摘要
手足口病(hand，foot，and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus A16，CoxA16)和肠道病毒71型(Enterovirus 71，EV71...
手足口病(hand，foot，and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus A16，CoxA16)和肠道病毒71型(Enterovirus 71，EV71)感染最常见。主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，一年四季都可发病，以夏秋季节最多。多发生于学龄前儿童，尤其以3岁以下儿童发病率最高。临床表现以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，1周左右自愈，部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。目前EV71灭活疫苗已经运用于临床，但治疗上仍缺乏特效治疗药物，以对症治疗为主，本病传染性强，易引起暴发或流行，我国卫健委(原卫生部)于2008 年 5 月2日起，将之列为丙类传染病管理。
【病原学】
手足口病病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。其中引起手足口病的肠道病毒有EV71型、柯萨奇病毒(Cox)和埃可病毒的某些血清型，如CoxA16A4A5A6A9A10B2B5B13和埃可病毒11型等。其中EV71和CoxA16为引起手足口病最常见的病原体。病毒颗粒呈立体对称的二十面体球形结构，无包膜，直径20~30nm，其衣壳由VP1VP2VP3VP4蛋白拼装而成VP1VP2VP3位于病毒外壳表面，VP4位于病毒衣壳内部。其基因组为单股正链 RNA，长7.4~7.5kb。
手足口病病毒对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月。在pH3~9的环境中稳定，不易被胃酸和胆汁灭活。病毒对乙醚、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸等有抵抗力，能抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液。对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂(1%高锰酸钾、1%过氧化氢溶液、含氯消毒剂等)、甲醛和碘酒等也都比较敏感。病毒在50℃可被迅速灭活，在 4℃ 时可存活 1年，-20℃时可长期保存。
【流行病学】
(一)传染源
本病的传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源，无明显前驱期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及粪便中，其中粪便中病毒排毒时间为4~8周，一般以发病后1周内传染性最强；散发期间，隐性感染者为主要传染源。
(二)传播途径
手足口病主要经粪-口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播(口鼻分泌物、疱疹液及被污染的手及物品)。本病传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜疱疹液中含有大量病毒，接触由其污染的手、日常用具、衣物以及医疗器具等均可感染。其中，污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇、蟑螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。1998年台湾报道发生的EV71流行中，家庭内传播和幼儿园内传播是EV71最主要的传播方式，且儿童传播病毒能力比成人患者强。
(三)人群易感性
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100:1，显性及隐性感染后可获得一定免疫力，持续时间不明确。低年龄组儿童(5岁以下儿童为主3岁以下发病率最高)最为易感，成人大部分为隐性感染。感染后可诱生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间鲜有交叉免疫保护，也可发生再次感染(3%)，因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型或亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛、传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期，多数已通过感染获得相应的免疫。
(四)流行特征
手足口病流行形式多样，无明显地区性，世界各地广泛分布，热带和亚热带地区一年四季均可发生，温带地区冬季感染较少，夏秋季5~7月可有一明显的感染高峰。引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，传播速度快，控制难度大，故在流行期间，常可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病，有时可在短时间内造成较大范围的流行。EV71和CoxA16为主要病原体，重症及死亡病例中EV71占大多数；EV71短期内易造成暴发流行，因其传染性强、传播快及隐性感染比例大；大规模流行多发生于暴发后，周期为2~4年。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
人肠道病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中复制，并由此从口咽部分泌物或粪便中排出。继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症。随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量复制，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。最终病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步复制并引起病变。肠道病毒在人体内具有广泛的受体，病毒感染人体后可与不同靶组织的受体相结合，在各个组织和器官的细胞中复制并引起一系列组织病理改变和应激反应，从而可出现各种各样的临床表现。
EV71具有高度的嗜神经性，侵入中枢神经系统后常导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)、脑脊髓膜炎、急性迟缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)以及感染后神经系统综合征。其中脑干脑炎(brainstem encephalitis)引起的临床症状较重，以肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹，伴有或无影像学改变为特征。
一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻；而柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。
（二）病理解剖
皮疹或疱疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿；水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润，电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。
脑膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症。少数危重患者有脑组织水肿或脑疝形成。组织学见以中枢神经系统炎症为主，其中以脑干脑炎及脊髓灰质炎症最明显，神经元变性、坏死或消失，中性粒细胞浸润，脑及脊髓内小血管内皮细胞变性、坏死、血栓形成，血管周围可见单核淋巴细胞呈套袖样浸润。脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、局性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。心脏受累表现为心肌肥大，局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润，无病毒包涵体。肺部受累表现为多灶性出血的水肿和局部透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生及片状肺不张，一般无明显炎性细胞浸润及弥漫性肺泡损伤，无病毒包涵体。
【临床表现】
手足口病潜伏期多为2-10天，平均3-5天。
(一)普通病例表现
急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。
3.循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15x10e9/L)或显著降低(<2x10e9/L)，恢复期逐渐降至正常。
(二)血生化检查
部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。
(三)脑脊液检查
中枢神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。
(四)血气分析
轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。
(五)病原学检查
临床样本(咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本)肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
(六)影像学
1.胸部X线检查 手足口病轻症患儿肺部无明显异常，重症患儿早期常无明显异常或仅有双肺纹理增粗模糊。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，影像进展迅速。极少数病例并发气胸、纵隔气肿，个别病例迅速发展为白肺，预后极差。
