关系密切；在发病机制中，除ANCA抗体外，感染对血管壁的直接损害也起了很重要的作用。虽然ANCA参与发病，但在受累脏器中仅有极少量或无免疫复合物沉积。
【病理】
以小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成为特点，可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞浸润，是诊断ANCA相关血管炎的金标准。
【临床表现】
1.全身表现 多数病人有全身症状如发热、关节痛/关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等。
2.皮肤、黏膜 是ANCA相关血管炎最常受累的器官之一，表现为口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见。
3.眼部表现 常见表现有结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、眼睑炎，眼底检查可以见到视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数病人可以出现复视、视力下降；一些病人会出现明显的突眼。
4.耳鼻咽喉 喉软骨和气管软骨受累可以出现声嘶、喘鸣、吸气性呼吸困难；耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻软骨受累可以导致鞍鼻；耳部受累以中耳炎、神经性或传导性听力丧失常见；脓血涕、脓血性鼻痂、鼻塞是鼻窦受累的主要表现，一些病人会出现嗅觉减退或丧失。
5.呼吸系统 持续的咳嗽、咳痰、咯血，严重者会出现呼吸困难和喘鸣；一些病人会出现支气管哮喘的表现；肺部影像学上可以见到浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变。
6.神经系统 神经系统是最常累及的器官之一，以外周神经受累多见，其中多发性单神经炎是最常见的外周神经系统病变；中枢神经系统受累可表现为头痛、器官性意识模糊、抽搐、脑卒中、脑脊髓炎等。
7.肾脏 血尿、蛋白尿、高血压常见，一些病人血肌酐升高，部分病人会出现急进性肾衰竭。
8.心脏 心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；冠脉受累者可以出现心绞痛、心肌梗死。
9.腹部 腹痛、血性腹泻、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎表现是血管炎腹部受累的常见表现，少数病人还可以出现急性胰腺炎。
【实验室检查】
贫血、白细胞、血小板计数升高等非特异表现常见；蛋白尿、血尿、红细胞管型也是常见异常；血沉、C反应蛋白升高者常见；肾功能损害者血肌酐水平升高；ANCA阳性是这组血管炎最突出的实验室检查特征。
【诊断与鉴别诊断】
对于这组系统性血管炎目前尚无统一的分类诊断标准，需要结合临床表现、血清ANCA检查、特征性的病理改变与影像学检查综合作出诊断。需与感染、其他系统性结缔组织病和恶性肿瘤相鉴别；尤其要警惕恶性肿瘤和一些感染会模拟ANCA相关血管炎的临床表现。
【治疗原则】
ANCA相关血管炎的治疗分为诱导缓解与维持缓解二个阶段。糖皮质激素是一线治疗药物。诱导缓解治疗通常为足量糖皮质激素联合免疫抑制剂，其中最常用的为CTX，维持缓解治疗主要为小剂量糖皮质激素联合免疫抑制治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；近年来，针对CD20+ B细胞的单克隆抗体利妥昔单抗，既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，已取得一定的临床疗效；由于ANCA相关血管炎非常容易复发，因此至少需要维持治疗2年以上。总体来说，PR3-ANCA阳性病人的复发率明显高于MPO-ANCA阳性病人。
【预后】
如果不经过治疗，ANCA相关血管炎病人的预后较差。在CTX用于治疗ANCA相关血管炎之前，病人的平均生存期仅为6个月，激素联合免疫抑制剂治疗大大改善了预后。预后取决于脏器受累的部位与严重程度。除上述ANCA相关血管炎的共同特点外，3种不同的ANCA相关血管炎还具有各自不同的一些特点：
1.显微镜下多血管炎(MPA) 平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8：1。肾脏是MPA最常受累的脏器，见于约78%的病人，常表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。57.6%的病人有神经系统受累，最常表现为外周神经受累，表现为多发性单神经炎与周围神经炎，中枢神经系统受累相对少见。约50%的病人肺部受累，病人出现咳嗽、咳痰及咯血，肺部常见表现为浸润、结节等，上呼吸道受累较少。84.6%的病人ANCA阳性，大部分为p-ANCA阳性及MPO-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性。过去一直没有有关MPA的分类标准，2017年美国风湿病学会(ACR)与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合制定了MPA的分类标准，通过权重得分和减分来进行分类诊断，总分在6分或以上者可以诊断为MPA。
2.嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA) 以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和肉芽肿性血管炎为特征，既往称为变应性肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。本病较少见，确切患病率不详。可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比为1.3：1。一般分为3个阶段：第一阶段为哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸性粒细胞组织浸润阶段，临床上可以没有症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。在3种ANCA相关血管炎中，EGPA引起神经系统病变者最多，可表现为外周神经系统病变和中枢神经系统受累，以外周神经系统病变最常见；肺部受累仅次于神经系统，多变的肺组织浸润影伴有咳嗽、咳痰；腹部器官缺血或梗死引起腹痛、腹泻、腹部包块；肾损害通常较轻。冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50%以上。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见，可出现听力下降和耳聋。实验室检查的突出表现是外周血嗜酸性粒细胞增多，部分病人血清IgE升高，约1/3病人ANCA阳性，多为p-ANCA。X线检查和肺部CT检查可见一过性片状或结节性肺浸润或弥漫性间质病变。病变组织活检多见坏死性微小肉芽肿，常伴有嗜酸性粒细胞浸润。
成人如出现变应性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞增多及脏器受累，应考虑EGPA的诊断。1990年ACR制定的EGPA分类标准为：①哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多>10%；③单发或多发性神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与PAN、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别。
EGPA的治疗原则同其他ANCA相关血管炎。经治疗后本病预后明显改善，5年生存率从25%上升至50%以上。近年来临床研究发现IL-5单抗可有效治疗EGPA，是一种有希望的新治疗药物。哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速者预后不佳。
3.肉芽肿性多血管炎(GPA) 过去称为韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)，发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30~50岁多见，男女比为1.6：1，早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。在3种ANCA相关血管炎中，GPA出现上呼吸道和肺部受累最常见。70%以上病人以上呼吸道受累起病，表现为鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形。气管受累常导致气管狭窄。肺病变见于70%~80%的病人，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%的病人出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润、空洞，亦可见胸腔积液。70%-80%的病人在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾病变导致肾衰竭。
