摘要
特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。包括多发性肌...
特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。包括多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)、包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)、非特异性肌炎(nonspecific myositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)。国外报道发病率为(0.5-8.4)/10万人，其发病年龄有两个高峰，即10-15岁和45-60岁。我国尚无确切流行病学资料。
【病因】
病因未明，目前多认为是遗传易感个体在感染与非感染因素诱导下由免疫介导的疾病。
【病理学】
IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润。PM典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成"CD8+/MHC-I复合物”；DM主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围萎缩，肌纤维表达MHC-Ⅰ分子上调。免疫介导的坏死性肌病的特征为大量肌细胞的坏死和(或)再生，常伴膜攻击复合物(MAC)的沉积。皮肤病理改变无显著特异性。
【临床表现】
以对称性近端肌无力为特征，可累及其他器官。
1.骨骼肌 对称性四肢近端肌无力为其主要临床表现，常亚急性起病，病情于数周至数个月发展至高峰。有些病人伴有自发性肌痛与肌肉压痛。骨盆带肌受累时出现髋周及大腿无力，难以蹲下或起立。肩胛带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈屈肌无力。咽和食管上端横纹肌受累可表现声音嘶哑、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难。四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。
2.皮肤 皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括：①向阳性皮疹：眶周的红色或紫红色斑疹，常伴水肿，头面部胸前V区光敏性皮疹(V形征)和肩背部(披肩征)；②Gottron疹：四肢肘、膝、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，上覆细小鳞屑；③技工手：双手桡侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑；④甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点等，其他有皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化。
3.其他 肺部受累是最常见的肌肉外表现，间质性肺炎(ILD)、肋间肌和膈肌受累均可导致呼吸困难。间质性肺炎为最常见的肺部病变，病理上有多种类型，如非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、寻常型间质性肺炎及弥漫肺泡损伤，部分病人可表现为快速进展的ILD，危及生命。还有部分病人伴发恶性肿瘤，称为肿瘤相关性皮肌炎。心脏受累者有心律失常、充血性心力衰竭等。
4.包涵体肌炎 是一种特殊类型的IIM。好发于中老年人，以缓慢进行性肌无力和肌萎缩为主要临床特点，常被误诊为激素不敏感的PM。常表现为屈指无力；屈腕无力>伸腕无力；股四头肌无力(≤IV级)。主要病理特点包括：①炎症细胞浸润1个肌纤维的局部，这个肌纤维的其他部分形态完整；②镶边空泡；③细胞内类淀粉样物质沉积；④电镜检查发现管丝包涵体。
【辅助检查】
（一）一般检查
血常规可见轻度贫血、白细胞计数增高，血清肌红蛋白增高，广泛肌肉损伤时可出现肌红蛋白尿。
（二）血清肌酶谱
肌酸激酶(creatine kinase，CK)、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可用来判断病情进展和治疗效果，但是与肌无力程度并不完全平行。
（三）自身抗体
1.肌炎特异性抗体 肌炎特异性抗体包括：抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗体等)：其中检出率较高的为抗Jo-1抗体，常表现为肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”。抗Mi-2抗体：此抗体阳性者95%可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。抗MDA5抗体：常见于无肌病皮肌炎者，常出现快速进展的间质性肺炎，预后差。抗TIF1γ抗体：部分病人伴发肿瘤，还有部分可见暗红色皮疹、日照性红斑、醉酒貌、发际线皮疹等，间质性肺炎少见。抗NXP2抗体：多见于年轻人，皮疹和肌肉病变均较重，与皮下钙化和肿瘤相关。抗SAE抗体：常伴吞咽困难、皮损严重、色素沉着性皮疹，而肌无力、ILD少见，预后较好。免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗SRP抗体，肌酶明显升高，肌力差，很少出现肺间质病变，对激素治疗反应差；抗HMGCR抗体，部分病人有他汀类药物服用史，肌无力明显。