2.胸部 CT检查 手足口病患儿胸部CT检查早期无明显特异性，可见肺纹理明显增强或斑片状阴影。出现神经源性肺水肿时，CT扫描可见磨砂玻璃样改变、小结节样影、小片状实变等。肺水肿进展到中后期，出现高密度结节，逐渐发展到团絮状或斑片状大片实变边界模糊的密度增高影。少量肺出血时CT表现为肺泡密度增高影，大量出血时CT表现为斑片状、大片状的云絮样改变，比一般炎症密度增高。随着病情进展，CT表现为实变，密度较炎性渗出性改变增高。恢复期患儿间质纤维化，CT 表现为网格状阴影。
3.磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，受累部位多表现为T1增强扫描显示强化，而T1序列可无明显强化信号。
(七)脑电图
可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。
(八)心电图
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
【并发症及后遗症】
手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎又分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；Ⅲ级迅速出现心肺功能衰竭，80％的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。
【诊断与鉴别诊断】
(一)临床诊断
1.流行病学资料 ①好发于5~7月；②常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；③常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。
2.临床表现 典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。
如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。
(1)脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿及脑疝，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。
(2)无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞>10x10e6/L，脑脊液细菌培养阴性。
(3)迟缓性瘫痪：急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。
(4)肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。
(5)心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。
具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：①持续高热不退，体温(腋温)大于39℃，常规退热效果不佳；②精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压或低血压；⑥外周血白细胞计数明显增高，超过15x10e9/L；⑦高血糖，大于8.3mmol/L。
(二)实验室确诊
临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。
1.病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。
2.血清学检测 血清中特异性IgM 抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。
3.核酸检测 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病毒核酸。
(三)临床分类
手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种临床类型，其中重症病例根据病情严重程度有重型和危重型两种临床分型。
1.普通病例 手、足、口，臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例
(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
(2)危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循环功能不全表现。
(四)临床分期
根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为5期。
第1期(手足口出疹期)，即普通病例，病程多在1周，绝大多数病例在此期痊愈；第2期(神经系统受累期)，即重症病例的重型，可持续数天，至此大多数病例仍可治愈；第3期(心肺功能衰竭前期)，即重症病例的危重型，及早识别和干预可阻止病情发展至第四期，降低死亡率；第4期(心肺功能衰竭期)，可出现脑疝、神经源性肺水肿、肺出血，迅速死亡；第5期(恢复期)，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
(五)鉴别诊断
1.普通病例 需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、沙上皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
2.重症病例 常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
3.散发或不典型病例鉴别 应与以下疾病鉴别：①口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成人牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疱，疱疹易溃破，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落。②疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疱，常累及齿龈，一般无皮疹，常伴颏下或颌下淋巴结肿痛。③脓疱疮：多发生于夏秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜而、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疱，迅速变成脓疱，疱壁薄易破，瘙痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
【预后】
绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
1.消毒隔离，避免交叉感染 应隔离至体温正常、皮疹消退，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。
2.休息及饮食 注意休息，多饮温开水。饮食宜清淡、易消化、富含维生素。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。
3.口咽部疱疹治疗 每次餐后应用温水漱口，口腔有糜烂时可涂金霉素、鱼肝油。选西瓜霜、冰硼散、珠黄散等任一种吹敷口腔患处，每天2~3次。
4.手足皮肤疱疹治疗 患儿衣服、被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止抓破皮疹，破溃感染。选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸涂患处，每天3~4 次。疱疹破裂者，局部涂擦 1% 甲紫或抗生素软膏。
(二)对症治疗
1.低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5℃，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。
2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
3.呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。
4.注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。
(三)病原治疗
手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可采用广谱抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林、α干扰素。
(四)重症病例的治疗
除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。
1.神经系统受累
(1)控制颅内高压：限制人量，给予甘露醇每次0.5~1.0g/kg，隔4~8小时一次，每次静脉注射20-30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。
(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给药。
(3)酌情应用糖皮质激素：甲泼尼龙每天1~2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2~0.5mg/kg。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
(4)其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节苷脂20mg/d，静脉滴注。
2.呼吸、循环衰竭
(1)保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。
(2)在维持血压稳定的情况下，限制液体人量。
(3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。
(4)保护重要脏器功能，维持内环境稳定。
(5)监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。