1990年ACR有关GPA分类诊断标准为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；②胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；③尿沉渣异常：镜下血尿(>5个红细胞/HP)或红细胞管型；④病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。
早期诊断和合理治疗已使本病的预后有了明显改观，80%的病人存活时间已超过5年。延误诊断，未经合理治疗者死亡率仍很高。
第六节 贝赫切特病
贝赫切特病(Behcet disease，BD)也称白塞病，是1937年由土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替，除因内脏受损死亡外，大部分病人的预后良好。本病依其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和(或)静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。
【流行病学】
有较强的地域分布差异，多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。各地区的患病率差异较大，土耳其最高，为100-370/10万人，英国最低为0.6/10万人，中国北方为110/10万人。男性发病略高于女性。
【病因和发病机制】
尚不清楚，可能与遗传因素及感染有关。
【病理】
本病的病理改变为血管炎，受累部位的血管壁有炎症细胞浸润、管壁增厚、管腔狭窄，严重者有血管壁坏死、血管瘤形成，可以见到继发血栓形成。与其他血管炎不同的是，本病可以累及大、中、小、微血管，且动、静脉均可受累。
【临床表现】
（一）基本症状
1.口腔溃疡 反复发作为特点，每年发作至少3次，在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性溃疡，直径一般为2-3mm，7-14天后自行消退，不留瘢痕；亦有持续数周不愈后遗瘢痕者。本症状见于98%以上的病人，且是本病的首发症状，是诊断本病最基本而必需的症状。
2.外阴溃疡 与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。常出现在女性病人的大、小阴唇，其次为阴道，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围，见于约80%的病人。
3.皮肤病变 呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见，见于70%的病人，多见于下肢膝以下部位，对称性，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7~14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少破溃。
另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，见于30%的病人，面、颈部多见，有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。针刺后或小的皮肤损伤后出现局部红肿或化脓反应也是本病一种较特异的皮肤反应。栓塞性浅静脉炎常在下肢见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛，急性期后可以扪及索条状静脉。
4.眼炎 最常见的眼部病变是葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，眼炎的反复发作可致视力障碍甚至失明。男性合并眼炎明显多于女性，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。眼炎可先后累及双侧，出现眼炎4年后50%以上的病人都有较严重的视力障碍。
（二）系统性症状
除上述基本症状外，部分病人会出现因血管炎引起的内脏系统病变，系统病变大多出现在基本症状之后。部分病人在疾病活动时发热，以低热多见，乏力、体重下降亦可出现。
1.消化道受累 又称肠白塞，大多出现在发作期病人，按症状出现频率，最多见的是腹痛，并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏、腹泻、吞咽困难等。消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任何部位，发生率可高达50%。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、痿管形成、食管狭窄等并发症，重者可致死。
2.神经系统 又称神经白塞，见于20%的病人，除个别外都在基本症状出现后数个月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损，临床表现随其受累部位不同而不同。多起病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺时可发现脑脊液压力增高，约80%的病人有轻度白细胞计数增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33%~65%有蛋白升高，葡萄糖多在正常范围。除中枢神经系统实质受累外，另一种神经系统病变为中枢神经系统静脉血栓形成，病人会出现明显的头痛。脑CT对诊断有一定帮助，脑磁共振检查对小病灶更为敏感。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%的病人经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1~2年。
3.心血管 本病的血管病变指的是大、中血管病变，见于10%的病人，又称血管白塞。
（1）大、中动脉炎：无论是体循环或肺循环的动脉受累都可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变都会节段性交替出现，大动脉受累较中动脉更为常见。
（2）大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿，并有相应表现。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢，亦见于脑静脉。
（3）心脏：心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全，亦可出现房室传导阻滞、心肌梗死和心包积液。
4.关节炎 关节痛见于30%-50%的病人，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现为关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。
5.肺 并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。咯血量大者可致命。有肺栓塞者多预后不良。4%-5%的病人可以出现肺间质病变。
6.泌尿系统 肾脏受累者罕见，若受累可出现血尿、蛋白尿、高血压。膀胱镜检查可见到膀胱黏膜多发性溃疡。
7.附睾炎 见于约4.5%的病人。可累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛和压痛。
（三）实验室检查
贝赫切特病无特异血清学检查。急性期或疾病活动期可出现贫血、血白细胞和血小板计数升高，血沉和C反应蛋白升高；但抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体等均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦正常，仅有时有轻度球蛋白增高，近年来发现部分病人有抗内皮细胞抗体(AECA)阳性。约40%病人的PPD试验强阳性。
（四）针刺反应
是本病目前唯一的特异性较强的试验。它的做法是消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面中部刺入皮内然后退出，48小时后观察针头刺入处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果、同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。病人在接受静脉穿剌检查或肌内注射治疗时，也会出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺。
【诊断】
本病的诊断标准如下：出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。
1.反复口腔溃疡 指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。
2.反复外阴溃疡 经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕。
3.眼炎 包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯显微镜下的玻璃体内有细胞出现。