2.肌炎相关抗体 包括抗RO52抗体、抗RO60抗体、抗La抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ku抗体、抗U1RNP抗体、抗cN-1A抗体等。
（四）肌电图
典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相波；插入(电极)性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。
（五）肌活检
约2/3的病例呈典型肌炎病理改变；另1/3的病例呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。
【诊断】
临床上常采用2004年欧洲神经肌肉病中心(ENMC)和美国肌病研究协作组发布的IIM分类诊断标准。
特发性炎性肌病（IIM）是一类涉及骨骼肌的自体免疫疾病，常见类型包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵体肌炎（IBM）、免疫介导坏死性肌病（IMNM）、抗合成酶综合征（ASS）、重叠型肌炎（OM）、抗体阴性皮肌炎（ADM）以及非特异性肌炎（NSM）。
1.多发性肌炎（PM，Polymyositis）
确诊标准：
临床表现：逐渐加重的对称性近端肌无力，尤其是肩部和髋部肌肉。
实验室检查：肌酶（如CK、LDH、AST等）显著升高。
电生理检查：肌电图显示典型的肌肉炎症变化。
肌肉活检：肌肉中CD8+T细胞浸润，肌纤维坏死和再生。
拟诊标准：
临床表现与多发性肌炎类似，但无明确的电生理或病理支持。
2.皮肌炎（DM，Dermatomyositis）
确诊标准：
典型皮肤表现：包括Gottron斑、Gottron丘疹、光敏性红斑、面部蝴蝶红斑等。
临床表现：近端肌无力，常伴随皮疹。
实验室检查：肌酶升高，可能出现抗Mi-2、抗Jo-1等特异性抗体。
肌肉活检：CD4+T细胞浸润，肌肉病理特征。
拟诊标准：
有典型的皮肤表现，但肌肉症状较轻或肌酶升高不显著。
3.包涵体肌炎（IBM，Inclusion Body Myositis）
确诊标准：
临床表现：远端肌无力，尤其是屈肘和伸膝肌群；渐进性肌无力，通常呈慢性进展。
实验室检查：肌酶升高程度较PM和DM轻。
肌肉活检：空泡形成、淀粉样沉积、细胞核包涵体。
肌电图：有时显示肌肉萎缩的特征。
拟诊标准：
临床症状符合包涵体肌炎，但缺乏典型病理特征。
4.免疫介导坏死性肌病（IMNM，Immune-Mediated Necrotizing Myopathy）
确诊标准：
临床表现：急性或亚急性起病的肌无力，通常表现为近端肌肉无力。
实验室检查：肌酶显著升高，尤其是CK。
肌肉活检：可见明显的肌纤维坏死，缺乏显著的炎症细胞浸润。
抗体检测：抗SRP（Signal Recognition Particle）和抗HMGCR（3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA Reductase）阳性。
拟诊标准：
临床表现与IMNM相似，但缺乏上述抗体阳性或肌肉活检特征。
5.抗合成酶综合征（ASS，Anti-Synthetase Syndrome）
确诊标准：
临床表现：肌无力、间质性肺病（ILD）、关节痛、雷诺现象等。
实验室检查：抗合成酶抗体（如抗Jo-1）阳性。
肌肉活检：可见肌纤维炎症和坏死，但不特异。
拟诊标准：
临床症状符合，但抗合成酶抗体未检测到或仅有轻度症状。
6.重叠型肌炎（OM，Overlap Myositis）
确诊标准：
临床表现：表现为IIM症状（如肌无力、肌酶升高等），同时伴有其他结缔组织病症状（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）。
抗体检测：抗核抗体（ANA）阳性，可能伴随特异性抗体（如抗Scl-70、抗RNP）。
拟诊标准：
临床症状表现为IIM和结缔组织病的重叠，但抗体或病理证据不足。
7.抗体阴性皮肌炎（ADM，Amyopathic Dermatomyositis）
确诊标准：
典型皮肤表现：Gottron斑、Gottron丘疹、面部蝴蝶红斑等。
临床表现：无或轻微的肌无力。
肌酶正常或轻微升高：肌酶升高程度远低于其他IIM类型。
拟诊标准：
临床皮肤表现典型，但未发现肌无力或肌酶显著升高。
8.非特异性肌炎（NSM，Nonspecific Myositis）
确诊标准：
临床表现：表现为轻度近端肌无力，或局部肌肉疼痛、疲劳感等非典型症状。
肌肉活检：显示轻度炎症改变或肌纤维变性，但无典型的肌炎表现。
实验室检查：肌酶轻度升高或正常。
拟诊标准：
临床症状较轻，肌酶升高不明显，缺乏其他特异性标志。
总结
特发性炎性肌病（IIM）根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理结果可分为多个亚型。每种亚型都有特定的确诊标准和拟诊标准，诊断时需要综合考虑临床症状、实验室结果以及肌肉活检等多方面证据。确诊时应根据患者的症状和检查结果，结合排除其他可能的疾病，进行个体化诊断。
【治疗】
治疗应遵循个体化原则，对病人的临床表现进行全面评估后进行。首选糖皮质激素，一般口服泼尼松1-2mg/(kg·d)，缓慢减量，常需1~3年或以上，约90%病人病情可改善，部分完全缓解，但易复发。可联合免疫抑制剂治疗，包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯。危重症者可应用甲泼尼龙冲击、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。皮肤损害者可加用羟氯喹。另外，肿瘤坏死因子拮抗剂、CD20单抗等应用于少数病例并取得较好疗效，但缺乏大样本评估。ILD是治疗的重点，也是预后的关键。重症病人应卧床休息，但应适时增加运动量，促进肌力恢复。