(6)应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌。
(7)抗生素防治继发肺部细菌感染。
【预防】
目前EV71灭活疫苗已应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病，并不能预防其他肠道病毒所致手足口病的流行。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。
【病原学】
手足口病病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。其中引起手足口病的肠道病毒有EV71型、柯萨奇病毒(Cox)和埃可病毒的某些血清型，如CoxA16A4A5A6A9A10B2B5B13和埃可病毒11型等。其中EV71和CoxA16为引起手足口病最常见的病原体。病毒颗粒呈立体对称的二十面体球形结构，无包膜，直径20~30nm，其衣壳由VP1VP2VP3VP4蛋白拼装而成VP1VP2VP3位于病毒外壳表面，VP4位于病毒衣壳内部。其基因组为单股正链 RNA，长7.4~7.5kb。
手足口病病毒对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月。在pH3~9的环境中稳定，不易被胃酸和胆汁灭活。病毒对乙醚、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸等有抵抗力，能抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液。对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂(1%高锰酸钾、1%过氧化氢溶液、含氯消毒剂等)、甲醛和碘酒等也都比较敏感。病毒在50℃可被迅速灭活，在 4℃ 时可存活 1年，-20℃时可长期保存。
【流行病学】
(一)传染源
本病的传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源，无明显前驱期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及粪便中，其中粪便中病毒排毒时间为4~8周，一般以发病后1周内传染性最强；散发期间，隐性感染者为主要传染源。
(二)传播途径
手足口病主要经粪-口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播(口鼻分泌物、疱疹液及被污染的手及物品)。本病传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜疱疹液中含有大量病毒，接触由其污染的手、日常用具、衣物以及医疗器具等均可感染。其中，污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇、蟑螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。1998年台湾报道发生的EV71流行中，家庭内传播和幼儿园内传播是EV71最主要的传播方式，且儿童传播病毒能力比成人患者强。
(三)人群易感性
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100:1，显性及隐性感染后可获得一定免疫力，持续时间不明确。低年龄组儿童(5岁以下儿童为主3岁以下发病率最高)最为易感，成人大部分为隐性感染。感染后可诱生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间鲜有交叉免疫保护，也可发生再次感染(3%)，因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型或亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛、传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期，多数已通过感染获得相应的免疫。
(四)流行特征
手足口病流行形式多样，无明显地区性，世界各地广泛分布，热带和亚热带地区一年四季均可发生，温带地区冬季感染较少，夏秋季5~7月可有一明显的感染高峰。引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，传播速度快，控制难度大，故在流行期间，常可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病，有时可在短时间内造成较大范围的流行。EV71和CoxA16为主要病原体，重症及死亡病例中EV71占大多数；EV71短期内易造成暴发流行，因其传染性强、传播快及隐性感染比例大；大规模流行多发生于暴发后，周期为2~4年。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
人肠道病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中复制，并由此从口咽部分泌物或粪便中排出。继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症。随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量复制，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。最终病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步复制并引起病变。肠道病毒在人体内具有广泛的受体，病毒感染人体后可与不同靶组织的受体相结合，在各个组织和器官的细胞中复制并引起一系列组织病理改变和应激反应，从而可出现各种各样的临床表现。
EV71具有高度的嗜神经性，侵入中枢神经系统后常导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)、脑脊髓膜炎、急性迟缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)以及感染后神经系统综合征。其中脑干脑炎(brainstem encephalitis)引起的临床症状较重，以肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹，伴有或无影像学改变为特征。
一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻；而柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。
（二）病理解剖
皮疹或疱疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿；水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润，电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。
脑膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症。少数危重患者有脑组织水肿或脑疝形成。组织学见以中枢神经系统炎症为主，其中以脑干脑炎及脊髓灰质炎症最明显，神经元变性、坏死或消失，中性粒细胞浸润，脑及脊髓内小血管内皮细胞变性、坏死、血栓形成，血管周围可见单核淋巴细胞呈套袖样浸润。脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、局性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。心脏受累表现为心肌肥大，局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润，无病毒包涵体。肺部受累表现为多灶性出血的水肿和局部透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生及片状肺不张，一般无明显炎性细胞浸润及弥漫性肺泡损伤，无病毒包涵体。
【临床表现】
手足口病潜伏期多为2-10天，平均3-5天。
(一)普通病例表现
急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。
3.循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15x10e9/L)或显著降低(<2x10e9/L)，恢复期逐渐降至正常。
(二)血生化检查
部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。
(三)脑脊液检查
中枢神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。
(四)血气分析
轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。
(五)病原学检查
临床样本(咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本)肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
(六)影像学
1.胸部X线检查 手足口病轻症患儿肺部无明显异常，重症患儿早期常无明显异常或仅有双肺纹理增粗模糊。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，影像进展迅速。极少数病例并发气胸、纵隔气肿，个别病例迅速发展为白肺，预后极差。
2.胸部 CT检查 手足口病患儿胸部CT检查早期无明显特异性，可见肺纹理明显增强或斑片状阴影。出现神经源性肺水肿时，CT扫描可见磨砂玻璃样改变、小结节样影、小片状实变等。肺水肿进展到中后期，出现高密度结节，逐渐发展到团絮状或斑片状大片实变边界模糊的密度增高影。少量肺出血时CT表现为肺泡密度增高影，大量出血时CT表现为斑片状、大片状的云絮样改变，比一般炎症密度增高。随着病情进展，CT表现为实变，密度较炎性渗出性改变增高。恢复期患儿间质纤维化，CT 表现为网格状阴影。