4.皮肤病变 包括结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者出现的痤疮样结节。
5.针刺试验 呈阳性结果。
其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节炎/关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎、阳性家族史。
因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病中出现，有时会造成鉴别诊断上的困难，如反应性关节炎、Steven-Johnson综合征和系统性红斑狼疮等都可以出现本病5个基本症状中的几个。即使是单纯的口腔溃疡有时亦与本病早期很难鉴别，因此详细病史和分析至关重要。
【治疗】
治疗可分为对症治疗、内脏血管炎和眼炎治疗。
（一）对症治疗
根据病人的不同临床症状而应用不同的药物。
1.非甾体抗炎药 对关节炎的炎症有效。
2.秋水仙碱 对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃疡者也有一定疗效。剂量为0.5mg，每日3次。
3.糖皮质激素制剂局部应用 ①口腔溃疡者可涂抹软膏，可使早期溃疡停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。
4.沙利度胺 对黏膜溃疡、特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效，每日剂量25-100mg，有引起海豹胎畸形的不良反应。
（二）内脏血管炎和眼炎的治疗
内脏系统的血管炎治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。现将糖皮质激素和免疫抑制剂在本病中系统应用时的剂量和方法分述如表8-9-3所示。服药期间必须根据临床表现不断调整剂量，同时严密监测可能的不良反应。出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。
（三）生物制剂
对于新发的后葡萄膜炎(单侧受累，视力<0.2；或双侧受累)，或顽固的后葡萄膜炎、神经白塞、血管白塞、肠白塞、皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。近年来有IL-6单抗治疗眼部病变、肠白塞、血管白塞有效的报道。
（四）手术
有动脉瘤者应结合临床予以介入治疗或手术切除。
【预后】
大部分病人预后良好。然而有眼病者会出现视力严重下降，甚至失明。胃肠道溃疡出血、穿孔、肠痿、吸收不良、感染等严重并发症是导致死亡率高的重要原因。有中枢神经系统病变者死亡率亦高，存活者往往有严重的后遗症。大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，失明有所减少，但仍有部分病人遗有严重的视力障碍。
血管炎(vasculitis)是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确疾病的系统性血管炎，继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。
【分类】
2012年Chapel Hill会议根据主要受累血管的大小对血管炎进行了命名和分类。
2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类：
累及大血管的系统性血管炎：大动脉炎、巨细胞动脉炎
累及中等大小血管的系统性血管炎：结节性多动脉炎、川崎病
累及小血管的系统性血管炎：
ANCA相关血管炎
显微镜下多血管炎
肉芽肿性多血管炎
嗜酸性肉芽肿性多血管炎
免疫复合物性小血管炎
抗肾小球基底膜病
冷球蛋白性血管炎
IgA血管炎
低补体血症性尊麻疹性血管炎
累及血管大小可变的系统性血管炎：贝赫切特病、科根综合征
单器官血管炎
皮肤白细胞破碎性血管炎
皮肤动脉炎
原发性中枢神经系统血管炎
孤立性主动脉炎
与系统性疾病相关的血管炎
红斑狼疮相关血管炎
类风湿关节炎相关血管炎
结节病相关血管炎
与可能病因相关的血管炎
丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎
乙肝病毒相关血管炎
梅毒相关主动脉炎
血清病相关免疫复合物性血管炎
药物相关免疫复合物性血管炎
药物相关ANCA相关血管炎
肿瘤相关血管炎
【病因和发病机制】
（一）病因
尚不完全清楚。一般认为与遗传、感染和环境因素有关。研究发现，HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04与巨细胞动脉炎易感性相关；HLA-DRB52*01与大动脉炎易感性相关；HLA-DP、DQ基因与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关血管炎的易感性相关；病毒感染也与血管炎的发病相关，如10%的结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)病人伴有乙型肝炎病毒感染；80%混合型冷球蛋白血症病人同时伴有丙型肝炎病毒感染；另外人类免疫缺陷病毒(HIV)及巨细胞病毒(CMV)感染者亦可出现血管炎的表现。结核分枝杆菌感染与大血管炎如大动脉炎和白塞病的发病相关；60%~70%的肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)病人是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌的带菌者；川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。另外，一些药物，如丙硫氧嘧啶、肼屈嗪和可卡因等也能通过诱导ANCA的产生而引起血管炎。
（二）发病机制
发病机制不清，但可能与遗传、感染、固有免疫系统和获得性免疫系统异常有关。遗传易感者，在微生物、毒素或药物等因素的触发下，引起针对这些外来抗原或物质的异常免疫应答，损伤血管壁，导致血管炎。中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及它们各自分泌的细胞因子、自身抗体与补体都参与了发病。
1.感染 外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。
2.巨噬细胞及其细胞因子 一些细菌或病毒可通过多种途径激活固有免疫系统，其中包括巨噬细胞。巨噬细胞被激活后，释放致炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)、IL-1等，导致血管壁炎症；巨噬细胞还可激活T细胞和B细胞，导致免疫异常，使血管壁的炎症过程得以持续，造成受累脏器损害。
3.自身抗体 自身抗体在血管炎发病中起重要作用，其中最重要的是ANCA。ANCA是第一个被证实参与原发性血管炎发病的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内的多种成分，如丝氨酸蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。当人体受到微生物感染时，中性粒细胞被募集参与抗击外来感染原，同时也会在外来感染原的作用下发生凋亡。在遗传易感个体，中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常，其在凋亡过程中释放出一种富含染色质的网状结构，称为中性粒细胞细胞外捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)。该网富含多种蛋白成分，包括PR3和MPO等多种ANCA针对的靶抗原；NETs中的这些蛋白会被循环中的抗原提呈细胞捕获，作为抗原提呈给T细胞和B细胞，最终形成针对这些抗原成分的抗体，即ANCA，并释放入血液循环。被感染微生物或外来抗原激活的巨噬细胞释放的细胞因子(如TNF、IL-1)会诱导中性粒细胞将其胞质内ANCA的靶抗原如PR3、MPO等转移到细胞膜表面，在黏附分子作用下与ANCA形成聚合物，附着于血管内皮细胞表面，导致中性粒细胞发生“呼吸爆发”，中性粒细胞脱颗粒、释放反应性氧分子、蛋白溶解酶等，使局部血管壁受到损害，引发血管炎。
4.补体系统 补体系统是固有免疫反应的重要组成部分。在ANCA相关血管炎中，受到感染原攻击的中性粒细胞可以激活补体替代途经，释放其中的一些成分，如C5a片段，造成血管与组织脏器损伤。一些系统性疾病伴发的血管炎中，补体经典途径也会参与发病。
【病理】
血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死。主要的病理改变有：①血管壁炎症与坏死：表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变。除嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。在一些血管炎中，浸润的炎症细胞还会形成巨细胞和由不同炎症细胞组成的肉芽肿，如见于肉芽肿性多动脉炎(GPA)的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸性粒细胞性肉芽肿。②管壁结构破坏：发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。血管壁的炎症还会造成弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张，这种病变见于累及肌性动脉的血管炎。在一个血管炎病人中，可以存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性。