【病因】
病因未明，目前多认为是遗传易感个体在感染与非感染因素诱导下由免疫介导的疾病。
【病理学】
IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润。PM典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成"CD8+/MHC-I复合物”；DM主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围萎缩，肌纤维表达MHC-Ⅰ分子上调。免疫介导的坏死性肌病的特征为大量肌细胞的坏死和(或)再生，常伴膜攻击复合物(MAC)的沉积。皮肤病理改变无显著特异性。
【临床表现】
以对称性近端肌无力为特征，可累及其他器官。
1.骨骼肌 对称性四肢近端肌无力为其主要临床表现，常亚急性起病，病情于数周至数个月发展至高峰。有些病人伴有自发性肌痛与肌肉压痛。骨盆带肌受累时出现髋周及大腿无力，难以蹲下或起立。肩胛带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈屈肌无力。咽和食管上端横纹肌受累可表现声音嘶哑、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难。四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。
2.皮肤 皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括：①向阳性皮疹：眶周的红色或紫红色斑疹，常伴水肿，头面部胸前V区光敏性皮疹(V形征)和肩背部(披肩征)；②Gottron疹：四肢肘、膝、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，上覆细小鳞屑；③技工手：双手桡侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑；④甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点等，其他有皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化。
3.其他 肺部受累是最常见的肌肉外表现，间质性肺炎(ILD)、肋间肌和膈肌受累均可导致呼吸困难。间质性肺炎为最常见的肺部病变，病理上有多种类型，如非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、寻常型间质性肺炎及弥漫肺泡损伤，部分病人可表现为快速进展的ILD，危及生命。还有部分病人伴发恶性肿瘤，称为肿瘤相关性皮肌炎。心脏受累者有心律失常、充血性心力衰竭等。
4.包涵体肌炎 是一种特殊类型的IIM。好发于中老年人，以缓慢进行性肌无力和肌萎缩为主要临床特点，常被误诊为激素不敏感的PM。常表现为屈指无力；屈腕无力>伸腕无力；股四头肌无力(≤IV级)。主要病理特点包括：①炎症细胞浸润1个肌纤维的局部，这个肌纤维的其他部分形态完整；②镶边空泡；③细胞内类淀粉样物质沉积；④电镜检查发现管丝包涵体。
【辅助检查】
（一）一般检查
血常规可见轻度贫血、白细胞计数增高，血清肌红蛋白增高，广泛肌肉损伤时可出现肌红蛋白尿。
（二）血清肌酶谱
肌酸激酶(creatine kinase，CK)、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可用来判断病情进展和治疗效果，但是与肌无力程度并不完全平行。
（三）自身抗体
1.肌炎特异性抗体 肌炎特异性抗体包括：抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗体等)：其中检出率较高的为抗Jo-1抗体，常表现为肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”。抗Mi-2抗体：此抗体阳性者95%可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。抗MDA5抗体：常见于无肌病皮肌炎者，常出现快速进展的间质性肺炎，预后差。抗TIF1γ抗体：部分病人伴发肿瘤，还有部分可见暗红色皮疹、日照性红斑、醉酒貌、发际线皮疹等，间质性肺炎少见。抗NXP2抗体：多见于年轻人，皮疹和肌肉病变均较重，与皮下钙化和肿瘤相关。抗SAE抗体：常伴吞咽困难、皮损严重、色素沉着性皮疹，而肌无力、ILD少见，预后较好。免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗SRP抗体，肌酶明显升高，肌力差，很少出现肺间质病变，对激素治疗反应差；抗HMGCR抗体，部分病人有他汀类药物服用史，肌无力明显。
2.肌炎相关抗体 包括抗RO52抗体、抗RO60抗体、抗La抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ku抗体、抗U1RNP抗体、抗cN-1A抗体等。
（四）肌电图
典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相波；插入(电极)性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。