3.磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，受累部位多表现为T1增强扫描显示强化，而T1序列可无明显强化信号。
(七)脑电图
可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。
(八)心电图
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
【并发症及后遗症】
手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎又分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；Ⅲ级迅速出现心肺功能衰竭，80％的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。
【诊断与鉴别诊断】
(一)临床诊断
1.流行病学资料 ①好发于5~7月；②常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；③常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。
2.临床表现 典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。
如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。
(1)脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿及脑疝，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。
(2)无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞>10x10e6/L，脑脊液细菌培养阴性。
(3)迟缓性瘫痪：急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。
(4)肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。
(5)心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。
具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：①持续高热不退，体温(腋温)大于39℃，常规退热效果不佳；②精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压或低血压；⑥外周血白细胞计数明显增高，超过15x10e9/L；⑦高血糖，大于8.3mmol/L。
(二)实验室确诊
临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。
1.病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。
2.血清学检测 血清中特异性IgM 抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。
3.核酸检测 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病毒核酸。
(三)临床分类
手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种临床类型，其中重症病例根据病情严重程度有重型和危重型两种临床分型。
1.普通病例 手、足、口，臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例
(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
(2)危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循环功能不全表现。
(四)临床分期
根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为5期。
第1期(手足口出疹期)，即普通病例，病程多在1周，绝大多数病例在此期痊愈；第2期(神经系统受累期)，即重症病例的重型，可持续数天，至此大多数病例仍可治愈；第3期(心肺功能衰竭前期)，即重症病例的危重型，及早识别和干预可阻止病情发展至第四期，降低死亡率；第4期(心肺功能衰竭期)，可出现脑疝、神经源性肺水肿、肺出血，迅速死亡；第5期(恢复期)，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
(五)鉴别诊断
1.普通病例 需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、沙上皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
2.重症病例 常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
3.散发或不典型病例鉴别 应与以下疾病鉴别：①口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成人牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疱，疱疹易溃破，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落。②疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疱，常累及齿龈，一般无皮疹，常伴颏下或颌下淋巴结肿痛。③脓疱疮：多发生于夏秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜而、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疱，迅速变成脓疱，疱壁薄易破，瘙痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
【预后】
绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
1.消毒隔离，避免交叉感染 应隔离至体温正常、皮疹消退，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。
2.休息及饮食 注意休息，多饮温开水。饮食宜清淡、易消化、富含维生素。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。
3.口咽部疱疹治疗 每次餐后应用温水漱口，口腔有糜烂时可涂金霉素、鱼肝油。选西瓜霜、冰硼散、珠黄散等任一种吹敷口腔患处，每天2~3次。
4.手足皮肤疱疹治疗 患儿衣服、被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止抓破皮疹，破溃感染。选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸涂患处，每天3~4 次。疱疹破裂者，局部涂擦 1% 甲紫或抗生素软膏。
(二)对症治疗
1.低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5℃，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。
2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
3.呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。
4.注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。
(三)病原治疗
手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可采用广谱抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林、α干扰素。
(四)重症病例的治疗
除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。
1.神经系统受累
(1)控制颅内高压：限制人量，给予甘露醇每次0.5~1.0g/kg，隔4~8小时一次，每次静脉注射20-30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。
(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给药。
(3)酌情应用糖皮质激素：甲泼尼龙每天1~2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2~0.5mg/kg。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
(4)其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节苷脂20mg/d，静脉滴注。
2.呼吸、循环衰竭
(1)保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。
(2)在维持血压稳定的情况下，限制液体人量。
(3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。
(4)保护重要脏器功能，维持内环境稳定。
(5)监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。
(6)应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌。
(7)抗生素防治继发肺部细菌感染。
【预防】
目前EV71灭活疫苗已应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病，并不能预防其他肠道病毒所致手足口病的流行。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。
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