【诊断】
血管炎诊断较困难，需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。
（一）临床表现
血管炎的临床表现主要取决于受累血管的类型、大小以及受累的器官，因此临床表现复杂多样，且无特异性。常见的临床表现包括炎症引起的全身症状以及血管病变所在器官的炎症、缺血改变和功能异常。全身症状有乏力、发热、关节及肌肉疼痛、体重减轻等，脏器受累的表现依累及器官不同而变化多端，如皮肤受累会出现多种皮疹；肺受累出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难；肾脏受累出现蛋白尿、血尿、高血压及肾功能不全；神经系统受累病人会出现头痛、眩晕、意识状态改变、脑卒中、周围神经病变等。
恶性肿瘤、感染性心内膜炎、肌纤维发育不良、动脉粥样硬化和非血管炎性栓塞(抗磷脂综合征、弥散性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞)等疾病可模拟系统性血管炎的临床表现，要注意加以鉴别。
（二）实验室检查
多数病人会出现血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血；在疾病活动期可出现血沉、C反应蛋白升高；肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升高等。
（三）特殊检查
1.ANCA 有两种测定ANCA的方法，一为间接免疫荧光法，另一为酶联免疫吸附试验(ELISA)。如在间接免疫荧光检查中，中性粒细胞胞质呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性，如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性，则为p-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在用ELISA法测定时若呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者在ELISA法测定时若呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA阳性。ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与GPA相关，p-ANCA与MPA和EGPA相关等。在大、中血管炎中ANCA极少阳性。因此将GPA、MPA、EGPA统称为ANCA相关血管炎。
2.AECA AECA是近年来在血管炎病人中发现的一种新抗体，在部分大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以呈阳性，亦可见于多种非血管炎性疾病和感染等疾病，因此对血管炎诊断的敏感性和特异性不高。
3.病理 活检是确诊血管炎的“金标准”。血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成、管腔狭窄、闭塞、血栓形成等都支持血管炎的诊断；而血管壁的纤维素样坏死是特征性的病理改变。然而，由于血管炎的病理改变可呈节段性，因此组织活检未见到血管壁炎症亦不能排除血管炎的诊断。
4.血管造影 是诊断大、中血管炎的重要依据，也是了解病变范围最确切、可靠的方法。可以表现为血管壁增厚、管腔狭窄和血管扩张，甚至血管瘤形成，少数患者可见血栓形成。
5.血管彩色多普勒超声检查 是非创伤性检查，宜于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况，且有助于在病程中进行随诊、比较。但其准确性不如血管造影，且与检查者的经验有关。
6.CT 血管CT不仅可以观察到受累血管管壁和管腔情况，还能够观察到病变累及的范围，可以取代血管造影，作为诊断大、中血管炎的依据。
7.MRI 血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动炎症，对大血管炎的诊断和病情判断很有价值。
【治疗原则】
一般来说血管炎都是进展性的，不经治疗会引起不可逆的脏器损害，因此血管炎的诊治原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗药物，其剂量及用法因病变部位与严重程度而异。凡有肾、肺、神经系统、心脏及其他重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还应及早加用免疫抑制剂。
免疫抑制剂中最常用的为环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)，疗效明确，但不良反应多且严重，在应用过程中必须密切监测病人的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂如环孢素、他克莫司等。有急进性肾、肺部损害和病情危重者可进行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白等治疗。近年来，TNF-α拮抗剂对一些类型的系统性血管炎有一定的疗效，但还有待进一步的研究来证实。利妥昔单抗(rituximab)在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。
【预后】
血管炎的预后与受累血管的大小、种类、部位有关，系统性血管炎的整体预后较差。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，死亡率高。早期诊治、及时治疗是改善预后的关键。
第二节 大动脉炎
大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)是指累及主动脉及其一级分支的慢性、肉芽肿性全层动脉炎，导致受累动脉狭窄或闭塞，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤，造成所供血器官缺血，曾称为无脉症、高安病等。TA的发病率为(0.4~2.6)/10万人，好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为40/10万人，而欧美的发病率为(4.7~8)/10万人，男女发病率之比为1：(8~9)，因此，又被称为“东方美女病”。发病年龄多为5-45岁，约90%病人在30岁以内发病。本病病因未明，与遗传因素(如HLA-B*52.01单倍体型)、感染(结核分枝杆菌、肺炎衣原体、疱疹病毒等)和性激素有关。
【发病机制】
外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过3种途径触发自身免疫应答：①抗原诱导NK细胞和CD8+T细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子；②树突细胞将外来抗原提呈给CD4+T细胞，产生IFN-γ，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子；③在外来抗原的作用下，T、B细胞相互作用，导致TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子释放。TNF-α和IL-6不仅可以使炎症反应过程持续存在，TNF-α还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；IL-6还可以刺激Th17通路，参与炎症反应。
【病理】
病理改变可分为三期：第一期为急性期，炎症始于位于动脉中、外膜交界的滋养血管，逐渐累及外膜、中膜与内膜。受累动脉管壁出现炎症细胞浸润、片状坏死、形成巨细胞肉芽肿，中膜弹力纤维断裂、平滑肌消失；内膜出现反应性纤维化和基质成分增加。第二期为慢性期，表现为管壁膜纤维化，可见瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎症反应。第三期为瘢痕期，出现动脉壁全层纤维化、管壁增厚，造成血管狭窄、闭塞；偶合并血栓形成；也可因弹力纤维断裂、平滑肌损伤严重，导致管壁变薄、血管扩张，最终形成动脉瘤。
【临床表现】