（五）肌活检
约2/3的病例呈典型肌炎病理改变；另1/3的病例呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。
【诊断】
临床上常采用2004年欧洲神经肌肉病中心(ENMC)和美国肌病研究协作组发布的IIM分类诊断标准。
特发性炎性肌病（IIM）是一类涉及骨骼肌的自体免疫疾病，常见类型包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵体肌炎（IBM）、免疫介导坏死性肌病（IMNM）、抗合成酶综合征（ASS）、重叠型肌炎（OM）、抗体阴性皮肌炎（ADM）以及非特异性肌炎（NSM）。
1.多发性肌炎（PM，Polymyositis）
确诊标准：
临床表现：逐渐加重的对称性近端肌无力，尤其是肩部和髋部肌肉。
实验室检查：肌酶（如CK、LDH、AST等）显著升高。
电生理检查：肌电图显示典型的肌肉炎症变化。
肌肉活检：肌肉中CD8+T细胞浸润，肌纤维坏死和再生。
拟诊标准：
临床表现与多发性肌炎类似，但无明确的电生理或病理支持。
2.皮肌炎（DM，Dermatomyositis）
确诊标准：
典型皮肤表现：包括Gottron斑、Gottron丘疹、光敏性红斑、面部蝴蝶红斑等。
临床表现：近端肌无力，常伴随皮疹。
实验室检查：肌酶升高，可能出现抗Mi-2、抗Jo-1等特异性抗体。
肌肉活检：CD4+T细胞浸润，肌肉病理特征。
拟诊标准：
有典型的皮肤表现，但肌肉症状较轻或肌酶升高不显著。
3.包涵体肌炎（IBM，Inclusion Body Myositis）
确诊标准：
临床表现：远端肌无力，尤其是屈肘和伸膝肌群；渐进性肌无力，通常呈慢性进展。
实验室检查：肌酶升高程度较PM和DM轻。
肌肉活检：空泡形成、淀粉样沉积、细胞核包涵体。
肌电图：有时显示肌肉萎缩的特征。
拟诊标准：
临床症状符合包涵体肌炎，但缺乏典型病理特征。
4.免疫介导坏死性肌病（IMNM，Immune-Mediated Necrotizing Myopathy）
确诊标准：
临床表现：急性或亚急性起病的肌无力，通常表现为近端肌肉无力。
实验室检查：肌酶显著升高，尤其是CK。
肌肉活检：可见明显的肌纤维坏死，缺乏显著的炎症细胞浸润。
抗体检测：抗SRP（Signal Recognition Particle）和抗HMGCR（3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA Reductase）阳性。
拟诊标准：
临床表现与IMNM相似，但缺乏上述抗体阳性或肌肉活检特征。
5.抗合成酶综合征（ASS，Anti-Synthetase Syndrome）
确诊标准：
临床表现：肌无力、间质性肺病（ILD）、关节痛、雷诺现象等。
实验室检查：抗合成酶抗体（如抗Jo-1）阳性。
肌肉活检：可见肌纤维炎症和坏死，但不特异。
拟诊标准：
临床症状符合，但抗合成酶抗体未检测到或仅有轻度症状。
6.重叠型肌炎（OM，Overlap Myositis）
确诊标准：
临床表现：表现为IIM症状（如肌无力、肌酶升高等），同时伴有其他结缔组织病症状（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）。
抗体检测：抗核抗体（ANA）阳性，可能伴随特异性抗体（如抗Scl-70、抗RNP）。
拟诊标准：
临床症状表现为IIM和结缔组织病的重叠，但抗体或病理证据不足。
7.抗体阴性皮肌炎（ADM，Amyopathic Dermatomyositis）
确诊标准：
典型皮肤表现：Gottron斑、Gottron丘疹、面部蝴蝶红斑等。
临床表现：无或轻微的肌无力。
肌酶正常或轻微升高：肌酶升高程度远低于其他IIM类型。
拟诊标准：
临床皮肤表现典型，但未发现肌无力或肌酶显著升高。
8.非特异性肌炎（NSM，Nonspecific Myositis）
确诊标准：
临床表现：表现为轻度近端肌无力，或局部肌肉疼痛、疲劳感等非典型症状。
肌肉活检：显示轻度炎症改变或肌纤维变性，但无典型的肌炎表现。
实验室检查：肌酶轻度升高或正常。
拟诊标准：
临床症状较轻，肌酶升高不明显，缺乏其他特异性标志。
总结
特发性炎性肌病（IIM）根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理结果可分为多个亚型。每种亚型都有特定的确诊标准和拟诊标准，诊断时需要综合考虑临床症状、实验室结果以及肌肉活检等多方面证据。确诊时应根据患者的症状和检查结果，结合排除其他可能的疾病，进行个体化诊断。
【治疗】
治疗应遵循个体化原则，对病人的临床表现进行全面评估后进行。首选糖皮质激素，一般口服泼尼松1-2mg/(kg·d)，缓慢减量，常需1~3年或以上，约90%病人病情可改善，部分完全缓解，但易复发。可联合免疫抑制剂治疗，包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯。危重症者可应用甲泼尼龙冲击、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。皮肤损害者可加用羟氯喹。另外，肿瘤坏死因子拮抗剂、CD20单抗等应用于少数病例并取得较好疗效，但缺乏大样本评估。ILD是治疗的重点，也是预后的关键。重症病人应卧床休息，但应适时增加运动量，促进肌力恢复。
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