临床表现分二期，第一期又称为“无脉前期”或“全身期”，以炎症表现为主，典型的表现为发热、全身不适、盗汗、关节痛、厌食、体重下降，偶有口腔溃疡和结节红斑等；可出现血管受累的表现，如颈部血管疼痛或压痛、背痛；此期因临床表现不特异，漏诊率极高；但非常仔细的查体会在病人颈部、腹部或背部听到血管杂音。第二期为“无脉期”，以组织器官缺血表现为主。受累血管不同，引起的临床表现亦有所不同。目前被广泛认可的是Numano提出的TA血管分型，共5型：①I型：累及主动脉弓发出的三支病变，颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不同程度缺血，表现为头痛、头晕、视物模糊、视力下降、咀嚼无力、颈痛等，少数病人可以出现脑卒中；锁骨下动脉或腋动脉受累可造成上肢缺血，引起上肢无力、间歇性跛行、发凉、酸痛、麻木等。体格检查时这些受累血管可出现压痛；颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，在颈部和锁骨下窝可闻及血管杂音。②Ⅱ型：累及升、降主动脉及主动脉弓的三个分支，其临床表现与I型相似；部分病人会出现背痛，背部听诊可闻及血管杂音。③Ⅲ型：累及降主动脉与双侧肾动脉，临床上主要表现为顽固的高血压，少数病人腹主动脉的分支及下肢动脉也有可能受累，出现腹痛、下肢间歇跛行；体格检查可于背部、腹部闻及血管杂音，下肢血压低于上肢血压。④IV型：仅累及腹主动脉及双肾动脉，临床表现与Ⅲ型相似，但背部不能闻及杂音。⑤V型：累及主动脉全程及其一级分支，可以出现所有前述表现。
大动脉炎累及冠状动脉开口处者少见，但可受累，出现心绞痛，甚至心肌梗死。
【辅助检查】
（一）实验室检查
急性期或疾病活动期可出现血白细胞、血小板计数升高，血沉快，C反应蛋白增高等非特异性改变。部分病人AECA及抗主动脉抗体阳性。
（二）血管影像学检查
1.彩色多普勒超声 可发现颈部、锁骨下、头臂干动脉、上下肢动脉病变，出现血管壁三层结构界限不清、增厚、管腔狭窄，可呈“通心粉”征；病情重、病程长者可出现管腔闭塞及继发血栓形成；部分病人会出现动脉的瘤样扩张。
2.动脉造影或CT血管造影(CTA) 是确诊大动脉炎的依据。表现为主动脉及其一级分支动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，部分病人出现血管扩张和动脉瘤形成。
3.磁共振血管造影(MRA) 不仅能够观察到动脉造影或CTA所见的动脉异常，还能看到管壁是否存在炎性水肿信号，既可用于诊断，亦可用于判断疾病的活动状态；但对于发现较小分支病变的敏感性较差。
4.PET、PET/MRA PET可以看到管壁对同位素的摄取情况，可用于判断疾病的活动性和活动程度。
（三）超声心动图
最常见的是主动脉瓣关闭不全，其次为二、三尖瓣关闭不全；继发于高血压的心脏改变亦较常见，极少数病人会出现心肌受累的改变。
【诊断】
1990年美国风湿病学会(ACR)关于大动脉炎分类标准如下：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性跛行；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差>10mmHg；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉狭(缩)窄、肾动脉肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、PAN及胸廓出口综合征。先天性主动脉狭(缩)窄的管壁狭窄呈“楔”状，管壁通常不增厚且没有炎症的表现；肾动脉肌纤维发育不良者的肾动脉呈多发的狭窄与扩张形成的“串珠”样改变，缺乏炎症的证据；动脉粥样硬化多见于老年人，亦缺乏动脉壁炎症的证据。
【治疗】
治疗原则为控制活动性病变、缓解脏器缺血。活动期病人可用泼尼松(龙)1mg/(kg·d)，4-6周后逐渐减量至停用。快速进展性疾病者可予大剂量糖皮质激素(500-1000mg甲泼尼龙)冲击治疗。对单用糖皮质激素疗效不佳者可合用免疫抑制剂，如CTX、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。近年来有报道TNF-α拮抗剂和IL-6受体单抗治疗有效，但尚需进一步的临床研究来证实。
对因血管狭窄造成的重要脏器缺血，严重影响病人生活者，可以采取手术治疗，如血管重建术、支架植入术等，病变广泛者可进行开放性血管搭桥术等；对因严重肾动脉狭窄造成的顽固性高血压，可考虑肾切除术。
【预后】
本病为进展性疾病，极少为自限性，多数病人预后良好。5年生存率为93.8%，10年生存率为90.9%，死亡原因有心力衰竭、心脑血管意外、肾衰竭及手术并发症。
第三节 巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)又称颞动脉炎，是一种发生于老年人的慢性、肉芽肿性动脉全层炎症，病因未明。常累及主动脉弓及其一级分支，尤其是颞动脉。典型表现为颞侧头痛、头皮痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍。本病为50岁以上人群发病，发病年龄高峰为74岁；发病率为(1.4-27.3)/10万人，患病率地区性差异甚大，是西方老年人最常见的血管炎，以北欧患病率最高，亚洲患病率最低。女性发病明显高于男性，为(2-4)：1。GCA多合并风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)。
【病因和发病机制】
病因不清，但与遗传因素(如HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04单倍体型)、高龄、血管本身的退行性变以及外来因素，如吸烟、病毒感染等有关；目前有研究显示病毒感染、免疫系统老化引起的树突细胞、T细胞功能紊乱在发病机制中起重要作用。巨噬细胞在被外来抗原如病毒激活后，会释放多种介质，引起血管壁炎症、内皮细胞损伤、动脉壁弹力纤维断裂、内膜增生，同时巨噬细胞还会释放致炎症细胞因子，如IL-6，引起动脉炎症及血管病变。
【病理】
GCA的病理改变与大动脉炎几乎相同，为累及管壁全层的肉芽肿性动脉炎，血管壁全层有炎症细胞浸润，常有内膜增生和内弹力层断裂，可有巨细胞肉芽肿性病变。随着病变的发展，可以出现胶原沉积、纤维化，造成管壁增厚、管腔狭窄，可以继发血栓形成。
【临床表现】
起病多隐袭，有时会急性起病。病人可有发热、全身不适、疲劳、关节肌肉疼痛、厌食、体重减轻等。70%的病人表现为一侧或双侧颞部头痛、头皮触痛、颞颌部间歇性运动障碍(长时间咀嚼或谈话时，患侧颞颌部明显疼痛、无力，休息后可消失)。颞浅动脉增粗、变硬，呈结节状，有压痛；偶尔枕后、颜面及耳后动脉亦可受累。30%的病人有头、颈动脉缺血症状，表现为视力下降、复视、眼肌麻痹，甚至失明；听力减退，眩晕亦是常见的症状。15%的病人出现主动脉弓及其分支动脉缺血的表现，如上肢间歇性跛行、麻木、无力、脉弱或无脉、血压降低或测不出、双上肢血压不等，在病人的颈部及锁骨下窝可闻及血管杂音。40%-60%的病人伴有PMR。PMR在临床上表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱、肌电图均正常，超声检查可见肩关节和髋关节周围的滑囊炎，有别于多发性肌炎。
【实验室检查】
贫血、白细胞和血小板计数升高常见，血沉明显增快为GCA最突出的实验室检查异常，平均高于50mm/h，C反应蛋白也升高；一些病人碱性磷酸酶、血清IgG和补体水平亦升高。
【诊断】
50岁以上老年人新近出现的一侧或双侧颞部头痛、颞浅动脉搏动减弱或消失、动脉增粗变硬，颞动脉活检有肉芽肿性动脉炎可确诊GCA。由于颞动脉病变的节段性分布容易造成活检阴性，因此颞动脉血管造影、CTA、磁共振颞动脉显像以及PET发现有颞动脉病变有助于GCA的诊断。ACR1990年GCA分类诊断标准为：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛；③颞动脉有压痛，搏动减弱(非因动脉粥样硬化所致)；④血沉≥50mm/h；⑤颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞。具备3条即可诊断为GCA。
【治疗与预后】
本病对糖皮质激素治疗反应十分明显。泼尼松(龙)40-60mg/d，1周内症状可消失，一般糖皮质激素治疗1个月后逐渐减量，但由于激素减量后本病非常容易复发，因此需小剂量长期维持。对于在激素缓慢减量过程中疾病复发者，可以加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、CTX等。但对于出现视力改变的病人，尤其是视力急剧下降者，则需要甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3天后，继以泼尼松(龙)40~60mg/d治疗4-6周后，缓慢减量。大多数病人预后良好。IL-6单抗治疗有良好疗效。
第四节 结节性多动脉炎
结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎，随着乙型肝炎疫苗的广泛应用，已十分罕见。估计年发病率(0-8)/100万人，患病率为31/100万人；男性发病多于女性，发病高峰年龄40-50岁。
【病因和发病机制】
迄今为止，PAN的病因不明，遗传因素和病毒感染的相互作用与发病相关，既往发现乙型肝炎、丙型肝炎病毒和HIV病毒感染与发病相关，但是，随着乙型肝炎疫苗的普遍应用，乙型肝炎病毒感染相关PAN越来越少见，仅占PAN病人的5%以下。PAN发病机制不清，病毒与病毒抗体形成的免疫复合物、HBV病毒对血管壁的直接损害都参与血管炎的发病。
【病理】
为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎，病变好发于血管分叉处。机体任何部位动脉均可受累，但却很少累及肺动脉。急性期血管炎症损伤主要表现为纤维素样坏死和多种炎症细胞浸润，正常血管壁结构被完全破坏，形成动脉瘤，可见血栓形成。
【临床表现】
可以分为系统性和单器官性，单器官性以仅局限于皮肤的皮肤型最常见；系统性中包括特发性与HBV感染相关性。PAN的临床表现多种多样，单器官型的病变仅限于受累器官，但系统性可表现为严重的全身多器官病变，部分病人的病情进展较快。
（一）系统性PAN
1.全身症状 发热、全身不适、体重减轻、关节痛、肌肉痛是最常见的全身症状，见于90%的病人。
2.系统症状 随受累器官不同可出现相应的临床表现。
（1）神经系统：是PAN最常受累的器官，见于36%-72%的病人，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和周围神经炎，如垂腕、垂足、手足麻木、肢体感觉异常等。
（2）肾脏受累：临床上有30%-60%的病人出现不同程度的肾损害，但肾小球本身几乎不受累。肾脏入球血管受累可引起血肌酐水平升高、高血压、血尿、蛋白尿；肾血管的病变可导致肾的多发梗死。
（3）消化系统：近40%的病人会出现胃肠道表现，常见有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、肠梗死和穿孔、肝功能异常等。
（4）生殖系统：20%的病人会出现睾丸疼痛、硬结、肿胀，但尸检发现80%的男性病人有附睾和睾丸受累。
（5）其他表现：眼部受累病人可以出现结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎，一些病人可以出现视网膜血管炎，表现为视物模糊、复视、视力下降，甚至失明；外周血管受累者可以出现下肢间歇性跛行、肢体坏疽等；心脏受累可有心脏扩大、心律失常、心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。肺部很少受累。
（二）皮肤型PAN
罕见。常见于40岁以上的女性，皮肤改变复发、缓解；最常见的为皮肤溃疡、网状青斑、皮下结节、白色萎缩及紫癜。多见于下肢，但上肢和躯干亦可受累。
【辅助检查】
1.实验室检查 一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞、血小板计数轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿，还可有血沉增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高，ANCA阴性，与乙型肝炎相关者HBsAg阳性。
2.血管造影 肾、肝、肠系膜及其他内脏器官，下肢的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄，典型的血管造影表现为节段性扩张和狭窄形成的“念珠样”改变，具有诊断特异性。
3.病理 在受累脏器进行活检，见到肌性血管壁炎症细胞浸润、血管壁纤维素样坏死、弹力纤维破坏、血管狭窄或血管瘤形成可以确诊。
【诊断】
PAN初始临床表现各不相同，又缺少特征性表现，早期不易确诊。因此发现可疑病例应尽早做病理活检和血管造影，进行综合分析、诊断。1990年ACR的分类标准为：①体重下降：病初即有，无节食或其他因素；②网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑；③睾丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致；④肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛(不包括肩部、骨盆带肌)或肌无力，或小腿肌肉压痛；⑤单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现；⑥舒张压≥90mmHg：出现舒张压≥90mmHg的高血压；⑦尿素氮或肌酐升高：血尿素氮≥14.3mmol/L或血肌酐≥133μmol/L，非因脱水或阻塞所致；⑧乙型肝炎病毒：HBsAg阳性或HBsAb阳性；⑨动脉造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起；⑩中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润。在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎以及ANCA相关血管炎。
【治疗】
年龄在65岁以下，没有神经系统、肾脏和心脏损害的特发性系统性PAN，单用糖皮质激素治疗即可；出现上述脏器损害者，则需要泼尼松每日1mg/kg或相当剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，首选环磷酰胺；4-6周后糖皮质激素减量至逐渐停用；待疾病缓解后，可以采用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等维持治疗。近年来有报道对于难治性PAN，TNF-α抑制剂治疗可能有效。由于乙型肝炎相关的系统性PAN通常临床病变较特发性PAN重、神经系统病变更突出，因此治疗需在抗病毒治疗的同时联合糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/(kg·d)或相当剂量的糖皮质激素联合拉米夫定，2周后糖皮质激素减量至停用；抗病毒治疗则需6-12个月。对于血管炎相关脏器受累控制不佳者，可以联合免疫抑制剂治疗。对于重症者，可以联合使用血浆置换。
【预后】
系统性PAN的预后取决于是否有内脏和中枢神经系统受累及病变严重程度。未经治疗者预后差，5年生存率<15%，多数病人死亡发生于疾病的第一年，若能积极合理治疗，5年生存率可达83%。特发性系统性PAN易复发；乙型肝炎相关PAN，如果经过抗肝炎病毒治疗后病毒得到清除者或出现原HBeAg转变为HBeAb者，预后良好，几乎不再复发。
第五节 ANCA相关血管炎
ANCA相关血管炎是一组以血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管(小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管)，但也可有中、小动脉受累。包括显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。
【病因和发病机制】
遗传因素、感染，尤其是细菌感染与发病关系密切；在发病机制中，除ANCA抗体外，感染对血管壁的直接损害也起了很重要的作用。虽然ANCA参与发病，但在受累脏器中仅有极少量或无免疫复合物沉积。
【病理】
以小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成为特点，可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞浸润，是诊断ANCA相关血管炎的金标准。
【临床表现】
1.全身表现 多数病人有全身症状如发热、关节痛/关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等。
2.皮肤、黏膜 是ANCA相关血管炎最常受累的器官之一，表现为口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见。
3.眼部表现 常见表现有结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、眼睑炎，眼底检查可以见到视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数病人可以出现复视、视力下降；一些病人会出现明显的突眼。
4.耳鼻咽喉 喉软骨和气管软骨受累可以出现声嘶、喘鸣、吸气性呼吸困难；耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻软骨受累可以导致鞍鼻；耳部受累以中耳炎、神经性或传导性听力丧失常见；脓血涕、脓血性鼻痂、鼻塞是鼻窦受累的主要表现，一些病人会出现嗅觉减退或丧失。
5.呼吸系统 持续的咳嗽、咳痰、咯血，严重者会出现呼吸困难和喘鸣；一些病人会出现支气管哮喘的表现；肺部影像学上可以见到浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变。
6.神经系统 神经系统是最常累及的器官之一，以外周神经受累多见，其中多发性单神经炎是最常见的外周神经系统病变；中枢神经系统受累可表现为头痛、器官性意识模糊、抽搐、脑卒中、脑脊髓炎等。
7.肾脏 血尿、蛋白尿、高血压常见，一些病人血肌酐升高，部分病人会出现急进性肾衰竭。
8.心脏 心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；冠脉受累者可以出现心绞痛、心肌梗死。
9.腹部 腹痛、血性腹泻、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎表现是血管炎腹部受累的常见表现，少数病人还可以出现急性胰腺炎。
【实验室检查】
贫血、白细胞、血小板计数升高等非特异表现常见；蛋白尿、血尿、红细胞管型也是常见异常；血沉、C反应蛋白升高者常见；肾功能损害者血肌酐水平升高；ANCA阳性是这组血管炎最突出的实验室检查特征。
【诊断与鉴别诊断】
对于这组系统性血管炎目前尚无统一的分类诊断标准，需要结合临床表现、血清ANCA检查、特征性的病理改变与影像学检查综合作出诊断。需与感染、其他系统性结缔组织病和恶性肿瘤相鉴别；尤其要警惕恶性肿瘤和一些感染会模拟ANCA相关血管炎的临床表现。
【治疗原则】
ANCA相关血管炎的治疗分为诱导缓解与维持缓解二个阶段。糖皮质激素是一线治疗药物。诱导缓解治疗通常为足量糖皮质激素联合免疫抑制剂，其中最常用的为CTX，维持缓解治疗主要为小剂量糖皮质激素联合免疫抑制治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；近年来，针对CD20+ B细胞的单克隆抗体利妥昔单抗，既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，已取得一定的临床疗效；由于ANCA相关血管炎非常容易复发，因此至少需要维持治疗2年以上。总体来说，PR3-ANCA阳性病人的复发率明显高于MPO-ANCA阳性病人。
【预后】
如果不经过治疗，ANCA相关血管炎病人的预后较差。在CTX用于治疗ANCA相关血管炎之前，病人的平均生存期仅为6个月，激素联合免疫抑制剂治疗大大改善了预后。预后取决于脏器受累的部位与严重程度。除上述ANCA相关血管炎的共同特点外，3种不同的ANCA相关血管炎还具有各自不同的一些特点：
1.显微镜下多血管炎(MPA) 平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8：1。肾脏是MPA最常受累的脏器，见于约78%的病人，常表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。57.6%的病人有神经系统受累，最常表现为外周神经受累，表现为多发性单神经炎与周围神经炎，中枢神经系统受累相对少见。约50%的病人肺部受累，病人出现咳嗽、咳痰及咯血，肺部常见表现为浸润、结节等，上呼吸道受累较少。84.6%的病人ANCA阳性，大部分为p-ANCA阳性及MPO-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性。过去一直没有有关MPA的分类标准，2017年美国风湿病学会(ACR)与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合制定了MPA的分类标准，通过权重得分和减分来进行分类诊断，总分在6分或以上者可以诊断为MPA。
2.嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA) 以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和肉芽肿性血管炎为特征，既往称为变应性肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。本病较少见，确切患病率不详。可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比为1.3：1。一般分为3个阶段：第一阶段为哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸性粒细胞组织浸润阶段，临床上可以没有症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。在3种ANCA相关血管炎中，EGPA引起神经系统病变者最多，可表现为外周神经系统病变和中枢神经系统受累，以外周神经系统病变最常见；肺部受累仅次于神经系统，多变的肺组织浸润影伴有咳嗽、咳痰；腹部器官缺血或梗死引起腹痛、腹泻、腹部包块；肾损害通常较轻。冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50%以上。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见，可出现听力下降和耳聋。实验室检查的突出表现是外周血嗜酸性粒细胞增多，部分病人血清IgE升高，约1/3病人ANCA阳性，多为p-ANCA。X线检查和肺部CT检查可见一过性片状或结节性肺浸润或弥漫性间质病变。病变组织活检多见坏死性微小肉芽肿，常伴有嗜酸性粒细胞浸润。
成人如出现变应性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞增多及脏器受累，应考虑EGPA的诊断。1990年ACR制定的EGPA分类标准为：①哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多>10%；③单发或多发性神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与PAN、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别。
EGPA的治疗原则同其他ANCA相关血管炎。经治疗后本病预后明显改善，5年生存率从25%上升至50%以上。近年来临床研究发现IL-5单抗可有效治疗EGPA，是一种有希望的新治疗药物。哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速者预后不佳。
3.肉芽肿性多血管炎(GPA) 过去称为韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)，发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30~50岁多见，男女比为1.6：1，早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。在3种ANCA相关血管炎中，GPA出现上呼吸道和肺部受累最常见。70%以上病人以上呼吸道受累起病，表现为鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形。气管受累常导致气管狭窄。肺病变见于70%~80%的病人，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%的病人出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润、空洞，亦可见胸腔积液。70%-80%的病人在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾病变导致肾衰竭。
1990年ACR有关GPA分类诊断标准为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；②胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；③尿沉渣异常：镜下血尿(>5个红细胞/HP)或红细胞管型；④病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。
早期诊断和合理治疗已使本病的预后有了明显改观，80%的病人存活时间已超过5年。延误诊断，未经合理治疗者死亡率仍很高。
第六节 贝赫切特病
贝赫切特病(Behcet disease，BD)也称白塞病，是1937年由土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替，除因内脏受损死亡外，大部分病人的预后良好。本病依其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和(或)静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。
【流行病学】
有较强的地域分布差异，多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。各地区的患病率差异较大，土耳其最高，为100-370/10万人，英国最低为0.6/10万人，中国北方为110/10万人。男性发病略高于女性。
【病因和发病机制】
尚不清楚，可能与遗传因素及感染有关。
【病理】
本病的病理改变为血管炎，受累部位的血管壁有炎症细胞浸润、管壁增厚、管腔狭窄，严重者有血管壁坏死、血管瘤形成，可以见到继发血栓形成。与其他血管炎不同的是，本病可以累及大、中、小、微血管，且动、静脉均可受累。
【临床表现】
（一）基本症状
1.口腔溃疡 反复发作为特点，每年发作至少3次，在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性溃疡，直径一般为2-3mm，7-14天后自行消退，不留瘢痕；亦有持续数周不愈后遗瘢痕者。本症状见于98%以上的病人，且是本病的首发症状，是诊断本病最基本而必需的症状。
2.外阴溃疡 与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。常出现在女性病人的大、小阴唇，其次为阴道，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围，见于约80%的病人。
3.皮肤病变 呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见，见于70%的病人，多见于下肢膝以下部位，对称性，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7~14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少破溃。
另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，见于30%的病人，面、颈部多见，有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。针刺后或小的皮肤损伤后出现局部红肿或化脓反应也是本病一种较特异的皮肤反应。栓塞性浅静脉炎常在下肢见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛，急性期后可以扪及索条状静脉。
4.眼炎 最常见的眼部病变是葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，眼炎的反复发作可致视力障碍甚至失明。男性合并眼炎明显多于女性，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。眼炎可先后累及双侧，出现眼炎4年后50%以上的病人都有较严重的视力障碍。
（二）系统性症状
除上述基本症状外，部分病人会出现因血管炎引起的内脏系统病变，系统病变大多出现在基本症状之后。部分病人在疾病活动时发热，以低热多见，乏力、体重下降亦可出现。
1.消化道受累 又称肠白塞，大多出现在发作期病人，按症状出现频率，最多见的是腹痛，并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏、腹泻、吞咽困难等。消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任何部位，发生率可高达50%。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、痿管形成、食管狭窄等并发症，重者可致死。
2.神经系统 又称神经白塞，见于20%的病人，除个别外都在基本症状出现后数个月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损，临床表现随其受累部位不同而不同。多起病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺时可发现脑脊液压力增高，约80%的病人有轻度白细胞计数增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33%~65%有蛋白升高，葡萄糖多在正常范围。除中枢神经系统实质受累外，另一种神经系统病变为中枢神经系统静脉血栓形成，病人会出现明显的头痛。脑CT对诊断有一定帮助，脑磁共振检查对小病灶更为敏感。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%的病人经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1~2年。
3.心血管 本病的血管病变指的是大、中血管病变，见于10%的病人，又称血管白塞。
（1）大、中动脉炎：无论是体循环或肺循环的动脉受累都可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变都会节段性交替出现，大动脉受累较中动脉更为常见。
（2）大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿，并有相应表现。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢，亦见于脑静脉。
（3）心脏：心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全，亦可出现房室传导阻滞、心肌梗死和心包积液。
4.关节炎 关节痛见于30%-50%的病人，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现为关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。
5.肺 并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。咯血量大者可致命。有肺栓塞者多预后不良。4%-5%的病人可以出现肺间质病变。
6.泌尿系统 肾脏受累者罕见，若受累可出现血尿、蛋白尿、高血压。膀胱镜检查可见到膀胱黏膜多发性溃疡。
7.附睾炎 见于约4.5%的病人。可累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛和压痛。
（三）实验室检查
贝赫切特病无特异血清学检查。急性期或疾病活动期可出现贫血、血白细胞和血小板计数升高，血沉和C反应蛋白升高；但抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体等均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦正常，仅有时有轻度球蛋白增高，近年来发现部分病人有抗内皮细胞抗体(AECA)阳性。约40%病人的PPD试验强阳性。
（四）针刺反应
是本病目前唯一的特异性较强的试验。它的做法是消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面中部刺入皮内然后退出，48小时后观察针头刺入处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果、同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。病人在接受静脉穿剌检查或肌内注射治疗时，也会出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺。
【诊断】
本病的诊断标准如下：出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。
1.反复口腔溃疡 指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。
2.反复外阴溃疡 经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕。
3.眼炎 包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯显微镜下的玻璃体内有细胞出现。
4.皮肤病变 包括结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者出现的痤疮样结节。
5.针刺试验 呈阳性结果。
其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节炎/关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎、阳性家族史。
因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病中出现，有时会造成鉴别诊断上的困难，如反应性关节炎、Steven-Johnson综合征和系统性红斑狼疮等都可以出现本病5个基本症状中的几个。即使是单纯的口腔溃疡有时亦与本病早期很难鉴别，因此详细病史和分析至关重要。
【治疗】
治疗可分为对症治疗、内脏血管炎和眼炎治疗。
（一）对症治疗
根据病人的不同临床症状而应用不同的药物。
1.非甾体抗炎药 对关节炎的炎症有效。
2.秋水仙碱 对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃疡者也有一定疗效。剂量为0.5mg，每日3次。
3.糖皮质激素制剂局部应用 ①口腔溃疡者可涂抹软膏，可使早期溃疡停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。
4.沙利度胺 对黏膜溃疡、特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效，每日剂量25-100mg，有引起海豹胎畸形的不良反应。
（二）内脏血管炎和眼炎的治疗
内脏系统的血管炎治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。现将糖皮质激素和免疫抑制剂在本病中系统应用时的剂量和方法分述如表8-9-3所示。服药期间必须根据临床表现不断调整剂量，同时严密监测可能的不良反应。出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。
（三）生物制剂
对于新发的后葡萄膜炎(单侧受累，视力<0.2；或双侧受累)，或顽固的后葡萄膜炎、神经白塞、血管白塞、肠白塞、皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。近年来有IL-6单抗治疗眼部病变、肠白塞、血管白塞有效的报道。
（四）手术
有动脉瘤者应结合临床予以介入治疗或手术切除。
【预后】
大部分病人预后良好。然而有眼病者会出现视力严重下降，甚至失明。胃肠道溃疡出血、穿孔、肠痿、吸收不良、感染等严重并发症是导致死亡率高的重要原因。有中枢神经系统病变者死亡率亦高，存活者往往有严重的后遗症。大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，失明有所减少，但仍有部分病人遗有严重的视力障碍。
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